Nierenfunktionseinheit

ORIGINALARBEIT

 

 

Hinweis: Das Wort Nierenfunktionseinheit hat zwei verschiedene Bedeutungen (Homographie):

    1. die physiologische Funktionseinheit der Nieren (Nephron, Nephronum, Elementarapparat; kleinste funktionelle oder morphologische oder mikroskopische Unter-Einheit der Niere) und

2. die physikalische Einheit der Nierenfunktion (ml/min; mathematische Nierenfunktions-Einheit im Unterschied zur physiologischen Nieren-Funktionseinheit).

 

 

Inhaltsverzeichnis

 

Kapitel 1: ml/min/1,73 m² oder ml/min?

Kapitel 2: Appendix: "Niere als Filter"

Kapitel 3: Appendix: Normierung

Kapitel 4: Appendix: Stadieneinteilung

Kapitel 5: Drei Empfehlungen von Dr. Hartwig Raeder vom 29. Januar 2012

Kapitel 6: Epilog - Chronologie 

 

KAPITEL 1

 

 

ml/min/1,73 m² oder ml/min ?

                                                  

 

                                                                                         "Niemand irrt für sich allein.

                                                  Er verbreitet seinen Unsinn auch in seiner Umgebung."

                                                                                             Lucius Annaeus Seneca

                                                                           (4 vor Christus bis 65 nach Christus) 

 

 

                                                                    In der Nephrologie "ist es wie in der Mathematik.

                                                                     Alles, was nicht ganz richtig ist, ist falsch."

                                                                  Edward Moore Kennedy (22.2.1932 bis 25.8.2009)

 

                                                  "An allem Unfug, der passiert, sind nicht etwa nur die schuld,

                                                           die ihn tun, sondern auch die, die ihn nicht verhindern."

                                                                                Erich Kästner (23.2.1899 bis 29.7.1974) 

 

"Die Wahrheit hat nichts zu tun mit der Zahl der Leute,

die von ihr überzeugt sind." 

                                                         Paul Louis Charles Marie Claudel (6.8.1868 bis 23.2.1955)

 

 

ZUSAMMENFASSUNG

 

Hintergrund: Der Term GFR hat immer die Einheit ml/min.

Methode: Mathematisches und nephrologisches Basiswissen.

Ergebnis: Durch Normierung wird aus dem Term GFR der Term GFR (1,73 m²/KOF).

Schlussfolgerung: Auch der Term GFR (1,73 m²/KOF) hat immer die Einheit ml/min.

 

 

A) Beide Einheiten findet man in der internationalen nephrologischen Literatur etwa gleich     häufig.   Im Folgenden wird gezeigt, dass die Einheit ml/min/1,73 m² immer doppelt falsch ist. Sie ist immer und ausnahmslos ohne weitere Umrechnung durch ml/min zu ersetzen. Ein solcher Doppelfehler ist wohl einmalig in der Wissenschaft. Man macht sogar einen Dreifachfehler mit ungeahnten Konsequenzen, wenn man unterstellt, die falsche Einheit beinhalte bereits eine Normierung auf eine Körperoberfläche von 1,73 m². Mehr dazu unten in den Appendices Normierung und Stadieneinteilung. Siehe auch unten Kapitel 6 Absätze 119 und 247; in einer aktuellen Leitlinie wird die falsche Einheit als Kennzeichnung einer Normierung der GFR nach meiner Formel GFR(1,73 m²/KOF) ausdrücklich empfohlen.

B) Beim wiederholten Dividieren ist die Reihenfolge der Rechenschritte nicht beliebig.                 Die Multiplikation ist assoziativ und kommutativ, die Division nicht. Zum Beispiel                      wäre 2/3/4 nicht  eindeutig; denn (2/3)/4 ist nicht dasselbe wie 2/(3/4). Mathematik muss eindeutig sein. Wenn beispielsweise bei einem Patienten die Nierenfunktion als GFR = 60 ml/min/1,73 m² angegeben wird, handelt es sich um eine Aufforderung zum Rechnen. Denn zwei Zahlen auf einer Seite des Gleichheitszeichens sind zweckmäßigerweise zu einer einzigen Zahl zusammenzufassen. Fehlende Klammern führen zu zwei verschiedenen Ergebnissen. Entweder (60 ml/min)/1,73 m² = 34,7 ml / (min· m²) = 34,7 µm/min (also etwa 18 Meter pro Jahr) oder aber 60 ml / (min/1,73 m²) = 103,8 ml· m² /min (also etwa 55 Meter hoch fünf pro Jahr). Richtig ist jedoch weder das eine noch das andere Rechenergebnis. Richtig ist allein GFR = 60 ml/min (also etwa 32 Kubikmeter pro Jahr). Dieses Problem der fehlenden Klammern ist in der medizinischen Literatur auf mehrere Arten angegangen worden.

 

1.)    Man könnte einfach behaupten oder unterstellen, dass der zweite Bruchstrich größer als der erste sein soll. Das würde bedeuten, dass mit ml/min/1,73 m² immer (ml/min)/1,73 m² gemeint sein soll. Eine solche mathematische Regel existiert jedoch nicht. Es gibt keine medizinische Sonderregel, mehrere Divisionen immer schrittweise von links nach rechts auszuführen.

2.)    Man könnte Klammern setzen. Das würde die Eindeutigkeit herstellen. Aber ein solches Vorgehen ist in der Nephrologie unüblich und kommt kaum vor. Man müsste sich ja auf eines der beiden verschiedenen falschen Ergebnisse festlegen.

3.)    Man könnte den zweiten Bruchstrich durch das Wort per (bezogen auf, je, für; besser: bei) oder pro ersetzen. Auch das kommt vereinzelt vor. So wird die mathematische Zweideutigkeit beseitigt. Andrew Simon Levey aus Boston veröffentlichte am 5.5.2009 seine neue CKD-EPI-Schätzformel; diese sei richtiger als die MDRD-Formel und solle jene künftig ersetzen. Er verwendet jetzt manchmal die Einheit ml/min per 1,73 m². Siehe unten die Absätze W, X und Y. 

4.)    Im Klinischen Wörterbuch von Willibald Pschyrembel findet sich (erst ab der 260. Auflage 2004, Seite 1279; 262. Auflage "2011"; Berlin 2010, Seite 1449; siehe dagegen unten Appendix Normierung Absatz 3.i sowie Kapitel 6 Absatz 5) unter dem Stichwort Niereninsuffizienz die Einheit ml/min x 1,73 m². Das Problem der fehlenden Eindeutigkeit wurde erkannt, aber falsch gelöst. Der zweite Bruchstrich wurde einfach durch ein Multiplikationszeichen ersetzt. Klammern wurden vergessen. Die Regel Punktrechnung vor Strichrechnung kommt hier nicht zur Anwendung. Denn durch ein Kreuz wird aus der Punktrechnung Multiplikation keine nachrangige Strichrechnung. - Denselben Fehler macht auch Dieter Palitzsch: "Pädiatrie", Stuttgart 1983, Seite 404.

5.)    Selten findet sich auch die Lösung ml· min‾¹ ·1,73 m‾². Man hat einfach aus den beiden Divisionen zwei Multiplikationen mit negativen Exponenten gemacht. Jetzt gelten für die drei Faktoren das Assoziativ- und das Kommutativgesetz. Die Reihenfolge der Rechenschritte ist jetzt egal. Im Ergebnis hat man sich also für die Einheit (ml/min)/1,73 m² und damit gegen die Einheit ml / (min/1,73 m²) entschieden. Bei diesem Lösungsversuch wird jedoch übersehen, dass die Zahl 1,73 zum vierten Faktor wird. Er muss den Exponenten -1 erhalten und verwandelt sich also in seinen Kehrwert. Aus 1,73 wird 0,578.

6.)    Für mathematische Eindeutigkeit sorgt die Einheit ml ·min‾¹ · (1,73 m²)‾¹ in der Übersichtsarbeit „Niereninsuffizienz – Bestimmung der glomerulären Funktion“ von Christian und Lothar Thomas im Deutschen Ärzteblatt (8). Der viel wichtigere zweite Teil des Doppelfehlers wird jedoch nicht thematisiert.

7.)    Am häufigsten ist jedoch die kritiklose Übernahme aus dem Amerikanischen ohne Klammern. Das Problem der fehlenden Eindeutigkeit scheint nicht zu interessieren. Die Mathematikregeln gelten jedoch auch in der Medizin, und zwar weltweit.

8.)    Wenn man sich an das international vorgeschriebene SI-Einheiten-System halten würde, müsste man das Plasmavolumen in Kubikmetern, die Zeit in Sekunden und die Körperoberfläche in Quadratmetern angeben. Je nach Klammersetzung könnte man Kubikmeter und Quadratmeter kürzen (Ergebnis: Meter pro Sekunde) oder multiplizieren (Ergebnis: Meter hoch fünf pro Sekunde). Absurd!

9.)    Beim Sprechen oder Vorlesen ist die Reihenfolge der Divisoren manchmal egal. A pro B pro C ist manchmal dasselbe wie A pro C pro B. Sobald aber mathematische Symbole benutzt werden, gelten ausschließlich die Mathematikregeln. Beispiel: 2000 kcal pro Tag pro Person und 2000 kcal pro Person pro Tag bedeuten dasselbe. Mathematisch gemeint ist hier offenbar allein 2000 kcal / (Tag mal Person). Wegen der mathematischen Eindeutigkeit sprechen manche auch von Personentagen. Dieses Nebeneinander von Sprache und Mathematik ist vermutlich eine der medizinhistorischen Ursachen des Doppelfehlers. Die nephrologische Analogie Milliliter pro Personenminute existiert jedoch nicht.

10.) Mathematikexperten könnten einfach den geometrischen Mittelwert aus den beiden falschen Einheiten (ml/min)/1,73 m² = (ml/min):1,73 m² und ml/(min/1,73 m²) = (ml/min) 1,73 m² bilden. Das geometrische Mittel ist die Quadratwurzel aus dem Produkt der beiden Einzelwerte. Man möge rechnen und erhält ml/min.

11.) Man spricht von der linksassoziativen Infixnotation, wenn mehrere Punktrechnungen in einer Programmiersprache von links nach rechts abgearbeitet werden. Nur wenn man sich auf eine solche Operatorrangfolge einigt, dürfen Klammern fehlen. Erstens haben die Nephrologen eine solche Abmachung nie getroffen, zweitens muss die Standardkörperoberfläche in der Einheit ersatzlos gestrichen werden.

 

C) Der zweite der beiden Fehler ist kein mathematischer, sondern ein nephrologischer. Es gibt mehrere Methoden zur Ermittlung der Nierenfunktion bei Mensch und Tier. Das einfachste Verfahren ist die Messung des Harnvolumens pro Tag. Direkte Messungen von Zeit und Volumen sind leicht möglich. Die physikalische Dimension ist Volumen pro Zeit. Auch in der Intensivmedizin wird dieses Verfahren immer wieder angewendet. Serumkreatinin oder Serumharnstoff sind auch gute Indikatoren für die Nierenfunktion. - Noch einfacher wäre die Angabe des Filterwirkungsgrades (=Filtrationsfraktion); vergleiche unten die Appendix "Niere als Filter", Absatz B.

Anmerkung vom 20.1.2014: Unten im Kapitel 6 Absatz 216 erkläre ich, dass bei der Nierenfunktion die Dimension von Volumen pro Zeit identisch ist mit der Dimension von Druck pro Widerstand.

 

D) Komplizierter ist die renale Clearance (wörtlich übersetzt: Klärung, wie in Klärwerk); synonym spricht man auch von der Glomerulären Filtrationsrate, abgekürzt GFR. Gemeint ist dasjenige virtuelle (gedachte) Plasmavolumen, das innerhalb einer Zeiteinheit durch Harnbildung vollständig von einer bestimmten (endogenen oder exogenen) harnpflichtigen Substanz befreit wird. Die Dimension ist also auch hier Volumen durch Zeit. Direkte Messungen sind nicht möglich. Denn substanzfreie Plasmavolumina können in der Medizin nicht gemessen werden. Außerdem ist die konzentrationsbestimmende Substratmenge im Serum zu jedem Zeitpunkt der Saldo aus Zufuhr und Ausfuhr oder aus Aufbau und Abbau. Als Substrat verwendet man hauptsächlich Kreatinin. Das Clearance-Konzept wurde in den Zwanziger Jahren des 20. Jahrhunderts entwickelt.

 

E) Genauso aussagekräftig wie die GFR ist übrigens ihr Kehrwert 1/GFR. Dieser reziproke Wert hätte dann nicht die Einheit ml/min, sondern min/ml. Er würde die Frage beantworten, wie lange es dauert, bis ein Milliliter Plasmavolumen vollständig von einer bestimmten Substanz befreit ist. Wenn zum Beispiel gilt: GFR = 60 ml/min, dann errechnet sich der Reziprokwert als 1/GFR = 1 sec/ml. Hier gilt: Je besser die Nierenfunktion, desto kleiner der Kehrwert. Das hat sich nicht eingebürgert, weil das Gegenteil einleuchtender ist: Je größer die GFR, desto besser die Nierenfunktion.

 

F) Bekannt ist folgendes Vorgehen bei der Ermittlung der Kreatininclearance als Surrogat für die wirkliche Clearance: Der Quotient aus den Kreatininkonzentrationen im 24-Stunden-Sammelurin und im Serum wird multipliziert mit dem Quotienten aus Sammelurinvolumen und 24 Stunden. Unterstellt wird dabei, dass der einmal gemessene Serumkreatininwert dem 24-Stunden-Durchschnittswert entspricht. Der erste Quotient ist dimensionslos (also unbenannt = kein Nenner = Nenner 1), weil sich die beiden Konzentrationseinheiten in Zähler und Nenner wegkürzen lassen. Der zweite Quotient (und damit die Clearance) hat die Dimension Volumen pro Zeit. Die renale Clearance und damit die Glomeruläre Filtrationsrate werden also immer und ausschließlich in ml/min gemessen. Die Körperoberfläche darf also nicht in die Einheit der Nierenfunktion. Das soll im Folgenden näher erklärt werden.

 

G) Die Kreatininclearance ist nur eine ungenaue Annäherung für die tatsächliche renale Clearance oder die Glomeruläre Filtrationsrate. Das andere Problem bei der Kreatininclearance ist das zeitaufwändige Urinsammeln. Ärzte, Patienten, Krankenhäuser und Laboratorien wollen den damit verbundenen Aufwand meist nicht treiben. Trotzdem findet man immer mal wieder einen Appell, die Clearanceformel, also das Urinsammelverfahren als Messverfahren, doch zu benutzen.

 

H) Um das Urinsammeln zu vermeiden und um die Abweichungen zwischen Clearance und Kreatininclearance zu verkleinern, sind viele Näherungsformeln oder Schätzformeln für die Glomeruläre Filtrationsrate erarbeitet worden. Alle diese Formeln oder Algorithmen haben das alleinige Ziel, den wahren Wert der renalen Clearance zu schätzen statt zu messen. (Ausnahme: Gelegentlich wird die Schätzformel mit einer Normierung kombiniert, ohne dass das kenntlich gemacht wird; dazu mehr unten in der Appendix "Normierung".) Die Schätzwerte sollen sogar besser als die Messwerte sein. Im Amerikanischen wurde so aus der gemessenen GFR eine geschätzte eGFR (e = estimated = geschätzt). (Anmerkung: Die eGFR darf nicht mit dem Rezeptor für den epidermalen Wachstumsfaktor EGFR = epidermal growth factor receptor verwechselt werden.) Alle diese Schätzformeln sind tendenziell ungenau; Korrekturfaktoren können das Ergebnis verbessern. Irrig wäre auch die verbreitete Ansicht, mit der Abkürzung GFR oder eGFR sei eine Standardisierung (besser: Normierung; siehe unten die Appendix "Normierung") der Clearance auf eine Körperoberfläche von 1,73 m² gemeint.

 

I) Eine Schätzformel (Algorithmus) ist umso besser, je näher sie dem wahren Wert kommt. Das ist der große Vorteil der Formel von D. W. Cockcroft und Matthew Henry Gault (1925 bis 23.5.2003) ("Prediction of creatinine clearance from serum creatinine", in: Nephron, 1976; 16 (1): pages 31 - 41). In weiten Bereichen sind die Schätzwerte relativ nahe am wahren Wert. Für Einsendelaboratorien ist die Cockcroft-Gault-Formel jedoch nicht praktikabel, weil dem Labor das Patientengewicht in der Regel nicht bekannt ist. Die (komplette, ausführliche) MDRD(modification of diet in renal disease)-Formel arbeitet dagegen nur mit Parametern, die dem Labor bekannt sind: Alter, Geschlecht, Rasse (Ethnizität: kaukasisch oder schwarz), Harnstoff, Albumin und Kreatinin. Noch genauer soll das CKD-EPI(chronic kidney disease epidemiology collaboration)-Schätzverfahren sein; wie bei der vereinfachten (verkürzten, abgekürzten) MDRD-Formel wird dabei jedoch auf Harnstoff und Albumin verzichtet. Andere Schätzformeln (auch in der Veterinärmedizin und in der Pädiatrie) arbeiten mit anderen Parametern. So wird zum Beispiel in der Kinderheilkunde in den beiden bekannten Schätzformeln für die GFR nur nach Serumkreatinin und Körpergröße gefragt.

 

J) Es darf auch nicht der Fehler gemacht werden, aus den physikalischen Einheiten der einzelnen Parameter in Schätzformeln die Dimension der Grundgröße errechnen zu wollen. Das funktionierte schon bei der Formel von Cockcroft und Gault nicht; man mag nachrechnen und bekommt nicht Volumen pro Zeit, sondern Volumen mal Zeit. - Die physikalisch korrekte Einheit ml/min bekommt man nur bei Anwendung der Clearanceformel. Die Schätzformeln oder Algorithmen wollen als Ergebnis nur korrekte Zahlenwerte liefern. Die Einheit ml/min wird immer als bekannt unterstellt.

 

K) Jetzt zum eigentlichen Problem: Die üblichen Näherungsformeln oder Algorithmen sind ungenau. Sie gelten nur für durchschnittliche Erwachsene mit üblichem Gewicht und mit üblicher Größe, also mit üblicher Oberfläche. Diese Einschränkungen dürfen nicht unerwähnt bleiben. Um sich jedoch diesen einschränkenden Begleittext zu ersparen, hat man erstmals 1969 in den USA die durchschnittliche Körperoberfläche einfach in die Einheit der Nierenfunktion übernommen. Das war der entscheidende Fehler. Man hat einfach die Maßeinheit der Nierenfunktion um den Zusatz „/1,73 m²“ erweitert. Man hat offenbar geglaubt, jeder würde verstehen, dass damit keine Aufforderung zum weiteren Dividieren gemeint ist. Deswegen musste man auch das oben erwähnte Problem der fehlenden Klammern nicht thematisieren.

 

L) Gesunde große und kleine Menschen haben ähnliche Kreatininwerte, aber verschiedene Glomeruläre Filtrationsraten. Noch deutlicher: Große und kleine Tiere haben große beziehungsweise kleine Nieren und somit vergleichbare Kreatininwerte, aber ganz verschiedene Glomeruläre Filtrationsraten. Die renale Clearance von Elefanten wird man wohl kaum mit derjenigen von Mäusen vergleichen können. Zur Vergleichbarkeit könnte man die Nierenfunktion auf die Körperoberfläche (KOF) standardisieren oder normieren. Man könnte also fragen, welche GFR hätte ein Lebewesen, wenn es eine Körperoberfläche von 1,73 m² hätte. Nur wenige der bekannten Schätzformeln zur Ermittlung der Nierenfunktion erheben jedoch diesen Anspruch auf eine solche Normierung; das wird dann jedoch nie kenntlich gemacht. Dann müsste man auch zum Beispiel schreiben: GFR/(KOF/1,73 m²) = 60 (ml/min)/(KOF/1,73 m²). Jetzt müsste man rechnen und erhielte eine Normierung auf eine Körperoberfläche von 1,73 m². Eine solche Normierung wird selten vorgenommen; sie ist in vielen Situationen jedoch zwingend erforderlich. Mehr dazu unten in den Appendices Normierung und Stadieneinteilung. - Irrig ist also die Ansicht, in dem Beispiel GFR = 60 ml/min/1,73 m² wolle man zur besseren Vergleichbarkeit eine Normierung auf eine Standardkörperoberfläche von 1,73 m² erreichen. Nur wenige der bekannten Schätzformeln beantworten also die Frage: Welche GFR hätte ein Patient, wenn er eine Körperoberfläche von 1,73 m² hätte?  

 

M) Medizinhistorischer Exkurs: Der Physiologe Carl Friedrich Wilhelm Ludwig (29.12.1816 bis 23.4.1895) postulierte 1842 in "De viribus physicis secretionem urinae adiuvantibus", "dass Harn primär über die treibende Kraft des Blutdruckes als Filtrat der Glomeruli entstehe" (Quelle: Wikipedia). Der "hervorragende britische Arzt Sir James Mackenzie äußerte 1918, eine Ausbildung im Labor beunfähige einen Mann zur Arbeit als Arzt" (Quelle: Roy Porter: "Über Medizingeschichte", Zürich 2004, Seiten 64f). Thomas Addis (1) hat im Juni 1923 beschrieben, dass bei Kaninchen sowohl das Nierengewicht als auch die Harnstoffexkretion proportional zur Körperoberfläche sind. In einem amerikanischen Handbuch (2) zur periodischen Gesundheitsuntersuchung wurde 1927 erstmalig eine mittlere Körperoberfläche von 1,73 m² für erwachsene Männer und Frauen veröffentlicht. Der berühmte Nephrologe Homer William Smith (2.1.1895 bis 25.3.1962) bestimmte 1937 die Normalwerte der Nierenfunktion in einem größeren Kollektiv (3). Als Einheit verwendete er Kubikzentimeter per 1,73 Quadratmeter per Minute. Also Wörter statt Bruchstriche, Logik statt Algebra. Vielleicht wollte Smith zusätzlich auch durch die unübliche Reihenfolge der drei Größen weitere Rechenvorgänge verhindern. Zumindest aber hat er absichtlich die beiden per-Wörter nicht Platz sparend durch Divisionszeichen ersetzt! Smith hat den Doppelfehler vermieden, aber vorbereitet, indem er fälschlich die Körperoberfläche in die Einheit der Nierenfunktion einbaute.

 

N) Nur zwölf Jahre hat man sich an Smith’ Konvention gehalten. Schon 1949 ersetzten Dean F. Davies und Nathan Wetherell Shock (1906 bis 12.11.1989) (4) die beiden per-Wörter ohne Erklärung durch Bruchstriche. Vermutlich haben sie nicht verstanden, warum Homer William Smith gerade das vermeiden wollte. Die unsystematische Reihenfolge der drei Größen haben sie jedoch beibehalten. Auch das ohne Erklärung. Davies und Shock müssen trotzdem als Urheber des heutigen mathematischen und nephrologischen Doppelfehlers gelten. Seither gibt es ein Nebeneinander von zwei verschiedenen Einheiten der Nierenfunktion (ml/min versus ml/1,73 m²/min). Es war aber vermutlich Laurence Goddard Wesson (18.10.1917 bis 2.9.2008), der zwanzig Jahre später erstmalig die heute gebräuchliche falsche Einheit ml/min/1,73 m² benutzte (5). Ohne Begründung vertauschte er 1969 in der Einheit von Davies und Shock die beiden Divisoren. Ihn hat nicht interessiert, dass die Division weder assoziativ noch kommutativ ist; die Zahlenwerte hat er nicht angepasst. Seither ist Wessons falsche Einheit immer häufiger geworden; sie hat Eingang gefunden in zahlreiche Laboratorien, Konventionen, Leitlinien, Tabellen, Handbücher und Übersichtsarbeiten. Aber Falsches wird auch durch Wiederholungen nicht richtig.

 

O) Damit ist auch die häufig anzutreffende Ansicht widerlegt, die alte Cockcroft-Gault-Formel von 1973 (oder von 1976, siehe oben Absatz I) verlange die alte Einheit ml/min und die neue MDRD-Formel verlange die neue Einheit ml/min/1,73 m². Denn die MDRD-Arbeit wurde erst 1989 (oder am 16.3.1999, siehe unten Absatz X) veröffentlicht, während Laurence Goddard Wesson die falsche Einheit ml/min/1,73 m² bereits zwanzig Jahre vorher einführte.

 

P) Die Weltgesundheitsorganisation WHO in Genf verwendet in der ICD-10 Version:2010 im Kapitel N18 Chronic Kidney disease ausschließlich die richtige Einheit, allerdings ohne den Hinweis auf die zwingend erforderliche Normierung vor Einstufung der Patienten in eines der fünf Stadien (stage 1-5; ICD-10 N18.1-5) der Nierenschädigung. Unser hiesiges überregionales Einsendelabor verwendet die abgekürzte MDRD-Formel, aber trotzdem die richtige Einheit ml/min. Andere Laboratorien haben sich für die falsche Einheit ml/min/1,73 m² entschieden. Etwa die Hälfte der deutschen Krankenhäuser verwendet die richtige Einheit. Ein mir bekannter deutscher Nephrologe verwendet in der Klinik die richtige, in internationalen Publikationen aber die falsche Einheit.

 

Q) Gerd Harald Herold verwendet in seinem Lehrbuch zur Inneren Medizin ohne Erklärung sowohl die richtige wie auch die falsche Einheit; analog auch Christine K. Keller und Steffen K. Geberth in ihrer "Praxis der Nephrologie" (3. Auflage, Springer-Verlag, 2007). Dieser Springer Verlag verwendet in seinen Physiologie-Lehrbüchen die richtige, in den übrigen Publikationen dagegen meistens die falsche Nierenfunktionseinheit. Auch bei den Fortbildungsveranstaltungen der Deutschen Hypertonie Akademie finden sich willkürlich richtige und falsche Einheiten. In den Roten Listen von 2009 bis 2012 finden sich in den Produktinformationen der Firma Novartis Pharma bei Eucreas die richtige und bei Exforge die falsche Einheit. Die Amerikanische Leitlinie Nummer 4 zur GFR-Schätzung aus 2000 der National Kidney Foundation NKF (KDOQI = Kidney Disease Outcome Quality Initiative) verwendet ebenfalls sowohl die richtige wie auch meistens die falsche Einheit; das Problem der Normierung wird nicht erkannt. Ebenso finden sich in Tinsley Randolph Harrisons "Innere Medizin" (Sonderausgabe, 17. Auflage, McGraw-Hill, Berlin 2009) in Band 1 auf Seite 338 die richtige und in Band 2 auf Seite 2168 die falsche Nierenfunktionseinheit; auch hier fehlt jeder Hinweis auf die Normierung. Im Systematischen Verzeichnis der Internationalen statistischen Klassifikation der Krankheiten ICD-10-GM 2012 in der Bearbeitung von Bernd Graubner (siehe auch unten Kapitel 4 Absatz 1d sowie Kapitel 6 Absatz 154c) findet sich im Kapitel N18 (chronische Nierenkrankheit) ausschließlich die falsche Einheit; auch hier fehlt der Hinweis auf die zwingend erforderliche Normierung. Googlefight liefert eine überwältigende Mehrheit für die richtige Einheit. Walter E. Haefeli vom Heidelberger Universitätsklinikum verwendet auf seiner Webseite www.dosing.de für die Medikamenten-"Dosierung bei Niereninsuffizienz" offenbar ausschließlich die richtige Nierenfunktionseinheit; das Problem der Normierung (siehe unten Kapitel 3 Absatz 51) wird jedoch nicht erwähnt.

 

R) Weitgehend unbrauchbar ist die Nationale Versorgungsleitlinie "Nierenerkrankungen bei Diabetes im Erwachsenenalter" (1. Auflage, Version 1.3, November 2011) der Arbeitsgemeinschaft der Wissenschaftlichen Medizinischen Fachgesellschaften (AWMF) von Bundesärztekammer und Kassenärztlicher Bundesvereinigung, weil sowohl überwiegend die falsche Einheit ml/min/1,73 m² KO verwendet wird als auch jeder Hinweis auf eine zwingend erforderliche Normierung vor einer Stadieneinstufung fehlt. Auch bei Wikipedia war durchgängig die falsche Einheit der Glomerulären Filtrationsrate zu finden; meine Korrekturversuche waren erst zum 12.3.2014 erfolgreich (siehe unten Kapitel 6 Absätze 3 und 234). Andere Fachzeitschriften (zum Beispiel das Arzneitelegramm) verwenden meistens die falsche Einheit. Auch im Deutschen Ärzteblatt wird in den letzten Jahren durchgängig die falsche Einheit verwendet. Ausnahme: Der cme-Artikel in Heft 37/2010 zum chronischen Nierenversagen (6) spricht auf Seite 647 sogar von einer Umkehrung der Logik; im Leserbrief von Helmut Nocke in der dazugehörigen Diskussion (7) auf Seite 114 in Heft 7/2011 wird auf die falsche Maßeinheit nur kurz hingewiesen.

 

S) Aus der richtigen Erkenntnis, dass die Nierenfunktion bei Mensch und Tier annähernd proportional zur Körperoberfläche ist, darf nicht gefolgert werden, dass die Maßeinheit der Nierenfunktion die Körperoberfläche enthalten muss. Die Nierenfunktion ist, wie oben erwähnt, auch in etwa proportional zum Nierengewicht; trotzdem kam bisher niemand auf die analoge Idee, das Nierengewicht in die Einheit der Nierenfunktion aufzunehmen.

 

T) Wer also die falsche Einheit ml/min/1,73 m² verwendet, möchte seine Leser bitten, den falschen Zusatz „/1,73 m²“ immer ersatzlos zu streichen. Dieser Zusatz soll aber auch als Aufforderung verstanden werden, dem geschätzten Zahlenwert der Nierenfunktion umso mehr zu misstrauen, je mehr die tatsächliche Körperoberfläche des Patienten von 1,73 m² abweicht. Onkologische Nomogramme zur Ermittlung der Körperoberfläche helfen nicht weiter.

 

U) Der eigentliche Zweck der Ermittlung der Glomerulären Filtrationsrate ist die Einteilung aller Patienten in eines der sechs Stadien (0 bis 5) der Niereninsuffizienz, um eine stufengerechte Therapie zu ermöglichen. Je unsicherer die Schätzung, desto unsicherer das Stadium. Je unsicherer das Stadium, desto unsicherer die Therapie. (Zur Problematik der Stadieneinteilung habe ich unten eine dritte Appendix angehängt.)

 

V) Quintessenz: Die Einheit der Nierenfunktion ist ml/min.

 

W) Das hat auch Professor Andrew Simon Levey vom Tufts Medical Center in Boston eingesehen. Er gilt wahrscheinlich als der bekannteste lebende Nephrologe. An führender Stelle hat er sowohl bei MDRD als auch bei CKD-EPI Verantwortung getragen. Wie schon oben unter Nummer B3 ausgeführt, wurde 2009 ohne Begründung die falsche MDRD-Einheit ml/min/1,73 m² bei CKD-EPI durch ml/min per 1,73 m² ersetzt. Per email fragte ich ihn am 23.11.2011, warum er diese (nur teilweise richtige) Korrektur vornahm. Noch am selben Tag beantwortete er meine Frage wie folgt: "The GFR units are the same for the MDRD Study and CKD-EPI equation. The terms "ml/min/1,73 m²" and "ml/min per 1,73 m²" are synonymous." Die vorliegende Arbeit zeigt, dass das nicht stimmt. Der Bruchstrich ist eine mathematische Aufforderung zum Rechnen; das Wort per zeigt nur eine erklärungsbedürftige Beziehung an. Eine solche Erklärung fehlt immer. Sie müsste lauten: Die Schätzformeln oder Algorithmen gelten nur für (lateinisch: per) durchschnittliche Erwachsene mit üblicher Körperoberfläche. Gegebenenfalls kann vom Arzt eine Normierung auf diese übliche Körperoberfläche vorgenommen werden (vgl. unten die Appendix "Normierung"). 

 

X) Die MDRD-Arbeit von Andrew Simon Levey et alii ist völliger Unsinn. Es handelt sich um "A More Accurate Method To Estimate Glomerular Filtration Rate from Serum Creatinine: A New Prediction Equation", Modification of Diet in Renal Disease Study Group, Annals of Internal Medicine, Volume 130 (6), 16 March 1999, Number 6, pages 461 - 470.

In Tabelle 1 auf Seite 463 wird zum Beispiel in der ersten Zeile geschrieben:

0,38 (ml/sec²)/m² = 39,8 ml/min per 1,73 m².

Aus 39,8 wird in der Tat 0,38, wenn man "per" durch ein Divisionszeichen ersetzt, wenn man Klammern setzt und wenn man eine Minute durch 60 Sekunden ersetzt und dann rechnet:

39,8 (ml/60 sec)/1,73 m² = 0,383 (ml/sec)/m² = 0,383 µm/sec = 383 nm/sec.

Diese Rechnung wäre richtig, wenn Levey et alii die Sekunden ohne Sinn nicht durch Quadratsekunden ersetzt hätten. Außerdem ist die Division durch 1,73 m² durch nichts zu begründen. Im dazugehörigen Text wird 0,47 mit 0,81 verwechselt (Anmerkung: 0,81/1,73 = 0,47). Alle Einheiten sind falsch; also sind vermutlich auch viele Zahlen falsch. Im Ergebnis zeigt Tabelle 1 nur, dass in den Untergruppen die Kreatininclearance etwa 15 Prozent größer ist als die Thalamatclearance und dass die mittleren Kreatininspiegel nur zwischen 80 mg/dl und 115 mg/dl schwanken .

Als Nierenfunktionseinheit verwenden die Autoren (ml/sec²)/m² = µm/sec². Bei den Quadratsekunden handelt es sich vermutlich um einen Flüchtigkeitsfehler, der sich durch die ganze Arbeit zieht. Gemeint ist also vermutlich (ml/sec)/m² = µm/sec. Man hat sich also für die falsche Einheit (ml/min)/1,73 m² entschieden und die wahre GFR wirklich durch 1,73 m² dividiert. Alle Experten sind sich einig, dass diese Division eben nicht erfolgen darf. Sie bringt keinen Erkenntnisgewinn, verfälscht im Ergebnis aber sowohl die Einheit wie auch den Zahlenwert. Dass eine Minute durch 60 Sekunden ersetzt wird, ist belanglos.

Die wahre GFR wurde als Clearance von 125-Jod-Thalamat bei 1628 Patienten ermittelt. Die so gefundenen Werte wurden offenbar korrekt nach GFR(1,73 m²/BSA) normiert. Die MDRD-Formel will nun diese normierten Werte vorhersagen. Die Konstanten wurden so berechnet, dass die Abweichungen zur wahren normierten GFR im Mittel minimiert werden. Der Denkfehler von Andrew Simon Levey et alii ist folgender: Ihre Patienten hatten eine mittlere Körperoberfläche (KOF, BSA) von 1,91 m². Die MDRD-Formel bezieht sich also auf erwachsene doppelseitig nierenkranke Amerikaner mit einer durchschnittlichen Körperoberfläche von 1,91 Quadratmeter. Jeder MDRD-GFR-Wert muss also zusätzlich noch nach GFR(1,73 m²/BSA) normiert werden. Nur so wird die Summe der Abweichungen zur 125-Jod-Thalamat-Clearance GFR(1,73 m²/BSA) minimiert.

Das Problem der Normierung wurde nicht verstanden. Wie sonst kommt es auf Seite 469 zu der unsinnigen Empfehlung, die geschätzte GFR mit BSA/1,73 m² zu multiplizieren, um ohne Verlust der Genauigkeit den wahren Wert der GFR zu erhalten? Es fehlt der Hinweis auf die notwendige Normierung nach GFR(1,73 m²/BSA). Der Term GFR(BSA/1,73 m²) ist irrelevant; es handelt sich um eine Rückgängigmachung einer nicht erfolgten Normierung.

Die Idee der Study Group ist begrüßenswert. Die Ausführung ist dilettantisch. Das Ergebnis ist fragwürdig. Hat Andrew Simon Levey deswegen mit CKD-EPI eine neue angeblich noch bessere Formel entwickelt?

 

Y) In dieser CKD-EPI-Arbeit vom 5.5.2009 (Andrew Simon Levey et alii: "A New Equation to Estimate Glomerular Filtration Rate", Chronic Kidney Disease Epidemiology Collaboration; Ann Intern Med, 2009 May 5; 150 (9): pages 604 - 612) wird zumindest der Flüchtigkeitsfehler mit den Quadratsekunden vermieden. 8254 Patienten wurden jetzt mit 19.928 weiteren Personen verglichen. Immer wieder findet sich im Kleingedruckten der falsche Hinweis, dass man ml/min/1,73 m² durch Multiplikation mit 0,0167 in ml/sec/m² umrechnen könne. Mit dem Faktor 1/60 = 0,0166667 werden Minuten in Sekunden umgerechnet. Die Division durch 1,73 m² wird jetzt nur noch empfohlen, aber nicht mehr durchgeführt. Klammern werden wieder vergessen. Mathematisch richtig (aber nephrologisch falsch) wäre

(ml/min)/1,73 m² = (ml/60 sec)/1,73 m² = 0,0167 (ml/sec)/1,73 m² = 0,00963 (ml/sec)/m² = 0,00963 ml/m²sec = 0,00963 µm/sec = 9,63 nm/sec.

Ingesamt finden sich die folgenden sechs verschiedenen Nierenfunktionseinheiten. Alle sind falsch: 

ml/min/1,73 m²

ml/min per 1,73 m²

ml/sec per m²

ml/sec/1,73 m²

ml/sec per 1,73 m²

ml/sec/m² 

Die einzig richtige Einheit ml/min findet sich nicht. Soweit erkennbar, wird die verbotene Division durch 1,73 m² (im Gegensatz zur MDRD-Arbeit) jetzt nicht mehr durchgeführt. Warum manchmal eine Minute durch 60 Sekunden ersetzt wird, bleibt nach wie vor unklar. Ebenso unklar bleibt, warum der zweite Bruchstrich jetzt manchmal durch das Wort "per" ersetzt wird. Die erwähnten sechs verschiedenen falschen Einheiten in der CKD-EPI-Arbeit meinen offenbar alle dasselbe, nämlich ml/min beziehungsweise ml/sec. Die mittlere Körperoberfläche der 8254 Patienten beträgt jetzt 1,93 m². Das Problem der zwingend notwendigen Normierung wird auch in der neuen Arbeit mit keiner Silbe erwähnt. Den richtigen Term GFR(1,73 m²/BSA) sucht man vergebens. Wenigstens wird der falsche Term GFR(BSA/1,73 m²) = GFR/(1,73 m²/BSA) jetzt nicht mehr empfohlen.

Der wohl schlimmste von Leveys Denkfehlern ist seine beabsichtigte Vorhersage von normierten Werten. Denn das ist unmöglich. Denkbar sind nur Schätzformeln oder Algorithmen für die mittlere wahre GFR. Auch eine implizite Multiplikation dieser mittleren wahren GFR mit der Konstanten (1,73 m²/1,93 m²) = 0,896 ist vorstellbar. Für jede individuelle normierte GFR wäre anschließend immer noch eine zusätzliche Multiplikation mit (1,93 m²/BSA) erforderlich. So erhält man Schätzungen für GFR(1,73 m²/BSA). Das kann aber kein Laboratorium ohne Kenntnis von Größe und Gewicht (height and weight) des Patienten leisten. Man muss also sagen, was man will. Das haben beide Arbeitsgruppen um Andrew Simon Levey nicht verstanden. Mehr dazu unten in der Appendix Normierung.

 

Z) Weiße, Alte und Frauen haben weniger Muskelfleisch (griechisch: kreas) und daher auch weniger Kreatin und somit ceteris paribus weniger Kreatinin im Blut als Schwarze, Junge und Männer. Gleiche Kreatininspiegel zeigen also eine schlechtere Nierenfunktion an. Zur Korrektur muss also die Glomerulumfunktion von Alten und Frauen multiplikativ verkleinert und von Schwarzen multiplikativ vergrößert werden. So sind die Algorithmen der üblichen Schätzformeln angelegt worden; sie sollen also die wahre GFR möglichst genau schätzen. Die Kenntnis von Rasse, Alter und Geschlecht verbessert die Schätzergebnisse. - Kein Labor kann jedoch ohne Kenntnis von Größe und Gewicht die Blutwerte und damit die GFR an die Körperoberfläche adaptieren. Nur der Arzt kann entscheiden, ob sein Patient bei gegebener GFR ein kleiner Gesunder oder ein großer Kranker ist. Die Normierung der wahren GFR nach GFR(1,73 m²/BSA) ist dafür eine Entscheidungshilfe. Sie sollte konsequent genutzt werden (siehe unten die Appendix Normierung).

 

Literatur:

 

  1. Taylor FB, Drury DR, Addis T: The Regulation of Renal Activity: VIII. The Relation between the Rate of Urea Excretion and the Size of the Kidneys. Am J Physiol, June 1, 1923; 65: 55-61.
  2. Eugene Lyman Fisk and J. Ramser Crawford: How to Make the Periodic Health Examination. New York: The Macmillan Company: 1927, Seite 345.
  3. Smith HW, Goldring W, Chasis H: The Measurement of the Tubular Excretory Mass, Effective Blood Flow and Filtration Rate in the Normal Human Kidney. J Clin Invest; 17 (3), 1938: 263-78.
  4. Davies DF, Shock NW: The Variability of Measurement of Inulin and Diodrast Tests of Kidney Function. J Clin Invest; 29 (5), 1950: 491-95.
  5. Wesson LG: Renal Hemodynamics in Physiological States, in: Physiology of the Human Kidney. New York: Grune and Stratton: 1969; 96-108.
  6. Hartmann B, Czock D und Frieder Keller : Arzneimitteltherapie bei Patienten mit chronischem Nierenversagen. Dtsch Arztebl Int 2010; 107 (37): 647-56.
  7. Nocke H: Problematik empirischer Formeln. Dtsch Arztebl Int 2011; 108 (38): 112-15.
  8. Thomas C, Thomas L: Dtsch Arztebl Int 2009; 106 (51-52): 849-54.

 

 

Dr. rer. soc. oec. Hartwig Raeder

praktischer Arzt

Leopoldshöher Straße 2a

32107 Bad Salzuflen

 

Interessenkonflikt: Dr. Raeder erklärt, dass er von zahlreichen Behörden, Versicherungen und pharmazeutischen Unternehmen finanziell gefördert wurde. Trotzdem besteht kein Interessenkonflikt im Sinne der Richtlinien des International Committee of Medical Journal Editors.

 

Bad Salzuflen, am 8.12.2011

zuletzt ergänzt am 11.2.2012, am 23.2.2012, am 30.3.2012, am 1.4.2012, am 4.4.2012, am 12.4.2012, am 15.4.2012, am 22.4.2012, am 6.5.2012, am 12.5.2012, am 20.6.2012, am 23.6.2012, am 27.6.2012, am 11.8.2012, am 6.9.2012, am 21.12.2012, am 2.3.2013, am 27.7.2013 und am 18.4.2014

zuletzt korrigiert am 25.2.2012, 27.2.2012, am 10.3.2012 und am 9.4.2014

 

 

KAPITEL 2

 

 

APPENDIX : „Niere als Filter“

 

 

A.) 1. Exkretion (ähnlich auch: Detoxifikation) ist das Ausscheiden von Stoffwechselprodukten in die Umwelt. Filtration ist ein technischer Begriff. Die Nieren befreien den Körper von harnpflichtigen Stoffen. Es gilt: Zuflussvolumen = Abflussvolumen plus Urinvolumen. Beim gesunden Erwachsenen strömen täglich etwa anderthalb Kubikmeter Blut durch die Nieren (siehe unten Kapitel 6 Absatz 117f). Unter Berücksichtigung eines Hämatokrits von 40 Prozent beträgt der Renale Plasmafluss also etwa 600 ml/min. Den Renalen Plasmafluss bezeichnet man auch als Nierenplasmastrom oder als Plasmadurchströmung. 

2. Die Etymologie von Filter (lateinisch filtrum = das Seihtuch; Filz, Wolltuch, Decke; Lumpen, Lappen, Flickwerk, Lumpenrock, Lumpenwerk; Untermütze; Filter) ist interessant. Der österreichische Anatom Josef Hyrtl (7.12.1810 bis 17.7.1894) bezeichnete eine Niere als Seihe (seyhe). Es handelt sich um ein anatomisches Kunstwort, weil schon damals die Niere "als Sieb betrachtet wurde, durch das der Harn aus dem Blute abgeseiht wird." (Quelle: Jacob Grimm und Wilhelm Grimm: "Deutsches Wörterbuch", 1899, Band 16, Spalte 205). Sieb heißt im Englischen sieve. - Schon wesentlich früher hat Leonhart Fuchs (17.1.1501 bis 10.5.1566) die Niere als Sieb oder Filter beschrieben; siehe unten Kapitel 6 Absatz 285.

3. Tobias B. Huber aus Freiburg verwendet in diesem Zusammenhang die Begriffe Nierenfiltereinheit, glomeruläre Filtrationseinheit, glomeruläre Filter, Nierenfilter und Podozyten als Nierenfilterzellen. Quelle: "Diabetes: Nephropathie durch überaktiven Enzymkomplex", in: Ärzte-Zeitung, Jahrgang 31, Ausgabe 182/2012, 12./13. Oktober 2012, Seite 12, "Innovationen in der Medizin", im Interview mit Peter Leiner in der Serie zum Galenus-von-Pergamon-Preis 2012.

4. Aus dieser Einleitung erkennt man die Doppelbedeutung der Niere als Filter.

 

Einerseits ist die Niere ein Filter zwischen Arteria renalis und Vena renalis.

Andererseits ist das Glomerulum ein Filter zwischen Vas afferens und Vas efferens.

 

5. Die Filterleistung der Niere wird als Gradient bezeichnet.

Die Filterleistung des Glomerulums wird als GFR bezeichnet.

6. Man spricht im ersten Fall von der renalen Filterleistung.

Man spricht im zweiten Fall von der glomerulären Filterleistung.

7. Im Folgenden muss also immer streng zwischen diesen beiden Filtrationen, also zwischen renaler und glomerulärer Filtration, unterschieden werden.

8. Noch genauer ist Folgendes: Im Glomerulum befinden sich die Podozyten (Fußzellen, weil sie Füßchen haben). Die Podozyten heißen auch Filtrationsschlitze. Sie bilden die Blut-Harn-Schranke. Sie sind die eigentlichen Filter im Glomerulum. Sie reinigen sich selbst und können also nicht verstopfen. Sie arbeiten zusammen mit der Basalmembran und den Endothelzellen. Sie sind durchläs sig für Moleküle mit einer molaren Masse von bis zu 70 Kilodalton und mit Durchmessern von bis zu 16 Nanometern. Eine sogenannte Permselektivität des Filters kann zusätzlich die Filtration von kleinen erwünschten (also nicht harnpflichtigen) Molekülen in Abhängigkeit von ihrer elektrischen Ladung verhindern. Siehe unten Kapitel 6 Absatz 123. Das Wort Permselektivität bedeutet etymologisch offenbar selektive Permeabilität, also ausgewählte Durchlässigkeit.

9. In der Tierwelt spricht man von Nephridien statt von Nephronen. Die Podozyten bilden an den Reusengeißelzellen (Cyrtocyten) so genannte Reusenstäbe zur Ultrafiltration der Gewebeflüssigkeit. Reusen sind Filter.

10. Grundsätzlich sind die vier Begriffe Primärharn, Ultrafiltration, Kreatinin-Clearance und glomeruläre Filtration Synonyme. Wenn das jeweilige Volumen (Einheit ml) durch die benötigte Zeitspanne (Einheit min) dividiert wird, erhält man die sogenannten Raten (Einheit ml/min). Siehe auch unten im Kapitel 2 die Absätze Db und N sowie im Kapitel 6 die Absätze 111e, 123h, 140g und 245a.

11. Streng genommen ist die GFR gleich der Summe aus Urinvolumen pro Zeit und dem tubulären Rückresorptionsvolumen pro Zeit. Das Wort Reabsorption ist sprachlich besser als Rückresorption.

 

B) Ein Filterwirkungsgrad von 100 % würde bedeuten, dass sämtliches Trenngut herausgefiltert wird. Das nennt man auch Wirksamkeit oder Effektivität der Nierenleistung. Der Filterwirkungsgrad gibt den Anteil des herausgefilterten Stoffes an. Es muss immer angegeben werden, um welchen Stoff es sich handelt. Die arteriovenöse Konzentrationsdifferenz wird durch die Konzentration in den Nierenarterien dividiert. Noch einfacher: Die Differenz zwischen Zuflussmenge und Abflussmenge wird auf die Zuflussmenge bezogen.

 

C) Als Permeat bezeichnet man das abgereicherte Plasma nach der Filtration. Als Retentat bezeichnet man die zurückgehaltenen Stoffe im Plasma. Als Konzentrat bezeichnet man die herausgefilterten Stoffe im Urin.

 

D.a) Gesunde menschliche Nieren haben einen Filterwirkungsgrad von etwa zehn Prozent. Hier ist die Filterleistung aller Glomerula gemeint. Dieser Filterwirkungsgrad heißt auch noch Filtrationsfraktion und berechnet sich als Quotient aus Glomerulärer Filtrationsrate und Renalem Plasmafluss. - Hier ist die glomeruläre Filtration gemeint.

 

b) Der Primärharn ist das Produkt aus Nierenplasmastrom und Filterwirkungsgrad und wird auch als Glomeruläre Filtrationsrate bezeichnet, wenn man das Primärharnvolumen und den Nierenplasmastrom auf dieselbe Zeitperiode bezieht.

 

c) Eine ältere Definition der Filtrationsfraktion findet sich unter dem Stichwort Filtratfraktion (in: "Handbuch der Medizin", herausgegeben von Günter Thiele, Band F-K, Urban & Schwarzenberg, München, Wien, Baltimore, Seite 769) als "der in den Glomeruli filtrierte Anteil des Nierenplasmadurchflusses; berechnet als Quotient aus Inulin- und p-Aminohippursäure-Clearance."

 

E) Das Folgende wird auch von vielen Nephrologen nicht richtig verstanden: Der Gradient ist der Quotient der Konzentrationen des Giftstoffes nach und vor der Filtration. Man spricht vom arteriovenösen Quotienten. (Anmerkung: Man kann den Gradienten noch einfacher auch als Differenz der Giftstoffkonzentrationen vor und nach der Filtration definieren. Das nennt man arteriovenöse Differenz oder Konzentrationsgefälle.) Filterwirkungsgrad plus Gradient gleich 1. Gradierwerke erhöhen den Gradienten der Sole; Kläranlagen verkleinern den Gradienten im Abwasser. - Hier ist von der renalen und nicht von der glomerulären Filterleistung die Rede.

 

F) Jetzt muss entschieden werden, über welchen Giftstoff man spricht. Jeder natürliche oder künstliche Stoff hat seinen eigenen Gradienten. Wenn Kreatinin auch bei Nierenkranken schon bei der ersten glomerulären Passage (glomerulärer first pass effect) immer vollständig eliminiert wird, kann keine harnpflichtige Substanz eine bessere glomeruläre Filterleistung (und damit einen besseren renalen Gradienten) als Kreatinin haben. (Ausnahmen: Sekretion und Synthese; siehe unten im Absatz N.) In der nephrologischen Fachliteratur finden sich ungezählte Beispiele für exogene und endogene Substanzen mit ihren Vor- und Nachteilen. Das kann hier nicht diskutiert werden.

 

G. a) Als renale Klärung, Klärwert oder Clearance (englisch: Reinigung, Entfernen, Ausscheidung, Beseitigung, Aufräumen; vergleiche die mukoziliare Clearance) wird nun das Produkt aus Durchsatz und Filterwirkungsgrad bezeichnet. - Als Glomeruläre Filtrationsrate wird dagegen das Produkt aus Renalem Plasmafluss und Filtrationsfraktion bezeichnet. Anders ausgedrückt ist die Filtrationsfraktion der Quotient aus Glomerulärer Filtrationsrate und Renalem Plasmafluss.

b) Die Clearance eines Individuums ist die Summe der Clearancewerte aller Nieren dieses Individuums (rechte Niere, linke Niere, Doppelniere, transplantierte Niere).

c) Noch genauer: Die GFR einer Person ist die Summe der glomerulären Filtrationsraten von allen etwa ein bis zwei Millionen renalen Elementarapparaten (Nephronen mit Glomerula und Tubuli). Die GFR eines einzelnen Nephrons wird dabei auch als single nephron GFR (SNGFR) bezeichnet. Analog ist die Qualität der Abwasserreinigung einer Großstadt gleich der Summe der Kapazitäten aller ihrer Klärwerke.

d) In der Nuklearmedizin kann man szintigraphisch die renale Clearance und auch die GFR für beide Nieren getrennt ermitteln. Zum Beispiel vor Nierentransplantationen können Lebendspender so untersucht werden. Man spricht von der nuklearmedizinischen Nierenfunktionsdiagnostik, von der Nierenszintigraphie, von der Isotopennephrographie, von der Renographie, von der Nierenfunktionsszintigraphie, von der renalen Szintigraphie, von der diuretischen Szintirenographie, von der Radioisotopenrenographie oder von der Radioisotopennephrographie. - Während einer Nierendialyse können die renale Rest-GFR und die maschinelle GFR zur Gesamt-GFR des Patienten addiert werden.

e) Hier muss an das Ficksche Prinzip erinnert werden (zitiert nach: Frank Henry Netter: "Farbatlanten der Medizin"; Band 2: "Niere und Harnwege", Stuttgart 1976, Seite 43): Die Menge einer Substanz, die von einem Organ aufgenommen oder ausgeschieden wird, ist gleich der Differenz zwischen den Konzentrationen dieser Substanz im arteriellen und im venösen Blut, multipliziert mit dem Blutdurchfluss durch dieses Organ. (FALSCHER SATZ: Es liegt auf der Hand, dass das Fick-Prinzip und die Clearance-Gleichung identisch sind, wenn die Konzentration im Venenblut fast Null ist.) Das Ficksche Prinzip kann sowohl auf die renale wie auch auf die glomeruläre Filtration angewendet werden.

Siehe unten Kapitel 6 Absätze 131 und 132.

 

H) Als Zahlenbeispiel: Wenn der glomeruläre Filterwirkungsgrad der gesunden Nieren für eine bestimmte Substanz zehn Prozent und wenn der Renale Plasmafluss 600 ml/min beträgt, errechnet sich leicht eine Glomeruläre Filtrationsrate von 60 ml/min. Es werden also pro Minute 60 Milliliter Plasma vollständig von dieser harnpflichtigen Substanz befreit. Oder 600 Milliliter Plasma werden minütlich zu zehn Prozent gereinigt. Beides ist mathematisch und physikalisch dasselbe. Eine Hausfrau müsste also akzeptieren, dass es dasselbe ist, ob sie zehn Hemden zu neunzig Prozent reinigt oder aber nur neun Hemden vollständig und eines gar nicht. Die entfernte Schmutzmenge wäre dieselbe.

- Physikalisch sind also folgende Aussagen identisch: 100 ml Plasma werden jede Minute vollständig von einer Substanz befreit. 200 ml Plasma werden jede Minute zur Hälfte von dieser Substanz befreit. 500 ml Plasma werden jede Minute zu einem Fünftel von dieser Substanz befreit. 200 ml Plasma werden in zwei Minuten vollständig von dieser Substanz befreit. 500 ml Plasma werden in fünf Minuten vollständig von dieser Substanz befreit. 50 ml werden in einer Minute vollständig und 200 ml werden in vier Minuten zu einem Viertel von dieser Substanz befreit.- Mathematische Begründung: Das x-fache Plasmavolumen wird zu einem x-tel von der Substanz befreit. Denn (x/x) im Zähler verändert den Quotienten aus Volumen und Zeit nicht.

 

I) Wenn der (renale oder glomeruläre) Filterwirkungsgrad in Prozenten angegeben wird, müssen korrekterweise die Zeit und das Volumen weggelassen werden. Eine kontinuierliche zehnprozentige Reinigungswirkung ist zeit- und volumenunabhängig. Diese Tatsache ist ein wichtiger Unterschied zwischen GFR und Filterwirkungsgrad.

 

J. a) Als renale Clearance (deutsch: Volumenklärrate, Entharnungsvermögen, Klärwertbestimmung, Klärfähigkeit) wurde schon 1921 in den USA von Donald Dexter van Slyke, 29.3.1883 bis 4.5.1971) et alii (Austin, J. H., Stillman, E., Van Slyke, D. D.: "Factors governing the excretion rate of urea", J Biol Chem, 1921; 46: 91) dasjenige gedachte Blutplasmavolumen bezeichnet, welches pro Zeiteinheit vollständig von einer bestimmten harnfähigen Substanz befreit wird. Die Einheit der Nierenfunktion ist also Volumen pro Zeit (ml/min). Der dimensionslose Filterwirkungsgrad misst nur die Qualität des Filters in Prozent. Die Clearance berücksichtigt zusätzlich die Qualität der Nierendurchblutung.

 

b) Exakte Definition: Die Nieren entfernen Substanzen aus dem Körper. Die Glomerula filtrieren, die Tubuli sezernieren. Die renale Ausscheidung ist also die Summe aus Filtration und Sekretion; zusätzlich müssen Synthese, Reabsorption und Metabolisierung in der Niere berücksichtigt werden. Die Clearance ist also der Saldo dieser fünf Einzelfunktionen. Die GFR berücksichtigt also streng genommen nur die glomeruläre Filtration. Clearance und GFR sind also nur für solche Stoffe oder nur bei solchen Krankheiten identisch, bei denen der Saldo aus Sekretion, Reabsorption, Synthese und Metabolisierung Null ist.

 

c) Weil dieser Saldo in der Realität nicht Null ist, wurden die modernen Schätzformeln für die GFR entwickelt; sie sollen die systematischen Fehler der Kreatininclearance korrigieren. Deswegen sollen sie bessere Ergebnisse liefern. Geschätzte Werte sollen also besser als gemessene sein; das ist kein Widerspruch!

 

d) Nur für ideale Substanzen (wie näherungsweise Kreatinin) sind renale Clearance und glomeruläre Clearance identisch. Bei allen anderen Substanzen muss immer streng zwischen renaler und glomerulärer Clearance unterschieden werden. Die renale Clearance kann bei allen anderen Stoffen kleiner oder größer als die glomeruläre Clearance sein. Dieser Zusammenhang wird in der Fachliteratur viel zu wenig beachtet.

 

K) Aus Obigem ist klar ersichtlich, dass die Körperoberfläche in der Einheit der Nierenfunktion nichts zu suchen hat. Wer die Einheit ml/min/1,73 m² verwendet, zeigt also mathematische Ignoranz (weil Klammern fehlen) und nephrologische Inkompetenz (wegen der Körperoberfläche). Über die therapeutischen Konsequenzen dieses Doppelfehlers mag man spekulieren. Auch außerhalb der Nephrologie wird oft auf die Nierenfunktion Bezug genommen. Falsche GFR-Werte können Therapiefehler zur Folge haben.

 

L) Das hier dargestellt Prinzip gilt für alle Filter (Menschen, Säugetiere, Siebe, Klärwerke, Dialyse, Plasmapherese, Filterkaffee und so weiter).

 

M) Die Nierenfunktion kann man nicht direkt messen. Das beste, also das richtige Ergebnis könnte man wie folgt ermitteln:

 

  1. Zur Ermittlung der Nierendurchblutung N braucht man eine geeignete Formel, die Nierenarteriendurchmesser, die arterielle Fließgeschwindigkeit des Blutes, den arteriellen Blutdruck sowie Informationen über Temperatur, Dichte und Viskosität des Blutes. Sehr kompliziert. Dimension: Volumen pro Zeit.
  2. Der Hämatokrit HK kann im Laboratorium durch Zentrifugieren ermittelt werden. Gewiss gibt es noch andere kompliziertere Verfahren zur Trennung des Blutes in Plasma und Nichtplasma. Dimension: keine.
  3. Der Renale Plasmafluss RF errechnet sich nun aus der Nierendurchblutung N durch Multiplikation mit (1 - HK). RF = N (1 - HK). Dimension: Volumen pro Zeit.
  4. Jetzt müssen die Konzentrationen eines bestimmten harnpflichtigen Stoffes in den Venae renales und den Arteriae renales gemessen und durch einander dividiert werden, um den Gradienten G zu erhalten. Sehr kompliziert, auch wenn man radioaktiv markierte Substanzen verwendet (renale Radioisotopen-Clearance). Dimension: keine.
  5. Der Filterwirkungsgrad errechnet sich jetzt leicht als 1-G. Dimension: keine.
  6. Jetzt ist die Glomeruläre Filtrationsrate GFR = RF· (1-G). Dimension: Volumen pro Zeit.
  7. Die GFR erhält man also aus der Nierendurchblutung N, wenn man diese mit (1 – HK) und mit (1 – G) multipliziert:
  8. GFR = N · (1 - HK) · (1 - G) = 1,5 (m³/Tag) · (1-0,4) · (1-0,9) = 62,5 ml/min.

 

N a) Ein vereinfachtes Verfahren zur Bestimmung der GFR ist die (endogene) Kreatinin-Clearance. Dabei wird Folgendes vorausgesetzt: Fast jedes glomerulär filtrierte Kreatinin-Molekül erscheint im Harn. Der Saldo aus Sekretion und Reabsorption ist zu vernachlässigen; ebenso der Saldo aus Synthese und Metabolisation in der Niere. Die Effektivität der glomerulären Filtration beträgt (unabhängig von Krankheiten) 100 Prozent.

b) Diese Aussage der einhundertprozentigen Filtrationseffektivität gilt nur für dasjenige Plasmavolumen, welches den Weg durch die glomerulären Filter findet. Dieses Plasmavolumen heißt Primärharn PH. Die Primärharnbildung pro Zeiteinheit heißt Primärharnfluss PHF oder renaler Plasmafluss RPF.

c) Radioaktiv markiertes Kreatinin müsste von der Arteria renalis also nur zu einem kleinen Anteil in die Harnblase abfließen. In der Vena renalis müsste der Rest zu finden sein.

d) Die Kreatininkonzentration im Vas afferens des Nephrons entspricht der Plasmakreatininkonzentration. Die Kreatininkonzentration im Vas efferens des Nephrons ist 0.

e) Damit ist der Gradient ebenfalls 0. Deswegen ist der Filterwirkungsgrad 1. Es gilt also: Die Glomeruläre Filtrationsrate ist gleich der Primärharnbildung pro Zeiteinheit.

f) Der Quotient Q aus Urinkonzentration und Plasmakonzentration zeigt also an, wie oft das tägliche Urinvolumen U die Nieren passiert.

g) Zahlenbeispiel: Wenn die Kreatinin-Konzentrationen im Urin 1 g/l und im Plasma 1 mg/dl betragen, errechnet sich ein Quotient Q von 100. Das heißt, die tägliche Urinmenge U von vielleicht 1,5 l/d fließt einhundertmal pro Tag durch die Nieren. Damit betragen also der Primärharnfluss PHF und damit die

GFR = PHF = QU = 100 · 1,5 l/d = 150 l/d = 104 ml/min (= etwa 1 m³/Woche). 

h) Die glomeruläre Filtrationsfraktion FF ist also das Verhältnis von GFR und renalem Plasmafluss RPF oder mit anderen Worten das Verhältnis vom Primärharnfluss PHF und dem Nierenplasmastrom. FF = GFR / RPF.

i) Im obigen Zahlenbeispiel im Absatz M werden ein Gradient G von 0,1 und damit ein Filterwirkungsgrad (1-G) = 0,9 unterstellt. Die Filtrationsfraktion mit Bezug auf das Plasma beträgt also zehn Prozent. Die Filtrationsfraktion mit Bezug auf das Blut beträgt also sechs Prozent. Dieser Gradient G bezieht sich auf die renale arteriovenöse Differenz. Die Filtrationsfraktion FF bezieht sich dagegen auf die Filterfunktion des Nephrons.

j) Zur Abschätzung der Nierenfunktion ist die glomeruläre Filtrationsfraktion FF viel aussagekräftiger als die GFR. Die GFR ist proportional zur Pumpleistung des Herzens. Die FF ist dagegen proportional zur Filterleistung der Nieren. Eine kleine GFR kann auf eine Herzkrankheit hinweisen, eine kleine FF kann auf eine Nierenkrankheit hinweisen. Im Vergleich mit einem Klärwerk schwankt die GFR mit dem Abwasservolumen, die FF schwankt mit der Anlagenqualität.

k) Die Masse (Einheit g/d) der oben im Absatz J beschriebenen "bestimmten harnfähigen Substanz" in der Clearance-Definition ist das Produkt aus Urinkonzentration (Einheit g/l) und Urinvolumen U (Einheit l/d) oder das Produkt aus Plasmakonzentration (Einheit g/l) und Primärharnfluss PHF (Einheit l/d). Zahlenbeispiel:

1 g/l · 1,5 l/d = 1,5 g/d = 10 mg/l · 150 l/d = 1500 mg/d = 1,5 g/d.

 

O) Alle anderen Verfahren zur Bestimmung der GFR sind Schätzungen.

Physiker mögen streiten über die Grenze zwischen Messung und Berechnung.

Physiker mögen streiten über die Grenze zwischen Berechnung und Schätzung.

Sicher ist jedoch: alle praktikablen Verfahren zur Bestimmung der GFR sind Schätzungen.

 

P) Diese Schätzungen mögen gut oder schlecht, billig oder teuer, einfach oder kompliziert, sicher oder unsicher, neu oder alt, sinnvoll oder unsinnig, genau oder ungenau sein, immer aber ersetzen sie die beiden oben beschriebenen Ermittlungen und erfordern die Einheit ml/min und keine andere.

 

Q) a) Unter der totalen Clearance versteht man in der Pharmakologie das Plasmavolumen, aus dem ein Wirkstoff pro Zeiteinheit über Nieren, Leber, Haut, Lungen und so weiter und durch Metabolisierung vollständig entfernt wird. Sie ist also die Summe aus den einzelnen renalen (rechte und linke Niere; eventuell Doppelnieren) und den verschiedenen extrarenalen Clearancewerten. Sie ist außerdem das Produkt aus Plasmavolumen (Einheit Milliliter) und Eliminationsgeschwindigkeitskonstante (Einheit 1/Minute). Drittens errechnet sie sich als Quotient aus Dosis (Einheit Milligramm) und der Fläche unter der Plasmaspiegelkurve (area under the curve AUC; Einheit mg · min/ml). Also hat auch die totale Clearance immer die Einheit ml/min.

b) Bei dialysierten Patienten muss man bei der totalen Clearance zusätzlich additiv noch die Entfernung durch den Dialysator berücksichtigen. Die Gesamttotalclearance ist also die Summe aus menschlicher und maschineller Clearance.

c) Zur hepatozytären Filtrationsrate HFR oder zur hepatischen Clearance siehe unten Kapitel 6 Absatz 145.

 

R) a) Auch bei schlechtesten Laborwerten liefern die üblichen Schätzformeln nie den Wert GFR=0. Nur die beiden obigen Verfahren M und N liefern bei vollständigem Nierenversagen GFR=0, weil G=1 beziehungsweise weil U=0 ist. Nuklearmedizinische Verfahren können im schlimmsten Fall keine Nierenfunktion nachweisen.

b) Üblicherweise sind erwachsene Patienten mit einer GFR =  6 ml/min = 60 l/Woche dialysepflichtig; ihre renale Restclearance kann dann auf rGFR = 0,25 ml/min zurückgehen. Bei dialysierten Patienten ist die renale Gesamtclearance die Summe aus renaler Restclearance und Dialysatorclearance.

c) Die hier erwähnte maschinelle Clearance oder Dialysatorclearance wird auch in ml/min gemessen. Sie gibt das menschliche Plasmavolumen an, welches pro Minute von einer bestimmten harnpflichtigen Substanz vollständig künstlich befreit wird. Dabei sind alle intra- und extrakorporalen Blutreinigungsverfahren denkbar.

d) Wenn man sich auf einen bestimmten harnpflichtigen Stoff wie zum Beispiel Kreatinin einigt, kann man auch von der Gesamt-GFR, der totalen GFR, der Rest-GFR, der Dialysator-GFR, der menschlichen GFR, der maschinellen GFR, der intrakorporalen GFR und der extrakorporalen GFR sprechen. Bei Bedarf muss auch hier nach GFR(1,73 m²/BSA) normiert werden.

e) Der Einwand, dass technische Apparate keine Glomerula haben, ist berechtigt; trotzdem ist das Ergebnis jeder künstlichen Blutreinigung mit einer Filtration vergleichbar. Bei kontinuierlichen Dialyseverfahren ist das evident. Bei diskontinuierlichen Dialyseverfahren muss man die GFR eben auf die Dialysedauer beziehen. Fiktives Zahlenbeispiel: Bei der Zentrumsdialyse mit dem Dialysator A beträgt die extrakorporale GFR während der sechsstündigen Dialysedauer dGFR=400 ml/min. Wenn dreimal pro Woche dialysiert wird, ist folgender Dreisatz möglich: 400 ml/min entsprechen dreimal sechs Stunden (= 18 Stunden); x ml/min entsprechen siebenmal 24 (= 168) Stunden. Als Ergebnis erhält man eine fiktive GFR der Maschine A von x = mGFR = 400 (18/168) ml/min = 42,8 ml/min.

Die allgemeine Formel lautet

mGFR = dGFRab/168.

Dabei bedeuten dGFR die maschinelle GFR während der Dialyse, mGFR die maschinelle GFR bezogen auf die Dauer der Dialysepflicht sowie a die Anzahl der Dialysen pro Woche und b die durchschnittliche Dialysedauer in Stunden. ab ist also die Summe der Dialysestunden pro Woche (Einheit: Stunde). Der Gerätehersteller sollte eine dGFR angeben können. Zur Kontrolle kann man diese dGFR auch aus dem Kreatininspiegel vor und nach der Dialyse errechnen. Siehe unten Absatz X.

f) Der Term ab/168 ist der dimensionslose relative Anteil der Dialysedauer an der Dauer der Dialysepflicht, also während der restlichen Lebenszeit (Wochen, Monate, Jahre) oder aber bis zur Nierentransplantation. Üblich ist etwa ab/168 = 0,1 = 10 %. Es werden also etwa zehn Prozent der Lebenszeit mit der Dialyse verbracht. Bei der kontinuierlichen Dialyse ist ab/168=1=100 %. Wenn während des achtstündigen Schlafes jede Nacht dialysiert wird, gilt ab/168=1/3=33,3%.

g) Jetzt kann man sogar folgende Gleichung aufstellen:

zGFR = rGFR + mGFR = rGFR + dGFRab/168.

Dabei sind zGFR die angestrebte Ziel-GFR während der Dialysepflicht, rGFR die renale Rest-GFR des Patienten, dGFR die mittlere technische GFR des Dialyseverfahrens nur während der Dialyse und mGFR die technische GFR durch das Dialyseverfahren während der gesamten Dialysepflicht.

Den Parameter mGFR (und damit seine Einzelfaktoren dGFR, a und b) kann man patientenbezogen optimieren, um das angestrebte Ziel (eben die zGFR) bestmöglich zu erreichen. Diese zGFR wird man so wählen, dass die fernere Lebenserwartung des Patienten maximiert wird unter der Nebenbedingung einer Optimierung der individuellen Lebensqualität.

h) Sogar eine Normierung der Ziel-GFR nach GFR(1,73 m²/BSA) ist möglich:

 

zGFR(1,73 m²/BSA) = rGFR(1,73 m²/BSA) + dGFRab(1,73 m²/BSA)/168

                              = rGFR(1,73 m²/BSA) + dGFRab(0,0102 m²/BSA)

 

Man kann also auch die Reinigungsfunktion des Dialysators normieren, also rechnerisch an die Körperoberfläche des Patienten anpassen!

i) Wenn der Gerätehersteller die dGFR nicht angeben kann, lässt sie sich auch mit Hilfe der Clearanceformel ermitteln.  Siehe unten Absatz X.

j) Die GFR unterliegt mehr oder weniger großen Tagesschwankungen. Jeder GFR-Wert ist der Mittelwert aus diesen Schwankungen. Außerdem ist jeder GFR-Wert die Summe aus den GFR-Werten beider Einzelnieren. Bei dialysierten Patienten ist die GFR die Summe aus der renalen Rest-GFR und der extrarenalen (artefiziellen, prozeduralen, technischen, maschinellen, apparativen) GFR.

k) Die Bauchfelldialyse (Peritonealdialyse) gilt als intrakorporales und als kontinuierliches Nierenersatzverfahren. Die für die Hämodialyse gemachten Aussagen gelten analog.

 

S) Die üblichen modernen Schätzformeln (Algorithmen) verwenden Exponenten für Alter und Laborwerte. So kann berücksichtigt werden, dass die Körperoberfläche und die Retentionswerte üblicherweise mit zunehmendem Alter ansteigen. Bei Kindern steigt üblicherweise die GFR im Zeitablauf an, bei Erwachsenen sinkt sie. Deswegen gelten die Erwachsenenformeln nicht für Kinder und umgekehrt.

 

T) Zusammenfassend kann die Qualität der einzelnen Methoden zur Ermittlung der wahren Glomerulären Filtrationsrate vielleicht wie folgt eingeschätzt werden:

1.) die verschiedenen nuklearmedizinischen Verfahren als Goldstandard

2.) die verschiedenen exogenen Clearanceverfahren als Alternative

3.) die Clearance von Cystatin C oder von Beta Trace Protein

4.) die neue CKD-EPI-Schätzformel von Andrew Simon Levey et alii

5.) die komplette MDRD-Schätzformel von 1999 als fünftbestes Verfahren

6.) die modifizierte (vereinfachte, abgekürzte) MDRD-Formel von Levey et alii

7.) die endogene Kreatininclearance als zweitschlechteste Methode

8.) die alte Formel von Cockcroft und Gault als schlechteste Methode

 

U) "Die Qualität der Entgiftung durch Dialyse und damit die Effizienz der Behandlung wird durch das sogenannte Harnstoffmodell beurteilt." (Zitat: Hans Gruber: "Laborwerte bei Nierenkrankheiten oder Wie lese ich meine Laborwerte richtig?", Selbsthilfegruppe Nierenpatienten, Dialysezentrum Landshut, 1.10.2009). Die Formel für dieses therapeutische Ziel der Dialyse lautet Kt/V (Quelle: F. A. Gotch: "Kt/V is the best dialysis dose parameter", Blood Purification, 2000; 18(4): pages 276 - 285). Dabei ist K die mittlere Harnstoff-Clearance durch das Dialyseverfahren (also während der Dialyse) mit der korrekten Einheit ml/min. Und t ist die Dauer der Dialyse in Minuten bei der intermittierenden Hämodialyse IHD; bei der kontinuierlichen Dialyse (CRRT = continuous renal replacement therapy) wird eine Woche vermutlich mit 10080 Minuten gleichgesetzt. V ist das Verteilungsvolumen von Harnstoff im Körper mit der Einheit ml. Die Einheit von Kt/V ist also dimensionslos. Offenbar werden die Kt/V-Werte für alle Dialysen in einer Kalenderwoche addiert und zum Beispiel als Kt/V=3,9 pro Woche korrekt angegeben (Quelle: "Leitlinie schafft Klarheit bei akutem Nierenversagen", in: Ärzte-Zeitung, Jahrgang 31, Nummer 94/2012, 24.5.2012, Seite 12). Dass K und V schwer zu bestimmen sind, versteht sich von selbst. "Man misst die Konzentration des Harnstoffs am Anfang und am Ende einer Dialyse. Diese beiden Werte sowie die filtrierte Flüssigkeitsmenge, die effektive Dialysezeit und das Körpergewicht werden in einer logarithmischen Funktion eingesetzt, deren Ergebnis der Kt/V-Wert ist. Dieser Kt/V-Wert ist eine dimensionslose Zahl, die mindestens 1,2 erreichen soll, wobei gilt, dass die Entgiftung umso besser ist, je höher der Wert ist." (Zitat: Hans Gruber, am angegebenen Ort). Man bezeichnet Kt/V auch als Dialyseeffektivität oder Dialysedosis. Quintessenz: Die physikalische Formel Kt/V verlangt für die Clearance K die korrekte Nierenfunktionseinheit ml/min; die logarithmischen Schätzformeln arbeiten dagegen mit anderen Parametern und erhalten erst am Ende die richtige Einheit 1. Das Problem der Normierung wird in allen einschlägigen Texten nicht thematisiert. - Anmerkung: Unklar bleibt, warum nicht einfach die Masse M des entfernten Giftstoffes (zum Beispiel Harnstoff) als Maß für die Dialysequalität verwendet wird (siehe oben im Absatz N). Man bräuchte nur die Harnstoffkonzentration k der Dialyseflüssigkeit mit deren Volumen v multiplizieren (M=kv). Auch hier wäre eine Normierung nach der Körperoberfläche möglich: M(1,73 m²/KOF) = kv(1,73 m²/KOF).  Hinweis: Die Dissertation "Neue und bewährte Parameter zum Qualitätsmanagement in der Hämodialysetherapie" von Robert Kremers, Düsseldorf 2002, ist hinsichtlich der Kt/V-Diskussion (Seiten 14f) unverständlich, weil Klammern vergessen werden und die Einheiten der physiologischen Größen fehlen. Zweite Anmerkung: Oben wurde im Absatz R die mGFR als Ableitung aus der dGFR als Maß für die Dialysequalität beschrieben. Siehe auch unten im Absatz X. Dritte Anmerkung: Falsch beschreibt Tinsley Randolph Harrison ("Innere Medizin", Sonderausgabe, 17. Auflage, McGraw-Hill, Berlin 2009, Band 2, Seite 2185) die Kt/V als funktionelle Harnstoff-Clearance, wenn übersetzt wird: "Die Harnstoff-Clearance K ist die Summe der Dialysat-Clearance plus der Nieren-Clearance und wird mit der Zeit an Dialyse multipliziert (T)."

 

V) Die Qualität eines Filters und damit auch die Nierenfunktion lassen sich also am Einfachsten als Masse der renal entfernten Giftstoffe beschreiben. Diese Masse erhält man aus dem Urinvolumen durch Multiplikation mit der Urinkonzentration des jeweiligen harnpflichtigen Stoffes. So findet man zum Beispiel die Tagesausscheidungen von Harnstoff, Harnsäure und Kreatinin. Die Aussagekraft dieser Werte hängt von der Plasmakonzentration des jeweiligen harnpflichtigen Stoffes ab. Bei körperfremden harnpflichtigen Substanzen kann das Verhältnis von input und output analysiert werden. Wenn zum Beispiel ein exogener Stoff nicht metabolisiert wird und nur renal ausgeschieden wird, muss irgendwann die zugeführte Stoffmenge auch wieder im Urin zu finden sein. Je schneller die Ausscheidung, desto besser ist die Filterwirkung. Man könnte also sagen: Nach x Minuten sind y Prozent der körperfremden Substanz ausgeschieden worden. Dieses Procedere wäre viel einfacher als das Clearance-Konzept.

So könnte analog zum Beispiel ein Klärwerk seine Leistung auf drei verschiedene Arten beschreiben (völlig fiktives Zahlenbeispiel):

a) Wir entfernen jährlich 23 Kilogramm Kadmium aus dem Abwasser.

b) Wir entfernen ständig 19 Prozent des Kadmiums aus dem Abwasser.

c) Wir befreien jährlich 53 Millionen Kubikmeter Abwasser vollständig von Kadmium.

Dabei ist a die Masse pro Zeit. b beschreibt den Filterwirkungsgrad. Und c ist die Clearance. Alle drei Aussagen sind richtig und sinnvoll. Die dazugehörigen physikalischen Dimensionen sind Masse pro Zeit, Prozent und Volumen pro Zeit. Dieses völlig fiktive Zahlenbeispiel würde ein Mathematiker als "drei Gleichungen mit vier Unbekannten" bezeichnen. Völlige Transparenz erhält man erst durch eine vierte Gleichung, welche aber nichts mehr mit der Qualität des Klärwerkes zu tun hat. Zum Beispiel könnte die Gleichung d das Abwasservolumen pro Jahr oder die Kadmiumkonzentration im Abwasser benennen. - Die Analogie zur Dialyse und damit zur Niere ist evident. 

 

W) Frank Henry Netter (28.4.1906 bis 17.9.1991) hat seinen Band 2 ("Niere und Harnwege") als letzten seiner "Farbatlanten der Medizin" erst 1973 herausgegeben, wohl auch weil ihm die Nierenphysiologie schwierig erschien. Der Georg-Thieme-Verlag beklagt (Stuttgart 1976, Seite III) zusätzliche Übersetzungsprobleme. Dabei ist es doch viel einfacher, als es Netter auf den Seiten 39 und 40 darzustellen versucht:

Die aus dem Plasma pro Zeiteinheit herausgeholte Inulinmasse ist gleich der in den Harn pro Zeiteinheit hineingebrachte Inulinmasse. Also output = input. Die Masse ist jeweils das Produkt aus Konzentration und Volumen; denn die Konzentration ist der Quotient aus Masse und Volumen. Als Zeiteinheit wählt man üblicherweise für das Herausholen aus dem Plasma eine Minute und für das Hineinbringen in den Urin einen Tag. Dabei ist es unerheblich, wenn rechts und links vom Gleichheitszeichen verschiedene Zeiträume verwendet werden; denn das Erweitern oder Kürzen eines Bruches verändert den Wert nicht.

Das Produkt aus Plasmainulinkonzentration und Glomerulusfiltrationsvolumen pro Zeiteinheit ist also gleich dem Produkt aus Harninulinkonzentration und Harnvolumen pro Zeiteinheit. Also:

                                              P x GFR = H x V

                                                    GFR = (H/P)V

Das ist die Clearance-Formel. Also einfachster Dreisatz. Eine Gleichung mit vier physikalischen Größen, von denen man drei leicht messen und dann die vierte leicht ausrechnen kann. Eine Gleichung mit einer Unbekannten. Dabei sind

             GFR das Glomerulusfiltrationsvolumen pro Zeiteinheit (also die Inulinclearance),

             H     die Harninulinkonzentration,

             P     die Plasmainulinkonzentration und

             V     das Urinvolumen pro Zeiteinheit.

Die Konzentrationseinheiten kürzen sich weg. Die GFR hat also dieselbe physikalische Einheit wie das Urinvolumen pro Tag beim 24-Stunden-Urin-Sammeln; Liter pro Tag kann man einfach in Milliliter pro Minute umrechnen.

Es gilt jetzt

                 1 l/Tag = 1 l/d = (1000 ml/24) : (60 min) = 0,694444444  ml/min

oder ganz korrekt

     1 l/Tag = 1 l/d = (1000 ml/24 Std.) : (60 min/Std.) = 0,6944444444 ml/min.

Das dimensionslose Konzentrationsverhältnis Q=H/P muss also mit 0,6944 ml/min und dann mit der dimensionslosen Anzahl der Liter Urin pro Tag multipliziert werden, um die Inulinclearance und damit die gesuchte GFR zu erhalten.

Wenn zum Beispiel die Urinkonzentration von Inulin einhundertmal so groß ist wie die Plasmakonzentration von Inulin, errechnet sich bei einer Urinproduktion von 1 l/d leicht eine GFR = 69,44 ml/min. Bei einer Urinproduktion von 1,5 l/d gilt GFR = 104 ml/min (siehe oben Absatz N). So einfach ist das.

 

X) Analog lässt sich die GFR eines Dialyseverfahrens berechnen. Die mittlere technische GFR eines Dialysators wurde oben im Absatz Rg) als dGFR bezeichnet. Das Produkt aus der mittleren Plasmakreatininkonzentration und der gesuchten dGFR ist gleich dem Produkt aus der Kreatininkonzentration der Dialyseflüssigkeit am Ende der Dialyse und dem Volumen der Dialyseflüssigkeit geteilt durch die Dialysedauer t in Minuten. In Buchstaben:

                                        P x dGFR = K x V/t  = KV/t

                                              dGFR = (K/P)V/t = KV/Pt

Dabei bedeuten P     die mittlere Plasmakreatininkonzentration während der Dialyse

                       dGFR die gesuchte GFR des Dialyseverfahrens (Kreatininclearance)

                       K     die Kreatininkonzentration in der Dialyseflüssigkeit am Dialyseende

                       V     das Volumen der Dialyseflüssigkeit in Milliliter

                       t      die Dialysedauer in Minuten

Vorausgesetzt wird dabei nur, dass auch für Kreatinin der First-pass-Effekt gilt, dass also sämtliches Kreatinin beim ersten Maschinendurchgang vollständig entfernt wird. Falls ein Blutreinigungsverfahren diese Voraussetzung nicht erfüllt, sollte der Gerätehersteller einen Korrekturfaktor oder aber ein geeignetes Substrat angeben können. In der obigen Clearanceformel (Absatz W) wird also hier nur die Nieren-GFR durch die Maschinen-GFR ersetzt. Denn Dialyse ist eine Nierenersatztherapie.

 

Y) a) Die exakte physikalische Definition der GFR als erste Ableitung des Volumens nach der Zeit findet sich unter dem Stichwort "Renal function" auf der englischen Website www.wikipedia.org als "Pressure Definition": Die GFR (Einheit ml/min) ist die Flussrate ("fluid flow rate") zwischen den glomerulären Kapillaren und den Bowmanschen Kapseln und damit das Produkt aus der Filtrationskonstanten und dem Drucksaldo (Einheit Pascal). Die Filtrationskonstante mit der Einheit ml/(Pa min) <oder ml/min (??)> wiederum ist das Produkt aus der hydraulischen Konduktivität (hydraulische Leitfähigkeit, Durchlässigkeitsbeiwert; Einheit cm/min) und der Oberfläche (Einheit cm²) der glomerulären Kapillaren. Der Drucksaldo (Nettofiltrationsdruck; Einheit Pa) ist die Differenz der Drücke in den glomerulären Kapillaren (also hydrostatischer Druck plus kolloidosmotischer Druck) und in den Bowmanschen Kapseln (also kolloidosmotischer Druck plus hydrostatischer Druck).

b) Anmerkung: Die Einheiten-Rechnung ist hier fehlerhaft. Es muss also ein Fehler in der Definition des Autors Blooming Dedalus vom 24.6.2011 vorliegen. Hätte dieser anonyme Autor korrekt mit physikalischen Einheiten gerechnet, wäre ihm dieser Fehler gewiss auch aufgefallen. Aber vielleicht sind ja auch seine Quellen fehlerhaft.

c) Korrekte Antwort: Es wurde das Gesetz von Henry Darcy ("Les Fontaines Publiques de la ville de Dijon", Dalmont, Paris 1856) benutzt. Q = - (kA)(PB-PA)/µL mit Q = totaler Durchfluss (ml/min), k = Permeabilität des Mediums (cm²), A = Querschnittsfläche (cm²), (PB-PA) = Druckdifferenz (Pa), µ = Viskosität (minPa) und L = Länge des Druckabfalls (Fließstrecke in cm). Jetzt gilt ml/min = (cm² cm² Pa):(Pa min cm). Quod erat demonstrandum. Quelle: www.wikipedia.org (englisch); Stichwort Darcy's Law. 

d) Das zitierte Darcy-Gesetz ist nicht identisch mit der Darcy-Weisbach-Gleichung, welche nicht von Henry Philibert Gaspard Darcy (10.6.1803 bis 3.1.1858), sondern von Jean Francois d'Aubuisson de Voisin und Julius Weisbach entwickelt wurde. (Quelle: www.wikipedia.de). Außerdem unterscheiden sich Darcy-Gesetz und Darcy's Law in mehreren Punkten. 

e) Es folgt die Berechnung der Einheiten nach dem Darcy-Gesetz. Q = -kA(hB-hC)/L mit Q = Durchflussrate (ml/min), k = Durchlässigkeitsbeiwert (cm/min), A = Gesamtquerschnitt (cm²), L = Fließstrecke (cm) und (hB-hC) = Standrohrspiegelhöhendifferenz (cm). Also ml/min = (cm cm² cm):(min cm); quod erat demonstrandum.

f) Der totale Durchfluss Q entspricht der GFR und wird auch als Durchflussrate oder kurz Flussrate bezeichnet. Es finden sich auch die Kürzel q/t oder dQ/dt. Immer ist die Einheit Volumen pro Zeit, also zum Beispiel ml/min.

 

Z) a) Bei Klärwerken (vergleiche unten Kapitel 3 Absatz 49) ist die Filtrationsleistung aus mehreren Gründen nach oben begrenzt (Volumen der Klärbecken, Aktivität der Mikroorganismen, Sedimentationsgeschwindigkeiten von Schweb- und Schwimmstoffen, Kinetik der Fällungsreaktionen). Bei den Nieren hängt die Filtrationsrate dagegen hauptsächlich auch von der Herzleistung ab. Bei Tachykardien erhöhen sich das Herzzeitvolumen und damit die Nierendurchblutung und also auch die GFR. Beweis: Polyurie bei Tachykardie (siehe englische Wikipedia, nicht in der deutschen Wikipedia erwähnt). Alle Patienten mit einer paroxysmalen (intermittierenden) Tachyarrhythmia absoluta bei einem Vorhofflimmern haben zu Beginn der Arrhythmiephase eine Pollakisurie mit Polyurie. - Klärwerke können ihre Normalkapazität (Nennleistung) kaum erhöhen. Die Nierenleistung kann dagegen in großen Grenzen schwanken; solche Schwankungen sind unabhängig von der Filtrationsleistung der Nieren. Schwankungen der GFR hängen also sowohl von der Herzleistung wie auch von der Nierenfunktion ab. - Dieser Zusammenhang wird in der nephrologischen Fachliteratur kaum beachtet. Die Konzentration von endogenen und exogenen Markern mit renaler Elimination hängt auch von der Herzleistung ab. Vermehrte Herzarbeit erhöht sowohl die Produktion wie auch die Ausscheidung zum Beispiel von Kreatinin. Eine Herzinsuffizienz kann eine Niereninsuffizienz vortäuschen.- Siehe dazu auch Kapitel 6 Absatz 117.

b) "Die Clearance ist Ausdruck der Ausscheidungssgeschwindigkeit (niedrige Clearance = langsam, hohe = schnelle renale Ausscheidung, wichtig für Medikamente, z. B. der Antibiotica)." Quelle: Willibald Pschyrembel: "Klinisches Wörterbuch", zuerst 85. bis 99. Auflage, Berlin 1951, Seite 150. Diese wichtige Erklärung findet sich unter dem Stichwort "Clearance" nur noch bis zur 253. Auflage 1977. - Hier wird die filtrative Nierenfunktion richtig mit der Geschwindigkeit verglichen, weil beide Größen die Zeit im Nenner haben. Falsch ist jedoch das Wort Ausscheidung, weil eine eventuelle tubuläre Rückresorption eine Ausscheidung beeinträchtigen könnte. Vermutlich wurde deswegen ab der 254. Auflage 1984 dieser Vergleich weggelassen.

 

Zuletzt ergänzt am 26.2.2012, am 3.3.2012, am 30.3.2012, am 3.4.2012, am 6.4.2012, am 9.4.2012, am 15.4.2012, am 22.4.2012, am 6.5.2012, am 25.5.2012, am 4.6.2012, am 9.7.2012, am 10.7.2012, am 11.7.2012, am 14.7.2012, am 16.7.2012, am 17.7.2012, am 11.8.2012, am 6.9.2012, am 16.9.2012 und am 13.10.2012, am 23.11.2012, am 24.11.2012, am 26.11.2012, am 21.12.2012, am 16.5.2013, am 30.6.2013, am 7.8.2013, am 21.9.2013, am 25.4.2014, am 12.11.2014 und am 22.4.2015

zuletzt korrigiert am 27.2.2012, am 6.9.2012, am 21.5.2013 und am 23.6.2013

 

 

 

KAPITEL 3 

 

 

APPENDIX: Normierung

 

Manche Autoren wollen das errechnete oder geschätzte Ergebnis der GFR auf die vor 1927 in den USA bei Erwachsenen übliche Körperoberfläche KOF (englisch: BSA = body surface area) beziehen. Sie wollen also folgende Frage beantworten: Welche Nierenfunktion hätte ein gesundes oder krankes Individuum, wenn es ceteris paribus eine Körperoberfläche von 1,73 m² hätte? Vorausgesetzt wird dabei eine Proportionalität zwischen Nierenfunktion und Körperoberfläche. Ein solches Vorgehen bezeichnen diese Autoren als Standardisierung, Anpassung, Adaptation, Adaptierung, Indexierung, Normalisation, Normalisierung, Transformation, Transformierung, Adjustierung, Referenzierung, Relativierung, Skalierung, Kalibrierung, Korrelation, Korrelierung, Korrektion oder Korrektur auf die Körperoberfläche (zum Beispiel bei www.laborlexikon.de). Korrekt wäre die Bezeichnung Normierung. Der einzige Sinn einer solchen Normierung ist eine bessere Vergleichbarbeit, wenn man den Patienten einem der fünf Stadien der chronischen Niereninsuffizienz zuordnen will. Vor dieser Stadieneinteilung ist immer zwingend eine Normierung durchzuführen. Außerdem gibt es Tabellen mit den Normalwerten. Diese Normalwerttabellen sind nicht zu verwechseln mit einer Zuordnung des Patienten in eines der fünf Stadien der Niereninsuffizienz. Diese Normalwerttabellen verlangen in der Regel keine Normierungen; es mag jedoch Ausnahmen geben. 

Die wahre, exakte, kalkulierte, reale, formale, richtige, echte, rohe, tatsächliche, wirkliche gemessene oder geschätzte GFR wird auch als absolute GFR bezeichnet, im Gegensatz zur normierten GFR(1,73 m²/BSA), welche dann als relative GFR bezeichnet werden könnte. 

Sprachlicher Hinweis: Die Adaptierung der Nierenfunktion eines Patienten an einen Standard heißt Normierung. Das Ermitteln und Festlegen dieses Standards heißt Standardisierung. Die GFR wird also auf die Standardkörperoberfläche von 1927 normiert. Durch mathematische Transformierung kommt es zu einer Relativierung der GFR. Das ist keine Korrektur. Denn sowohl die absolute GFR wie auch die relative GFR müssen korrekt ermittelt werden.

Etymologie: Normieren heißt vereinheitlichen. "Normieren ist ein Verbum aus lateinisch normare, transitiv, der Norm gemäß einrichten; intransitiv, als Norm gelten" (Zitat: Jacob Grimm und Wilhelm Grimm: "Deutsches Wörterbuch", Band 13, Spalte 900). "Norm = Vorschrift, Regel, Richtschnur" (Zitat: Johann Georg Krünitz: "Oekonomische Encyklopädie", Band 102, Seite 670).

Hinweis: Lateinisch norma = Winkelmaß, Richtschnur, Maßstab, Regel, Vorschrift. - Das Normieren darf nicht mit dem Normalwertbereich in der Medizin verwechselt werden; dort spricht man besser von Referenzwerten als von Normalwerten.

Erklärung: Bei der Normierung nach GFR(1,73 m²/KOF) werden sowohl die Körperoberfläche des Patienten wie auch seine Nierenfunktion multiplikativ im Verhältnis (1,73 m²/KOF) verändert. Aus dem realen Patienten mit seiner wirklichen KOF und mit seiner tatsächlichen GFR wird also eine fiktive Person mit einer Standardkörperoberfläche von 1,73 m² und mit einer im Verhältnis (1,73 m²/KOF) angepassten relativen Nierenfunktion GFR(1,73 m²/KOF).

 

 

Bei der Normierung ist folgendes zu beachten:

 

1.) Die Einheit der Nierenfunktion ml/min ändert sich nicht. Man muss jedoch streng unterscheiden zwischen Schätzformel, Maßeinheit und Normierung. - Erinnert sei auch an die physikalische Binsenweisheit: "Jede physikalische Größe ist das Produkt aus einem Zahlenwert und einer Einheit. Abgeleitete Größen haben Einheiten, die aus den Einheiten der Grundgrößen hergeleitet werden." (Zitat: Heinz Gascha: "Physikformeln leicht gemacht", Köln 1992, Seite 9). - Beim Rechnen muss man in der Physik (und in der Physiologie) also gewissermaßen immer zweimal rechnen: einmal mit Zahlen und einmal mit Einheiten. Beide Berechnungen müssen korrekt sein. Das Ergebnis beim Einheiten-Rechnen muss bei der Nierenfunktion immer ml/min sein. Und das Ergebnis beim Zahlen-Rechnen ist entweder die wahre oder aber die normierte Glomeruläre Filtrationsrate. - Ein schönes Beispiel für den Zwang zum Zweimalrechnen findet sich bei Wikipedia beim Stichwort Maßeinheit, wo Fuß/Minute in Knoten umgerechnet wird.

2.) Wenn man die GFR durch die Körperoberfläche dividiert (GFR/KOF), erhält man eine nicht gewünschte Normierung auf einen Quadratmeter Körperoberfläche. (Nur hier wäre die Einheit (ml/min)/m² = ml/m²min = µm/min sinnvoll.) Diesen Fehler macht zum Beispiel wiederholt auch Olav Hagemann in seinem www.laborlexikon.de. Siehe aber unten im Absatz 38 den Unterschied zwischen Human- und Tiermedizin. - Siehe unten Absatz 54.

3.a) Wenn man die GFR mit 1,73 m²/KOF multipliziert, erhält man eine Normierung auf die vor fast einhundert Jahren in den USA bei Erwachsenen übliche Körperoberfläche. Die Quadratmeter in Zähler und Nenner verschwinden durch Kürzung. Die Einheit ist also ml/min.

3.b) Anmerkung: Statt mit einem Bruch zu multiplizieren, kann man auch durch dessen Kehrwert dividieren:

GFR(1,73 m²/KOF) = GFR/(KOF/1,73 m²). Auch hier ist die Einheit ml/min.

3.c) "Um die Ergebnisse der Clearanceuntersuchungen in allen Altersstufen vergleichbar zu machen, werden sie nicht als Absolutwerte angegeben, sondern jeweils auf 1,73 m² Körperoberfläche, die durchschnittliche Körperoberfläche des Erwachsenen, bezogen." Zitat: "Kinderheilkunde", herausgegeben von Gustav-Adolf von Harnack, 3. Auflage, Berlin, Heidelberg, New York 1974, Seite 346.

3.d) "Üblicherweise wird die GFR auf eine Standardkörperoberfläche von 1,73 m² umgerechnet." Zitat: "Pathophysiologie", Georg Thieme Verlag, 2. Auflage, Stuttgart, New York 1981, Seite 358.

3.e) "Umrechnung der Clearance-Werte auf die Körperoberfläche 1,73 m² des Standardmenschen." Zitat: Maxim Zetkin und Herbert Schaldach: "Wörterbuch der Medizin", 15. Auflage, Berlin 1992, Seite 1482.

3.f) "Die Ergebnisse der Clearanceuntersuchungen werden auf die Norm der Körperoberfläche (1,73 m²) bezogen." Zitat: "Klinisches Labor", 12. Auflage, E. Merck, Darmstadt 1974, Seite 308.

3.g) "Clearance-Wert berechnen: Normal 90 bis 130 ml/min bezogen auf die Körperoberfläche des Erwachsenen von 1,73 m²." Zitat: Georg-Wilfried Schmidt: "Leitfaden der Säuglings- und Kinderheilkunde", 5. Auflage, Köln-Mülheim 1981, Seite 310.

3.h) "Die errechneten Clearancewerte werden auf 1,73 m² Körperoberfläche umgerechnet." Zitat: "Untersuchungsmethoden und Funktionsprüfungen in der inneren Medizin", herausgegeben von Hans Adolf Kühn und Hanns-Gotthard Lasch, 2. Auflage, Georg Thieme Verlag, Stuttgart, New York 1983, Seite 464.

3.i) "Der gefundene Wert muss, um vergleichbar zu sein, auf eine Körperoberfläche von 1,73 m² bezogen werden, zum Beispiel muss man bei einem neunjährigen Kinde mit der berechneten Körperoberfläche von 0,94 m² den Wert mit 1,73 multiplizieren und durch 0,94 dividieren." Zitat: "Klinisches Wörterbuch" von Willibald Pschyrembel, 123.- 153. Auflage, Berlin 1959, bis 253. Auflage, Berlin und New York 1977, jeweils beim Stichwort Clearance. Erste Anmerkung: Dieser wichtige Hinweis fehlt seit der 254. Auflage, Berlin und New York 1982. - Zweite Anmerkung: Siehe jedoch unten Kapitel 6 Absatz 5.

3.j) Schon am 21.8.1928 findet sich von Eggert Möller, J. F. McIntosh und Donald Dexter van Slyke der Hinweis: "For subjects differing markedly from usual adult size, a correction is introduced by multiplying the observed volume by the factor 1,73/sq.m. surface area." (Quelle: "Studies of Urea Excretion II - Relationship Between Urine Volume and the Rate of Urea Excretion by Normal Adults", Seite 430). Schon damals wurde übersehen, dass aus mathematischen Gründen und besonders aber auch zur Kenntlichmachung immer beide Seiten der Gleichung mit dem Normierungsbruch multipliziert werden müssen. Außerdem bleibt unklar, ob mit "square meter surface area" eine Körperoberfläche von einem Quadratmeter oder aber die tatsächliche Körperoberfläche des Individuums gemeint ist. - In dieser Arbeit wurde vermutlich erstmalig der Begriff Clearance in der Nierenphysiologie verwendet. Dass zu jeder physikalischen Größe auch eine korrekte Einheit gehört, wurde schon damals durchgängig nicht beachtet. - Ausführliche Quellenangabe unten in Kapitel 6 Absatz 87b.

3.k) Diese alten Zitate scheinen mehr und mehr in Vergessenheit zu geraten. Wenn jedoch schon damals normierend umgerechnet wurde, fehlte wie heute fast immer der Hinweis auf die erfolgte Umrechnung zur Normierung.

4.) Bei Frühgeborenen mit einer Körperoberfläche von zum Beispiel nur 0,1 m² müsste man zur Normierung die ermittelte GFR mit 17,3 multiplizieren. Schon kleinste Abweichungen bei der Ermittlung der GFR können zu einer Einordnung in mehrere Stadien der Niereninsuffizienz führen.

5.) Man könnte auch anders normieren und fragen: Welche Körperoberfläche müsste ein Patient haben, damit seine ermittelte GFR in den Normbereich fällt?

6.) Die Einheit ml/(min/1,73 m²) = (ml/min) · (1,73 m²/1) könnte als Aufforderung zur Normierung verstanden werden. Man müsste nur 1 durch die tatsächliche KOF ersetzen. Ein solches Vorgehen wurde aber noch nie vorgeschlagen.

7.) Wichtig ist also die Frage, wer die Normierung durchführt: das Labor oder der Arzt? Das Labor kennt in der Regel weder Gewicht noch Größe des Patienten, kann das onkologische Nomogramm zur Ermittlung der Körperoberfläche also nicht einsetzen. Außerdem gelten auch für solche Nomogramme Ausnahmen und Einschränkungen (zum Beispiel Skoliosen, Fettschürzen, Dysmelie, Amputationen, Endoprothesen).

8.) Das Labor muss den Arzt also zur Normierung auffordern. Man hat jetzt also zwei Ergebnisse für die Nierenfunktion: ein errechnetes und ein normiertes. Beide müssen streng voneinander getrennt werden. Die Art der Normierung muss angegeben und extra gekennzeichnet werden. 

9.) Eine (wie oben unter Nummer 3) durchgeführte Normierung muss immer wie folgt gekennzeichnet werden:

GFR (1,73 m²/KOF). Zahlenbeispiel: Aus der gemessenen oder geschätzten

GFR = 7 ml/min zum Beispiel eines Frühgeborenen mit einer Körperoberfläche KOF = 0,1 m² wird eine normierte GFR (1,73 m²/KOF) = GFR (1,73 m²/0,1 m²) = 7 (ml/min) · 17,3 = 121,1 ml/min. Aus dem Stadium 5 wird durch Normierung Stadium 1 der Niereninsuffizienz.  

10.) Es muss verhindert werden, dass andere Ärzte weitere Normierungen vornehmen. Denn mehrfache Multiplikationen mit 1,73 m²/KOF verfälschen das Ergebnis weiter.

11.) Falsch wäre die Vermutung, dass das Labor automatisch eine Normierung auf eine übliche Körperoberfläche vornimmt. Das kann und darf das Labor gar nicht.

12.) Das Labor kann nur sagen, nach welcher Formel es die GFR ermittelt. Alle Voraussetzungen und Einschränkungen der verwendeten Formel müssen bekannt sein.

13.) Falsch wäre die Vermutung, dass die richtige Einheit ml/min nach einer erfolgten Normierung durch die falsche Einheit ml/min/1,73 m² ersetzt wird. Der Term zieht die Einheit nach sich, nicht umgekehrt.

14.) Normierungen sind grundsätzlich abzulehnen. Der Arzt soll seine Entscheidungen von der tatsächlichen Nierenfunktion seiner Patienten abhängig machen. (Ausnahmen siehe unten Nummer 30.)

15.) Deswegen verlangt keine der üblichen Schätz- und Messformeln eine zusätzliche Normierung. Im Gegenteil verfälschen alle Normierungen ein korrekt ermitteltes Ergebnis.

16.) Vor Verwendung einer Normalwert- oder Referenzwerttabelle muss der Arzt die Frage beantworten, ob nach der GFR oder aber nach der normierten GFR (1,73 m²/KOF) gefragt wird.

17.) Vor Verwendung einer Stadieneinteilungstabelle für Niereninsuffizienz muss der Arzt die Frage beantworten, ob nach der GFR oder nach der normierten GFR (1,73 m²/KOF) gefragt wird.

18.) Die Körperoberfläche ist von Alter, Gewicht, Größe, Rasse und Geschlecht abhängig. Diese biometrischen Parameter werden in einigen Schätzformeln oder Algorithmen ja schon berücksichtigt. So wird in der Kindernephrologie (zum Beispiel in den beiden Schätzformeln von Counahan-Barratt und von Schwartz) nicht nach dem Gewicht, sondern nach der Körpergröße gefragt. Eine Normierung würde zu einer doppelten Berücksichtigung dieser Parameter führen. - Siehe unten Absatz 43.

19.) Wenn man bessere Schätzergebnisse haben will, muss man bessere Schätzformeln entwickeln. Die üblichen Formeln berücksichtigen nur durchschnittliche gesunde oder kranke Individuen. Wünschenswert wären Schätzformeln vielleicht für bestimmte bereits bekannte Nierenkrankheiten oder aber für näher definierte Personengruppen. Ziel aller Formeln muss es aber immer sein, die Nierenfunktion korrekt zu beschreiben. So sollen zum Beispiel die Clearance von Cystatin C oder die Inulin-Clearance bei einigen Nierenkrankheiten die besten Resultate bringen. Auch wird gelegentlich die Clearance von Thiosulfat oder von Polyfructosan besonders empfohlen.

20.) Außerdem könnten in den bekannten Schätzformeln die Konstanten von Zeit zu Zeit aktualisiert werden. Wann wurde die Formel von Cockcroft und Gault zuletzt überarbeitet? Könnten kleine Änderungen der Zahlen 140, 72 und 15 bessere Ergebnisse liefern?

21.) Das Nomogramm zur Ermittlung der Körperoberfläche nach der Formel von Delafield Du Bois und Eugene F. Du Bois (Arch Intern Med XVII (6 2) : 863-871, 1916) wird bald einhundert Jahre alt. Es ist unabhängig vom Geschlecht. Eine 180 cm große Person hat danach dann eine Körperoberfläche von 1,73 m², wenn sie nur 56 kg wiegt. Das ist nicht mehr zeitgemäß. Denn diese Standard-Person hat einen BMI = 17 kg/m². Wenn man eine Proportionalität zwischen BMI und KOF unterstellt, dann entspricht eine Normierung nach (1,73 m²/KOF) einer Normierung nach (17/BMI).

22.) Völlig systemwidrig ist der Vorschlag von Dimitrios Tsinalis und Isabelle Binet ("Beurteilung der Nierenfunktion", in: Schweizer Med Forum 2006;6, 414-419), bei Patienten mit wesentlich größerer oder kleinerer Körperoberfläche den von der MDRD-Formel geschätzten Wert auf die nicht korrigierte GFR zurückzurechnen. Beide fordern also eine zusätzliche rechnerische Nichtnormierung eines nicht normierten GFR-Wertes. Mehr Verwirrung geht kaum noch. - Siehe unten die Absätze 26 und 31.

23.) Zum Schluss aus didaktischen Gründen noch ein Gedankenexperiment: Einem nierengesunden Erwachsenen werden (in Blutleere) beide Beine amputiert.

a) Der Gradient G und damit der Filterwirkungsgrad ändern sich nicht. Die eigentliche Nierenfunktion bleibt also konstant.

b) Das Herzzeitvolumen und damit die Nierendurchblutung N erhöhen sich um vielleicht 15 Prozent.

c) Der Hämatokrit erhöht sich ebenfalls um vielleicht 15 Prozent. Die Differenz (1-HK) verringert sich um vielleicht 12 Prozent.

d) Dadurch (b und c) vergrößert sich die GFR geringfügig.

e) Durch eine Gewichtsreduktion von vielleicht 20 kg und eine Größenabnahme von vielleicht 90 cm vermindert sich nach dem Nomogramm die Körperoberfläche KOF um vielleicht 40 Prozent auf 60 Prozent.

f) Eine Normierung würde die GFR (1,73 m²/KOF) also weiter um 66,7 Prozent verbessern.

24.) Beim Normieren muss der Arzt also die vom Labor ermittelte GFR mit 1,73 m² multiplizieren und anschließend durch die nomographisch ermittelte KOF des Patienten dividieren. Die Hälfte dieser Rechenarbeit könnte das Labor dem Arzt theoretisch abnehmen. Das Labor würde dann dem Arzt den Term 1,73 m² · GFR zur weiteren Bearbeitung liefern.

Zahlenbeispiel:

Das Labor berechnet nach einer der bekannten Formeln eine GFR = 80 ml/min.

Es teilt dem Arzt jetzt mit:

1,73 m² · GFR = 80 (ml/min) · 1,73 m² = 138,4 m²ml/min.

Jetzt muss der Arzt diesen Ausdruck nur noch durch die KOF dividieren, um den Term GFR (1,73 m²/KOF) zu erhalten.

Ein solcher Vorschlag wurde aber noch nie gemacht.

25.) Große und schwere Menschen haben hohe GFR-Werte, kleine und leichte Menschen haben kleine GFR-Werte, nierengesunde Menschen haben hohe GFR-Werte, nierenkranke Menschen haben kleine GFR-Werte. Durch eine Normierung auf eine Durchschnittskörperoberfläche werden die Effekte von Größe und Gewicht beseitigt. Die so normierte GFR ist also mehr oder weniger umgekehrt proportional zur Schwere der Nierenkrankheiten.

26.) Der falsche Zusatz "/1,73 m²" kann Unwissende zu der irrigen Annahme verleiten, eine Normierung auf eine Durchschnittskörperoberfläche sei bereits durchgeführt worden. Dieser Irrtum kann nur vermieden werden, wenn beim Normieren der Term GFR rechnerisch durch den Term GFR (1,73 m²/KOF) ersetzt wird.  - Diesen Fehler macht zum Beispiel Anders Grubb vom University Hospital in Lund (Schweden): "Tools for Calculating Robust Cystatin C and Creatinine Based Estimates of Relative GFR and for Calculating Absolute GFR from Relative GFR". Im Internet veröffentlichte er am 30.10.2011 eine Umrechnungsmaschine, die die relative GFR in die absolute GFR umrechnen soll. Offenbar will er eine nicht erfolgte Normierung durch Multiplikation der geschätzten GFR mit (BSA/1,73 m²) rückgängig machen. So wird die richtige GFR systematisch durch die falsche GFR(BSA/1,73 m²) ersetzt. Die falsche Einheit ml/min/1,73 m² ersetzt er dabei durch die richtige Einheit ml/min. Das Problem der Normierung hat er nicht verstanden. - Siehe oben Absatz 22 und unten Absatz 31.

27.) Unwissenschaftlich und deshalb abzulehnen ist ein Vermischen von Schätzformel und Normierung ohne Kenntlichmachung. Eine Multiplikation des Schätzalgorithmus mit (1,73 m²/KOF) muss immer erkennbar bleiben. Als negatives Beispiel sei genannt die Formel für die endogene Kreatininclearance in "Praxis der Nephrologie" von Christine K. Keller und Steffen K. Geberth (3. Auflage, Springer-Verlag, 2007, Seite 30). Die falsche Einheit ml/min/1,73 m² ist kein Ersatz für den fehlenden Faktor (1,73 m²/KOF) auf der linken Seite der Gleichung. Eine erfolgte Normierung muss immer sofort erkennbar sein. Aus der Kreatininclearance K wird die normierte Kreatininclearance K(1,73 m²/KOF). Eine erfolgte Normierung kann man aus der Nierenfunktionseinheit nie ablesen. Bei der multiplikativen Äquivalenzumformung einer Definitionsgleichung müssen immer beide Seiten der Gleichung mit demselben Faktor (hier mit dem Ausdruck 1,73 m²/KOF zur Normierung) multipliziert werden (mathematisches Basiswissen).

28.) Völlig unklar bleibt der wissenschaftliche Hintergrund der GFR-Schätzformel für Kinder nach Ghazali-Barratt aus dem Jahre 1974. Hier werden Alter, Gewicht, Körperoberfläche und Serumkreatinin in eine Schätzformel eingegeben. Das Körpergewicht wird also zweimal berücksichtigt. Nicht erkennbar ist, ob diese Formel gleichzeitig eine Normierung auf die Körperoberfläche von Erwachsenen beabsichtigt. Vermutlich gibt aber auch diese Formel nicht die GFR an, sondern (wie auch in dem Lehrbuch "Praxis der Nephrologie"; vgl. oben Nummer 27) die normierte GFR (1,73 m²/KOF). Auch hier findet sich die falsche Einheit ml/min/1,73 m². - Mehr zu diesem Problem findet sich in der folgenden Appendix Stadieneinteilung.

29.) Ein Großteil der aktuellen nephrologischen Diskussion befasst sich mit der Frage, in wie weit die einzelnen GFR-Schätzformeln zum Screening und zur Verlaufskontrolle von Nierenkrankheiten verwendet werden können. Die viel wichtigere Frage der Normierung wird noch nicht einmal am Rande diskutiert. Wenn in den Schätzformeln nach Größe und Gewicht (oder nach der Körperoberfläche) gefragt wird, ist vielleicht davon auszugehen, dass die Formel nicht die GFR, sondern die normierte GFR (1,73 m²/KOF) errechnen soll; vermutlich gibt es aber auch Schätzformeln für die GFR, die nach Größe und Gewicht oder nach der Körperoberfläche als Parameter fragen, ohne eine Normierung auf eine Standardkörperoberfläche anzustreben. Wenn Schätzformeln oder Algorithmen mit Exponenten und Konstanten arbeiten, ist nicht zu erkennen, ob sie die GFR oder die normierte GFR (1,73 m²/KOF) liefern. Sogar die USA-Leitlinien zur GFR-Schätzung gehen auf dieses Problem nicht ein; deutsche Leitlinien zur Nierenfunktionsmessung existieren noch nicht. Wenn man die Ergebnisse einer Schätzung diskutiert, muss man sich doch zuvor fragen, was überhaupt geschätzt werden soll. Der Unterschied zwischen GFR und GFR (1,73 m²/KOF) kann sehr groß sein.

30.) Eine Umrechnung der tatsächlich gemessenen oder geschätzten GFR auf die normierte GFR(1,73 m²/KOF) ist zwingend erforderlich, wenn

a) die internationalen Leitlinien beachtet werden sollen,

b) eine korrekte Stadieneinteilung vorgenommen werden soll,  

c) die ICD-10-Klassifikation vorgenommen werden soll,

d) über die Indikation für eine Nierenersatztherapie entschieden wird, 

e) eine interindividuelle Vergleichbarkeit von GFR-Werten angestrebt wird,

f) in den USA die Erstattung der Therapiekosten von der GFR abhängt.  

Eine Normierung nach GFR(1,73 m²/KOF) ist dagegen meistens verboten (siehe unten Absatz 51), wenn

a) die Dosierung von renal eliminierten Chemotherapeutika errechnet wird,

b) die Kontraindikation eines Medikamentes von der Nierenfunktion abhängt,

c) renal eliminierte Medikamente oder Giftstoffe akkumulieren können,

d) potenziell nephrotoxische Substanzen beurteilt werden sollen,

e) die Qualität eines Dialyseverfahrens bewertet werden soll.

31.) Unverständlich ist die Schätzformel von Roger Woodham Jelliffe (Letter: Creatinine Clearance: bedside estimate. Ann Intern Med 79 (1973) : 604-605). Hier (zitiert nach: J Am Soc Nephrol 13 : 2140-2144, 2002, Tabelle 1) finden sich die Körperoberfläche des Patienten im Zähler und die Standardkörperoberfläche von 1,73 m² im Nenner. Vermutlich hat Roger Woodham Jelliffe Zähler und Nenner verwechselt. Oder will er eine nicht erfolgte Normierung rückgängig machen? - Siehe oben die Absätze 22 und 26.

32.) Ein anderer unverständlicher Fehler findet sich in dem Aufsatz "Renal Function Equations before and after Living Kidney Donation" von Hilde Tent et al. (in: Clin J Am Soc Nephrol; November 2010; 5(11) : Seiten 1960 - 1968). Die gemessene GFR wird zur Normierung korrekt mit (1,73 m²/BSA) multipliziert. Die linke Seite der Gleichung wird jedoch als GFR/BSA bezeichnet. Das Prinzip der multiplikativen Äquivalenzumformung wird nicht beachtet.

33.) Wenn man eine Normierung nach dem Term GFR(1,73 m²/KOF) rückgängig machen will, muss man beide Seiten der Gleichung mit dem Kehrwert (KOF/1,73 m²) multiplizieren. So wird aus GFR(1,73 m²/KOF) wieder der Term GFR. Die Einheit ist in beiden Fällen ml/min. 

34.) Wenn man die GFR auf eine Körperoberfläche von einem Quadratmeter beziehen will, muss man beide Seiten der Gleichung durch die tatsächliche Körperoberfläche des Patienten dividieren. So wird aus der GFR die GFR/KOF. Jetzt lautet die korrekte Einheit (ml/min)/m² = ml/(m²min) = µm/min. Siehe oben Nummer 2, aber auch Nummer 24. - Man kann den Term GFR/KOF als Zwischenergebnis auf dem Weg zur Normierung betrachten. Der nächste Schritt ist eine Multiplikation beider Seiten der Gleichung mit der veralteten Standardkörperoberfläche von 1,73 m². - Siehe unten Absatz 54.

35.) Wertlos ist die Arbeit von Renate Jolanda Bosma et alii "Predictive Performance of Renal Function Equations in Renal Transplant Recipients: An Analysis of Patient Factors in Bias", American Journal of Transplantation (Volume 5, Issue 9, pages 2193 - 2203, September 2005), weil das Problem der Normierung nicht thematisiert wird. Es werden 18 verschiedene GFR-Schätzformeln mit der wahren Isotopen-GFR verglichen. Die richtige Einheit ml/min verwenden die Formeln nach Baracskay, Bjornsson, Cockcroft-Gault, Edwards-Whyte, Mawer, Nankivell und Salazar-Corcoran. Die falsche Einheit ml/min/1,73 m² verwenden die Formeln nach Agarwal-Nicar, Gates, Jelliffe, MDRD, Nguyen, Rule und Toto. Völlig unverständliche abweichende Einheiten haben die Formeln nach Hull (ml/min/70 kg) und Walser (ml/min/3 m²). So fällt auch das Ergebnis der Arbeit aus: Alle Schätzformeln haben nur eine geringe Aussagekraft. Hätte man jeweils die korrekte Körperoberfläche von allen 798 Patienten im Sinne einer Normierung nach dem Term GFR(1,73 m²/KOF) berücksichtigt, wäre das Ergebnis vermutlich wesentlich besser gewesen. Ausnahme: Die Formel von Salazar-Corcoran sowie die beiden Formeln von Nankivell fragen ausdrücklich nach Größe und Gewicht; es ist also vielleicht davon auszugehen, dass eine Normierung auf die alte Standardkörperoberfläche im Algorithmus enthalten ist. Das wird jedoch nicht durch den korrekten Term GFR(1,73 m²/KOF) zum Ausdruck gebracht.

36.) Die Dosis von Chemotherapeutika in der Onkologie wird üblicherweise auf die Körperoberfläche oder aber nach der Pharmakokinetik als Integral auf die Area under the curve (AUC) bezogen. Carboplatin zum Beispiel wird hauptsächlich renal eliminiert; man spricht von der Carboplatin-Clearance. Deswegen sind Algorithmen zur Dosisfindung in Abhängigkeit von der Nierenfunktion entwickelt worden. Dafür wird die GFR ermittelt nach den Schätzformeln von Cockcroft-Gault, Chatelut, Sanaka, Schwartz, Cole, Léger, Marina, Newell, Jelliffe oder Wright. Komplizierte Computerprogramme kombinieren die GFR-Formeln mit den Dosierungsformeln. Soweit ersichtlich wird eine sinnvolle Normierung nach dem Term GFR(1,73 m²/KOF) nie vorgenommen. Im Gegenteil wird gelegentlich fälschlich nach GFR(KOF/1,73 m²) normiert (zum Beispiel im "Carboplatin Dose Calculator" von Lawrence Brian Afrin et alii, Medical University of South Carolina, Januar 1998). Vor der ungeprüften Verwendung von solchen fehlerhaften Algorithmen warnen sogar die Autoren selbst!  

37.) Fehler beim Normieren fallen auf den ersten Blick nicht immer sofort auf. Denn die Brüche 1,73 m²/KOF und KOF/1,73 m² liegen im Ergebnis bei Erwachsenen meistens nahe bei 1. Ob man nicht oder richtig oder falsch normiert, ändert bei Erwachsenen am Ergebnis oft relativ wenig. Ebenso ist eine Falschnormierung nach dem Term GFR/KOF nicht sofort am unplausiblen Ergebnis erkennbar, wenn die KOF zum Beispiel bei größeren Kindern nahe bei 1 m² liegt. Anders dagegen in der Pädiatrie bei Säuglingen und Kleinkindern. Hier kann schon der erste Anschein einen Hinweis auf eine falsche oder eine nicht erfolgte Normierung ergeben, sofern keine schwere Niereninsuffizienz vorliegt. Siehe dazu oben die Absätze 4 und 9 sowie unten in der Appendix Stadieneinteilung die Absätze 14 bis 16. Trotzdem muss, falls erforderlich, immer korrekt nach der Formel GFR(1,73 m²/KOF) normiert werden.

Anmerkung: Der Term GFR/1,73 m² ist überhaupt keine Normierung, sondern eine unsinnige Division durch eine Konstante ohne jede Aussagekraft. Nur wenn die Person eine Körperoberfläche von BSA = 1,73 m² hätte, wäre GFR/1,73 m² = GFR/BSA eine Normierung auf eine Standardkörperoberfläche von genau einem Quadratmeter. Diesen doppelten Denkfehler hat offenbar Andrew Simon Levey gemacht (siehe oben die Absätze W und X im Hauptaufsatz). Insofern ist sogar die Relevanz der beiden MDRD-Formeln fraglich. - Siehe unten Absatz 54.

38.) In der Tierheilkunde wird zum Beispiel die Clearance von Iohexol, Iothalamat und Sinistrin bestimmt. Als Einheit findet man µl/min/g = ml/min/kg. Das Problem der fehlenden Klammern existiert also auch in der Veterinärmedizin. Normiert wird offenbar auf ein Körpergewicht KG von einem Kilogramm, indem man die GFR (Einheit ml/min) durch das Tiergewicht KG (Einheit kg) teilt. Deswegen müssen µl/min/g durch (µl/min)/g = µl/gmin und ml/min/kg durch (ml/min)/kg = ml/kgmin ersetzt werden. Alle diese Einheiten entsprechen

(l/t)/min = (ml/kg)/min = (µl/g)/min = (l/min)/t = l/tmin (also Liter pro Tonnenminute).

(Anmerkung: Wenn man eine Dichte des Plasmas von 1 l = 1 kg unterstellt, entspricht ein Liter pro Tonnenminute dem Kehrwert einer Milliminute.)

Durch Normierung wird aus dem Term GFR also der Term GFR/KG mit der Einheit l/tmin. Dringend empfohlen wird jedoch wie oben in Absatz 2 bei Tieren anders als bei Menschen eine Normierung der GFR auf eine Standardkörperoberfläche von einem Quadratmeter nach dem Term GFR/KOF mit der Einheit (ml/min)/m² = ml/m²min = µm/min, indem man die gemessene oder geschätzte GFR (Einheit ml/min) des Tieres durch dessen Körperoberfläche (Einheit m²) dividiert.

Eine grundlegende Diskussion der Frage nach der richtigen Normierung der Nierenfunktion bei Hunden findet sich bei J. M. Tanner: "Fallacy of Per-Weight and Per-Surface Area Standards, and Their Relation to Spurious Correlation", Journal of Applied Physiology, Volume 2, July 1949, Number 1, pages 1 - 15. Allgemein, also auch mit Geltung für Menschen, wird gefragt, ob die Nierenfunktion besser auf das Körpergewicht oder auf die Körperoberfläche bezogen wird. Zahlenbeispiele, Formeln und Einheiten fehlen jedoch. - Siehe unten Absatz 54.

39.) Eine weitere völlig unsinnige Studie ist: "Predictive performance of 12 equations for estimating glomerular filtration rates in severly obese patients" von Ary Serpa Neto et alii vom 15.2.2011, in: Einstein 2011; 9 (3 Pt 1): 294-301. Hier werden zwölf GFR-Schätzformeln bei brasilianischen Adipösen verglichen. Eine sinnvolle Normierung nach GFR(1,73 m²/BSA) erfolgt nicht. Unklar bleibt, ob nach der Körpergröße H oder aber nach dem Quadrat H² der Körpergröße normiert wird.

GFR/H hätte die Einheit (ml/min)/m, GFR/H² hätte die Einheit (ml/min)/m² = µm/min.

Neben der Einheit (ml/min)/m² = µm/min findet sich noch die unverständliche Einheit ml/min/m. Außerdem findet sich in den 12 Schätzformeln fünfmal der Faktor (BSA/1,73). Unklar bleibt, ob es sich dabei um eine Falschnormierung oder um eine Rückgängigmachung einer nicht erfolgten Normierung handeln soll. So ist die Arbeit völlig unbrauchbar. Sie vergleicht die Schätzformeln von Jackson-Pollock, Sobh, Jelliffe, Mawer, Gates, Bjornsson, Davies-Chandler, Hull, MDRD (modification of diet in renal disease), Cockcroft-Gault, Salazar-Corcoran und Cockcroft-Gault-FFM (fat free mass) miteinander und kommt zu dem nicht überraschenden Ergebnis, dass alle Schätzformeln unzuverlässig sind. Hätte man richtig normiert, wären die Ergebnisse besser!

40.) Giancarlo Ruggieri "The difficulty to have a really correct measure and estimate of the actual Body Surface Area (BSA) can induce misconstruction of actual renal function and of the best dialysis prescription when indexed on BSA" (trabajos.cin2011.uninet.edu) thematisiert das Problem der Körperoberflächenermittlung beim Normieren der GFR. Den Term GFR(1,73 m²/BSA) verwendet er jedoch nicht.

41.) Manche normieren anders, zum Beispiel durch Division durch den Body Mass Index nach der Formel GFR/BMI mit der Einheit (ml/min)/(kg/m²). Folkert W. Visser et alii dividieren durch die Extrazellularflüssigkeit EZF (extracellular fluid volume ECFV) nach der Formel GFR/ECFV mit der Einheit (ml/min)/ml = 1/min ("Feasibility and Impact of the Measurement of Extracellular Fluid Volume Simultaneous with GFR by 125-I-Iothalamate" in: Clin J Am Soc Nephrol. 2008 September 3 (5): 1308-1315).

42. a) Beim Normieren steht die Körperoberfläche des Patienten im Nenner. Diese Körperoberfläche wird in Abhängigkeit von Größe und Gewicht rechnerisch, nomographisch oder tabellarisch ermittelt. Manche Ärzte wollen nun aber statt des tatsächlichen Körpergewichtes ein individuelles Zielgewicht (Idealgewicht, Normalgewicht, Durchschnittsgewicht; Trockengewicht, Sollgewicht, Dialysesollgewicht) berücksichtigen. Eine so ermittelte fiktive normierte Glomeruläre Filtrationsrate hat aber mit Nephrologie nichts mehr zu tun. Sie würde die Frage beantworten: Welche GFR hätte ein Nierenkranker im Verhältnis zum US-Durchschnittserwachsenen von 1927, wenn er ein anderes Gewicht und eine andere Größe hätte?  Erinnert sei an die allgemeine Definition des Idealgewichtes als das Gewicht, mit dem Menschen, Tiere und Pflanzen am ältesten werden, also die kleinste Mortalität haben. - Quelle: "Idealgewicht: Gewicht mit der höchsten Lebenserwartung" (also mit der kleinsten Sterblichkeit); Zitat: "Geigy: Wissenschaftliche Tabellen", 7. Auflage, Documenta Geigy, Wehr (Baden) 1968, Seite 701.

b) Definition des Trockengewichts: "Unter dem Trockengewicht versteht man im Bereich der Dialyse das Gewicht, welches der behandelte Patient nach der Entfernung überschüssiger Flüssigkeit am Ende der Hämodialyse erreichen sollte." Zitat: Stefan Nunnenkamp: "Das Trockengewicht - der unterschätzte (?) Risikoparameter!", in: Diatra Journal - Fachzeitschrift für Nephrologie und Transplantation, Heft 3/2013, Seiten 22 bis 24, Seite 22.

43.) In der Originalarbeit von Counahan-Barratt vom 20.2.1976 (Counahan, R. et alii: "Estimation of glomerular filtration rate from plasma creatinine concentration in children", Archives of Disease in Childhood, 1976, 51, pages 875 - 878) wird korrekt auf eine notwendige Normierung hingewiesen. Der verwendete Term GFR/SA (SA = surface area = body surface area = BSA = KOF = Körperoberfläche nach Du Bois und Du Bois) bezeichnet jedoch eine Normierung auf eine Standardkörperoberfläche von genau einem Quadratmeter, was bei Kindern nicht unüblich wäre. Völlig unklar bleibt aber, ob diese GFR/BSA nach R. Counahan und T. M. Barratt et alii noch mit 1,73 m² multipliziert werden soll, um die übliche normierte GFR(1,73 m²/BSA) zu erhalten. Die falsche Einheit ml/min per 1,73 m² hilft nicht weiter. - Auch in der Originalarbeit von G. J. Schwartz et alii ("A Simple Estimate of Glomerular Filtration Rate in Children Derived From Body Length and Plasma Creatinine", Pediatrics, Volume 58, No. 2, August 1, 1976, pp. 259 - 263) wird die falsche Einheit ml/min/1,73 m² verwendet. Das Problem der Normierung wird nicht erwähnt. - Zur Einheit der Konstanten k in beiden Formeln siehe Absatz 11 im Epilog.  

44.) Kritik am bisherigen Konzept der Körperoberfläche:

a) "Durchschnittlich beträgt die Körperoberfläche 1,7 m²." (Zitat: Wikipedia: Körperoberfläche, 15.11.2010, meine Kritik vom 10.2.2012). Eine Quellenangabe für diese unübliche Angabe fehlt noch immer. Der Mittelwert für alle sieben Milliarden Menschen könnte heute vielleicht wirklich 1,70 m² betragen. In Industrieländern dürfte heute aber bei erwachsenen Männern und Frauen die durchschnittliche Körperoberfläche wesentlich größer als 1,73 m² sein. Denn bereits 1927 lag in den USA vor der Weltwirtschaftskrise bei Erwachsenen der Mittelwert bei 1,73 m². Seither haben Größe und Gewicht in den Industrieländern erheblich zugenommen. Der Mittelwert für alle Menschen hängt in erster Linie von der Altersverteilung der Bevölkerung ab. Je mehr Kinder, desto kleiner die mittlere Körperoberfläche. Je weniger Kinder, desto größer die mittlere Körperoberfläche.

b) Außerdem muss noch geklärt werden, wie die Körperoberfläche ermittelt wird. Bei Wikipedia finden sich dazu zehn Formeln; alle fragen nur nach Größe und Gewicht. Fraglich bleibt, wie folgender Sachverhalt berücksichtigt wird: Ein quadratisches Hautstück mit einer Kantenlänge von zehn Millimetern hat eine wesentlich größere Oberfläche als ein Quadratzentimeter, weil sowohl Ein- wie auch Ausbuchtungen die Oberfläche vergrößern. Ein Saldo zwischen negativen Ein- und positiven Ausbuchtungen darf eben nicht gebildet werden.  Ich schätze die dadurch bedingten Abweichungen bei Lupenvergrößerungen auf mindestens zehn Prozent. Licht- und elektronenmikroskopische Vergrößerungen zeigen noch viel mehr Unregelmäßigkeiten, die insgesamt die Oberfläche noch viel mehr vergrößern. Wie weit soll mikroskopiert werden? Verkleinerungen gibt es dagegen nur selten, zum Beispiel bei Kontrakturen oder Verbrennungen. Und hat man sich auf das Weglassen der verschiedensten Hautanhangsgebilde (wie Haare) geeinigt? Außerdem besteht ein Unterschied zwischen In- und Exspiration. Exsikkosen verkleinern Gewicht und Oberfläche. Ödeme vergrößern Gewicht und Oberfläche.

c) Alle bekannten Formeln verlangen die Angabe von Größe und Gewicht. Das Nacktgewicht ohne Exoprothesen ist schwer zu ermitteln. Endoprothesen verändern das Gewicht, aber nicht immer auch die Oberfläche. Auch die Körpergröße unterliegt deutlichen Tagesschwankungen.

d) Die angegebenen Schätzformeln für die Körperoberfläche gelten wohl nicht für Menschen mit Fettschürzen oder mit Dysmelien sowie nach beiderseitigen Beinamputationen. Gibt es noch andere Ausnahmen? Nach erheblichen Gewichtsreduktionen verkleinert sich bei Erwachsenen das Körpergewicht erheblich, nicht aber die Hautoberfläche. Kosmetische Operationen können kompensieren. Gravide (lateinisch: gravis = schwer) sind schwerer als Nichtschwangere.

e) Die Körperoberfläche ist wichtig bei der Dosierung von Krebsmedikamenten. Häufiger wird die Körperoberfläche aber zur Normierung der Nierenfunktion benötigt. Siehe dazu die Absätze 21 oben im Kapitel Normierung und 5 unten im Kapitel Stadieneinteilung. Vergleiche außerdem Kapitel 6 Absatz 115.

f) Die Körperoberfläche wird dagegen nicht für den Quetelet-Index (body mass index, BMI) verlangt. Dort wird nach dem Quadrat der Körpergröße und nicht nach der Körperoberfläche gefragt. Diese Verwechslung ist häufig. Irrtümlich liest man in vielen BMI-Formeln die verwirrende Angabe "Körpergröße in Quadratmetern" statt richtig "(Körpergröße in Metern) zum Quadrat". Klammern sind also auch hier wichtig.

45.a) Irrtümlich glauben viele Nephrologen, bei Verwendung der Cockcroft-Gault-Formel nicht mehr nach GFR(1,73 m²/KOF) normieren zu müssen, weil diese Formel das Körpergewicht des Patienten bereits berücksichtigt.

Irrtümlich glauben viele Kindernephrologen, bei Verwendung der Formeln nach Schwartz oder nach Counahan-Barratt nicht mehr nach GFR(1,73 m²/KOF) normieren zu müssen, weil diese Formeln die Körpergröße der Patienten bereits berücksichtigen.

Im Folgenden wird gezeigt, dass diese Auffassungen falsch sind. Eine einfache Erklärung ist, dass für die Ermittlung der Körperoberfläche immer Gewicht und Größe erforderlich sind. Wenn nur eines dieser beiden Daten bekannt ist, ist die Körperoberfläche nicht eindeutig bestimmt, weil die fehlende zweite Größe eine sehr große Schwankungsbreite hat. Also unterliegt auch die Körperoberfläche sehr großen Schwankungen. Zur Veranschaulichung braucht man sich nur die Zeilen oder aber die Spalten der Nomogramme anschauen. Es folgen eingehendere Begründungen, zuerst für Erwachsene, dann für Kinder.

b) Die Cockcroft-Gault-Formel besteht aus drei Faktoren nach dem Schema GFR = abc. Dabei sind

 

a der Altersfaktor (140 minus Alter)/72. Er schwankt ansteigend zwischen 0,5 bei 104-jährigen und fast 2,0 bei Neugeborenen. Im durchschnittlichen Patientenalter von 68 Jahren beträgt er 1,0. Die Begründung dafür findet sich oben im Absatz Z.

b der Nierenfaktor als Quotient aus Körpergewicht und Serumkreatininspiegel. Bei einem Kreatininwert von 1,0 mg/dl ist die Glomeruläre Filtrationsrate bei Männern mit dem Körpergewicht zahlenmäßig identisch.

c der Geschlechtsfaktor. Er ist bei Männern 1,00 und bei Frauen 0,85. Die Begründung dafür findet sich oben im Absatz Z. Mehr dazu auch oben in den Absätzen 18 und 43. Bei Kindern ist der Geschlechtsfaktor im Korrekturfaktor k enthalten.

 

Cockcroft und Gault haben also für nierengesunde Männer im üblichen Alter eine Gleichheit (Parität) zwischen Körpergewicht und Nierenfunktion festgestellt. Kleine Menschen haben kleine Nieren, große Menschen haben große Nieren. Im MKS-System ist diese zahlenmäßige Parität Zufall; sie folgt aus den Definitionen von Clearance, Jahr und Konzentration. Dass in Schätzformeln die physikalischen Einheiten bedeutungslos sind, wurde oben schon wiederholt erklärt.    

Normierung heißt Anpassung an einen Standard. Ohne Größenangabe kann nicht nach der Körperoberfläche normiert werden. Denn bei gegebenem Körpergewicht schwankt die Körperoberfläche in nichtlinearer Abhängigkeit von der Körpergröße. Deswegen sind ja Schätzformeln für die Körperoberfläche entwickelt worden; alle arbeiten mit Größe und Gewicht. Richtig ist, dass durchschnittliche Gewichte meistens mit durchschnittlichen Größen und somit mit durchschnittlichen Oberflächen verbunden sind. Aber nach den onkologischen Tabellen zur Ermittlung der Körperoberfläche nach Du Bois und Du Bois von 1916 können die nephrologischen Standardpersonen mit einer Körperoberfläche von 1,73 Quadratmetern verschiedene Kombinationen von Größe und Gewicht haben (zum Beispiel 148 cm und 80 kg, 152 cm und 76 kg, 168 cm und 64 kg, 180 cm und 56 kg, 196 cm und 49 kg). Nur bei diesem Personenkreis gilt GFR = GFR(1,73 m²/KOF). Bei allen anderen Personen sind wahre GFR und normierte GFR verschieden. Es ist das Wesen der Normierung, hier einen Ausgleich zu schaffen.

c) Bei Kindern wird dagegen in den Formeln nach Schwartz und nach Counahan-Barratt der Quotient aus Körpergröße und Serumkreatinin (Nierenfaktor) mit einem altersabhängigen Korrekturfaktor k multipliziert. Bei einem unterstellten Kreatininspiegel von 1 mg/dl und bei einem unterstellten Korrekturfaktor von k=1,00 besteht hier eine Parität zwischen Körpergröße in Zentimetern und der Nierenfunktion in ml/min. Auch hier ist das Rationale wie bei Cockcroft-Gault: Kleine Kinder haben kleine Nieren, große Kinder haben große Nieren. Normierung heißt Anpassung an einen Standard. Ohne Gewichtsangabe kann nicht nach der Körperoberfläche normiert werden. Denn bei gegebener Körpergröße schwankt die Körperoberfläche in Abhängigkeit vom Körpergewicht. Deswegen sind ja Schätzformeln für die Körperoberfläche von Kindern entwickelt worden; alle arbeiten nichtlinear mit Größe und Gewicht. Auch diese Nichtlinearität macht eine formelimmanente Normierung unmöglich; Ausnahmen müssen immer extra als GFR(1,73 m²/KOF) gekennzeichnet werden.

Bei Kindern wird jedoch nicht auf die Körperoberfläche eines Durchschnittskindes (Standardkind) normiert. Vielmehr wird sogar auch bei Frühgeborenen auf eine Durchschnittskörperoberfläche von 1,73 m² wie bei erwachsenen Amerikanern 1927 normiert. Deswegen ist die Normierung der GFR bei Kindern nach GFR(1,73 m²/KOF) noch viel wichtiger als bei Erwachsenen.

d) Wegen vieler Parallelen zwischen Menschen und Tieren können auch die Tierärzte die Nierenfunktion von Säugetieren nach GFR(1,73 m²/KOF) normieren. So können Unterschiede zwischen Menschen und Tieren veranschaulicht werden. Human- und Veterinärmediziner könnten aber auch beide nach GFR/KOF normieren. Dann würde man die Nierenfunktion auf eine Körperoberfläche von genau einem Quadratmeter beziehen. Auch hier wird der Unterschied zwischen Normierung und Nichtnormierung deutlich.  - Siehe unten Absatz 54.

46.) Eine gute Zusammenstellung von zahlreichen GFR-Schätzformeln (offenbar alle ohne erkennbare konsequente Berücksichtigung des Normierungsproblems) findet sich in der vierten Richtlinie der amerikanischen National Kidney Foundation NKF ("Kidney Disease Outcomes Quality Initiative KDOQI: Clinical Practice Guidelines for Chronic Kidney Disease: Evaluation, Classification, and Stratification: Part 5: Evaluation of Laboratory Measurements for Clinical Assessment of Kidney Disease: Guideline 4: Estimation of GFR: Executive Summaries of 2000 Updates: Estimates of GFR are the best overall indices of kidney function."). Untersucht werden die Schätzformeln Cockcroft-Gault, MDRD, Jelliffe, Mawer, Hull, Reciprocal Serum Creatinine Equation, Gates, Bjornsson, Agarwal, Davis-Chandler, Edwards, Andrew Simon Levey, Mogensen, Nankivell, Robinson, Rowe, Salazar-Corcoran, Sanaka, Siersbaek-Nielsen, Toto, Tourgaard, Walser und Yukawa für Erwachsene sowie diejenigen von Shull, Traub, Ghazali-Barratt, Cockcroft, Evans, Hernandez de Acevedo, Paap, Parkin, Rudd, Schwartz und van den Anker für Kinder. Eine übersichtliche Bewertung fehlt. Offenbar überzeugt keine dieser Schätzformeln, weil weder beim ursprünglichen Erstellen noch beim vergleichenden Testen konsequent nach GFR(1,73 m²/BSA) normiert wurde. Erwartungsgemäß finden sich unsystematisch sowohl die richtige Einheit ml/min als auch immer wieder die falsche Einheit ml/min/1,73 m².   Siehe oben Absatz Q.

47.) Alle Dialyseverfahren können in ihrer Qualität erst nach Normierung in Bezug auf die Körperoberfläche des Patienten beurteilt werden. Wenn zum Beispiel ein Verfahren eine dGFR = 400 ml/min verspricht (siehe oben den Absatz R in der Appendix "Niere als Filter"), dann wird man zum Beispiel bei Frühgeborenen mit einer BSA=0,1 m² auch für kurze Zeit nicht mit einer

dGFR(1,73 m²/BSA) = 400 (1,73 m²/0,1 m²) ml/min = 6920 ml/min arbeiten können.

48. a) Kann eine korrekte Normierung nach GFR(1,73 m²/KOF) zu vermehrten Kunstfehlern führen? Menschen mit einer kleineren Körperoberfläche als 1,73 m² werden durch die Normierung tendenziell gesünder. Sie werden im Zweifel nicht dialysiert und bekommen keine Therapie für Nierenkranke im Endstadium. Für Menschen mit einer größeren Körperoberfläche als 1,73 m² ist es genau umgekehrt. Sie werden im Zweifel dialysiert und bekommen keine Medikamente für Nierengesunde.

b) Kann eine unterlassene Normierung nach GFR(1,73 m²/KOF) zu vermehrten Kunstfehlern führen? Menschen mit einer größeren Körperoberfläche als 1,73 m² sind ohne Normierung tendenziell gesünder. Sie werden im Zweifel nicht dialysiert und bekommen keine Therapie für Nierenkranke im Endstadium. Für Menschen mit einer kleineren Körperoberfläche als 1,73 m² ist es genau umgekehrt. Sie werden im Zweifel dialysiert und bekommen keine Medikamente für Nierengesunde.

c) Vermutlich wird nur selten korrekt normiert; vermutlich sind übergewichtige Erwachsene häufiger. Im Ergebnis bedeutet das, dass Nierenkranke ohne Normierung schlechter behandelt werden.

d) Der Schaden durch Nichttherapie ist vermutlich größer als der Schaden durch Übertherapie. Korrektes Normieren vermeidet also Kunstfehler. Umgekehrt ist es mit den Gesundheitskosten. Durch korrektes Normieren werden mehr teure Nierenkrankheiten aufgedeckt. Eine Kosten-Nutzen-Rechnung wird für Normieren und für Nichtnormieren ähnliche Quotienten ergeben.

49. a) Vergleich zwischen Nieren und Klärwerken

Menschen haben 0, 1, 2, 3, 4 oder 5 Nieren.

Städte haben 0, 1, 2, 3, 4 oder 5 Klärwerke.

Nieren filtern das Blutplasma.

Klärwerke filtern das Abwasser.

Manche Menschen lassen ihr Blut außerhalb der Blutgefäße reinigen (Dialyse).

Manche Städte lassen ihr Abwasser außerhalb der Stadtgrenzen reinigen (Export).

Ein bestimmtes Plasmavolumen wird pro Zeiteinheit vollständig von einer bestimmten Substanz befreit.

Ein bestimmtes Abwasservolumen wird pro Zeiteinheit vollständig von einer bestimmten Substanz befreit.

Synonym: Das x-fache Plasmavolumen wird pro Zeiteinheit zu 1/x befreit.

Synonym: Das y-fache Abwasservolumen wird pro Zeiteinheit zu 1/y befreit.

Beispiele für eine vollständige Befreiung beim first pass: Kreatinin, Cystatin C, beta trace protein.

Beispiele für eine vollständige Befreiung beim first pass: Äste, Flaschen, Windeln.

Zahlenbeispiel: Clearance GFR = 60 Milliliter pro Minute

Zahlenbeispiel: Klärung CLE = 6 000 000 Kubikmeter pro Jahr

Die Gesamt-GFR eines Patienten ist die Summe aller Einzel-GFR.

Die Gesamt-CLE einer Stadt ist die Summe aller Einzel-CLE.

Sinnvoll erscheint der Vergleich mit einem Standardmenschen.

Sinnvoll erscheint der Vergleich mit einer Standardstadt.

Der Standardmensch soll eine Oberfläche von 1,73 m² haben.

Die Standardstadt soll eine Oberfläche von 300 km² haben.

Jetzt kann man normieren nach GFR(1,73 m²/KOF).

Jetzt kann man normieren nach CLE(300 km²/F).

Zahlenbeispiel: Der Patient hat eine Körperoberfläche KOF = 2,22 m².

Zahlenbeispiel: Die Stadt hat eine Oberfläche F = 100 km².

Normierung: GFR(1,73 m²/KOF) = 60 (1,73 m²/2,22 m²) ml/min = 46,75 ml/min

Normierung: CLE(300 km²/F) = 6 000 000 (300 km²/100 km²) m³/J = 18 000 000 m³/J

Wenn der Patient eine Oberfläche von 1,73 m² hätte, betrüge seine GFR 46,75 ml/min.

Wenn die Stadt eine Größe von 300 km² hätte, betrüge ihre CLE 18 000 000 m³/J.

Der tatsächliche Patient wird also mit einem fiktiven Standard verglichen.

Die tatsächliche Stadt wird also mit einem fiktiven Standard verglichen.

b) Dieser didaktische Vergleich veranschaulicht das Problem der Normierung. Die tatsächliche Stadt wird mit einer dreimal so großen fiktiven Stadt verglichen. Die tatsächliche Kapazität der städtischen Klärwerke wird zu Vergleichszwecken also ebenfalls verdreifacht, ohne dass sich in der Realität etwas verändert hätte. Wenn also die tatsächliche Stadt dreimal so groß wäre und wenn ihre Klärwerke dreimal soviel leisten würden, dann wäre die Clearance der städtischen Klärwerke 18 Millionen Kubikmeter pro Jahr. 

c) Genauso ist es in der Nephrologie. Wenn der tatsäche Patient deutlich kleiner wäre, dann hätte er vermutlich auch kleinere Nieren. Die Nierenleistung wäre also im selben Verhältnis geschrumpft. Die normierte GFR(1,73 m²/KOF) ist also eine völlig fiktive Größe.

d) Zu Recht schreibt die "Patienten-Leitlinie zur Nationalen Versorgungsleitlinie Nierenerkrankungen bei Diabetes im Erwachsenenalter", 1. Auflage, Version 1.0 vom 14. November 2012, auf Seite 122: "In jeder Niere gibt es etwa ein bis zwei Millionen dieser lebensnotwendigen 'Minikläranlagen'." - Die Kreatinin-Clearance wird jedoch falsch definiert: "Dabei wird überprüft, wie viel Kreatinin die Nieren innerhalb einer bestimmten Zeit filtern können" (Seite 14). Erwartungsgemäß ist die Nierenfunktionseinheit auch falsch: "ml/min/1,73 m² KO" (Seite 15). - Siehe auch unten im Kapitel 6 den Absatz 29.

50.) Medizinhistorischer Exkurs:

a) Die Arbeit von John F. McIntosh, Eggert Möller und Donald Dexter van Slyke: "Studies of Urea Excretion, III. The Influence of Body Size on Urea Output" (21.8.1928, Seiten 467 bis 483) ist die Fortsetzung der oben im Kapitel 3 Absatz 3j zitierten Arbeit mit der Nummer II von denselben Autoren. In dieser Nummer II wurde weltweit wohl erstmalig der Begriff der Clearance in der Nephrologie verwendet. Nummer III gilt als weltweit wohl erste Publikation mit der Empfehlung einer Normierung der Nierenfunktion durch Multiplikation der Clearance mit (1,73 m²/BSA). Erstmals wird auf Seite 476 zwischen einer beobachteten ("observed uncorrected") und einer normierten ("observed corrected") Clearance unterschieden. Es sind jedoch zahlreiche kritische Anmerkungen zu machen.

b) Die Multiplikation mit (1.73/A) wird fälschlich als "correction for body size (Seite 468)" bezeichnet. Richtig wäre der Begriff der Normierung. Denn es handelt sich nicht um eine Korrektur eines falschen Wertes, sondern um die Berechnung eines zweiten Wertes zu Vergleichszwecken. Nach 1.73 fehlt durchgängig m². A ist die Abkürzung für Area ("surface area", "the body area in square meters", Seite 468, also Body Surface Area BSA).

c) Die Autoren definieren A jedoch unterschiedlich: "A being the body area in square meters that is normal for the subject's height and age (Seite 468)." Auf Seite 480 steht dagegen: "A = surface area of subject", also die tatsächliche Körperoberfläche. Die normale und die tatsächliche Körperoberfläche werden also ständig mit einander verwechselt.

d) Abbildung 1 auf Seite 469 hat die Legende: "Chart for Estimating Values of the Correction Factors, 1.73/A from Height and Age, and for Comparing Observed Weights with Weights Normal for the Subjects Examined". Dieses Zitat ist der Beweis dafür, dass die Autoren das Problem der Normierung nicht verstanden haben. Bei gegebenem Alter wird aus der gegebenen Körpergröße direkt auf die normale Körperoberfläche A und nicht auf die tatsächliche Körperoberfläche BSA geschlossen. Nur zur Illustration kann man zusätzlich das dazu gehörige Normalgewicht in der Abbildung ablesen.

e) Diese Abbildung 1 steht im Widerspruch zu der von den drei Autoren zitierten Empfehlung von F. B. Taylor, D. R. Drury and Thomas Addis ("The Regulation of Renal Activity. VIII. The Relation Between the Rate of Urea Excretion and the Size of the Kidneys", in: Am Journal Physiol, 1923, LXV, 55; zitiert im Literaturverzeichnis Nummer 8): "average normal surface area / area of subject (Seite 467; analog auch aúf Seite 480). Dieser Widerspruch wird nicht thematisiert.

f) Damit widersprechen sich die drei Autoren selbst, denn auf Seite 467 schreiben sie zu Recht: "The kidney weights, furthermore, were shown by Taylor, Drury, and Addis (8), to vary in rabbits in proportion to the body surface." Die Nierenfunktion hängt also von der tatsächlichen Körperoberfläche und nicht von der normalen Körperoberfläche ab. Die Altersabhängigkeit der Nierenfunktion wurde jedoch richtig erkannt.

g) Es ist ja gerade das Wesen der Normierung, von der tatsächlichen Körperoberfläche auf die fiktive Nierenfunktion zu schließen. Die für Größe und Alter normale Körperoberfläche kann hier nicht weiterhelfen. Die Normierung ist ein Vergleich mit der Körperoberfläche einer Standardperson. Der Schluss von einer fiktiven Körperoberfläche auf eine fiktive Nierenfunktion kann nur in die Irre führen.

h) Beispiel: Wenn bei gegebenem Alter und bei gegebener Körpergröße ein Patient extrem über- oder extrem untergewichtig ist, hat er vermutlich auch extrem große oder extrem kleine Nieren mit einer entsprechenden tatsächlichen Nierenfunktion. Diese tatsächliche Nierenfunktion soll jetzt nach GFR(1,73 m²/BSA) normiert werden. Wenn man in diese Formel nicht die tatsächliche Körperoberfläche, sondern eine fiktve Körperoberfläche einsetzt, wird die GFR nicht im Verhältnis der Körperoberflächen normiert, sondern quasi doppelt verfälscht. Eine dieser Verfälschungen ist die gewünschte Normierung; die zweite Verfälschung ist der Vergleich mit Normalgewichtigen. Die gute oder schlechte Nierenfunktion bei Über- oder Untergewicht entsteht ja gerade durch die Abweichung vom Normalgewicht. Diese Abweichung soll in Relation zum Standardmenschen gesetzt werden. Fiktionen in Zähler und Nenner helfen nicht weiter.

i) Es soll also nicht die Frage beantwortet werden: Welche Nierenfunktion hätte der Patient, wenn er eine Standardkörperoberfläche und außerdem das Gewicht einer gleichalten und gleichgroßen Normalperson hätte. Diese Doppelnormierung ist unwissenschaftlich und wird von den drei Autoren vorgenommen, aber nicht thematisiert.

j) Die Begriffe GFR und Kreatininclearance gab es damals noch nicht. Verwendet wird dagegen der Begriff der Harnstoffclearance ("blood urea clearance", Seite 467; "nitrogen", Seite 476).

k) Die Clearance wird hier definiert als "the cubic centimeters of blood per unit surface area cleared of urea per minute (Seite 468)". Die Körperoberfläche gehört nicht in die

Definition; außerdem ist die "unit surface area" genau ein Quadratmeter. Es bleibt also die Harnstoffclearance als dasjenige Blutvolumen, welches pro Minute vollständig von Harnstoff befreit wird. Offen bleibt dabei, ob Blut synonym mit Plasma gebraucht wird.

l) Die Verwendung der Quadratwurzel auf Seite 468 und auf den Seiten 470 bis 474 beruht vermutlich auf mathematischem Unvermögen. Anders ist die Unterscheidung zwischen einer Standardclearance und einer Maximalclearance auf Seite 468 nicht zu erklären. Ebenso kann das maximale Urinvolumen nicht das Quadrat des "korrigierten" Urinvolumens sein.

m) Trotz der mathematischen und physiologischen Unzulänglichkeiten kommen die drei Autoren auf den Seiten 470 bis 473 bei Kindern zu realen GFR-Werten zwischen 20 und 40 ml/min und zu normierten GFR(1,73 m²/A)-Werten von etwa 100 ml/min, obwohl A nicht die tatsächliche sondern eine idealisierte Körperoberfläche und obwohl die Harnstoffclearance nicht mit der GRR gleichzusetzen ist.

n) Auch verwenden die drei Autoren durchgängig die richtige Nierenfunktionseinheit ml/min ("cc. by 1 minute"; cc = Kubikzentimeter = Milliliter). Die falsche Nierenfunktionseinheit mit Bezug auf eine Körperoberfläche findet sich noch nicht (siehe oben den medizinhistorischen Exkurs im Kapitel 1 Absätze M und N).

o) Obwohl die Schätzformel von Du Bois und Du Bois für die tatsächliche Körperoberfläche auf Seite 475 ("height-weight formula") und im Literaturverzeichnis unter Nummer 4 erwähnt wird, wird die richtige Normierung nach GFR(1,73 m²/KOF) nicht erwähnt.

p) Völlig unklar bleibt, warum auf Seite 475 die Quadratwurzel aus 1,73 gezogen und dann durch die Normalkörperoberfläche A dividiert wird. Die Wurzel aus 1,73 m² beträgt 1,315 m. Wenn man 1,315 m durch A dividiert, erhält man die Einheit 1/m. Mit großer Wahrscheinlichkeit handelt es sich hier um mathematisches Unvermögen.

q) Ebenfalls auf Seite 475 soll die Quadratwurzel aus dem Urinvolumen gezogen werden. Das ist sogar physiologisch undenkbar; die zweite Wurzel aus Meter hoch drei wäre Meter hoch anderthalb. 

r) Räselhaft bleibt also das Ergebnis dieser trotzdem bahnbrechenden Arbeit. Offenbar konnte man schon damals die renale Clearance in ml/min ziemlich genau angeben. Durch die Arbeit von E. L. Fisk und J. R. Crawford (siehe Nummer 5 im Literaturverzeichnis) war den Autoren die Standardkörperoberfläche von 1,73 m² bekannt. Durch die Arbeit von D. Du Bois und E. F. Du Bois (siehe Nummer 4 im Literaturverzeichnis) konnten die Autoren die wahre Körperoberfläche ihrer Patienten schätzen. Sie brauchten also nur die Harnstoffclearance mit der Standardkörperoberfläche multiplizieren und durch die Patientenkörperoberfläche dividieren. Die Normierungsformel hätte also spätestens schon am 21.8.1928 aufgestellt und an Beispielen demonstriert werden können. Alle anderen damaligen Erklärungen und Berechnungen führen in die Irre und sind meistens falsch oder unsinnig. 

s) Wenn die damaligen Autoren durchgängig richtige Einheiten verwendet hätten, wären viele Fehler (zum Beispiel Quadratwurzel aus einem Volumen) unterblieben.

t) Besonders das Folgende haben die drei Nephrologen 1928 nicht verstanden: Wenn man eine physiologische Größe durch die Körperoberfläche des Individuums dividiert, handelt es sich um eine Normierung auf eine Standardkörperoberfläche von einem Quadratmeter. Wenn man jedoch die physiologische Größe durch einen Quadratmeter oder aber durch eine Standardkörperoberfläche dividiert, handelt es sich um mathematischen Unfug. In allen drei Fällen hätte die Nierenfunktion die Einheit (ml/min)/m² = µm/min. Die richtige Einheit ml/min erhält man nur durch anschließende Multiplikation mit der gewählten Standardkörperoberfläche von zum Beispiel 1,73 m². - Siehe unten Absatz 54.

51. a) Wenn Medikamente oder Giftstoffe ganz oder teilweise renal filtriert werden, können sie bei verminderter glomerulärer Filtration im Körper akkumulieren und Schaden anrichten. Die Masse der pro Zeiteinheit renal eliminierten Substanzen ist das Produkt aus Urinkonzentration und Urinvolumen. Die enteral oder parenteral dem Körper zugeführte Substanzmenge muss anteilig der renal ausgeschiedenen Substanzmenge entsprechen. Wenn also zum Beispiel ein Medikament ausschließlich durch renale Filtration eliminiert wird, muss die täglich administrierte Dosis im Urin nachweisbar sein.

b) Die Filtrationsleistung der Nieren wird durch die absolute GFR bestimmt. Die relative normierte GFR(1,73 m²/KOF) hilft hier nicht weiter. Wenn beispielsweise die Nierenfunktion eines Kindes hypothetisch mit derjenigen eines Erwachsenen verglichen wird, darf dieser Vergleich nicht zur Verabreichung der Erwachsenendosis an das Kind führen!

c) Auch müssen entsprechende Kontraindikationen nach der absoluten und nicht nach der relativen GFR beurteilt werden.

d) Eine nicht erfolgte Normierung der GFR darf also auch nicht durch Multiplikation mit (KOF/1,73 m²) rückgängig gemacht werden!

e) Das Verbot der Normierung der GFR zur Beurteilung der Dosierung von renal ausgeschiedenen Medikamenten gilt nicht bei renaler Metabolisierung oder tubulärer Sezernierung. Ebenso gilt dieses Verbot nicht für die Beurteilung der Medikation bei Nierenkrankheiten ohne Beeinträchtigung der Filterleistung. Allerdings gibt es hier auch keinen Grund zur Normierung. Ausnahmen siehe oben im Kapitel 3 Absatz 30. 

52.) The following statements by Andrew Simon Levey et alii are correct with the exception of the last sentence, which is completely wrong: "Drug dosing should be based on GFR estimates without surface area adjustment. The difference between adjusted and unadjusted GFR is largest for individuals with body size substantially different from 1.73 m² (children, obese, and very large or small adults). Cockcroft-Gault equation provides unadjusted creatinine clearance; and MDRD Study equation provides adjusted GFR." (Andrew Simon Levey et alii: "Definition and classification of chronic kidney disease: A position statement from Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO)", in: Kidney International, Volume 67 (2005), pages 2089-2100, by the International Society of Nephrology, page 2097). - The MDRD and all other similar equations cannot predict GFR(1.73 m²/BSA), because it is impossible to estimate BSA without knowing weight and height. All people with the same GFR have a different BSA. This is why normalization is done. See above chapter 1 paragraphs X and Y.

53. a) Als Normierung bezeichne ich die Multiplikation von GFR und (1,73 m²/KOF).

b) Als Antinormierung bezeichne ich die Multiplikation von GFR(1,73 m²/KOF) und (KOF/1,73 m²).

c) Als Rückgängigmachung einer nicht gemachten Normierung bezeichne ich die verbotene Multiplikation von GFR und (KOF/1,73 m²).

d) Als formelimmanente Normierung bezeichne ich Formeln für die GFR(1,73 m²/KOF).

e) Als Verwechslung bezeichne ich die verbotene Gleichsetzung von GFR und GFR(1,73 m²/KOF).

54.) Vergleich zwischen Nephrologie und Onkologie:

a) Die optimale GFR wird alters- und krankheitsabhängig in Studien ermittelt.

    Die optimale Chemotherapiedosis wird alters- und krankheitsabhängig in Studien ermittelt.

b) Die korrekte Einheit der GFR ist ml/min.

    Die korrekte Einheit der (täglichen) Dosis ist mg.

c) Das Studienergebnis beschreibt die durchschnittliche GFR der Studienkohorte.

    Das Studienergebnis beschreibt die durchschnittliche Dosis der Studienkohorte.

d) Die Division durch die mittlere KOF der Kohorte ergibt den Bezug auf eine KOF = 1 m² mit der Einheit ml/(min m²).

    Die Division durch die mittlere KOF der Kohorte ergibt den Bezug auf eine KOF = 1 m² mit der Einheit mg/m².

e) Die anschließende Multiplikation mit der Standard-KOF von 1,73 m² ergibt die normierte Kohorten-GFR mit der Einheit ml/min.

    Die anschließende Multiplikation mit der Standard-KOF von 1,00 m² ergibt die Kohorten-Normdosis mit der Einheit mg.

f) Zur Antinormierung kann man mit (KOF/1,73 m²) multiplizieren, um die mittlere GFR der Kohorte zu erhalten.

    Zur Antinormierung kann man mit (KOF/1,00 m²) multiplizieren, um die Individualdosis des Patienten zu erhalten.

g) Die individuelle GFR eines bestimmten Patienten hängt von seiner Nierenaktivität ab.

    Die individuelle Dosis eines bestimmten Patienten hängt NICHT von seiner Tumoraktivität ab.

54. a) Richtigstellung vom 6.4.2015: Mehrfach schrieb ich das Folgende: Eine Division von der Glomerulären Filtrationsrate GFR oder von dem Herzzeitvolumen HZV durch die Körperoberfläche KOF des Patienten entspricht einer Normierung auf eine Körperoberfläche von genau einem Quadratmeter. Das ist in dieser Formulierung falsch. Siehe oben im Kapitel 3 die Absätze 2, 34, 37, 38, 45 und 50t, wo schon eine Richtigstellung zu finden ist, sowie unten im Kapitel 6 die Absätze 40k, 43c (auch hier richtig) und 107a.

b) Richtig ist das Folgende: Wenn man GFR oder HZV durch KOF dividiert, dann erhält man nur den korrekten Zahlenwert einer Normierung auf eine Standardkörperoberfläche von genau einem Quadratmeter mit der Maßeinheit µm/min.

c) Wenn man dagegen zusätzlich die korrekte Maßeinheit ml/min erhalten will, dann muss man nach den Formeln GFR(1,00 m²/KOF) beziehungsweise HZV(1,00 m²/KOF) normieren. Nur dann kürzen sich die Quadratmeter in Zähler und Nenner weg.

d) Die Bedeutung dieser Klarstellung erkennt man am Herzindex HI. Dieser ist definiert als HZV/KOF und hat deswegen die Maßeinheit µm/min. Sinnvoller wäre eine Normierung des HZV nach der Formel HZV(1,00 m²/KOF) mit der Maßeinheit ml/min. Die Zahlenwerte von HZV/KOF und HZV(1,00 m²/KOF) sind identisch.

e) Ebenso sind die Zahlenwerte von GFR/KOF und GFR(1,00 m²/KOF) identisch. Die Maßeinheiten sind wiederum µm/min beziehungsweise ml/min.

55. Ergänzung vom 30.10.2015. Warum werden in der Medizin zeitabhängige Größen, nicht aber Konzentrationen normiert. Die Antwort ist ganz einfach.

a) Bis auf die GFR sind alle Laborwerte Konzentrationen. Diese Konzentrationen entsprechen Prozentzahlen. Und unbenannte Prozentzahlen kann man nicht normieren. Eine Glukosekonzentration von 100 mg/dl oder ein Kreatininspiegel von 1 mg/dl sind nahezu unbenannte Relativzahlen. Denn ein Deziliter Blut oder Plasma wiegt ungefähr 100 g. Es entsprechen also 100 mg/dl etwa 100 mg/100 g oder 1 mg/g oder 1 mg/1000 mg oder 0,001 oder 0,00001 Prozent. Analog entspricht ein Kreatininspiegel von 1 mg/dl etwa 0,0000001 Prozent. Der Mensch besteht also etwa zu 0,00001 Prozent aus Glukose und zu 0,0000001 Prozent aus Kreatinin. Diese Prozentzahlen kann man mathematisch nicht normieren. Abweichungen von den üblichen Referenzwerten zeigen Krankheiten kann, und zwar unabhängig von der Größe des Individuums.

b) Anders verhält es sich dagegen bei den zeitabhängigen biometrischen Parametern wie Leistung, Geschwindigkeit und Flussrate. Die Leistung ist Arbeit pro Zeit, die Geschwindigkeit ist Weg pro Zeit und die Flussrate ist Volumen pro Zeit. Die Aussagen, dass ein Individuum in einem bestimmten Zeitraum eine bestimmte Arbeit verrichtet hat oder einen bestimmten Weg zurückgelegt hat oder ein bestimmtes Volumen hat fließen lassen, sind wichtig. Für Vergleiche sind diese Aussagen jedoch bedeutungslos, wenn man nicht weiß, wie groß das betreffende Individuum ist. Jetzt kann man Leistung, Geschwindigkeit oder Flussrate auf einen Standardmenschen beziehen. Diese Umrechnung heißt Normierung.

c) Es gibt zahlreiche Standardmenschen. Die Kardiologen vergleichen das Herzzeitvolumen ihrer Patienten mit dem Herzzeitvolumen eines Standardmenschen mit einer Körperoberfläche von einem Quadratmeter. Das ist der Herzindex HZV/KOF. Die Nephrologen vergleichen die Glomeruläre Filtrationsrate ihrer Patienten mit der Glomerulären Filtrationsrate eines Standardmenschen mit einer Körperoberfläche von 1,73 Quadratmetern. Das ist die von mir entwickelte Normierungsformel GFR(1,73 m²/KOF). Es gelten beim Herzindex jedoch die oben in Absatz 54 gemachten Einschränkungen.

d) Leistung und Geschwindigkeit werden (besonders in der Medizin) nicht normiert, weil Vergleiche nur in bestimmten Kollektiven mit ähnlichen Eigenschaften stattfinden.

56.) Ergänzung vom 18.1.2016: Beim Normieren ist es nicht so, dass einer gesunden Standardperson eine normale GFR zugeordnet wird. Vielmehr wird die tatsächliche GFR einer jeden Person mathematisch zur besseren Vergleichbarkeit abgeändert. Diese mathematische Veränderung der tatsächlichen GFR nennt man Normierung. Diese Normierung gelingt nur mit der von mir entwickelten Normierungsformel GFR(1,73 m²/KOF). Die internationalen Leitlinien und die ICD-Klassifizierung der Niereninsuffizienz verlangen diese Normierung.

57. a) Am 27.2.2016 fragt mich eine Pharmazeutin, welche Körperoberfläche KOF in die von mir entwickelte Normierungsformel GFR(1,73 m²/KOF) eingesetzt werden muss. Ich antwortete, dass die tatsächliche Körperoberfläche des Patienten verwendet werden muss. Dabei ist es egal, ob es sich um eine Frühgeburt mit einem Körpergewicht von 400 g oder um einen 500 kg schweren Mann handelt. Maßgebend ist allein die tatsächliche Körperoberfläche des Patienten.

b) Trotzdem ist die Frage sehr berechtigt. Selbstverständlich ist die unterstellte Proportionalität zwischen der GFR und der KOF eine unwissenschaftliche Fiktion. Kleine Menschen haben kleine Nieren, große Menschen haben große Nieren.

c) Vermutlich ist die GFR proportional zur Summe aller Podozytenöffnungsflächen. Und diese Podozytenöffnungsflächensumme ist vielleicht proportional zum Nierenvolumen oder zur Nierenmasse oder zur Nierenoberflächensumme, nicht aber zur Körperoberfläche. Sonographisch oder tomographisch ließen sich diese drei Parameter heutzutage gewiss relativ leicht bestimmen.

d) Also könnte man eine neue Normierungsformel entwickeln: Zum Beispiel GFR(NOFSS/NOFSP) mit der Nierenoberflächensumme NOFSS des Standardmenschen und der Nierenoberflächensumme NOFSP des Patienten.

e) Solche Normierungen würden der Tatsache Rechnung tragen, dass bei progredienter Adipositas die Körperoberfläche, nicht aber die Podozytenöffnungsflächensumme zunimmt. Die Nieren wachsen nicht mit ihren Aufgaben.

f) Die Pharmazeutin fragt weiter, ob man bei stark übergewichtigen Patienten in die Schätzformeln für die KOF oder in die Schätzformeln für die GFR statt des tatsächlichen Gewichts besser ein ideal body weight IBW, ein adjusted body weight ABW oder ein lean body weight LBW einsetzen sollte. Ein solches Vorgehen würde vielleicht bessere Ergebnisse liefern.

g) Solche Empfehlungen wären jedoch nicht praktikabel. Ärzte haben schon Probleme bei der Bestimmung der Körperoberfläche ihrer Patienten. Die Beachtung von Cut-off-Werten beim Wiegen würde sie definitiv weit überfordern. So könnte man von den Ärzten beispielsweise verlangen, beim Wiegen eines Kindes, welches 40 kg schwerer als sein Idealgewicht ist, davon nur 12 kg zu berücksichtigen. Das wäre zu viel der Fiktion.

h) Ich verstehe die Probleme der Pharmazeuten. Sie müssen Therapieempfehlungen geben. Dabei dürfen sie nicht auf die Hilfe der Nephrologen hoffen.

58.) Nachtrag vom 5.6.2016:

a) Wenn man für einen Patienten die GFR oder das HZV ermittelt, dann beziehen sich diese Werte auf den Patienten mit seiner wie auch immer gegebenen Körperoberfläche KOF. Die Dimension ist Volumen/Zeit; die Einheit ist ml/min. Der Bezug auf die jeweilige Körperoberfläche des Patienten ist in der Messgröße automatisch enthalten. Eine Division ist also nicht erforderlich.

b) Wenn man dagegen die ermittelte Messgröße durch die Körperoberfläche dividiert, dann normiert man das Messergebnis auf eine Standardkörperoberfläche von genau einem Quadratmeter. Die Einheit ist jetzt (ml/min)/m² = ml/(m²min) = µm/min. Dieses Dividieren ist in der Nephrologie unüblich; der Quotient GFR/KOF wird selten errechnet. In der Kardiologie wird durch diese Division aus dem Herzzeitvolumen HZV der Herzindex HZV/KOF.

c) Jetzt kann man zusätzlich GFR/KOF oder HZV/KOF zum Beispiel mit einer Standardkörperoberfläche von 1,73 m² multiplizieren. So erhält man eine Normierung auf die vor bald 100 Jahren definierte Standardperson. Jetzt ist die Einheit wieder ml/min. Diese Multiplikation ist in der Kardiologie nicht, in der Nephrologie dagegen sehr wohl üblich. Die Formel GFR(1,73 m²/KOF) wurde zuerst von mir beschrieben. Sie ist für die Stadieneinteilung der Niereninsuffizienz und für die ICD-Klassifizierung immer anzuwenden.

d) Diese drei völlig verschiedenen Sachverhalte werden fahrlässig oft nicht auseinander gehalten.

59. Nachtrag vom 19.6.2016:

a) Im Deutschen gibt es die drei Verben

normen mit den Substantiven Norm und Normung,

normieren mit den Substantiven Normierung und Normation,

normalisieren mit den Substantiven Normalisierung und Normalisation.

b) Im Englischen gibt es nur das Verb to normalize mit dem Substantiv normalization. Zwischen normen und normieren wird nicht unterschieden, beides heißt to standardize mit dem Substantiv standardization. Analoge Verben to norm oder to normize existieren nicht.

c) Man muss im Deutschen also streng zwischen Normung, Normierung und Normalisierung unterscheiden. Diese Unterschiede sind besonders beim Übersetzen wichtig. 

d) Dass es neben der Wortreihe Norm im Deutschen zusätzlich die Wortreihe Standard gibt, sei nur am Rande erwähnt. Normierung ist der Vergleich mit einem Standard. Standardisierung ist das Festlegen dieses Standards.

e) Man muss also immer streng zwischen den einzelnen Bedeutungen unterscheiden. Gerade in der Medizin wird regelmäßig gegen diesen Grundsatz verstoßen. Im Ergebnis findet man ein völliges Durcheinander der Begriffe.

 

Dr. Hartwig Raeder

Bad Salzuflen

15. Dezember 2011 (zuletzt aktualisiert am 10.1.2012)

 

zuletzt korrigiert am 6.12.2012 und am 6.4.2015

 

zuletzt ergänzt am 18.1.2012, am 27.1.2012, am 28.1.2012, am 5.2.2012, am 11.2.2012, am 19.2.2012, am 21.2.2012, am 22.2.2012, am 23.2.2012, am 26.2.2012, am 4.3.2012, am 9.3.2012, am 14.3.2012, am 24.3.2012, am 29.3.2012, am 30.3.2012, am 1.4.2012, am 3.4.2012, am 7.4.2012, am 9.4.2012, am 6.5.2012, am 12.5.2012, am 28.5.2012, am 7.6.2012, am 1.7.2012, am 8.7.2012, am 14.7.2012, am 17.8.2012, am 18.8.2012, am 22.9.2012, am 12.11.2012 am 15.11.2012, am 19.11.2012, am 23.11.2012, am 4.12.2012, am 8.12.2012, am 12.12.2012, am 6.1.2013, am 17.3.2013, am 4.4.2013, am 13.4.2013, am 21.5.2013, am 4.10.2013, am 6.10.2013, am 4.12.2014, am 6.4.2015, am 30.10.2015, am 18.1.2016, am 1.3.2016, am 5.6.2016 und am 19.6.2016

 

 

KAPITEL 4

 

 

    Appendix Stadieneinteilung

 

1.a.) Die Nierenfunktion von Nierenkranken wird in fünf Stadien eingeteilt. Üblich sind dabei die vier Grenzwerte 90, 60, 30 und 15 ml/min für die GFR. Diese Einteilung wird von der National Kidney Foundation empfohlen. Sie gilt für alle nierenkranken Menschen mit einer Körperoberfläche von 1,73 m² unabhängig von Alter und Geschlecht. Dabei müssen auch minimale einseitige Nierenschädigungen ohne Auswirkung auf die Nierenfunktion berücksichtigt werden. Ein Stadium 0 ist nicht vorgesehen. Wenn man also bei allen Menschen eine zumindest minimale (auch einseitige) Nierenschädigung (auch in der Vergangenheit) unterstellt, gibt es keine Nierengesunden. Eine Beschränkung der Stadieneinteilung auf beiderseitige chronische Nierenkrankheiten ist nicht vorgesehen. Beispiele: Wenn sich bei der seitengetrennten Isotopenclearance rechts eine GFR = 60 ml/min und links wegen einer kleinen Zyste eine GFR = 59 ml/min zeigen, beträgt die gesamte GFR = 119 ml/min mit dem ersten Stadium der Niereninsuffizienz. Wenn sich bei der Oberbauchsonographie eines Nierengesunden unterschiedliche Nierenvolumina finden, wurde zumindest die kleinere Niere vermutlich irgendwann irgendwie geschädigt; also liegt eine erstgradige Niereninsuffizienz vor. Ebenso kann eine minimale Proteinurie unklarer Genese bei unauffälliger GFR zur Diagnose einer Niereninsuffizienz im Stadium 1 führen. 

1.b) Anmerkung: Es findet sich sich gelegentlich in den USA auch eine Stadieneinteilung mit den Zahlen 90, 60, 30 und 15, wobei die Einheit ml/min durch Prozent ersetzt wird.

1.c) Zweite Anmerkung: Manchmal findet man statt 90 auch die Zahl 85. Auch findet man manchmal unverständlicherweise die Zahlen 29, 59 und 89 statt 30, 60 und 90. 

1.d) Diesen Stadien 1 bis 5 der Niereninsuffizienz sind auch die fünf Stadien der chronischen Nierenkrankheit mit den Schlüsselnummern N18.1 bis 5 nach dem systematischen Verzeichnis der internationalen statistischen Klassifikation der Krankheiten der Weltgesundheitsorganisation ICD-10-GM 2012 in der Bearbeitung von Bernd Graubner zugeordnet, übrigens alle mit der falschen Nierenfunktionseinheit "ml/min/1,73 m² Körperoberfläche" sowie ohne Hinweis auf die zwingend notwendige Normierung. Siehe auch oben Kapitel 1 Absatz Q und unten Kapitel 6 Absatz 154c.

1.e) Früher war eine andere Stadieneinteilung in Abhängigkeit von den Kreatininwerten üblich. Bekannt waren die vier (oder fünf; 2a und 2b) Stadien der chronischen Niereninsuffizienz nach Hans-Joachim Sarre (1. kompensiertes Dauerstadium, 2. Stadium der kompensierten Retention, 3. Stadium der dekompensierten Retention, 4. terminale Niereninsuffizienz). Ebenso gibt es vier Stadien des akuten Nierenversagens. - Solange nur mit Serumkonzentrationen oder mit klinischen Symptomen gearbeitet wird, macht eine Normierung hier keinen Sinn. - Eine gute Zusammenstellung dieser fünf Stadien der Niereninsuffizienz nach Hans-Joachim Sarre (25.3.1906 bis 31.5.1996) findet sich zum Beispiel im "Klinischen Wörterbuch" von Willibald Pschyrembel (erst ab der 255. Auflage, 1986, Seite 1174; 256. Auflage, Berlin und New York 1990, Seite 1173; 257. Auflage, 1993, Seite 1074; zuletzt in der 259. Auflage 2002 auf Seite 1175):  I = Latenzstadium, IIa = Stadium der vollen Kompensation, IIb = Stadium der kompensierten Retention, III = Stadium der dekompensierten Retention, IV = Urämie (terminale Niereninsuffizienz mit Zusammenbruch der exkretorischen und endokrinen Funktion der Nieren; dialysepflichtig; sonst Tod im Coma uraemicum).

1.f) Anmerkung: Gelegentlich findet man auch eine Unterteilung der Stadien 2 und 3 in die leichte Form a und in die schwere Form b, wenn man bei 75 ml/min und bei 45 ml/min Grenzen für Zwischenstadien einführt.  

1.g) Es gibt auch Nierenkrankheiten, bei denen die GFR größer als ohne diese Krankheit ist. Denkbar sind also krankhafte Verbesserungen der Nierenfunktion. Im Frühstadium des Diabetes mellitus (nur beim Typ 2b?) kommen erhöhte GFR-Werte vor; außerdem haben Schwangere höhere GFR-Werte als Nichtschwangere. Diese beiden Fälle gehen auch mit einer Gewichtszunahme einher. Die damit verbundene Körperoberflächenvergrößerung kann durch eine Normierung nach GFR(1,73 m²/KOF) relativiert werden. Ebenfalls verbessert eine verbesserte Nierendurchblutung zum Beispiel bei arterieller Hypertonie tendenziell die Nierenfunktion.

1.h) Eine Obergrenze für die noch normale Nierenfunktion existiert jedoch für die Stadieneinteilung nicht. Weder für die absolute GFR noch für die relative GFR; weder für Säuglinge noch für Greise. - Die Stadieneinteilung ist "nach oben offen"; Normalwerttabellen geben dagegen für Männer meistens 140 ml/min oder 155 ml/min und für Frauen 160 ml/min als Obergrenze an.

1.i) Wenn sich nach einer Nephrektomie die GFR von 100 ml/min auf 80 ml/min verschlechtert, verbessert sich die GFR der Restniere von 50 ml/min um 30 ml/min oder 60 % auf 80 ml/min. Wenn in diesem Zahlenbeispiel die präoperative GFR der entfernten Niere nicht 50 ml/min, sondern nur 20 ml/min betrug, verändert sich die GFR der Restniere nicht; sie bleibt unverändert bei 80 ml/min. Dieses Zahlenbeispiel gilt auch für die normierte GFR(1,73 m²/KOF), vorausgesetzt, die Körperoberfläche ändert sich durch die Operation nicht. Anmerkung: Siehe unten Kapitel 6 Absatz 148: "Nach einer Nephrektomie halbiert sich der renale Plasmafluss, der Kreatininspiegel verdoppelt sich und die GFR halbiert sich." Mittelfristig kommt es jedoch nach Nierenverlust zu einer kompensatorischen Vergrößerung der Restniere. Dann verbessert sich der renale Plasmafluss, der Kreatininspiegel sinkt und die GFR steigt wieder an.

1.j) Mit dem Wort Nierenwerterhöhung ist jedoch in Zusammenhang mit unerwünschten Arzneimittelnebenwirkungen eine Verschlechterung der Retentionswerte und nicht eine verbesserte GFR gemeint.

1.k) Gelegentlich findet man den Buchstaben D nach der Stadienangabe. Damit ist die Dialyse gemeint. Unklar bleibt, ob es auch die Stadien 3bD oder 4D gibt. Unklar bleibt, ob sich ein Stadium 5D durch die Dialyse in ein Stadium 4D verbessern kann. Gibt es auch den Zusatz T für Transplantierte?

1.m) Es stellt sich die Frage, ob die für die Klassifizierung und für die Stadieneinteilung erforderliche Nierenerkrankung ursächlich für die Niereninsuffizienz sein muss. Unten wird in Kapitel 6 gezeigt, dass nierengesunde Herzpatienten eine eingeschränkte Nierenfunktion haben. Die GFR ist dann ein Maß für die Herzleistung und nicht für die Nierenleistung. Wenn nun Herzpatienten eine unbedeutende Nierenkrankheit haben, dürfen sie formal auch dann klassifiziert werden, wenn die Niereninsuffizienz völlig unabhängig von der Nierenkrankheit ist. Haben die Autoren der Klassifizierung und der Stadieneinteilung der chronischen Nierenkrankheit an diesen Widersinn gedacht? Nach einer Nephrektomie ist die Restniere im Zweifel völlig gesund; trotzdem halbiert sich vorerst die GFR, bis es mittelfristig zu einer kompensatorischen Vergrößerung der Restniere kommt.

2.) Vor Verwendung der Tabelle zur Stadieneinteilung muss deswegen die GFR des Patienten auf eine Körperoberfläche von 1,73 m² normiert werden. Der Term GFR muss also mittels Multiplikation und Division durch den Term GFR (1,73 m²/KOF) ersetzt werden. Mathematiker sprechen von einer multiplikativen Äquivalenzumformung, wenn beide Seiten einer Gleichung mit derselben Größe multipliziert werden. Anmerkung: Statt mit einem Bruch zu multiplizieren, kann man auch durch den Kehrwert dividieren:

GFR(1,73 m²/KOF) = GFR/(KOF/1,73 m²).

3.) Es gibt viele verschiedene Formeln und Tabellen zur Ermittlung der KOF sowohl für Kinder wie auch für Erwachsene. Nach Wikipedia beträgt durchschnittlich die Körperoberfläche 1,70 m². Die Quelle und die Art der Ermittlung bleiben unklar. 

4.) Der Widerspruch zwischen 1,73 m² und 1,70 m² lässt sich vielleicht wie folgt erklären: 1,73 m² war 1927 in den USA die durchschnittliche Körperoberfläche bei Erwachsenen. Heute ist 1,70 m² die durchschnittliche Körperoberfläche der Bevölkerung einschließlich der Kinder in Industriestaaten. Der Unterschied liegt also in der Berücksichtigung der Kinder. Bei der Mittelwertbildung muss auch die Altersverteilung in der jeweiligen Bevölkerung berücksichtigt werden. Je mehr Kinder, desto kleiner die durchschnittliche Körperoberfläche. Je weniger Kinder, desto größer ist die durchschnittliche Körperoberfläche der Bevölkerung.

5.) Die durchschnittliche Körperoberfläche von Erwachsenen in Deutschland liegt heute vermutlich eher bei 1,85 m² (meine eigene Schätzung). - Die MDRD-Patienten hatten eine mittlere Körperoberfläche von 1,91 m². Die CKD-EPI-Patienten hatten eine mittlere Körperoberfläche von 1,93 m².

Eine Normierung für Erwachsene nach dem Term GFR (1,85 m²/KOF) oder nach dem Term GFR(1,91 m²/BSA) oder nach dem Term GFR(1,93 m²/BSA) wäre heute also wahrscheinlich realistischer. Auch eine Normierung für die Gesamtbevölkerung (also einschließlich aller Kinder) nach dem Term GFR (1,70 m²/KOF) wäre denkbar.

6.) Die Nephrologen sollten sich auf eine einheitliche Formel zur Ermittlung der Körperoberfläche ihrer Patienten und vielleicht auch auf eine aktuelle Standardkörperoberfläche einigen. Vielleicht könnten außerdem die Grenzwerte 90, 60, 30 und 15 durch aktuelle Zahlen mit klinischem Bezug ersetzt werden.

7.) Jetzt kommt der entscheidende Punkt:

Die Art der Normierung muss immer angegeben werden. Damit ist gleichzeitig auch erkennbar, dass eine Normierung bereits erfolgte. So werden weitere Normierungen verhindert. Erinnert sei hier noch einmal an das mathematische Basiswissen, dass bei einer multiplikativen Äquivalenzumformung immer beide Seiten der Gleichung mit demselben Faktor multipliziert werden müssen.

8.) Zahlenbeispiel:

Das Labor liefert eine Glomeruläre Filtrationsrate GFR von 60 ml/min.

Der Arzt ermittelt eine Körperoberfläche KOF von 1,9 m².

Die GFR wird durch 1,9 m² dividiert und anschließend mit 1,73 m² multipliziert.

Man erhält so eine normierte GFR von

GFR (1,73 m²/KOF) = GFR (1,73 m²/1,9 m²) = 60 (1,73 / 1,9) ml/min = 54,6 ml/min.

Durch diese Normierung fällt der Patient also vom zweiten in das dritte Stadium der Niereninsuffizienz. Genauer: aus dem Stadium 2b wird das Stadium 3a.

9.) Der Term GFR (1,73 m²/1,9 m²) muss immer angegeben werden. Jeder kann jetzt also kontrollieren, ob die Körperoberfläche korrekt ist und ob er wirklich eine Normierung auf den Durchschnittswert für Erwachsene von 1927 will.

10.) Wenn sich zum Beispiel durch eine diuretische Therapie das Körpergewicht stündlich reduziert, muss auch stündlich die Körperoberfläche angepasst werden. Das Labor kann in der Intensivmedizin auch stündlich neue Werte für die GFR liefern.

Arzt und Labor müssen also zusammenarbeiten, um eine korrekte aktuelle Stadieneinteilung zu gewährleisten: Das Labor muss messen, der Arzt muss wiegen. Die Zeitpunkte der Blutabnahme und des Wiegens müssen synchronisiert werden.

11.) Besonders zum Beispiel in der Intensivmedizin und in der Kindernephrologie sowie während einer Dialyse wird man die Bedeutung des hier beschriebenen Vorgehens erkennen. Schon kleinste Veränderungen des Körpergewichts können zu Änderungen in der Stadieneinteilung führen. Auch deswegen sind in moderne Dialysebetten elektronische Patientenwaagen integriert.

12.) Vermutlich bin ich der erste, der auf die Bedeutung des Terms GFR (1,73 m²/KOF) hinweist.

13.) Der zweite Bruchstrich bei Verwendung des falschen Zusatzes "/1,73 m²" in der Nierenfunktionseinheit ist eine Aufforderung zum Rechnen; diese Aufforderung mag man ignorieren. Zwei Zahlen auf einer Seite des Gleichheitszeichens bei Verwendung des falschen Zusatzes "/1,73 m²" sind ebenfalls eine Aufforderung zum Rechnen; auch diese zweite Aufforderung mag man ignorieren. Nicht ignorieren darf man jedoch den hier von mir empfohlenen multiplikativen Zusatz (1,73 m²/KOF) beim Normieren und beim Stadieneinteilen. Dieser Faktor verändert nicht die Einheit des Terms GFR, sondern den Term selbst. Die Einheit ist immer ml/min.

14.) Vermutlich normieren etwa 90 Prozent aller Ärzte vor der Stadieneinteilung die GFR nicht, weil sie entweder irrtümlich glauben, durch Verwendung einer Schätzformel habe das Labor bereits normiert, oder weil sie bei ihren Patienten fahrlässig weder die Körpergröße noch das Nacktgewicht (ohne Exoprothesen etc.) messen wollen. Zusätzlich kann es durch den falschen Zusatz "/1,73 m²" zu Falschnormierungen kommen, weil er zum Verwechseln von Zähler und Nenner verführt. Unterlassene oder fehlerhafte Normierungen führen vielleicht bei etwa einem Drittel der Patienten zu einem falschen Stadium der Niereninsuffizienz.

15.) Beim Messen (von Konzentrationen, Größe, Gewicht) sind Fehler unvermeidlich. 

Beim Schätzen mit den bekannten Formeln sind Fehler unvermeidlich.

Beim Normieren sind Fehler häufig (wie oben unter Nummer 14 erklärt).

Diese drei Fehlergruppen überlagern sich additiv.

Der Fehlersaldo kann sehr groß werden.

16.) Wenn dieser Fehlersaldo im Stadium 2 größer als 20 % ist, liegen durchschnittlich immer entweder Stadium 1 oder aber mindestens Stadium 3 vor.

Wenn dieser Fehlersaldo im Stadium 3 größer als 33,3 % ist, liegen durchschnittlich immer mindestens entweder Stadium 4 oder aber Stadium 2 vor.

Wenn dieser Fehlersaldo im Stadium 4 größer als 33,3 % ist, liegen durchschnittlich immer entweder mindestens Stadium 3 oder aber Stadium 5 vor.

17.) Es muss auch geprüft werden, ob durch Nichtnormieren eine deliktförderliche Tatgelegenheitsstruktur im Sinne eines Abrechnungsbetruges entstehen könnte. Genau das Gegenteil ist der Fall. Wenn bei Patienten mit einer Körperoberfläche von mehr als 1,73 m² nicht nach GFR (1,73 m²/KOF) normiert wird, werden die Krankheitsstadien tendenziell in Richtung Gesundheit und nicht in Richtung Krankheit verfälscht. Nur bei Kindern und Untergewichtigen könnte eine Nichtnormierung zu Falschabrechnungen führen. Eine systematische Falschnormierung nach dem Term GFR (KOF/1,73 m²) = GFR/(1,73 m²/KOF) würde ebenfalls nur bei Kindern und Untergewichtigen als Anfangsverdacht im Sinne einer Abrechnungsmanipulation gewertet werden können.

18.) Leitlinien oder Richtlinien sind Handlungsanweisungen fast mit Gesetzescharakter. Ebenso wie zum Beispiel die Kontraindikationen von Medikamenten sollen sie ärztliches Handeln beeinflussen. Oft wird in solchen Leitlinien oder Kontraindikationen Bezug auf die Nierenfunktion genommen. So soll zum Beispiel eine Handlung y nur dann erfolgen, wenn die GFR kleiner als 30 ml/min ist. Bei GFR = 29,9 ml/min muss y erfolgen, bei GFR = 30 ml/min darf y nicht erfolgen. Schon kleinste Veränderungen der GFR können also wichtige Folgen haben. Extrem wichtig ist also die Frage, ob in diesen Leitlinien oder Kontraindikationen nach der GFR oder aber nach der normierten GFR (1,73 m²/KOF) gefragt wird. Es muss unterstellt werden, dass in Leitlinien und Kontraindikationen wegen ihrer allgemeinen Bedeutung meistens nach der normierten GFR(1,73 m²/KOF) gefragt wird. Das muss jedoch immer kenntlich gemacht werden. Der Zwang zur Normierung gilt jedoch nicht hinsichtlich renal eliminierter Substanzen; hier kommt es oft auf die tatsächliche und nicht auf eine fiktive Filtrationsleistung an. Mehr dazu oben in Kapitel 3 Absatz 51.

19.) Eine kleine Geschichte. Ein Arzt schickt Blut ins Labor. Das Laboratorium hat jetzt Blut. Es kennt den Namen und das Geburtsdatum des Patienten. Aus dem Vornamen kann oft das Geschlecht, aus dem Familiennamen kann oft die Rasse und aus dem Geburtsdatum kann oft das Alter des Patienten ermittelt werden. Das Blut wird analysiert. Das Labor hat jetzt Geschlecht, Alter, Rasse und mehrere Konzentrationsangaben. Außerdem hat das Labor mehrere Formeln. Jetzt kann das Labor die Nierenfunktion nach einer geeigneten Schätzformel errechnen. Es liefert dem Arzt das Ergebnis seines Patienten. Zum Beispiel GFR = 87 ml/min. Jetzt denkt der Arzt nach: "Mein Patient ist aber doch viel größer und sehr viel schwerer als der Durchschnitt. Das muss doch berücksichtigt werden! Das Labor konnte das gar nicht berücksichtigen, weil es die Körperoberfläche meines Patienten gar nicht kennen kann. Denn Größe und Gewicht habe ich dem Labor nie mitgeteilt." Er wiegt jetzt den nackten Patienten auf einer Waage mit dem Ergebnis 180 kg. Außerdem misst er die Körpergröße von 192 cm. In einem onkologischen Nomogramm zur Ermittlung der Körperoberfläche findet er die Körperoberfläche von KOF = 2,95 m². Jetzt erinnert er sich an meinen Term GFR (1,73 m²/KOF) und setzt die Zahlen des Patienten in die Formel ein. Dann rechnet er; die Quadratmeter in Zähler und Nenner kann er kürzen.

GFR(1,73 m²/KOF) = 87 ml/min · (1,73 m²/2,95 m²) = 87 ml/min · (1,73/2,95) = 51 ml/min.

Jetzt hat der Arzt zwei verschiedene GFR-Werte: einen wahren (87 ml/min) und einen normierten (51 ml/min). Beide sind richtig ermittelt worden. Der Arzt erinnert sich an die Stadieneinteilung der Niereninsuffizienz. Er weiß, dass man zur Stadieneinteilung nur die normierte GFR heranziehen darf. Er erkennt, dass 51 ml/min zwischen 30 ml/min und 60 ml/min liegen. Sein Patient hat also das dritte Stadium der Niereninsuffizienz. Das schreibt er in den Arztbrief. Der Krankenkasse teilt er die ICD-Verschlüsselung N18.3 G mit. Außerdem schreibt er in den Arztbrief, dass er aus der wahren GFR = 87 ml/min  für seinen Patienten eine normierte GFR(1,73 m²/KOF) = 51 ml/min errechnet hat. Im Laufe der Zeit kann der Arzt für seinen Patienten zwei Tabellen anfertigen: Die GFR-Werte verändern sich im Zeitablauf mit der Nierenfunktion; die GFR(1,73 m²/KOF)-Werte verändern sich im Zeitablauf zusätzlich noch durch Änderungen von Größe und Gewicht. Der Arzt wird seinem Patienten keine Medikamente verordnen mit der Kontraindikation einer Niereninsuffizienz mit GFR(1,73 m²/KOF)-Werten, die kleiner als 60 ml/min sind. Außerdem beachtet er die Leitlinien mit bestimmten Empfehlungen für Patienten mit GFR(1,73 m²/KOF)-Werten unter 60 ml/min. - Die beiden letzten Sätze gelten jedoch nicht für renal filtrierte Substanzen. Hier ist die absolute GFR = 87 ml/min maßgeblich; die fiktive GFR(1,73 m²/KOF) führt zu Fehlentscheidungen. Deswegen ist eine strenge Unterscheidung zwischen der absoluten und der relativen GFR essentiell. Mehr dazu oben in Kapitel 3 Absatz 51.

20.) Noch eine kleine Geschichte: Ein Mann hat einen Quader und vier Kinder. Die drei Kantenlängen des Quaders sind a=2m, b=3m, c=4m. Die Lebensalter der vier Kinder sind A=4 Jahre, B=5 Jahre, C=7 Jahre, D=8 Jahre. Der Mann will nun das Volumen des Quaders berechnen. Er kennt die Formel V = abc. Er muss jetzt dreimal rechnen. Erstens abc = 2 mal 3 mal 4 = 24. Zweitens 1m mal 1m mal 1m gleich 1 m³. Drittens V = 24 mal 1 m³ = 24 m³. Dieses dreifache Rechnen ist ihm zu kompliziert. Er sucht nach einer einfacheren Schätzformel. Er findet den Algorithmus: V = A + B + C + D = 4 Jahre + 5 Jahre + 7 Jahre + 8 Jahre = 24 Jahre. Jetzt muss er nur noch die Einheiten anpassen. Er muss also Jahre durch Kubikmeter ersetzen. Er findet V = 24 m³ als richtiges Ergebnis. Er lernt: Schätzformeln liefern nicht immer automatisch die richtige Einheit; Physikformeln liefern dagegen immer die richtige Einheit. Diese Erkenntnis fehlt vielen Nephrologen.

 

Dr. Hartwig Raeder

Bad Salzuflen

17. Januar 2012

zuletzt ergänzt am 25.1.2012, am 28.1.2012, am 7.2.2012, 12.2.2012, am 25.2.2012, am 27.2.2012, am 29.2.2012, am 6.4.2012, am 24.4.2012, am 6.5.2012, am 7.6.2012, am 7.7.2012, am 9.7.2012, am 22.9.2012, am 15.3.2013 und am 14.8.2013

zuletzt korrigiert am 11.2.2012, am 6.7.2012, am 9.7.2012 und am 6.12.2012

 

 

 

KAPITEL 5

 

 

Drei Empfehlungen von Dr. Hartwig Raeder vom 29. Januar 2012

 

1. In allen medizinischen Texten ist die eventuell vorhandene falsche Nierenfunktionseinheit ml/min/1,73 m² immer durch die Einheit ml/min zu ersetzen.

2. Alle Laboratorien geben die Laborwerte zur Nierenfunktion immer unter Angabe der verwendeten Formel als GFR = x ml/min an.

3. Zur Stadieneinteilung nach dem 90-60-30-15-Schema können Ärzte durch multiplikative Äquivalenzumformung normieren: GFR (1,73 m²/KOF) = x (1,73 m²/KOF) ml/min.

Jetzt sind rechts die drei Zahlen x, KOF und 1,73 zu einer einzigen Zahl zusammenzufassen.

 

4. Die wahre GFR erhält man aus der normierten GFR durch Multiplikation mit (KOF/1,73 m²). Diese Multiplikation der normierten GFR mit (KOF/1,73 m²) nenne ich Antinormierung oder Rückgängigmachung (Rückrechnung) einer gemachten Normierung.

Also GFR = GFR(1,73 m²/KOF)(KOF/1,73 m²) = GFR

                  = x(1,73 m²/KOF)(KOF/1,73 m²) ml/min = x ml/min.

(Zusätze vom 6. Mai 2012 und vom 16. Mai 2013)

 

5. Der Labor-Befundbogen einer achtzigjährigen Schwarzen (196 cm, 180 kg, KOF = 3 m²) könnte beispielsweise folgendermaßen aussehen:

 

Kreatinin                    2,1 mg/dl

Harnstoff                  43,8 mg/dl

Albumin                     7,1   g/dl

 

Kreat.-Cl.  (Cockc.-G.)          60,7 ml/min

Kreat.-Cl.(1,73 m²/3 m²)        35,0 ml/min                      Stadium 3        ICD-10 N 18.3 G

 

GFR  (MDRD)                      37,5 ml/min

GFR(1,73 m²/3 m²)               21,6 ml/min                     Stadium 4        ICD-10 N 18.4 G 

 

GFR  (CKD-EPI)                  25,1 ml/min

GFR(1,73 m²/3 m²)              14,5 ml/min                       Stadium 5        ICD-10 N 18.5 G

 

(Zusatz vom 27.7.2012)

 

6.) Zusatz vom 12.3.2015: Alle üblichen Laborwerte sind Konzentrationen mit der Dimension Masse pro Volumen. Die GFR ist die einzige Ausnahme. Die GFR hat die Dimension Volumen pro Zeit. Diese Ausnahme bedingt eine besondere Sorgfaltspflicht aller Ärzte.

 

 

 

KAPITEL 6

 

    Epilog  -  Chronologie 

 

                                                          "Die Klugheit des Fuchses wird oft überschätzt,
                                weil man ihm die Dummheit der Hühner als Verdienst anrechnet."
                                          Hans Kasper alias Dietrich Huber (24.5.1916 bis 3.9.1990)                                 
                                       
                                          "Wer sich über Kritik ärgert, gibt zu, dass sie verdient war."
                                                                   Publius Cornelius Tacitus (von 58 bis 120)
 
                     "Der beste Weg, um andere zu bewegen, ist es, sich selbst zu bewegen."
                                                                                      Francois Hollande, Juni 2012

 

                                          "Wer die Wahrheit nicht weiß, der ist bloß ein Dummkopf,

                             aber wer sie weiß und sie eine Lüge nennt, der ist ein Verbrecher."

                                         Eugen Berthold Friedrich Brecht (10.2.1896 bis 14.8.1956)

 

1.) Schon seit 2004 fragte ich Ober- und Chefärzte, was ich mit der Einheit ml/min/1,73 m² anfangen solle. Muss ich normieren? Wenn ja, wie? Keiner konnte meine Fragen beantworten. Seither wende ich mich mit zunehmender Intensität gegen die falsche Einheit. Das viel wichtigere Problem der Normierung beschäftigt mich intensiver jedoch erst seit etwa einem Jahr. Am 8.12.2011 ging ich mit dieser Website an die Öffentlichkeit; häufig habe ich sie seither aktualisiert und ergänzt.

2.) Zuerst am 7.12.2007 fragte ich beim Deutschen Ärzteblatt nach, was denn die falsche Einheit ml/min/1,73 m² bedeuten solle. Man schickte mir Kopien der oben zitierten "Praxis der Nephrologie" (zweite Auflage von Christine K. Keller und Steffen K. Geberth; siehe oben die Absätze 27 und 28 der Appendix Normierung; siehe auch den Kommentar Nummer 3) mit der falschen Einheit zur Begründung. Eine Publikation meiner damals noch fünfseitigen Zusammenfassung im Deutschen Ärzteblatt wurde am 4.3.2011 abgelehnt. Diese Zusammenfassung habe ich seither ständig ergänzt und überarbeitet; sie war die Grundlage dieser Website. Eine nephrologische Fachzeitschrift interessierte das Thema auch nicht.

3. a) Seit dem 9.5.2010 versuche ich vergeblich, eine Korrektur beim Stichwort Glomeruläre Filtrationsrate bei Wikipedia zu erreichen. Mein dortiger Diskussionsbeitrag (Nummer 7: "Einheit") ist allerdings sehr lang geworden.

b) Erfolgsmeldung: Seit dem 12.3.2014 fehlen die falschen Einheiten vollständig. Siehe unten Absatz 234.

4.) Von den umliegenden Laboratorien und Kliniken hier in Ostwestfalen-Lippe verwendet jetzt nur noch ein Haus die falsche Einheit. - Am 2.4.2012 teilt mir diese Klinik mit: "Ich danke Ihnen für den Hinweis hinsichtlich der GFR. Die Einheit und Schreibweise ml/min/1,73 qm wurden hier aus historischen Gründen bisher immer beibehalten. Wir werden dies jetzt auf ml/min ändern."

5. a) Das "Klinische Wörterbuch" von Willibald Pschyrembel verwendet (wohl als Folge meiner wiederholten Kritik) ab der 263. Auflage ("Klinisches Wörterbuch 2012", erschienen 2011, Seite 1461) die richtige Einheit. Es fehlt aber seit 1982 der Hinweis auf die Normierung.

b) Ab der 263. Auflage (Willibald Pschyrembel: "Klinisches Wörterbuch 2012", Berlin 2011; Seiten 673 beziehungsweise 1461) findet sich unter den Stichwörtern Filtrationsrate und Niereninsuffizienz jeweils die richtige Nierenfunktionseinheit ml/min mit dem ebenfalls richtigen Hinweis "bei 1,73 m² Körperoberfläche". - Dieser Hinweis soll wohl eine Aufforderung zum Normieren nach der von mir vorgeschlagenen Formel GFR(1,73 m²/KOF) sein. Eine ausführliche Erklärung wie früher fehlt leider noch immer (siehe oben Kapitel 3, Absatz 3.i). Von 1959 bis 1977 wurde die jetzt von mir vorgeschlagene Formel unter dem Stichwort Clearance beispielhaft in Worte gefasst. Unklar bleibt, warum dieser extrem wichtige Hinweis seither fehlt.

c) Besonders gut ist in den neueren Auflagen (ab Auflage 263) des Klinischen Wörterbuches von Willibald Pschyrembel das Wort "bei" vor der Standardkörperoberfläche von 1,73 m². Im Gegensatz zu "per" oder "pro" verleitet es nicht zum verbotenen Dividieren, wohl aber zum erwünschten Normieren.

d) Dieses wichtige Wort "bei" fehlt in den Auflagen 260 (2004) bis 262 (2010). Statt dessen findet sich ein x als Multiplikationszeichen. Ohne Klammern ist es zweideutig; außerdem ist es überflüssig und somit doppelt falsch.

6.) Eine Korrektur der deutschen Leitlinien habe ich erbeten. Man will sich dort mit meinem Standpunkt auseinandersetzen.

7.) Eine Korrektur der German Modification (GM) der ICD-10-GM 2010 und 2012 habe ich am 6.2.2012 angeregt. Die englischsprachige Originalausgabe ICD-10 hat übrigens die richtige Einheit der Nierenfunktion. Das Problem der Normierung wird auch hier nicht erkannt. - Zuständig ist das Deutsche Institut für Medizinische Dokumentation und Information (DIMDI) in Köln; es handelt sich um "ein Institut im Geschäftsbereich des Bundesministeriums für Gesundheit (BMG)". Das DIMDI teilte mir am 10.5.2012 mit: "Wir haben diese Frage an die zuständige medizinische Fachgesellschaft (DGfN) weitergeleitet. Uns wurde seitens der Fachgesellschaft geraten, die Darstellung der GFR zum jetzigen Zeitpunkt nicht zu ändern, da es sich um einen internationalen Standard handelt." Wann denn, wenn nicht heute? Siehe unten Absatz 13.

8.) Wenn man in den Suchmaschinen Yahoo, Bing oder Google nach dem Term GFR (1,73 m² / BSA) sucht, findet man bis heute (8.3.2012) nur meine vorliegende Arbeit. - Der Kampf bei Google Fight am 6.4.2012 zwischen GFR(1,73 m²/BSA) und GFR(BSA/1,73 m²) ergibt 3240 Resultate gegen 303 Resultate.

9.) Einige Treffer bei der Internet-Suche nach GFR(1,73 m²/BSA) thematisieren das Problem der Normierung am Rande, ohne jedoch den Term GFR(1,73 m²/BSA) zu erwähnen. Im Gegenteil wird gelegentlich der falsche Term GFR(BSA/1,73 m²) empfohlen.

10.) Den bislang einzigen (siehe aber unten Absatz 44) halbwegs korrekten Hinweis auf den Term GFR(1,73 m²/BSA) fand ich im Internet in einer email-Antwort von Mohamed Samer Mouksassi vom 31.3.2009 an Makesh Samtani:

"GFR corrected = (GFR * 1,73)/BSA".

Die Klammersetzung ist ungewöhnlich, die Quadratmeterangabe fehlt, das Wort Korrektur ist falsch. Gelegentlich findet sich im Internet "CCr x 1.73 /BSA" als normierte Kreatininclearance. Auch hier fehlt die Quadratmeterangabe im Zähler; die Einheit ml/min per 1.73 m² ist falsch. 

11.a) Ein habilitierter Kindernephrologe (Dirk Erhard Müller-Wiefel, Vorsitzender der Gesellschaft für Pädiatrische Nephrologie, GPN) schreibt mir, alle seine Fachkollegen würden nach GFR(1,73 m²/KOF) richtig normieren. Entsprechende Literaturstellen suche ich bislang allerdings vergeblich. Als Beweis für die Richtigkeit seiner Behauptung empfahl er mir die Lektüre von "Pediatric Dialysis" von Bradley Alan Warady, Franz Schäfer und Steven Roy Alexander (Second Edition, Springer Verlag, New York, Dordrecht, Heidelberg, London 2012). In diesem Standardwerk wird nicht einmal auf die tatsächliche GFR der Kinder Bezug genommen. Vielmehr wird auf den Seiten 86f die normierte Clearance mit der tatsächlichen Clearance verwechselt. Links vom Gleichheitszeichen findet sich die Clearance C, rechts vom Gleichheitszeichen findet sich dagegen die normierte Clearance C(1,73 m²/BSA). Die Quadratmeterangabe im Zähler wird vergessen. Häufig wird unsystematisch die falsche Einheit ml/min/1,73 m² verwendet. Unverständlich bleibt, wie eine Verwechslung von GFR und GFR(1,73 m²/BSA) beziehungsweise von C und C(1,73 m²/BSA) vermieden werden soll. In der Schätzformel nach Schwartz auf Seite 87 wird vergessen, dass die Konstante k eine solche Einheit haben muss, dass sich multiplikativ das Ergebnis ml/min ergibt. k = 0,55 (ml/min) (mg/cm)/dl = 0,55 (mg/m)/min. Außerdem gibt diese Schätzformel systemwidrig die tatsächliche GFR und nicht die normierte GFR an. Das besonders in der Kindernephrologie sehr wichtige Problem der Normierung wird nicht erwähnt. Hinsichtlich der Nierenfunktion ist dieses Buch also unbrauchbar.

b) In seiner eigenen Arbeit schreibt Dirk Erhard Müller-Wiefel zum Beispiel auf Seite 314 von "einer wesentlichen Restfunktion (GFR kleiner als 3 ml/min/1,73 m²)" (Zitat: "Dialyse im Kindesalter", von Karl Schärer und Dirk Erhard Müller-Wiefel, in: "Blutreinigungsverfahren", 3. Auflage, Georg Thieme Verlag, Stuttgart und New York 1985, herausgegeben von Hans Eduard Franz, Seiten 298 bis 318) und auf Seite 298: "Die Glomerulusfiltration pro 1,73 m² Körperoberfläche steigt von etwa 20 ml/min beim Neugeborenen innerhalb von zwei Jahren auf die Erwachsenenwerte an." (Quelle auch: in: "Blutreinigungsverfahren", 5. Auflage, Seite 390, Georg Thieme Verlag, Stuttgart und New York 1997, herausgegeben von Hans Eduard Franz und Walter H. Hörl, Seiten 390 bis 406) - Die erste Nierenfunktionseinheit ist falsch, die zweite ist richtig. Vermutlich ist die erste GFR nicht, die zweite dagegen doch normiert. Das wird jedoch nicht klar durch die Angabe von GFR(1,73 m²/KOF) zum Ausdruck gebracht. Insofern ist auch diese Arbeit zweifelhaft.

c) Nachtrag vom 18.7.2016:

Schon im Februar 1977 gab Dirk Erhard Müller-Wiefel keinerlei Hinweise auf die Tatsache, dass auch gesunde Kinder eine im Vergleich zu Erwachsenen geringere Nierenfunktion haben. Auf Seite 279 beschreibt er zwar eine Körperoberfläche, "die im Mittel bei 0,98 m² lag." Die Möglichkeit einer Normierung der Nierenfunktion auf eine Standardkörperoberfläche erwähnt er jedoch nicht. -  Quelle: Dirk Erhard Müller-Wiefel, H. Sinn, G. Gilli und Karl Schärer: "Der Einfluß der intermittierenden Hämodialyse auf die Anämie bei Kindern mit chronischer Niereninsuffizienz", in: "Aktuelle Probleme der Dialyseverfahren und der Niereninsuffizienz - VI. Symposium in Innsbruck vom 27. Februar bis 28. Februar 1977", herausgegeben von P. von Dittrich und K. F. Kopp, Verlag Carl Bindernagel, Friedberg/Hessen 1977, gefördert von der Firma Dr. E. Fresenius KG, Seiten 278 bis 284.

12.) Mein Hinweis an die WHO in Genf vom 11.2.2012 zur Frage der Normierung wurde bislang nicht beantwortet.

13.) Der Präsident der Deutschen Gesellschaft für Nephrologie (DGfN) will meine "Überlegungen einem größeren nephrologischen Publikum zur Verfügung stellen." Siehe auch oben Absatz 7. - Der Präsident der DGfN ist Reinhard Richard Brunkhorst (siehe unten die Absätze 61 und 71).

14.) Weitere Kommentare würde ich sehr begrüßen.

15.) In der vorliegenden Arbeit habe ich mehr als fünfzig verschiedene nephrologische Schätzformeln und Messverfahren namentlich erwähnt (nicht erwähnt wurden die Mayo-Klinik-Formel, die Formel von Jens Bröchner-Mortensen sowie die Formel nach Filler für Kinder). Das allein lässt eine gewisse Redundanz und somit einen dringenden Handlungsbedarf der Verantwortlichen vermuten.

16.) In der vorliegenden Arbeit habe ich mehrere Normierungsverfahren erwähnt:

GFR(1,73 m²/BSA) = GFR/(BSA/1,73 m²)               Einheit ml/min

GFR/BSA     (BSA = Körperoberfläche)                   Einheit (ml/min)/m² = µm/min

GFR/KG       (KG   = Körpergewicht)                       Einheit (ml/min)/kg

GFR/H         (H      = Körpergröße)                         Einheit  (ml/min)/m

GFR/H²        (H²     = Quadrat der Körpergröße)       Einheit (ml/min)/m² = µm/min

GFR/BMI      (BMI  = body mass index)                  Einheit (ml/min)/(kg/m²)

GFR/EZF      (EZF  = Extrazellularflüssigkeit)          Einheit (ml/min)/ml = 1/min

Vieles spricht für die erste Formel.

Sogar die Veterinäre könnten sie verwenden.

Die Verantwortlichen sollen dazu Stellung nehmen.

Bislang bin ich wohl der Einzige, der die Formel GFR(1,73 m²/BSA) propagiert.

17.) Am 13.4.2012 schreibt mir eine große deutsche Sozialversicherung: "Danke für Ihren Hinweis zur Einheit der Nierenfunktion, wir haben die Änderung vorgenommen."

18.) Schlimm ist auch folgendes Ergebnis bei Google fight am 17.4.2012:

Cockcroft : Cockroft = 162 000 Resultate : 52 900 Resultate = richtig : falsch. 

19.) Am 11.5.2012 fragte ich in Berlin einen Nephrologen, was er mit der GFR-Angabe eines Kleinkindes oder eines 400-kg-Menschen mache. Er wolle sich den Patienten genauer ansehen. Das ist sicher nicht falsch. Besser wäre, er würde seinen Patienten zusätzlich noch wiegen und messen und anschließend die Körperoberfläche zum Normieren verwenden. Nur so wird der Nierenfunktionswert aussagekräftig und vergleichbar.

20. a) Am 10.5.2012 schreibt die Ärzte-Zeitung: "Um Überdiagnosen bei chronischen Nierenerkrankungen zu minimieren, haben US-Nephrologen eine neue Formel für die Glomeruläre Filtrationsrate erarbeitet. Diese CKD-EPI-Formel berücksichtigt dieselben Störgrößen wie die bisherige MDRD-Formel (Muskelmasse, Aktivität, Alter, Geschlecht, Diät) für den Kreatininwert, gewichtet sie aber anders. In einer Metaanalyse mit Daten zu 1,1 Millionen Erwachsenen über 7,4 Jahre betrug die Prävalenz der Niereninsuffizienz 6,3 statt 8,7 Prozent wie mit MDRD, und die Prognose der 'Wechsler' war tatsächlich günstiger". Diese Zeitungsnotiz ist in mehrfacher Weise unzutreffend. Die CKD-EPI-Formel ist nicht neu, sondern vom 5.5.2009 (siehe oben Absatz Y im Hauptartikel). Muskelmasse, Aktivität und Diät können von der Schätzformel gar nicht berücksichtigt werden, weil das Labor diese Störgrößen (?) gar nicht kennt. Die Ärzte-Zeitung bezieht sich auf folgenden JAMA-Artikel: Kunihiro Matsushito (von der Johns Hopkins University in Baltimore, Maryland, USA) et alii: "Comparison of Risk Prediction Using the CKD-EPI Equation and the MDRD Study Equation for Estimated Glomerular Filtration Rate", The Journal of the American Medical Association, 2012; 307 (18): pages 1941-1951. Einer der Koautoren ist wiederum Andrew Simon Levey. Die Einheit der Nierenfunktion ist wieder durchgängig falsch; das Problem der Normierung wird nicht thematisiert. Der Wert dieser Publikation bleibt zweifelhaft.

b) Eine ähnliche Meldung zu diesem JÀMA-Artikel findet sich auch am 29.6.2012 im Deutschen Ärzteblatt von Rüdiger Meyer: "Nierenfunktion: MDRD-Parameter wurden neu gewichtet und evaluiert" (Dtsch Arztebl Int 2012; 109(26): Seite A 1378). Erwartungsgemäß findet sich hier wieder die falsche Nierenfunktionseinheit; das Problem der Normierung wird nicht erkannt.

c) Ein analoger Artikel findet sich ebenfalls am 29.6.2012 in Medical Tribune (47. Jahrgang, Nummer 26, Seite 15) unter der Überschrift "Stadien präziser eingeordnet, Risiken genauer erfasst: Neue Formel erleichtert die Nierendiagnostik". Auch hier durchgehend die falsche Nierenfunktionseinheit ohne Hinweis auf die Normierung.

d) Analog auch Martin O. Weickert: "CKD-EPI-Gleichung: Akkurater zur Kategorisierung nach Mortalitätsrisiken und terminaler Nierenerkrankung als MDRD-Gleichung", in: Diabetes Congress-Report, Ausgabe 3/2012, 12. Jahrgang, Seite 44. Zitat: "Dennoch besteht auch bei dieser Methode das Risiko, gesunde Personen fälschlich mit CKD-Stadium 3 zu klassifizieren, sodass die Methode ein Screening-Tool bleibt, dessen Ergebnisse sorgsamer Interpretation bedürfen." Ein Risiko, gesunde Personen als nierenkrank zu klassifizieren, besteht nicht, denn ohne Nierenkrankheit darf man nicht klassifizieren, auch nicht bei schlechtesten Laborwerten. Für die "sorgsame Interpretation" ist jedoch immer zwingend eine Normierung erforderlich. Außerdem fehlt "bei" nach "und" im Titel.

21.) Einem Nephrologen wurde von der Kassenärztlichen Vereinigung Niedersachsen die Genehmigung zur Dialyse entzogen, weil "er auch Patienten mit der Dialyse behandelt, bei denen der Kreatinin-Clearance-Wert die als ausreichend angesehene Schwelle nicht unterschreitet." Denn "offenkundig sei der Internist bei den Voraussetzungen für eine Dialyse nicht auf dem Stand der Dinge und daher 'grundsätzlich ungeeignet', betonte nun das" Landessozialgericht Niedersachsen-Bremen in Celle in einem Beschluss. Zitate: Ärzte Zeitung, 19.7.2012: "Gute Dialyse wichtiger als Ruin des Arztes". - Hätte der Arzt richtig normiert, wäre das vielleicht nicht passiert. Denn Übergewichtige sind mit Normierung kränker als ohne Normierung. - Siehe unten Absatz 71.

22.) Zunehmend gewinne ich den Eindruck, dass manche Ärzte (als Folge meiner Kritik?) die GFR nicht mehr verwenden, um die Probleme sowohl der notwendigen Normierung als auch der richtigen Einheit zu umgehen. Jeder kann sich ja mit Hilfe der bekannten Formeln aus den Laborkonzentrationen selbst die wahre GFR und anschließend bei Bedarf aus Größe und Gewicht die normierte GFR ausrechnen. Wenn dann wirklich die GFR(1,73 m²/BSA) berechnet würde, wäre das ein Fortschritt. Wenn aber aus Harnstoff, Albumin und Kreatinin die GFR nicht berechnet wird, wäre das ein nicht beabsichtigter Rückschritt.

23.a) Durch Fälschung von Laborwerten kommt es zu einem "Medizinskandal an der Uniklinik Göttingen". "In der Klinik soll ein Oberarzt mindestens zwei Dutzend Patienten auf dem Papier viel kränker gemacht haben als sie waren." (Zitate: Zeitungsmeldungen vom 21.7.2012: Ulrike von Leszczynski, Westfalen-Blatt Nummer 168/2012, 168. Jahrgang, Herforder Kreisblatt, Seite 4: "Zweifel am System: Neue Leber nur gegen Bares?") - Juristen streiten sich über die Strafbarkeit solcher Fälschungen. Laborwerte kann man auch durch Normierungen oder Nichtnormierungen manipulieren. Forensisch wird zu klären sein, ob dabei Vorsatz oder grobe Fahrlässigkeit (dolus eventualis) vorliegen. Auch Falschnormierungen durch Unwissenheit sind justiziabel. Siehe dazu oben auch Absatz 17 in der Appendix "Stadieneinteilung".

b) In der Universitätsklinik Göttingen seien in den vergangenen Jahren dabei "auch krankhafte Nierenwerte in Krankenakten geschrieben worden. Als 'dilettantisch' seien die Fälschungen deshalb zu bewerten, weil zum Beispiel hohen Kreatininwerten keine dann ebenfalls notwendigerweise hohe(n) Harnstoffwerte im Urin (sic!) entsprochen hätten, ... denn wer nicht nur eine kaputte Leber, sondern darüber hinaus auch unzureichend arbeitende Nieren hat, steigt auf der Liste nach oben." (Zitate: Peter Stuckhard: "Skandal um Organspenden: Reiche Patienten bevorzugt", in: Lippische Landes-Zeitung vom 21./22. Juli 2012, 246. Jahrgang, Nummer 168/29, Seite 1) - Ein gewünschtes Upgrading (Priorisierung) hätte der Transplantationschirurg in einigen Fällen gewiss auch durch ein korrektes Normieren erreichen können. Das wäre dann weder verboten noch verwerflich gewesen. Vorwerfbar wäre ein pflichtwidriges Unterlassen einer erforderlichen Normierung. Verbotene Fälschungen können zum selben Ergebnis wie gebotene Normierungen führen. Das sollten die Staatsanwaltschaft Braunschweig und die Landesärztekammer Niedersachsen berücksichtigen. Die eklatante Uneinheitlichkeit in der nephrologischen Fachliteratur müsste gegebenenfalls als mildernder Umstand (Milderungsgrund nach §§ 49f StGB) gewertet werden.

c) Matthias Kamann und Johannes Wiedemann ergänzen in "Die Welt" vom 21.7.2012 auf Seite 6 ("Sündenfall der Organspende"): "Laut der 'Süddeutschen Zeitung' sollen in Göttingen einigen Leberkranken auch noch Nierenprobleme angedichtet worden sein, was eine Transplantation als dringlicher habe erscheinen lassen." Auch die Prüfkommission der Bundesärztekammer, die Ständige Kommission Organtransplantation der Bundesärztekammer und die Deutsche Transplantationsgesellschaft in Regensburg befassen sich zur Zeit mit gut zwanzig weiteren Verdachtsfällen aus den Jahren 2010 und 2011 um diesen Oberarzt von der "Universitätsmedizin Göttingen". Die Rede ist vom Verdacht der Urkundenfälschung, von der Prüfung auf einen Anfangsverdacht auf Körperverletzung oder auf Tötungsdelikte, von Betrug und vom Vorwurf der Bestechlichkeit. "Der Oberarzt, von dem sich die Klinik getrennt hat, bestritt gegenüber der Leitung des Krankenhauses alle Vorwürfe." - Das "Andichten von Nierenproblemen" wird wegen falscher Einheiten und fehlender Normierungen kriminalistisch und kriminologisch schwer zu fassen sein.

d) Gegen diesen ehemaligen Leiter der Göttinger Transplantationschirurgie, den Leitenden Oberarzt Prof. Dr. med. Aiman Obed, wird auch wegen des Verdachtes auf Organhandel ermittelt. Christina Berndt schreibt dazu am 20.7.2012 in "Süddeutsche.de Gesundheit": "Auch Eurotransplant hat Konsequenzen aus dem Fall gezogen. Künftig muss jeder Internist, der einem Patienten Dialysepflicht bescheinigt, bei der Meldung für die Warteliste namentlich genannt werden." Denn: "Schlechte Blut- und Nierenwerte setzen den Score ebenso herauf wie das Notwendigwerden einer Dialyse." - Vermutlich wurde das Problem der Normierung der Nierenfunktion auch auf dem streng geheimen Mitgliedertreffen der Deutschen Transplantationsgesellschaft am 16.7.2012 in Berlin nicht thematisiert.

e) Am 23.7.2012 zitiert die Ärzte-Zeitung (Ausgabe 134, Jahrgang 31, Seite 4) Wolf Bechstein vom Universitätsklinikum in Frankfurt am Main, den Präsidenten dieser Deutschen Transplantationsgesellschaft: "Inzwischen müsse ein Dialysearzt bestätigen, dass ein Patient tatsächlich die Blutwäsche benötige." - Siehe oben Absatz 21.

f) Am 27.7.2012 schreibt Christina Berndt in "Süddeutsche.de Gesundheit": "Weil die Leber- und Nierenwerte der Patienten so wichtig sind, arbeiten Chirurgen in der Transplantationsmedizin eng mit Internisten zusammen. Insider hatten schon lange den Verdacht: 'Bei der Entscheidung zur Transplantation spielt der Internist die entscheidende Rolle. Er erhebt die Befunde und trifft die Entscheidung', teilte ein Kenner der Szene der" Süddeutschen Zeitung mit. - Bei etwa einhundert verschiedenen Formeln für die Nierenfunktion lässt sich leicht nahezu jedes gewünschte Niereninsuffizienzstadium auch ohne Fälschung errechnen, besonders wenn man normiert oder eben nicht normiert. Nicht jede Manipulation ist eine Fälschung. Auch ist die Frage der Priorität nicht geklärt: Soll der Schwerkranke das Transplantat erhalten, weil er schwer krank ist? Oder soll es der Minderkranke bekommen, weil er es voraussichtlich viel länger nutzen kann? Von einer Leberspende hätte vielleicht ein Empfänger mit schwerer Leberkrankheit und leichter Nierenkrankheit den größten Nutzen. Bei der Nierentransplantation wäre es umgekehrt. - Erinnert sei hier jedoch auch an das hepatorenale Syndrom.

g) Die Frankfurter Allgemeine Zeitung für Deutschland schreibt am 28.7.2012 (Nummer 174) auf Seite 1 "Die Staatsanwaltschaft Göttingen geht nun auch dem Verdacht der fahrlässigen Tötung in 23 Fällen nach." und auf Seite 2 "Das Meld-Score-System wurde Ende 2006 nach amerikanischem Vorbild eingerichtet; der Begriff steht für 'Model for End-stage Liver Disease'. Der Meld-Score spielt nur bei Lebertransplantationen eine Rolle; er wird aus drei Laborwerten errechnet, die man durch Blutanalysen ermittelt. Gemessen wird (gemeint: werden) die Konzentration an den Stoffen Bilirubin und Kreatinin und die Blutgerinnungszeit."

h) "Im Göttinger Organspendeskandal hat es die erste Festnahme gegeben. Der ehemals leitende Transplantationschirurg der Universitätsmedizin Göttingen sitzt wegen des dringenden Tatverdachts des versuchten Totschlags in neun Fällen sowie in jeweils einem Fall der schweren Körperverletzung und der Körperverletzung mit Todesfolge in Untersuchungshaft, wie die Staatsanwaltschaft Braunschweig mitteilte" (Zitat: Deutsches Ärzteblatt, Jahrgang 110, Heft 3/2013, 18.1.2013, Seite A 52).

i) "Die Staatsanwaltschaft Braunschweig hat Anklage gegen einen Arzt wegen elffachen versuchten Totschlags erhoben. Sie wirft dem Göttinger Transplantationschirurgen vor, er habe durch Falschangaben seine Patienten auf der Warteliste für Spenderorgane begünstigt. Nach dem Organspendeskandal vor einem Jahr und Hinweisen auf Manipulationen auch an Kliniken in Regensburg, Leipzig und München brach die Spenderbereitschaft stark ein" (Zitat: "Frankfurter Allgemeine Zeitung für Deutschland", 21.6.2013, Seite 9).

24.) Viele große Laboratorien bieten in ihren Internetauftritten auch Laien die Möglichkeit einer Berechnung der GFR an. Durchgängig findet sich dort die falsche Nierenfunktionseinheit. Oft wird dadurch der falsche Eindruck einer bereits erfolgten Normierung auf die Standardkörperoberfläche erweckt. Wenn in seltenen Fällen das Problem der Normierung erwähnt wird, dann sind alle Beschreibungen falsch.

25.) Als Gesundheitsökonom frage ich mich, ob finanzielle Interessen eine korrekte Normierung verhindern. Genau das Gegenteil ist der Fall. Durch korrektes Normieren könnten die Nephrologen mehr verdienen. Denn tendenziell wird die Bevölkerung durch das Normieren kränker, weil die durchschnittliche Körperoberfläche in den letzten neunzig Jahren deutlich zunahm. Wenn der Nenner größer wird, wird die normierte GFR kleiner. - Vermutlich unzutreffend wäre auch die Vermutung, dass die Interessenverbände der Kostenträger eine korrekte Normierung verhindern. 

26.) Seit Juli 2012 finden sich auf der Homepage des DIMDI alle alten und neuen deutschsprachigen Versionen des ICD-10-GM. Seit der Version 2004 findet sich im Kapitel Niereninsuffizienz bis hin zur Vorabversion 2013 immer die falsche Nierenfunktionseinheit "ml/min/1,73 m² Körperoberfläche". Es handelt sich um die alten Nummern N18.81 bis N18.84 (N18.85 wurde offenbar vergessen) beziehungsweise um die neuen Nummern N18.1 bis N18.5. Nur in der offiziellen deutschen Übersetzung der ICD-10-WHO Version 2011 findet sich die richtige Einheit ml/min ohne den falschen zusätzlichen Hinweis auf die Körperoberfläche. - Damit ist bewiesen, dass der Fehler nicht bei der WHO, sondern beim DIMDI liegt. Siehe oben die Absätze 7 und 12. Wenn sich das DIMDI auf die DGfN beruft, muss der Fehler dort korrigiert werden. Juristisch verantwortlich ist jedoch das DIMDI als Behörde und nicht die DGfN als Verein. Für den fehlenden Hinweis auf die zwingend erforderliche Normierung nach GFR(1,73 m²/BSA) sind jedoch WHO, DIMDI und DGfN gleichermaßen verantwortlich. Es besteht dringender Handlungsbedarf. - "Das Kuratorium für Fragen der Klassifikation im Gesundheitswesen (KKG)" sollte sich mit beiden Problemen (Nierenfunktionseinheit und Normierung) befassen. "Das KKG berät das Bundesministerium für Gesundheit bei der Erarbeitung, Pflege und Weiterentwicklung von amtlichen Klassifikationen im Gesundheitsbereich. Die Geschäftsstelle des KKG ist das DIMDI" (zitiert nach DIMDI). - Bei grober Fahrlässigkeit oder bei vorsätzlicher Schädigung von Patienten haftet das DIMDI (und damit die Bundesrepublik Deutschland) für Kunstfehler zusammen mit den beteiligten Ärzten. Die Dienstaufsicht obliegt dem Herrn Bundesminister. 

27.) Irrtümlich wird in Band 2 auf Seite 2164 in Tinsley Randolph Harrisons "Innere Medizin" (Sonderausgabe, 17. Auflage, McGraw-Hill, Berlin 2009) behauptet, dass die MDRD-Formel das Patientengewicht berücksichtigt. Und auf Seite 2168 wird fälschlich unterstellt, bei Dialyse liege immer ein Stadium 5 der chronischen Niereninsuffizienz vor. Das Gegenteil ist richtig: Nur im Stadium 5 kann gegebenenfalls eine Dialyse indiziert sein.

28.) "Drug dosing is based on kidney function measurements or estimates that are not  adjusted for body surface area. In these patients unadjusted estimated GFR can be computed by the following formulas:

GFR estimate (ml/min) = GFR estimate (ml/min/1.73 m²) x BSA/1.73."

Dieser Unsinn (Rückgängigmachung einer nicht gemachten Normierung) wird von der National Kidney Foundation in New York seit 2011 unter der Nummer 12-10-4004-ABB als Antwort auf Frage 43 der "Frequently Asked Questions About GFR Estimates" auf Seite 15 im Internet für Laien (und Ärzte?) verbreitet. Offenbar soll die wahre GFR mit der richtigen und die normierte GFR mit der falschen Nierenfunktionseinheit versehen werden. Noch viel schlimmer ist jedoch die allgemeine Empfehlung, die Medikamentendosierung immer auf die nicht normierte GFR zu beziehen. So sind Kunstfehler unvermeidlich. Denn nicht renal eliminierte Medikamente werden zum Beispiel oft in Abhängigkeit vom Körpergewicht dosiert. Bei schlechter Nierenfunktion kommt es nach der NKF-Empfehlung bei Kindern zu Unterdosierungen und bei Adipösen zu Überdosierungen. Es muss von Fall zu Fall entschieden werden. Ganz wichtig ist jedoch der Bezug auf die tatsächliche GFR bei renal filtrierten Substanzen. Hier ist die Normierung verboten. Siehe oben Kapitel 3 Absatz 51.

29.a) Im "Wörterbuch" der Konsultationsfassung "Zur Kommentierung freigegeben: Patientenleitlinie zu Nierenerkrankungen bei Diabetes" im Erwachsenenalter nach der letzten Aktualisierung am 15.8.2012 vom "Ärztlichen Zentrum für Qualität in der Medizin" findet sich auf Seite 113 die entlarvende Begriffsdefinition der Glomerulären Filtrationsrate mit dem Hinweis: "Als Maßeinheit wird häufig ml/min (Milliliter pro Minute) angegeben. Manchmal finden Sie auch die Einheit ml/min/1,73 m². Damit ist gemeint, dass die Körperoberfläche zur Bestimmung einbezogen wurde." - Am 16.8.2012 habe ich schriftlich bei der Redaktion in Berlin eine Richtigstellung angeregt. Auf die Notwendigkeit der Normierung wies ich hin. - Siehe oben im Kapitel 1 den Absatz R und im Kapitel 3 den Absatz 49 d.

b) Per Email erhalte ich am 14.9.2012 die folgende Antwort: "Daher habe ich Ihre Anmerkungen zur Ermittlung der GFR an die zuständigen ÄZQ-Referenten der ärztlichen Leitlinie weitergeleitet, damit die beteiligten Experten Ihre Hinweise bei der nächsten Aktualisierung diskutieren können." - Offenbar war diese Diskussion nicht erfolgreich (siehe oben Kapitel 3 Absatz 49 d).

30. a) Das Klinikum Herford beschreibt am 20.8.2012 im Laborblatt die Nierenfunktion des Patienten D.B. mit einer drittgradigen Niereninsuffizienz wie folgt:

"GFR (MDRD-Formel) 48,23 ml/min (Stadium 1 GFR > 90 normale GFR)". - Das Wort Formel hätte man sich sparen können. Dass eine nicht normierte GFR > 90 ml/min dem Stadium I entspricht, ist der falsche Hinweis für einen Patienten, der nach Normieren ein Stadium III hat. - Dass sich die (abgekürzte, verkürzte) GFR in der Rubrik Urinanalytik statt in der Rubrik Blutanalyse findet, dürfte auf einem Flüchtigkeitsfehler beruhen. - Eine identische Fehlerkombination findet sich auch bei der Patientin M. mit einer GFR = 80,67 im zweiten Stadium der Niereninsuffizienz ohne Normierung.

b) Bei meinem Patienten W. S. hat das Klinikum Herford im September 2012 viermal innerhalb von zehn Tagen die GFR nach der abgekürzten MDRD-Formel berechnet. Die zweite Hälfte des deswegen zweiseitigen Kumulativbefundes wird für vier identische Erklärungen der Schätzformel benötigt; aus Platzgründen wird der Text rechts jedoch abgeschnitten, so dass er unbrauchbar ist. Der Text für den Referenzbereich und für die übrigens richtige Einheit mit dem dreimal falschen Stadium I (ohne Normierung) benötigt fast die ganze Zeile. Deswegen finden sich die vier GFR-Werte unsystematisch über das Blatt verteilt. Zwei dieser Werte finden sich in den falschen Datum-Spalten; die beiden anderen finden sich am Beginn der nächsten Zeile ohne Bezug zum Analysedatum. Noch immer findet sich die GFR in der falschen Rubrik Urinanalytik. Was bedeuten die Abkürzungen K nach den vier Zahlenwerten mit übrigens zwei Nachkommastellen (Katastrophe?, Kaputt?, Kaos?)? Was bedeutet die Abkürzung "/.br/St" vor der Einheit ml/min?

Dabei sind meine Labor-Empfehlungen in Kapitel 5 doch so einfach!

c) Ein nahezu identischer Sachverhalt findet sich bei meiner Patientin S. S. mit folgendem Hinweis:

Die GFR-Berechnung mittels der verkürzten MDRD-Formel wurde für die Alte

Bei jüngeren Patienten ergibt sich eine ungenaue Schätzung (zumeist Über

bei älteren Patienten liegen die Werte wahrscheinlich ähnlich, sind aber

Obwohl die GFR auch hier viermal in acht Tagen bestimmt wurde, findet sich der verstümmelte Hinweis jetzt nur noch einmal.

d) Nach meiner wiederholten Kritik wurde offenbar im Januar 2013 das Laborblatt des Klinikums Herford hinsichtlich der GFR überarbeitet. Alle meine Kritikpunkte wurden berücksichtigt (siehe oben Kapitel 5). Ein Schnittstellenproblem sei eine der Ursachen des Durcheinanders gewesen. - Das Labor normiert nicht, weil es weder Gewicht noch Größe der Patienten kennt.

e) Leider war der Erfolg nur von kurzer Dauer. Bei meiner Patientin L.B. wurde im Mai 2013 innerhalb kurzer Zeit sechsundzwanzigmal die GFR bestimmt, alle Werte sind über acht Laborblätter ohne Zuordnung zum Analysedatum verstreut. Der überflüssige verstümmelte Text findet sich vierundzwanzigmal; allein dafür werden vier Seiten gebraucht.

f) Fortsetzung unten in den Absätzen 190 und 330.

31.) Ein hessischer Nephrologe hat sich für folgendes Vorgehen entschieden:

Die absolute GFR gibt er an als                                        GFR = 68,4 ml/'/2,68 m²

und die relative GFR(1,73 m²/KOF) gibt er an als           GFR = 44,1 ml/'/1,73 m².

Damit zwingt er seine Leser zu folgenden Gedankengängen:

"Eine Minute ersetze ich durch ein Apostroph. Die Äquivalenzumformung wende ich verbotener Weise nur auf den rechten Seiten des Gleichheitszeichens an. Deswegen hat die GFR bei mir zwei verschiedene Bedeutungen. Wenn ich die absolute GFR meine, ergänze ich die Einheit ml/min um den falschen Zusatz /KOF. Ich meine damit einen Bezug auf die Patientenkörperoberfläche. Wenn ich aber die relative GFR(1,73 m²/KOF) meine, ergänze ich die Einheit ml/min um den falschen Zusatz /1,73 m². Ich meine damit einen Bezug auf die Standardkörperoberfläche. Klammern lasse ich weg, weil ich nicht will, dass weiter dividiert wird."

Außerdem steht sein Vorschlag im Widerspruch zur falschen nephrologischen Weltliteratur. Dort wird die falsche Einheit ml/min/1,73 m² hauptsächlich bei der absoluten GFR angewendet.

Mathematisch und nephrologisch korrekt müsste er folgendermaßen schreiben:

GFR = GFR(KOF/KOF) = GFR(2,68 m²/2,68 m²)  = 68,4 ml/min,

GFR(1,73 m²/KOF) = GFR(1,73 m²/2,68 m²)         = 44,1 ml/min.

Das ist aber genau mein Vorschlag, zwischen der absoluten GFR und der normierten      GFR(1,73 m²/KOF) zu unterscheiden. Dann sind weitere Erklärungen überflüssig.

32.) Das neue Immunsuppressivum Belatacept führt nach Nierentransplantationen zu deutlich besseren GFR-Werten als Cyclosporin. Jörg Beimler beschreibt Verbesserungen um 11 ml/min und um 21 ml/min (Quelle: "Belatacept (Nulojix) - eine neue Option in der Nierentransplantation?", in: Forum Transplantation, in: Diatra Journal, Zeitschrift für Nephrologie und Transplantation, Heft 2/2012, Seiten 39f). Nicola Siegmund-Schultze beschreibt dagegen Verbesserungen um 10,7 ml/min/1,73 m² beziehungsweise um 21 ml/min/1,73 m² (Quelle: "Ziel ist eine längere Transplantatfunktion", in: Deutsches Ärzteblatt, Jahrgang 109, Ausgabe A, Heft 35-36 vom 3.9.2012, Seiten A 1762f). - "Die Zeitschrift der Ärzteschaft" hat sich also wider besseres Wissen wieder für die falsche Nierenfunktionseinheit entschieden. Siehe oben Kapitel 1 Absätze Q und R sowie Kapitel 6 Absatz 2. Der Transplantationsmediziner vom Universitätsklinikum Heidelberg vermeidet diesen Doppelfehler. - Beide Autoren übersehen jedoch, dass zum Vergleich auch GFR-Differenzen immer zwingend nach GFR(1,73 m²/KOF) normiert werden müssen. Relevant ist die mittlere relative GFR und nicht die mittlere absolute GFR. - In der Originalarbeit findet sich übrigens die richtige Nierenfunktionseinheit ebenfalls ohne Hinweis auf eine Normierung (Quelle: José O. Medina Pestana et alii: "Three-Year Outcomes From BENEFIT-EXT: A Phase III Study of Belatacept Versus Cyclosporine in Recipients of Extended Criteria Donor Kidneys", in: American Journal of Transplantation, Volume 12, Issue 3, pages 630-639, March 2012). - Anmerkung: In einer Patientengruppe ist die mittlere normierte GFR ungleich der normierten mittleren GFR. Zweite Anmerkung: Siehe auch unten Absatz 37.

33.) Unterhalb einer GFR von 60 ml/min/1,73 m² KOF sollte ein Nephrologe konsultiert werden, um die GFR um mehr als 5 ml/min zu verbessern. Das empfehlen Gerhard Lonnemann und Helmut Reichel. Es bleibt ihr Geheimnis, warum sie bei der GFR-Differenz die richtige und bei der GFR die falsche Einheit verwenden. Das Problem der Normierung wird nicht erwähnt. Quelle: "Sekundärprävention chronischer Nierenerkrankungen", in: "30 Jahre Verband Deutsche Nierenzentren (DN) e. V., Nephrologie, Prävention, Dialyse, Transplantation", Redaktion Charlotte Schrooten und Helmut Blume, Düsseldorf, November 2010, Seite 36.

34. a) Die Clearance oder die GFR ist dasjenige Plasmavolumen, welches pro Zeiteinheit vollständig von einer bestimmten Substanz befreit wird. Aus didaktischen Gründen könnte man beispielsweise eine Halb-Clearance (oder Halb-GFR) definieren als dasjenige Plasmavoluen, welches pro Zeiteinheit zur Hälfte von (oder von der Hälfte) der fraglichen Substanz befreit wird. Bei einer GFR von 100 ml/min beträgt die Halb-GFR dann 200 ml/min. Mathematisch und physiologisch wäre beides identisch. - Die dazugehörige Formel (1/x)-GFR = xGFR wäre keine Äquivalenzumformung, sondern eine neue Definition aus didaktischen Erwägungen. Siehe auch oben Kapitel 2 Absatz H und Kapitel 3 Absatz 49a.

b) Eine vollständige Elimination aus einem Volumen entspricht einer Elimination zu 1/x aus dem x-fachen Volumen. Die herausgefilterte Masse beträgt z. Eine Elimination zu 1/x aus demselben Volumen entspricht einer vollständigen Elimination aus dem 1/x-Volumen. Die herausgefilterte Masse beträgt z/x.

c) Wenn pro Zeiteinheit ein bestimmtes Volumen nur zu x % geklärt wird, ist das mathematisch identisch mit einer vollständigen Klärung von x % des Volumens. Beweis: Volumen mal x Prozent = x Prozent mal Volumen.

d) Wenn pro Zeiteinheit ein bestimmtes Volumen nur zu 1/x geklärt wird, ist das mathematisch identisch mit einer vollständigen Klärung von 1/x des Volumens. Beweis: Volumen mal 1/x = 1/x mal Volumen. Die Filtratmasse bleibt unverändert.

e) Wenn dagegen pro Zeiteinheit ein bestimmtes Volumen zu 100 % (also vollständig) geklärt wird, ist das mathematisch identisch mit einer (1/x)-Klärung des x-fachen Volumens. Beweis: (1/x) mal x = 1. Der mathematische Quotient aus Volumen und Zeit ändert sich nicht; bei gegebener Zeit ändert sich das Volumen nicht. In Wirklichkeit handelt es sich jedoch um das x-fache Volumen, aber auch nur um eine (1/x)-Klärung. Die Filtratmasse bleibt unverändert.

f) Wenn pro Zeiteinheit ein bestimmtes Volumen nur zu 1/x geklärt wird, ist das mathematisch identisch mit einer vollständigen Klärung dieses Volumens in x Zeiteinheiten. Beweis: (Volumen/x)/Zeit = Volumen / (x mal Zeit).

35.a) Das Klinikum Bielefeld schreibt am 8.8.2012 für den Patienten P. L. GFR > 60 ganz ohne Einheit. - Auf meine Kritik vom 13.8.2012 erhalte ich am 8.9.2012 folgende Antwort vom Zentralen Beschwerdemanagement: "Werte > 60 ml/min schließen eine stärkere Nierenfunktionsstörung aus. Darum wird der Befund in Absprache mit den Klinikern bei Werten über 60 ml/min als > 60 ml/min angegeben. Auf numerische Angaben, die auch labortechnisch nicht sinnvoll, weil nicht zuverlässig, wären, wird somit verzichtet." - Auf das Problem der Normierung wird nicht eingegangen. Sonst hätte man gemerkt, dass bei Adipositas permagna mit einer Körperoberfläche von vielleicht 4 m² eine Normierung einer GFR = 60 ml/min nach GFR(1,73 m²/KOF) zu einer Niereninsuffizienz im vierten Stadium führt: (60 ml/min) (1,73 m²/4 m²) = 25,95 ml/min. Ohne Kenntnis der Körperoberfläche kann die GFR also nicht beurteilt werden. Für das Normieren sind jedoch korrekt vom Laboratorium ermittelte Zahlenwerte zwingend erforderlich. Niemandem ist mit der Information gedient, dass die GFR größer oder kleiner als 60 ml/min ist. Mit 60 ml/min beginnt bekanntlich das zweite Stadium der Niereninsuffizienz.

b) Ähnlich auch das Karolinen-Hospital Hüsten im Kumulativbefund des Patienten E. K. am 2.9.2012:

GFR (MDRD) > 60 ml/min/1,73 qm

mit dem Referenzbereich GFR (MDRD) > = 60,0 ml/min/1,73 qm.

Hier wird der oben in Kapitel 1 Absatz A beschriebene Dreifachfehler gemacht.

Zusätzliche Anmerkungen: Die Symbolkombination >= ist verboten; qm ist veraltet.

Also fünf Fehler in einem Laborwert. Wenn man die oben unter a beschriebene labortechnische Unzuverlässigkeit und meine Kritik an der MDRD-Formel in Kapitel 1 Absatz X mitzählt, sind es sogar sieben Fehler. 

c) Die Unsitte, die GFR als größer oder kleiner x ml/min anzugeben, hat mehrere Konsequenzen. Der Grenzwert x muss für Vergleichszwecke immer nach y = x(1,73 m²/KOF) normiert werden. Erst jetzt kann man Leitlinien oder Kontraindikationen beachten. Wenn beispielsweise gilt y > 62 ml/min, dann muss zum Beispiel die Kontraindikation für z < 50 ml/min nicht beachtet werden. Unklar bleibt, ob eine Empfehlung für a > 90 ml/min beachtet werden muss. Die Selbstbeschränkung auf Grenzwerte löst also keinerlei Probleme. Sie wirft dagegen neue Fragen auf.

36. a) Jan Thomas Kielstein und Frieder Keller benutzen am 15.6.2012 (in: "Pharmakotherapie bei Patienten mit chronischer Nierenkrankheit", in: Der Internist, Band 53, Heft 7, Juli 2012, Seiten 802 bis 809) ausschließlich die richtige Nierenfunktionseinheit ml/min. Der fehlende Hinweis auf die zwingend erforderliche Normierung nach GFR(1,73 m²/KOF) entwertet ihre Arbeit jedoch. Sie ist unbrauchbar, weil alle ihre Zahlenwerte nur für Menschen mit einer Körperoberfläche von 1,73 m² gelten.

b) Seher Kücükköylü und Lars Christian Rump verwenden ("Niereninsuffizienz und kardiovaskuläre Erkrankungen", am angegebenen Ort, Seiten 791 bis 801) dagegen die falsche Einheit ml/min/1,73 m² ebenfalls ohne Hinweis auf eine Normierung. Erste Anmerkung: Einmal findet sich auf Seite 799 unvermittelt die richtige Einheit ml/min. Zweite Anmerkung: Orthographie: HAS-BLED auf Seite 799 ist ein Akronym (englisch: hat geblutet; unregelmäßiges Verb). - Dritte Anmerkung vom 29.9.2013: Im persönlichen Gespräch am Vortag in Düsseldorf erklärte mir die Erstautorin, dass sie die Einheiten vom Labor ohne zusätzliche Normierungen übernahm.

c) Bernhard M. W. Schmidt ("Therapeutische Strategien gegen die Progression der Niereninsuffizienz", a.a.O., Seiten 810 bis 816) verwendet auf den Seiten 814f sowohl die richtige wie auch ohne Begründung die falsche Nierenfunktionseinheit ohne Normierung.

d) Vedat Schwenger und A. B. Remppis ("Nierenersatzverfahren bei therapierefraktärer Herzinsuffizienz", a.a.O., Seiten 823 bis 832) verwenden die richtige Einheit ohne Normierung. (Frage: Handelt es sich bei Remppis um Björn Andrew Remppis alias Bjoern Andrew Remppis alias Swen Roppter?)

e) Matthias Girndt ("Klinische Probleme der Urämie", a.a.O, Seiten 817-822) verwendet auf Seite 821 die richtige Einheit ohne Normierungshinweis.

f) Für alle diese Artikel (a bis e) sind übrigens Hermann Haller und Bodo Eckehard Strauer Schwerpunktherausgeber. Können sie nicht wenigstens für Einheitlichkeit sorgen? Beide Fachleute könnten die Falschschreibung mit internationaler Üblichkeit begründen. Die vorliegende Originalarbeit zeigt jedoch, dass weltweit vielleicht die Hälfte der Nephrologen die richtige Einheit verwendet. Offenbar wollen sich diese Ärzte von der falschen Üblichkeit distanzieren.

g) Den Herausgeber dieses Organs Hermann Haller aus Hannover bat ich übrigens seit dem 27.2.2008 wiederholt schriftlich und mündlich bislang vergeblich um Verwendung der richtigen Nierenfunktionseinheit; offenbar hält sich jedoch die Mehrzahl seiner Mitarbeiter an meine Bitte. - Am 17.6.2008 schrieb mir das "Deutsche Ärzteblatt": "Den bisherigen Schriftverkehr haben wir an Herrn Professor Hermann Haller, Direktor der Abteilung Klinische Nephrologie, Medizinische Hochschule Hannover, weitergeleitet, mit der Bitte, uns bei der 'Auflösung' des Problems behilflich zu sein. Da wir die Erledigung der Anfrage leider nicht beschleunigen können, schlagen wir Ihnen vor, sich direkt in dieser Angelegenheit mit Professor Haller in Verbindung zu setzten." Meine wiederholten Anfragen brachten bislang keine "Auflösung". Siehe jedoch unten Absatz 37.

h) Christos Chatzikyrkou, Hermann Haller und Jan Menne ("Behandlungsziele bei Bluthochdruck und Diabetes mellitus", a.a.O., Seiten 882 bis 892) verwenden unsystematisch manchmal die richtige und manchmal die falsche Nierenfunktionseinheit immer ohne Normierung. In der Legende zu Tabelle 3 auf Seite 889 findet sich sogar zweimal die Einheit ml/min/1,73 m²/Jahr für den jährlichen Abfall der GFR. -  Anmerkung: Außerdem ist die letzte Zeile dieser Tabelle völliger Unsinn. Die Veränderung der Nierenfunktion wird zum Beispiel in der letzten Spalte als 34/168 ml/min/1,73 m² angegeben und in der Legende als terminale Niereninsuffizienz erklärt. Darunter kann sich nun auch der Gutwilligste wirklich nichts vorstellen. Auch der dazu gehörige Text gibt keine Erklärung. Der Mathematiker erkennt jedoch, dass 34 Patienten etwas mehr als zwanzig Prozent von 168 Patienten sind. 34/168 ml/min = 0,2023 ml/min als jährliche Verbesserung der GFR bei drohender Dialysepflicht?

i) "Der Internist" sieht "konkrete Handlungsempfehlungen für die tägliche Arbeit" als "Zielsetzung der Zeitschrift" (a.a.O., Seite 786) an. Die wohl wichtigste Empfehlung in der Nierenheilkunde ist die Aufforderung zur korrekten Normierung der Nierenfunktion nach GFR(1,73 m²/KOF). Sie wird mit keiner Silbe erwähnt. Offenbar wird ihre Brisanz auch von Experten nicht verstanden. Das Problem der falschen Einheit würden dagegen schon Sechstklässler verstehen.

37. a) Das Deutsche Ärzteblatt verwendet am 14.9.2012 in Heft 37/2012 das erste Mal seit zwei Jahren (Heft 37/2010) wieder die richtige Einheit (Susanne Heinzl: "Risiko für eine koronare Herzkrankheit ist stark erhöht", in: Dtsch Arztebl Int 2012; 109 (37): Seite A 1824). Die Standardkörperoberfläche wird von der Einheit ml/min durch das Wort pro abgegrenzt. Siehe oben Kapitel 1 Absätze B und R sowie Kapitel 6 Absatz 32. In der dazugehörigen Graphik findet sich jedoch wieder die dreifach falsche Einheit ml/min/1,73 m². Jeder Hinweis auf eine Normierung fehlt. - In der Originalarbeit findet sich ausschließlich ml/min per 1,73 m² (Quelle: Marcello Tonelli et alii: "Risk of coronary events in people with chronic kidney disease compared with those with diabetes: a population-level cohort study", in: The Lancet, Volume 380, Issue 9844, Pages 807-814, 1. September 2012). Die "Zeitschrift der Ärzteschaft" grenzt sich damit wieder von der internationalen Literatur ab. - Denselben Dreifachfehler macht auch der Rezensent Jochen Aumiller (Quelle: "CKD-Patienten haben höheres koronares Risiko als Diabetiker", in: Cardiovasc, Volume 12, Ausgabe 4, September 2012, Seite 26).

b) Das "Deutsche Ärzteblatt" antwortet mir dazu am 18.9.2012: "Gleichwohl werde ich dazu unter anderem bei unserem wissenschaftlichen Beirat Rücksprache nehmen." Einer der Mitglieder dieses Beirates ist vermutlich noch Hermann Haller aus Hannover (siehe oben Absatz 36); wahrscheinlich habe ich oben auch andere Mitglieder schon zitiert. 

c) In Heft 38/2012 des Deutschen Ärzteblattes findet sich am 21.9.2012 auf Seite 618 wieder die richtige Einheit, allerdings auch wieder ohne den Hinweis auf eine zwingend erforderliche Normierung nach GFR(1,73 m²/KOF). Quelle: Stein, R, Hohenfellner M, Pahernik S, Roth S, Thüroff JW, Rübben H: Urinary diversion - approaches and consequences. Dtsch Arztebl Int 2012; 109 (38): 617-22.

38.a) Mathematiklehrer lehnen Schrägstriche als Divisionszeichen ab; sie fordern waagerechte Bruchstriche oder aber den Doppelpunkt. Die falsche Angabe GFR = 30,2 ml/min/1,73 m² müsste also wie folgt geschrieben werden:

 

                              30,2 ml

                             ________

GFR =                     1 min                       oder GFR = 30,2 ml : 1 min : 1,73 m²

                             ________

                              1,73 m²

 

So ist der mathematische Unsinn leichter zu erkennen. Man stelle sich vor, wie die falsche Angabe GFR = 2,45 ml/min/1,73 m²/Jahr aussehen müsste!

b) Die Schreibweise

GFR = (2,45 ml) : (1 min) : (1,73 m²) : (1 Jahr) ist immer verboten.

Sie darf nicht mit der sogenannten fortlaufenden Proportion

a : b : c : d = e : f : g : h verwechselt werden.

Nur hier dürfen keine Klammern stehen; es gibt dafür jedoch ein neues Symbol als Kombination von Minuszeichen und Doppelpunkt.

39.) "Unregelmäßige Transplantationen in München. Diese Woche wurde nun bekannt, dass es zwischen 2010 und 2011 (sic) auch im Münchner Klinikum rechts der Isar Unregelmäßigkeiten gegeben hat. Die Prüfungs- und Überwachungskommissionen (sic) der Bundesärztekammer (BÄK) teilte (gemeint: teilten ??) am Mittwochabend mit, sie sei (gemeint: seien ??) bei einer 'Routinekontrolle' auf neun auffällige Lebertransplantationen an dem Klinikum gestoßen. Falsche Angaben bei der Dialysepflichtigkeit von Patienten, Unregelmäßigkeiten bei den Blutwerten: Wie bei den Fällen um den Chirurgen Aiman" Obed (siehe oben Absatz 23) wurden Laborwerte verändert. "Auch die Staatsanwaltschaft geht bislang nicht von krimineller Fälschung der Werte aus." (Zitate: Frankfurter Allgemeine Sonntagszeitung, Nummer 39/2012, 30.9.2012, Seite 8) - In der Fachliteratur wird oft nicht streng zwischen terminaler Niereninsuffizienz (Stadium 5) und Dialysepflicht unterschieden. Insofern wären entsprechende Fälschungen gar nicht justitiabel. Außerdem stehen mehr als fünfzig verschiedene Formeln für die Nierenfunktion zur Verfügung. Zusätzlich können die GFR-Werte durch Normieren oder Nichtnormieren erheblich von einander abweichen (siehe zum Beispiel oben Kapitel 5). - "Eine Sonderkommission der BÄK soll nun prüfen, ob dahinter Zufall oder Absicht steckte." - Ignoranz und Inkompetenz sind wahrscheinlicher als Zufall oder Absicht. In der gesamten nephrologischen Weltliteratur fehlt der Wille zur korrekten Ermittlung der Nierenfunktion. Zusätzlich wird die Bedeutung der Normierung regelmäßig nicht erkannt. - Auch sollte sich die "Ständige Kommission Organtransplantation der Bundesärztekammer" mit dem Problem der Normierung befassen. - "Herausragend sind drei Fälle, bei denen Blutproben mit erheblichem Fälschungsvorsatz manipuliert wurden. Offenbar wurde Urin in Blut gemischt, um die Patienten kränker erscheinen zu lassen, als sie waren und so ihre Chancen auf eine Transplantation zu erhöhen." (Zitat: Christina Berndt: "Organspendeskandal in München weitet sich aus", in Süddeutsche Zeitung, Nummer 15/2013, 18.1.2013, Seite 24; nach "waren" muss ein Komma stehen.) 

40. a) Der pharmazeutische Großkonzern Novartis betreibt die Website www.iris-kidney.com. IRIS ist die International Renal Interest Society. Sie wurde 1998 gegründet, um für Hunde und Katzen eine Stadieneinteilung der chronischen Niereninsuffizienz zu entwickeln. Fortschritte sind bislang noch nicht zu erkennen. Die GFR wird zwar mehrfach erwähnt, allerdings mehr oder weniger synonym zum Plasmakreatininspiegel oder zur Azotämie. - Erste Anmerkung: Eine Azotämie ist die abnorme Vermehrung von stickstoffhaltigen Endprodukten (Harnstoff, Kreatinin, Harnsäure und so weiter) im Blut. - Zweite Anmerkung: Das deutsche Mitglied Alexander Hüttig aus Reutlingen definiert IRIS als International Renal Insufficiency Symptomatic Group. Das Wort symptomatic heißt jedoch nicht Symptomatik, sondern symptomatisch. - Dritte Anmerkung: Die Firma Novartis vertreibt das Antihypertensivum Fortekor (Benazepril) zur Therapie der chronischen Niereninsuffizienz bei Katzen unabhängig von der Ursache der Niereninsuffizienz.

b) Die vier Stadien der Niereninsuffizienz werden für Hunde und Katzen vereinfacht wie folgt definiert: Die Plasmakreatininspiegel liegen im Stadium 1 unter etwa 1,5 mg/dl, im Stadium 2 zwischen 1,5 und 2,5 mg/dl, im Stadium 3 zwischen 2,5 und 5 mg/dl und im Stadium 4 oberhalb von 5 mg/dl. Gesprochen wird von der fehlenden, der milden, der moderaten und der schweren Azotämie.

c) Der Erkenntnisgewinn einer solchen Einteilung ist gering. Dabei wäre ein korrektes Vorgehen doch ganz einfach:

d) Für alle Tierarten oder Artengruppen wird nuklearmedizinisch die exogene Clearance ermittelt.

e) Biostatistiker entwickeln aus Alter, Gewicht, Geschlecht und Serumkreatinin analog zur Cockcroft-Gault-Formel eine geeignete Formel für die renale Kreatinin-Clearance.

f) Zusätzlich können Schätzformeln entwickelt werden, die analog zur MDRD-Formel auf die Angabe von Größe und Gewicht verzichten. Zusätzliche Laborwerte können die Genauigkeit verbessern.

g) Biometriker sollen Formeln zur Ermittlung der Körperoberfläche aus Größe und Gewicht für alle Tierarten oder Rassen entwickeln.

h) Jetzt muss der Tierarzt seine Patienten wiegen und abmessen, um mit Hilfe dieser Formeln die Körperoberfläche KOF zu ermitteln.

i) Jetzt kann der Tierarzt die Labor-GFR nach GFR(1,73 m²/KOF) normieren.

j) Jetzt kann eine Einteilung in eines der fünf humanmedizinischen Stadien erfolgen.

k) Wenn der Bezug zur Humanmedizin vermieden werden soll oder unzweckmäßig ist, werden die Schritte i und j durch eine Normierung auf eine Körperoberfläche von einem Quadratmeter ersetzt, indem die Labor-GFR durch die KOF dividiert wird. - Siehe oben Kapitel 3 Absatz 54.

l) Normalwerttabellen können nach Erfordernis für bestimmte Krankheiten und für bestimmte Arten oder Rassen erarbeitet werden.

m) Die Kreatinin-Clearance mit oder ohne Normierung, die GFR, die GFR(1,73 m²/KOF) oder die GFR/KOF sind gewiss aussagekräftiger als die Stärke der Azotämie.

n) Wenn Kreatinin bei manchen Tierarten kein gutes Maß für die Nierenfunktion sein sollte, müssen die Forscher eben geeignetere Substrate finden.

41.a) Am 2.10.2012 wurden in Berlin zwei weitere Schätzformeln für die GFR veröffentlicht (Quelle: Elke S. Schäffner et alii: "Two Novel Equations to Estimate Kidney Function in Persons Aged 70 Years or Older", in: Ann Intern Med 2012; 157(7): 471 - 481). Es handelt sich um die Formeln BIS 1 und BIS 2 (Berlin Initiative Study). Die Studiengruppe hat mit dem exogenen Kontrastmittel Iohexol die wahre GFR bestimmt. Die neuen Formeln sollen diese wahre GFR schätzen. Sie arbeiten mit Serumkreatinin, Alter und Geschlecht sowie mit (BIS 2) beziehungsweise ohne (BIS 1) Cystatin C. Verwendet wird die falsche Nierenfunktionseinheit ml/min per 1,73 m². Das Problem der Normierung wird nicht erwähnt. In der deutschen Rezension von Elke Oberender findet sich sogar die dreifach falsche Einheit ml/min/1,73 m² (Quelle: springermedizin.de, publiziert am 6.10.2012, zu lesen schon am 4.10.2012). Die Studiengruppe an der Charité wird finanziell unterstützt vom Kuratorium für Dialyse und Nierentransplantation (Kuratorium für Heimdialyse, KfH) in Neu-Isenburg.

b) Die Berliner Autoren bezeichnen die Differenz zwischen eGFR und mGFR als Bias und sprechen diesbezüglich von einer Über- beziehungsweise einer Unterschätzung der Nierenfunktion. Dabei sind die mGFR die gemessene Iohexol-Clearance als angeblicher Goldstandard und die eGFR die mit Hilfe mehrerer Formeln geschätzte GFR. Je kleiner der Bias, desto besser die Schätzung. Vor der Differenzbildung müssen jedoch sowohl die eGFR wie auch die mGRF normiert werden; ausreichend ist dabei aber auch eine Normierung nur der Differenz nach (eGFR - mGFR)(1,73 m²/BSA). Der Bias (eGFR - mGFR) wird durch diese Normierung immer dann kleiner, wenn die Körperoberfläche der Probanden größer als 1,73 m² ist. Wenn man nun unterstellt, dass die BSA mit dem Alter ansteigt, wird der Bias mit zunehmendem Alter durch das Normieren kleiner. Dieser Zusammenhang wird von den Autoren nicht erkannt.

c) Auf Seite 473 schreiben die Berliner Forscher, dass sie nur bei der Schätzformel von Cockcroft-Gault eine Adjustierung an die Körperoberfläche vornehmen. Vermutlich meinen sie damit die korrekte Normierung nach GFR(1,73 m²/BSA). Es bleibt jedoch ihr Geheimnis, warum sie nicht alle GFR-Werte korrekt normieren. Die Nierenfunktion eines Patienten kann nur nach erfolgter Normierung beurteilt werden (Quelle: siehe oben Kapitel 3 Absatz 3i). Insofern ist die vorgelegte Arbeit wertlos. Das beschriebene auffallend gute Abschneiden der Formel von Cockcroft und Gault liegt nicht an der Normierung, sondern an der Berücksichtigung des Körpergewichtes.

d) Die unter c behauptete Wertlosigkeit der Arbeit begründe ich wie folgt: Entweder wird die GFR nie oder aber immer normiert. Das einseitige Normieren nur der Cockcroft-Gault-Formel ist unzulässig. Wenn die wahre berechnete GFR des Goldstandards mit der geschätzten wahren GFR verglichen wird, könnte auf eine Normierung verzichtet werden. Da die vorgelegte Arbeit durchgängig jedoch auch Klassifizierungen vornimmt, ist die Normierung immer zwingend erforderlich. Ein Vergleich von normierten mit nichtnormierten Werten ist verboten. Deswegen sind alle Schlussfolgerungen aus den ermittelten Laborwerten falsch.

e) Außerdem ist der Terminus messen falsch. Gemessen werden allenfalls Stoffmengenkonzentrationen; das nennt man Analyse. Die Clearance wird berechnet oder mit Schätzformeln geschätzt. Berechnungen basieren auf Naturgesetzen. Schätzungen basieren auf zweckmäßigen Algorithmen. Konzentrationen sind Masse- oder Volumenquotienten. 

f) Seit Januar 2013 wird die Formel GFR (BIS1) auch vom Labor Krone (siehe oben Kapitel 1 Absatz P und unten Kapitel 6 Absatz 52) in Bad Salzuflen verwendet. Ich kann nur dringend davon abraten.

42.a) Man darf physikalische Einheiten nicht mit physikalischen Größen verwechseln.

b) Ein Beispiel:

Die Beschleunigung ist die zweite Ableitung des zurückgelegten Weges nach der Zeit mit der physikalischen Einheit m/sec². Analog wäre die jährliche Veränderung der GFR die zweite Ableitung des vollständig gereinigten Plasmavolumens nach der Zeit mit der physikalischen Einheit (ml/sec² oder üblicher) ml/min².

c) Zahlenbeispiele:

Wenn sich die gefahrene Geschwindigkeit in einer Sekunde um 5 m/sec erhöht, beträgt die Beschleunigung 5 m/sec².

Wenn sich das geklärte Plasmavolumen in einem Jahr um 5 ml/min verringert, beträgt die Verschlechterung 5 ml/(60 x 24 x 365 min²) = 0,000 0095 ml/min² = 9,5 nl/min². In einem Schaltjahr wären es 5 ml/(60 x 24 x 366 min²) = 0,000 0094 ml/min² = 9,4 nl/min².

d) Eine solche Berechnung ist absolut unüblich und in der Nephrologie unzweckmäßig. Deshalb sollte die Veränderung der GFR in ml/min pro Jahr oder aber besser als jährliche Verbesserung beziehungsweise als jährliche Verschlechterung in ml/min angegeben werden.

e) Immer falsch wäre dagegen die Angabe einer Veränderung der GFR in ml/Jahr. Denn

1 ml/Jahr = 1 ml / (60 x 24 x 365 min) = 0,000 0019 ml/min = 0,0019 µl/min = 1,9 nl/min. Hier wird nicht erkennbar, dass es sich um die zweite Ableitung des Volumens nach der Zeit handelt.

43.a) In der Arbeit von Franz Schäfer et alii: "Strict Blood-Pressure Control and Progression of Renal Failure in Children" (in: N Engl J Med 2009, 361;17, pages 1639-1650, 22.10.2009) findet sich keine mathematisch richtige Einheit. Manchmal findet man die GFR ohne Einheit oder aber mit der falschen Einheit ml/min/1,73 m² (in Worten: ml per min per 1,73 m²). Die einzig richtige Nierenfunktionseinheit ml/min findet sich in der gesamten Arbeit nicht wenigstens einmal.

b) Übersehen wird außerdem, dass auch die Schwartzsche GFR-Schätzformel für Kinder für Vergleichszwecke immer zwingend die Normierung nach GFR(1.73 m²/BSA) erfordert.

c) Korrekt wird dagegen die tägliche Medikamentendosierung auf eine Körperoberfläche von genau einem Quadratmeter bezogen (zum Beispiel 6 mg per square meter of body surface area per day oder mathematisch falsch 6 mg/m²/day). Warum nicht analog auch die GFR auf eine Körperoberfläche von genau einem Quadratmeter bezogen wird, bleibt das Geheimnis der zahlreichen Autoren. Wenn man die GFR nicht auf BSA=1.73 m² normieren will, muss man sie besonders bei Kindern (und Tieren) wenigstens auf BSA=1.00 m² normieren! - Siehe oben Kapitel 3 Absatz 54.

d) Auch die jährliche Veränderung der GFR (siehe oben Absatz 42) wird immer falsch angegeben:

ml/min/1.73 m²/yr,

ml per minute per 1.73 m² per year,

ml/yr,

ml/min/yr.

44. a) Eine der wenigen aktuellen Arbeiten mit einer Empfehlung zur korrekten Normierung der Nierenfunktion schreibt im Kapitel IV. G. 1.:

"Cl1 ist eine vorläufige Abschätzung der GFR und muss zuerst mit der Körperoberfläche korrigiert werden:

Cl2 = Cl1 x 1,73 / Körperoberfläche."

Dabei bedeuten Cl1 die absolute Clearance GFR und Cl2 die relative Clearance GFR(1,73 m²/KOF).

Clearance und GFR werden als Synonyme betrachtet.

Also gilt: GFR(1,73 m²/KOF) = GFR x 1,73 m² / KOF.

Das ist aber genau die von mir vorgeschlagene Schreibweise. Siehe auch oben Absatz 10. 

Kommentar: Das falsche Wort korrigieren muss durch das richtige Wort normieren ersetzt werden. Nach 1,73 muss die Einheit m² gesetzt werden, damit sie sich gegen die m² der KOF kürzen lässt. Der Begriff "vorläufige Abschätzung" ist auch falsch; es handelt sich um die vorerst richtige Ermittlung der wahren GFR des Patienten; anschließend wird jedoch eine technische Korrektur zur weiteren Verbesserung vorgenommen. Obwohl es sich bei dieser weiteren Korrektur um eine multiplikative Verbesserung handelt, muss sie aus logischen Gründen zwingend immer vor der Normierung vorgenommen werden, damit man immer korrekt zwischen der richtigen absoluten und der richtigen relativen GFR unterscheiden kann.

Bei dieser Arbeit von Amy Piepsz et alii in der Übersetzung von Klaus Hahn handelt es sich um die "Leitlinie des Pediatric Committee der European Association of Nuclear Medicine EANM". Diese Leitlinie wurde unter dem Titel "Empfehlungen zur Bestimmung der glomerulären Filtrationsrate bei Kindern" von der Deutschen Gesellschaft für Nuklearmedizin e.V. in "Der Nuklearmediziner", 2002; 25: Seiten 112-117, veröffentlicht. Aber auch in dieser Leitlinie findet sich nur die falsche Einheit ml/min/1,73 m².

b) Eine völlig andere Unterscheidung zwischen Cl1 und Cl2 findet sich dagegen in der Arbeit von Carlos de Sadeleer, Amy Piepsz und Hamphrey R. Ham: "Correction factors after having neglected the first exponential in the estimation of chromium-51 EDTA clearance: a reappraisal", in: Annals of Nuclear Medicine, Volume 20, No. 2, 2006, Seiten 95-98. Hier sind Cl2 die absolute GFR und Cl1 die technisch korrigierte (also mathematisch verbesserte) absolute GFR. Die quadratische Korrektur nach Jens Bröchner-Mortensen sei besser als die lineare Korrektur nach C. Chantler (andere Schreibweise: Chandler). Die drei Autoren verwenden ausschließlich die richtige Nierenfunktionseinheit, allerdings ohne auf die Normierung hinzuweisen. 

45.) In der Arbeit von Lars Jödal et alii: "Prediction of renal function (GFR) from cystatin C and creatinine in children: Body cell mass increases accuracy of the estimate" (Vortrag, Aarhus Universitet, Dänemark 2011) werden sieben Schätzformeln für Kinder miteinander verglichen: Schwartz 1976 und 2008, Bökenkamp, Filler, Bouvet, Zappitelli und Jödal. - Völlig unklar bleibt, ob mit der richtigen Einheit ml/min die absolute GFR und mit der falschen Einheit ml/min/1,73 m² die relative GFR gekennzeichnet werden sollen.

46.) In der Arbeit von Marc Froissart: "Maladie Rénale Chronique: Epidémiologie, Classification, Dépistage" (Grenoble, 7.3.2008) werden 31 Formeln erwähnt: Edwards, Jeliffe (gemeint: Roger Woodham Jelliffe) 1971 und 1973, Mawer, Cockcroft-Gault, Bjornsson, Hull, Gates, Schwartz, Salazar, Davis, Lubowitz, Lavender, Walser, Nankivell, Toto, Levey 1999 und 2000 und 2006 (= MDRD IDMS), Bouvet, Le Bricon, Hoek, Filler, Larsson, Grubb 1 und 2, MacIsaac, Rule, Stevens 2007 und 2008 sowie White. - Eine klare Unterscheidung zwischen der richtigen und der falschen Einheit ist nicht zu erkennen. - Anmerkung: IDMS = Isotopenverdünnungs-Massenspektrometrie.

47. a) Entlarvend ist der falsche Satz: "The MDRD study equation does not require a body weight variable because it normalizes GFR for a standard body surface area of 1.73 m²." von Gary L. Myers et alii: "Recommendations for Improving Serum Creatinine Measurement: A Report from the Laboratory Working Group of the National Kidney Disease Education Program" (in: Clinical Chemistry, January 2006, Volume 52, No. 1, pages 5-18, 6.12.2005).

b) In der Tat kommt die MDRD-Formel ohne die Berücksichtigung von Größe und Gewicht aus. Sie versucht eine Schätzung der wahren GFR aus anderen Parametern. Der Schätzalgorithmus unterstellt eben nicht eine Person mit einer Standardkörperoberfläche. Vielmehr weiß der Algorithmus zum Beispiel, dass das Patientengewicht in etwa proportional zum Patientenalter ist. In abweichenden Fällen ist die Schätzung eben falsch. Deswegen sind Formeln mit Gewicht besser als Formeln ohne Gewicht. Außerdem ist die formelimmanente Körperoberfläche die mittlere Körperoberfläche der untersuchten Probandengruppe und eben nicht 1,73 m².

c) Die so ermittelte absolute GFR muss aber anschließend für Vergleichszwecke immer auf diese Standardkörperoberfläche normiert werden, wenn die Patientenkörperoberfläche von der Standardkörperoberfläche abweicht.

d) Das gilt sogar dann, wenn die Schätzformel nach Größe und Gewicht fragt, um eine bessere Schätzung zu gewährleisten.

e) Wenn die Schätzformel jedoch nach Größe und Gewicht fragt, um daraus die Körperoberfläche zu ermitteln, wird es kompliziert. Wenn die Körperoberfläche zur Ergebnisverbesserung verwendet wird, liefert die Formel die absolute GFR. Wenn dagegen die Körperoberfläche zur Normierung verwendet wird, liefert die Formel die relative GFR.

f) Interessant wäre die Idee einer Schätzformel für die relative GFR, die die Körperoberfläche (sowohl zur Ergebnisverbesserung wie auch zur Normierung) aus Alter, Geschlecht und Rasse ermittelt. Ein solcher Versuch wurde noch nicht unternommen. Er würde wohl an einer zu großen Fehlerquote scheitern. Sehr viele Nephrologen glauben jedoch irrtümlich, dass die MDRD-Formeln oder die Schwartzsche Formel für Kinder die relative GFR schätzen sollen. Begründung unten in Absatz 48.

g) Mein Vorschlag, zwischen der absoluten GFR und der relativen GFR(1,73 m²/KOF) zu unterscheiden, ist alternativlos.

48. a) Bei der Entwicklung der Schätzformel kennen die Biostatistiker für jede untersuchte Kohorte die mittlere Körperoberfläche. Zum Beispiel könnten neunzigjährige schwarze Frauen eine mittlere Körperoberfläche von 1,97 m² haben. Diese Kenntnis könnte die Schätzgenauigkeit vergrößern. Theoretisch könnten die Biostatistiker diese Information zusätzlich auch noch zum Normieren der so ermittelten GFR verwenden. Im Schätzalgorithmus wäre dann die Normierung nach GFR(1,73 m²/1,97 m²) enthalten.

b) Ein solches Procedere wäre jedoch nicht praktikabel und wurde auch noch nie versucht. Denn wenn zum Beispiel der Anwender einer solchen Schätzformel für die relative GFR einen Patienten mit einer völlig anderen Körperoberfläche untersucht, geht diese andere wahre Körperoberfläche zweimal nicht in das Schätzergebnis ein: einmal bei der Ermittlung der absoluten und einmal bei der Ermittlung der relativen GFR. Der Fehler potenziert sich also.

c) Der Formelanwender könnte den (zweiten) Fehler bei der Ermittlung der relativen GFR wie folgt korrigieren: Er muss seinen Patienten wiegen und abmessen, um seine individuelle Körperoberfläche zu ermitteln (zum Beispiel nur 1,3 m²). Jetzt muss er die falsche Normierung rückgängig machen, um die geschätzte absolute GFR zu erhalten:

GFR = GFR(1,73 m²/1,97 m²)(1,97 m²/1,73 m²).

Dann muss er korrekt normieren:

GFR(1,73 m²/KOF) =

GFR(1,73 m²/1,3 m²) =

GFR(1,73 m²/1,97 m²)(1,97 m²/1,73 m²)(1,73 m²/1,30 m²) =

GFR(1,73 m²/1,97 m²)(1,97 m²/1,30 m²) = 1,515 x GFR(1,73m²/1,97 m²).

Dieses Rückgängigmachen nenne ich Antinormieren; manche nennen es Rückrechnen.

d) Voraussetzung für ein solches Vorgehen wären vier Tabellen für die mittlere Körperoberfläche der Testpopulation getrennt nach Ethnizität, Geschlecht und Alter. Dort könnte man dann im Beispiel in der Tabelle für schwarze Frauen in der Zeile für ein Alter von 90 Jahren die oben unterstellte KOF=1,97 m² ablesen. Ein solches Tabellenwerk existiert jedoch für keine der bald einhundert verschiedenen Schätzformeln.

e) Das war die ausführliche Beweisführung für die Richtigkeit meiner Behauptung, dass keine der bislang entwickelten Formeln die relative GFR(1,73 m²/KOF) schätzt. Ein weiteres Indiz für die Richtigkeit meiner Behauptung ist die Tatsache, dass alle 13 Formeln (zum Beispiel bei Wikipedia) für die Körperoberfläche immer nur nach Größe und Gewicht fragen; Schätzformeln für die Körperoberfläche mit den Parametern Alter, Rasse und Geschlecht existieren nicht.

f) Die falsche Nierenfunktionseinheit ml/min/1,73 m² ist der Grund für die fehlerhafte Kommunikation zwischen Nephrologen und Biostatistikern. Die Ärzte untersuchen ihre Patienten und können den Statistikern keinen korrekten Auftrag erteilen. Der Mathematiker kann nur Schätzformeln für die wahre GFR entwickeln. Um die Relativierung der wahren GFR muss sich der Arzt bemühen.

49.) Christine A. White et alii: "Estimating Glomerular Filtration Rate in Kidney Transplantation: A Comparison between Serum Creatinine and Cystatin C-Based Methods" (in: Journal American Society of Nephrology, December 1, 2005, Volume 16, no. 12, pages 3763-3770): page 3764:

Correct statement: "The GFR was corrected for standard body surface area by multiplying the measured value by 1.73 and dividing by the patient's body surface area."

Note: the term "corrected" is wrong; the proper term is "normalized." m² is missing after 1.73.

Incorrect statement: "The prediction equations that were not expressed as ml/min per 1.73 m² were adjusted by multiplying the value by 1.73 and dividing by the patient's body surface area as estimated by the DuBois formula."

Note: the term "adjusted" is the incorrect term; the correct term is "normalized." m² is missing after 1.73.

Explanation:

The unit "ml/min per 1.73 m²" is always wrong. This wrong unit does not indicate that normalization, GFR(1.73 m²/BSA), has already been done. The correct unit ml/min does not indicate that normalization GFR(1.73 m²/BSA) has not been done.

This is why this paper is without any scientific value. 

50.) Shokoufeh Savaj et alii: "Estimation of Glomerular Filtration Rate With Creatinine-Based Versus Cystatin C-Based Equations in Kidney Transplant Recipients" (in: Iranian Journal of Kidney Diseases, Volume 3, Number 4, October 2009, pages 234-238): page 235:

"All models were standardized for body surface area (1.73 m²) as shown in Table 1."

- That is not true. Actually, none of these eight different formulae results were normalized according to GFR(1.73 m²/BSA). This normalization is essential for classification of a patient into one of the five stages of chronic kidney diseases. The Iranian authors did not mention these stages. That is why they were justified to not normalize the GFR of their 70 patients. - The eight estimates are: Filler, Le Bricon, Hoek, Larsson, Rule, MDRD, abbreviated MDRD and Cockcroft-Gault.

51.) Am 29.10.2012 teilt mir einer der weltgrößten Wissenschaftverlage telephonisch mit, dass an meinen Arbeiten kein Interesse bestehe. Man könne sich dort nicht vorstellen, dass die Nephrologen so viele fundamentale Fehler machen.

52. a) Cystatin C ist ein endogener Marker für die Nierenfunktion (alter Name: gamma trace protein). Es hat ein Molekulargewicht von etwa 13,4 Kilodalton (andere Angabe 13250 Dalton) und wird im Serum oder im Plasma nephelometrisch untersucht. Cystatin C wird in konstanten Raten von allen kernhaltigen Zellen produziert. Es ist weitgehend unabhängig von Alter, Geschlecht und Muskelmasse. Es wird glomerulär filtriert und nicht tubulär sezerniert. Die Serumkonzentration von Cystatin C "zeigt gegenüber der Bestimmung von Creatinin eine bessere Korrelation zur glomerulären Filtrationsrate (GFR)" (Quelle: Bertin Dufaux, Michael Zimmer, Angelika Vogel und Dieter Münstermann: "Laboratoriumsuntersuchungen - eine Zusammenstellung", 7. Auflage, Labor Krone, Bad Salzuflen 2010, Seite 302). Der Referenzbereich von Cystatin C im Serum liegt zwischen 0,5 und 1,0 mg/l (andere Angaben 0,53 mg/l bis 0,95 mg/l oder 0,56 bis 0,95 mg/l bei Menschen).

b) Der so ermittelte Serumspiegel von Cystatin C muss anschließend in eine geeignete Schätzformel eingesetzt werden. Eine einfache Formel lautet GFR = 80/Cystatin C mit der Angabe der GFR in ml/min und mit der Angabe von Cystatin in mg/l (Quelle: Willibald Pschyrembel: "Klinisches Wörterbuch" ab der 260. Auflage 2004. In der 266. Auflage, Berlin und Boston 2014, auf Seite 435). In diesen "Klinischen Wörterbüchern" wird ohne Quelle noch eine zweite Schätzformel [GFR = 74,8/(CyC hoch 1,33); siehe übernächste Zeile] beschrieben. Erstmals wird von Willibald Pschyrembel Cystatin C auf den Seiten 329 und 330 in der 259. Auflage 2002 erwähnt. - Außerdem sind zum Beispiel geeignet die schon oben erwähnten Schätzformeln von Filler, Grubb, Le Bricon, Mac Isaak, Hoek, Larsson, Rule oder Stevens. - Das Labor Krone in Bad Salzuflen verwendet bei Erwachsenen die Schätzformel GFR = 74,8/(CyC hoch 1,333) mit der Einheit ml/min. Korrekt lautet diese Formel GFR = 74,84/(CyC hoch 1,333) und wird von Maximilian Pelzer (siehe unten Absatz 65, Seite 3) fälschlich als Formel von Dade-Behring bezeichnet. Dade Behring (ehemalige US-Aktiengesellschaft) ist vielmehr ein Laborverfahren zur Ermittlung von Cystatin C im Serum (Quelle: Thierry Le Bricon et alii: "Plasma Cystatin C Is Superior to 24-h Creatinine Clearance and Plasma Creatinine for Estimation of Glomerular Filtration Rate 3 Months after Kidney Transplantation", in: Clinical Chemistry, August 2000, Volume 46, no. 8, pages 1206 - 1207, Letter to the Editor). Noch korrekter lautet diese Formel GFR = 74,835/(CyC hoch 1,333); Quelle: www.laborlexikon.de (Stichwort Cystatin C). Auch hier wird keine Quelle angegeben. Wer ist der Erstbeschreiber dieser Formel?

[Anmerkung vom 22.10.2015: Heute gibt das Labor Krone in Bad Salzuflen die Formel GFR=74,8(Cys/1,174) hoch 1,333 an. Für Kinder unter 18 Jahren gilt eine leicht modifizierte Formel.]

c) Die so ermittelte GFR muss dann noch für Vergleichszwecke anschließend immer zwingend nach GFR(1,73 m²/KOF) normiert werden.

d) Zu beachten ist allerdings das Folgende: "Lediglich bei Neugeborenen und Kleinkindern liegen die Werte" von Cystatin C höher (Quelle: Labor Krone, am angebenen Ort). Die GFR wird hier also fälschlich zu klein geschätzt. Denn fast alle Schätzformeln verwenden die Konzentration von Cystatin C im Nenner. Für Frühgeborene, Neugeborene und Kleinkinder müssten also geeignete Korrekturen gefunden werden.

e) Gewiss ist Cystatin C auch in der Tiermedizin ein geeigneter Marker für die Filterfunktion der Nieren.

f) Cystatin C hat bei "geringer Abhängigkeit von extrarenalen Faktoren" (Quelle: Willibald Pschyrembel, a.a.O.) für die Bestimmung der GFR den großen Vorteil gegenüber anderen endogenen und exogenen Markern, dass in den Schätzformeln nur nach dem Blutspiegel von Cystatin C gefragt wird. Die Angabe zum Beispiel von Alter, Ethnizität, Geschlecht, Gewicht, Körpergröße, Kreatinin, Serumalbumin, Harnstoff und Körperoberfläche ist also für die Bestimmung der absoluten GFR hier nicht erforderlich.

g) Alle Menschen mit einem Cystatin-C-Spiegel von 0,8 mg/l haben nach der obigen Formel GFR=80/CyC eine absolute GFR = 80/0,8 ml/min = 100 ml/min. Die zusätzliche Normierung nach GFR(1,73 m²/KOF) ergibt beispielsweise für Kinder mit einer KOF = 0,865 m² eine Verdoppelung auf 200 ml/min und für Adipöse mit einer KOF = 3,46 m² eine Halbierung auf 50 ml/min. Diese Rechenbeispiele zeigen einerseits die Bedeutung der Normierung und beweisen andererseits ein weiteres Mal meine Behauptung, dass die Schätzformeln keinen Bezug auf die Standardkörperoberfläche nehmen. Außerdem zeigen diese beiden Rechenbeispiele die engen Grenzen dieser einfachen Schätzformel. Noch deutlicher: Durch Normierung wird aus der GFR = 100 ml/min bei einem Säugling mit KOF = 0,1 m² eine GFR(1,73 m²/0,1 m²) = 1730 ml/min. Das ist kein Extrembeispiel gegen den Zwang zur Normierung sondern gegen die Qualität der Schätzformel.

h) Die oben unter b erwähnte Formel GFR = 80/Cys ist vermutlich die Kurzform von Hoeks Formel GFR = - 4,32 + 80,35/Cys.  Eine Aufstellung von acht Formeln für die GFR mit Verwendung von Cystatin C (Hoek, Tidman, Flodin, Larsson, Rule, Grubb, Stevens) findet sich bei Björn O. Eriksen et alii: "Cystatin C is not a better estimator of GFR than plasma creatinine in the general population" (in: Kidney International, Volume 78, 2.12.2010, pages 1305-1311, Table 2).

53. a) Christine A. White et alii: "A Novel Equation to Estimate Glomerular Filtration Rate Using Beta-Trace Protein", in: Clinical Chemistry, November 2007, volume 53, no. 11, pages 1965-1968, 30.8.2007):

Incorrect statement (page 1965): "Stepwise multiple regression models were created to predict GFR corrected for body surface area."

Correct statement (page 1966): "Stepwise multiple regression models were used to predict GFR."

Correct statement (page 1966): "Plasma clearance of radiolabeled 99m technetium diethylenetriaminepentaacetic acid (99m Tc-DTPA) was used to measure GFR, which was then corrected for standard body surface area."

Incorrect statement (page 1966): "Because measured GFR was adjusted for body surface area, height and weight were not included as predictor variables."

b) Explanation of correct research:

First step: The 99m Tc-DTPA plasma clearance was used to measure GFR, which was not normalized according to GFR(1.73 m²/BSA).

Second step: Stepwise multiple regression models were used to predict (id est: to estimate) the measured GFR.

Third step: Now you can compare measured GFR and estimated GFR. Then you may normalize the estimated GFR according to GFR(1.73 m²/BSA). For research use it is not necessary to normalize the measured GFR.

c) It is absolutely impossible to predict the normalized GFR(1.73 m²/BSA) without knowing weight and height (by only knowing: beta trace protein BTP, urea, sex, creatinine, albumin, age, race). Prediction of normalized GFR(1.73 m²/BSA) cannot be the result of estimating normalized measured GFR

d) Numeric example:

Measured GFR = 100 ml/min. Normalized measured GFR(1.73 m²/3.46 m²) = 50 ml/min.

Estimated GFR = 106 ml/min. Normalized estimated GFR(1.73 m²/3.46 m²) = 53 ml/min.

By no means you can predict the result of 53 ml/min without knowing the BSA.

e) Note: "to normalize" is a better expression than "to correct" or "to adjust". 

f) Note: Actually, "to measure" also is not appropriate. "to calculate" is better. You cannot measure renal function. You even cannot measure concentrations, but only mass, time and volume.

g) Beta trace protein is an endogenous marker of kidney function.

h) Das Beta-Trace-Protein wird auch zur Diagnostik von Rhinoliquorrhö im Nasensekret und von Otoliquorrhö im Ohrensekret untersucht.   

54.) Christine A. White et alii: "Estimating GFR using serum beta trace protein: accuracy and validation in kidney transplant and pediatric populations", in: "Kidney International", Volume 76, 1.10.2009, pages 784-791):

"4 novel BTP derived equations (our 2 equations and two proposed by Poge)."

Comment: Inaccurate unit ml per min per 1.73 m² and no normalization of GFR in spite of classification of GFR into the five stages of chronic kidney disease.

55.) Uwe Pöge, Thomas Gerhardt, Rainer P. Woitas: "Estimation of Glomerular Filtration Rate by Use of Beta-Trace Protein" (in: "Clinical Chemistry", Letter to the Editor, 54:8 (2008), pages 1403-1405):

Comment: Inaccurate unit ml/min/1.73 m². No normalization is needed because the authors did not use the five stage classification for chronic kidney disease.

56. a) Pierre Delanaye et alii: "Errors induced by indexing glomerular filtration rate for body surface area: reductio ad absurdum", in: Nephrol Dial Transplant (2009) 24: 3593-3596, 3rd September 2009): Actually this paper is a Reductio in absurdo.

b) The authors did not define what they call indexation. The correct definition of normalization is GFR(1.73 m²/BSA).

c) They mix the correct unit ml/min and the incorrect unit ml/min/1.73 m² without any reasoning.

d) They did not realize that the opposite of absolute GFR is relative GFR(1.73 m²/BSA).

e) They did not understand that you cannot measure GFR.

f) "Indeed, indexing glomerular filtration rate (GFR) for body surface area (BSA) is often done by habit, because everyone does it and without raising any questions." (locus citatus, page 3593) is inaccurate. Only a very few nephrologists actually normalize the true GFR according to GFR(1.73 m²/BSA).

g) The second half of figure 1 on page 3594 is correct. "GFR/BSA" is a normalization of GFR for a standard body surface area of extactly one square meter. The correct unit of GFR/BSA is (ml/min)/m² = µm/min. If one divides the accurate GFR of a group of patients by their BSA one will always get a graph similar to the lower half of figure 1.

h) The paper's conclusion "we recommend to use absolute, non-indexed GFR, especially in 'abnormal' body size populations" is misleading (reductio in absurdo). One should always aim for every patient's correct GFR. For several reasons one should in addition normalize this absolute GFR according to GFR(1.73 m²/BSA).

57.) Pauline R. Slort et alii: "Comparing cystatin C and creatinine in the diagnosis of pediatric acute renal allograft dysfunction" (in: Pediatr Nephrol (2012) 27: 843-849). In dieser Arbeit wird die GFR erstens nach der Formel von Anders Grubb mittels Cystatin C und zweitens zum Vergleich nach der Formel von Schwartz mittels Kreatinin geschätzt. In beiden Fällen wird die falsche Einheit ml/min/1.73 m² verwendet, obwohl nicht nach GFR(1.73 m²/BSA) normiert wird. Deswegen ist die Stadieneinteilung falsch. Deswegen sind vermutlich alle Schlussfolgerungen falsch.

58.) Vicente E. Torres et alii: "Tolvaptan in Patients with Autosomal Dominant Polycystic Kidney Disease" (in: "The New England Journal of Medicine", November 3, 2012, NEJM.org). - Note: The unit "ml per minute per 1.73 m² of body-surface area per year" is incorrect. The only precise unit for GFR is ml/min. It is the same precise unit that is used by the authors for the "estimated creatine clearance level". For the accurate unit of "the decline in the estimated glomerular filtration rate" please refer to paragraph 42 in this chapter.

59. a) Colin C. Geddes, Yook Mun Woo and Stefan Brady: "Glomerular filtration rate - what is the rationale and justification of normalizing GFR for body surface area?" (in: Nephrol Dial Transplant (2008) 23: pages 4-6). Several mistakes in this interesting paper:

b) The only precise unit for GFR is ml/min.

c) The inprecise unit ml/min/1.73 m² does not indicate normalization according to GFR(1.73 m²/BSA).

d) The word "to normalize" is much better than "to correct" or "to index".

e) GFR/BSA is equivalent to normalization for BSA = 1 m². The accurate unit for GFR/BSA is (ml/min)/m² = µm/min. It should be used for animals.

f) GFR/ECFV is equivalent to normalization for ECFV = 1 ml. The accurate unit for GFR/ECFV is (ml/min)/ml = 1/min. See above paragraph 16 in this chapter 6.

g) GFR/1.73 m² is nonsense. You divide the true GFR by a constant. You may not call this a normalization. The correct unit for GFR/1.73 m² = 0.578 GFR/m² is (ml/min)/m² = µm/min as above.

h) GFR/12.9 l ECFV also is nonsense. One divide thse true GFR by a constant. One cannot call this a normalization. The accurate unit for GFR/12900 ml ECFV = 0.0000775 GFR/ml ECFV is 1/min as above.

i) Until today, the only accurate and plausible normalization in nephrology is GFR(1.73 m²/BSA). The accurate unit for GFR(1.73 m²/BSA) is ml/min.

j) "The four-variable MDRD formula ... was derived ... to predict GFR/1.73 m² BSA" (locus citatus, page 5). That is not accurate. All of these formulae were made to predict the absolute GFR and not to predict the relative GFR(1.73 m²/BSA). It is virtually impossible to predict GFR(1.73 m²/BSA) without knowing BSA, because all people with the same GFR have a different BSA. And you cannot predict BSA without knowing their weight and height.

60. a) Pierre Delanaye and Jean-Marie Krzesinski: "Indexing of Renal Function Parameters by Body Surface Area: Intelligence or Folly?" (in: Nephron Clin Pract 2011; 119: pages c289 - c292). Several mistakes in this very interesting paper:

b) First patient on page 290: GFR = 150 ml/min and BSA = 2.8 m²

GFR(1.73 m²/BSA) = GFR(1.73 m²/2.8 m²) = 92.7 ml/min

The GFR is not "underestimated by 92 ml/min/1.73 m²". The difference between the absolute GFR and the relative GFR is 57.3 ml/min. One may not call this underestimation. And the accurate unit is ml/min.

Second patient on page 290: GFR = 25 ml/min and BSA = 1.4 m²

GFR(1.73 m²/BSA) = GFR(1.73 m²/1.4 m²) = 30.9 ml/min

One cannot "overestimate the GFR to 31 ml/min/1.73 m²". The difference between the absolute GFR and the relative GFR is 5.9 ml/min. One may not call this overestimation. And the accurate unit is ml/min.

c) "Since the MDRD study equation gives a GFR estimation indexed for BSA" (page 291) is incorrect. All GFR formulae estimate the absolute GFR and not the relative GFR(1.73 m²/BSA), unless it is obvious that the normalization process is integrated into the formula. For such an integration one needs height and weight. The MDRD formula does not ask for height and weight; so it cannot predict the relative GFR(1.73 m²/BSA). The Cockcroft-Gault formula does ask for the patient's weight, but not to estimate BSA but to improve the quality of estimation. Normalization of the estimated GFR is not a "double correction" (page 290), not even a single correction.

d) For several reasons, it is essential to normalize GFR, because different patients with the same GFR have different kidneys. The kidney volume is proportional to the BSA. That is why "adjusting the GFR by BSA" (page 289) is necessary, logical, usefull, and required.

e) "Weight is not significant as a predictor variable when the reference method is indexed for BSA" (page 291). The body weight is one of the best predictor variables for GFR. It is impossible to normalize the GFR according to GFR(1.73 m²/BSA) without knowing BSA. 

f) "Re-Indexing the MDRD Results?" (page 291). If you multiply GFR(1.73 m²/BSA) by (BSA/1.73 m²) the result will be the absolute GFR. This is no reindexing or deindexing but normal procedure, if you would like to change relative GFR into absolute GFR. - The correct word for for the procedure could be antinormalization.

g) The "Japanese Ethnic Factors" (page 291) may improve the quality of estimation. This is why it is accurate to call this a correction. This procedure is similar to the "correction" factor 0.85 for women in the Cockcroft-Gault formula and also similar to the factor k in the Schwartz formula for children.

h) A bias (or overestimation and underestimation) is the difference between the gold standard GFR and the estimated GFR. There is no name for the difference between the absolute GFR and the relative GFR(1.73 m²/BSA).

61.) Die Deutsche Gesellschaft für Nephrologie (DGfN) schreibt am 5.11.2012 in einer Pressemitteilung (PM): "Bei der Mehrzahl der Patienten wird mit der Dialysebehandlung allerdings erst begonnen, wenn die GFR bereits deutlich niedriger liegt (das heißt zwischen 5 und 7 ml/min/1,73 m²)". Dazu schreibt der Präsident dieser DGfN (Professor Dr. med. Reinhard Richard Brunkhorst aus Hannover): "Wir unterstützen die Behörden nachdrücklich bei der Aufklärung des Falles in Aurich. Medizinisch kann man an den Laborparametern und dem klinischen Bild gut beurteilen, ob eine Dialyse erforderlich ist oder nicht" (Zitat: "Dateien PDF 20121105 PM Dialysebeginn.pdf67 K", am angegebenen Ort, Seite 2). - In dieser Pressemitteilung wird fahrlässig verschwiegen, dass die GFR vor jeder Beurteilung immer zwingend nach GFR(1,73 m²/KOF) normiert werden muss. Die falsche Einheit ml/min/1,73 m² ersetzt diese Normierung nicht. Begründung: Menschen mit identischer absoluter Nierenfunktion haben verschiedene Körperoberflächen (KOF) und damit verschiedene relative Nierenfunktionen. So ist zum Beispiel bei einer Frühgeburt mit einer GFR = 6 ml/min eine Dialyse wohl nicht angezeigt.

62.) "It is surprising that so few people have questioned the value of eGFR." In der Tat ist es verwunderlich, warum nur wenige Nephrologen korrekt zwischen der absoluten GFR und der relativen GFR(1.73 m²/BSA) unterscheiden. Dieses kritische Zitat stammt aus der kurzen Arbeit von Hans Pottel, Liesbeth Hoste und Frank Martens: "Chronic Kidney Disease Classification - A Simple Proposal" (in: International Society of Nephrology - Advancing Nephrology Around the World, touch NEPHROLOGY.com - Independent insight for medical specialists). Die drei Autoren vergessen jedoch den Vorschlag (simple proposal) einer korrekten Normierung der Nierenfunktion.

63. a) www.wikipedia.org: Renal  function: Talk: Number 5: "Corrected C-Cr equation wrong? Surely 1.73 should be on the bottom of the equation, and the patient's actual BSA at the top. That way for larger patients, the observed value will be adjusted upwards not downwards (11 September 2012)." That is a common misunderstanding.

b) The unsigned commentator does not understand normalization of GFR at all. One has to divide the patient's true absolute GFR by the patient's body surface area to get a normalization for BSA = 1 m². GFR/BSA has the accurate and precise unit (ml/min)/m² = µm/min. Then one has to multiply this intermediate result with the standard body surface area of 1.73 m² to get the accurate normalization. The correct formula is GFR(1.73 m²/BSA) with the correct unit ml/min. It is that easy.

c) The GFR is defined as the plasma volume that is cleared completely by a certain substance within a certain period of time. The accurate and precise unit of GFR is ml/min and nothing else.

d) That is why the common unit ml/min/1.73 m² or ml/min per 1.73 m² always is wrong.

e) This inaccurate unit does not indicate normalization of GFR according to GFR(1.73 m²/BSA).

f) This normalization of GFR is essential for comparison reasons and also for classification in one of the six stages of chronic kidney disease.

g) Both the absolute GFR and the relative GFR(1.73 m²/BSA) have the correct unit ml/min. Both are correct physiological terms. That is why the noun correction is wrong.

GFR(1.73 m²/BSA) is not a correction but a normalization of GFR. 

h) One is the true GFR and the other is the fictitious relative GFR(1.73 m²/BSA). If the real patient would have the standard BSA of 1.73 m² and also would have a change of his renal function in relation to this standard BSA then his GFR would by described accurate and precisely by GFR(1.73 m²/BSA).

i) Yesterday (id est 12 November 2012) I added these recommendations to Talk (Number 6): "Renal function" on the English language Wikipedia website. On this website the authors use the correct unit ml/min for the Cockcroft-Gault formula and for the MDRD formula. For the CKD-EPI formula they use the wrong unit ml/min/1.73 m².

64.) Als Bias (vergleiche oben Absatz 60.h) bezeichnet man einen systematischen Fehler, welcher gegebenenfalls durch Korrekturfaktoren verkleinert werden kann. Durch geeignete Messverfahren sollen systematische Fehler beim Ermitteln der wahren GFR vermieden werden. Als Bias wird in der Nephrologie die Abweichung der geschätzten GFR von der wahren GFR (= Goldstandard) bezeichnet (Über- oder Unterschätzung); die Algorithmen der Schätzformeln werden zweckmäßigerweise so optimiert, dass Abweichungen minimiert werden (Methode der kleinsten Quadrate). Durch eine geeignete Kalibrierung der Schätzformel können sogar systematische Messfehler korrigiert werden. - Für die Differenzen zwischen der wahren und der normierten GFR oder aber zwischen der geschätzten und der normierten GFR gibt es keine Bezeichnungen. Für das Verhältnis der normierten GFR(1,73 m²/KOF) zur absoluten GFR wäre dagegen die Bezeichnung Normierungsrelation oder Normierungsbruch sinnvoll, denn GFR(1,73 m²/KOF):GFR = 1,73 m²/KOF. 

65.) Am 15.2.2012 wurden in Düsseldorf zwei weitere Schätzformeln für die GFR veröffentlicht; es handelt sich um die vom Autor so genannten Pelzer-Formeln (Seite 13) von Maximilian Pelzer in seiner Dissertation "Bestimmung der glomerulären Filtrationsrate (GFR) mittels Cystatin C- (sic) und Kreatinin basierter Formeln im Vergleich zur 51Cr-EDTA-Plasma Clearance (Referenzmethode) bei Patienten mit Kopf-Hals-Tumoren" (Heinrich-Heine-Universität Düsseldorf). In dieser Arbeit verwendet der Autor die Einheiten ml/min und ml/min/1,73 m² ohne erkennbares Konzept; gelegentlich wird die Einheit der Nierenfunktion auch ganz weggelassen. Der Autor vergleicht die Formeln von Wright, Hoek, Larrson (sic; korrekt Larsson) und Dade-Behring mit seinen eigenen. Dade-Behring (vergleiche oben Absatz 52 b) ist jedoch keine GFR-Formel, sondern ein Laborverfahren zur Bestimmung von Cystatin C. Falsch ist auch die Behauptung auf Seite 4, dass die absolute GFR die Einheit ml/min und dass die standardisierte (gemeint: normierte) GFR die falsche Einheit ml/min/1,73 m² erfordere. Nach GFR(1,73 m²/KOF) hat er jedoch nicht einmal normiert. Das Problem der Normierung hat er nicht verstanden. Also sind alle seine Aussagen zur Klassifizierung der Nierenkrankheiten vermutlich falsch. Wegen der fehlenden Normierung kommen auch seine statistischen Verfahren zu keinen klaren Ergebnissen.

66.) Eine interessante Kasuistik beschreiben  Natig Gassanov, M. Pollok und F. Er: "Akutes Nierenversagen bei maligner Hypertonie" (in: Deutsche Medizinische Wochenschrift, Jahrgang 134, Heft 44/2009, 30.10.2009, Seiten 2224-2227). Eine 37-jährige Frau (72 kg, 162 cm) hat einen Serumkreatininspiegel von 19,26 mg/dl und einen Harnstoffspiegel von 365 mg/dl. - Die drei Kölner Autoren berechnen die GFR nicht. Die Formeln MDRD und CKD-EPI liefern beide das Ergebnis GFR = 2 ml/min. Da die Körperoberfläche etwa 1,75 m² beträgt, verändert sich diese GFR durch eine Normierung kaum.

67.) Auf dem 29. Nephrologischen Seminar in Heidelberg vom 10. bis zum 12. März 2005 (Autor: Roland M. Schaefer, Münster) beschrieb Danilo Fliser ("Slow extended dialysis (SLED): Eine moderne Nierenersatztherapie auf der Intensivstation" (in: Spektrum der Nephrologie, Jahrgang 18, Heft 2/2005, Seiten 24-25) ein häufiges kontinuierliches Nierenersatzverfahren. "Allerdings ist je nach Körpergewicht für ein optimales Outcome eine Clearance von 60 bis 80 l/24 h nötig." Eine weitere Rechnung zeigt:

80 l/24 h = 80.000 ml/(24 x 60 min) = 55,52 ml/min.

Anmerkung: Die gesamte Dialysierflüssigkeit beträgt 90 l. 

68.) Thomas Lehn ("Besser länger dialysieren: Dialysezeit = Lebenszeit", in: Der Nierenpatient, Jahrgang 37, Heft 7/2012, November 2012, Seiten 42-46) schreibt auf Seite 44: "In den letzten Jahren wurden die Dialysezeiten in den USA auf 3 x 3 Stunden in der Woche heruntergeschraubt und dafür die Blutpumpengeschwindigkeit auf 450 bis 500 ml/min hochgefahren."

69.) Einen interessanten Vorschlag macht Marcel Roos ("Kontrastmittelverursachte Nierenschädigung", in: Diatra Journal, Fachzeitschrift für Nephrologie und Transplantation, Heft 1/2012, Seiten 19-20). Er spricht im "Forum Medizin" von einer "altersadaptierten GFR von unter 60 ml/min" (Seite 19). - Meint er damit eine Normierung der GFR nicht nach der Körperoberfläche sondern nach dem Alter gemäß der Formel GFR(Durchschnittsalter/Patientenalter)? Meint er das Durchschnittsalter der Nierenpatienten oder aller Patienten oder aller Menschen in Deutschland oder Europa?

70.) Was meint Bernd Hoppe ("Non-Adherence mit schlimmen Folgen", Forum Medizin, am angegeben Ort, Seiten 22-24, siehe oben Absatz 69) mit der Angabe

1 mmol/1,73 m²/24 h? Meint er A oder B oder C?

A = (1 mmol/1,73 m²)/24 h = 0,578/24 mmol/m²h = 0,02408 mmol/m²h = 24 µmol/m²h

B = 1 mmol/(1,73 m²/24 h) = 24 hmmol/1,73 m² = 13,8 hmmol/m²

C = 1 mmol/24 h = 0,416 mmol/h = 416 µmol/h

Oder meint er einfach eine tägliche Ausscheidung von einem Millimol Oxalat im Urin seiner zweiundzwanzigjährigen Patientin? Oder hat er die Oxalatausscheidung durch Multiplikation mit (1,73 m²/KOF) normiert?

71. a) Dem Dialysearzt Amir Bijan Ansari Pirsarai aus Aurich (siehe oben Absatz 21) wird die Dialyse von nicht dialysepflichtigen Patienten vorgeworfen. Seine Dialysepraxis wurde deswegen zweimal geschlossen, die Genehmigung zur Durchführung und zur Abrechnung von Dialyseleistungen wurde ihm entzogen. Er gilt als Antragsteller und Beschuldigter. Die Vorwürfe finden sich in einem Gutachten (oder Begehungsprotokoll oder Besichtigungsprotokoll einer Qualitätssicherungskommission) vom 21.4.2012 von Reinhard Richard Brunkhorst (siehe oben die Absätze 13 und 61) und Johann Borwin Lüth sowie in Beschlüssen des Sozialgerichtes Hannover und des Landessozialgerichtes Niedersachsen-Bremen. Der Rechtsvertreter von Amir Bijan Ansari ist Claus Pfisterer aus Bremen von der Sozietät Castringius. Dieser Rechtsanwalt hat Robert-Matthias Goerig mit einem Gegengutachten beauftragt. Dieses Gegengutachten vom 19.8.2012 findet sich im Internet.

b) Ein chronisch Kranker hat mit erfolgreicher Therapie weniger Symptome als ohne Therapie. Man kann die Notwendigkeit einer Therapie nicht an den Befunden während der Therapie erkennen. Man kann nur unterstellen, dass die Befunde ohne Therapie stärker ausgeprägt sind als unter der Therapie. Zur Überprüfung dieser Unterstellung macht man Auslassversuche.

c) Im vorliegenden Casus Kassenärztliche Vereinigung Niedersachsen versus Amir Bijan Ansari  hätte man bei Zweifeln an der Dialyseindikation also auf die Laborwerte vor Beginn der Dialyse zurückgreifen müssen. Auslassversuche waren in der überwiegenden Mehrzahl der Fälle offenbar erfolglos.

d) Das Problem der Normierung der GFR nach GFR(1,73 m²/KOF) hat Robert-Matthias Goerig nicht verstanden, obwohl er auf Seite 15 von 24 schreibt: "Zudem ist die Korrektur der Kreatinin-Clearance auf die tatsächliche aus Größe und Gewicht berechnete Körperoberfläche zwingend." Falsch ist seine Aussage "in Bezug auf eine Person mit einer Körperoberfläche von 1,73 m². Dieser Wert stammt aus dem vorletzten Jahrhundert und muss heute in der Regel auf die tatsächliche Körperoberfläche normiert werden, was jedoch fälschlicherweise häufig nicht durchgeführt wird." Seine Beispielrechnung für eine glomeruläre Filtrationsrate von 30 ml/min nach GFR(1,73 m²/1,98 m²) = 24 ml/min ist jedoch korrekt. Wie oben im dritten Kapitel Normierung beschrieben wurde, stammt die Standard-Körperoberfläche 1,73 m² aus 1927 und müsste in der Tat heutigen Verhältnissen angepasst werden.

e) Der Gegengutachter Robert-Matthias Goerig sowie die Gutachter Reinhard Richard Brunkhorst und Johann Borwin Lüth verwenden die richtige Nierenfunktionseinheit ml/min. Das Landessozialgericht Niedersachsen-Bremen in Celle verwendet in seinem Beschluss dagegen ausschließlich die falsche Nierenfunktionseinheit ml/min/1,73 qm. Offenbar wird allein durch diesen Dreifachfehler schon fälschlich eine nicht gemachte, aber zwingend erforderliche Normierung unterstellt. Dass jede GFR bei übergewichtigen Erwachsenen durch die korrekte Normierung nach GFR(1,73 m²/KOF) kleiner wird, haben die beiden Gutachter und danach auch die beiden Gerichte offenbar übersehen.

f) Alle anderen Themen des Gegengutachtens (Restfunktion der Nieren, Erholung der Nieren durch Dialyse, Entstehung der Dialysepflicht durch eine nicht indizierte Dialyse, verschiedene Schätzformeln für die GFR, GFR-Schätzung unter der Dialyse, Reduzierung der Dialysedosis, Zusammenwirken von Restnierenfunktion und Dialysewirkung et cetera) haben nichts mit dem Vorwurf einer falschen Indikationsstellung oder einer fehlenden Heilanzeige zu tun. 

g) Meine oben gemachten Aussagen, "die der Gutachter nahe nephrologischer Propädeutik ansiedeln würde" (Zitat, Seite 7 von 24), haben mit "langjährig erprobtem nephrologischem Wissen" (Zitat, Seite 7 von 24) nichts zu tun. Sie sind so banal, dass sie auch einem Grundschüler ohne Medizinkenntnisse zu vermitteln sind: Beschwerden und Befunde während einer erfolgreichen Behandlung sind vermutlich weniger stark ausgeprägt als vor Beginn der Behandlung.

h) Oder anders ausgedrückt: Normale Laborwerte sind der Beweis für die Richtigkeit einer Behandlung. Die Richtigkeit einer Behandlung ist der Beweis für ihre Notwendigkeit. Die Notwendigkeit einer Therapie wird von den Ärzten Indikation genannt. Also: Noch normale GFR-Werte unter einer Dialyse sind der Beweis für die Notwendigkeit der Dialyse. Sie sind sogar alleiniges Behandlungsziel. 

i) Im Übrigen sind sowohl das Gutachten wie auch das Gegengutachten voller Grammatik-, Orthographie- und Interpunktionsfehler; darunter leiden ihre Aussagen sehr. Außerdem verbietet der Datenschutz die (veröffentlichte) namentliche Nennung von fünf betroffenen Patienten auf Seite 15 von 24 des Gegengutachtens.

j) Zur Frage der Dialyseindikation (= medizinische Notwendigkeit einer Dialyse) müssen also die normierten GFR-Werte vor der Andialyse oder aber während eines Dialyseauslassversuches herangezogen werden. Üblicherweise besteht eine Dialysepflicht nur dann, wenn gilt GFR(1,73 m²/KOF) < 15 ml/min. Diese so genannte terminale Niereninsuffizienz ist die notwendige Bedingung für eine Nierenersatztherapie; zusätzlich müssen aber noch mehrere hinreichende Bedingungen erfüllt sein.

k) Im Übrigen ist die nephrologische Weltliteratur hinsichtlich der GFR so fehlerhaft, dass sich allein schon deswegen eine Verurteilung eines unterstellten ärztlichen Fehlverhaltens verbietet.

l) Die Langfristfolgen einer Dialyse von Nierengesunden müssten im Gedankenexperiment oder in Tierversuchen erforscht werden. Humanmedizinische Untersuchungsergebnisse oder Einzelfallbeschreibungen liegen dazu nicht vor. Siehe unten Absatz 73.

m) "Während der Dialyse" meint den Zeitraum ("intradialytisches Intervall") von der ersten bis zur letzten Minute einer laufenden Blutwäsche während des Anschlusses an die Apparatur; meistens handelt es sich um wenige Stunden mit etwa zweitägigen Abständen oder um die Nachtstunden bei der nächtlichen Dialyse oder aber bei der kontinuierlichen Dialyse um Wochen, Monate oder Jahre. - "Unter der Dialyse" meint dagegen den Zeitraum ("interdialytisches Intervall") von der ersten Minute der ersten Dialyse (=Andialyse) bis zur Beendigung des Dialyseprogramms meistens durch Tod oder Nierentransplantation und manchmal auch durch Heilung oder Verweigerung. - "Auslassversuche" können zur Beendigung der Dialyse oder zu ihrer Wiederaufnahme führen. Dialyseunterbrechungen sind Therapiepausen von unterschiedlicher Dauer und aus unterschiedlichen Gründen. Das Intervall zwischen endgültigem Dialyseende und Todeseintritt ist auch abhängig vom Schweregrad der Niereninsuffizienz: Je besser die Nierenfunktion, desto unwahrscheinlicher ist ein Coma uraemicum. Je größer die GFR, desto später der Tod.

72. a) Die Firma Siemens Healthcare Diagnostics Incorporated empfiehlt für ihre Chemie-Systeme ADVIA die Formel

eGFR (ml/min/1,73 m²) = - 4,32 + 80,35/Cystatin C

mit der Quelle: Frans J. Hoek, Frits A. W. Kemperman und Raymond T. Krediet: "A comparison between cystatin C, plasma creatinine and the Cockcroft and Gault formula for the estimation of glomerular filtration rate", in: "Nephrology Dialysis Transplantation" 2003; 18: pages 2024-2031. - Die Einheit ist falsch, der Buchstabe e ist überflüssig und der Hinweis auf eine Normierung fehlt. Außerdem fehlt auf der rechten Seite des Gleichheitszeichens die Nierenfunktionseinheit.

b) In der Originalarbeit von Frans J. Hoek et alii findet sich sogar die noch falschere Formel

GFR/1.73 m² = - 4.32 + 80.35/cysC.

Denn links vom Gleichheitszeichen findet sich hier eine sinnlose Division durch eine Konstante. - Zitat: "All clearances were expressed as ml/min/1.73 m² after correction for body surface area (BSA) according to the DuBois-DuBois formula." Es finden sich in der gesamten Arbeit jedoch keinerlei Hinweise dafür, dass wirklich eine korrekte Normierung nach GFR(1,73 m²/BSA) vorgenommen wurde. Insofern bleibt der Wert dieser Arbeit äußerst zweifelhaft.

73. a) Welche Wirkungen hat die Dialyse von Nierengesunden? Siehe oben Absatz 71.l. Hat die Absenkung von harnpflichtigen Substanzen auf unternormale Konzentrationen Vorteile oder Nachteile?

b) "Schützt Harnsäure vor Parkinson?" Diese Frage stellt Nicola von Lutterotti am 19.12.2012 in der Frankfurter Allgemeinen Zeitung für Deutschland (Nummer 296/51D1, Seite N2). "Wie die Neurologen in den 'Proceedings' der amerikanischen Akademie der Wissenschaften (doi: 10-1073/pnas. 1217296110) berichten, richteten die Toxine umso weniger Schaden an, je mehr Harnsäure sich im Gehirn der Nager befand." - Eine Hyperurikämie führt zur Azotämie.  

c) Paracelsus (1493 bis 1541) schrieb: "Alle Dinge sind Gift, und nichts ist ohne Gift; allein die Dosis machts, dass ein Ding kein Gift sei."

d) Dialyse ist Körperverletzung. Dialyse ist Entgiftung. Nützt oder schadet eine vermehrte oder eine unnötige Entgiftung? Siehe oben Absatz 71.

74.) Teut Risler und Karlwilhelm Kühn ("Facharzt Nephrologie", Urban & Fischer, 1. Auflage, München und Jena 2008, Seite 13) haben das Problem der Normierung nicht verstanden, wenn sie schreiben: "Kreatinin-Clearance = (Urinkreatinin x Urinsammelvolumen):(72 Serumkreatinin x Urinsammelzeit) x 1,73/KOF, 24 h = 1440 Min, KOF = Korrekturfaktor (Bezug auf Körperoberfläche 1,73 m²)." - Erster Fehler: Das ist nicht die Formel für die tatsächliche Kreatinin-Clearance, sondern für die normierte Kreatinin-Clearance. Zweiter Fehler: Die Zahl 72 muss weg; sie kommt aus der Cockcroft-Gault-Schätzformel für die tatsächliche Kreatinin-Clearance. Dritter Fehler: Nach 1,73 fehlt m²; sonst kann man nicht kürzen. Vierter Fehler: KOF ist kein Korrekturfaktor, sondern die tatsächliche Körperoberfläche des Patienten. Fünfter Fehler: Der "Bezug auf die Körperoberfläche 1,73 m²" wird nicht durch die KOF, sondern durch die veraltete Standard-Körperoberfläche von 1,73 m² gewährleistet. Sechster Fehler: Außerdem wird die richtige GFR-Formel nach Cystatin C auf Seite 10 auf Seite 16 fälschlich mit 1000 multipliziert; Quellenangaben fehlen. Siebenter Fehler: Wahllos finden sich sowohl die richtige Nierenfunktionseinheit ml/min wie auch die falsche Einheit ml/min/1,73 m².

75.) "Die Kreatinin-Clearance ist ein (ungenaues) Maß für die Nierenfunktion. Zur Berechnung sind notwendig: Urinmenge, Kreatinin-Wert in Blut und Urin, weiterhin Körpergröße (KÖF) und -gewicht. Die Kreatinin-Clearance sinkt mit dem Alter ab. Normalwerte (ml/min/1,73 m2 KÖF)" (Quelle: "KfH-Nierenratgeber", Neuauflage, 23.1.2007, Seite 4 in Kapitel 10). - KfH ist der Kuratorium für Dialyse und Nierentransplantation e.V. in Neu-Isenburg (siehe oben Absatz 41). Auch hier wird das Problem der Normierung nicht verstanden. KÖF heißt in der Medizin Klappenöffnungsfläche und nicht Körpergröße. Gemeint ist, dass die Körperoberfläche KOF aus Größe und Gewicht ermittelt werden kann. Außerdem ist zusätzlich der Urinsammelzeitraum erforderlich. Außerdem m² statt m2 und Kreatinin-Werte statt Kreatinin-Wert. - Ein solcher Ratgeber ist nicht hilfreich.

76. a) Die Clearance von Edarbi (Azilsartan) beträgt nach Peter Baumgart 2,3 ml/min. Azilsartanmedoxomil ist ein Antihypertensivum. 2,3 ml Plasma werden pro Minute vollständig von Edarbi befreit. Die Bedeutung dieser Aussage bleibt unklar.

b) Antwort: Die Angabe einer Medikamentenclearance macht nur Sinn mit gleichzeitiger Angabe der Kreatininclearance. Jetzt kann die Filtrationsfraktion als Quotient aus Medikamentenclearance und Kreatininclearance berechnet werden.

c) Zahlenbeispiel: Wenn die Edarbiclearance 2,3 ml/min und die Kratininclearance zum Beispiel GFR =  46 ml/min betragen, dann betragen der Filterwirkungsgrad und damit die Filtrationsfraktion FF = 2,3 : 46 = 1/20 = 0,05.

d) Das bedeutet, dass nur jedes zwanzigste Edarbimolekül glomerulär filtriert wird. Die Medikamentenclearance ist also unabhängig von der Plasmakonzentration des Medikaments. Das gilt nur, wenn jedes x-te Molekül herausgefiltert wird. Dabei ist x = FF das Verhältnis von Medikamenten- zu Kreatininclearance.

e) Diese Behauptung der konzentrationsunabhängigen Filtrationsfraktion ist analog zum Klärwerk und gilt aber nicht, wenn zeitabhängig zum Beispiel nur y Moleküle pro Zeiteinheit herausgefiltert werden.

77.) Viele Ärzte können nicht richtig zwischen Insulinabhängigkeit und Insulinpflicht unterscheiden.

Viele Ärzte können nicht richtig zwischen Dialyseabhängigkeit und Dialysepflicht unterscheiden.

Ohne Insulin stirbt ein Insulinabhängiger in wenigen Tagen.

Ohne Dialyse stirbt ein Dialyseabhängiger in wenigen Tagen.

Bei einem insulinpflichtigen Zuckerkranken vom Typ 2b hat man hinsichtlich der Therapie mit Insulin oft einen sehr großen zeitlichen Spielraum.

Bei einem dialysepflichtigen Nierenkranken im Stadium 5 hat man hinsichtlich der Therapie mit Dialyse oft einen sehr großen zeitlichen Spielraum.  

78.) Das Laborblatt einer Herforder Nephrologenpraxis für meinen Patienten D. K. bleibt verbesserungswürdig. Wenn der Serumspiegel von Cystatin C ermittelt wird, kann man damit auch die dazu gehörige GFR berechnen. Unklar bleibt die geschätzte (= estimated = e) GFR nach der abgekürzten oder verkürzten (= abbreviated = a) MDRD-Formel am 13.11.2012 mit 73 ml/min bis 74,8 ml/min. Kann man sich nicht für einen Wert entscheiden? Warum wird nicht normiert? Warum wird der Kreatininspiegel im Urin (1,13 g/l) nicht zusammen mit dem Volumen des 24-Stunden-Sammelurins in die Clearanceformel eingesetzt?

79. a) Wolfgang Hepp, Michael Koch und Klaus Konner haben zusammen mit S. Langer 2009 die zweite Auflage der "Dialyseshunts" herausgegeben (Steinkopff Verlag). Das Problem der Normierung wird nicht erwähnt. Ebenso wird nicht erwähnt, dass jeder Shunt per definitionem das Herzzeitvolumen und damit die Nierendurchblutung und damit die Rest-GFR vergrößert; andererseits verkleinert jeder Shunt mittelfristig die Herzleistung und damit die Nierendurchblutung und damit die Rest-GFR. Die Rest-GFR ist also der Saldo zwischen Vergrößerung und der Verkleinerung. Siehe unten Absatz 81.

b) Interessant ist auf Seite 80 der Hinweis, dass 2004 "Der durchschnittliche BMI von Dialysepatienten in Deutschland 24 kg/m²" betrug. Wenn man den Gedankengang oben in Kapitel 3 Absatz 21 fortführt, gilt

GFR(1,73 m²/KOF) = GFR(17/BMI) = GFR(17/24) = 0,708 GFR

für den durchschnittlichen Dialysepatienten. Vermutlich ist der BMI in den letzten zehn Jahren weiter angestiegen. Die Rest-GFR eines durchschnittlichen Dialysepatienten verkleinert sich also durch korrektes Normieren um etwa ein Drittel auf zwei Drittel. 

c) Falsch ist auf Seite 27 die Formel für die Clearance einer Substanz während der Dialyse. Es darf nicht die venöse von der arteriellen Konzentration subtrahiert werden. Vielmehr muss die kleinere arterielle von der größeren venösen Konzentration subtrahiert werden. Denn die Giftstoffe kommen bei der Organdurchblutung in das venöse und nicht in das arterielle Blut. Die Konzentration vor dem Dialysator ist die venöse und nicht die arterielle Konzentration; die Konzentration hinter dem Dialysator ist die arterielle und nicht die venöse Konzentration. Auf dem Weg vom rechten Atrium über den linken Ventrikel bis zum Shunt verändert sich die Konzentration besonders in den Lungen nicht mehr. Im Nenner muss analog die venöse statt der arteriellen Konzentration stehen. Die Formel auf Seite 27 berechnet die maschinelle Clearance (siehe oben Kapitel 2 Absätze G, Q, R, X) und nicht die Clearance während der Dialyse; denn die Restfunktion der Nieren wird nicht berücksichtigt. - Die Nierenfunktionseinheit ist übrigens durchgängig richtig.

80. a) In der Leipziger Universitätsklinik wurden 2010 und 2011 "38 Patienten der Klinik in ihren Krankenakten fälschlicherweise als Dialyse-Fälle ausgewiesen und damit kränker gemacht, als sie tatsächlich waren" (Frankfurter Allgemeine Zeitung für Deutschland, Nummer 2/2013, 3.1.2013, Seite 7). Es ist die Rede von Fälschungen des Status als Dialysefall, im Dialyseverfahren und als Dialysepatient. Die Begriffe Dialysepflicht und Dialyseabhängigkeit werden in den Meldungen zu den "gefälschten Krankenakten in Leipzig" nicht erwähnt. Siehe oben Absatz 77.

b) Auch ohne Fälschungen hätte man (im Rahmen der Präanalytik) schlechte Nierenwerte erhalten können. Wenn ein Patient ein oder zwei Tage nichts trinkt, steigen die Retentionswerte reversibel an. Wenn man fast einhundert verschiedene Schätzformeln für die Nierenfunktion zur Verfügung hat, könnte man sich für diejenige mit der kleinsten GFR entscheiden. Wenn man dann noch korrekt nach GFR(1,73 m²/KOF) normiert, sinkt die GFR drittens durchschnittlich weiter um etwa ein Drittel. So könnte auch fast jeder Gesunde vermutlich das Stadium der terminalen Niereninsuffizienz mit GFR(1,73 m²/KOF) < 15 ml/min erreichen.

c) Ein solches Vorgehen wäre vermutlich teilweise verwerflich und vorwerfbar. Trotzdem ist der Tatbestand einer Fälschung nicht erfüllt. Um so größer ist die ärztliche Verantwortung bei der Empfehlung einer Nierenersatztherapie. 

d) Wolfgang Fleig weist als medizinischer Vorstand auf die Möglichkeit hin, "dass bei manchen Patienten doch eine Dialyse stattgefunden habe" (Zitat: Thomas Trappe: "Transplantation: Klinikvorstand fürchtet Vertrauensverlust", in: Ärzte-Zeitung, Jahrgang 32, Nummer 1/2013, 7.1.2013, Seite 4). Eine durchgeführte Dialyse ist noch kein Beweis für ihre Erforderlichkeit. Siehe oben Absatz 71.

e) "Nach dem Organspendeskandal an der Universitätsklinik Leipzig ist gegen drei Ärzte ein Ermittlungsverfahren eröffnet worden. Es bestehe der Verdacht des versuchten Totschlags und der gefährlichen Körperverletzung, teilte die Leipziger Staatsanwaltschaft gestern mit." (Zitat: "Westfalen-Blatt, Herforder Kreisblatt", Nr. 146, vom 27.6.2013, Seite 6)

81.) Es "wird der Beitrag des Shunts für die Entwicklung einer Herzinsuffizienz häufig zu wenig beachtet." Dieser wichtige Hinweis stammt von Marianne Haag-Weber ("Der Shunt bei funktionierendem Transplant - Sicherheitsgarantie oder Risikofaktor?", in: Diatra Journal, Fachzeitschrift für Nephrologie und Transplantation, Heft 4/2012, Dezember 2012, Forum Medizin, Seiten 13 und 14). Die Kurzform Transplant im Titel steht wohl für Transplantat. Die Kürzel dia und tra in der Quelle stehen wohl für Dialyse und Transplantation (deutsch: Verpflanzung) als Therapieoptionen bei der Niereninsuffizienz. Im Englischen heißt transplant sowohl Transplantat wie auch Transplantation. - Siehe oben Absatz 79a. Marianne Haag-Weber hat nicht erkannt, dass ein Shunt die Nierenfunktion sowohl verbessert als auch verschlechtert und dass sich der Saldo aus Verbesserung und Verschlechterung zeitabhängig verändert.

82.) Zu kritisieren ist auch der Artikel "Effektivitätssteigerung in der Peritonealdialyse durch adaptierte APD" von Jürgen Graf, Sabine Raubuch-Höchst und Tanja Pietschmann auf den Seiten 18 und 19 im Forum Medizin (siehe oben Absatz 81). Für die apparative Peritonealdialyse (APD) wird der Quotient Kt/V durchgängig korrekt auf eine Woche bezogen. Falsch ist auf Seite 18 die Definition von Kt/V als Harnstoff- und Kreatininclearance. Siehe oben Kapitel 2 Absatz U. Völlig falsch ist auf Seite 18 außerdem die Einheit der Kreatininclearance L/1,73 m²/Woche. Unklar bleibt, ob sich die Phosphatentfernung auf eine Nacht oder auf eine Woche bezieht. - Die Einheit ml/min kann man auf Liter pro Woche umrechnen (1 ml = 0,001 l und eine Woche = 60 x 24 x 7 Minuten = 10080 Minuten). Also gilt ungefähr 1 l/w = 0,1 ml/min. 30,7 l/w sind also etwa 3 ml/min. Eine Normierung nach GFR(1,73 m²/KOF) führt beim Durchschnittspatienten also zu einer normierten GFR von etwa 2 ml/min (siehe oben Absatz 79b). Ist das gemeint?

83.) Ein hiesiger niedergelassener Internist führt im alphabetisch geordneten Laborblatt der Patientin C. W. eine CREGFR = 46 ml/min an. Gemeint ist offenbar die nach der vereinfachten (verkürzten oder abgekürzten) MDRD-Formel geschätzte GFR. Wenn man das Serumkreatinin von 1,21 mg/dl und das Alter von 77 Jahren in die Schätzformel einsetzt, erhält man eine nicht normierte GFR = 45,9 ml/min. Blut- und Urinwerte werden unsystematisch vermischt. Biliru ist offenbar seine Abkürzung für Bilirubin im Urin.

84.) Einige Bielefelder Ärzte teilen ihrem Labor regelmäßig Größe und Gewicht ihrer Patienten mit, um die normierte GFR(1,73 m²/KOF) zu erhalten. Offenbar beachtet dieses Labor diese Hinweise nicht. Geliefert wird wie allgemein üblich GFR (aMDRD) nach der abgekürzten oder verkürzten Formel ohne Berücksichtigung der Körperoberfläche.

85.) Wenn man im Internet nach meiner Formel GFR(1,73 m²/KOF) sucht, findet man außer der vorliegenden Website auch noch Ähnliches. So fragte am 16.7.2003 ein Anonymus nach der Körperoberfläche von 1,73 m² und erhielt von Dennis die Empfehlung zur Transformierung nach "GFR stand = GFR-Patient x (KOF/1,73 m²)". Leider verwechselt Dennis Zähler und Nenner. - Am 25.5.2011 fragte ein anderer Anonymus: "Why is 1.73 m² and not just m² and not any other number? Where does this all come from?" Er erhält die unbefriedigende Antwort, "all measurements of GFR including MDRD correct for BSA and use 1.73 m²" seien schwierig. "Is it a time to change or is 1.73 m² going to live longer than all of us"? (Zitat: Topic Discussion: Nephron Power - the academic Renal blog). - Es gibt vorerst keine Alternative zu GFR(1,73 m²/BSA). Es besteht dringender Handlungsbedarf.

86. a) Am 20.1.2013 habe ich nach telephonischer Aufforderung von Ulrich Vogel beim DIMDI einen offiziellen "Änderungsvorschlag für die ICD-10-GM 2014" eingereicht. Die "prägnante Kurzbeschreibung" meines Vorschlags lautet:

"N18: GFR(1,73 m²/KOF) = 60 ml/min etc. statt GFR = 60 ml/min/1,73 m² etc.".

Begründung: "Das bisherige Vorgehen ist mathematischer und nephrologischer Unsinn." - Um 11:50 Uhr erhielt ich den Zwischenbescheid: "Wir bestätigen hiermit den fristgerechten Eingang Ihrer Vorschläge für das Revisionsverfahren der Klassifikationen. Bei inhaltlichen Fragen werden wir mit Ihnen Kontakt aufnehmen. Mit freundlichen Grüßen Ihre Arbeitsgruppe Medizinische Klassifikationen beim DIMDI". - Der Telephonanruf von Ulrich Vogel am 17.1.2013 bezog sich auf meine Kritik vom Juli 2012 (siehe oben Absatz 26), nachdem mein erster (offenbar inoffizieller) Änderungsvorschlag vom 6.2.2012 nicht erfolgreich war (siehe oben Absatz 7).

b) Dieser Änderungsvorschlag findet sich noch immer auf der Homepage von DIMDI:
Ich habe bis heute am 26.4.2016 nie irgendein Ergebnis meines Antrages erhalten. Niemand hat ja gesagt, niemand hat nein gesagt

 87.) Im Kapitel "Nierenfunktionswerte" in den "Wissenschaftlichen Tabellen" (Documenta Geigy,  7. Auflage, Wehr 1968, Seiten 527 bis 532)  finden sich wichtige Hinweise von den Nephrologen Dieter P. Mertz und Hans-Joachim Sarre:

a) "ml/min bei 1,73 m² Körperoberfläche" (Seite 528),

"ml/min bezogen auf 1,73 m² Körperoberfläche" (Seite 527),

"ml/min für eine Körperoberfläche von 1,73 m²" (Seite 529). -

"bei", "bezogen auf" und "für" heißen auf Lateinisch "pro". Der falsche Bruchstrich wird absichtlich vermieden. Der Hinweis auf eine korrekte Normierung der GFR nach GFR(1,73 m²/KOF) fehlt.

b) Trotzdem empfehlen die Autoren: "Als Bezugsstandard für Clearancemessungen hat sich die 'Norm' der Körperoberfläche (1,73 m²) eingeführt"; Seite 527 mit den beiden Quellen: McIntosh et alii, J. clin. Invest., 6, 467 (1928) und Möller et alii, J. clin. Invest., 6, 427 (1928). - Siehe oben Kapitel 3 Absatz 3j.

c) "Die glomerulär filtrierte Menge (GFR) eines vollständig filtrierbaren Elektrolyts (E) errechnet sich wie folgt: GFR (in mval/min) = k x P x C. Hierbei stellt (gemeint: stellen) P die Plasmakonzentration des Elektrolyts (in mval/l) und k einen Korrekturfaktor für geringe Konzentrationsdifferenzen dar, die zwischen Plasma und Glomerulumfiltrat durch Gibbs-Donnan-Gleichgewichte und den um die Eiweißkonzentration verminderten Wassergehalt des Plasmas bedingt sind" (Seite 532). - C ist die Inulin-Clearance in ml/min. k betrage etwa 1,00; korrekt wäre etwa 1000, damit rechts und links vom Gleichheitszeichen dieselbe Einheit (nämlich mval/min) steht.

88.) Auch die vom Bundesverband Niere in Mainz herausgegebene Patientenzeitschrift "Der Nierenpatient" verfolgt keine einheitliche Linie. Auf Seite 45 in Heft 7/12 von November 2012 (Jahrgang 37) schreibt Thomas Lehn: "Bei der terminalen Niereninsuffizienz (Stadium V: GFR < 15 bedeutet Nierenversagen) ist die Dialyse unumgänglich." In Heft 8/12 von Dezember 2012 steht dagegen auf Seite 7 diesbezüglich korrekt: Bei der Mehrzahl der Patienten wird mit der Dialysebehandlung allerdings erst begonnen, wenn die GFR bereits deutlich niedriger liegt (das heißt zwischen 5 und 7 ml/min/1,73 m²). ... Nur bei einer kleinen Gruppe von Patienten ... ist ein Dialysebeginn oberhalb einer GFR von 15 ml/min/1,73 m² vorgesehen." - Dass die Nierenfunktionseinheit im ersten Bericht fehlt und im zweiten falsch ist, verwundert nicht mehr. Dass der Hinweis auf die Normierung fehlt, grenzt an Anstiftung zur Körperverletzung. 

89.) John T. Daugirdas ("Handbook of Chronic Kidney Disease Management", Philadelphia 2011, Seite 4) empfiehlt mathematisch falsch, im Ergebnis aber korrekt:

"Normalizing Glomerular Filtration Rate to Body Surface Area. Example: How to normalize GFR to 1.73 m² BSA: Assume raw GFR is 100 mL/min

If BSA = 1.5 m²; multiply 100 by 1.73/1.50

GFR/1.73 m² = 115 mL/min

If BSA = 2.0 m²; multiply 100 by 1.73/2.0

GFR/1.73 m² = 86 mL/min

The example shows two subjects with a GFR of 100 mL/min. One has a BSA of 1.5 m² and the other of 2.0 m². The BSA-normalized GFR is 115 mL/min/1.73 m² in the smaller person and 86 mL/min/1.73 m² in the larger person." 

Korrekt und einfacher wäre:

Zwei Personen mit einer identischen GFR = 100 ml/min haben nach Normierung

GFR(1,73 m²/KOF) = GFR(1,73 m²/1,5 m²) = 115,3 ml/min bei KOF = 1,5 m²,

GFR(1,73 m²/KOF) = GFR(1,73 m²/2,0 m²) =   86,5 ml/min bei KOF = 2,0 m².

90. a) Julie Lin, Eric L. Knight und Ajay Singh schreiben ein "Erratum Correction" (in: Journal of the American Society of Nephrology, September 1, 2005, volume 16, number 9, page 2814), weil sie beim Normieren der GFR durchgängig Zähler und Nenner verwechselten: "A reader has correctly pointed out that we made an error in standardizing".

b) Der Zähler zählt die im Nenner benannten Dinge. Im Englischen findet man folgende Synonyme (woerterbuch.info):

Zähler (Dividend): numerator, denominator, enumerator.

Nenner (Divisor): denominator, numerator.

Die jeweils zweiten englischen Wörter sind wohl Fehler des Wörterbuchautors. Vielleicht trägt auch das zur allgemeinen Verwirrung bei!  - Nach meinem Hinweis wurden die Fehler im Wörterbuch sofort korrigiert.

91.) Am 8.2.2013 fragte ich eine niedergelassene Nephrologin, warum sie im Laborblatt eines gemeinsamen Patienten bei GFR (MDRD) die richtige und bei GFR (Cystatin C) die falsche Nierenfunktionseinheit verwendet und warum sie beide nicht korrekt nach GFR(1,73 m²/KOF) normiert. Sie antwortet mir mit Datum vom 8.2.2013, dass die falsche Einheit vom Labor käme. Zum Problem der Normierung schreibt sie: "Ich habe weder die Zeit noch die Lust, irgendwelche akademischen Umrechnungen vorzunehmen, da es für den klinischen Alltag ohne jede Relevanz ist. Nur bei klinischen Studien ist die Korrektur sinnvoll!" - Wie die vorliegende Arbeit zeigt, ist die Normierung im klinischen Alltag von sehr großer Relevanz; im Extremfall können gleichzeitig alle fünf Stadien der Niereninsuffizienz vorliegen. Gerade bei Studien ist die Normierung dagegen oft dann nicht erforderlich, wenn zum Beispiel mit Mittelwerten der GFR ohne Stadieneinteilung gearbeitet wird.

92.a) Der Zähler zählt das im Nenner Benannte. Streng genommen gilt diese Aussage nur in der Mathematik und nur für unbenannte Zahlen (zum Beispiel 3/4 oder 7b/4c). Streng genommen müssen Quotient und Verhältnis gedanklich getrennt werden. Im englischen Wikipedia wird gut zwischen fraction und ratio unterschieden. Das deutsche Wikipedia setzt im Artikel "Quotient" dagegen Quotient mit Verhältnis gleich; in der Mathematik und in den Naturwissenschaften werde das Ergebnis einer Division als Quotient oder Verhältnis bezeichnet. Grundsätzlich gelten die Mathematikregeln jedoch nicht für Verhältnisse wie zum Beispiel

a : b : c = d : e : f

Bayern München : Schalke = 4 : 0

Dollarmittelkurs = 1,33 $/€

Preis = 1,99 €/kg

INR = 1,8

GFR = 60 ml/min

3 Äpfel : 4 Birnen

2000 kcal pro Person pro Tag

10 % = zehn vom Hundert

Bei Fußballspielergebnissen darf nicht gerechnet werden. 2:4 ist nicht dasselbe wie 1:2. Außerdem darf durch Null nicht dividiert werden. Oder A + 10 % - 10 % = 0,99 A. Man kann sagen, 3/4 ist dreimal ein Viertel; analog kann man nicht sagen, ml/min ist millilitermal ein Minutstel. Besonders in den Naturwissenschaften hat man sich jedoch darauf geeinigt, dass die Mathematikregeln auch bei Verhältnissen (mit unterschiedlichen Dimensionen) gelten sollen. So ist zum Beispiel der Ausdruck ml/min eine Konvention: es darf gerechnet werden. Analog ist Leistung = Arbeit pro Zeit; hier darf auch gerechnet werden. Man darf also sagen, 1 ml/min ist sechzigmal in 60 ml/min enthalten. Denn analog ist 1/4 dreimal in 3/4 enthalten. Falsch wäre aber die Aussage, ein Minutstel ist sechzigmillilitermal in 60 ml/min enthalten.

b) Kurz gesagt: Quotient und Verhältnis können beide als Bruch dargestellt werden, mit folgendem Unterschied: Beim Quotienten kann man dividieren, beim Verhältnis kann man nicht dividieren. Beispiele: 3/4 = 0,75 geht. ml/min geht nicht. $/€ geht auch nicht.

c) Der falsche Term GFR = 60 ml/min/1,73 m² ist dagegen so falsch, dass ähnliche Beispiele nicht zu finden sind. Die englische Ausgabe von Wikipedia schreibt dazu: "If, in a complex fraction, there is no clear way to tell which fraction line takes precedence, then the expression is improperly formed, and meaningless" (Zitat: wikipedia: Fraction mathematics).

93.) Auch im Lehrbuch "Nierenkrankheiten", herausgegeben von Hans Sarre, Ulrich Gessler und Detlef Seybold (5. Auflage, Georg Thieme Verlag, Stuttgart und New York 1988, Kapitel "Nierenfunktionsproben" von Edda Lux, Seiten 82 bis 88) wird nicht zwischen ml/min und ml/min/1,73 m² unterschieden. Das Problem der Normierung wird nicht verstanden, obwohl einige Schätzformeln die Normierung integriert haben. Auf Seite 85 findet sich der Schreibfehler Cockgroft statt Cockcroft.

94.) Joachim Girndt hat den zweiten falschen Bruchstrich erkannt; deswegen verwendet er die GFR-Einheit "ml/min und 1,73 m²" (Zitat: "Nieren- und Hochdruckkrankheiten", Schattauer Verlag, Stuttgart und New York 1990, Seite 92). Eine Normierung empfiehlt er nicht.

95.) Vorgestern sah ich einen Laborzettel mit den Begriffen MDRD und CDK-EPI und jeweils mit der falschen Nierenfunktionseinheit ml/min/1,73 m². Der wichtige Begriff GFR fehlte, eine Normierung wurde nicht vorgenommen. Ein anderes Labor schreibt GFR (gesch) = 98 ml/min. Alle GFR-Formeln sind Schätzformeln; man sollte jedoch immer angeben, um welche Formel es sich handelt. Fast alle dieser Schätzformeln enthalten nicht den Algorithmus (1,73 m²/KOF) für die Normierung. Ich erinnere an Kapitel 5.

96.) Die häufigsten Lehrbücher der Physiologie für Medizinstudenten verwenden für die GFR immer die richtige Einheit ml/min (oder Liter pro Tag). Die falsche Einheit ml/min/1,73 m² kommt nicht vor. Der Begriff der Clearance wird dagegen entweder nicht oder aber didaktisch unzureichend erklärt. Der oben in Kapitel 2 Absatz H erklärte Zusammenhang wird nicht verstanden; vielmehr wird die Clearance als fiktiv bezeichnet. Das Problem der Normierung wird nicht ansatzweise berücksichtigt. Es handelt sich zum Beispiel um folgende Standardwerke:

a) "Physiologie des Menschen mit Pathophysiologie", herausgegeben von Robert Franz Schmidt, Florian Lang und Gerhard Thews, 29. Auflage, Springer Verlag, Heidelberg 2005 (Kapitel: "Niere" von Florian Lang und Armin Kurtz).

b) "Lehrbuch der Medizinischen Physiologie" von William Francis Ganong et alii, 4. Auflage, Springer Verlag, Berlin, Heidelberg, New York 1979.

c) "Medizinische Physiologie" von Michael Steinhausen, 3. Auflage, Gustav Fischer Verlag, Stuttgart, Jena, New York 1993.

d) "Physiologie heute" von Klaus Golenhofen, 2. Auflage, Urban & Fischer Verlag, Müchen und Jena 2000.

e) "Lehrbuch der Physiologie" von Rainer Klinke und Stefan Silbernagel, 2. Auflage, Georg Thieme Verlag, Stuttgart und New York 1996; hier finden sich im Kapitel "Die Funktion der Nieren" von Stefan Silbernagel (Seiten 283 bis 358) die Nierenfunktionseinheiten "Liter pro Tag" (Seite 285), "ml/min pro 1,73 m² Körperoberfläche" (Seite 288), 50 "nl/min" für die Einzelnephron-GFR (Seite 293) und ml/min (Seite 289).

f) "Medizinische Physiologie" von Charles L. Schauf, David F. Moffett und Stacia B. Moffett, Verlag Walter de Gruyter, Berlin 1993; auf Seite 437 wird sogar die berechtigte "Wiederholungsfrage: Welche Dimension hat die renale Clearance?" gestellt.

97.) Peter Stiefelhagen zitiert Elke S. Schäffner (siehe oben Absatz 41) in seinem Aufsatz "Bestimmung der Nierenfunktion in der Hausarztpraxis - Wichtig - aber schwierig!" (in: Münchener Medizinische Wochenschrift, Heft 3/2012 vom 21.2.2013, Seiten 14-15) immer mit der richtigen Nierenfunktionseinheit. Fahrlässig wird jedoch das Problem der Normierung nicht erwähnt. Die oben als unbrauchbar bezeichneten neuen Berliner Formeln werden nicht erwähnt. - Auch auf der Folgeseite ("Wann ist der Zeitpunkt für die Dialyse gekommen? Nicht nur eine Frage der Laborwerte") weist Peter Stiefelhagen als Schriftleiter und Herausgeber fahrlässig nicht auf die zwingend erforderliche Normierung hin.

98.) Ovidiu Alin Stirban ("Im Fokus: mikrovaskuläre Folgeerkrankungen des Diabetes mellitus", in: "Ärztliches Journal Reise & Medizin", Heft 2/2013, 37. Jahrgang, Seiten 52-55) verwendet unsystematisch manchmal die richtige und manchmal die falsche Nierenfunktionseinheit, schreibt Cockcroft falsch und unterschlägt die zwingend erforderliche Normierung nach GFR(1,73 m²/KOF).

99.) Wenn man meine Formel GFR(1,73 m²/KOF) in die bekannten Suchmaschinen eingibt, erscheint die vorliegende Website bei Google an Platz 8 und bei Yahoo sowie Bing jeweils an Platz 3. Die Suche bei Google nach GFR KOF BSA oder GFR 1,73 BSA zeigt meine Arbeit jeweils an der ersten Stelle. Die Suche am 1.3.2013 bei Google nach GFR 1,73 zeigt meine Arbeit an Platz 8 von 1,86 Millionen und die Suche nach GFR BSA an Platz 21. - Am 15.3.2013 findet man bei Google meine Formel GFR(17/BMI) an Position 13 von 2,86 Millionen (siehe oben Kapitel 3 Absatz 21 und Kapitel 6 Absatz 79).

100.a) Martin Bald hat die Probleme des Dreifachfehlers nicht ansatzweise verstanden, wenn er schreibt: "Bei einem achtjährigen Kind liegt die GFR physiologischerweise bei etwa 70 l/min, bei einem erwachsenen Mann etwa bei 200 l/min. Um das auszugleichen, wird die GFR meist auf 1,73 m² Körperoberfläche bezogen. Eine normale GFR liegt nach dem ersten Lebensjahr über 90 ml/min x 1,73 m²." (Zitat: Martin Bald: "Nephrologie und urologische Erkrankungen", in: Martin Bald et alii: "Kurzlehrbuch Pädiatrie", Georg Thieme Verlag, Stuttgart 2012, Seite 361).

b) Lutz T. Weber gibt dagegen die richtige Formel für die normierte GFR an, ohne das jedoch klar durch die Formel GFR(1,73 m²/KOF) zum Ausdruck zu bringen. Seine Formel für die Kreatininclearance (synonym für die GFR) lautet:

GFR = (Kreatinin im Urin)/(Kreatinin im Serum) (Urinvolumen/Sammelzeit) (1,73/KO).

Statt GFR muss es korrekt GFR(1,73 m²/KOF), statt KO KOF und statt 1,73 muss es korrekt 1,73 m² lauten. Außerdem verwendet er durchgängig die falsche "Maßeinheit der GFR: ml/min x 1,73 m²". Quelle: Lutz T. Weber: "Basisdiagnostik in der Pädiatrischen Nephrologie", 45. Internationaler Oster-Seminar-Kongress, Brixen 2012.

c) Isabel Havermanns Dissertation "Zur Eignung der Schwartz-Formel in der pädiatrischen Onkologie" (Kiel 2011) vom 6.12.2011 ist ein vollkommenes Durcheinander von normierter und nicht normierter GFR. Manchmal fehlt die Einheit der GFR, manchmal ist sie richtig und manchmal ist sie falsch. Eines der untersuchten Kinder hat sogar einmal eine GFR (MDRD) = 1651,1 (ml/min ?). Der klinische Nutzen ist zweifelhaft. 

101.) Am 7.3.2013 verwendet das Deutsche Ärzteblatt in einer Übersichtsarbeit wieder die richtige Nierenfunktionseinheit (siehe oben die Absätze 2, 20, 32, 36 und 37). In den ersten fünf Jahren nach einer Nierentransplantation komme es bei 24 Prozent der Patienten zu einer chronischen Niereninsuffizienz im Stadium 4 oder 5. Auf die zwingend erforderliche Normierung nach GFR(1,73 m²/KOF) wird nicht verwiesen; deswegen ist die Prozentzahl vermutlich falsch. Und bei etwa 30 bis 60 Prozent der Transplantierten komme es in den ersten sechs Monaten zu einer akuten Nierenfunktionsstörung. Diese wird fälschlich definiert als Anstieg des Serumkreatinins um (richtig: auf) das Zweifache. Quelle: Andreas Pascher, Maxim Nebrig und Peter Neuhaus: "Irreversibles Leberversagen: Transplantation als Behandlungsoption", in: Deutsches Ärzteblatt, Heft 10/2013, 110. Jahrgang, Ausgabe A, 8.3.2013, Seiten 167-173; Tabelle 4 auf Seite 171. (Zum akuten Nierenversagen siehe auch unten Absatz 112.)

102.) Die anonyme Empfehlung im Kommentar Nummer 4 von "Matthias" vom 20.2.2013, eine zitierfähige Publikation zum Thema zu schreiben, kommt offenbar von einem Verantwortlichen von Wikipedia (siehe dort beim Stichwort "Glomeruläre Filtrationsrate" die Diskussionen Nummer 7 "Einheit" und Nummer 9 "Herr Raeder, Sie haben völlig Recht" im fünften Absatz vom Artikelsichter Matthias M. ebenfalls vom 20.2.2013). - Ich suche einen Verlag für ein entsprechendes Sachbuch.

103.) Kontraindikationen von Medikamenten bei Nierenkranken können verschiedene Gründe haben. Es muss sich nicht notwendigerweise um eine Nephrotoxizität handeln. Medikamente oder ihre Metaboliten können allein oder in Kombination mit anderen Substanzen die unterschiedlichsten erwünschten oder unerwünschten Wirkungen entfalten.

a) Bestimmte Nierenkrankheiten könnten sich durch ein Medikament verschlimmern.

b) Bestimmte Nierenkrankheiten könnten zu schädlichen Wirkstoffspiegelanstiegen führen.

c) Bei regelmäßigen Nierenschädigungen sollte zum Therapiebeginn die Nierenfunktion gut sein.

d) Veränderungen der Nierenfunktion könnten zum Verlust lebenswichtiger Stoffe führen.

e) Ein Medikament könnte bestimmte Nierenfunktionen beeinträchtigen.

f) Bei schlechter Nierenfunktion könnte ein Medikament unwirksam werden.

104. a) Meine oben in Kapitel 3 Absatz 50 im medizinhistorischen Exkurs geäußerte Kritik an der amerikanischen Originalarbeit aus 1928 wird auch geteilt in einer Arbeit von gschadow (Gunther Schadow) im Internet (Ticket # 98 (new question) <FAQ> How to write "mL/min/1.73 m2"?) mit einer major priority. Diese frequently asked question sei bereits mindestens dreimal gestellt worden. In der dreiseitigen anonymen und undatierten Antwort auf einem Formular der offenbar halbamtlichen Stelle UCUM (Unified Code for Units of Measure) in den USA als ein "regelbasiertes Kodierungssystem für Maßeinheiten" (Zitat: Wikipedia) wird auch Bezug genommen auf die LOINC (Logical Observation Identifiers Names and Codes). Es wird richtig zwischen der tatsächlichen GFR und der normierten ("korrigierten", "adjustierten", "indexierten") GFR unterschieden, ohne meine Formel GFR(1.73 m²/BSA) auch nur ansatzweise zu erwähnen. Kritisch erwähnt wird dagegen beispielsweise (wie oben in Kapitel 3 Absatz 50q) der mathematische Unsinn einer Quadratwurzel aus einem Urinvolumen. - Als Lösung des Problems werden zwei neue ebenfalls völlig unsinnige Einheiten vorgeschlagen: "mL/min/m2(1.73)" oder "mL/min(1.73m2)".

b) Zur Normierung werden anschließend korrekt eine Multiplikation der "rohen GFR" mit "BSAstandard/BSApatient" beziehungsweise eine Division der GFR durch "BSApatient/BSAstandard" durchgeführt. Die anschließend vorgenommene Umformung im Sinne einer Division der GFR zur Normierung durch "1.73 m²/BSApatient" ist falsch, weil mal wieder Zähler und Nenner verwechselt werden.

c) Gunther Schadow kann nicht zwischen Einheit und Formel unterscheiden. Im Ergebnis könne man mL/min oder mL/min/1.73 m² synonym verwenden. Das Problem der Zweideutigkeit bei fehlenden Klammern hat er nicht verstanden. Die berechtigt gestellte Frage findet also keine zufrieden stellende Antwort. Der Dreifachfehler wird nicht ausreichend thematisiert.

d) Meine Normierungsformel GFR(1.73 m²/BSA) ist alternativlos. Die rohe und die normierte GFR haben beide die richtige Einheit ml/min.

e) Zusätzlich kritisiert der Gunther Schadow zu Recht, dass die GFR besonders bei Adipösen nicht proportional zur Körperoberfläche ist.

f) Offenbar stammt diese dreiseitige Arbeit von dem UCUM-Mitarbeiter Gunther Schadow. Denn folgende Arbeit wird von Wikipedia unter dem Stichwort UCUM als Quelle zitiert: Gunther Schadow, Clement J. McDonald, Jeffrey G. Suico, Ulrich Föhring and Thomas Tolxdorff: "Units of Measure in Clinical Information Systems", Journal of the American Medical Informatics Association 1999, volume 6, pages 151-162."

105. a) Das Großlabor Schottdorf in Augsburg gibt auf seiner Website "Abschätzung der GFR, Parameter, Formeln, Grenzen der Verfahren" in der Laborinformation Nummer 50 mit Stand von Oktober 2010 für die neun erwähnten Verfahren den Hinweis: "Die Angabe der GFR erfolgt in ml/min und bezieht sich auf eine Standardkörperoberfläche von 1,73 m² (Aunahmen: Schwartz-Formel und Cystatin C)."

b) Das Wort "bezieht" erweckt einen falschen Eindruck. Die von Labor ermittelten Werte beziehen sich natürlich auf den untersuchten Patienten und nicht auf Standardpatienten.

c) Die angegebene Nierenfunktionseinheit ist durchgängig richtig. Im Verzeichnis der Laborleistungen mit Stand von Januar 2013 findet sich dagegen für die GFR nach MDRD die falsche Einheit ml/min x 1,73 m².

d) Die Schwartzsche Formel bezieht sich auf alle Kinder mit der angegebenen Körpergröße unabhängig von ihrer Körperoberfläche.

e) Die angegebene Cystatin-Formel fragt wie alle anderen Näherungsformeln weder nach der Größe (Ausnahme: Schwartz) noch nach dem Gewicht (Ausnahme: Cockcroft-Gault). Sie bezieht sich also auf die von Larsson untersuchten Durchschnittsmenschen.

f) Fahrlässig wird verschwiegen, dass der Arzt für Vergleichszwecke die Labor-GFR in allen Fällen nach meiner Formel GFR(1,73 m²/KOF) normieren muss.

g) Die abgekürzte (verkürzte) MDRD-Formel wird als MDRD-Formel, die normale (komplette, ausführliche) MDRD-Formel wird als erweiterte MDRD-Formel bezeichnet. 

h) Interessant ist die angegebene GFR-Formel für den Parameter Kreatinin. Für diese einfache Schätzformel GFR = 100/Krea wird keine Quelle angegeben. 

106.) Im Internet findet sich die Frage eines besorgten Vaters namens Guido nach der unbenannten GFR = 332 bei seinem siebenjährigen Sohn mit Normalwerten zwischen 90 und 160. In der Antwort nennt L. Weipert die richtige Einheit ml/min. Dann denkt er bei der erhöhten GFR an einen Diabetes mellitus vom Typ 1. Die Frage der Normierung wird nicht thematisiert.

107.) In Wien erscheinen die Nephro-News als Forum für Nephrologie und Hypertensiologie. Im neunten Jahrgang findet sich im Heft für Dezember 2007 und Januar 2008 ein großes Durcheinander der Nierenfunktionseinheiten.

a) Neda Khalifeh, Barbara Jelen und Walter H. Hörl von der Klinischen Abteilung für Nephrologie und Dialyse der Medizinischen Universität Wien schreiben über "Geschlechtsspezifische Besonderheiten im Rahmen der Nierentransplantation" (Seiten 1-9) und vergleichen in Abbildung 2 auf Seite 3 die initiale GFR mit der GFR zwei Jahre nach der Transplantation. Offenbar wird am Anfang nach GFR(1,73 m²/GFR) normiert und dann nach zwei Jahren nicht mehr normiert. Das ist unwisenschaftlich. Die Einheit ist in beiden Fällen falsch. Auf Seite 7 findet sich bei der errechneten Creatininclearance die richtige Einheit. - Das Volumen der transplantierten Nieren soll offenbar auf Seite 7 auf eine Körperoberfläche von einem Quadratmeter normiert werden (120 ml/1,73 m²). Denn 120 ml/1,73 m² = 69 ml/m² = 69 µm. Absurderweise entpuppt sich das Nierenvolumen jetzt als Länge im Mikrometerbereich. Gemeint ist dagegen ein Volumen von 120 (KOF / 1,73 m²) ml. So einfach ist das. Denn das Normvolumen soll 120 ml betragen. Die Rechnung dazu lautet 120 (KOF / 1,73 m²)(1,73 m²/KOF) ml = 120 ml. - Siehe auch oben Kapitel 3 Absatz 54.

b) Walter H. Hörl (25.6.1945 bis 25.6.2013) verwendet in seinem Artikel über die "Hypertonie bei Peritonealdialyse" (Seiten 10-12) auf Seite 11 in Abbildung 2 dagegen für die Creatininclearance die falsche Nierenfunktionseinheit ml/min/1,73 m².

c) Auf Seite 23 wird eine Arbeit von C. Briguori et alii zitiert mit der Nierenfunktionseinheit mL x min (-1) x 1.73 m (-2). Wer kann das noch verstehen?

108.) Reinhard Richard Brunkhorst ist Hauptschriftleiter der Zeitschrift "Nieren- und Hochdruckkrankheiten". In Heft 7/2012 (Jahrgang 41, Juli 2012) findet sich durchgängig in mehreren Artikeln die falsche Nierenfunktionseinheit. Nur Kerstin Amann, Maike Büttner und Kerstin Benz ("Physiologie und Pathologie der alternden Niere", Seiten 304-309) verwenden die richtige Einheit. - Wie schon oben in Absatz 96 dargestellt, verwenden die Physiologen die richtige und die Kliniker die falsche Einheit. Die Kliniker machen den Dreifachfehler, die Physiologen vermeiden ihn. Das Problem der Normierung verstehen beide nicht. Die Hauptschriftleitung könnte für Einheitlichkeit sorgen. Kerstin Amann ist im Wissenschaftlichen Beirat dieser Fachzeitschrift; vielleicht kann sie ihren Einfluss geltend machen.

109.) Pierre Delanaye (siehe oben die Absätze 56 und 60), Régis P. Radermecker, Marcelle Rorive, Gisèle Depas und Jean Marie Krzesinski ("Indexing glomerular filtration rate for body surface area in obese patients is misleading: concept and example", in: "Nephrology Dialysis Transplantation", October 2005, 20 (10); pages 2024-2028; first published online: July 19, 2005) thematisieren indirekt den Dreifachfehler. Sie vermeiden den Doppelfehler. Sie kommen jedoch zu keinem klaren Ergebnis, weil sie die Normierungsformel GFR(1,73 m²/BSA) nicht kennen. Denn dann würde ihre Schlussfolgerung lauten: Für gewisse Aufgaben ist die Normierung nach GFR(1,73 m²/BSA) besser als keine Normierung. Die Standardkörperoberfläche ist jedoch völlig veraltet. Außerdem ist bei Adipösen die Nierenfunktion nicht proportional zum Gewicht und auch nicht proportional zur Körperoberfläche. Man muss also immer streng zwischen absoluter und relativer GFR unterscheiden.

110.) Eine Hyperfiltration ist definiert als Erhöhung der tatsächlichen GFR auf übernormale Werte. Siehe oben zum Beispiel die Absätze 100c und 106 sowie Kapitel 4 Absatz 1h. Zu hohe Werte der normierten GFR(1,73 m²/KOF) beruhen auf der Normierung. Man muss jedoch auch an Laborfehler oder an Rechenfehler sowie an Schreibfehler denken.

111. a) Laut Marianne Haag-Weber (vergleiche Absatz 81) werden bei der Dialysedosis die peritoneale und die renale Clearance addiert. Als Zielparameter werde für die Harnstoff-Clearance ein wöchentliches Kt/V von mehr als 1,7 verlangt. Zusätzlich fordern die European Best Practice Guidelines bei der adäquaten Peritonealdialyse noch eine Kreatinin-Clearance von über 45 l/Woche/1,73 m² (Quelle: "Peritonealdialyse", in: "Der Nephrologe", Band 7, Heft 6/2012, 12.11.2012, Seiten 515-526, Seite 521).

b) Wenn man 45 Liter pro Woche umrechnet, erhält man eine GFR = 4,46 ml/min als Untergrenze für die renale Restfunktion. Wie bei dieser Rechnung die Standardkörperoberfläche von 1,73 m² berücksichtigt werden soll (Multiplikation oder Division oder garnicht), erklärt die Autorin nicht. Außerdem fehlt häufig der Hinweis, dass es sich beim Kt/V üblicherweise um Wochenwerte handelt.

c) Die Berechnung der osmotischen Glukosekonduktion (OCG, osmotic glucose conductance, OGC) wurde von Marianne Haag-Weber offenbar nicht ansatzweise verstanden. Mit Konduktanz ist offenbar der Leitwert gemeint (französisch: conductance). Als Einheit gibt sie fälschlich µl/min/mmHg ohne Klammern an. Der Quotient aus einer Volumendifferenz und einer Konzentrationsdifferenz muss aber im Zähler die Einheit Quadratvolumen haben. Im Nenner muss entweder Mol oder Gramm stehen. Außerdem kann man die drei Faktoren 60 sowie 1,7 und 19,3 zum Faktor 0,001468 zusammenfassen.

d) Das Wort antifugal ist offenbar ein Orthographiefehler. Gemeint ist fungizid oder antifungal.

e) "Die Ultrafiltration bei der Peritonealdialyse wird berechnet aus der Differenz zwischen Dialysateinlaufmenge und Dialysatauslaufmenge." Das bedeutet: Die Ultrafiltration ist die Differenz aus Einlaufvolumen und Auslaufvolumen.

112.) Günter Stein und Eberhard Ritz ("Diagnostik und Differentialdiagnostik der Nierenerkrankungen", 2. Auflage, Gustav Fischer Verlag, Jena und Stuttgart 1995) normieren die GFR im Ergebnis richtig. Auf Seite 70 kommen sie bei einem 185 Zentimeter großen und 90 Kilogramm schweren Mann mit einer absoluten GFR = 76 ml/min zu einer relativen GFR = 62 ml/min. Der Weg zu diesem richtigen Ergebnis wird nicht erklärt. - In der onkologischen Tabelle für die Körperoberfläche findet man KOF = 2,14 m². Jetzt kann man rechnen. GFR(1,73 m²/2,14 m²) = (76 ml/min) x 0,808 = 61,44 ml/min. - Die beiden Autoren machen folgende Fehler: Der Quotient (1,73 m²/KOF) = 0,82 ist kein Korrekturfaktor, sondern der Normierungsbruch. Die absolute und die relative GFR dürfen nicht durch den Zusatz "pro 1,73 m²" nach der richtigen Einheit bei der normierten GFR unterschieden werden. Zu meiner Formel GFR(1,73 m²/KOF) für die normierte GFR gibt es keine Alternative. - Auf Seite 307 wird für das akute Nierenversagen ein Anstieg des Serumkreatininspiegels um "1,5 mg/dl/24h" angegeben. Gemeint ist ein Anstieg um mehr als 1,5 mg/dl innerhalb von 24 Stunden (siehe dazu auch oben Absatz 101).

113.) Toralf Melsom et alii normieren die GFR (Iohexol) offenbar korrekt ("adjusted for BSA") gemäß GFR(1,73 m²/BSA). Die drei übrigen Messreihen in Tabelle 1 auf Seite 1548 für GFR (MDRD), GFR (Rule) und GFR (CKD-EPI) werden jedoch nicht normiert. Unzulässigerweise werden also absolute und relative GFR-Werte mit einander verglichen. Die Nierenfunktionseinheit ist immer falsch. Quelle: "Impaired Fasting Glucose Is Associated With Renal Hyperfiltration in the General Population", in: "Diabetes Care", Volume 34, July 2011, pages 1546-1551.

114.) Das Rückgängigmachen einer Normierung könnte man als Rückrechnung oder besser als Antinormieren bezeichnen. Siehe oben Kapitel 5 Absatz 4. Als Individualisierung könnte man die Anpassung einer Norm an einen bestimmten Patienten bezeichnen. Siehe oben Absatz 107a. In beiden Fällen würde man in der Nephrologie mit (KOF/1,73 m²) multiplizieren. Beispielsweise soll ein Standardpatient ein tägliches Urinvolumen von U = 1,5 l haben. Eine Antinormierung oder Individualisierung würde bei einem bestimmten Patienten zu U(KOF/1,73 m²) = 1,5 x (KOF/1,73 m²) l führen. Der Faktor (KOF/1,73 m²) ist der Kehrwert des Faktors (1,73 m²/KOF) in meiner Normierungsformel GFR(1,73 m²/KOF). Statt mit (KOF/1,73 m²) zu multiplizieren, kann man auch durch (1,73 m²/KOF) dividieren. Siehe zur Antinormierung auch oben Kapitel 3 Absätze 51d und 54f sowie Kapitel 6 Absatz 48c. Eine nicht gemachte Normierung darf nicht antinormiert werden.

Ich bin vermutlich der Erstverwender der Begriffe antinormieren, Antinormierung und Antinormieren mit der Bedeutung einer Individualisierung im Sinne einer rückgängig gemachten Normierung (März 2013). Die normierte GFR ist die relative GFR, die antinormierte GFR ist die absolute GFR (6.4.2013). Die relative GFR ist identisch mit GFR(1,73 m²/KOF) = GFR(1.73 m²/BSA).

115. a) Ab einem BMI von 40 kg/m² soll nach Joachim Preiß et alii die Dosis der Chemotherapie um ein Drittel auf zwei Drittel reduziert werden. Quelle: "Ermittlung der Körperoberfläche", Nomogramm auf der vierten Umschlagseite, "Taschenbuch Onkologie 2012/13", 16. Auflage; Saarbrücken, Karlsruhe und Trier im Januar 2012. (Diese Sollvorschrift in einer Fußnote beruht offenbar auf der Tatsache, dass das Körperfett weitgehend am Stoffwechsel nicht teilnimmt.) In der 9. Auflage von "Onkologie 1998/99" fand sich diese Anmerkung noch nicht. - Per Email vom 26.3.2013 korrigiert Joachim Preiß mich: Ab einer Adipositas vom Grad 3 sei bei voller Dosierung der Chemotherapie eine sehr hohe (letale) Toxizität zu erwarten. Denn das Verhältnis "zwischen extra- und intrazellulärem Volumen ist bei Fettgewebe anders als bei Muskelgewebe. Mit der Stoffwechselaktivität hat es nichts zu tun".

b) "Das Rote Buch" von Dietmar Paul Berger, Rupert Engelhardt und Roland Heinrich Mertelsmann (4. Auflage, Verlag Ecomed Medizin 2010) ist noch verwirrender. Nach A. Göbel, J. Rawluk und B. Lubrich "hat sich die Dosisberechnung entsprechend der Körperoberfläche für viele Verbindungen etabliert. Die alleinige und unkritische Verwendung der Körperoberfläche als Grundlage zur Dosisfindung kann nicht uneingeschränkt empfohlen werden" (Zitate Seite 260). Für die "Dosierung bei Übergewicht" werden auf Seite 262 Formeln für das "idealisierte Körpergewicht (IBW)" angegeben, die die Körpergröße berücksichtigen. Für Adipöse wird zusätzlich ein "angepasstes idealisiertes Körpergewicht (AIBW)" empfohlen. Für die "Dosisanpassung bei Nierenfunktionsstörungen" ist auf Seite 263 die angeführte Clearance-Formel von Cockcroft und Gault doppelt falsch. Irrtümlich wird der Serumkreatininspiegel in µmol/l statt richtig in mg/dl angegeben und zusätzlich fehlt im Nenner der Faktor 72. Außerdem wurde der Name Cockcroft falsch geschrieben. In der Schätzformel nach Jeliffe (auch falsch geschrieben, gemeint ist Roger Woodham Jelliffe) fehlt im Nenner die Quadratmeterangabe. Die (abgekürzte, verkürzte) MDRD-Formel hat die falsche Einheit ml/min/1,73 m²; alle anderen angegebenen Schätzformeln haben die richtige Einheit ml/min.

c) Das Problem der Normierung wird in beiden Standardwerken nicht thematisiert. Bei so vielen Fehlern und Ungenauigkeiten bleibt die Dosierung von chemotherapeutischen Medikamenten wohl meistens dem Zufall überlassen. Manche Autoren empfehlen für die Chemotherapie irrtümlich sogar eine Multiplikation mit (KOF/1,73 m²) zur Antinormierung der wie auch immer ermittelten absoluten GFR. Siehe auch oben Kapitel 3 Absatz 44e. 

d) Chemotherapeutika werden oft nach der Körperoberfläche dosiert und bei eingeschränkter Nierenfunktion reduziert (siehe oben Kapitel 3 Absatz 36 und Kapitel 6 Absatz 100c). Alle Formeln für die Körperoberfläche fragen nach dem Körpergewicht. Wollen die Autoren des "Roten Buches" hier mit dem idealisierten oder sogar mit dem angepassten idealisierten Gewicht arbeiten? Mehr Verwirrung geht kaum noch. Denn das Gewicht muss oft dreimal berücksichtigt werden. Erstens bei der gewichtsabhängigen Dosisfindung, zweitens in der Clearanceformel und drittens für die Körperoberflächenschätzung.

116.) Die Universitätsklinik Marienhospital Herne hat sich bei dem Patienten R. H. am 8.2.2013 für die falsche Nierenfunktionseinheit GFR = 62,02 ml/ml/min entschieden.

117. a) Mark Dominik Alscher und Udo Sechtem ("Das kardiorenale Syndrom verstehen und behandeln - Wenn Herz und Nieren versagen", in: "CME Premium-Fortbildung für die medizinische Praxis", Springer Medizin, Jahrgang 10, Heft 4/2013, Seiten 65 - 71) verwenden unsystematisch auf Seite 67 die falsche und auf den Seiten 69 und 71 die richtige Nierenfunktionseinheit. Fahrlässig wird die GFR nicht normiert. Auf Seite 66 findet sich zudem die falsche Einheit ml/kg/h ohne Klammern.

b) Auf den direkten Zusammenhang zwischen Herzzeitvolumen (kardiale Auswurfleistung, Herzauswurfleistung) und Clearance wird nicht eingegangen. Warum wird der folgende Gedankengang nicht thematisiert? Bei einer Wasserpreisverdoppelung mit konsekutiver Verbrauchshalbierung halbiert sich auch die Clearance eines Klärwerks bei konstanter Schadstoffbelastung des Abwassers, wenn das Klärwerk die Konzentrationsverdoppelung bewältigt. Analog müsste sich die Kreatininclearance bei einer Halbierung der kardialen Auswurfleistung ebenfalls halbieren, wenn gesunde Nieren eine Konzentrationsverdoppelung bewältigen. Bei Nierengesunden verschlechtert sich die GFR proportional zum Rückgang der kardialen Auswurfleistung. Die GFR ist dann also ein Maß für die Herzinsuffizienz und nicht für die Niereninsuffizienz. "Wenn Herz und Nieren versagen", misst die GFR also eine Kombination aus Herzversagen und Nierenversagen.

c) Analog müssten eine unbehandelte arterielle Hypertonie oder eine Erhöhung der täglichen Flüssigkeitsaufnahme die GFR verbessern.

d) Gudrun Späth ("Herzinsuffizienz", Weinheim 1997) weist auf einen Rückgang des Herzzeitvolumens bei Herzinsuffizienz hin. Bei Herzinsuffizienten sei "das Risiko einer Verschlechterung der Nierenfunktion bei vorbestehend eingeschränkter Nierenfunktion nicht größer als bei Patienten mit normaler Nierenfunktion" (Zitat Seite 132). - Sie erkannte nicht, dass diese richtige Aussage ein Beweis für meine obige Behauptung ist: Bei Nierengesunden ist die Niereninsuffizienz ein Maß für die Herzinsuffizienz.

e) Auch Dietrich Strödter ("Therapie der Herzinsuffizienz", 1. Auflage, Bremen 2000) erkennt diesen Zusammenhang zwischen Herz- und Niereninsuffizienz nicht. In Abbildung 9.1 auf Seite 33 schreibt er, eine Verringerung des Herzzeitvolumens führe zu einer Erhöhung der Filtrationsfraktion als Quotient aus GFR und RPF, obwohl sich GFR und RPF beide verkleinern. Das ist mathematisch nur möglich, wenn der RPF stärker als die GFR abnimmt. RPF ist der renale Plasmafluss.

f) Das Herzminutenvolumen erhöht sich bei Erwachsenen von 5600 ml/min in Ruhe auf 17500 ml/min bei anstrengender Belastung. Der renale Blutfluss verringert sich bei Erwachsenen von 1200 ml/min in Ruhe auf 600 ml/min unter Belastung. Quelle: Internet: "The Human Circulatory System: How it Works". - 1200 ml/min sind 1,728 m³/Tag in Ruhe oder etwa anderthalb Kubikmeter am Tag bei üblicher Belastung (siehe oben Kapitel 2 Absatz A).

g) Dieser kardiorenale Zusammenhang wurde auch nicht erkannt von Pranav Sinha: "Laborbefunde und ihre klinischen Interpretationen" (August 2004, Spitta Verlag), wenn er im Kapitel 4/2.2.1 auf Seite 2 vier Gründe für erhöhte Kreatininwerte nennt ("akutes Nierenversagen, chronische Niereninsuffizient, exogene Zufuhr (Fleischnahrung), Medikamente"). Den wichtigen Grund einer akuten oder chronischen Herzinsuffizienz vergisst er.

h) Claudio Ronco hat den Begriff des kardiorenalen Syndroms (CRS) präzisiert (J Am Coll Cardiol 52: 1527-1539, 2008). Er unterscheidet fünf Typen. Nach Gerd Harald Herold ("Innere Medizin", Köln 2013, Seite 649) lösen beim Typ 1 ein akutes Herzversagen ein akutes Nierenversagen und beim Typ 2 eine chronisch eingeschränkte Herzfunktion eine chronische Nierenerkrankung aus. - Dass eine Halbierung des Herzzeitvolumens zu einer Verdopplung des Kreatininspiegels und damit zu einer Halbierung der Clearance führt, wurde so deutlich nicht dargestellt.

i) Das haben auch Marcus Brand und Hermann-Joseph Pavenstädt ("Update kardiorenales Syndrom im herzinsuffizienten Patienten", Nephro-News, Ausgabe 6/2011) nicht erkannt, wenn sie spekulieren: "Die folgenden pathophysiologischen Zusammenhänge scheinen für das CRS relevant zu sein: 1. eine reduzierte kardiale Ejektionsfraktion, 2. ein erhöhter zentralvenöser Druck, 3. die Aktivierung neurohumoraler Hormonsysteme und 4. eine erhöhte systemische Entzündungsaktivität." - Alle diese vier Möglichkeiten können die GFR modulieren. Trotzdem behaupte ich: Jede Veränderung des Herzzeitvolumens führt tendenziell zu einer proportionalen Veränderung der GFR. Ich erinnere an die Äste, die jedes Klärwerk immer zuverlässig entfernt; die Äste-Clearance ist also identisch (nicht nur proportional) mit dem Abwasservolumen pro Zeiteinheit. Auf die kurzzeitige Ausnahme einer Minderperfusion der Nieren während starker körperlicher Belastung trotz Erhöhung des Herzzeitvolumens habe ich (oben im Unterabsatz f; siehe aber dagegen oben Kapitel 2 Absatz Z) hingewiesen.

j) Teut Risler und Karlwilhelm Kühn ("Facharzt Nephrologie", 1. Auflage, Verlag Elsevier Urban & Fischer, München und Jena 2008) nennen dagegen in Tabelle 9.1 auf Seite 546 als Herausgeber richtig die drei Beispiele "Herzinsuffizienz/kardiogener Schock, Perikardtamponade, Lungenembolie" als "Ursachen eines prärenalen Nierenversagens" durch eine "verminderte kardiale Auswurfleistung". - Auf die naheliegende tendenzielle Proportionalität gehen sie jedoch nicht ein.

k) Ebenso nennen Christine K. Keller und Steffen K. Geberth ("Praxis der Nephrologie", 2. Auflage, Springer Verlag Medizin, Heidelberg 2007, Seite 184, Tabelle 10.1b "Ursachen des akuten Nierenversagens") richtig die "reduzierte kardiale Pumpleistung" mit den vier Beispielen Globale Herzinsuffizienz, Kardiogener Schock, Perikardtamponade, Foudroyante Lungenembolie", ohne auf die tendenzielle Proportionaliät mit der GFR hinzuweisen. Unklar bleibt, wer wen plagiierte. Außerdem bleibt unklar, warum dieser wichtige Hinweis bei der chronischen Niereninsuffizienz fehlt.

l) Die Hauptursache des kardiorenalen Syndroms ist die Herzinsuffizienz. Diese sollte also behandelt werden. Wenn eine Niereninsuffizienz nicht vorliegt, kann sie auch nicht behandelt werden. Eine Verbesserung der GFR zeigt den Erfolg der kardiologischen Therapie an. Eine Blutwäsche (Dialyse) zum Beispiel beim metabolischen Syndrom ist also primär eine Behandlung der Herzinsuffizienz und nicht der Niereninsuffizienz. Eine Herztransplantation ist beim schweren kardiorenalen Syndrom vielleicht erfolgreicher als eine Nierentransplantation.

m) Denkbar ist außerdem eine medikamentöse Verbesserung der Nierenfunktion auch dann, wenn gar keine Nierenkrankheit vorliegt. Nur dann ist eine Verbesserung der GFR ein Hinweis für den Erfolg dieser Nierentherapie ohne Vorliegen einer Nierenkrankheit.

n) Erinnert wird auch an das hepatorenale Syndrom (siehe dazu unten Absatz 144).

o) Viele klinische Studien zeigen eine Proportionalität zwischen Nierenfunktion und Mortalität oder zwischen Nierenfunktion und kardiovaskulärer Morbidität oder zwischen Nierenfunktion und kardiovaskulärer Letalität. Offenbar ist die GFR dabei nur ein Surrogatparameter. Bei Herzkranken ist die GFR ein Maß für die Herzinsuffizienz und nicht für die Nierenfunktion. Unter diesem Gesichtspunkt sind die Studienergebnisse tautologisch. 

p) Teut Risler, Gerhard (alias C.) Anton Müller und Werner Rosendahl ("Therapieschemata Nephrologie", Verlag Urban & Schwarzenberg, München, Wien, Baltimore 1993, Kapitel "Notfälle", Seiten 1 bis 9) beschreiben auf Seite 2 korrekt die wichtigste Ursache für ein "Prärenales Nierenversagen: Reversible Abnahme der GFR durch renale Hypoperfusion. Vorkommen 40 - 50 % aller Fälle von akutem Nierenversagen. Ursachen: Die häufigsten Ursachen sind kardiale Insuffizienz".

118.) In Heft 1/2013 von "Nephrologie im Dialog" der Firma TEVA GmbH findet sich durchgängig die falsche Nierenfunktionseinheit. Nur Ludwig Merker ("Pharmakotherapie des Diabetes mellitus: Was gibt es Neues in der Behandlung von CKD-Patienten?", Seiten 4 - 8) verwendet unsystematisch meistens die richtige Einheit. Das Problem der Normierung wird nicht erwähnt.

119.) Im Januar 2013 erschien eine neue KDIGO-Leitlinie. Quelle: "Kidney Disease: Improving Global Outcome (KDIGO) CKD Work Group": "KDIGO 2012 Clinical Practice Guideline for the Evaluation and Management of Chronic Kidney Disease", in: "Kidney International", Supplement 2013; 3: pages 1-150. Mein Kommentar dazu auf www.wikipedia.de unter dem Stichwort "Chronisches Nierenversagen" (Diskussion: Nummer 11 "Stadieneinteilung") vom 19.5.2013 lautet: "Meine Kritik findet sich bestätigt. Die richtige Einheit ml/min (zum Beispiel in Abbildung 20 auf Seite 88) will man nach Rundung und Relativierung der GFR durch die falsche Einheit ml/min/1.73 m² ersetzen (siehe Empfehlungen 1.4.3.4 bis 1.4.3.7). Mit Relativierung oder Normalisation (rechts oben auf Seite 40) meint man offenbar meine Normierungsformel GFR(1.73 m²/BSA), ohne sie auch nur einmal zu erwähnen. Ich kann den Verantwortlichen nur dringend meine Website www.nierenfunktionseinheit.de zur Lektüre empfehlen. Manchmal muss man antinormieren. Auch dazu fehlt jeder Hinweis. Zu meinen Vorschlägen gibt es keine Alternative. Nur so kann das herrschende Durcheinander im Interesse unserer Patienten beendet werden." - Siehe unten Absatz 247.

120. a) Oben in Kapitel 4 Absatz 1c kritisiere ich die Grenzen 89 statt 90 ml/min, 59 statt 60 ml/min, 29 statt 30 ml/min und 14 statt 15 ml/min bei der Stadieneinteilung. Grund für diese ungeraden Grenzwerte ist offenbar der Wille zum Runden (siehe oben Absatz 119) der normierten GFR vor der Stadieneinteilung. Die aktuelle Leitlinie empfiehlt jedoch unverständlicherweise die Rundung vor der Normierung. Das kann aber nicht gemeint sein. Denn dann müsste sinnvollerweise nach der Normierung noch einmal gerundet werden. Das wird aber nicht empfohlen, weil zwei Rundungen die Ergebnisse weiter verfälschen. Und eine Rundung nach der Normierung ist überflüssig. Denn ein Grenzwert von zum Beispiel 60 ml/min ohne Rundungsempfehlung entspricht mathematisch einem Grenzwert von 59,5 ml/min mit Rundungsempfehlung auf ganze Zahlen. Das Problem des Rundens haben die Experten also auch nicht verstanden.

b) Auch ist eine Kombination des Größerzeichens oder des Kleinerzeichens mit dem Gleichheitszeichen für eine Tabelle zur Stadieneinteilung immer überflüssig und verwirrend. Denn ein Grenzwert von zum Beispiel genau 60,00000000 ml/min wird als nicht gerundetes Ergebnis von Schätzung und Normierung in der Praxis wohl nie exakt erreicht werden. Alle Werte für die normierte GFR(1,73 m²/KOF) sind in der Praxis entweder größer oder aber kleiner als 60 ml/min. Auch das verstehen viele Experten offenbar nicht.

121.) Ich empfehle die Lektüre des Stichwortes "Dosisanpassung bei Niereninsuffizienz" bei Wikipedia. Dort schrieb ich zur Diskussion: "Die Dettliformel ist ein weiterer Beweis für die Richtigkeit meiner Forderung nach der korrekten Nierenfunktionseinheit ml/min. Bei Verwendung der falschen Einheit ml/min/1,73 m² für die eGFR könnte man im Dettli-Bruch die Einheiten nicht kürzen. Ein Mathematiker erkennt sofort, dass die Dettliformel eine normale GFR von 100 ml/min als Standard unterstellt. Normal wäre also das erste Stadium der Niereninsuffizienz. Das kann man (auch bei Frühgeburten oder bei Adipositas permagna) so machen, sollte aber nicht unerwähnt bleiben. Wichtig ist auch noch der Hinweis, dass die Dettliformel die tatsächliche GFR und nicht etwa eine normierte GFR verlangt. Eine Antinormierung einer nicht gemachten Normierung wäre immer (also auch hier) verboten. Besonders auch Veterinäre sollten sich bei Beachtung der Dettli-Regeln fragen, ob der Medikamentenhersteller bei den Dosierungsempfehlungen wirklich vom Standard GFR = 100 ml/min ausgegangen ist. Auch diesbezüglich empfehle ich die Lektüre meiner Website."

122.) In meiner Normierungsformel GFR(1,73 m²/KOF) wäre der Hinweis, die Körperoberfläche in Quadratmetern anzugeben, überflüssig. Jedes andere Flächenmaß wäre erlaubt. Bei von m² abweichenden Flächenmaßen muss man eben erst (im Zähler oder im Nenner) umrechnen, um anschließend kürzen zu können.

123. a) Üblicherweise werden die Nierenkrankheiten in prärenale, intrarenale und postrenale Störungen eingeteilt. Quelle: Gerd Harald Herold ("Innere Medizin", Köln 2013, Seite 632). Warum dieser Autor (wie viele andere auch) nur das akute Nierenversagen und nicht auch die chronische Niereninsuffizienz so einteilt, bleibt unverständlich. Ich schlage dagegen aus didaktischen Gründen zusätzlich eine Einteilung aller Nierenkrankheiten in präglomeruläre, intraglomeruläre und postglomeruläre vor. Denkbar wäre auch eine Einteilung in pränephronische, intranephronische und postnephronische Nierenfunktionsstörungen. Noch genauer wäre die Einteilung in präpodozytäre, intrapodozytäre und postpodozytäre Störungen.

b) Man erkennt sofort: Die prärenalen Störungen sind in den präglomerulären, die intraglomerulären sind in den intrarenalen und die postrenalen sind in den postglomerulären Störungen immer enthalten.

c) Es stellt sich nun also die Frage, wie sich die intraglomerulären von den intrarenalen und den intranephronischen Störungen unterscheiden. Ein großer Anteil des Plasmas in der Arteria renalis passiert kein Nephron. Gibt es auch Plasmaanteile, welche ein Nephron, nicht aber ein Glomerulum passieren? Unterscheidet sich also die glomeruläre Filtration von der nephronischen Filtration?

d) Oben in Kapitel 2 (Absätze A4 und Nd) wurde auf die Bedeutung des glomerulären Filters zwischen Vas afferens und Vas efferens hingewiesen. Jedes Kreatininmolekül im Vas afferens erscheint nicht im Vas efferens. Falsch wäre die analoge Behauptung, jedes Kreatininmolekül in der Arteria renalis erscheint nicht in der Vena renalis. Sowohl der Tubulus proximalis wie auch der Tubulus diastalis liegen außerhalb der Bowmanschen Kapsel. Sowohl die Arteriola afferens wie auch die Arteriola efferens münden in die Bowmansche Kapsel. (Quelle: Christine K. Keller und Steffen K. Geberth, "Praxis der Nephrologie", 2. Auflage, Heidelberg 2007, Seiten 4 und 5.) Vas afferens und Arteriola afferens sind Synonyme. Unklar bleibt dagegen, warum die Vasa efferentes als Arteriolae efferentes und nicht als Venulae efferentes bezeichnet werden.

e) Die Antwort auf die Frage nach einem Unterschied zwischen glomerulärer und nephronischer Clearance hängt also von der Frage nach einem Unterschied zwischen Nephron und Glomerulum ab. Definitionsgemäß besteht ein Nephron aus Glomerulum und Tubulus. Die Tubuli tauschen Stoffe mit den Vasa afferentes und efferentes aus. Also sind die nephronische Clearance und die glomeruläre Filtration nicht identisch.

f) Also müssen zur exakten Clearancebestimmung für alle endogenen und exogenen Stoffe die Stoffkonzentrationen in der Arteriola afferens nach dem Kontakt mit dem distalen Tubulus und in der Arteriola efferens vor dem Kontakt mit dem Tubulus gemessen werden.

g) Ein idealer Stoff für die glomeruläre Filtration wird ausschließlich glomerulär filtriert ohne jede weitere Beeinflussung. Kreatinin soll annähernd diese Bedingung erfüllen. Dann ist die Kreatininkonzentration in der Arteria renalis gleich derjenigen im Vas afferens. Und nur dann ist die Kreatininkonzentration im Vas efferens gleich null.

h) Die GFR ist dann gleich der Summe aller Plasmavolumina, welche pro Zeiteinheit die vorhandenen Glomerula passieren. Ist diese Plasmavolumensumme wirklich gleich dem Primärharnvolumen, wie immer behauptet wird? Diese Frage muss verneint werden, denn zwischen den Arteriolae und den Tubuli findet immer ein Plasmaaustausch statt. Nur wenn der Saldo dieser Flüssigkeitsübertritte null ist, ist die GFR gleich dem Primärharnvolumen pro Zeiteinheit.

i) Für alle anderen nichtidealen Stoffe muss immer zur Bestimmung der glomerulären Filtration die Stoffkonzentration in der Arteriola efferens vor dem Tubuluskontakt mit der Stoffkonzentration in der Arteriola afferens nach dem Tubuluskontakt verglichen werden. Der Quotient dieser beiden Konzentrationen ist dann die gesuchte glomeruläre Filtrationfraktion. Das Produkt aus dem Primärharnvolumen pro Zeiteinheit und diesem Quotienten ergibt die gesuchte glomeruläre Clearance. Diese glomeruläre Clearance kann von der renalen Clearance und von der nephronischen Clearance deutlich abweichen.

j) Nur so kann die glomeruläre Clearance von allen nichtidealen Stoffen bestimmt werden. Alle anderen Verfahren wären hypothetische Näherungen. Nuklearmedizinische Verfahren könnten ebenfalls zur Bestimmung der glomerulären Clearance herangezogen werden. Aber hier sind die Messprobleme wohl noch größer als bei den beschriebenen Konzentrationsbestimmungen.

k) Von wissenschaftlichem Interesse wäre vielleicht die Frage der intrapodozytären Clearance. Jedes Glomerulum enthält viele Podozyten. Ist der Mittelwert aller podozytären Filtrationsfraktionen in einem Glomerulum gleich der glomerulären Filtrationsfraktion dieses einen Glomerulums? Sollte man besser von der podozytären Filtrationsrate (PFR) statt von der glomerulären Filtrationsrate (GFR) sprechen? Ist die Summe aller PFR in einem Glomerulum gleich der GFR dieses Glomerulums? Ist die Summe aller PFR eines Menschen mit seiner GFR identisch? Kann die podozytäre Clearance für bestimmte Stoffe gezielt beeinflusst werden?

l) Sollte man also bei Nierenkrankheiten die Niere, das Nephron, das Glomerulum oder aber vielleicht den Podozyten behandeln? Lässt sich die Anzahl der Podozyten vergrößern, wenn die Anzahl der Nieren, die Anzahl der Nephrone oder die Anzahl der Glomerula sich verkleinert? Lässt sich die Funktion der Podozyten auch dann verbessern, wenn sie gar nicht krank sind? Oder liegt der limitierende Faktor nicht im Podozyten, sondern in der Basalmembran oder in den Endothelzellen? Wie viele Podozyten hat ein Mensch, wenn er zwei Millionen Nephrone mit jeweils einem Malpighischen Körperchen hat?

124. a) Die podozytäre Filtrationsfraktion PFF für einen bestimmten Stoff erhält man durch Subtraktion des podozytären Gradienten PG von 1. Der podozytäre Gradient PG ist der Quotient aus Endplasmakonzentration Kep und Anfangsplasmakonzentration Kap  dieses Stoffes im Podozyten. Das Produkt aus dieser podozytären Filtrationsfraktion und dem Durchflussvolumen sPV pro Zeiteinheit ist die podozytäre Clearance PC für diesen Stoff. Für ideale Stoffe mit PG=0 und PFF=1 ist die podozytäre Clearance gleich der einzelnen podozytären Filtrationsrate sPFR. Die Summe aller sPFR ist gleich der PFR des Patienten. - Anmerkung: Der Kleinbuchstabe s bedeutet einzeln (englisch: single).

b) Die glomeruläre Filtrationsfraktion GFF für einen bestimmten Stoff erhält man durch Subtraktion des glomerulären Gradienten GG von 1. Der glomeruläre Gradient GG ist der Quotient aus Endplasmakonzentration Keg und Anfangsplasmakonzentration Kag dieses Stoffes im Glomerulum. Das Produkt aus dieser glomerulären Filtrationsfraktion und dem Durchflussvolumen sGV pro Zeiteinheit ist die glomeruläre Clearance GC für diesen Stoff. Für ideale Stoffe mit GG=0 und GFF=1 ist die glomeruläre Clearance gleich der einzelnen glomerulären Filtrationsrate sGFR. Die Summe aller sGFR ist gleich der GFR des Patienten.

c) Die nephronische Filtrationsfraktion NFF für einen bestimmten Stoff erhält man durch Subtraktion des nephronischen Gradienten NG von 1. Der nephronische Gradient NG ist der Quotient aus Endplasmakonzentration Ken und Anfangsplasmakonzentration Kan dieses Stoffes im Nephron. Das Produkt aus dieser nephronischen Filtrationsfraktion und dem Durchflussvolumen sNV pro Zeiteinheit ist die nephronische Clearance NC für diesen Stoff. Für ideale Stoffe mit NG=0 und NFF=1 ist die nephronische Clearance gleich der einzelnen nephronischen Filtrationsrate sNFR. Die Summe aller sNFR ist gleich der NFR des Patienten. - Anmerkung: Oben in Kapitel 2 Absatz Gc wurde sNFR systemwidrig als SNGFR bezeichnet. Besonders wegen des Tubulus darf man Nephronum und Glomerulum nicht als Synonyme ansehen.

d) Die renale Filtrationsfraktion RFF für einen bestimmten Stoff erhält man durch Subtraktion des renalen Gradienten RG von 1. Der renale Gradient RG ist der Quotient aus Endplasmakonzentration Ker und Anfangsplasmakonzentration Kar dieses Stoffes in einer Niere. Das Produkt aus dieser renalen Filtrationsfraktion und dem Durchflussvolumen sRV pro Zeiteinheit ist die renale Clearance RC für diesen Stoff. Für ideale Stoffe mit RG=0 und RFF=1 ist die renale Clearance gleich der einzelnen renalen Filtrationsrate sRFR. Die Summe aller sRFR ist gleich der RFR des Patienten. - Anmerkung: Der hier verwendete Begriff der "renalen Clearance RC" für nichtideale Stoffe darf nicht mit der üblichen Definition der renalen Clearance für den quasiidealen Stoff Kreatinin verwechselt werden.

125. a) Die vier verschiedenen Durchflussvolumina sPV, sGV, sNV und sRV schwanken jeweils situations- und krankheitsabhängig jeweils in weiten Grenzen.

b) Die vier verschiedenen Filtrationsfraktionen PFF, GFF, NFF und RFF schwanken jeweils situations- und krankheitsabhängig zwischen 0 und 1.

c) Die vier verschiedenen Clearances PC, GC, NC und RC schwanken jeweils situations- und krankheitsabhängig in weiten Grenzen.

d) Die vier verschiedenen einzelnen Filtrationsraten sPFR, sGFR, sNFR und sRFR schwanken jeweils situations- und krankheitsabhängig in weiten Grenzen.

e) Die acht verschiedenen Plasmakonzentrationen Kap, Kep, Kag, Keg, Kan, Ken, Kar und Ker schwanken jeweils situations- und krankheitsabhängig in weiten Grenzen. - Anmerkung: Der Kleinbuchstabe a soll Anfang, Afferens oder Arterie bedeuten, der Kleinbuchstabe e soll Ende, Efferens oder Vene bedeuten.

126. a) Auch die vier verschiedenen summierten Filtrationsraten PFR, GFR, NFR und RFR schwanken jeweils situations- und krankheitsabhängig in weiten Grenzen.

b) Einen idealidealen Stoff mit der Eigenschaft PG = GG = NG = RG = 0 beziehungsweise PFF = GFF = NFF = RFF = 1 kann es allein schon wegen der jeweils verschiedenen Durchflussvolumina nicht geben.

c) Also kann es auch keinen Stoff mit der Eigenschaft PFR = GFR = NFR = RFR geben.

d) Es stellt sich also die Frage, warum die Nephrologen so viel Wert auf die GFR legen und die übrigen drei Parameter PFR, NFR und RFR vollkommen ignorieren.

127. a) Das einzelne podozytäre Durchflussvolumen sPV pro Zeiteinheit kann als Prozentsatz des Herzzeitvolumens HZV angegeben werden. Die Summe aller sPV kann ebenfalls als Prozentsatz des HZV angegeben werden.

b) Das einzelne glomeruläre Durchflussvolumen sGV pro Zeiteinheit kann als Prozentsatz des Herzzeitvolumens HZV angegeben werden. Die Summe aller sGV kann ebenfalls als Prozentsatz des HZV angegeben werden.

c) Das einzelne nephronische Durchflussvolumen sNV pro Zeiteinheit kann als Prozentsatz des Herzzeitvolumens HZV angegeben werden. Die Summe aller sNV kann ebenfalls als Prozentsatz des HZV angegeben werden.

d) Das einzelne renale Durchflussvolumen sRV pro Zeiteinheit kann als Prozentsatz des Herzzeitvolumens HZV angegeben werden. Die Summe aller sRV kann ebenfalls als Prozentsatz des HZV angegeben werden.

e) Unverständlich bleibt, warum die Kardiologen das überaus wichtige HZV nicht regelmäßig bestimmen. Allein bei Wikipedia finden sich beim Stichwort Herzminutenvolumen sieben verschiedene Messverfahren. Die echokardiographische Methode ist so einfach, dass sie bei jeder Herzsonographie angewendet werden sollte. Der dazu gehörige Text bei Wikipedia ist jedoch voller Fehler; in meinen drei dortigen Diskussionsbeiträgen korrigierte ich sie. Beim Ultraschall wäre das Herzzeitvolumen HZV für Diagnose und Therapie gewiss wichtiger als die fast immer bestimmte Ejektionsfraktion EF. Zu denken ist aber auch an die Herzinsuffizienz mit Vergrößerung des Herzzeitvolumens ("high output failure"); dann müsste die GFR ansteigen. - Siehe auch unten Absatz 152.

f) Die Ejektionsfraktion und vermutlich alle einschlägigen Biomarker sind zur Beurteilung der Schwere einer extrakardial verursachten Herzinsuffizienz im Gegensatz zum Herzzeitvolumen denkbar ungeeignet. Nur bei Vitien, Shunts, Hypertonie und Kardiomyopathien ist die Ejektionsfraktion (zusätzlich zum Herzzeitvolumen) ein sinnvoller Parameter zur Beurteilung der kardialen Pumpleistung. Nur bei einer Anämie als Ursache einer Herzinsuffizienz hilft auch das Herzzeitvolumen nicht weiter. - Die regelmäßige Bestimmung des Herzzeitvolumens ist die Grundvoraussetzung zum Verständnis der extrarenalen Nonnenbruch-Syndrome.

128.) Streng genommen muss bei den vier verschiedenen einzelnen Durchflussvolumina sPV, sGV, sNV und sRV jeweils zwischen Anfangs- und Endvolumen unterschieden werden. Es ist ja gerade die Aufgabe eines jeden Filters, das Anfangsvolumen in zwei Phasen aufzuteilen. Das Anfangsvolumen ist die Summe aus Endvolumen und Filtrat. So wurde oben in Kapitel 2 Absatz A1 das renale Zuflussvolumen als Summe aus Abflussvolumen und Urinvolumen bezeichnet.

129.) Die Nephrologen wollen hilfsweise die GFR ihrer niereninsuffizienten Patienten maximieren, statt besser die renale Clearance der harnpflichtigen Stoffe zu optimieren.

130.) Für die Maximierung der GFR gibt es viele Möglichkeiten:

a) Maximierung des Herzzeitvolumens HZV.

b) Maximierung der Anzahl der Podozyten.

c) Optimierung der Podozytenfunktion.

d) Optimierung der Glomerulumsfunktionen.

e) Optimierung der Nephronfunktion.

f) Optimierung der renalen Filterfunktion.

g) Optimierung der einzelnen Filtrationsfraktionen sPFF, sGFF, sNFF und sRFF.

131.) Der oben in Kapitel 2 Absatz Ge beschriebene Zusammenhang zwischen dem Fickschen Prinzip und der Clearance besteht nicht. Es ist viel einfacher. Für alle harnpflichtigen Substanzen gilt folgender Grundsatz. Der Massetransport in der Arteria renalis teilt sich in der Niere auf in den Massetransport in der Vena renalis und in den Massetransport im Urin. Und die Masse ist jeweils das Produkt aus Volumen und Konzentration, denn die Konzentration ist als Quotient aus Masse und Volumen definiert.

Im Folgenden Absatz 132 wird die oben in den Absätzen 124 bis 127 begonnene schrittweise Aufteilung der Nierenfunktion in Podozyt, Glomerulum, Nephron und Ren weitergeführt. Dabei sollen der Großbuchstaben S Summe und V Anfangsplasmavolumen pro Zeiteinheit bedeuten.

132. a)

SPV mal Kap = (SPV - SGV)Kep + SGV mal Kag

SGV mal Kag = (SGV - SNV)Keg + SNV mal Kan

SNV mal Kan = (SNV - SRV)Ken + SRV mal Kar

SRV mal Kar = (SRV - SHV)Ker + SHV mal UK

b) Die letzte Zeile lautet sprachlich:

Das Produkt aus der Summe der Plasmavolumina pro Zeiteinheit vor den Nieren und der Stoffkonzentration in der Arteria renalis ist gleich der Summe von zwei Produkten. Das erste Produkt ist das Produkt aus der (Differenz aus der Summe der Plasmavolumina pro Zeiteinheit vor den Nieren und der Summe der Harnvolumina beider Nieren pro Zeiteinheit) und der Stoffkonzentration in der Vena renalis. Das zweite Produkt entsteht durch Multiplikation der (Summe der Harnvolumina beider Nieren pro Zeiteinheit) und der Stoffkonzentration im Urin.

c) Man erkennt sofort:

SRV = RPF = renaler Plasmafluss

SHV = Harnvolumen pro Zeiteinheit

d) Außerdem erkennt man, dass man die Harnvolumensumme SHV in Relation zum viel größeren renalen Plasmafluss RPF in der Klammer vernachlässigen kann. Es gilt also näherungsweise (SRV - SHV) = (RPF - SHV) = RPF.

e) Jetzt kann man rechnen:

SRV mal Kar = (SRV - SHV) Ker + SHV mal UK

RPF mal Kar = (SRV - 0)Ker       + SHV mal UK

RPF mal Kar = RPF Ker + SHV mal UK

RPF mal Kar - RPF Ker = SHV mal UK

RPF(Kar - Ker) = SHV mal UK

RPF                = (SHV mal UK)/(Kar - Ker)

Oben in Kapitel 2 Absatz E wurde der Gradient G als Quotient aus Ker und Kar definiert.

Die Filtrationsfraktion FF ist 1-G. Also gilt FF = 1-(Ker/Kar). Oben in Kapitel 2 Absatz Nh wurde die GFR als Produkt aus FF und RPF definiert. Also gilt:

RPF = (SHV mal UK)/(Kar - Ker)

GFR = FF mal RPF

GFR = 1-(Ker/Kar) mal (SHV mal UK)/(Kar - Ker)

GFR = (Kar - Ker)/Kar mal (SHV mal UK)/(Kar - Ker)

GFR = (SHV mal UK)/Kar = SHV mal UK/Kar

Jetzt erhält man die renale Clearance GFR als Produkt aus Harnvolumen pro Zeiteinheit und dem Quotienten aus Urinkonzentration und Plasmakonzentration. Das steht in jedem Nephrologiebuch.

f) Jetzt erkennt man jedoch, dass der Ausdruck GFR falsch ist. An sich müsste man von der RFR, also der renalen Filtrationsrate, sprechen. Vermutlich entspricht die nephronische Filtrationsrate NFR weitgehend der RFR. Die nephronische Filtrationsrate entspricht jedoch bei weitem nicht der glomerulären Filtrationsrate. Denn das Nephron besteht aus Glomerulum und Tubulus. Siehe auch oben Absatz 123.

133.) Zum selben Ergebnis kommt man auch etwas einfacher. Die Stoffmasse in der Arteria renalis ist gleich der Summe aus den Stoffmassen in der Vena renalis und im Urin.

VarKar = VerKer + HVHK

Dabei bedeuten Var das Plasmavolumen pro Zeiteinheit in der Arteria renalis, Kar die Stoffkonzentration in der Arteria renalis, Ver das Plasmavolumen pro Zeiteinheit in der Vena renalis, Ker die Stoffkonzentration in der Vena renalis, HV das Harnvolumen pro Zeiteinheit und HK die Stoffkonzentration im Urin.

Die renale Clearance für einen Stoff ist dasjenige Plasmavolumen, welches in der Niere vollständig von diesem Stoff befreit wird. Also:

C = VarFF

Dabei sind C die Clearance dieses Stoffes und FF seine Filtrationsfraktion in der Niere.

FF erhält man durch Subtraktion des Gradienten G = Ker/Kar von 1. Also:

FF = 1 - G

FF = 1 - Ker/Kar = (Kar - Ker)/Kar

C = Var (Kar - Ker)/Kar = (Kar - Ker) Var/Kar

Man hat jetzt also zwei Gleichungen mit sieben Unbekannten.

Die beiden Gleichungen sind

VarKar = VerKer + HVHK und C = (Kar - Ker) Var/Kar

Die sieben Unbekannten sind Var, Ver, Kar, Ker, HV, HK und C.

Messen kann man die drei Größen Kar, HV und HK.

Var und Ver kann man annähernd gleichsetzen. Var = Ver ist die dritte Gleichung.

Die vierte Gleichung ist Var = HV + Ver. Also vier Gleichungen mit sieben Unbekannten, von denen drei gemessen werden können. Oder noch genauer sogar vier Gleichungen mit acht Unbekannten, wenn man man das Harnvolumen pro Zeiteinheit doppelt zählt. Messen kann man dann die vier Größen Kar, Harnvolumen, Zeit und KH.

Es bleiben also drei Gleichungen mit den drei Unbekannten Var, Ker und C. Dieses lineare Gleichungssystem kann man eindeutig lösen. Man kann die erste der beiden Gleichungen umformen. Man erhält:

VarKar - VerKer = HVHK = VarKar - VarKer = Var (Kar - Ker)

Var = HVHK/(Kar - Ker)

Jetzt kann man Var in die Gleichung für C einsetzen:

C = (Kar - Ker) Var/Kar

   = (Kar - Ker) HVHK/(Kar - Ker) : Kar

   =  HVHK : Kar

Die Clearance für einen jeden harnpflichtigen Stoff ist also gleich dem Produkt aus Harnvolumen pro Zeiteinheit und dem Verhältnis von Harn- und Plasmakonzentration.

134.) In diesen Rechenbeispielen erkennt man deutlich die Doppelbedeutung der Begriffe Filtrationsfraktion, Clearance und GFR. Siehe oben Absatz 76. Die Filtrationsfraktion ist einmal der Plasmaanteil, welcher das Filtersystem passiert. Die zweite Bedeutung der Filtrationsfraktion bezieht sich auf den Anteil der während dieser Passage herausgefilterten Stoffe. Analog hat die (Clearance und damit die) GFR zwei Bedeutungen, je nachdem ob der Stoff ideal oder nichtideal ist. Bei einem idealen Stoff wird die GFR ohne Nennung des Stoffnamens angegeben. Bei einem nichtidealen Stoff muss der Stoffname hinzugefügt werden. Der Anteil, der bei der Filterpassage herausgefiltert wird, wurde oben als (1 - Ker/Kar) = (Kar - Ker)/Kar bezeichnet.  Man kann also zum Beispiel sagen, ein Stoff X hat bei einer gegebenen GFR die GFR(1 - Ker/Kar) = GFR(Kar - Ker)/Kar = x ml/min. Umgekehrt erhält man aus der Stoffclearance x wieder die GFR, wenn man die Stoffclearance x mit dem Kehrwert Kar/(Kar-Ker) multipliziert. Alle diese Aussagen gelten analog nicht nur für die GFR, sondern auch für die PFR, die NFR und die RFR. Außerdem auch für die Clearances PC, GC, NC und RC.

135.) Aus der renalen Clearance eines idealen Stoffes kann man auf die Glomeruläre Filtrationsrate schließen. Ein Stoff ist dann ideal, wenn der Saldo aus Metabolisierung, Sezernierung, Rückresorption und Synthese null ist. Siehe oben. Kreatinin und Inulin sind annähernd ideal. Wenn man weiß, dass die Filtration in den Podozyten stattfindet, sollte man besser von der podozytären Filtrationsrate sprechen. Oder von der renalen Filtrationsrate; denn nur diese kann man relativ problemlos bestimmen. Denn die Clearance für einen jeden Stoff im Plasma lässt sich nach obiger Formel bestimmen. Wenn einer der beiden Parameter HV oder HK gleich 0 ist, ist eben auch die renale Clearance gleich 0. - Das Wort Reabsorption ist sprachlich besser als Rückresorption.

136.) Eine Kasuistik meines Patienten M. J. (49 Jahre, 170 cm, 74,1 kg, KOF=1,83 m²):

30.1.2012 GFR (MDRD) = 76    ml/min

20.4.2012 GFR (MDRD) = 58    ml/min

22.5.2012 GFR (MDRD) = 64    ml/min

25.X.2012 GFR (MDRD) = 49,3 ml/min

5.7.2013   GFR (MDRD) = 69   ml/min

5.7.2013   GFR (Cys C) = 125  ml/min

Die beiden letzten Werte wurden am 5.7.2013 berechnet, nachdem ich den Patienten bat, am Vorabend der Untersuchung zusätzlich noch zwei Liter Wasser zu trinken. Kein Hinweis für eine beiderseitige Nierenkrankheit bei leichtem Diabetes mellitus (Glukose 108 mg/dl, HbA1c = 5,8 %) ohne Medikation. Auf eine Normierung nach meiner Formel GFR(1,73 m²/1,83 m²) wurde verzichtet, weil der Normierungsquotient nur unwesentlich unter 1 liegt. Auf eine Stadieneinteilung und auf eine ICD-10-Klassifizierung wurde verzichtet, weil vermutlich keine Nierenkrankheit vorliegt. Siehe auch unten Absatz 221.

137.) Zur Veranschaulichung erfolgen vier Gedankenexperimente mit der Clearance-Formel C = HKHV/tKar. Dabei bedeuten wie oben C die Clearance für einen Stoff, HK dessen Harnkonzentration, HV das Harnvolumen pro Zeiteinheit t (lateinisch: tempus) und Kar die Kontentration des Stoffes am Anfang (in der afferenten Arterie) vor der Niere (lateinisch: ren). Wenn im Folgenden der Einfachheit halber von einer Halbierung geschrieben wird, gelten die Aussagen auch für jeden anderen Faktor. Der Flüssigkeitsverlust durch Ausatmung und Transpiration wird zur Vereinfachung vernachlässigt.

a) Die Konzentration Kar verdoppelt sich, wenn sich das Herzzeitvolumen halbiert. Denn eine halbierte Fließgeschwindigkeit führt zu einer Halbierung der Muskeldurchblutung und damit bei konstanter Kreatininabgabe zu einer Verdoppelung der Stoffkonzentration im Plasma. Wenn sich Kar im Nenner verdoppelt, halbiert sich die Clearance C.

b) Wenn sich das Herzzeitvolumen halbiert, dann verdoppelt sich die Zeit t, weil die Ausscheidung eines exogenen Stoffes (zum Beispiel injiziertes Inulin) die doppelte Zeit benötigt. Wenn sich t im Nenner verdoppelt, dann halbiert sich die Clearance C.

c) Bei halbierter Trinkmenge halbiert sich auch das Harnvolumen pro Zeiteinheit. Wenn sich HV im Zähler halbiert, dann halbiert sich auch die Clearance C.

d) Bei verdoppelter Trinkmenge bleibt C unverändert, weil sich auch das Harnvolumen verdoppelt und weil sich die Plasmakonzentration halbiert. Wenn sich das Produkt HKHV nicht ändert, dann ändert sich auch die Clearance C nicht. Die Clearance C halbiert sich jedoch, wenn sich die Harnkonzentration HK wegen einer Nierenkrankheit halbiert. Dann aber verdoppelt sich die Konzentration Kar. Wenn sich im Nenner die Kar verdoppelt und wenn sich gleichzeitig im Zähler die Harnkonzentration HK halbiert, dann reduziert sich die Clearance C um drei Viertel auf ein Viertel. Dann liegt eine tatsächliche Nephropathie vor.

138.) Dieses Gedankenexperiment gilt ceteris paribus auch für mehrere GFR-Schätzformeln, bei denen das Serumkreatinin im Nenner steht (zum Beispiel Cockcroft-Gault, Schwartz, Counahan-Barratt). Die komplette und die verkürzte MDRD-Formel haben im Nenner das Serumkreatinin mit den Exponenten 0,999 beziehungsweise 1,154. Diese Exponenten liegen also nahe bei 1,0 und verändern den Schätzwert nur unwesentlich. Anders dagegen zum Beispiel bei einigen GFR-Schätzformeln, die nach Cystatin C fragen. Hier haben die Formeln nach Dade Behring, Dako Cytomation oder für Kinder unter 14 Jahren im Nenner Exponenten für Cystation C von 1,2623 oder 1,5837 beziehungsweise 1,68. Nur die einfache Formel GFR = 80/Cys zeigt wieder die inverse Proportionalität zwischen Clearance und Plasmakonzentration.

139.) Aus den obigen Absätzen 123 bis 130 ergibt sich die korrekte Definition der GFR als diejenige glomeruläre Clearance eines idealen Stoffes, welcher im Glomerulum ohne sonstige Beeinflussung vollständig herausgefiltert wird. Die GFR ist also theoretisch unabhängig von allen sonstigen Vorgängen vor dem Glomerulum, in den Podozyten, im Tubulus, in den übrigen Anteilen der Niere sowie im übrigen menschlichen Körper. Erinnert sei auch daran, dass der Saldo aus Metabolisierung, Reabsorption, Sekretion und Synthese null sein muss. Noch strenger müssen sogar die Metabolisierung, die Reabsorption, die Sekretion und die Synthese des Stoffes jeweils null sein. - Nach dieser Definition ist die GFR unabhängig von der Plasmakonzentration des idealen Stoffes sowie von den messtechnischen Möglichkeiten. Die GFR ist also identisch mit der Summe der Durchflussvolumina in den Vasa afferentes pro Zeiteinheit. Sie hängt also unmittelbar von der filtrativen Leistungsfähigkeit der Podozyten ab. Trotzdem darf die podozytäre Filtrationsrate nicht mit der glomerulären Filtrationsrate verwechselt werden.

140.) Kreatinin oder Inulin können nur dann als ideale Stoffe im Sinne von Absatz 139 gelten, wenn die folgenden Voraussetzungen erfüllt sind:

a) Die Stoffkonzentration im großen Kreislauf ist mit derjenigen im Vas afferens identisch.

b) Die Podozyten filtern jedes Stoffmolekül immer und bei allen denkbaren Nierenkrankheiten zuverlässig heraus. Jedes Stoffmolekül erscheint also im Podozytenfiltrat.

c) Die Stoffkonzentration im Vas efferens vor dem Kontakt mit dem Tubulus ist gleich null.

d) Der Saldo aus Metabolisierung, Reabsorption, Sekretion und Synthese ist null. Noch exakter müssen diese vier einzelnen Parameter jeweils genau null sein.

e) Die Beeinflussung des Podozytenfiltrats in der restlichen Niere, in den ableitenden Harnwegen und im übrigen menschlichen Körper ist gleich null.

f) Da die Bedingungen a bis e nicht erfüllt sind, kann die Stoffkonzentration im Urin nicht mit der mittleren Stoffkonzentration im Podozytenfiltrat gleichgesetzt werden.

g) Außerdem kann das Primärharnvolumen nicht mit der Summe der Podozytenfiltrate gleichgesetzt werden.

h) Alle Clearanceformeln sind also ungenaue Schätzungen

i) Alle anderen GFR-Schätzformeln sollten diese Ungenauigkeiten rechnerisch ausgleichen. Wenn diese Schätzformeln mit anderen laborchemischen Parametern wie zum Beispiel Cystatin C oder Harnstoff arbeiten, muss das Ziel dieser Formeln ebenfalls die exakte Schätzung der glomerulären Clearance eines idealen Stoffes sein.

141.) Für moderne Klärwerke ist der Clearance-Begriff als Qualitätsmaßstab offenbar aus drei Gründen unbrauchbar. Erstens schwanken die behandelten Abwasservolumina zeitabhängig in großen Bereichen. Auch wegen unterschiedlicher Niederschlagsmengen sind Zeitreihenanalysen nicht sinnvoll. Zweitens ist ein Vergleich mit einem Standardklärwerk im Sinne einer Normierung wenig zielführend, weil es keinen sinnvollen Standard gibt. Denn die Größe kommunaler Kläranlagen erstreckt sich in Deutschland über mehrere Größenordnungen von einigen Hundert bis zu wenigen Millionen Einwohnerwerten. Außerdem soll drittens die Jahresschmutzwassermenge nicht vollständig oder maximal von Schadstoffen befreit werden. Vielmehr reicht es aus, im laufenden Betrieb gesetzlich normierte Konzentrationsgrenzwerte einzuhalten. - Diese Angaben verdanke ich der Deutschen Vereinigung für Wasserwirtschaft, Abwasser und Abfall e.V. in Hennef. - Trotzdem hat sich vermutlich der nephrologische Clearance-Begriff aus der Theorie der Abwasserklärung entwickelt.

142. a) Soeben habe ich folgenden Diskussionsbeitrag bei Wikipedia unter dem Stichwort Herzminutenvolumen veröffentlicht:

                          "Anmerkung zum verringerten Herzminutenvolumen

Merkt denn keiner, dass grundsätzlich alle Herzkrankheiten das Herzminutenvolumen verringern, dass ein verringertes Herzminutenvolumen grundsätzlich immer eine proportionale Minderperfusion aller Organe zur Folge hat und dass eine solche Organminderdurchblutung eine proportionale Blutkonzentrationserhöhung von allen Abbauprodukten (Glukose, Hormone, Kreatinin, Kohlendioxid) zur Folge hat? Wenn sich die Fließgeschwindigkeit des Blutes vom Entstehungsort dieser Produkte bis zum Abbauort halbiert, verdoppelt sich die Konzentration von allen kontinuierlich ins Blut abgegebenen Substanzen. - Als Analogie eine kleine Geschichte. Jede Minute wird eine Gummiente in einen Bach geworfen. Am Bachende werden die Gummienten wieder herausgefischt. Eine Verdoppelung der Fließgeschwindigkeit des Baches halbiert die Anzahl der gleichzeitig schwimmenden Gummienten."

b) Eine halbierte Fließgeschwindigkeit des Gewässers verdoppelt die Anzahl der gleichzeitig schwimmenden Enten.

c) Bei konstanter Fließgeschwindigkeit des Gewässers verdoppelt sich die Entendichte bei Halbierung der Wassermenge.

d) Bei halbierter Fließgeschwindigkeit des Gewässers vervierfacht sich die Entendichte bei Halbierung der Wassermenge.

e) Wenn sich gleichzeitig das Herzzeitvolumen und die Fließgeschwindigkeit des Blutes halbieren, dann vervierfacht sich die Stoffkonzentration im Blut. Diese Aussage gilt nur, wenn die Kapazität der Ausscheidung des Stoffes zum Beispiel in den Nieren die vierfache Konzentration bewältigen kann. Das wird aber für ideale Stoffe wie Kreatinin unterstellt. Für nicht ideale Stoffe stellt sich ein neues Fließgleichgewicht ein.

f) Im Beispiel der gleichzeitigen Halbierung von Herzzeitvolumen und Fließgeschwindigkeit vervierfacht sich die Plasmakonzentration, das Urinvolumen halbiert sich, die Urinkonzentration verdoppelt sich. Die Clearance reduziert sich auf ein Viertel. Die renale Ausscheidung von Kreatinin verändert sich nicht.

143. a) "Anonyme Vorwürfe gegen Uniklinikum Münster: Offenbar dreht sich die Prüfung um die Frage der Dialyse-Indikation. Mutmaßlich könnten Patienten eine Nierenersatztherapie erhalten haben, obwohl dies aus heutiger Sicht medizinisch nicht in allen Fällen zwingend notwendig gewesen wäre." Zitat: Ärzte Zeitung online, 24.7.2013.

b) Ralf Heimann zitiert dazu am 1.7.2013 in der Online-Ausgabe der Münsterschen Zeitung den Ärztekammer-Präsidenten Theodor Windhorst: "Das Formular unterscheidet nicht zwischen Patienten, bei denen die Dialyse nach einem akuten Notfall zum Einsatz kam (sic!) und Patienten, bei denen sie nur angewendet wurde, um die Lebensqualität (sic; gemeint: Lebensquantität?) zu verbessern." Unklar bleibt bei diesem Zitat, ob der Kammerpräsident das auf der Pressekonferenz wirklich gesagt hat oder ob der Journalist ihn nur falsch interpretiert hat. Eine Dialyse zur Verbesserung der Lebensqualität ist verboten; vielmehr wird sie regelmäßig zur Verhinderung eines tödlichen Coma uraemicum eingesetzt.

Ergänzung: Soeben teilt mir Herr Präsident Chefarzt Dr. med. Theodor Windhorst am 29.7.2013 telephonisch mit, dass er wirklich eine Verbesserung der Lebensqualität durch eine Leberdialyse (zum Beispiel "MARS") für leberkranke Patienten auf der Warteliste für eine Lebertransplantation gemeint habe. MARS = molecular adsorbent(s) recirculation (recirculating) system; die Abkürzung MARS ist ein geschütztes Warenzeichen der insolventen Firma Teraklin Aktiengesellschaft in Rostock oder der Firma Gambro Dialysatoren GmbH. - Das Wort Dialyse kann bei Leberkranken sowohl eine Leberdialyse wie auch eine Nierendialyse bedeuten. Oben wurde in Absatz 23g der MELD Score beschrieben; dabei geht es offenbar um die Nierendialyse bei Leberkranken. Die Indikation zur Leberdialyse bei Leberkranken stellt sich wohl in Abhängigkeit von der Schwere der Leberkrankheit; eine Verbesserung der Lebensqualität wäre dann eine erwünschte Nebenwirkung. Der MARS-Hersteller spricht von einer Leberunterstützungstherapie zur Regeneration der Leberzellen und zur Reduktion der Plasmatoxine. - Mehr zum hepatorenalen Syndrom unten in Absatz 144.

c) Falsch ist auch folgender Text von U. Thomae und Johannes Mann ("Indikationen und Kontraindikationen zur Langzeitdialyse", in: "Blutreinigungsverfahren", 5. Auflage, Stuttgart und New York 1997, Seiten 56 bis 60), wenn sie auf Seite 56 schreiben: "Eine chronische Niereninsuffizienz stellt unabhängig von ihrer Genese immer dann eine Dialyseindikation dar, wenn keine zusätzliche Erkrankung vorliegt, die vorhersehbar in kurzer Zeit zu einer Verschlechterung der Lebensqualität oder zum Tod führt." Beide Autoren vergessen, dass es ein Stadium 0 der chronischen Niereninsuffizienz nicht gibt. Außerdem dürfte eine Langzeitdialyse in den ersten vier Stadien der chronischen Niereninsuffizienz regelmäßig ein ärztlicher Kunstfehler sein. Offen bleibt die Frage nach der Indikation innerhalb des fünften Stadiums.

d) Dieter Häussinger ("Leber, Gallenwege und Pankreas", in: Hans Peter Wolff und Thomas R. Weihrauch: "Internistische Therapie 2008, 2009", 17. Auflage, Urban & Fischer, München und Jena 2008, Seiten 569 bis 624) schreibt zum so genannten hepatorenalen Syndrom auf Seite 603: "Dialysen sind bei fortgeschrittenen chronischen Lebererkrankungen allerdings nur indiziert, wenn durch voraussichtlich korrigierbare Umstände ein akutes Nierenversagen eingetreten oder (bei chronischer Niereninsuffizienz) eine Lebertransplantation vorgesehen ist." - Dieter Häussinger schreibt offenbar von der Nierendialyse bei Leberkranken und nicht von der Leberdialyse bei Nierenkranken.

e) Zumindest ungewöhnlich oder erklärungsbedürftig ist also der Gedanke, ein drohendes Coma hepaticum mit einer Dialyse zu behandeln. Dialyseapparate würden dabei die Entgiftungsfunktion der Leber teilweise übernehmen. Wenn die Nieren die Aufgaben der Leber nicht übernehmen können, könnte man das Ziel der Blutreinigung zumindest theoretisch mit einer Dialyse sehr wohl erreichen. Beim Coma hepaticum werden eine Plasmapherese oder eine Albumin-Dialyse empfohlen. Könnte man nicht auch Bilirubin, Harnstoff oder Ammoniak dialysieren? Man spricht dann von der Leberdialyse statt von der Nierendialyse.

144. a) Wikipedia definiert das hepatorenale Syndrom als Abnahme der Nierenfunktion bei Patienten mit Lebererkrankungen bei fehlenden Hinweisen auf andere Ursachen einer Niereninsuffizienz. Durch die Ausschüttung von vasoaktiven Substanzen komme es dabei zu einer Verschlechterung der Nierendurchblutung.

b) Das Wort "andere" in dieser Definition ist wegzulassen.

c) Ein hepatorenales Syndrom liegt also vor, wenn nierengesunde Leberpatienten eine Niereninsuffizienz entwickeln. Man erkennt die Analogie zum kardiorenalen Syndrom, bei dem nierengesunde Herzpatienten eine Niereninsuffizienz entwickeln können. In beiden Fällen können vasoaktive Substanzen die prärenalen Arterien erweitern und die intrarenalen Arterien zusammenziehen. Beides führt zu einem Rückgang des renalen Plasmaflusses mit der Folge eines Rückganges der GFR. Siehe oben Absatz 117.

d) Beim hepatorenalen Syndrom können sowohl eine Nierendialyse wegen einer Nierenkrankheit als auch eine Leberdialyse wegen einer Leberkrankheit erforderlich werden. Wenn ein Dialyseapparat beide Funktionen gleichzeitig bewältigt, spricht man von der kombinierten Leber-Nieren-Dialyse.

e) Dass auch die Leberdialyse zu den Blutreinigungsverfahren zählt, haben die Autoren des Standardwerks "Blutreinigungsverfahren" (Hans Eduard Franz und Walter H. Hörl, 5. Auflage, Georg Thieme Verlag, Stuttgart und New York 1997) mit keiner Silbe erwähnt.

f) Auch Tammo von Schrenck und Gunter Wolf ("Das hepatorenale Syndrom", in: "Deutsches Ärzteblatt", Jahrgang 97, Heft 43 vom 27.10.2000, Ausgabe A, Seiten A 2858 bis A 2862) haben das hepatorenale Syndrom nicht richtig verstanden. Sie erwähnen zwar wiederholt die "renale Minderperfusion" (Seite A 2859) oder "die Verminderung der renalen Perfusion" (Seiten A 2858 und A 2861). Sie erkennen jedoch nicht, dass schwere Leberkrankheiten auch bei Herz- und Nierengesunden offenbar das Herzzeitvolumen reduzieren. Das allein erklärt den Rückgang der GFR bei Leberkranken und auch die Verbesserung der GFR nach einer Lebertransplantation. So wird aus dem hepatorenalen Syndrom indirekt ein kardiorenales Syndrom.

g) Auch Teut Risler, Gerhard (alias C.) Anton Müller und Werner Rosendahl ("Therapieschemata Nephrologie", Urban & Schwarzenberg, München, Wien und Baltimore 1993, Seite 9) haben das hepatorenale Syndrom nicht verstanden, wenn sie es wie folgt definieren: "Akutes Nierenversagen unbekannter Ätiologie bei Patienten mit schweren Lebererkrankungen". Die Ätiologie ist die Leberkrankheit, die Pathogenese ist einfach das dadurch reduzierte Herzzeitvolumen mit proportionaler Reduktion des renalen Plasmaflusses und der glomerulären Filtration.

145. a) Die hepatische Clearance ist dasjenige Plasmavolumen, welches pro Zeiteinheit von der Leber vollständig von einer bestimmten Substanz befreit wird. Statt von der hepatischen Clearance könnte man auch von der hepatozytären Filtrationsrate HFR sprechen. Die Einheit ist in beiden Fällen ml/min. Für Stoffe, die renal und hepatisch eliminiert werden, kann man HFR und GFR addieren.

b) Oben wurde in Kapitel 2 Absatz Q die totale Clearance beschrieben.

c) Bei der kombinierten Leber-Nieren-Dialyse kann man für renal und hepatisch ausgeschiedene Stoffe die mGFR zur mHFR addieren; der Kleinbuchstabe m bedeutet maschinell oder apparativ.

d) Wenn bei der kombinierten Leber-Nieren-Dialyse die Leber und die Nieren noch eine Restfunktion haben, kann man für jeden dialysierten Stoff folgende Summe bilden: GFR+mGFR+HFR+mHFR. 

146.) Die dynamische seitengetrennte Nierenszintigraphie mit MAG3 ist eine moderne nuklearmedizinische Methode zur Bestimmung der filtrativen Nierenfunktion. MAG3 ist Mercaptoacetyltriglycin und enthält radioaktives Technetium. Damit wird die tubuläre Extrationsrate TER und nicht die glomeruläre Filtrationsrate GFR bestimmt. Der Begriff der TER wurde von Bernd Bubeck (siehe unten Absatz 149) geprägt. Ich prägte den Begriff der nephronischen Filtrationsrate (siehe die Absätze 123, 124, 126 und 132). Auch wenn Kreatinin nur glomerulär filtriert wird und auch wenn MAG3 nur tubulär extrahiert wird, dann sind das trotzdem zwei völlig unterschiedliche Größen, die nicht verwechselt werden dürfen. Auch sind die beiden analogen Begriffe der Kreatinin-Clearance und der MAG3-Clearance völlig verschieden. Denn die Podozytenfunktion hat nichts mit der Tubulusfunktion zu tun. Außerdem ist die Clearance in erster Linie vom Herzzeitvolumen und erst in zweiter Linie von der Nierenfunktion abhängig. Die nephronische Filtrationsrate NFR für Kreatinin ist völlig verschieden von der nephronischen Filtrationsrate NFR für MAG3. Denn Glomerulum und Tubulus arbeiten unabhängig voneinander. Das zeigt sich auch an den verschiedenen Normalwerten GFR = 100 ml/min und TER = 200 ml/min für Erwachsene.

147. a) Es gibt wieder eine neue Leitlinie der Deutschen Gesellschaft für Nuklearmedizin e.V. (DGN; vergleiche oben Absatz 44a): "DGN-Handlungsempfehlung (S1-Leitlinie) Nierenfunktionsszintigraphie mit und ohne Furosemidbelastung bei Kindern und Erwachsenen (Stand: 4/2013 - AWMF-Registernummer: 031-042) von den Autoren Klaus Hahn, Thomas Pfluger und Christine (alias Christiane) Franzius. 4/2013 heißt offenbar April 2013. Es fallen zahlreiche Kommafehler auf.

b) Drei Radiopharmazeutika diagnostizieren die tubuläre Extraktion (TER; vergleiche oben Absatz 146). Mit DTPA kann die GFR bestimmt werden.

c) Es wird auf Seite 2 ohne Erklärung zwischen der relativen und der absoluten Clearance unterschieden. Unklar bleibt, ob mit der relativen Clearance die Normierung durch Multiplikation mit (1,73 m²/KOF) gemeint ist.

d) Die Einheit ml/min wird für die vier verschiedenen Clearances nicht einmal erwähnt.

e) Normalwerte für alle vier Radiopharmaka fehlen.

f) Die korrekten Ergebnisse für die renale Clearance dieser vier Stoffe müssten als

TER (Hippuran) = a ml/min mit der Normierung TER(1,73 m²/KOF) = a(1,73 m²/KOF) ml/min

TER (MAG3) = b ml/min mit der Normierung TER(1,73 m²/KOF) = b(1,73 m²/KOF) ml/min

TER (EC) = c ml/min mit der Normierung TER(1,73 m²/KOF) = c(1,73 m²/KOF) ml/min

GFR (DTPA) = d ml/min mit der Normierung GFR(1,73 m²/KOF) = d(1,73 m²/KOF) ml/min

angegeben werden.

g) Es fehlt der Hinweis, dass diese vier Größen grundsätzlich alle verschieden sind und nichts mit der Kreatinin-Clearance zu tun haben. Mehr zur TER unten in Absatz 149.

148.) Auch Heike Bruck, Sebastian Dolff, Ina Wiegard-Szramek und Andreas Kribben haben das Grundproblem des kardiorenalen Syndroms nicht verstanden ("Kardiorenales vs. renokardiales Syndrom: Fallbeispiele der Therapie des kardiorenalen Syndroms", in: Nephro News, Heft 3/2013, Seiten 22 bis 25). - Nur im letzten der fünf Fallbeispiele lag überhaupt eine Nierenkrankheit vor (Zustand nach linksseitiger Tumornephrektomie); die Funktion der verbliebenen Niere war aber offenbar nicht eingeschränkt. Nach einer Nephrektomie halbiert sich der renale Plasmafluss, der Kreatininspiegel verdoppelt sich und die GFR halbiert sich. Siehe auch oben Kapitel 4 Absätze 1i und 1m. Die Restniere war also vermutlich gesund. Also darf zumindest in den ersten vier Beispielen (wie in Fall 1 auf Seite 23) gar keine Stadieneinteilung vorgenommen werden, denn ohne eine nephrologische Diagnose gibt es keine chronic kidney disease (CKD). Unklar bleibt, ob nach Nephrektomie bei gesunder Restniere überhaupt von einer Nierenkrankheit gesprochen werden darf. - In allen fünf Fällen liegt eine schwere Herzkrankheit vor. Hier ist die GFR (wie oben in Absatz 117 ausgeführt wurde) ein Maß für die Schwere der Herzinsuffizienz und nicht für eine Einschränkung der Nierenfunktion. Die Nieren könnten mehr Plasma klären, wenn das Herz den Plasmatransport zu den Podozyten bewältigen würde. Die GFR schwankt proportional zur Herzleistung. - Alle fünf Patienten erhielten eine Peritonealdialyse. Damit wurde aber nicht eine Nierenkrankheit (auch nicht im fünften Fall), sondern die schwere Herzkrankheit behandelt. Also kann die Dialyse nach Rückgang der Herzinsuffizienz beendet werden. Das darf man aber nicht als "Auslassversuch" (Seite 25) bezeichnen. - Die vier Autoren fordern (auf Seite 25) eine "ausführliche nephrologische Diagnostik". Erstens erfolgte diese in Essen offenbar nicht und zweitens kann sie bei eindeutig kardialer Genese einer Verschlechterung der GFR unterbleiben. - Richtig ist jedoch die Schlussbemerkung: Eine Dialyse beim kardiorenalen Syndrom "dient der kardialen Rekompensation". Als Wirkprinzip vermute ich die vermehrte Wasserausscheidung; eine Überwässerung gilt als Dialyseindikation. So kommt es konsekutiv zu "einer Verbesserung der Lebensqualität und (zu einer) Reduktion der Hospitalisierungen" (Zitate Seite 25). - Urämische Symptome lagen offenbar nicht vor. Normierungen der GFR sind unterblieben. Die Verschlechterung der GFR bei gesunden Nieren ist also reversibel. Mittelfristig kommt es bei einem Nierenverlust außerdem kompensatorisch zu einer Vergrößerung der Restniere. Dann verbessert sich der renale Plasmafluss, der Plasmakreatininspiegel sinkt, die GFR vergrößert sich wieder.

149. a) Bernd Bubeck (siehe oben die Absätze 146 und 147) hat den Begriff der Tubulären Extraktionsrate TER geprägt ("Technetium-99m-MAG3 für die nuklearmedizinische Nierenfunktionsdiagnostik", 2. Auflage, Sankt Gallen, Dezember 2003). Der Autor hat das Problem der Normierung nicht richtig verstanden. Das hat ein mathematisches Durcheinander zur Folge.

b) "Die TER entspricht also ganz allgemein dem virtuellen Plasmavolumen, aus dem ein Pharmakon (bezogen auf die Plasmakonzentration in der Nierenarterie) pro Zeit durch tubuläre Extraktion vollständig entfernt wird (Zitat Seite 60)." Siehe dazu oben Kapitel 2 Absatz H und Kapitel 6 Absatz 34.

c) Bernd Bubeck verwendet manchmal die richtige Einheit ml/min und manchmal die falsche Einheit ml/min/1,73 m². Manchmal soll die falsche Einheit eine erfolgte Normierung anzeigen.

d) Meine Normierungsformel GFR(1,73 m²/KOF) kann leicht an die TER angepasst werden. Man erhält also die Normierungsformel TER(1,73 m²/KOF).

e) Bernd Bubeck verwendet diese Formel nicht. Den Vorgang der Normierung benennt und beschreibt er jedoch zutreffend: "Um diese Größe jedoch auf den 'Standardmenschen' zu normieren, müsste sie, analog zum Vorgehen bei der Clearanceberechnung, mit 1,73 m² multipliziert und durch die tatsächliche Körperoberfläche des Patienten dividiert werden." (Zitat Seite 96)

f) Weil der Autor den mathematischen Algorithmus der Normierung nicht verstanden hat, fordert er, es "muss vor der Clearanceberechnung eine Normierung der Plasmakonzentration auf eine Körperoberfläche von 1,73 m² durchgeführt werden" (Zitat Seite 100). Eine Normierung des Plasmaspiegels widerspricht jeder Logik.

g) Diese Unlogik führt zu dem Satz: Es "wird in einem weiteren Schritt die gemessene Plasmakonzentration der Kinder normiert, indem sie mit der tatsächlichen, individuellen Körperoberfläche multipliziert und anschließend durch 0,83 m² dividiert wird und analog bei den Erwachsenen diese Normierung auf 1,85 m² erfolgt" (Zitat Seite 105). - Offenbar hat Bernd Bubeck hier Zähler und Nenner verwechselt.

h) Ziel eines jeden Verfahrens in "der nuklearmedizinischen Nierendiagnostik" (Zitat Seite 3) muss eine möglichst genaue Bestimmung (hier der TER) sein. Für Vergleichszwecke kann man die ermittelte tatsächliche TER nach meiner Formel TER(1,73 m²/KOF) normieren.

i) Unterschiedliche Normierungen der Plasmakonzentrationen bei Kindern und Erwachsenen sind der falsche Weg.

j) Die mathematische Herleitung der TER auf Seite 60 ist wegen drucktechnischer Probleme nicht nachvollziehbar. Offenbar wurden Klammern falsch gesetzt und Zeilen verwechselt. Außerdem wurde der Grundsatz, durchgängig die physiologischen Größen mit den richtigen Einheiten anzugeben, nicht konsequent eingehalten.

k) Richtig werden dagegen auf Seite 17 die idealen Stoffe beschrieben: "Dementsprechend sind die Clearances solcher Verbindungen unabhängig von der jeweiligen Konzentration im Plasma".

l) Es fehlt jedoch der wichtige Hinweis, dass die Clearances von Kreatinin und MAG3 zwei völlig verschiedene Dinge sind. Für Erwachsene sind die Normalwerte vermutlich GFR = 100 ml/min und TER = 200 ml/min. Im Nephron arbeiten Glomerulum und Tubulus unabhängig voneinander. Wenn man das Nephron als Filter ansieht, ist die nephronische Filtrationsrate NFR für Kreatinin verschieden von der nephronischen Filtrationsrate NFR für MAG3.

m) Es fehlt der wichtige Hinweis, dass es auch eine TER für Kreatinin gibt. Denn bei hohen Kreatinin-Konzentrationen wird Kreatinin auch tubulär sezerniert. Das ist der Grund für die Ungleichheit von Kreatinin-Clearance und Glomerulärer Filtrationsrate. Für Kreatinin ist die nephronische Filtrationsrate NFR gleich der Summe aus GFR und TER. - Siehe unten Absatz 499.

150.) Wie ist der so genannte "kreatininblinde Bereich" zu erklären? Gemeint ist damit die oft zu lesende Behauptung (wie zum Beispiel bei Wikipedia unter dem Stichwort Kreatinin), "der Kreatininwert steigt erst bei einer Einschränkung der GFR (gemeint: um) über 50 % an. Damit schließt ein normaler Kreatininwert eine beginnende Niereninsuffizienz nicht aus." - Die Antwort ist ganz einfach. Wenn die Plasmakreatininkonzentration im Nenner der Formel steht, handelt es sich um eine umgekehrte Proportionalität. Der Graph der Funktion von Kreatinin und GFR ist also eine Hyperbel mit der Gleichung y=1/x. Abszisse und Ordinate sind frei wählbar. Wie bei jeder Hyperbel führen kleine Veränderungen der einen Größe zu großen Veränderungen der anderen Größe. Das nennt man einen asymptotischen Kurvenverlauf. - Große Rückgänge der GFR sind also identisch mit kleinen Anstiegen des Plasmakreatininspiegels. Umgekehrt sind große Rückgänge des Plasmakreatininspiegels identisch mit kleinen Anstiegen der GFR. - Dieser Sachverhalt hat etwas mit Mathematik und nichts mit Nephrologie zu tun. Wenn die Nephrologen jedoch sagen würden, in den beiden Extrembereichen (ganz krank beziehungsweise ganz gesund) besteht keine Antiproportionalität zwischen GFR und Plasmakreatininspiegel, dann wären eben die Schätzformeln falsch. Dem ist aber nicht so. Denn für die (podozytäre) Kreatininclearance gibt es per definitionem keinerlei Schwellen. Jedes Kreatininmolekül, welches an den Podozyten ankommt, wird auch zuverlässig filtriert. Das gilt für jede Plasmakreatininkonzentration und für jede Nierenkrankheit. Dass es zusätzlich bei hohen Plasmakreatininkonzentrationen noch eine tubuläre Extraktion TER gibt, hat nichts mit der glomerulären Filtration GFR zu tun. GFR und TER verringern beide den Plasmakreatininspiegel. Deswegen sind alle üblichen Schätzformeln für die GFR falsch. Denn es gilt für die nephronische Fitrationsrate NFR = GFR + TER.

151. a) Heute am 14.8.2013 schrieb ich bei Wikipedia unter dem Stichwort Urämie folgenden Diskussionsbeitrag Nummer 3: "Anmerkung: Eine Niereninsuffizienz mit Urämie kann auch bei nierengesunden Herzpatienten auftreten. Der Kreatininspiegel ist dann ein Maß für die Herzschwäche und nicht für die Nierenschwäche. Wenn ein krankes Herz nicht genügend Plasma zu den Podozyten transportiert, dann können auch die gesündesten Nieren eine Urämie nicht verhindern. Mit der Dialyse wird dann die Herzkrankheit und nicht eine Nierenkrankheit behandelt."

b) Wann ist also bei nierengesunden Herzpatienten die Dialyseindikation zu stellen? Diese Frage müssen nicht die Nephrologen, sondern andere Fachärzte beantworten. Der Kreatininspiegel oder die GFR sind gewiss keine geeigneten Parameter bei der Indikationsstellung einer Nierendialyse bei Nierengesunden.

c) Der Kardiologe kann den Dialysearzt bei einer Überwässerung seines Patienten um Elimination des überschüssigen Wassers bitten. Auf dem Wege zum Trockengewicht wird sich die Herzinsuffizienz zurückbilden. Vor Beginn der Andialyse sollten jedoch die medikamentösen Optionen ausgeschöpft sein.

d) Der Neurologe kann den Dialysearzt um Reduktion der neurotoxischen Stoffe auf ein optimales Niveau bitten. Der Neurologe soll eine noch zu tolerierende Obergrenze als Zielwert für die harnpflichtigen Neurotoxine angeben können. Vor Beginn der Andialyse sollten jedoch die medikamentösen Optionen ausgeschöpft sein.

e) Der Hepatologe kann den Dialysearzt um Reduktion der hepatisch eliminierten Toxine bitten. Der Hepatologe sollte als Dialyseziel die Optimalwerte der entsprechenden Giftstoffe benennen können. Vor Beginn der Andialyse sollten jedoch die medikamentösen Optionen ausgeschöpft sein. Außerdem ist an die Möglichkeiten einer Leberdialyse zu denken.

f) Der Urologe wird bei einer drohenden Anurie seines nierengesunden Patienten zur Nierenprotektion möglicherweise andere Begründungen für eine Nierendialyse finden.

g) Der Pulmonologe wird bei einem urämischen Pleuraerguss seines nierengesunden Patienten ebenfalls an die Möglichkeiten einer Nierendialyse denken. Vor Beginn der Andialyse sollten jedoch die medikamentösen Optionen ausgeschöpft sein. Auch ist eine Punktion denkbar.

h) Dagegen wird der Hämatologe bei einer renalen Anämie von nierengesunden Herzpatienten nicht an eine Nierendialyse denken. Denn die Nierenersatztherapie verbessert nur die filtrative Nierenfunktion. Die nichtfiltrativen Nierenfunktionen werden durch eine Nierendialyse nicht verbessert.

152. a) Die GFR ist wegen ihrer Proportionalität zur Herzleistung als Maß für die filtrative Nierenleistung völlig ungeeignet. Ein geeignetes Maß für die Nierenfiltration ist die statistische Wahrscheinlichkeit eines Kreatininmoleküls für die glomeruläre Passage. Diese Wahrscheinlichkeit WG ist der Quotient aus der Glomerulären Filtrationsrate GFR und dem Herzzeitvolumen HZV. Sinnvoll ist also die Definition der Glomerulären Filtrationswahrscheinlichkeit WG = GFR/HZV. (Siehe auch unten Absatz 218 g-i.)

b) Statt der Glomerulären Filtrationsrate GFR wären im Zähler auch die Podozytäre Filtrationsrate PFR, die Nephronische Filtrationsrate NFR oder die Renale Filtrationsrate RFR geeignet.

c) Dann könnte man unterscheiden:

1. Die Podozytäre Filtrationswahrscheinlichkeit WP = PFR/HZV als Maß für die Podozytenfunktion. Englisch: PPP = PFR/CO. The Probability of the Podocytic Passage is the podocytic filtration rate divided by cardiac output.

2. Die Glomeruläre Filtrationswahrscheinlichkeit WG = GFR/HZV als Maß für die Glomerulumfunktion. Englisch: PGP = GFR/CO. The Probability of the Glomerular Passage is the glomerular filtration rate divided by cardiac output.

3. Die Nephronische Filtrationswahrscheinlichkeit WN = NFR/HZV als Maß für die Nephronenfunktion. Englisch: PNP = NFR/CO. The Probability of the Nephronic Passage is the nephronic filtration rate divided by cardiac output.

4. Die Renale Filtrationswahrscheinlichkeit WR = RFR/HZV als Maß für die Nierenfunktion. Englisch: PRP = RFR/CO. The Probability of the Renal Passage is the renal filtration rate divided by cardiac output.

d) Je größer die Wahrscheinlichkeit WG, desto besser ist die Nierenfiltration. Je kleiner die Wahrscheinlichkeit WG, desto schlechter ist die Nierenfiltration.

e) Die hier von mir vorgeschlagene Formel WG = GFR/HZV für die Glomeruläre Filtrationswahrscheinlichkeit hat mehrere Vorteile:

1. Sie hat keine Einheit.

2. Eine Normierung ist weder notwendig noch möglich.

3. Sie gilt für alle Lebewesen mit Herz und Nieren.

4. Sie fördert die nephrologisch-kardiologische Zusammenarbeit.

5. Sie hilft bei der Beurteilung es kardiorenalen Syndroms.

6. Die bisherigen GFR-Schätzformeln können beibehalten werden.

7. Sie ist geeignet als nephrologischer Zielparameter.

f) Normalwerte von WG = GFR/HZV für Erwachsene in Ruhe liegen bei etwa zwei Prozent (also bei 0,02), wenn das Herzzeitvolumen 5 l/min und wenn die GFR 100 ml/min beträgt. Bei Kindern führen ein HZV = 1000 ml/min und eine GFR = 20 ml/min zum selben Ergebnis von WG = 0,02.

g) Werte unter 2 % sprechen für ein Überwiegen einer Nierenkrankheit, Werte über 2 % sprechen für ein Überwiegen einer Herzkrankheit.

h) Wenn beim kardiorenalen Syndrom eine Proportionalität zwischen HZV und GFR besteht, dann zeigt der Quotient WG = GFR/HZV Normalwerte an.

i) Deswegen sollten immer alle Rechenschritte angegeben werden. Zum Beispiel:

WG = GFR/HZV = (10 ml/min):(500 ml/min) = 0,02 = 2 %

153.) Eine Niereninsuffizienz kann also drei Ursachen haben: eine Nierenkrankheit, eine Herzkrankheit oder eine Leberkrankheit.

a) Beim nephrorenalen Syndrom muss eine geeignete Nierenkrankheit die Einschränkung der filtrativen Nierenfunktion erklären können.

b) Beim kardiorenalen Syndrom muss eine geeignete Herzkrankheit die Einschränkung der filtrativen Nierenfunktion erklären können.

c) Beim hepatorenalen Syndrom muss eine geeignete Leberkrankheit die Einschränkung der filtrativen Nierenfunktion erklären können.

d) Man darf also nicht unbedacht von einer Niereninsuffizienz auf eine Nierenkrankheit schließen. Regelmäßig wird gegen dieses Verbot verstoßen. Oft liest man zum Beispiel in Arztbriefen oder in wissenschaftlichen Arbeiten von einer Niereninsuffizienz ohne Angabe einer dazu passenden Nierenkrankheit. Eine Niereninsuffizienz beim metabolischen Syndrom hat oft eher kardiale als renale Ursachen; die Vermutung einer diabetischen oder einer hypertensiven Nephropathie könnte falsch sein.

e) Auch eine Niereninsuffizienz ohne Nierenkrankheit fällt in das Fachgebiet der Nephrologen. Diese müssen jedoch wissen, dass sie dann keine Nierenkrankheit, sondern eine Herz- oder Leberkrankheit behandeln. Oft besteht diese Behandlung im Absetzen nephrotoxischer Substanzen. Außerdem kann versucht werden, die Filtrationsleistung der gesunden Nieren zu verbessern. In schweren Fällen kann sogar eine Nierendialyse oder eine Leberdialyse erforderlich werden.

154. a) Eine Niereninsuffizienz ist keine Krankheit, sondern ein Symptom zahlreicher Krankheiten der verschiedensten Organe. Das ist besonders verwirrend, weil das englische Wort disease sowohl Krankheit als auch Schwäche (also Insuffizienz) bedeutet. Niereninsuffizienz und Nierenkrankheit sind also zwei völlig verschiedene Begriffe. Das Wort Nierenversagen sollte nur im Sinne einer Nierenkrankheit mit Einschränkung der filtrativen Nierenfunktion verwendet werden. Neben Nierenkrankheiten können auch Herzkrankheiten und Leberkrankheiten zu einer schweren Niereninsuffizienz führen. Auch wenn Herz- und Leberkrankheiten den renalen Plasmafluss reduzieren, kommt es automatisch zu einer proportionalen Reduktion der Glomerulären Filtrationsrate. Denn auch die gesündesten Nieren können nur dasjenige Plasma klären, welches an den Podozyten ankommt. Jede Kreislaufschwäche führt automatisch zu einer Nierenschwäche. Bei einem größeren Blutverlust reduziert sich die GFR immer automatisch, proportional und sofort. Bei Nierengesunden ist die Niereninsuffizienz sogar ein Maß für die Herzinsuffizienz. Diese Niereninsuffizienz kann im Extremfall auch bei Nierengesunden eine Nierendialyse erfordern. Eine Nierentransplantation ist bei Nierengesunden dagegen immer kontraindiziert. Eine Herztransplantation kann jedoch bei einer schweren Niereninsuffizienz indiziert sein und zu einer schnellen Normalisierung der Nierenfunktion führen. Die Ärzte müssen also mit den Begriffen Nierenkrankheit, Niereninsuffizienz, Nierenfunktionsstörung, Nierenschädigung, Nierenfunktionseinschränkung, Nierenschwäche und Nierenversagen sehr vorsichtig sein. Es gibt Nierenkrankheiten ohne Niereninsuffizienz und es gibt Niereninsuffizienzen ohne Nierenkrankheit.

b) Die korrekte Übersetzung der "chronic kidney disease" als "chronische Niereninsuffizienz" findet sich zum Beispiel auf der Titelseite von Heft 4/2012 (Nummer 34) von "NEFROcme - Ein Fortbildungsservice von MEDICE - Fortbildungsperiodikum für Klinik und Praxis". Hier wird korrekt zwischen der "Nierenschädigung mit oder ohne Einschränkung der GFR" und der "verminderten GFR mit oder ohne Nierenschädigung" unterschieden. Eine dieser beiden Bedingungen sei ausreichend für die Diagnosestellung einer CKD (chronic kidney disease). Hier irren die National Kidney Foundation / Kidney Disease Outcomes Quality Initiative (NKF/KDOQI) und die Kidney Disease: Improving Global Outcome (KDIGO) Guideline Gruppe jedoch. Oder es liegt ein Übersetzungsfehler vor. Eine Nierenschädigung ohne Einschränkung der GFR ist keine Niereninsuffizienz, sondern eine Nierenkrankheit. Die beiden Bedeutungen von disease dürfen also nicht verwechselt oder gleichgesetzt werden. Die Übersetzer müssen aufpassen.

c) Das DIMDI sieht Nierenkrankheit und Niereninsuffizienz als Synonyme. Offenbar haben dessen Übersetzer den fundamentalen Unterschied fahrlässig nicht erkannt. Quelle: "ICD-10-GM 2013 Alphabetisches Verzeichnis - Internationale statistische Klassifikation der Krankheiten und verwandter Gesundheitsprobleme", 10. Revision - German Modification, Version 2013, herausgegeben vom Deutschen Institut für Medizinische Dokumentation und Information (DIMDI) im Auftrag des Bundesministeriums für Gesundheit in Kooperation mit der Kassenärztlichen Bundesvereinigung (KBV), bearbeitet von Dr. med. Bernd Graubner, Deutscher Ärzte-Verlag, Stand 28. September 2012, Köln 2012. - Angegeben sind auf Seite 834 jeweils die fünf Stadien der chronischen Niereninsuffizienz und der chronischen Nierenkrankheit mit den identischen Schlüsselnummern N18.1 bis N18.5. - Zahlenwerte und somit die Nierenfunktionseinheiten fehlen jedoch (wie auch schon in der Version 2006; Stand 1.10.2005 mit den Ergänzungen vom 24.10.2005, auf Seite 760) im Gegensatz zu "ICD-10-GM 2010 Systematisches Verzeichnis". - Siehe auch oben Kapitel 1 Absatz Q und Kapitel 4 Absatz 1d.

155.) Mehrfach kritisere ich in der voliegenden Arbeit nationale und internationale Leitlinien. Diese sollten dringend korrigiert und überarbeitet werden. Dazu empfehle ich die Lektüre von "Evidence Based Medicine: Why we can't trust clinical guidelines", in: "British Medical Journal", Jahrgang 346, 14.6.2013, Seiten f 3830.

156. a) Wie kann man die filtrative Qualität der Nieren ermitteln? Für den Ist-Zustand gibt es etwa einhundert Schätzformeln. Wie kann die maximale Leistungsfähigkeit einer Niere bestimmt werden? Denkbar wäre ein experimentelles Einbringen einer Kadaverniere in die extrakorporale Zirkulation einer Herz-Lungen-Maschine. So könnte die maximale maschinelle GFR (abgekürzt MMGFR) einer Einzelniere gemessen oder berechnet werden. Eine gesunde Erwachsenenniere hat vielleicht eine MMGFR = 150 ml/min. Bei zwei Nieren müsste dieser Wert für Vergleichszwecke verdoppelt werden. Außerdem kann man für Vergleichszwecke nach der Formel MMGFR(1,73 m²/KOF) normieren.

b) Werte von MMGFR(1,73 m²/KOF) unter dem Normalwert für eine Einzelniere von geschätzten 150 ml/min würden für eine Nierenschädigung sprechen. Eine wirkliche Nierenkrankheit liegt jedoch erst bei Werten von MMGFR(1,73 m²/KOF) unterhalb von 45 ml/min vor. Denn eine GFR(1,73 m²/KOF) = 90 ml/min ist die definitorische Grenze zwischen den beiden ersten Stadien einer beiderseitigen chronischen Nierenkrankheit.

c) Nur bei einer Gleichheit der doppelten MMGFR mit der GFR zu Lebzeiten ist der Nachweis erbracht, dass eine beiderseitige Nierenkrankheit die alleinige Ursache für die Niereninsuffizienz war. 

d) Es ist nicht zu erwarten, dass die doppelte MMGFR kleiner als die GFR zu Lebzeiten ist. Das kann bei einer Nierenschädigung nach der Explantation vorkommen. Man muss jedoch auch an den Sonderfall einer einseitigen Nierenkrankheit denken. Dann sollten beide Kadavernieren getrennt untersucht werden.

e) In allen anderen Fällen muss eine Kombination von renalen und extrarenalen Ursachen vorliegen. Bei diesen Patienten ist die doppelte MMGFR größer als die GFR zu Lebzeiten.

f) Bei einer normalen MMGFR(1,73 m²/KOF) in Verbindung mit einer eingeschränkten GFR(1,73 m²/KOF) zu Lebzeiten war die Niereninsuffizienz das Symptom einer extrarenalen Krankheit mit eingeschränktem Herzzeitvolumen. Dann kann eine filtrative Nierenkrankheit nicht vorliegen. Der Patient war nierengesund. Vermutlich war er herz-, lungen- oder leberkrank.

g) Alle Krankheiten, die mit einem Rückgang des Herzzeitvolumens einhergehen, führen direkt zu einer sofortigen Verschlechterung der GFR. Die verschiedensten neurohumoralen Regelkreise können diesen Sachverhalt nur noch modulieren.

h) Vorgeschlagen wird der Quotient MMGFR/HZV als weitere Kennzahl. Je größer sie ist, desto gesünder ist die Niere oder desto kränker ist das Herz. Je kleiner sie ist, desto kränker ist die Niere oder desto gesünder ist das Herz.

157.) Die Niereninsuffizienz ist also ein Symptom zahlreicher intrarenaler und extrarenaler Krankheiten. Die klinische Vermutung einer Nierenkrankheit kann falsch sein. Beim metabolischen Syndrom können einerseits eine diabetische oder eine hypertensive Nephropathie oder aber andererseits auch eine koronare Herzkrankheit die GFR einschränken. "Die Nierenbiopsie stellt den Goldstandard für die Diagnostik der meisten Nierenkrankheiten dar" (Zitat: Bernd Grabensee: "Checkliste Nephrologie", Georg Thieme Verlag, Stuttgart und New York 1998, Seite 71). Regelmäßig wird gegen diesen Grundsatz verstoßen.

158.) Bernd Grabensee (a.a.O., Seite 33) bezeichnet die Paraaminohippursäure-Clearance als effektiven renalen Plasmafluss (ERPF) mit Normalwerten um 600 ml/min für den Standardmenschen. Dieser ERPF ist gleich dem effektiven renalen Blutfluss (ERBF) multipliziert mit (1 - Hämatokrit). "Durch Bestimmung der glomerulären Filtration und des renalen Plasmaflusses kann die Filtrationsfraktion errechnet werden." - Der Autor unterstellt, dass die Filtrationsfraktion FF der Quotient aus GFR und ERPF ist. Diese Behauptung wäre falsch, weil sich die PAH-Clearance additiv aus glomerulärer Filtration und tubulärer Sekretion zusammensetzt. Bernd Grabensee erkennt nicht, dass nur ein Teil des renalen Plasmaflusses die Podozyten (und damit auch die Glomerula) passiert. Es muss zwischen dem podozytären, dem glomerulären, dem nephronischen und dem renalen Plasmafluss unterschieden werden (siehe oben die Absätze 123, 124, 127, 132f, 146, 149, 150 und 152).

159.) "Renal Disease darf im vorliegenden Zusammenhang nicht mit Nierenkrankheit, sondern muss zwingend mit Niereninsuffizienz übersetzt werden. Es gibt etwa einhundert verschiedene Schätzformeln für die GFR. Davon fragen etwa zehn nach Cystatin C. Eine davon lautet einfach GFR = 80/Cys. Oft ist eine Herzkrankheit bei einer schweren Niereninsuffizienz nicht die Folge, sondern die Ursache des Nierenversagens. Bei nierengesunden Herzpatienten ist die GFR ein Maß für die Herzinsuffizienz und nicht für eine Nierenkrankheit. Das nennt man kardiorenales Syndrom. Bei nierengesunden Leberpatienten ist die GFR ein Maß für die Leberinsuffizienz und nicht für eine Nierenkrankheit. Das nennt man hepatorenales Syndrom. Das haben die Autoren nicht verstanden. Auch das gesündeste Herz kann nur das zur Verfügung stehende Blut pumpen. Auch die gesündeste Niere kann nur das zur Verfügung stehende Plasma klären. Nieren-, Herz-, Lungen- und Leberkrankheiten reduzieren das Herzzeitvolumen und damit den renalen Plasmafluss und damit die renale Clearance. So einfach ist das. Auch ein Klärwerk kann nur das zur Verfügung stehende Abwasser klären. Die Clearance ist definiert als das pro Zeiteinheit von einer Substanz befreite Flüssigkeitsvolumen. Je weniger Volumen, desto weniger Clearance. Und zwar unabhängig von der Qualität des Filters." Diesen Text veröffentlichte ich um 6:25 Uhr am 10.9.2013 in einem medizinischen Newsletter.

160.) Kommentar zum Heft 2/2013 von "NEFROcme - Fortbildungsperiodikum für Klinik und Praxis - Ein Fortbildungsservice von MEDICE" zum hepatorenalen Syndrom mit Beiträgen von Wilhelm Kroukis, Thomas Eisenhauer, Christoph C. Haufe und Jens-Gerd Scharf: Die Autoren haben das hepatorenale Syndrom nur teilweise verstanden. Bei schweren Leberkrankheiten sinkt das Herzzeitvolumen. Das bezeichnet man als Herzinsuffizienz auch dann, wenn das Herz gesund ist. Denn auch das gesündeste Herz kann nur das verfügbare Blut pumpen. Als Folge dieser Herzinsuffizienz sinken der renale Plasmafluss und als Folge davon die renale Clearance sowie die GFR. Denn die Clearance ist definiert als dasjenige Plasmavolumen, welches pro Zeiteinheit von einer Substanz befreit wird. Auch die gesündesten Nieren können nur das an den Podozyten ankommende Plasma klären. Auch das schwerste hepatorenale Syndrom kann also bei vollkommener Herz- und Nierengesundheit vorkommen. Die GFR ist dann also ein Maß für die Leberinsuffizienz und nicht für eine Herzkrankheit oder für eine Nierenkrankheit. - Wenn das Herzzeitvolumen sinkt, dann werden pro Zeiteinheit mehr Stoffwechselprodukte in jede Volumeneinheit des Blutplasmas abgegeben. Die Plasmakonzentration der harnpflichtigen Stoffe kann also bis zur dialysepflichtigen Urämie ansteigen, wohlgemerkt bei völlig gesunden Nieren und bei gesundem Herz. Eine Lebertranspantation sollte diese Niereninsuffizienz vollständig beseitigen können. Eine Nierentransplantation dagegen oder auch eine kombinierte Leber-Nieren-Transplantation sollten ebenso wenig wie eine Herztransplantation erwogen werden. Beim Herz- und Nierengesunden ist die GFR ein Maß für die Leberinsuffizienz. - Wenn die Autoren auf Seite 1 vom "Underfilling-Mechanismus", vom "zentralen Volumenmangel", von einer "zentralen Hypovolämie" (Seite 2), von einer "reversiblen Nierenfunktionsstörung" oder auf Seite 8 von einer "renalen Minderperfusion" und von einem "intravasalen Volumenmangel" sprechen, sind sie auf dem richtigen Weg. Jens-Gerd Scharf beschreibt auf Seite 10 im Expertenforum Nefrostar sogar richtig "eine Verschlechterung der kardialen Dysfunktion mit Reduktion des Cardiac Output mit Verminderung der renalen Perfusion". Eine "renale Vasokonstriktion" (Seite 1) oder als Gegenteil "die Summe der vasodilatatorisch wirkenden Substanzen" (Seite 8) können auf neurohumoralem Wege ("renale tubuläre Azidose") die von mir "beschriebenen pathophysiologischen Mechanismen, die einem hepatorenalen Syndrom zugrunde liegen," (Seite 10) nur modulieren, mitigieren oder moderieren, nicht aber erklären.

161. a) Wann hat ein Nierengesunder eine Niereninsuffizienz? Für eine verschlechterte Filterleistung gibt es drei Ursachen: verstopfter Zufluss, verstopfter Filter, verstopfter Abfluss. Für eine verschlechterte Nierenfunktion gibt es drei Ursachen: Zuflussverminderungen, Nierenkrankheiten, Abflusshindernisse. Die endogene Kreatinin-Clearance und damit die Glomeruläre Filtrationsrate können zwischen diesen drei Ursachen nicht unterscheiden.

Jede Zuflussverminderung verkleinert die GFR.

Viele Nierenkrankheiten verkleinern die GFR.

Mehrere Abflusshindernisse verkleinern die GFR.

b) Beim kardiorenalen Syndrom kommt es zur Niereninsuffizienz. Unabhängig vom Vorliegen einer Nierenkrankheit kann eine Herzkrankheit das Herzzeitvolumen und damit die renale Perfusion verkleinern. Der renale Plasmafluss und damit die renale Clearance sinken.

c) Beim pulmorenalen Syndrom kommt es zur Niereninsuffizienz. Unabhängig vom Vorliegen einer Nierenkrankheit kann eine Lungenkrankheit das Herzzeitvolumen und damit die renale Perfusion verkleinern. Der renale Plasmafluss und damit die renale Clearance sinken. Die Wortschöpfungen pulmorenal, pneumorenal oder besser pulmonorenal stammen von mir.

d) Beim hepatorenalen Syndrom kommt es zur Niereninsuffizienz. Unabhängig vom Vorliegen einer Nierenkrankheit kann eine Leberkrankheit das Herzzeitvolumen und damit die renale Perfusion verkleinern. Der renale Plasmafluss und damit die renale Clearance sinken.

e) Beim urorenalen Syndrom kommt es zur Niereninsuffizienz. Unabhängig vom Vorliegen einer Nierenkrankheit kann eine Harnwegserkrankung die renale Perfusion verkleinern. Der renale Plasmafluss und damit die renale Clearance sinken. Die Wortschöpfungen urorenal oder besser urogenitorenal stammen von mir. Hier handelt es sich um Abflusshindernisse; sowohl die Harnwege wie auch die Nierenvene können betroffen sein.

f) Beim renorenalen Syndrom kommt es zur Niereninsuffizienz. Bei Vorliegen einer Nierenkrankheit sinken die renale Perfusion und damit der renale Plasmafluss und die renale Clearance. Die Wortschöpfungen renorenal oder nephrorenal stammen von mir.

162. a) Wenn man von den neurohumoralen Regelkreisen abstrahiert, gelten die folgenden Zusammenhänge: Die renale Perfusion ist proportional zum Herzzeitvolumen. Der renale Plasmafluss ist proportional zur renalen Perfusion. Die renale Clearance ist proportional zum renalen Plasmafluss. Im Ergebnis ist die Glomeruläre Filtrationsrate GFR also proportional zum Herzzeitvoluemn HZV. Der Quotient GFR/HZV ist also eine Konstante. Diese individuelle Konstante ändert sich langfristig im Alterungsprozess, mittelfristig bei zahlreichen Krankheiten und kurzfristig bei körperlicher Belastung.

b) Bei körperlicher Belastung kommt es zu einer inversen Proportionalität. Je größer die Belastung, desto kleiner die renale Clearance. Die körperliche Belastung wird im internationalen Schrifttum als physical working capacity PWC bezeichnet. Das Produkt aus GFR und PWC ist also annähernd konstant. Also könnte man auch den Term K = GFR x PWC/HZV als eine individuelle belastungsunabhängige Konstante ansehen. Hier spielen auch neurohumorale Regelkreise eine Rolle.

c) Aus nephrologischer Sicht muss jetzt K = GFR x PWC/HZV optimiert werden. Dabei müssen sowohl physikalische (hydraulische) als auch physiologische (neurohumorale) Gesetzmäßigkeiten (Regelkreise) berücksichtigt werden. Das Optimum ist hier keinesfalls das Maximum. Nur wenn HZV und PWC als gegeben angesehen werden, fällt das Optimum von K meistens mit dem Maximum von GFR zusammen.

d) Die Nebenbedingung einer Konstanz von HZV und PWC ist im täglichen Leben jedoch nicht realistisch. Der Nephrologe muss also immer das Zusammenspiel von PWC, HZV und GFR berücksichtigen. Bei der Optimierung von K muss jeder der drei Faktoren optimiert werden. Dabei sind die zahlreichen Interdependenzen zu berücksichtigen. Hier muss weiter geforscht werden.

163.) Leonie Großekettler und Vedat Schwenger ("Peritonealdialyse - Behandlung bei Herzinsuffizienz", in: "Dialyse aktuell", Jahrgang 17, Georg Thieme Verlag, Heft 6/2013, Seiten 304 bis 309) haben vermutlich nicht verstanden,

a) dass beim kardiorenalen Syndrom "eine konsekutive renale Schädigung" (Seite 305) in der Regel nicht vorliegt,

b) dass beim kardiorenalen Syndrom die renale Dekompensation (Seite 305) meistens die Folge der kardialen Dekompensation ist,

c) dass beim kardiorenalen Syndrom "eine umfassende nephrologische Abklärung" (Seite 305) in der Regel nicht erforderlich ist,

d) dass "die klassischen kardiovaskulären Risikofaktoren" (Seite 304) primär das Herz und nicht die Nieren betreffen,

e) dass eine kardiale Dekompensation mit einem "verminderten Herzzeitvolumen" (Seite 304) regelhaft zur "renalen Dekompensation" (Seite 305) führt,

f) dass das englische Wort disease im Deutschen sowohl Krankheit wie auch Insuffizienz bedeuten kann,

g) dass es sich im Gegensatz zu einer "komplexen Pathophysiologie" (Seite 304) um eine ganz einfache Pathophysiologie handelt,

h) dass auch die gesündesten Nieren nur das an den Podozyten ankommende Plasma klären oder filtrieren können,

i) dass also auch Nierengesunde eine terminale Niereninsuffizienz mit Urämie und Dialysepflicht entwickeln können,

j) dass bei nierengesunden Herzpatienten verschiedene "Nierenersatzverfahren" (Seite 307) indiziert sein können,

k) "dass eine additive Nierenersatztherapie beim kardiorenalen Syndrom" (Seite 307) vom Kardiologen zu verantworten ist,

l) dass auch eine terminale Niereninsuffizienz im Rahmen eines kardiorenalen Syndroms in der Regel reversibel ist,

m) dass also auch Nierengesunde von "einem akuten Nierenversagen" (Seite 305) betroffen sein können und

n) dass die GFR bei nierengesunden Herzpatienten ein Maß für die Herzinsuffizienz und nicht für eine Nierenkrankheit ist.

164. a) Auch der beste Filter filtert nicht, wenn Zu- oder Abfluss verstopft sind. Auch das beste Klärwerk klärt nur das zur Verfügung stehende Abwasser. Vor Inbetriebnahme haben alle Filter und alle Klärwerke eine Clearance von null. Im regenarmen Sommer ist die Clearance bei Sonnenschein kleiner als bei Regenwetter im Herbst mit einem großen Abwasservolumen.

b) Auch die gesündeste Spenderniere hat zwischen Ex- und Implantation eine GFR = 0 ml/min und bekommt beim Empfänger (unabhängig von der Spender-GFR) eine neue GFR. Die Spenderniere kann beim Empfänger eine größere GFR als vorher beim Spender haben, wenn der Empfänger ein größeres Herzzeitvolumen als der Spender hat. Außerdem muss die Spenderniere beim Empfänger die Funktion von zwei kranken Nieren übernehmen; auch dadurch vergrößert sich die GFR der Spenderniere. Ein Transportschaden der Spenderniere kann durch mehrere Maßnahmen minimiert werden.

165.) The perception that renal insufficiency is only a kidney illness is a misconception that affects the understanding of nephrology and the diagnosis of glomerulopathy.

166. a) Wichtig sind korrekte Begriffe.

Es gibt Nierenkrankheiten ohne eine Niereninsuffizienz.

Es gibt Nierenkrankheiten mit einer Niereninsuffizienz.

Es gibt eine Niereninsuffizienz ohne Nierenkrankheiten.

Es gibt eine Niereninsuffizienz mit einer Nierenkrankheit.

Analog gibt es Herzkrankheiten ohne Herzinsuffizienz und Herzinsuffizienz ohne Herzkrankheiten, Lungenkrankheiten ohne Lungeninsuffizienz und Lungeninsuffizienz ohne Lungenkrankheiten sowie Leberkrankheiten ohne Leberinsuffizienz und Leberinsuffizienz ohne Leberkrankheiten.

b) Man muss also streng zwischen Krankheit und Insuffizienz unterscheiden. Beide Begriffe sind gleichberechtigt; es gibt keine Über- oder Unterordnung. Wichtig ist der Hinweis, ob eine Nierenkrankheit ursächlich für eine vorliegende Niereninsuffizienz ist. Außerdem ist der Hinweis wichtig, ob eine beiderseitige Nierenkrankheit vorliegt. Einseitige Nierenkrankheiten können einseitige Niereninsuffizienzen verursachen. Die andere gesunde Niere kann diese Insuffizienz kompensieren, aber nicht beheben.

c) Statt Niereninsuffizienz könnte man auch sagen: Nierenfunktionseinschränkung, Nierenfunktionsstörung, renale Beeinträchtigung, renale Funktionseinbuße, renal insufficiency, kidney insufficiency, renal impairment, kidney impaiment, renal disorder, kidney disorder.

d) Statt Nierenkrankheit könnte man auch sagen: Nierenleiden, Nephrose, Nierenerkrankung, Nephropathie, Glomerulopathie, Nierenschaden, Nierenfilterschaden, Nierenbeschädigung, Nierenschädigung, Nierenverletzung, Podozytopathie, renal damage, kidney damage, renal illness, kidney illness, kidney injury, glomerulopathy.

e) Zweideutig wären zum Beispiel: Nierenversagen, Nierenausfall, Nierenfunktionsverlust, Nierenproblem, Nierenveränderung, Nephrotisches Syndrom, Filtrationsschwäche, Urämie, Harnvergiftung, renal disease, kidney disease.

f) Wikipedia definiert "Krankheit ist die Störung der Funktion eines Organs". Dann gibt es also auch im Deutschen (wie im Englischen bei disease) zwei verschiedene Krankheitsbegriffe. Die eigentliche Organkrankheit muss von der Funktionsstörung unterschieden werden. Auch die gesündeste Niere funktioniert bei einem Plasmamangel nur eingeschränkt, also gestört. In der Nephrologie darf eine solche Funktionsstörung nicht als Nierenkrankheit bezeichnet werden. In der Nephrologie muss immer streng zwischen Nephropathie und Niereninsuffizienz unterschieden werden. Zweideutige Begriffe sind zu vermeiden.

g) Diesbezüglich kann man die Niere mit einer Hand vergleichen. Eine Hand arbeitet entweder viel oder wenig. Auch mit mehreren Handkrankheiten kann eine Hand oft noch gut arbeiten. Wenn die Hand aber schlecht arbeitet, kann das an einer Handkrankheit liegen. Es kann aber auch andere Ursachen haben. Wenn die Ursache der Funktionseinschränkung eindeutig zum Beispiel nach einem Schlaganfall außerhalb der Hand liegt, dann ist jede diagnostische Untersuchung einer beeinträchtigten Hand überflüssig. Wenn die gesunde Hand eines faulen Spenders einen aktiven Empfänger bekommt, leistet sie nach der Transplantation mehr als vorher. Im wirklichen Leben wird die obere Leistungsgrenze einer Hand nie erreicht. Die Einzelleistungen beider Hände werden zu einer Gesamtleistung addiert. Eine Kunsthand könnte man als Handersatztherapie bezeichnen.

167. a) Am 27. und 28. September 2013 besuchte ich die "6. Düsseldorfer Nieren- und Hochdrucktage". Am 28.9.2013 fragte ich das Auditorium: "Herzinsuffizienz macht Niereninsuffizienz. Das Herzzeitvolumen verkleinert sich, die renale Perfusion verkleinert sich, der renale Plasmafluss verkleinert sich, die renale Clearance verkleinert sich, die glomeruläre Filtrationsrate verkleinert sich, die Urämie steigt an. Warum wird nicht bei jeder Echokardiographie automatisch das Herzzeitminutenvolumen mitbestimmt? Man kann beim Quotienten GFR/HZV die Einheiten ml/min in Zähler und Nenner bequem kürzen." - Es antwortete der Referent Felix Mahfoud, dass die Bestimmung zu ungenau sei, weil auch die Vorlast das Herzzeitvolumen beeinflusse. - Man könnte es doch wenigstens einmal versuchen. Alle biologischen Messungen oder Berechnungen sind ungenau. - Auch Felix Mahfoud verwendete in seinem Vortrag die falsche Nierenfunktionseinheit.

b) Einem Nephrologen gegenüber stellte ich die folgende Behauptung auf: Es ist ganz einfach herauszufinden, ob ein Herzkranker nierenkrank oder nierengesund ist. Man dividiert seine GFR durch sein HZV und vergleicht diesen Quotienten mit dem Quotienten einer gleich alten, gleich großen und gleich schweren gesunden Kontrollperson gleichen Geschlechts. Je weniger sich diese beiden Quotienten unterscheiden, desto nierengesünder ist der Patient. Die Abweichung des Patientenquotienten vom Normalquotienten ist ein Maß für die Schwere der Nierenkrankheit. - Der Nephrologe empfahl mir, mich an den Veranstalter Lars Christian Rump zu wenden.

168.) Beim Kauf eines industriellen Filters wird man nach der gewünschten maximal erforderlichen Filterleistung gefragt. Im täglichen Betrieb wird dieses Maximum vielleicht nie erreicht werden. Analog zeigt eine aktuell bestimmte GFR den Ist-Zustand und nicht ein mögliches Maximum an. Eine niedrige Filtrationsrate liegt in erster Linie an einer geringen Inanspruchnahme und nicht an einer Fehlfunktion.

169. a) Die Firma Fresenius Medical Care Deutschland GmbH verteilt ein "Schulungsprogramm für Patienten" und offenbar auch für Ärzte mit dem Titel "Kidney Options - Therapiemöglichkeiten bei chronischem Nierenversagen". Abgesehen von zahlreichen Fehlern bei Orthographie und Interpunktion fällt der folgende entlarvende Satz auf: "Leider kann in manchen Fällen die genaue Ursache für die vorliegende Nierenkrankheit nicht festgestellt werden." Glücklicherweise liegt dann in manchen Fällen vielleicht gar keine Nierenkrankheit vor! Auch kranke Herzen, Lungen und Lebern können ein Nierenversagen hervorrufen. "Bei bestimmten Krankheiten ist die Transplantation keine Option." Eine Transplantation von Herz, Lungen oder Leber wäre bei nierengesunden Nierendialysepatienten vielleicht doch eine Option. Warum werden die Patienten und Ärzte durch dieses Schulungsprogramm verwirrt? Warum wird nicht an das kardiorenale, an das hepatorenale und an das pulmorenale Syndrom gedacht?

b) Fahrlässig werden auch in der FMC-Broschüre "Kidney Options: Informationen für Patienten: Wenn Nieren versagen: Therapiemöglichkeiten bei chronischem Nierenversagen" die Begriffe Niereninsuffizienz und Nierenkrankheit regelmäßig synonym verwendet. Im persönlichen Gespräch erklärte mir ein Firmenmitarbeiter auf der Industrieausstellung in Düsseldorf (siehe oben Absatz 167) am 28.9.2013 diesen Fehler mit neuen Erkenntnissen zum kardiorenalen Syndrom, die dem Autor noch nicht zur Verfügung standen. Der Clearance-Begriff wird bald einhundert Jahre alt. Fresenius ist zweimal im DAX enthalten.

c) In der FMC-Broschüre "Akutes Nierenversagen: Die Behandlung des akuten Nierenversagens mit kontinuierlichen Nierenersatzverfahren" wird auf Seite 4 dagegen richtig erwähnt, dass das akute Nierenversagen "bei Patienten auf der Intensivstation in der Mehrzahl der Fälle eine vom Organ Niere selbst unabhängige Ursache hat." Auf Seite 8 fehlen in der Tabelle 1b bei den extrarenalen Indikationen zur kontinuierlichen Hämofiltration allerdings die Herzinsuffizienz, die Leberinsuffizienz und die Lungeninsuffizienz; einzig das Adult (korrekt: Acute) Respiratory Distress (deutsch: Dysstress, Disstress) Syndrome (abgekürzt: ARDS) wird erwähnt. Das Indikationenspektrum für eine Nierenersatztherapie ist also deutlich größer als der Marktführer glaubt.

d) In der FMC-Broschüre "Die Therapie des kardiorenalen Syndroms" wird definiert: "Ein kardiorenales Syndrom ist eine gleichzeitige Funktionseinschränkung (Sic! Gemeint ist: Einschränkung) von kardialer und renaler Funktion, bei der Herzinsuffizienz und Niereninsuffizienz eng miteinander verknüpft sind und die Schädigung des einen Organs zur Beeinträchtigung des anderen Organs führen kann." Eine Herzschädigung führt direkt zur Beeinträchtigung der Nierenfunktion. Eine Nierenschädigung führt nur indirekt zur Beeinträchtigung der Herzfunktion.

170.) Reinhard Richard Brunkhorst (siehe oben die Absätze 13, 61 und 71) verwendet auf Seite 12 die falsche und dann auf Seite 46 unsystematisch die richtige Nierenfunktionseinheit (Quelle: Reinhard Richard Brunkhorst und Markus Ketteler: "Hyperphosphatämie bei chronischen Nierenerkrankungen", Uni-Med Verlag AG, Bremen, London, Boston, 1. Auflage, Bremen 2010). Außerdem verwechselt er offenbar durchgängig die Nierenerkrankungen mit der Niereninsuffizienz.

171.) Ulrike Kriegel und Nathalie Blanck ("Leben mit chronischem Nierenversagen", 1. Auflage, Grünwald März 2011, Börm Bruckmeier Verlag GmbH) verwirren ihre Leser. Auf Seite 4 wird chronisches Nierenversagen fälschlich als eine Erkrankung und nicht als ein Symptom einer Erkrankung bezeichnet. Richtig wird auf Seite 8 die Niere als die Kläranlage des Körpers bezeichnet. Besonders gut (wenn auch sprachlich missraten) ist der gewählte Singular; denn beide Nieren bilden zwei verschiedene Klärwerke. Auf Seite 12 wird das Nierenversagen ebenfalls richtig als Verlust der Nierenfunktion bezeichnet. Richtig ist auch auf Seite 14 der Satz "Das prärenale Nierenversagen gehört zu den häufigsten Formen des akuten Nierenversagens." Falsch ist dagegen auf Seite 16 die Behauptung, dass "das chronische Nierenversagen nicht rückgängig gemacht werden" könne. Falsch sind auch die Definitionen der GFR auf den Seiten 19 und 68 ("wie viel Harn von allen Nierenkörperchen beider Nieren in einer bestimmten Zeit filtriert wird") und der Kreatinin-Clearance auf Seite 26 ("wie viel die Nieren vom Abfallstoff Kreatinin ausscheiden können").

172.) Denkbar ist sogar die folgende Situation beim kardiorenalen Syndrom. Herz und Nieren sind völlig gesund. Wenn eine Lungenkrankheit die Lungenperfusion reduziert, dann kann das Herz nur das ankommende Blut pumpen und die Nieren können nur das ankommende Blut filtrieren. Die Lungenkrankheit reduziert also das Herzzeitvolumen. Diese Reduktion des Herzzeitvolumens führt unmittelbar zu einer Verkleinerung der renalen Perfusion und damit der GFR. Das nenne ich das pulmorenale Syndrom. Also ist eine Nierendialyse denkbar, wenn Herz und Nieren völlig gesund sind. Dann wären sowohl eine Nierentransplantation wie auch eine Herztransplantation kontraindiziert. Bei diesem Spezialfall des kardiorenalen Syndroms muss man in schweren Fällen an eine Lungentransplantation denken. Die Therapie der Niereninsuffizienz beim pulmorenalen Syndrom fällt also in die Hände des Lungenfacharztes.

173.) Analog ist die Situation beim hepatorenalen Syndrom. Herz, Nieren und Lungen können völlig gesund sein. Wenn eine Leberkrankheit die Leberperfusion reduziert, dann kann das Herz nur das ankommende Blut pumpen und die Nieren können nur das ankommende Plasma klären. Die Leberkrankheit reduziert also das Herzzeitvolumen. Diese Reduktion des Herzzeitvolumens führt unmittelbar zu einer Verkleinerung der renalen Perfusion und damit der GFR. Das wird als hepatorenales Syndrom bezeichnet. Also ist eine Nierendialyse denkbar, wenn Herz und Nieren völlig gesund sind. Dann wären eine Nierentransplantation, eine Herztransplantation und eine Lungentransplantation kontraindiziert. Bei schweren Fällen des hepatorenalen Syndroms muss man an eine Lebertransplantation denken. Die Therapie der Niereninsuffizienz beim hepatorenalen Syndrom fällt also in die Hände des Hepatologen.

174. a) Fresenius Medical Care definiert Kt/V wie folgt: "Das Kt/V entspricht der Dialysedosis der aktuellen Behandlung.

K = Clearance - Blutfluss, der pro Zeiteinheit vollständig von Harnstoff befreit wird.

t  = die effektive Dialysezeit

V = das Verteilungsvolumen von Harnstoff

Die Aussagequalität von Kt/V hängt von der Genauigkeit der Einzelparameter ab, d. h. vor allem von der Genauigkeit des eingegebenen Harnstoff-Verteilungsvolumens V. Die Genauigkeit von V liegt in der Verantwortung des behandelnden Arztes. Ist kein gültiger Wert für V vorhanden (weder direkt eingegeben noch aus den Patientendaten berechnet), wird Kt anstelle von Kt/V berechnet und angezeigt.

Die Clearance (K) (in ml/min) entspricht der mittleren effektiven Clearance für Harnstoff. Dies beschreibt den Anteil des Blutflusses, der vollständig von Harnstoff befreit wird." Quelle: Fresenius Medical Care (5008 OP-DE 10/06.12, Seite 4-1, Beschreibung 4.4.17.2, Begriffserklärungen).

b) Diese Definitionen müssen erklärt werden.

c) Die Begriffe "Zeiteinheit" und "Dialysezeit" sind Synonyme.

d) Mit "Blutfluss" ist offenbar das Blutplasmavolumen gemeint.

e) Kt/V hat keine Einheit, wenn K in ml/min, t in min und V in ml angegeben werden.

f) Bei drei Dialysetagen pro Kalenderwoche werden die drei Einzelwerte addiert.

g) Der Ersatzparameter Kt hat die Einheit ml.

h) Kt ist das wöchentlich von Harnstoff befreite Plasmavolumen.

i) Außerdem wird am angegebenen Ort auch der Hämatokrit definiert: "Hkt -  Prozentualer Anteil des Volumens der roten Blutkörperchen am Gesamtblut." Diese Definition ist unvollständig. Gemeint sind die festen Blutbestandteile.

j) Das Produkt aus Blutfluss und (1 minus Hkt) ist der Plasmafluss.

k) Das Produkt aus Gesamtblut und (1 - Hkt) ist das Plasmavolumen.

175.) Offenbar bin ich auch der Erstbeschreiber des Konzepts der extrarenalen Syndrome. Unter einem extrarenalen Syndrom verstehe ich die Verschlechterung der GFR durch extrarenale Ursachen. Seit Jahrzehnten suchen die Nephrologen die Ursache der Niereninsuffizienz in pathologischen Nierenveränderungen. Oft finden sie keine Ursache oder aber eine unwichtige Ursache, die das oft erhebliche Ausmaß der Niereninsuffizienz nicht erklären kann. Diese Forscher haben das Konzept der Clearance nicht verstanden. Sie haben nicht verstanden, dass Krankheiten von Herz, Lungen und Leber die Nierendurchblutung und damit die Clearance verkleinern können. Auch die gesündeste Niere kann nur das an den Podozyten ankommende Plasma klären. Und diese Klärung ist die Glomeruläre Filtrationsrate. Im folgenden Absatz beschreibe ich den unvollständigen Gedankengang, den die beiden Autoren Michael Böhm und Erland Erdmann richtig begonnen, aber nicht beendet haben.

176. a) Michael Böhm und Erland Erdmann ("Pathophysiologie der chronischen Herzinsuffizienz", in: Erland Erdmann: "Klinische Kardiologie", 5. Auflage, Springer Verlag, Berlin, Heidelberg, New York 2000, Seiten 545 bis 595) schreiben auf Seite 590 richtig: "Von der peripheren Durchblutungsreduktion werden in erster Linie die Nieren ... betroffen. ... Die Abnahme der Nierendurchblutung führt zu einer Abnahme des Glomerulumfiltrates, weniger stark zur Verminderung des renalen Plasmaflusses. Dementsprechend nimmt die Filtrationsfraktion ab."

b) Die periphere Durchblutung entspricht in ihrer Summe dem Herzzeitvolumen HZV. Das Glomerulumfiltrat entspricht der glomerulären Filtrationsrate GFR. Der renale Plasmafluss wird mit RPF abgekürzt. Die Filtrationsfraktion FF ist der Quotient GFR/RPF (siehe oben Absatz 117e).

c) Die beiden Autoren erkennen richtig, dass jede Reduktion des HZV automatisch die GFR verkleinert. Dieser Zusammenhang ist das kardiorenale Syndrom. Von diesem Effekt sind auch die gesündesten Nieren betroffen. Die Verschlechterung der GFR ist also ein Maß für die Herzinsuffizienz und nicht für eine Nierenkrankheit. Im Zweifel ist der Patient nierengesund. Trotzdem kann eine Nierenersatztherapie erforderlich werden.

d) Die beiden Autoren erkennen richtig, dass sich die FF verkleinert, wenn sich die GFR stärker als der RPF verkleinert.

e) Auf Seite 638 ("Therapie der chronischen Herzinsuffizienz", Seiten 611 bis 690) beschreiben Michael Böhm und Erland Erdmann den Zusammenhang des kardiorenalen Syndroms in der Abbildung 31-14 nur unvollständig: Herzinsuffizienz > Abnahme des Herzzeitvolumens > Abnahme des Effektiven arteriellen Blutvolumens > Abnahme der Nierendurchblutung.

f) Die Abnahme der Nierendurchblutung führt zu einer Abnahme des renalen Plasmaflusses, zu einer Reduktion der renalen Clearance und damit zu einer Verschlechterung der GFR. Die Abnahme des effektiven arteriellen Blutvolumens führt zusätzlich zu einem Konzentrationsanstieg der harnpflichtigen Substanzen, weil sich deren Masse auf weniger Volumen verteilt. Des weiteren hat eine Abnahme der Fließgeschwindigkeit des Blutes den selben Effekt. So kommt es zur Urämie.

177. a) Zur Beurteilung der extrarenalen Syndrome ist die Kenntnis des Herzzeitvolumens zwingend erforderlich. Bei jeder Echokardiographie sollte also das HZV immer mit bestimmt werden. Die in der Fachliteratur angegebenen Formeln für das HZV sind meistens falsch. Richtig lautet die Formel

HZV = VTI x A x HF

HZV ist das Herzzeitvolumen mit der Einheit ml/min.

VTI ist das Geschwindigkeits-Zeit-Integral (velocity time integral) mit der Einheit cm. Es ist das Integral der Flussgeschwindigkeit über die Austreibungszeit. Die Geschwindigkeit wird in cm/sec und die Zeit wird in Sekunden gemessen. Das Integral hat also die Einheit cm. Denn das Integral ist definiert als Fläche unter der Kurve und berechnet sich als Produkt von Ordinate und Abszisse.

A ist die durchströmte Querschnittsfläche mit der Einheit cm². A berechnet sich nach der Kreisformel A = pi r².

r ist der Radius des linksventrikulären Ausflusstraktes LVOT (left ventricular outflow tract). Es gilt 2r = LVOT

LVOT kann im 2D-Bild ausgemessen werden.

HF ist die Herzfrequenz mit der Einheit 1/min.

Also lautet die Formel für das Herzzeitvolumen

HZV = VTI x pi x LVOT² x HF x 1/4 = 0,7854 x VTI x LVOT² x HF mit der Einheit ml/min.

b) Ekkehart Köhler ("Klinische Echokardiographie", 2. Auflage, Ferdinand Enke Verlag, Stuttgart 1989, Seite 128) verwendet für das Durchflussvolumen Q = VTI x A die falsche Einheit cm³/sec. Richtig wäre cm³=ml. Sein Rechenbeispiel auf Seite 129 ist jedoch korrekt.

c) Bei Wikipedia findet sich unter dem Stichwort Herzminutenvolumen die richtige Formel. Die Erklärung ist jedoch fehlerhaft. So wird die Kreisformel zum Beispiel mit der Kreisfläche verwechselt. Das Herzzeitvolumen mit der Einheit ml/min (wie bei der GFR) ist das Produkt aus Fläche, Integral und Puls. Das Produkt aus Fläche und Integral ist das Durchflussvolumen. Das HZV ist also das Produkt aus Durchflussvolumen und Herzfrequenz.

d) Als Alternative zur echokardiographischen Bestimmung des Herzzeitvolumens HZV steht die lungenperfusionsszintigraphische Bestimmung des identischen Lungenzeitvolumens LZV zur Verfügung. Siehe unten Abatz 179.

e) Eine zweite Formel für das Herzzeitvolumen HZV lautet:

HZV = EDV x EF x HF

mit

EDV = enddiastolisches Füllungs-Volumen des linken Ventrikels,

EF    = Ejektionsfraktion (wird bei jeder Echokardiographie routinemäßig bestimmt),

HF    = Herzfrequenz oder Puls.

Bei Links-rechts-Shunts, bei Mitral- oder Aortenklappenfehlern, bei arterieller Hypertonie und bei den diversen Kardiomyopathien ist die Ejektionsfraktion reduziert. Eine kleine Ejektionsfraktion kann jedoch durch ein großes Füllungsvolumen oder durch eine hohe Herzfrequenz kompensiert werden. Bei Vitien oder Shunts kommt es zu einem Rückflussvolumen RF in die linke Herzkammer. Jetzt lautet die Formel für das Herzzeitvolumen:

HZV = (EDV x EF x HF) - (RF x HF) = HF (EDV x EF - RF). 

Auch mit diesen Formeln hat das Herzzeitvolumen die Einheit ml/min.

f) Wenn die Kardiologen vom Schlagvolumen als Differenz zwischen dem enddiastolischen und dem endsystolischen Füllungsvolumen sprechen, sollten sie jeweils definieren, ob der Saldo der Rückflussvolumina berücksichtigt wird oder nicht.

178. a) Bedingt durch die Anatomie ist das Lungenzeitvolumen gleich dem Herzzeitvolumen; denn der große Kreislauf und der kleine Kreislauf sind in Reihe geschaltet. Und das Aortenzeitvolumen (am Anfang der Aorta) ist ebenfalls gleich dem Herzzeitvolumen. Das Leberzeitvolumen ist ein Bruchteil des Lungenzeitvolumens. Das Nierenzeitvolumen ist ein Bruchteil (rechts und links jeweils etwa ein Zehntel) des Aortenzeitvolumens.

b) Perfusionsstörungen von Herz und Lungen wirken sich also deutlich stärker auf die renale Perfusion aus als Leberfunktionsstörungen.

c) Ödeme, Aszites und Anasarka verringern das Blutvolumen und behindern mechanisch die Perfusion aller Organe. Die Fließgeschwindigkeit des Blutes sinkt. Dadurch stehen mehr Zeit und weniger Volumen für die Abgabe der harnpflichtigen Stoffe in das Blut zur Verfügung; die Plasmakonzentrationen steigen also an. Außerdem ist eine renale Minderperfusion identisch mit einer Annahme der endogenen Kreatinin-Clearance. Denn jedes Kreatinin-Molekül, welches an den Podozyten ankommt, wird von ihnen auch zuverlässig filtriert.

d) Diese beiden Prinzipien werden von den unterschiedlichen Schätzformeln für die GFR berücksichtigt. Die Clearance-Formeln verkleinern die GFR, weil die ansteigenden Schadstoffkonzentrationen im Nenner stehen. Das Clearance-Konzept verkleinert die GFR, wenn sich im Zähler das Plasmavolumen reduziert.

e) Diese beiden Prinzipien wirken grundsätzlich additiv. Ein reduziertes Herzzeitvolumen erhöht die Plasmakonzentrationen und verkleinert die Podozytenfiltrationen. Man kann das als Circulus vitiosus ansehen. Veränderungen des HZV erklären also bei den extrarenalen Syndromen die gleichsinnigen Veränderungen der GFR. Neben dem kardiorenalen Syndrom, dem pulmorenalen Syndrom und dem hepatorenalen Syndrom dürfte es noch weitere extrarenale Syndrome geben.

f) Neurohumorale Regelkreise können diesen Sachverhalt nur modulieren. Ebenso können extrarenale Syndrome die Nieren schädigen. Dann könnte man vom renorenalen Syndrom sprechen. Auch dieses renorenale Syndrom kann den von mir beschriebenen Sachverhalt nur noch modulieren.

g) Die pathophysiologische Forschung in der Nephrologie sollte interdisziplinärer werden. Wo keine Nierenkrankheiten sind, wird man auch keine finden. Dann ist die GFR ein Maß für die Schwere der extrarenalen Insuffizienzen.

h) Jeder Nierenpatient hat das Recht, die tatsächliche Ursache seiner Niereninsuffizienz zu erfahren. Die fünf Stadien der Niereninsuffizienz müssen also immer mit der pathophysiologischen Ursache kombiniert werden. Wenn keine Nierenkrankheit den Abfall der GFR erklären kann, muss man an extrarenale Ursachen denken.

i) Gegen mein Konzept der extrarenalen Syndrome könnte man einwenden, der Volumenverlust durch Ödeme, Aszites und Anasarka bei Herz-, Lungen- und Leberkrankheiten sei viel zu klein im Vergleich zum täglichen Herzzeitvolumen, um sich nennenswert auswirken zu können. Dieser Einwand wäre nicht stichhaltig. Jede Volumenverschiebung in den Extravasalraum verkleinert das HZV und damit die GFR. Außerdem behindert sie die Fließgeschwindigkeit des Blutes. Alle Reduktionen des Blutvolumens und der Blutgeschwindigkeit erhöhen automatisch die Plasmakonzentrationen der harnpflichtigen Substanzen.

179. a) Offenbar bin ich der Erstbeschreiber des pulmorenalen Syndroms im Sinne einer Niereninsuffizienz bei nierengesunden Lungenpatienten. Siehe oben die Absätze 161c, 169a, 172 und 178e. Perfusionsstörungen der Lungen verkleinern das Lungenzeitvolumen und damit das identische Herzzeitvolumen und damit automatisch die GFR auch dann, wenn Herz und Nieren völlig gesund sind. Das Herzzeitvolumen HZV ist also identisch mit dem Lungenzeitvolumen LZV; Ausnahmen kommen bei Löchern in der Herzscheidewand und bei Lungenblutungen vor. Bei nieren-, leber- und herzgesunden Lungenpatienten ist die GFR ein Maß für die Schwere der Lungenperfusionsstörungen.

b) Die Nuklearmediziner können das Ventilations-Perfusions-Verhältnis V/Q berechnen. Dieses Verhältnis wird von fast allen Lungenkrankheiten beeinflusst. Korrekt müssen über den beiden Großbuchstaben Punkte angebracht werden, um anzuzeigen, dass es sich jeweils um die erste Ableitung des Flusses nach der Zeit handelt. Noch korrekter wäre die Schreibweise V(t)/Q(t) auch jeweils mit Punkten über den beiden Großbuchstaben. In der Differentialrechnung bildet man den dimensionslosen Quotienten aus dV/dt und dQ/dt.

c) Annähernd ist das der Quotient V/Q, wobei V die Lungenventilation und Q die Lungenperfusion sind. V heißt auch Atemzeitvolumen AZV und ist das Produkt aus dem Atemzugvolumen AV und der Atmungsfrequenz AF. Das Ruheatemzugvolumen heißt auch Tidalvolumen VT und wird spirometrisch ermittelt. Das Lungenzeitvolumen LZV oder Q ist identisch mit dem Herzzeitvolumen HZV; es berechnet sich als Produkt von Herzschlagvolumen HV (kurz: Schlagvolumen) und Herzfrequenz HF. Szintigraphisch kann man V mit einer Inhalations-Lungenszintigraphie und Q mit einer Perfusions-Lungenszintigraphie (besser: Lungenperfusionsszintigraphie im Gegensatz zur Lungenventilationsszintigraphie) unabhängig voneinander bestimmen. Die Einheit von V und Q ist jeweils ml/min.

V/Q = AZV/HZV = (AV x AF)/HZV = (AV x AF)/(HV x HF) = AVAF : HVHF.

d) Die Suchmaschine DuckDuckGo findet am 7.10.2013 zum Suchbegriff "pulmorenal" insgesamt 27 Belege (darunter auch meine vorliegende Website). Offenbar handelt sich dabei ausschließlich um Patienten mit Lungen- und Nierenkrankheiten. Zum Beispiel kann die Autoimmunkrankheit "Mikroskopische Polyangiitis" (MPA) Vaskulitiden sowohl in den Lungen als auch in den Nieren verursachen. Lungenblutungen können eine Glomerulonephritis verursachen. Wenn Lungen und Nieren erkrankt sind, stellt sich die Frage, ob ein pulmorenales oder aber ein renopulmonales Syndrom vorliegt. In der englischen Wikipedia gibt es das Stichwort "Pulmonary-renal syndrome"; dort werden die Wegenersche Granulomatose, der systemische Lupus erythematodes, das Goodpasture-Syndrom und die Mikroskopische Polyangiitis als Autoimmunkrankheiten mit Lungen- und Nierenbeteiligung genannt.

e) Offenbar sind alle Lungenkrankheiten mehr oder weniger vom pulmorenalen Syndrom betroffen. Zumindest bei den Lungenkrankheiten mit Perfusionsstörungen verringern sich das Herzzeitvolumen und damit die GFR. Wenn alle anderen Organe mit Ausnahme der Lungen gesund sind, dann ist die GFR ein Maß für die Schwere der Lungenkrankheit.

f) Die Suchmaschine Bing liefert am 8.10.2013 fünfzig Ergebnisse bei der Suche nach "pulmorenal". Meine vorliegende Arbeit hat die Nummer 22. In einer türkischen Arbeit ist sogar von einem hepatopulmonalen Syndrom die Rede.

g) Erinnert sei an den Euler-Liljestrand-Mechanismus mit der korrekten Bezeichnung der hypoxischen pulmonalen Vasokonstriktion. Dieser Mechanismus drosselt bei verminderter Ventilation die Perfusion der Lungen. Dadurch bleibt das Ventilations-Perfusions-Verhältnis (V/Q-Quotient) bei vielen Lungenkrankheiten nahezu konstant. Mit der Lungenperfusionsszintigraphie kann man das Lungenzeitvolumen in ml/min angeben. Es ist mit dem Herzzeitvolumen identisch. Bei seitengetrennter Bestimmung der Lungenperfusion ist die Summe der Perfusionswerte beider Lungen gleich dem Herzzeitvolumen.

h) Freunde der Alliteration unter den Pneumonologen mögen nicht nur an das LUngenLUftvoLUmen, sondern auch an das BLUtfLUssvoLUmen denken.

180.) Günter Stein und Eberhard Ritz ("Diagnostik und Differentialdiagnostik der Nierenerkrankungen", 2. Auflage, Gustav Fischer Verlag, Jena und Stuttgart 1995) sprechen auf Seite 6 vom nephrotischen Syndrom und führen beim "prärenalen Nierenversagen" (Seite 301) die "renale Minderperfusion" richtig auf ein "vermindertes Herzzeitvolumen" (Seite 300) zurück. Dass auch Nierengesunde eine Niereninsuffizienz entwickeln können, erkennen sie jedoch nicht. Auch erkennen sie nicht, dass eine prärenale Niereninsuffizienz im Rahmen der extrarenalen Syndrome meistens Nierengesunde betrifft. Richtig schreiben sie auf Seite 300: "Der Abfall der GFR ist begleitet von einem Anstieg der Konzentration harnpflichtiger Substanzen, das heißt Kreatinin und Harnstoff im Serum." Auf Seite 305 wird das hepatorenale Syndrom erwähnt; die übrigen extrarenalen Syndrome werden nicht benannt. Fälschlich ist auf Seite 321 bei "einer chronischen Niereninsuffizienz" vom "irreversiblen Ausfall funktionstüchtiger Nephrone" die Rede. - Grundsätzlich sind die extrarenalen Syndrome reversibel, wenn die Grundkrankheit ausheilt.

181. a) Ich verstehe unter einem extrarenalen Nierensyndrom eine Niereninsuffizienz bei Nierengesunden. Das ist nicht zu verwechseln mit extrarenalen Ursachen einer Nierenkrankheit mit nachfolgender Niereninsuffizienz. Drittens gibt es Krankheiten mit simultanem Befall der Nieren und anderer Organe. Siehe oben die Absätze 175, 177a, 178 und 180. Viertens gibt es genuine Nierenkrankheiten mit Niereninsuffizienz.

b) Schon 1942 bezeichnete Wilhelm Nonnenbruch (6.11.1887 bis 3.2.1955) als extrarenales Nierensyndrom "eine nicht renal bedingte sekundäre Nierenfunktionsstörung bei intaktem Parenchym; mit Azotämie". Quelle: Roche Lexikon Medizin, 3. Auflage, Verlag Urban & Schwarzenberg, München, Wien, Baltimore 1993, Seite1197 (identisch auch in der 5. Auflage, München und Jena, September 2003) unter dem Stichwort Nierensyndrom. Dort wird jedoch (vermutlich von der Wörterbuchredaktion) falsch weiter definiert: "Azotämie, die ... über tubuläre Schädigung zustande kommt". Eine tubuläre Schädigung widerspricht einem intakten Parenchym. Wilhelm Nonnenbruch dachte also (wie ich) an eine Niereninsuffizienz ohne Nierenkrankheit. Offenbar ist dieses Wissen mittlerweile bei vielen Ärzten verloren gegangen. Bei fehlender Nierenkrankheit werden die Forscher auch keine Zeichen einer Nierenkrankheit finden. Auf Seite 1202 bezeichnet das Roche Lexikon (in der 3. Auflage; identisch auch auf Seite 1340 in der 5. Auflage, München und Jena, September 2003) das extrarenale Nierensyndrom sogar als Nonnenbruch-Syndrom.

c) Analog definieren V. Heinze und Hans-Joachim Sarre ("Die Belastung der Nieren durch extrarenale Faktoren", in "Anaesthesie und Nierenfunktion", Springer Verlag, Berlin und Heidelberg, Volume 36, 1969, Seiten 23 bis 38) auf Seite 23: "Extrarenale Faktoren können die Nieren und ihre Funktion in sehr unterschiedlichem Ausmaß beeinflussen. Wir unterscheiden in Anlehnung an Heintz die extrarenale Azotämie mit Erhöhung der harnpflichtigen Substanzen im Blut ohne faßbare funktionelle oder morphologische Nierenläsion, das sogenannte extrarenale Nierensyndrom, gekennzeichnet durch extrarenal hervorgerufene Störungen der Nierenfunktion bis zur Urämie bei unveränderter Nierenmorphologie, und schließlich das extrarenale akute Nierenversagen, eine tubulo-glomeruläre Niereninsuffizienz durch eine extrarenal ausgelöste organische Nierenschädigung." In Abbildung 1 werden die drei Krankheitsbilder mit einer Azotämie gut beschrieben: 1. Nierengesundheit ohne Niereninsuffizienz, 2. Nierengesundheit mit Niereninsuffizienz, 3. Nierenkrankheit mit Niereninsuffizienz. - Die Nummer 2 würde ich als extrarenales Syndrom bezeichnen. Die Nummer 1 wird von den Autoren V. Heinze und Hans-Joachim Sarre auf den Folgeseiten am Beispiel einer hohen Eiweißzufuhr erläutert.

d) Die Suchmaschine Google findet am 9.10.2013 zum extrarenalen Syndrom 591 000 Ergebnisse. Beispiele für eine Niereninsuffizienz bei Nierengesunden sind selten, obwohl sie wohl die häufigste Form der Niereninsuffizienz darstellt.

e) Willibald Pschyrembel erwähnt in seinen Klinischen Wörterbüchern die Stichworte extrarenal, Nierensyndrom und Nonnenbruch nicht. Auch die Begriffe kardiorenal und pulmorenal fehlen. - 1927 wurde in den Auflagen 13 und 14 von Otto Dornblüth die Niereninsuffizienz als "Erhöhung des Salzgehaltes und darum Erhöhung des Gefrierpunktes" (von Serum oder Harn?) richtig definiert. 1944 wurde in den Auflagen 61 bis 84 die Niereninsuffizienz als "mangelhafte Tätigkeit der Nieren infolge Zerstörung der spezifischen Elemente" falsch definiert. - Das hepatorenale Syndrom wird in den Auflagen 85-99 (1951) ("Verminderung des Blutchlors, Ansteigen der Harnsäure") bis 255 (1986) als Stichwort erwähnt. In den Auflagen 100 bis 255 (1952 bis 1986) wird es mit Bezug auf Wilhelm Nonnenbruch zuerst kurz und richtig definiert als "Funktionsstörungen der Nieren bei Lebererkrankungen". In den Auflagen 185 bis 254 (1969 bis 1982) erweitert sich unter Bezug jetzt auf Heyd und Wilhelm Nonnenbruch die Definition in "umstrittene sekundäre Nierenfunktionsstörung bei schweren Lebererkrankungen". Letztmalig findet man in der 255. Auflage 1986 für das hepatorenale Syndrom die Definition jetzt als "umstrittene Bezeichnung für verschiedene sekundäre Störungen der Nierenfunktion im Rahmen von primären Lebererkrankungen, denen eine enge funktionelle Beziehung zwischen Leber und Niere ursächlich zugrundegelegt wird." - Ab der 256. Auflage 1990 fehlt jeder Hinweis auf die extrarenalen Syndrome. - Die extrarenalen Nierensyndrome nach Wilhelm Nonnenbruch sind nicht umstritten. Sogar der Erstbeschreiber hat sie jedoch offenbar nie richtig verstanden, weil das Konzept der Clearance von den Ärzten nie richtig verstanden wurde. Die Forscher können keine Nierenveränderungen finden, weil es per definitionem keine gibt. - Offenbar gab es in der Medizinredaktion des Walter de Gruyter Verlages seit dem Zweiten Weltkrieg Befürworter und Gegner der extrarenalen Syndrome. Beide Fraktionen konnten ihre Sichtweise nicht begründen. Die Befürworter hatten zwar Recht, konnten es aber nicht beweisen, weil sie den Vergleich mit einem Klärwerk scheuten. 1990 haben sich die Gegner durchgesetzt. Andere Wörterbuchredaktionen waren klüger.

f) Maxim Zetkin und Herbert Schaldach ("Wörterbuch der Medizin", 15. Auflage, Ullstein Mosby Verlag, Berlin 1992) verweisen auf die Niereninsuffizienz und schreiben auf Seite 1484: "Renale Krankheiten als Ursachen des akuten Nierenversagens (entzündliche und vaskuläre Nephropathien) findet man in höchstens 3 %." Das Nonnenbruch-Syndrom findet sich auf Seite 1494.

g) Wörtlich identisch wie im Roche Lexikon Medizin beschreibt Günter Thiele in seinem "Handlexikon der Medizin" (Verlag Urban & Schwarzenberg, München, Wien, Baltimore; dritter Band L-R, ohne Jahr) auf Seite 1734 das extrarenale Nierensyndrom. Das Nonnenbruch-Syndrom findet sich auf Seite 1744.

h) Auch "Das MSD Manual" (Verlag Urban & Fischer, 6. Auflage, München und Jena 2000) verzichtet auf eine Beschreibung des Nonnenbruch-Syndroms beziehungsweise der extrarenalen Nierensyndrome.

i) Ebenso wird dieser wichtige Zusammenhang im "Lehrbuch der inneren Medizin" von Walter Siegenthaler (14.12.1923 bis 24.10.2010) et alii (Georg Thieme Verlag, 3. Auflage, Stuttgart und New York 1992) nur rudimentär beschrieben. Das Stichwort kardiorenal findet sich nicht. Beim pulmorenalen Syndrom wird auf das Goodpasture-Syndrom verwiesen. Das "Hepatorenale Syndrom im engeren Sinn" wird in der Abbildung 5.42 auf Seite 530 dagegen richtig als "funktionelle Niereninsuffizienz ... ohne morphologische Nierenveränderungen" beschrieben. F. Scheler, M. H. Weber und N. Braun ("Hepatorenales Syndrom", Seiten 529 bis 531) definieren auf Seite 529 richtig: "Als hepatorenales Syndrom wird ein funktionelles und potentiell reversibles Nierenversagen bei fortgeschrittener Leberinsuffizienz bezeichnet." - Den von mir beschriebenen einfachen Pathomechanismus der extrarenalen Nierensyndrome als Rückgang des Herzzeitvolumens mit Rückgang der renalen Perfusion ohne Nierenveränderungen haben die Autoren nicht verstanden. Sie widersprechen sich selbst, wenn sie auf Seite 529 schreiben: "Elektronenmikroskopisch wurden geschwollene Mitochondrien mit kleinen elektronendichten Partikeln sowie zerstörte Mikrovilli beschrieben. ... sind die Basalmembranen und das Plasmalemm häufig rupturiert (vergleiche akute tubuläre Nekrose)." Entweder gibt es Veränderungen oder es gibt keine Veränderungen. Die Autoren um Walter Siegenthaler verstehen die Begriffe der renalen Clearance und der glomerulären Filtration nicht einmal ansatzweise. Eine kleine Klärung beruht nur selten auf Strukturveränderungen des Filters.

j) Ebenso verwechseln B. Truniger und Ulrich Kuhlmann ("Hämaturie, Leukozyturie, Proteinurie und Störungen der Diurese", in: Walter Siegenthaler: "Differentialdiagnose innerer Krankheiten", 15. Auflage, Georg Thieme Verlag, Stuttgart und New York 1984, Seiten 25.1 bis 25.43) Ursache und Wirkung, wenn sie auf Seite 25.30 schreiben: "Die wesentlichen Symptome der Urämie sind ... kardiopulmonale Manifestationen". Auf Seite 25.33 findet sich dagegen richtig die Herzinsuffizienz als mögliche Ursache einer prärenalen Azotämie. "Die pathogenetischen Zusammenhänge sind nicht geklärt" (Seite 25.33). - Das hepatorenale Syndrom wird richtig beschrieben ("primäre Leberinsuffizienz mit sekundärer Niereninsuffizienz"). "Das eigentliche hepatorenale Syndrom ist abzugrenzen gegenüber Erkrankungen, die gleichzeitig hepatische und renale Schäden setzen." Diese richtigen Aussagen auf Seite 25.33 werden nicht weiter verfolgt, weil sie nicht verstanden werden.

k) Dabei ist die Pathogenese so einfach: Die Nieren können nur das ankommende Plasma klären. Herzkrankheiten, Lungenkrankheiten und Leberkrankheiten verkleinern die renale Perfusion und damit die GFR. Das sind die drei extrarenalen Nierensyndrome oder Nonnenbruch-Syndrome (kardiorenales Syndrom, pulmorenales Syndrom und hepatorenales Syndrom). Herzkranke, Lungenkranke und Leberkranke haben eine Niereninsuffizienz ohne Nierenkrankheit. Zusätzliche Nierenerkrankungen können die entstehende Urämie verschlimmern. Manchmal können Nierenkrankheiten das Herz, die Lungen oder die Leber schädigen. Das sind dann das renokardiale Syndrom, das renopulmonale Syndrom und das renohepatische Syndrom. Das sollten zukünftige Forschungen berücksichtigen. Mehrere weitere Kombinationen sind denkbar; zum Beispiel könnte es ein hepatopulmonales oder ein pulmokardiales Nierensyndrom bei Nierengesunden geben.

l) "Schon im vorigen Jahrhundert wurden - vor allem von französischen Klinikern - Krankheitszustände beschrieben, bei denen es sekundär zu schweren Nierenstörungen kommt. Daran anknüpfend hat Nonnenbruch später den Begriff des 'extrarenalen Nierensyndroms" aufgestellt. Man sollte vielleicht klarer sagen: 'extrarenal ausgelöstes Nierensyndrom'. Er verstand darunter Zustände, bei denen in Abhängigkeit von einer primär extrarenalen Erkrankung sekundär funktionelle Nierenstörungen auftreten, die leicht oder schwer verlaufen können und dabei zwar manchmal einen deutlichen, zuweilen aber keinen oder einen auffallend geringen anatomischen Befund bieten. ... Neben diesen extrarenal ausgelösten Nierensyndromen wurde von anderen Autoren, wie Reinwein, Zonder, Heintz, eine extrarenal ausgelöste Azotämie ohne jede Nierenfunktionsstörung beschrieben" (Seite 269). "Richardiére beschrieb schon 1890 die 'Hépatonephrite', das heißt Zustände von Niereninsuffizienz bei verschiedenen Lebererkrankungen" (Seite 270). Quelle: Hans-Joachim Sarre: "Endotoxisch bedingte Nierenfunktionsstörungen", in: "Verhandlungen der Deutschen Gesellschaft für Innere Medizin", 65. Kongress, 6. bis 9.4.1959, Seiten 269 bis 298.

m) Wilhelm Nonnenbruch beschreibt auf Seite 806 "Ein ähnliches Mißverhältnis zwischen Nierenfunktionsstörung und anatomischem Befund ... bei manchen anderen Formen von sog. "extrarenalem Nierensyndrom". Quelle: Wilhelm Nonnenbruch: "Das nephrotische Syndrom", in: "Klinische Wochenschrift", Springer Verlag, 21. Jahrgang, Nummer 37 vom 12.9.1942, Seiten 805 bis 815. - Den einfachen Pathomechanismus der reduzierten Clearance hat er nicht verstanden.

n) "Diese schweren Nierenfunktionsstörungen gehen in diesen Fällen gewöhnlich ohne wesentliche anatomische Veränderungen einher, sodaß hier ein krasses Mißverhältnis zwischen klinischem und anatomischem Befund besteht." Quelle: Wilhelm Nonnenbruch: "Über das entzündliche Ödem der Niere und das hepatorenale Syndrom", in: "Deutsche medizinische Wochenschrift", Georg Thieme Verlag, 63. Jahrgang 1937, 1. Band, Seiten 7 bis 10, Zusammenfassung. - Den Begriff der renalen Clearance hat Wilhelm Nonnenbruch offenbar nicht verstanden.

o) In ihrer Dissertation über den "Stellenwert der Messung des renalen Widerstandsindex bei Patienten mit Leberzirrhose" (Aachen 2001) schreibt Kathrin Drewes auf Seite 17 unrichtig: "Das Krankheitsbild gehört zu den rein funktionellen Nierenerkrankungen ohne gravierende pathologisch-anatomischen Veränderungen." Außer der Grammatik ist auch das Wort Nierenerkrankung falsch. Es ist ja gerade das Wesen der extrarenalen Nierensyndrome, dass es keine anatomischen Veränderungen gibt. Es verwundert also nicht, dass die Autorin in ihrer Doktorarbeit keine fassbaren Ergebnisse findet. "Trotz der offensichtlich engen Interorganbeziehung fehlen gesicherte Erkenntnisse über die hepatorenalen Mechanismen (Seite 7)." - Dieser Mechanismus ist ganz einfach: Wenn die Nieren weniger Plasma bekommen, können sie auch nur weniger Plasma klären. - "Ein Anstieg des Serumkreatinins um (sic!, gemeint "auf" ?) mehr als das Doppelte des Ausgangswertes, eine Reduktion der GFR um mehr als 50 % ... kennzeichnen das Krankheitsbild (Seite 18)."

p) Bei Wikipedia gibt es in der englischen Version seit 2005 und in der deutschen Version seit 2006 das Hepatorenale Syndrom als Stichwort. Die Begriffe cardiorenal und pulmorenal fehlen als eigene Stichworte ebenso wie die synonymen Oberbegriffe Extrarenale Syndrome oder Nonnenbruch-Syndrome, obwohl Wilhelm Nonnenbruch seit 2009 ein eigenes Stichwort ist.

q) Nach ICD-10 gibt es die Extrarenale Urämie R39.2, das Extrarenale Nierenversagen N19, das Hepatorenale Syndrom K76.6, die Kardiorenale Dekompensation I13.20 und das Pulmorenale Syndrom M31.0 jeweils ohne erkennbaren wissenschaftlichen Hintergrund. Quelle: Bernd Graubner: "ICD-10-GM 2013 Alphabetisches Verzeichnis", 10. Revision, German Modification, Version 2013, Deutscher Ärzte-Verlag, Köln 2013.

r) In der elektronischen "ICD-10-GM Version 2014" finden sich am 16.10.2013 die Extrarenale Urämie R39.2, das Hepatorenale Syndrom K76.7 sowie die hypertensive Herz- und Nierenkrankheit mit (kongestiver) Herzinsuffizienz und Niereninsuffizienz I13.2. Die Schlüsselnummer M31.0 wurde geändert in Hypersensitivitätsangiitis ohne Bezug auf das pulmorenale Syndrom. Die extrarenalen Syndrome werden immer weniger verstanden.

s) Auch Gerd Harald Herold ("Innere Medizin", Ausgaben 2012 und 2013) hat die Nonnenbruch-Syndrome nicht einmal ansatzweise verstanden, obwohl seine Definition des Hepatorenalen Syndroms auf Seite 543 (Ausgabe 2012; Seite 552 in der Ausgabe 2013) richtig ist: "Potentiell reversible Abnahme der glomerulären Filtrationsrate bei Patienten mit Leberzirrhose und Aszites oder alkoholischer Steatohepatitis". Auch seine Beschreibung des Kardiorenalen Syndroms nach Claudio Ronco auf Seite 633 in der Ausgabe 2012 beziehungsweise auf Seite 649 in der Ausgabe 2013 ("Akutes Herzversagen löst akutes Nierenversagen aus") ist richtig. Die ICD-Schlüsselnummer I13.20 fehlt jedoch. Den überaus einfachen Pathomechanismus hat er nicht verstanden. Die Begriffe pulmorenal und extrarenal fehlen. Siehe auch die Absätze 117h, 185d und 233b.

182. a) In einem Klärwerk sinkt bei einem Rückgang der Inanspruchnahme in einigen Gruben, Becken oder Kanälen vermutlich der Wasserspiegel. Dadurch wird eine größere Oberfläche der Umgebungsluft ausgesetzt. Vermutlich steigt dadurch die Geruchsbelästigung an. Vielleicht beschleunigt sich in einigen Abschnitten sogar die alterungsbedingte Korrosion umgekehrt proportional zur Inanspruchnahme. Kurzfristig wären diese Veränderungen reversibel, mittel- oder langfristig vermutlich irreversibel.

b) Analog wird es vermutlich in den Nieren zu ähnlichen Vorgängen kommen. Vielleicht führt ein Rückgang der Inanspruchnahme kurzfristig zu den von Wilhelm Nonnenbruch schon 1937 beschriebenen Ödemen, mittelfristig zu Entzündungszeichen einer Glomerulonephritis und langfristig zu vermehrten atherosklerotischen Ablagerungen.

c) Diese beschriebenen Veränderungen von Klärwerk und Niere sind die Folge und nicht die Ursache einer Reduktion der Clearance. Im Rahmen der drei extrarenalen Syndrome führen Herz-, Lungen- oder Leberkrankheiten zu einem Rückgang des Herzzeitvolumens. Das geklärte Plasmavolumen und damit die Glomeruläre Filtrationsrate sinken sofort.

d) Verschlechterungen der GFR im Zeitablauf bei Gesunden sind physiologisch und kurzfristig grundsätzlich reversibel. Verschlechterungen der GFR beim kardiorenalen Syndrom, beim hepatorenalen Syndrom und beim pulmorenalen Syndrom sind pathologisch und grundsätzlich kurzfristig ebenfalls reversibel, wenn sich die extrarenale Grundkrankheit bessert.

e) Die langfristig im Rahmen der extrarenalen Syndrome entstehenden histologischen Veränderungen sind dagegen tendenziell irreversibel. Sie können zu einer weiteren Verschlechterung der ohnehin ursächlich schon vorbestehenden Niereninsuffizienz führen.

f) Erst wenn diese oder andere Nierenkrankheiten im Rahmen einer Urämie Herz, Leber oder Lungen schädigen, spricht man vom renokardialen Syndrom, vom renohepatischen Syndrom beziehungsweise vom renopulmonalen Syndrom. So kann es zum Circulus vitiosus kommen.

g) Die im Rahmen der extrarenalen Syndrome entstehende Niereninsuffizienz muss also immer interdisziplinär beurteilt werden. Sie muss anteilig durch die jeweilige Schwere der Herzkrankheiten, der Leberkrankheiten, der Lungenkrankheiten und der Nierenkrankheiten erklärt werden.

h) Es muss sogar möglich sein, jede Niereninsuffizienz additiv durch die einzelnen renalen und extrarenalen Ursachen zu erklären. So könnte in einem fiktiven Beispiel der Rückgang der GFR von 150 ml/min um 100 ml/min auf 50 ml/min beim metabolischen Syndrom in Höhe von 35 ml/min auf eine diabetischen Nephropathie, in Höhe von 30 ml/min auf eine Kardiomyopathie, in Höhe von 10 ml/min auf eine Lungenkrankheit und in Höhe von 25 ml/min auf eine Fettleber zurück geführt werden. Diesen Rückgang der GFR von 150 ml/min um zwei Drittel auf 50 ml/min kann man auch in Prozentzahlen angeben. Es bewirken die diabetische Nephropathie einen Rückgang der GFR um 23,33 %, die Kardiomyopathie einen Rückgang der GFR um 20 %, die Lungenkrankheit einen Rückgang der GFR um 6,66 % und die Fettleber einen Rückgang der GFR um 16,67 %. Oder noch kürzer: Die GFR-Reduktion von 100 ml/min wird verursacht durch eine diabetische Nephropathie zu 35 %, durch eine Kardiomyopathie zu 30 %, durch eine Lungenkrankheit zu 10 % und durch eine Fettleber zu 25 %. - Siehe auch unten Absatz 193.

i) Grundsätzlich besteht eine Proportionalität zwischen HZV und GFR. Schwankungen des HZV führen zu identischen Schwankungen der GFR. Die Summe der einzelnen GFR-Reduktionen bei den drei Nonnenbruch-Syndromen ist bei Nierengesunden gleich der HZV-Reduktion. Bei Nierenkranken ist viertens zusätzlich zu den drei extrarenalen Syndromen auch noch das renorenale Syndrom additiv zu berücksichtigen. Außerdem ist die Lungenperfusion Q (identisch mit dem Lungenzeitvolumen LZV) gleich dem HZV.

Es gilt also:

delta GFR = delta HZV = delta Q = delta KRS + delta PRS + delta HRS + delta RRS.

Dabei stehen

delta für die relativen Reduktionen,

KRS für die Abnahme der GFR durch das kardiorenale Syndrom,

PRS für die Abnahme der GFR durch das pulmorenale Syndrom,

HRS für die Abnahme der GFR durch das hepatorenale Syndrom und

RRS für die Abnahme der GFR durch das renorenale Syndrom.

Siehe auch unten Absatz 340h.

j) Ausgangspunkt dieser Berechnungen ist die GFR des gesunden Patienten, die GFR einer gesunden Vergleichsperson, die beste jemals bestimmte GFR des Patienten, ein wie auch immer bestimmter Sollwert oder vielleicht sogar die oben beschriebene doppelte maximale maschinelle GFR (MMGFR, siehe oben Absatz 156).

183.) Ein optimaler nephrologischer Befund eines adipösen Nierengesunden mit drei Nonnenbruch-Syndromen könnte also vielleicht so aussehen:

Chronische Niereninsuffizienz mit einer mittleren GFR = 20 ml/min

mit einer normierten GFR(1,73 m²/KOF) = GFR(1,73 m²/2,88 m²) = 12 ml/min

im Stadium 5 mit der ICD-10-Schlüsselnummer N18.5 noch ohne Dialysepflicht

wahrscheinlich jeweils zu etwa einem Drittel verursacht durch

ein kardiorenales Syndrom (I13.20) bei einer dilatativen Kardiomyopathie (I42.6),

ein pulmorenales Syndrom (M31.0) bei einem schweren Asthma bronchiale (J45.1) und

ein hepatorenales Syndrom (K76.7) bei einer alkoholtoxischen Leberzirrhose (K70.3).

Bei Nierenkranken mit einem renorenalen Syndrom müssten zusätzlich noch die Nierenkrankheit und ihr relativer oder absoluter Anteil angegeben werden. Nicht jede Nierenkrankheit verschlechtert die GFR. - Siehe auch unten Absatz 193.

184.) Zur Abwechslung einmal ein positives Beispiel. Das Sankt-Josef-Stift in Sendenhorst hat bei einer meiner Patientinnen die normierte Kreatinin-Clearance nach der Clearance-Formel und nach meiner Normierungsformel KrCl(1,73 m²/KOF) = 101,3 ml/min völlig richtig berechnet. - Kritik: Erstens wurde die erfolgte Normierung nicht durch die korrekte Formel gekennzeichnet. Zweitens wurde das Patientengewicht irrtümlich als "Sammelurin (Gewicht)" bezeichnet. Drittens wurde die Patientengröße irrtümlich als "Sammelurin (Körpergröße)" bezeichnet. Viertens wurde die ermittelte Körperoberfläche nicht angegeben. 

185. a) Es gibt die extrarenalen Nierensyndrome im Sinne einer Niereninsuffizienz bei Nierengesunden. Sie heißen kardiorenales, pulmorenales und hepatorenales Syndrom. Nach ihren Erstbeschreiber Wilhelm Nonnenbruch heißen sie auch Nonnenbruch-Syndrome. Im Umkehrschluss gibt es auch die renokardialen, die renopulmonalen und die renohepatischen Syndrome, wenn Nierenkrankheiten zu krankhaften Veränderungen anderer Organe führen. Diese anderen Organkrankheiten können, müssen aber nicht die Nierenfunktion weiter verschlechtern. Bei Nierenkranken verschlechtern die Nonnenbruch-Syndrome eine vorbestehende Niereninsuffizienz zusätzlich. Als renorenale Syndrome bezeichne ich Nierenkrankheiten mit nachfolgender Niereninsuffizienz im Gegensatz zu Nierenkrankheiten ohne Niereninsuffizienz.

b) Analog gibt es eine Herzinsuffizienz bei Herzgesunden. Viele extrakardiale Krankheiten können das Herzzeitvolumen verkleinern. Bei Herzkranken verschlechtern sie eine schon bestehende Herzinsuffizienz. Zum Beispiel sind pulmokardiale, hepatokardiale, renokardiale und andere extrakardiale Syndrome denkbar. Im Umkehrschluss gibt es auch die kardiopulmonalen, die kardiohepatischen, die kardiorenalen und ähnliche Syndrome, wenn Herzkrankheiten zu krankhaften Veränderungen anderer Organe führen. Diese anderen Organkrankheiten können, müssen aber nicht die Herzfunktion weiter veschlechtern. Als kardiokardiale Syndrome bezeichne ich Herzkrankheiten mit nachfolgender Herzinsuffizienz im Gegenatz zu Herzkrankheiten ohne Herzinsuffizienz.

c) Man könnte jetzt sogar ein Konzept der Extraorgansyndrome postulieren. Ein gesundes Organ kann in seiner Funktion durch eine andere Organkrankheit oder durch eine andere Organinsuffizienz beeinträchtigt werden. Und diese Organinsuffizienz kann im Umkehrschluss wieder andere Organkrankheiten oder Organinsuffizienzen hervorrufen. Diese anderen Organkrankheiten oder Organinsuffizienzen können, müssen aber nicht die Funktion des Ursprungsorgans weiter verschlechtern. - Gewiss lassen sich zahlreiche Beispiele für solche Extraorgansyndrome finden.

d) Zur Nomenklatur der Extraorgansyndrome mache ich folgenden Vorschlag: Das Adjektiv vor dem Substantiv Syndrom besteht aus zwei altgriechischen (kardio und hepato) oder lateinischen (reno und pulmo) Organbezeichnungen. Das erste Wort bezeichnet das kranke Organ, das zweite Wort bezeichnet das insuffiziente Organ. Diese Nomenklatur stimmt überein mit den Systemen der extrarenalen Syndrome von Wilhelm Nonnenbruch (vergleiche oben den Absatz 181) und der kardiorenalen Syndrome von Claudio Ronco (vergleiche die Absätze 117h, 181s, 233b).

e) Das Wesen der Extraorgansyndrome ist die Kausalität zwischen dem kranken Organ und der Insuffizienz des gesunden Organs. Ohne diese Kausalität muss nach einer anderen Erklärung für die Insuffizienz des gesunden Organs gesucht werden.

f) Ich bezweifele, dass der Schweregrad zum Beispiel einer diabetischen oder einer hypertensiven Nephropathie in vielen Fällen das Ausmaß einer bestehenden Niereninsuffizienz erklären kann. In solchen Fällen muss an die Nonnenbruch-Syndrome gedacht werden. - Vielleicht erklärt die hypertensive Kardiomyopathie in einigen Fällen die Schwere einer Herzinsuffizienz nicht immer vollständig. Dann muss an andere Herzkrankheiten, aber auch an die Extrakardialsyndrome gedacht werden.

g) Man muss streng zwischen Herzkrankheit (= Herzschwäche) und Herzinsuffizienz (= Herzleistungsschwäche) unterscheiden. Bei einer Herzkrankheit finden sich Strukturveränderungen mit oder ohne Auswirkung auf die Herzleistung. Bei der Herzinsuffizienz ist die Funktion gemindert. Das Herz pumpt nicht genug sauerstoffreiches Blut, unabhängig vom Vorliegen einer Herzkrankheit. Herzschwäche und Herzleistungsschwäche sind also zwei völlig verschiedene Begriffe.

186.) Eine fiktive Kasuistik eines Patienten mit massivster Luftnot.

Der Facharzt für Allgemeinmedizin diagnostiziert eine schwerste

Herzinsuffizienz (ICD-10 I50.9) mit Immobilität im Endstadium.

Der Facharzt für Laboratoriumsmedizin diagnostiziert eine schwerste

Anämie (ICD-10 D64.9) mit Transfusionspflicht.

Alle anderen Fachärzte finden keine weiteren pathologischen Befunde. Erklärung:

Blutspender (ICD-10 Z52.00) im Ausland bei mehreren kriminellen Blutspendediensten.

187. a) In ihrem Buch "Praxis der Dialyse" (Springer Verlag, Berlin und Heidelberg 2011, Seite 306) fordern Steffen K. Geberth und Rainer Nowack offenbar die richtige Normierung der GFR, wenn sie in ihrer Tabelle "Dosierung wichtiger Pharmaka" die Abkürzung "ADJ_GFR" verwenden. Mit Adjustierung meinen sie vermutlich meine Normierungsformel GFR(1,73 m²/KOF). Das Prozentzeichen verwirrt jedoch.

b) Auf Seite 6 steht richtig "50 bis 80 % aller akuten Nierenversagen sind durch eine prärenale Ursache ausgelöst!" - Der Zusammenhang mit den extrarenalen Syndromen nach Nonnenbruch wird jedoch nicht hergestellt.

c) Aufschlussreich ist ihre Zusammenstellung der "Diagnoseverteilung bei Dialysebeginn" auf Seite 9 in Tabelle 14. Die Grunderkrankungen Diabetes mellitus, Systemerkrankungen, Verschiedene und "Genese unbekannt" mit zusammen 51 Prozent überwiegen die Grunderkrankungen Vaskuläre Nephropathie, Glomerulonephritis, Interstitielle Nephritis, Zystennieren und "Hereditär/Kongenital" mit zusammen 49 Prozent. Dass diese Nierenerkrankungen die Dialysepflicht meistens nur zusammen mit den extrarenalen Syndromen bedingen, wird nicht erkannt.

d) Richtig wird auf Seite 120 zwischen der addierten "Wochen-Kt/V" und der "Dialysedosis pro Einzeldialyse" unterschieden. - Auf Seite 118 steht richtig: "Kt/V ist dimensionslos"; dagegen findet sich auf Seite 119 die falsche Einheit "E". - Richtig ist auf Seite 119 der Hinweis auf "viele Fehlermöglichkeiten".

e) Auf Seite 194 wird die Clearance richtig durch Multiplikation mit (1,73/ Körperoberfläche) normiert; im Zähler fehlen jedoch die Quadratmeter. Sonst fehlt jeder Hinweis auf meine Normierungsformel GFR(1,73 m²/KOF).

188. a) Der Zusatz "GFR bezogen auf 1,73 m²" ist immer falsch. Mehr dazu oben in Kapitel 1 (Absätze B3, M, N, W, X, Y) und Kapitel 6 (Absätze 5c, 11b, 37a, 87a, 96e, 112). Ebenso sind die Zusätze durch, auf, bei, per, pro 1,73 m² immer falsch. Begründung:

b) Es gibt etwa einhundert verschiedene Schätzformeln für die GFR. Ihre Autoren haben immer die Nierenfunktion einer bestimmten Gruppe von Menschen untersucht. Oft wurden willkürlich Gesunde, Kranke, Kinder, Erwachsene, Alte, Adipöse oder Weiße ausgewählt. Die entwickelten Formeln hatten also Geltung nur für den Mittelwert der jeweils untersuchten Personen. Nie wurden jedoch gezielt Personen mit einer Körperoberfläche von genau 1,73 m² ausgewählt.

c) Es ist also verboten, den richtigen, aber überflüssigen Zusatz "Geltung nur für den untersuchten Personenkreis" durch den falschen Zusatz "bezogen auf eine Körperoberfläche von 1,73 Quadratmetern" zu ersetzen.

d) Die tatsächen Krankengeschichten der jeweils untersuchten Personen wird man wohl bei allen Schätzformeln nicht mehr nachuntersuchen oder kontrollieren können. Vermutlich wurde nie zwischen Nierenkrankheit und Niereninsuffizienz unterschieden.

e) Noch viel schlimmer sind die häufigen statistischen und mathematischen Fehler bei der Entwicklung der Schätzformeln. Den beiden Autoren Elke S. Schäffner (Kapitel 6 Absatz 41) und Andrew Simon Levey (Kapitel 1 Absätze W bis Y) konnte ich oben solche Fehler nachweisen. Unter diesen Fehlern leidet die Brauchbarkeit vermutlich aller Schätzformeln massiv.

f) In keinem Fall ersetzen der falsche Hinweis oder die falsche Einheit die oft zwingend erforderliche Normierung der geschätzten GFR nach meiner Formel GFR(1,73 m²/KOF). Man muss immer streng zwischen Formel und Einheit unterscheiden.

g) In keinem Fall ist es erlaubt, die tatsächliche GFR mit der richtigen Einheit ml/min nach erfolgter Normierung nach meiner Formel GFR(1,73 m²/KOF) mit der Einheit ml/min anschließend zur Vereinfachung als GFR mit der falschen Einheit ml/min/1,73 m² darzustellen. Begründung: Erstens ist GFR mathematisch nicht mit GFR(1,73 m²/KOF) und zweitens ist ml/min mathematisch nicht mit ml/min/1,73 m² identisch. Außerdem ist ml/min/1,73 m² drittens mathematisch zweideutig und deshalb zusätzlich verboten.

189.) Auch Anja Bienholz, Andreas Kribben, Stefan Herget-Rosenthal und Thorsten Feldkamp ("Akutes Nierenversagen", in: "Nephrologie", Kompendium 2013, 5. Jahrgang, Oktober 2013, Heft 1/2013, Georg Thieme Verlag Stuttgart, Seiten 14 bis 30) haben die Nonnenbruch-Syndrome nicht verstanden. Richtig weisen sie auf die prärenalen Ursachen des Nierenversagens hin. Richtig beschreiben sie auf Seite 16 den "für die Aufrechterhaltung der GFR" unzureichenden renalen Blutfluss. Die Pathophysiologie wurde jedoch nicht verstanden. "Der entscheidende Faktor für die Aufrechterhaltung einer adäquaten GFR ist der intraglomeruläre Druckgradient zwischen Glomerulumkonvolut und Tubulus." (Zitat Seite 16) -  Der Druckgradient spielt nur eine Nebenrolle. Die Hauptrolle liegt im Herzzeitvolumen. Wie oben gezeigt wurde, sind GFR und HZV proportional. - Außerdem übersetzen die vier Autoren auf Seite 16 die Acute Kidney Disease falsch mit akuter Nierenkrankheit statt richtig mit akuter Niereninsuffizienz. Außerdem verwenden sie die falsche Nierenfunktionseinheit ml/min pro 1,73 m². - Auf Seite 18 wird in der Abbildung 2 eine konstante GFR bei einer "Reduktion des Blutvolumens" als "präprärenales akutes Nierenversagen" bezeichnet. Hier kann in der Tat eine "angemessene Autoregulation" die Herzinsuffizienz kompensieren und so die Niereninsuffizienz verhindern. Die neurohumoralen Regelkreise können eine Herzinsuffizienz nur modulieren, in der Regel aber nicht kompensieren. - Das hepatorenale Syndrom wird erwähnt, das pulmorenale und das kardiorenale Syndrom fehlen.

190. a) Meine häufige Kritik (siehe oben Absatz 30) an der Laborpraxis im Klinikum Herford zeigt nach über einem Jahr deutliche Erfolge. Im Rahmen der klinischen Chemie wird jetzt am 6.11.2013 bei meinem Patienten S.M. die GFR nach der abgekürzten MDRD-Formel berechnet und mit der richtigen Nierenfunktionseinheit ohne störende Zusätze in der richtigen Spalte abgedruckt. In einer Fußnote findet sich der richtige Hinweis auf die Altersbeschränkung 18 bis 68 Jahre. Zusätzlich werden in der Fußnote auch die fünf Stadien der chronischen Niereninsuffizienz aufgeführt. Es fehlt jedoch der Hinweis auf die immer zwingend erforderliche Normierung nach meiner Formel GFR(1,73 m²/KOF) vor Anwendung der abgedruckten Tabelle. Außerdem sind die Erklärungen für die fünf Stadien zumindest ungewöhnlich: Stadium 1 normale GFR, Stadium 2 Progressionsabschätzung und Verzögerung, Stadium 3 erhöhtes kardiovaskuläres Risiko, Stadium 4 Progredienz der Niereninsuffizienz, Stadium 5 Einleitung Nierenersatztherapie. - Kritik: Außer dem ersten zeigt jedes Stadium eine Progression oder eine Progredienz gegenüber dem Vorstadium an. Wenn man ein Stadium 0 bei Nierengesunden postuliert, dann fällt sogar diese Ausnahme weg. Eine Niereninsuffizienz (nur im dritten Stadium?) zeigt nicht per se ein erhöhtes kardiovaskuläres Risiko an. Was ist mit Verzögerung gemeint? Nicht in allen Fällen muss im fünften Stadium eine Nierenersatztherapie eingeleitet werden! Dass die Tabelle Lücken zwischen 29 und 30 ml/min, zwischen 59 und 60 ml/min sowie zwischen 89 und 90 ml/min aufweist, sei nur am Rande vermerkt. Das Wort Formel in der Ergebniszeile ist entbehrlich, validieren wird klein geschrieben. Außerdem heißt das Krankenhaus nicht Krankenhaus sondern Klinikum.

b) Die beschriebene Verbesserung war offenbar nur vorübergehend und nur teilweise. Für meine Patientin I.B. erhalte ich jetzt ein Laborblatt vom Klinikum Herford vom 7.3.2014 mit drei GFR-Werten. Diese finden sich wieder unter der falschen Überschrift Urinanalytik und auch wieder ohne Bezug zum Analysedatum quer über das Blatt verteilt. Die zugehörige Fußnote findet man dreifach, obwohl eine ausreichend wäre. Der Text ist nicht am rechten Rand abgeschnitten. Erwähnt wird die fehlende Validierung der abgekürzten MDRD-Formel für Patienten außerhalb des Alterskorridors von 18 bis 68 Jahren. Meine (übrigens nierengesunde) Patientin wird jedoch übermorgen 79 Jahre alt und hat eine Niereninsuffizienz vermutlich im dritten Stadium. Der Normalwert wird nur für das erste Stadium angegeben. Unklar bleibt auch, warum die GFR innerhalb von 41 Stunden dreimal berechnet wurde. Die unklare Abkürzung "/.br/St" ist auch wieder aufgetaucht. Das Symbol "K" für Katastrophe oder Chaos (?) findet sich jetzt dreimal. Die Nierenfunktionseinheit ist richtig.

c) Nahezu die selbe Kritik gilt auch für meine 77-jährige Patienin A. H. im Laborblatt vom 10.3.2014 sowie für Frau C. R. vom 2.5.2014. In der Zeit vom 5. bis zum 8. Mai 2014 wurde bei meinem Patienten M. R. viermal eine unauffällige GFR bestimmt. Auch hier finden sich die oben beschriebenen Fehler. Eine Verbesserung ist nicht abzusehen.

191. a) Die Niereninsuffizienz (von der Nierenschwäche bis zum Nierenversagen, von der Nierenfunktionseinschränkung bis zum Nierenfunktionsverlust, von der Leistungsminderung bis zum Totalausfall, von der Symptomlosigkeit bis zum Coma uraemicum) ist ein Rückgang der filtrativen Nierenfunktion mit einem Konzentrationsanstieg der harnpflichtigen Stoffe im Blut. In dieser Definition fehlt absichtlich jeder Hinweis auf eine Nierenkrankheit. Sowohl renorenale wie auch extrarenale Syndrome sind denkbar. Es gibt also Niereninsuffizienzen mit oder ohne Nierenkrankheiten. Dieser Unterschied wird von vielen Nephrologen nicht verstanden. Dazu einige Beispiele:

b) "Akute Verschlechterung der Nierenfunktion mit raschem Anstieg der harnpflichtigen Substanzen" (Quelle: Teut Risler, Gerhard (alias C.) Anton Müller und Werner Rosendahl: "Therapieschemata Nephrologie", Urban & Schwarzenberg, München, Wien und Baltimore 1993, Seite 1). Diese Definition des akuten Nierenversagens ist richtig.

c) "Endstadium zahlreicher Nierenerkrankungen als Folge einer dauernden Verminderung der glomerulären, tubulären und endokrinen Funktionen beider Nieren" (Quelle: Teut Risler et alii, am angegebenen Ort, Seite 167). - Diese Definition ist siebenfach falsch. Erstens fehlt jeder Bezug auf die extrarenalen Syndrome, zweitens muss es sich nicht um ein Endstadium handeln, drittens werden Ursache und Wirkung verwechselt, viertens ist die glomeruläre Filtration unabhängig von der tubulären und der endokrinen Funktion, fünftens ist auch eine einseitige Niereninsuffizienz möglich, sechstens wird die Reversibilität unzulässig ausgeschlossen und siebentens handelt es sich um eine Tautologie, weil die Niereninsuffizienz mit einer glomerulären Funktionseinschränkung erklärt wird. Außerdem vermute ich ein Plagiat (siehe unten unter e).

d) "Unter einer chronischen Niereninsuffizienz verstehen wir die permanente Einschränkung der exokrinen und endokrinen Nierenfunktionen durch irreversiblen Ausfall funktionstüchtiger Nephrone" (Quelle: Günter Stein und Eberhard Ritz: "Diagnostik und Differentialdiagnostik der Nierenerkrankungen", 2. Auflage, Gustav Fischer Verlag, Jena und Stuttgart 1995, Seite 321). - Diese Definition ist vierfach falsch. Erstens fehlt jeder Bezug auf die extrarenalen Syndrome, zweitens hat ein Nephron keine exokrine sondern eine filtrative Funktion, drittens wird die Reversibilität unzulässig ausgeschlossen und viertens handelt es sich nicht einen Ausfall sondern um eine Einschränkung. Der direkt anschließende Satz ("Die Art der Funktionsstörung ist in erster Linie bestimmt durch das Ausmaß der Nierenfunktionseinschränkung und unabhängig von der Art der zugrundeliegenden Krankheit.") ist weitgehend inhaltsleer oder tautologisch.

e) "Die chronische Niereninsuffizienz ist Folge einer dauernden Verminderung der glomerulären und tubulären Funktionen des Nephrons sowie der endokrinen Funktionen beider Nieren" (Quelle: Bernd Grabensee: "Checkliste Nephrologie", Georg Thieme Verlag, Stuttgart und New York 1998, Seite 20). Diese Definition ist dreifach falsch. Erstens fehlt jeder Bezug auf die extrarenalen Syndrome, zweitens wird die Reversibilität unzulässig ausgeschlossen und drittens handelt es sich um eine Tautologie, weil die Niereninsuffizienz als Verminderung der glomerulären Funktion erklärt wird. Außerdem vermute ich ein Plagiat (siehe oben unter c).

192. a) Die Venia legendi oder auch die Venia docendi werden immer nur für ein bestimmtes Fach verliehen; Voraussetzung ist die Facultas docendi. Die Fachgrenzen dürfen bei der Berufsausübung also nicht überschritten werden.

b) Analog muss ein Facharzt oder Gebietsarzt bei der Ausübung seiner fachärztlichen Tätigkeit die Grenzen der Gebietsdefinition seiner Fachrichtung beachten.

c) Die Professoren für Nephrologie sind also doppelt eingeschränkt. Für mich als praktischer Arzt gelten beide Beschränkungen nicht.

d) Diese beschriebenen Limitationen dürfen auch an den Universitätskliniken die Sicht auf die Nonnenbruch-Syndrome nicht verstellen. Vielmehr ist eine kollegiale interdisziplinäre Kooperation gerade im Bereich der Extrarenalsyndrome zwingend erforderlich. Das gilt besonders für die Nephrologen, Kardiologen, Pulmonologen und Hepatologen. Die Kardiologen sollten für den Nephrologen unbedingt das Herzzeitvolumen HZV bestimmen. Alternativ sollten die Pulmonologen die identische Lungenperfusion Q angeben können. Die renale Perfusion liegt pro Niere in Ruhe bei etwa neun Prozent von HZV=Q.

e) Auch bei der Niereninsuffizienz muss immer die Grundkrankheit behandelt werden. Die extrarenalen Syndrome zählen zu den prärenalen Ursachen der Niereninsuffizienz. Die postrenalen Ursachen fallen meistens in das Fachgebiet der Urologie.

193.) Ein weiteres, wenn auch extremes Beispiel für die Bedeutung der Nonnenbruch-Syndrome: Wenn ein Nierengesunder am Nierenversagen stirbt, dann müssen die extrarenalen Syndrome vorliegen. Denkbar wären eine schwere Herzkrankheit, eine schwere Lungenkrankheit und eine schwere Leberkrankheit, die einzeln nicht fatal sind, in der Summe aber das letale Nierenversagen hervorrufen können. Eine Nierendialyse, nicht aber eine Nierentransplantation hätte ihn retten können. - Siehe oben auch die Absätze 182 h und 183.

194.) Im Internetauftritt von Medscape unterhält sich Nikolaus Sarafoff anlässlich der Jahrestagung der Kardiologen in San Francisco mit Anselm Kai Gitt über den "Einfluss von Niereninsuffizienz und Diabetes auf Krankenhausmortalität bei Nicht-ST-Hebungs- und ST-Hebungsinfarkt: Ergebnisse des EuroHeart-Registers". Auf einem der Bilder findet sich die mehrfach unsinnige Nierenfunktionseinheit ml/kg/min. Außerdem sind mit ST die ST-Strecken gemeint. Anselm Kai Gitt sagt: "Die Niereninsuffizienz ist der Treiber der Sterblichkeit." - Beide Ärzte haben das Problem überhaupt nicht verstanden. Die Niereninsuffizienz ist ein Symptom der Herzinsuffizienz. Je kleiner die GFR, desto schlimmer ist die Herzinsuffizienz. Denn das Herzzeitvolumen ist proportional zur renalen Perfusion. Eine schwere Herzkrankheit ist mit einem kleinen HZV und mit einer kleinen GFR und außerdem mit einer großen Mortalität verbunden. Oder noch einfacher: Je kränker das Herz, desto größer die Sterblichkeit.

195. a) Herzinsuffizienz ist das kardiale Unvermögen zur ausreichenden Blutbedarfsdeckung unabhängig vom Vorliegen einer Herzkrankheit. Niereninsuffizienz ist das renale Unvermögen zur ausreichenden Plasmafiltration unabhängig vom Vorliegen einer Nierenkrankheit. Lungeninsuffizienz ist das pulmonale Unvermögen zur ausreichenden Blutoxygenisierung unabhängig vom Vorliegen einer Lungenkrankheit. Leberinsuffizienz ist das hepatische Unvermögen zur ausreichenden Stoffwechselaktivität unabhängig vom Vorliegen einer Leberkrankheit.

b) Eine Leberinsuffizienz bei Lebergesunden ist vermutlich eine Rarität.

Eine Lungeninsuffizienz bei Lungengesunden ist wohl ziemlich selten.

Eine Herzinsuffizienz bei Herzgesunden ist gewiss relativ häufig.

Eine Niereninsuffizienz bei Nierengesunden ist jedoch der Normalfall.

c) Leber-, Lungen- und Herzkrankheiten verkleinern das Herzzeitvolumen. Wegen der Fließrichtung des Blutes zuerst durch die Leber, dann durch beide Lungen und anschließend durch die linke Herzhälfte addieren sich die anteiligen Reduktionen der Flussvolumina vor den Nieren. Dadurch verkleinert sich die GFR. Diese Verkleinerung ist die Summe der anteiligen relativen Organminderperfusionen. Das sind die drei Nonnenbruch-Syndrome hepatorenales, pulmorenales und kardiorenales Syndrom.

d) Diese Darstellung ist ein Paradigmenwechsel in der inneren Medizin. Wenn die drei extrarenalen Syndrome den Rückgang der GFR erklären, dann liegt auch bei schwerster Niereninsuffizienz keine Nierenkrankheit vor. Zur pathophysiologischen Beurteilung einer jeden Niereninsuffizienz ist die Kenntnis des Herzzeitvolumens immer zwingend erforderlich. Im Zweifel wird die Ursache der Niereninsuffizienz von den Hepatologen, den Pulmonologen und den Kardiologen behandelt. Die Nephrologen sind bei Nierengesunden dann im Wesentlichen für die Dialyse sowie für die Nierenprotektion zuständig. Eine schwere Niereninsuffizienz ausschließlich auf dem Boden von Nierenkrankheiten ist selten.

196. a) Wenn ein Volumen von x Millilitern in einer Minute (vollständig) von einer bestimmten Substanz befreit wird, dann beträgt die Clearance x ml/min.

b) Wenn ein Volumen von x Millilitern in y Minuten zu 1/z von einer bestimmten Substanz befreit wird, dann wird ein Volumen von x/yz Millilitern in einer Minute vollständig von diesem Stoff befreit. Die Clearance beträgt also x/yz ml/min.

197.) Auch Marlies Antlanger und Marcus D. Säemann alias saemann ("Kardiorenales Kontinuum: Chronische Niereninsuffizienz und diastolische Herzinsuffizienz", in: Nephro-News, Forum für Nephrologie und Hypertensiologie, Wien, Jahrgang 15, Ausgabe 4/2013, Seiten 17 bis 20) haben die Nonnenbruch-Syndrome nicht verstanden. Sie verwechseln die Ejektionsfraktion mit der Auswurfleistung. Sie kennen nicht die Definition der Herzinsuffizienz als reduziertes Herzzeitvolumen. Sie kennen nicht die Definition des Herzzeitvolumens als Produkt von Ventrikelvolumen, Ejektionsfraktion und Herzfrequenz. Bei einer reduzierten Ejektionsfraktion verhindern eine Ventrikelhypertrophie und eine Tachykardie die kardiale Dekompensation. Bei Nierengesunden ist die GFR ein Maß für die Schwere der Herzinsuffizienz. Bei Herzgesunden ist das HZV ein Maß für die Schwere einer Leber- oder Lungeninsuffizienz. Bei einer Niereninsuffizienz bei Nierengesunden wird man strukturelle Nierenveränderungen vergeblich suchen. Richtig erkennen bei beiden Autoren an ihrer eigenen Arbeit, "dass vieles an diesem vorgeschlagenen Modell noch hypothetisch ist und unser Wissensstand über die Pathophysiologie vor allem auf molekularer Ebene erst in den Kinderschuhen steckt" (Seite 18). Weitere Studien sind unnötig. Denn die Pathophysiologie der drei extrarenalen Syndrome ist ganz einfach. Man muss die Nieren nur mit Klärwerken vergleichen und sich an die Definition der Clearance erinnern. Die "mögliche Reversibilität nach Nierentransplantation war vermutlich die falsche Kenngröße" (Seite 19) einfach deswegen, weil Nierentransplantationen bei Nierengesunden kontraindiziert sind. Wenn die Niereninsuffizienz die Folge einer Herzkrankheit ist, könnte dagegen eine Herztransplantation zu einer Normalisierung der Nierenfunktion führen. Falsch ist der Satz "Jedoch sollten diese Erkrankungen nicht als einander bedingend begriffen werden ..., sondern vielmehr als Einheit" (Seite 19). Richtig ist das Gegenteil. Eine Reduktion des Herzzeitvolumens führt zu einer proportionalen Reduktion der Nierenfunktion. Falsch ist auch der Schlusssatz "Die Nephrologie sollte sich mit dieser Entität intensiv auseinandersetzen." Richtig wäre vielmehr auf dem Gebiet der drei Nonnenbruch-Syndrome ein engere Zusammenarbeit der Nephrologen mit den Hepatologen, den Pulmonologen und den Kardiologen. Es handelt sich bei den Extrarenalsyndromen um eine Trias und nicht um eine Entität. Bei Nierengesunden mit einer Niereninsuffizienz wird man weder auf molekularer noch auf histologischer Ebene eine Nierenkrankheit finden.

198. a) Manfred Hecking und Marcus D. Säemann ("Interaktionsanalysen im nephrologischen Setting", in: Nephro News, Forum für Nephrologie und Hypertensiologie, Wien, Jahrgang 15, Ausgabe 2/2013, Seiten 23 bis 26) machen sich Gedanken zur Mortalität von Nephrektomierten.

b) "Eine mögliche Hypothese könnte daher lauten: "Es ist nicht die Nierenerkrankung per se, die der Assoziation zwischen GFR und Mortalität zugrunde liegt, sondern die vorbestehenden Störungen, welche zur Nierenerkrankung geführt haben, könnten dieses Verhältnis maßgeblich beeinflussen." (Seite 26)". - Diese Aussage ist richtig, wenn man "Nierenerkrankung" durch "Niereninsuffizienz" ersetzt. Es handelt sich jedoch nicht um eine Hypothese, sondern um eine Binsenwahrheit. Bei Nierengesunden ist die GFR ein Maß für die Schwere der Herzinsuffizienz. Denn jede Reduktion des Herzzeitvolumens führt immer zu einer proportionalen (österreichisch: aliquoten) Reduktion der GFR. Leberkrankheiten, Lungenkrankheiten und Herzkrankheiten reduzieren das Herzzeitvolumen. Das sind die drei extrarenalen oder Nonnenbruch-Syndrome (hepatorenales, pulmorenales und kardiorenales Syndrom). Dass Leber-, Lungen- und Herzkrankheiten unabhängig von eventuellen Nierenkrankheiten zu einer erhöhten Mortalität führen, verwundert nicht. Nierengesunde können niereninsuffizient bis zur Dialysepflicht sein. Man muss also streng zwischen Nierenkrankheit und Niereninsuffizienz unterscheiden.

c) Dann beantwortet sich auch die von den beiden Autoren auf Seite 23 gestellte Frage von selbst: "Wenn eine schlechtere Nierenfunktionsleistung alleine keine erhöhte Mortalität bedingt, woher kommt dann der so eindeutige Nachteil einer chronischen Niereninsuffizienz, bei der keine mechanische Ursache vorliegt?" - Der Nachteil einer erhöhten Mortalität kommt von den Leber-, Lungen- und Herzkrankheiten, welche auch bei Nierengesunden additiv das Herzzeitvolumen und damit proportional die Glomeruläre Filtrationsrate reduzieren. Diesen Zusammenhang erkannte schon Wilhelm Nonnenbruch, als er bei der Autopsie von an Nierenversagen Verstorbenen keine Nierenkrankheiten fand. Die einfache Pathophysiologie (Definition der Clearance wie beim Klärwerk) verstand er jedoch nicht.

d) Dass die beiden Autoren die falschen Nierenfunktionseinheiten ml/min/1.73 m² beziehungsweise mL/min/1.73 m2 und einmal sogar ml/min/1.74 m² verwenden, sei nur noch am Rande vermerkt.

199.) Eine der Grundaussagen der Hämodynamik (nachgeburtlich bei Menschen und Säugetieren) lautet:

Herzzeitvolumen

= Lungenzeitvolumen

= rechtsatriales enddiastolisches Füllungsvolumen mal rechtsatrialer Ejektionsfraktion mal Herzfrequenz

= rechtsventrikuläres enddiastolisches Füllungsvolumen mal rechtsventrikulärer Ejektionsfraktion mal Herzfrequenz

= rechtspulmonales Lungenzeitvolumen plus linkspulmonales Lungenzeitvolumen

= linksatriales enddiastolisches Füllungsvolumen mal linksatrialer Ejektionsfraktion mal Herzfrequenz

= linksventrikuläres enddiastolisches Füllungsvolumen mal linksventrikulärer Ejektionsfraktion mal Herzfrequenz.

200. a) Wohl fast allen Autoren von wissenschaftlichen Arbeiten zur Herzinsuffizienz muss man vorhalten, dass sie die Definition der Herzinsuffizienz als Reduktion des Herzzeitvolumens nicht verstehen. Die einzige Ausnahme ist die Herzinsuffizienz auf dem Boden einer Anämie. Das Herzzeitvolumen HZV mit der Einheit ml/min ist das Produkt aus dem Ventrikelvolumen VV, der Ejektionsfraktion EF und der Herzfrequenz HF. Die Einheit des Kammervolumens ist ml, die Ejektionsfraktion hat keine Einheit, die Herzfrequenz hat die Einheit 1/min. Alle drei Faktoren können bei einer Verkleinerung zur Herzinsuffizienz führen. Eine Vergrößerung von mindestens einem dieser drei Faktoren kann die Dekompensation multiplikativ verhindern. Eine kleine Ejektionsfraktion kann durch eine dilatative Kardiomyopathie oder durch eine Tachykardie kompensiert werden. Die erfolgreiche Therapie der Dilatation oder der Tachykardie kann zur Dekompensation der Herzinsuffizienz führen. In der Formel HZV = VV x EF x HF sind alle drei Faktoren zur Beurteilung der Herzleistung gleich wichtig. Die Bedeutung der EF wird allgemein überschätzt. Die Ejektionsfraktion allein ist kein Maß für die Schwere einer Herzinsuffizienz. Bei jeder Echokardiographie muss zusätzlich immer auch das enddiastolische Kammervolumen bestimmt werden.

b) Die Nierenleistung ist proportional zur Herzleistung. Wenn die relative Reduktion der GFR gleich der relativen Reduktion des HZV ist, dann liegt keine Nierenkrankheit vor. Dann besteht die Therapie der Niereninsuffizienz in einer Vergrößerung des Herzzeitvolumens. Eine Nierendialyse, nicht aber eine Nierentransplantation kann zusätzlich indiziert sein. Wenn die relative Reduktion der GFR größer ist als die relative Reduktion des HZV, dann liegt zusätzlich eine Nierenkrankheit vor. Nur dann kann zusätzlich auch eine Nierentransplantation indiziert sein. Wenn die relative Reduktion der GFR kleiner ist als die relative Reduktion des HZV, dann liegt eine renale Hyperperfusion mit glomerulärer Hyperfiltration vor. - Siehe auch oben Absatz 152 zum Quotienten GFR/HZV.

201. a) Jede wie auch immer ermittelte GFR muss stets im Zusammenhang mit dem HZV beurteilt werden. Wenn die Ist-GFR um x % unter der Soll-GFR und wenn gleichzeitig das Ist-HZV um y % unter dem Soll-HZV liegen, dann kann man die folgenden Behauptungen aufstellen: Bei x=y liegt keine Nierenkrankheit vor. Bei x>y liegt eine Nierenkrankheit vor. Bei x<y liegt eine Hyperfiltration vor. Bei x=y sind eine Nierenbiopsie und auch eine Nierentransplantation verboten. Bei x<y ist eine Nierendialyse nur selten indiziert. Bei Nierengesunden mit x=y ist die GFR ein Maß für die Schwere der Herzinsuffizienz; eine Herztransplantation kann zur Normalisierung der Nierenfunktion mit x=0 und auch zur Normalisierung der Herzfunktion mit y=0 führen.

b) Berechtigt wäre der Einwand, x und y seien streng genommen die Salden von positiven und negativen Einflüssen auf die Funktion von Herz und Nieren. Es mag Krankheiten mit einer zumindest vorübergehenden Verbesserung der Organfunktion geben. Ebenso können neurohumorale Regelkreise x und y verändern.

c) Auch hier der Vergleich mit einem Klärwerk. Wenn sich bei Trockenheit in einem Klärwerk gegenüber dem Jahresdurchschnitt gleichzeitig das Abwasservolumen um x % und die Clearance um y % reduzieren, dann liegen bei x=y ein Normalbetrieb, bei x>y eine Hyperfiltration und bei x<y eine Hypofiltration vor. Bei Regenwetter gelten diese Beziehungen auch für negative Werte von x und y. Im Jahresmittel sind x=0 und y=0.

202. a) In einem Gutachten nach Aktenlage für eine Frau im Alter von 58 Jahren bescheinigte ich unlängst eine Niereninsuffizienz bei Nierengesundheit.

b) Mir standen insgesamt acht Arztbriefe und Krankenhausberichte zur Verfügung. Danach leidet diese Frau an einer zweitgradigen COPD, an einer drittgradigen Adipositas, an einer drittgradigen Mitralklappeninsuffizienz, an einer viertgradigen Herzinsuffizienz und an einer ebenfalls viertgradigen Niereninsuffizienz.

c) Interessant ist an den Arztbriefen ein kardiologischer Befund. Ich fordere bei jeder Echokardiographie die Angabe des Ventrikelvolumens. Der betreffende habilitierte Kardiologe hat das enddiastolische linksventrikuläre Volumen mit 120 ml angegeben. Das ist bislang das erste Mal, dass ich in einem Befundbericht eine Angabe zum Ventrikelvolumen finde.

d) Die Ejektionsfraktion gibt dieser Kardiologe mit 35 % an. Die Herzfrequenz hat er jedoch nicht bestimmt.

e) Nur in einem der acht kardiologischen Briefe finde ich eine Angabe zur Herzfrequenz. Ein Krankenhaus findet während einer kardialen Dekompensation eine Sinustachykardie von 100/min.

f) Jetzt kann ich nach der Formel HZV = VV x EF x HF das Herzzeitvolumen berechnen. HZV = 120 ml x 0,35 x 100/min = 4200 ml/min.

g) Eine Korrektur wegen des schweren Vitiums und wegen der vorübergehenden Tachykardie ergibt ein HZV von vielleicht 2000 ml/min. Das wären nur 40 Prozent vom geschätzten Sollwert von 5000 ml/min.

h) Angegeben werden nicht normierte Glomeruläre Filtrationsraten zwischen 19,2 ml/min und 27,2 ml/min. Auch das wären nur etwa 40 Prozent des geschätzten Sollwertes von vielleicht 65 ml/min.

i) Die gleichzeitige und gleich große Reduktion des HZV und der GFR jeweils um 60 % im Vergleich mit den Sollwerten spricht gegen das Vorliegen einer Nierenkrankheit.

203.) Christina Taylan ("Kinder und Jugendliche bedürfen besonderer Beobachtung", in: Diatra, Fachzeitschrift für Nephrologie und Transplantation, 23. Jahrgang, Heft 4/2013, Seiten 19 und 20) schreibt über "die Einschränkung der Nierenfunktion nach Organtransplantation (nicht Niere) bei pädiatrischen Organempfängern". Richtigerweise vermeidet sie konsequent den Ausdruck Nierenkrankheit. Statt dessen schreibt sie korrekt über eine "verschlechterte Nierenfunktion", von "einer terminalen Niereninsuffizienz", über eine "langsam nachlassende Nierenfunktionsleistung", über "ein terminales Nierenversagen" und von "einem chronischen Nierenfunktionsverlust". Bei der "Ursachenanalyse" (Seite 19) "ist bei schwer systemerkrankten Patienten" jedoch auch in der Kindernephrologie immer an die Nonnenbruch-Syndrome zu denken. - "Wichtig ist die exakte Bestimmung der glomerulären Filtrationsrate (GFR) unter Verwendung adäquater Parameter" (Seite 20). Christina Taylan verwendet die falsche Nierenfunktionseinheit "ml/min/1,73 m²". Unklar bleibt, ob sie nach meiner Formel GFR(1,73 m²/KOF) normiert. Sie erwähnt eine "mittlere Überschätzung der GFR nach Schwartz", ohne ihre Vergleichsmethode zu nennen.

204.) Beim hepatorenalen Syndrom sind Herz und Nieren gesund. Jede Reduktion des Herzzeitvolumens führt zu einer identischen relativen Reduktion der GFR. Ursachen der Reduktion des Herzzeitvolumens sind Leberkrankheiten wie zum Beispiel eine Leberzirrhose (deutsch: Schrumpfleber). Eine Leberschrumpfung mit irreversiblem Verlust der physiologischen Leberarchitektur führt zu Aszites (Hydrops, Hydropie, Bauchwassersucht), portaler Hypertension, arterieller Hypotonie, Ösophagusvarizen, portokavalen Anastomosen, Hämorrhagien, Peritonitis, Exsikkose, Dehydratation, Ödemen und zum Cruveilhier-Baumgarten-Syndrom. Im Einflussgebiet der Pfortader staut sich das Blut vor der Leber. Während dieser Stauung kann es sich überproportional mit harnpflichtigen Stoffen anreichern. Dass im schlimmsten Fall der Dekompensation ein hepatisch bedingtes Multiorganversagen auch das Herzzeitvolumen reduziert, dürfte nicht verwundern. Diesen Pathomechanismus hat schon Wilhelm Nonnenbruch als hepatorenales Syndrom beschrieben. - Unstrittig ist aber auch der umgekehrte Weg. Erkrankungen von Lunge, Herz und Nieren können auch die Leber schädigen. Bei einer Rechtsherzinsuffizienz nennt man das dann Cirrhose cardiaque. Dieser Effekt ist im Vergleich zum Hepatorenalsyndrom jedoch unbedeutend. Man darf also Ursache und Wirkung nicht verwechseln.

205. a) Die Formel HZV = VV x EF x HF gilt nur für statische Prozesse. Wenn sich einer der drei Faktoren Ventrikelvolumen, Ejektionsfraktion und Herzfrequenz ändert, kann man das veränderte Herzzeitvolumen errechnen. Voraussetzung für solche Berechnungen ist die Konstanz der beiden übrigen Faktoren. Das nennt man ceteris paribus. Ausgang der folgenden Betrachtungen ist also das Herzzeitvolumen HZV des Patienten vor Beginn einer Therapie:

HZV = VV x EF x HF = dHZV = aVV x bEF x cHF mit a=b=c=d=1.

b) In der medizinischen Wirklichkeit darf man eine solche Ceteris-paribus-Situation nicht unterstellen. Für dynamische Prozesse muss die Formel verändert werden:

dHZV = aVV x bEF x cHF.

a, b, c und d sind dabei die Faktoren, mit denen die relativen Veränderungen der vier Parameter VV, EF, HF und HZV durch die Therapie beschrieben werden. Dabei gilt abc=d.

c) Ein Zahlenbeispiel zur Verdeutlichung: Wenn sich die Herzfrequenz HF um zehn Prozent auf cHF = 0,9 HF reduziert, dann ist c=0,9. Als Folge dieser iatrogenen Reduktion mögen sich das Ventrikelvolumen VV um 10 % auf aVV = 1,1 VV und gleichzeitig die Ejektionsfraktion EF um 20 % (nicht: Prozentpunkte) auf bEF = 1,2 EF erhöhen. Dann sind a=1,1 und b=1,2. Jetzt kann man d berechnen:

d = abc = 1,1 x 1,2 x 0,9 = 1,188.

Das HZV erhöht sich also von HZV um 18,8 Prozent auf dHZV = 1,188 x HZV.

d) Vor jeder therapeutischen Beeinflussung von Kammervolumen, Ejektionsfraktion und Herzfrequenz muss man sich also immer überlegen, wie sich dann die beiden übrigen Faktoren verändern werden. Man wird dabei von kurz-, mittel- und langfristigen Folgen ausgehen müssen.

e) Ziel einer jeden Therapie der Herzinsuffizienz ist die Vergrößerung des Herzzeitvolumens. Das gelingt nur, wenn d größer wird als 1. Also: d>1 oder abc>1 oder ab>1/c. Wenn man beispielsweise c therapeutisch verkleinert, dann muss kompensatorisch das Produkt ab größer werden als 1/c. Siehe auch unten Absatz 209.

206. a) Offenbar fordert auch die Deutsche Gesellschaft für Kardiologie (DKG) in ihren Leitlinien für jede Echokardiographie neben der Bestimmung der Ejektionsfraktion zusätzlich zweitens auch die Bestimmung des Ventrikelvolumens. Drittens fordere ich noch die gleichzeitige Bestimmung der Herzfrequenz. Nur bei Kenntnis dieser drei Parameter kann man sie multiplizieren, um als Produkt das Herzzeitvolumen zu erhalten. - Siehe auch unten die Absätze 291i und 324.

b) Die Angaben zum Ventrikelvolumen VV sind verwirrend. Thomas Buck et alii ("Manual zur Indikation und Durchführung der Echokardiographie", in: Clin Res Cardiol Suppl 4 (andere Angabe: 1): 3-51 (2009), Seiten 3 bis 51) zählen in Tabelle 4 auf Seite 8 die Bestimmung von Schlagvolumen (zum Beispiel als Differenz von enddiastolischem und endsystolischem Volumen) und Herzminutenvolumen zu den Standarduntersuchungen. Im dazugehörigen Text finden sich dazu jedoch keine konkreten Hinweise. Man gewinnt immerhin den Eindruck einer beliebigen Sollvorschrift. Die Bedeutung der Formel HZV = VV x EF x HF wird nicht erkannt. Ebenso wird offenbar nicht erkannt, dass das Schlagvolumen SV gleich dem Produkt aus Ventrikelvolumen VV und Ejektionsfraktion EF ist. Dadurch wird die Formel für das Herzzeitvolumen noch kürzer: HZV = SV x HF.

207. a) Jeder Einwand gegen die Bedeutung der mathematischen und physikalischen Gleichung HZV = VV x EF x HF für die Therapie von allen nichtanämiebedingten Herzinsuffizienzen ist unbegründet. Um ein Produkt zu vergrößern, muss man mindestens einen der Faktoren vergrößern. Wenn man einen der Faktoren verkleinert, dann muss kompensatorisch mindestens einer der übrigen Faktoren überproportional ansteigen.

b) Mechanisch gesehen ist es völlig egal, wie und wodurch diese Veränderungen hervorgerufen werden. Man kann an medikamentöse, operative, psychologische oder neurohumorale Einflüsse denken. Auch durch Zeitablauf kann zum Beispiel eine Verkleinerung der Ejektionsfraktion durch eine Ventrikeldilatation oder durch eine Frequenzzunahme kompensiert werden.

c) Es könnte als Folge der Beeinflussung eines Faktors zu einem Rückgang des Sauerstoffbedarfes in der Peripherie kommen. Das kann jedoch kaum mit einer erwünschten Leistungssteigerung verbunden sein. Spätestens bei Anwendung der Klassifizierung nach der New York Heart Association (NYHA) wird man eine Verbesserung der kardialen Leistungsfähigkeit vergeblich suchen.

d) Alle Parameter der Rheologie (Hämorheologie) und der Hydraulik (Hämohydraulik) beeinflussen das Herzzeitvolumen. Man denke nur an die verschiedenen Drücke und Spannungen, an Dehnungen und Kompressionen, an Viskosität, Elastizität, Plastizität, Dilatanz, Thixotropie, Rheopexie, Konsistenz und so weiter. Aber alle diese Phänomene beeinflussen die drei Hauptparameter Ventrikelvolumen, Ejektionsfraktion und Herzfrequenz und damit auch deren Produkt, das Herzzeitvolumen. Das Herzzeitvolumen ist also gewissermaßen die Summe aller Einflüsse auf Herz und Kreislauf. Wenn man das Herzzeitvolumen bestimmt, bestimmt man gleichzeitig indirekt auch die Auswirkungen von allen anderen relevanten Parameter mit.

e) Es gibt viele verschiedene Methoden zur Bestimmung des Herzzeitvolumens. Auch wenn man auf die Messung von VV, EF und HF verzichtet, ist jedes ermittelte HZV doch immer gleich dem Produkt von VV, EF und HF. Wenn man zum Beispiel das HZV nuklearmedizinisch misst, kann man bei Kenntnis von EF und HF das Ventrikelvolumen VV errechnen nach der Formel VV = HZV/EFHF.

208.) Ein Produkt aus drei Faktoren wird kleiner, wenn man einen dieser Faktoren verkleinert, ohne das Produkt der beiden übrigen Faktoren entsprechend zu vergrößern. Dieser mathematische Lehrsatz gilt auch für das Herzzeitvolumen als Produkt aus Kammervolumen, Ejektionsfraktion und Herzfrequenz. Eine passende Analogie aus der Betriebswirtschaftslehre wäre der Jahresumsatz als Produkt aus Jahresproduktionsmenge, Verkaufsquote und Einzelverkaufspreis. Dabei ist die Verkaufsquote sehr wichtig. Sie ist aber kein alleiniges Maß für den Umsatz. Analog darf die Ejektionsfraktion nicht als Maß für die Schwere einer Herzinsuffizienz angesehen werden.

209. a) In der Formel HZV = VV x EF x HF können die drei Faktoren in weiten Bereichen schwanken. Es gibt 3! = 1 x 2 x 3 = 6 Kombinationsmöglichkeiten, um die funktionelle Abhängigkeit der drei Faktoren graphisch in zweidimensionalen kartesischen Koordinatensystemen darzustellen. Für jede Herzkrankheit könnte man Graphen für die kurz-, mittel- und langfristigen Interdependenzen ermitteln. Das soll im Folgenden kurz skizziert werden.

b) Wenn man VV auf der Abszisse und EF auf der Ordinate abträgt, ist der Graph annähernd eine nach unten offene Parabel. EF = f(VV).

c) Eine Spiegelung an der Winkelhalbierenden x=y ergibt annähernd eine nach links offene Parabel, wenn man EF auf der Abszisse und VV auf der Ordinate abträgt. VV = f(EF).

d) Wenn man HF auf der Abszisse und EF auf der Ordinate abträgt, ist der Graph annähernd eine nach unten offene Parabel. EF = f(HF).

e) Eine Spiegelung an der Winkelhalbierenden x=y ergibt annähernd eine nach links offene Parabel, wenn man EF auf der Abszisse und HF auf der Ordinate abträgt. HF = f(EF).

f) Wenn man HF auf der Abszisse und VV auf der Ordinate abträgt, ist der Graph annähernd eine nach oben offene Parabel. VV = f(HF).

g) Eine Spiegelung an der Winkelhalbierenden x=y ergibt annähernd eine nach rechts offene Parabel, wenn man VV auf der Abszisse und HF auf der Ordinate abträgt. HF = f(VV).

h) Ein Beispiel: Zur Beurteilung der Auswirkungen einer Senkung der Herzfrequenz HF auf die Ejektionsfraktion EF und auf das Ventrikelvolumen VV muss man sich die Graphen d und f ansehen. Nur Bewegungen rechts des Maximums in Bild d beziehungsweise links des Minimums in Bild f können zu einer Vergrößerung des Herzzeitvolumens führen.

i) Man erkennt: Frequenzsenkungen bei Tachykarden vergrößern die Ejektionsfraktion und verkleinern das Ventrikelvolumen. Frequenzsenkungen bei Normofrequenten verkleinern die Ejektionsfraktion und vergrößern das Ventrikelvolumen.

j) Eine Frequenzsenkung bei Normofrequenten führt also nur dann zu einer Vergrößerung des Herzzeitvolumens, wenn die relative Vergrößerung von VV größer ist als die relative Verkleinerung des Produktes HFxEF. Wenn sich HFxEF um 30 % verkleinert, dann muss sich VV um mehr als 43 % vergrößern, um eine Herzinsuffizienz positiv zu beeinflussen.

k) Bei einer Lungenresektion halbiert sich das Ventrikelvolumen. Nach Graph b wird sich die Ejektionsfraktion vermutlich reduzieren. Zum Ausgleich wird sich nach Graph g die Herzfrequenz vielleicht erhöhen. Das Herzzeitvolumen wird sich verkleinern, solange der Rückgang des Produktes VVxEF nicht durch eine überproportionale Erhöhung der Herzfrequenz kompensiert wird.

l) Nach einer Herztransplantation verkleinern sich das Ventrikelvolumen und die Herzfrequenz. Nach den Graphen b und d wird sich die Ejektionsfraktion vergrößern. Die Herzinsuffizienz nimmt ab, solange der Anstieg der Ejektionsfraktion den Rückgang des Produktes VVxHF multiplikativ kompensiert.

m) Nach einer Aortenklappenerneuerung erhöht sich die Ejektionsfraktion. Das Ventrikelvolumen und die Herzfrequenz werden nach den Graphen c beziehungsweise e sinken. Das Herzzeitvolumen vergrößert sich, wenn der Rückgang des Produktes VVxHF durch eine überproportionale Verbesserung der Ejektionsfraktion kompensiert wird.

n) Nach einer Lebertransplantation erhöht sich das Ventrikelvolumen. Nach den Graphen b und g werden die Ejektionsfraktion steigen und die Herzfrequenz sinken. Das Herzzeitvolumen vergrößert sich, wenn der Rückgang der Herzfrequenz durch eine Vergrößerung des Produktes VVxEF überkompensiert wird.

o) Der Vorwurf des Mechanizismus ist unberechtigt. Das Herz als Pumporgan muss mechanisch betrachtet werden, also nach den Regeln der Physik und der Mathematik. Eine solche mechanische Betrachtung der Herzfunktion ist auch nicht obsolet. Vielmehr ist sie erst jetzt mit den modernen Methoden der Echokardiographie möglich. Der Kardiologe muss also VV, EF und HF bestimmen, damit der Nephrologe das Produkt HZV=VVxEFxHF bilden kann. Nur so ist eine kompetente Beurteilung der GFR möglich. Ich verweise oben auf den Absatz 205.

210. a) Der Inhaber einer kardiologischen Praxis antwortet mir in einem ärztlichen Diskussionsforum als sein Fazit auf meine Kritik das Folgende: "Das Herzzeitvolumen spielt in der Therapie der Herzinsuffizienz keine Rolle und muss deshalb nicht regelmäßig bestimmt werden. Die echokardiographische Bestimmung ist außerdem ungenau. In den Leitlinien gibt es keine Therapieansätze, die alleine vom Herzzeitvolumen abhängen."

b) Genau das Gegenteil ist richtig. Die Herzinsuffizienz ist definiert als zu kleines Herzzeitvolumen, wenn man von der Anämie als Ursache absieht. Deshalb spielt das Herzzeitvolumen in der Therapie der Herzinsuffizienz die alleinige Rolle. Die aktuellen Leitlinien fordern deshalb die regelmäßige Bestimmung des Kammervolumens als Standard. Es gibt mehr als zehn verschiedene Bestimmungsverfahren für das Herzzeitvolumen. Gewiss sind sie ungenau. Deshalb muss man sich um Genauigkeit und Plausibilität bemühen. Jede Therapie einer Herzkrankheit beeinflusst die drei Einzelfaktoren Kammervolumen, Ejektionsfraktion und Herzfrequenz. Deshalb muss man sie regelmäßig bestimmen und bei Bedarf multiplizieren. Auch bei Herzgesunden mit einer Niereninsuffizienz muss das Herzzeitvolumen bestimmt werden.

211. a) Ein niedergelassener Kardiologe nennt in einem Befundbericht des Patienten A. O. die folgenden Parameter:

HF = Herzfrequenz = 120/min

EF = Ejektionsfraktiobn = 56 %

SV = Schlagvolumen = 60 ml

RV = Regurgitationsvolumen = 32 ml

b) Jetzt kann ich das Herzzeitvolumen berechnen:

HZV = SVxHF = 60 ml x 120/min = 7,2 l/min. Das erscheint unplausibel.

c) Ich kann das enddiastolische Volumen VV berechnen, denn das Schlagvolumen ist definiert als Produkt aus Kammervolumen und Ejektionsfraktion:

SV = VVxEF, also VV = SV/EF = 60 ml/0,56 = 107 ml.

d) Nach einer zweiten Definition ist das Schlagvolumen die Differenz zwischen enddiastolischem und endsystolischem Kammervolumen. Es ergibt sich ein endsystolisches Kammervolumen von VV - SV = 107 ml - 60 ml = 47 ml.

e) Unter einer Aortenregurgitation versteht man den Rückfluss von Blut aus der Aorta in den linken Ventrikel. Wenn man das regurgitierte Volumen vom Schlagvolumen subtrahiert, erhält man ein neues Herzzeitvolumen:

HZV = (SV - RV) x HF = (60 ml - 32 ml) x 120/min = 28 ml x 120/min = 3360 ml/min.

Das erscheint plausibel bei den vorliegenden Erkrankungen.

212. a) Dieses Durcheinander lässt sich durch die Definition eines Ejektionsvolumens beseitigen. Das Ejektionsvolumen EV

= Schlagvolumen minus Regurgitationsvolumen

= Schlagvolumen minus Rückflussvolumen

= enddiastolisches Volumen minus endsystolisches Volumen minus Regurgitationsvolumen

= enddiastolisches Volumen mal Ejektionsfraktion minus Regurgitationsvolumen

= VV x EF - RV

= SV - RV

b) Das vereinfacht die Berechnung des Herzzeitvolumens nach der Formel HZV=EVxHF.

c) Wenn man bei Google nach dem Ejektionsvolumen sucht, findet man am 30.12.2013 nur 195 weitgehend nichtssagende Ergebnisse. Wikipedia definiert es unter dem Stichwort Ventrikulographie als Auswurfvolumen. Rolf Heister ("Lexikon medizinisch-wissenschaftlicher Abkürzungen", 4. Auflage, Verlag Schattauer, Seite 385) erklärt TEV als totales Ejektionsvolumen. Das "Radiologiescript" der "Klinik für Strahlendiagnostik" im Klinikum der Philipps-Universität Marburg aus den Jahren 2001 bis 2007 verwechselt es im Kapitel 5.4.3 mit der Ejektionsfraktion, welche als (SV/EDV x 100) definiert wird.

213.) Im medizinischen Internet-Lexikon Doc Check Flexikon wird unter dem Stichwort Kreatinin-Clearance der Korrekturfaktor F = (1,73 m²/KOF) empfohlen. Es handelt sich nicht um eine Korrektur, sondern um eine Normierung. Es wird nicht zwischen der tatsächlichen und der normierten Clearance unterschieden. Es wird nicht zwischen der Formel für die tatsächliche Clearance und der Formel für die normierte Clearance unterschieden. Es fehlt auch beim Stichwort Glomeruläre Filtrationsrate jeder Hinweis auf die zwingend erforderliche Normierung, wenn man nach ICD-10 klassifizieren will oder wenn man eine Stadieneinteilung vornehmen will.

214. a) "Unterschiedliche Erkrankungen wie arterielle Hypertonie, Myokardinfarkt, Herzklappenvitien und Kardiomyopathien können eine Myokardschädigung initiieren, die weiter fortschreitet und zu einer progredienten Verschlechterung der Pumpfunktion sowie zum klinischen Bild der chronischen Herzinsuffizienz führt." (Quelle: "Herzinsuffizienz - Die Rolle der neurohormonalen Aktivierung", in: "scriptum cardiologicum", Sonderausgabe Inspra, 30. Jahrgang, August 2012, Seite 3).

b) Das bedeutet: Jede Myokardschädigung führt zur Herzinsuffizienz. Aber nicht jede Herzinsuffizienz beruht auf einer Myokardschädigung. Es gibt also eine Herzinsuffizienz ohne Myokardschädigung.

c) Bei der Therapie der Herzinsuffizienz sollte man also zuerst nach der Grundkrankheit fragen.

d) Vermutlich ist eine Herzinsuffizienz ohne Myokardschädigung anders zu behandeln als eine Herzinsuffizienz mit einer Myokardschädigung.

e) Vermutlich ist eine Herzinsuffizienz ohne Herzkrankheit anders zu behandeln als eine Herzinsuffizienz mit einer Herzkrankheit.

f) Vorrangig ist bei der Therapie der Herzinsuffizienz also vermutlich die Therapie der Grundkrankheit.

g) Wenn man von der Anämie als Ursache absieht, beruht jede Herzinsuffizienz jedoch auf einer "Verschlechterung der Pumpfunktion". Auch bei Herzgesunden kann sich die Pumpfunktion verschlechtern.

h) Das Maß für die Pumpfunktion und damit für die Schwere der Herzinsuffizienz ist das Herzzeitvolumen. Dieses Herzzeitvolumen kann auch ohne Vorliegen einer Herzkrankheit reduziert sein.

i) Das Herzzeitvolumen ist das Produkt aus Kammervolumen, Ejektionsfraktion und Herzfrequenz.

j) Vor jeder Therapie der Herzinsuffizienz muss man nach den beabsichtigten Auswirkungen auf diese drei Faktoren fragen.

k) Wenn man sowohl die Herzfrequenz als auch die Ventrikeldilatation verkleinern will, muss gleichzeitig die Ejektionsfraktion überproportional ansteigen.

l) Diese Grundforderung gilt unabhängig von allen neurohormonellen Regelkreisen.

215.) Am 13. Januar 2014 stellte ich bei Wikipedia unter dem Stichwort Lungenfunktion den folgenden Absatz mit der Überschrift "Falsche Begrifflichkeiten" zur Diskussion: "Die Lungenfunktion wird richtig definiert als Oberbegriff der Lungenvolumina. Das Lungenvolumen wird falsch definiert als Lungenluftvolumen. Das Lungenblutvolumen wird vergessen. Die Lunge ist das Organ für den Gasaustausch, also der Ort, an dem sich Luft und Blut treffen. Blutbestandteile werden an die Luft abgegeben, Luftbestandteile werden an das Blut abgegeben. Damit ist bewiesen, dass Perfusion und Ventilation gleich wichtig sind. Zur Bestimmung der Lungenfunktion gehört also immer zwingend gleichberechtigt auch die Bestimmung des Lungenzeitvolumens, welches grundsätzlich immer gleich dem Herzzeitvolumen ist. Ich erinnere diesbezüglich an den Euler-Liljestrand-Mechanismus. Er beschreibt die Proportionalität von Perfusion und Ventilation. Also muss man bei jeder Lungenfunktionsuntersuchung auch Aussagen zur Durchblutung beider Lungenflügel machen. Das wird regelmäßig vergessen."

216. a) Nach dem Ohmschen Gesetz gilt für den Blutkreislauf dasselbe wie für den Stromkreislauf. Bekannt ist die Ohmsche Formel U=RI oder R=U/I mit der Stromspannung U, dem Widerstand R und der Stromstärke I.

b) Für den Blutkreislauf gilt die Analogie TPR x HZV = delta P. Dabei sind

TPR = totaler peripherer Widerstand

= totale periphere Resistenz

= total peripheral resistance

= systemic vascular resistance

= TVR

= total vascular resistance

HZV = Herzzeitvolumen

= Herzminutenvolumen

= erste Ableitung des Blutvolumens nach der Zeit

delta P = Druckdifferenz zwischen Vene und Arterie

= Differenz zwischen dem zentralvenösen und dem mittleren arteriellen Druck

= Differenz zwischen ZVD und MAP

= Differenz zwischen mittlerem Aortendruck und zentralem Venendruck

= Aortenmitteldruck MAP, weil der ZVD meistens nahe bei null liegt

= mittlerer arterieller Druck MAD

= Integral der Blutdruckkurve im Zeitablauf.

c) Das HZV ist also der Quotient aus delta P und TPR. Also gleich dem Quotienten aus Druck und Widerstand. Näherungsweise ist das Herzzeitvolumen also gleich dem Quotienten aus MAP und TPR, wenn man den zentralvenösen Druck vernachlässigt.

d) Der Druck hat die Einheit Pascal. Der Widerstand hat die Einheit Pascal mal Zeit pro Volumen. Das Herzzeitvolumen hat also die Dimension Druck pro Widerstand oder Volumen pro Zeit jeweils mit der physikalischen Einheit ml/min. - Der Widerstand wird auch als vaskuläre Resistenz oder vascular resistance bezeichnet. Folgende Einheiten und Umrechnungen sind für den vaskulären Widerstand üblich. 1 RU = 1 resistance unit = 1 HRU = 1 hybrid reference unit = 1 Wood-Einheit = 1 Wood Unit = 1 WU = 1 mmHgmin/l = 8 MPas/m³ = 80 dyns/cm hoch 5. Der Namensgeber war Paul Hamilton Wood (16.8.1907 bis 13.7.1962). - In der Pädiatrie werden die Woodschen Einheiten häufig auf die Körperoberfläche des Kindes bezogen. Diese Division des vaskulären Widerstandes durch die kindliche Körperoberfläche führt zu einer Normierung des Widerstandes auf eine Standardkörperoberfläche von einem Quadratmeter. Aus der Einheit mmHgmin/l wird durch diese Normierung die Einheit mmHgmin/lm². - In der inneren Medizin wird meistens die nicht normierte SI-Einheit MPas/m³ verwendet. M bedeutet hier Mega oder Million.

e) Der Druck hat die Dimension M/LT². Der Widerstand hat die Dimension M/L²TL². Der Quotient aus beiden hat die Dimension ML²TL² / LT²M = L³/T. Dabei bedeuten M die Masse, T die Zeit und L die Länge. Also lautet die Einheit des Herzzeitvolumens ml/min.

f) Der periphere Widerstand in der Medizin oder in der Physiologie ist der Widerstand im Herzkreislaufsystem. Er wird auch als Nachlast, Afterload oder TVR (total vascular resistance) bezeichnet. Er ist identisch mit dem oben unter b erwähnten totalen peripheren Widerstand. Er ist der Herzkreislaufwiderstand.

g) Die SI-Einheit des Widerstandes ist Pas/m³. Die Einheit des Druckes ist Pa. Jetzt kann die Einheit des Quotienten aus Druck und Widerstand berechnet werden. Das Herzzeitvolumen hat also die Einheit m³/s oder üblicher ml/min. - Siehe auch unten Absatz 409.

h) Somit errechnet sich die GFR nach dem Ohmschen Gesetz auch als Quotient aus dem renalen Organdruck und dem renalen Organwiderstand. Auch deswegen gilt die Nierenfunktionseinheit ml/min.

i) Der totale periphere Widerstand ist bei Serienschaltung gleich der Summe der einzelnen Organwiderstände. Nach den Kirchhoffschen Regeln ist bei Parallelschaltung der Kehrwert des totalen peripheren Widerstandes gleich der Summe der Kehrwerte der einzelnen Organwiderstände. Gustav Robert Kirchhoff lebte vom 12.3.1824 bis zum 17.10.1887.

j) Der Organwiderstand der Nieren ist wegen der Serienschaltung (oder Reihenschaltung) gleich der Summe der Widerstände der Arterien, der Arteriolen, der Kapillaren, der Venolen und der Venen in den Nieren.

217.) Das Herz gilt als Verdrängerpumpe Es ist weder eine Membranpumpe noch eine Hubkolbenpumpe. Insofern gelten die Gesetze der Hydraulik auch für das Herz.

218. a) Wenn man das Blutvolumen BV eines Patienten durch die durchschnittliche Zeit t dividiert, die das Blut für einen Kreislauf benötigt, erhält man als Ergebnis das Herzzeitvolumen. Es gilt also HZV = BV/t. Siehe oben Absatz 216 b.

b) Insofern ist das Herzzeitvolumen gleich der Umlaufgeschwindigkeit des Blutes.

c) Wenn man umgekehrt das Blutvolumen des Patienten durch sein HZV dividiert, erhält man als Ergebnis die durchschnittliche Zeit, die eine Blutvolumeneinheit (zum Beispiel ein Erythrozyt oder ein Kreatininmolekül) für einen Durchgang durch den großen und durch den kleinen Kreislauf benötigt.

d) Ein Zahlenbeispiel: Wenn das Blutvolumen 5000 ml und das HZV 5000 ml/min betragen, dann wird jeder Erythrozyt das Herz jede Minute einmal passieren.

e) Wenn man nun aber das Blutvolumen des Patienten durch seine GFR dividiert, erhält man als Ergebnis die durchschnittliche Zeit, die ein Kreatininmolekül auf eine Passage durch den glomerulären Filter warten muss.

f) Ein Zahlenbeispiel: Wenn das Blutvolumen 5000 ml und wenn die GFR 50 ml/min betragen, dann wird jedes Kreatininmolekül nach durchschnittlich 100 Minuten renal ausgeschieden. Denn 5000 ml : (50 ml/min) = 100 min.

g) In diesem Zahlenbeispiel erkennt man das Folgende: Die Wahrscheinlichkeit für eine glomeruläre Filtration innerhalb einer Minute beträgt für Kreatinin etwa ein Prozent. Siehe auch oben Absatz 152.

h) Eine Vergrößerung dieser Wahrscheinlichkeit GFR/BV ist also die Hauptaufgabe der Nephrologie. BV ist das gesamte Blutvolumen des Patienten.

i) Zahlenbeispiel: Wenn die GFR 90 ml/min und das Blutvolumen BV 4500 ml betragen, dann errechnet sich die Wahrscheinlichkeit GFR/BV = (90 ml/min) : 4500 ml = 0,02/min.

219. a) Roman Reindl-Schwaighofer und Rainer Oberbauer ("Das Ende der dualen RAAS-Blockade bei diabetischer Nephropathie: Ein harter Endpunkt für Surrogatparameter?", in: Nephro-News, Forum für Nephrologie und Hypertensiologie, Heft 6/2013, Seiten 19 bis 25) definieren auf Seite 23 die diabetische Nephropathie fälschlich "als eine Verdoppelung des Serumkreatinins".

b) Eine Vergrößerung des Serumkreatininspiegels oder eine Verkleinerung der GFR sprechen erst einmal für eine Niereninsuffizienz und nicht für eine Nephropathie.

c) Eine diabetische Nephropathie wird in der wissenschaftlichen Literatur völlig anders definiert. Sie muss außerdem durch eine Biopsie gesichert sein.

d) Es stellt sich also die Frage, ob der oft geringgradige histologische Befund einer diabetischen Nephropathie das oft große Ausmaß einer Niereninsuffizienz erklären kann. Meistens ist das nicht der Fall.

e) Wenn eine leichte gesicherte diabetische Nephropathie die Schwere einer Niereninsuffizienz nicht erklärt, dann muss man an die extrarenalen Syndrome nach Wilhelm Nonnenbruch denken.

f) Insofern ist die Arbeit der beiden Autoren schon vom Ansatz her falsch. Vermutlich liegen gar keine "renalen Erkrankungen" (Seite 25) vor. Es werden also Symptome von Herzkrankheiten, Leberkrankheiten und Lungenkrankheiten bei nierengesunden multimorbiden Diabetikern beschrieben und medikamentös behandelt. Alle Schlussfolgerungen beruhen auf falschen Grundlagen. Die vorgelegte Arbeit von Roman Reindl-Schwaighofer und Rainer Oberbauer ist wertlos.

g) Nur am Rande sei auch auf die falsche Nierenfunktionseinheit ml/min/1,73 m² (Seiten 21 und 22) hingewiesen.

220. a) In einem ärztlichen Diskussionsforum schreibt mir am 29.1.2014 ein Kardiologe zu meinem Vergleich der Niere mit einem Klärwerk: "Ein gelungener Vergleich. Bravo! Aus meiner Sicht könnte man aus der Herzechokardiographie viel mehr Informationen erhalten. Leider ist die Zeit für die Volumenmessung knapp und die Kalkulation des HZV ist eine zeitaufwändige Geschichte in der täglichen Praxis. Hilfreich ist das 3-D-Echo, aber nur wenige Ärzte außerhalb der Unikliniken verfügen über diese Technik. Uns bleibt nur das mühsame Drehen, Messen und Kalkulieren über mehr als 30 Minuten. Dafür reicht die derzeitige Leistungsbewertung nicht aus. Trotzdem haben Sie Recht!"

b) In derselben Diskussion antwortet mir ein habilitierter Kardiologe ebenfalls am 29.1.2014: "Völlig zu Recht weisen Sie auf die Bedeutung der kardiorenalen (und auch hepatorenalen beziehungsweise pulmorenalen) Syndrome hin. Deshalb gibt es in Heidelberg auch eine aktiv gelebte Kooperation zwischen den Abteilungen Nephrologie und Kardiologie."

221. a) Am 3.2.2014 bekomme ich einen neuen kardiologischen Bericht meines Patienten M. J. (siehe oben Absatz 136). Es handelt sich um eine Gated SPECT, also um eine spezielle Einzelphotonen-Emissionscomputertomographie des Herzenz (gated single photon emission computed tomography). Gate heißt Schleusentor; gemeint ist damit eine Steuerung durch eine gleichzeitige Elektrokardiographie. Die folgenden Werte wurden angegeben beziehungsweise von mir errechnet.

Enddiastolisches Volumen EDV = 98 ml

Endsystolisches Volumen ESV = 40 ml

Schlagvolumen = EDV - ESV = SV =  98 ml - 40 ml = 58 ml

Ejektionsfraktion = EF = SV/EDV = 58 ml / 98 ml = 0,5918 = 59 %

Herzfrequenz = HF = 50/min

b) Daraus kann ich jetzt das Herzzeitvolumen = HZV = SV x HF = 58 ml x 50/min = 2900 ml/min berechnen. Dieses Ergebnis passt zur koronaren Zweigefäßerkrankung eines fünfzigjährigen Mannes nach einem Herzvorderwandinfarkt.

c) Dazu passt auch seine zweit- oder drittgradige Niereninsuffizienz mit einer GFR zwischen 50 und 80 ml/min. Bei einer Körperoberfläche von 1,83 m² ändert eine Normierung der GFR nach GFR(1,73 m²/1,83 m²) am Ergebnis wenig. Eine Nierenkrankheit ist nicht bekannt.

d) Eine Herzinsuffizienz wird von den Nuklearmedizinern und von den Kardiologen nicht beschreiben. Es ist also wie üblich von einer zweit- bis drittgradigen Herzinsuffizienz auszugehen.

e) Am 27.2.2013 wurde in einer identischen Untersuchung noch ein deutlich besserer Befund erhoben. Damals errechnete sich das Herzzeitvolumen als HZV = SV x HF = 70 ml x 57/min = 3990 ml/min.

f) Ähnliche Beispiele aus meiner Praxis finden sich oben in den Absätzen 202 und 211.

222. a) Susanne Heinzl ("Nierentransplantation - Hoher intrarenaler Resistenzindex mit kürzerem Überleben assoziiert", in: "Deutsches Ärzteblatt", Jahrgang 111, Heft 6/2014, 7.2.2014, Seite A 221) referiert eine Arbeit von Jörg Radermacher und Helmut Haller am 7.11.2013 in "The New England Journal of Medicine" ("The role of the intrarenal resistive index in kidney transplantation", NEJM 2013; 369: pages 1853 - 1855) mit Bezug auf eine Arbeit von Maarten Naesens et alii ("Intrarenal resistive index after renal transplantation", NEJM 2013; 369: pages 1797 - 1806).

b) Bei diesem Resistenzindex RI handelt es sich um den Quotienten

RI = (Vmax - Vmin) / Vmax = 1 - (Vmin/Vmax) mit

Vmax = systolische Spitzengeschwindigkeit in einer Arteria renalis,

Vmin = minimale enddiastolische Blutgeschwindigkeit in dieser Arteria renalis.

c) In der Originalliteratur findet man den Begriff renal (interlobar) arterial resistive index.

d) Die Aussagekraft eines solchen Index ist klein und verwirrend. Ein kleiner Index ist kurzfristig mit einer kleinen und langfristig mit einer großen Sterblichkeit verbunden. Ein großer Index ist kurzfristig mit einer großen und langfristig mit einer kleinen Sterblichkeit verbunden.

223. a) Oben in Absatz 152 habe ich die Glomeruläre Filtrationswahrscheinlichkeit WG als Quotient aus GFR und HZV definiert. Wenn diese Wahrscheinlichkeit WG in einem bestimmten Zeitraum konstant ist, dann sind GFR und HZV proportional zueinander. Jede relative Veränderung des HZV führt zu einer identischen relativen Veränderung der GFR und umgekehrt. Siehe auch oben die Absätze 117i, 156g, 162, 181, 189, 197, 198 und 204.

b) Bei konstanter Glomerulärer Filtrationswahrscheinlichkeit WG = GFR/HZV liegt keine Nierenkrankheit vor. Denn identische relative Veränderungen von Zähler und Nenner verändern den Wert eines Bruches nicht.

c) Nierenkrankheiten können die WG verändern. Dann verändert sich bei konstantem HZV immer die GFR.

d) Man kann jetzt sogar die folgende Regel aufstellen. Wenn das Stadium der Herzinsuffizienz und das Stadium der Niereninsuffizienz identisch sind, dann kann keine filtrative Nierenkrankheit vorliegen.

e) Die Genauigkeit dieser Regel scheitert an der Tatsache, dass die Kardiologen vier und die Nephrologen fünf Insuffizienzstadien kennen. Dem kann man abhelfen, indem man das erste Stadium der chronischen Niereninsuffizienz von den übrigen subtrahiert. So wird aus dem Stadium X das Stadium X-1. Gleichzeitig beseitigt man mit diesem Trick auch das erste Stadium einer Nierenkrankheit ohne Niereninsuffizienz; aus Stadium 1 wird Stadium 0.

f) Jetzt sind identische Stadien von Herz- und Niereninsuffizienz der Beweis für eine Nierengesundheit.

g) Im Doppelstadium 4 kann jetzt eine Nierendialyse indiziert sein. Eine Nierentransplantation ist dagegen in jedem Doppelstadium grundsätzlich immer kontraindiziert. Eine Herz-, Lungen- oder Lebertransplantation kann jedoch indiziert sein.

h) So erklärt sich die Normalisierung der Nierenfunktion bei erfolgreicher Therapie einer extrarenalen Grundkrankheit.

224.) Wenn man bei Google nach dem von mir geprägten Begriff der Extraorgansyndrome sucht, findet man am 20.2.2014 ausschließlich sieben Hinweise auf meine Website. Außerdem betreffen sechs von acht Ergebnissen bei der Suche nach den Extrarenalsyndromen meine Website. Bei der Suche nach dem Pulmorenalsyndrom findet man einen Hinweis auf meine Website an Position 61 von 1770. Ebenso weisen drei von fünf Treffern bei der Suche nach dem Begriff Antinormieren auf meine Website hin. Die neun ersten von insgesamt etwa 67.600 Ergebnissen bei der Suche nach meiner Normierungsformel GFR(1,73 m²/KOF) sind Hinweise auf meine Website. Wenn man bei Google nach den Nonnenbruch-Syndromen sucht, findet man unter 1880 Ergebnissen Hinweise auf meine Website an den Positionen 10 und 33.

225. a) Am 26.2.2014 bekam ich das antiquarische Buch "Die doppelseitigen Nierenkrankheiten" mit den Untertiteln "Morbus Brightii" und "Eine neuralpathologische Betrachtung" von Wilhelm Nonnenbruch aus dem Ferdinand Enke Verlag Stuttgart 1949 (XII plus 212 Seiten).

b) Dort finde ich meine obigen Behauptungen bestätigt. Wilhelm Nonnenbruch beschreibt Leberpatienten, die an Nierenversagen ohne Nachweis von Nierenkrankheiten versterben. Er nennt diesen Sachverhalt "das extrarenale Nierensyndrom" (Seiten 170 bis 192).

c) "Das extrarenale Nierensyndrom ist eine ungemein häufige Erscheinung, wenn man einmal gelernt hat, es zu sehen. Es hat eine große praktische Bedeutung, und es soll ihm deshalb ein eigenes Kapitel gewidmet werden." (Seite 170)

d) Nonnenbruch nennt auf Seite 171 zehn Formen des extrarenalen Nierensyndroms (hepatorenales Syndrom, bei der serösen interstitiellen Nephritis, bei Exsikkose und Salzmangel, bei der Pneumonie, bei der Sublimatvergiftung, bei der Nebenniereninsuffizienz, beim Diabetes, beim Plasmozytom, bei der akuten schweren Myolyse und Hämolyse, zerebraler Genese).

e) In dieser Aufzählung erkennt man das Hepatorenalsyndrom und das Pulmorenalsyndrom wieder. Das Kardiorenalsyndrom erwähnt Nonnenbruch nicht. Die übrigen könnte man teilweise als Zerebrorenalsyndrom und Renorenalsyndrom zusammenfassen. Siehe oben die Absätze 161, 178, 182, 183, 185 und 191. - Anmerkung: Dieses Zerebrorenalsyndrom darf nicht mit dem Digito-reno-zerebralen Syndrom (Kurzbezeichnung: zerebrorenales Syndrom), einer seltenen Erbkrankheit, verwechselt werden. - Anmerkung: Siehe unten Absatz 400.

f) Eine pathophysiologische Erklärung der extrarenalen Nierensyndrome findet Wilhelm Nonnenbruch nicht. Er erkennt nicht den evidenten Zusammenhang zwischen einer Reduktion des Herzzeitvolumens und einer identischen Reduktion der Nierenfiltration mit der automatischen Folge eines Konzentrationsanstiegs der harnpflichtigen Substanzen im Blut bis zum tödlichen Coma uraemicum.

g) Schon im Buchtitel verwechselt Wilhelm Nonnenbruch die Niereninsuffizienz mit den Nierenkrankheiten. Im Vorwort auf Seite VII schreibt er jedoch zutreffend von "extrarenalen 'Nierensymptomen'". Er schreibt hier: "Was man als extrarenale Symptome von Nierenkrankheiten vergeblich zu verstehen bemüht war, offenbarte sich uns inzwischen als Ausdruck von Allgemeinkrankheiten, die mit, aber auch ohne Nierensymptome einhergehen können."

h) Wilhelm Nonnenbruch meint damit das Folgende: Allgemeinkrankheiten können das Herzzeitvolumen und damit die Nierendurchblutung vermindern. Bei unveränderter Produktion der harnpflichtigen Stoffe steigt deren Plasmakonzentration an. So kommt es auch bei völliger Nierengesundheit zu den Symptomen der Niereninsuffizienz bis zum Tod im Coma uraemicum.

i) Allen Nierenpatienten empfiehlt man den Vergleich der Nieren mit Klärwerken. Dieser Vergleich führt zwingend zur Erklärung der Nonnenbruch-Syndrome. Es verwundert, warum dieser Zusammenhang seit dem "klassischen Werk von Richard Bright ... im Jahre 1827" (Seite 1) offenbar zuerst von mir erkannt wird.

j) Im Vorwort auf Seite VII empfiehlt Nonnenbruch eine "neuralpathologische Betrachtung" als Erklärungsversuch. Dieser Versuch ist offenbar gescheitert.

k) Offenbar prägte der dänische Physiologe Poul Kristian Brandt Rehberg (20.3.1895 bis 5.4.1989) den Begriff der GFR. Wilhelm Nonnenbruch beschreibt auf Seite 8 die "Rehberg-Zahl, welche die Glomerulusfiltratmenge pro Minute angibt".

l) Wilhelm Nonnenbruch hatte zahlreiche Leberpatienten, die an Nierenversagen verstarben. Die Pathologen fanden keine Nierenkrankheit (Seite 183: "keine Veränderungen" der Nieren; Seite 192: die Nieren waren "anatomisch unverändert"). Nonnenbruch konnte dieses Paradoxon nicht erklären. Er prägte für solche Fälle den Begriff des hepatorenalen Nierensyndroms mit der Verallgemeinerung als extrarenales Nierensyndrom. Er fand keine Erklärung; trotzdem spricht man seither zu Recht von den Nonnenbruch-Syndromen. Siehe oben die Absätze 127, 181 bis 189, 192 bis 198, 203, 204, 219 und 224.

m) Wilhelm Nonnenbruch hatte alle notwendigen Informationen zur Erklärung der Pathogenese. Er erkannte den überaus einfachen Zusammenhang jedoch nicht. Der folgende Gedankengang blieb ihm fremd: "Alle schweren Krankheiten können das Herzzeitvolumen verkleinern. Jede Reduktion des Herzzeitvolumens führt zu einer proportionalen Reduktion der renalen Perfusion und damit der glomerulären Filtration. Wenn die körpereigene Produktion der harnpflichtigen Stoffe unverändert anhält, steigt deren Plasmakonzentration bis zum tödlichen Coma uraemicum ("urämischer Tod", Seite 171) an."

n) Nonnenbruch kannte alle zur Erklärung erforderlichen Einzelschritte. Er konnte sie jedoch nicht richtig einordnen. Das wird im folgenden Absatz 226 gezeigt.

226. a) Dass schwere Krankheiten sich ungünstig auf den Blutkreislauf auswirken, ist wohl im wesentlichen unstrittig. Nonnenbruch spricht auf Seite 183 diesbezüglich von einer "verlangsamten Zirkulation". "Das genügende Angebot an Blut ist nur eine primitive Vorbedingung für die" (Seite 10) renale Perfusion. Der Plasmaspiegel der harnpflichtigen Stoffe steigt an, "weil diese der Niere gar nicht angeboten werden" (Seite 172).

b) Nonnenbruch kennt auch den Begriff des Herzzeitvolumens (Seite 43: "Blutmenge", Seite 59: "Minutenvolumen", Seite 70: "Herzminutenvolumen", Seite 70: "zirkulierende Blutmenge", Seite 72: "Schlagminutenvolumen", Seite 84: "Schlag-Minutenvolumen").  Außerdem kennt er sogar die beiden Faktoren für die Berechnung des Herzzeitvolumens als Produkt aus kardialer "Frequenz" und "Schlagvolumen" (Seite 57). Diese Multiplikation führt er jedoch nicht aus. Er erkennt also auch weder die richtige physikalische Einheit ml/min für das Herzzeitvolumen noch die Proportionalität zwischen dem Herzzeitvolumen und der glomerulären Filtrationsrate.

c) Er kennt jedoch den Begriff der renalen "Clearance" (Seite 8) der harnpflichtigen Stoffe. Des weiteren verwendet er sogar schon den Begriff der "Nierenclearance" von "Kreatinin" (Seite 8). Die Kreatinin-Clearance wurde damals als "Rehberg-Zahl" oder "Filtratmenge" (Seite 8) bezeichnet. Diese Rehberg-Zahl ist mit der Kreatinin-Clearance und damit mit der GFR identisch. Auf Seite 13 erwähnt Nonnenbruch die "Nierenzirkulationsgröße" ohne weitere Erklärung. Die richtige Nierenfunktionseinheit in der Formel für die Rehberg-Zahl auf Seite 8 wird jedoch nicht erkannt. Die Konzentrationseinheiten "mg%" in Zähler und Nenner kürzen sich weg. "U" im Zähler ist die "Harnmenge in 90 Minuten" mit der Einheit "ccm" oder ml. Im Nenner der Clearance-Formel fehlt nach "90" die Zeiteinheit "min". Heute würde man den Urinsammelzeitraum von anderthalb auf 24 Stunden ausdehnen. Im Text auf Seite 8 schreibt Wilhelm Nonnenbruch: "Die Rehberg-Zahl, welche die Glomerulusfiltratmenge pro Minute angibt, liegt normalerweise zwischen 88 und 165 ccm." Heute würde man eine normale GFR zwischen 88 und 165 ml/min angeben. Auf Seite 23 hält Nonnenbruch fahrlässig eine korrekte "Nierenfunktionsprüfung" (Seiten 15 bis 17) für nicht erforderlich ("Clearancewerte ... geben anscheinend sehr verläßliche Werte der Glomerulusfiltratmenge in der Zeiteinheit und haben eine große Bedeutung für die Verfolgung spezieller wissenschaftlicher Fragen, sind aber für die klinische Praxis entbehrlich.").

d) Wilhelm Nonnenbruch erkennt den mathematischen Zusammenhang zwischen HZV und GFR nicht, weil er für beide Größen die richtige Einheit ml/min für unwichtig hält.

e) Deswegen erkennt er auch nicht, dass Nierenkrankheit und Niereninsuffizienz zwei völlig verschiedene Sachverhalte sind, obwohl er auf Seite 102 die "Nephrose ohne Nephrose" und auf Seite 117 die "Nephritis ohne Nephritis" beschreibt. Mit diesen Wortspielen meint Nonnenbruch offenbar eine "Niereninsuffizienz ohne Nierenkrankheit" und nicht eine "Nierenkrankheit ohne Niereninsuffizienz". Insofern ist auch schon der Buchtitel "Nierenkrankheiten" falsch gewählt. Beschrieben wird eine Niereninsuffizienz bei den verschiedensten renalen und extrarenalen Krankheitsbildern.

f) Nonnenbruch erkennt auch nicht die überragende Bedeutung der Herzleistung für die GFR, obwohl er viele Beispiele für eine "Niereninsuffizienz" (Seite 18) bei einer "Herzinsuffizienz" (Seiten 113 und 129) nennt. Statt von einer Niereninsuffizienz spricht er auch von "Nierensyndrom" (Seite 170), von "Nephrose" (Seite 102), von "Nephritis" (Seite 117), von einer verminderten "Nierenleistung" (Seite 174) und von einer "Azotämie" (Seite 191). Statt von einer Herzinsuffizienz spricht er auch von einer "Kreislaufinsuffizienz" (Seite 57), von einem "Asthma cardiale" (Seite 49) und einer "Myodegeneratio cordis" (Seite 113).

g) Nonnenbruch macht sogar richtige Vorschläge zur Behandlung der Niereninsuffizienz bei Nierengesunden: "Nach Wegfall der extrarenalen Schädigung heilt die Niere meist rasch aus (Seite 180)." Die "ursächlichen Schädigungen" (Seite 191) müssen behandelt werden. Zu Recht hält er auf Seite 137 die "Kreislauftherapie" für "das wirksamste Mittel zur Behebung einer Niereninsuffizienz".

h) Ein weiterer Grund für Nonnenbruchs fehlende Einsicht in die Pathophysiologie der Extrarenalsyndrome ist seine Ablehnung einer "mechanistischen Kausalität" (Seite 117)". Das Herz (Pumpe), der Blutdruck (Druck) und die Niere (Filter) sind mechanische Sachverhalte. Eine mechanische Sichtweise und auch die korrekte physikalische Einheit ml/min für das HZV und für die GFR sind zwingend erforderlich. Ebenso sind der "periphere Widerstand" (Seite 59), der "Pulsdruck" (Seite 59), das "Schlagvolumen" (Seite 59), die "Viskosität" (Seite 59), die "Blutkonzentration" (Seite 10), die "Blutmenge" (Seite 59), die "Durchströmung" (Seite 3), die "Regulation" (Abbildung 4 auf Seite 5), das "spezifische Gewicht" (Seiten 15 und 22) und die "Dehnung" (Seite 34) Begriffe aus der Mechanik, zumindest aber aus der Physik.

i) Eine kausale Therapie der Niereninsuffizienz muss die mechanischen Sachverhalte des Kreislaufs berücksichtigen. Jede Vergrößerung des Herzzeitvolumens verbessert die Nierenfunktion. Die "ursächlichen Schädigungen" (Seite 191) müssen behandelt werden. In schweren Fällen hilft nur noch die Dialyse: "Es sind auch Versuche gemacht worden, eine künstliche Niere in die Blutbahn einzuschalten. ... Sicher könnte das Verfahren in der von Haas angegebenen Weise in manchen Fällen zur Anwendung kommen, wo es sich darum handelt, einen akuten Nierenausfall zu überwinden" (Seite 7).

j) Nonnenbruch stellt zu Recht die Frage nach der Regulation des Kreislaufs. Er kennt den "neurohormonalen" (Seite 13) oder den "neuroendokrinen" (Seite 149) Zusammenhang. Im Gegensatz zur heutigen Auffassung, nach welcher Nerven und Hormone gleich wichtig sind, stellt er die Nerven jedoch in den Vordergrund ("Neuropathologie" im Untertitel seines Buches sowie auf den Seiten 52 und 66).

k) Unerklärlich bleibt, warum Nonnenbruch die Niereninsuffizienz bei Nierengesunden auf Seite 171 für "unerklärlich" hält. Die filtrative Nierenfunktion ist ein mechanisches Problem mit nervaler und hormoneller Modulation. Nonnenbruch hatte alle Voraussetzungen für diese Erkenntnis zur Verfügung. Unklar bleibt, warum er diese nicht nutzte. Er stellte als Leitmotiv die richtigen Fragen: "Die kardinale Erscheinung, warum ein Liter getrunkenen Wassers wieder ausgeschieden wird, bleibt aber noch recht wenig geklärt (Seite 51)." und "Für die einfache Beobachtung, warum ein getrunkener Liter Wasser wieder ausgeschieden wird, geben weder Veränderungen in der Nierenzirkulationsgröße noch Veränderungen im Blut eine Erklärung ab (Seite 13)". Dieser Schluss ist falsch. Die Antwort ist ganz einfach. Jeder getrunkene Liter Wasser erhöht vorübergehend das Blutvolumen und damit sowohl das Herzzeitvolumen wie auch die Glomeruläre Filtrationsrate. Die "Nierenzirkulationsgröße" verbessert sich also.

227. a) Auf der Website www.nierenrechner.de vom Verein "PKD Familiäre Zystennieren e.V." findet sich eine Verlinkung auf meine Website. Die PKD Foundation wurde 1982 in den USA gegründet. PKD ist vermutlich die Abkürzung der "polycystic kidney disease".

b) Dort wird in den Absätzen "Normierung auf die Körperoberfläche" und "Größenangaben" die Verwendung der falschen Nierenfunktionseinheit erklärt.

c) Der Unterschied zwischen der Einheit ml/min und dem Term GFR(1,73 m²/KOF) wird nicht verstanden.

228.) Nach den Gesetzen der Kombinatorik gibt es die folgenden vier Möglichkeiten.

Gruppe 1: nierengesund und nierensuffizient

Gruppe 2: nierenkrank und nierensuffizient

Gruppe 3: nierengesund und niereninsuffizient

Gruppe 4: nierenkrank und niereninsuffizient

Die Gruppen 2 und 4 kann man weiter unterteilen.

Gruppe 2a: einseitig nierenkrank und nierensuffizient

Gruppe 2b: beidseitig nierenkrank und nierensuffizient

Gruppe 4a: einseitig nierenkrank und niereninsuffizient

Gruppe 4b: beidseitig nierenkrank und niereninsuffizient

229. a) Ich empfehle (am 5.3.2014) das folgende Gedankenexperiment an gesunden Menschen oder Säugetieren mit einer einseitigen GFR von jeweils 50 ml/min.

b) Eine Stenosierung im gesamten Verlauf einer Arteria renalis mit Halbierung der Querschnittsfläche verschlechtert ceteris paribus die GFR von 100 auf 75 ml/min.

c) Eine Dilatation mit Stenting im gesamten Verlauf der anderen Arteria renalis mit einer Verdoppelung der Querschnittsfläche verbessert die GFR von 100 auf 150 ml/min.

d) Beide Maßnahmen verbessern bei gleichzeitiger Durchführung die GFR von 100 auf 125 ml/min.

e) Abweichungen der tatsächlichen GFR von der vorhergesagten GFR sind ein Maß für den Einfluss der neurohumoralen Gegenregulation. Erinnert sei an den Bayliss-Effekt. Das Zusammenspiel von Nerven und Hormonen beeinflusst auch den Blutdruck und damit die Nierenperfusion.

f) Vermutlich wurden solche einfachen Experimente noch nie durchgeführt. Sie würden das Verständnis der Niereninsuffizienz deutlich vergrößern. Man würde die Proportionalität jeder GFR zur Querschnittsfäche der ipsilateralen Arteria renalis (beziehungsweise zum Quadrat des Arterienradius) erkennen.

230. a) Auch Franz Volhard (2.5.1872 bis 24.5.1950) unterscheidet in seinem Hauptwerk "Die doppelseitigen hämatogenen Nierenerkrankungen (Bright'sche Krankheit)" (Berlin 1918, Verlag von Julius Springer, VIII plus 576 Seiten plus 8 Tafeln; Abdruck aus dem III. Band des "Handbuch der inneren Medizin", herausgegeben von Prof. Dr. L. Mohr, Halle (Saale), und Prof. Dr. R. Staehelin, Basel) fahrlässig nicht zwischen Nierenkrankheit und Niereninsuffizienz, obwohl ihm alle dazu erforderlichen Kenntnisse zur Verfügung standen. Er zitiert auf Seite 41 Friedrich von Müller (17.9.1858 bis 18.11.1941): "Bei Gesunden ist die Jodausscheidung nach einmaliger Gabe von 0,5 Jodkali in 28 bis 38 Stunden erledigt, bei unkompensierten Herzfehlern dauert sie etwas länger, bis 60 Stunden. Die Verzögerung der Jodausscheidung scheint bei Nierenkranken fast konstant vorzukommen. Sie dürfte eine der bequemsten Proben auf Niereninsuffizienz sein." Bei nierengesunden Herzkranken spricht man heute vom Kardiorenalsyndrom.

b) Auch Wilhelm Nonnenbruch zitiert auf Seite 18 seines Hauptwerkes den Nephrologen Friedrich von Müller: "Fr. v. Müller hat in seinem Referat in Meran im Jahre 1905 als Niereninsuffizienz das Unvermögen der Niere bezeichnet, die harnpflichtigen Stoffe ebenso schnell und ebenso vollständig zu eliminieren, als dies bei der gesunden Niere der Fall ist." Also wurde schon damals zwischen einer einseitigen und einer beidseitigen (damals nannte man das doppelseitig) Niereninsuffizienz unterschieden; sonst hätte man den Plural gewählt.

c) Friedrich von Müller wird von Franz Volhard auf Seite 37 mit einer nur geringfügig veränderten Wortwahl zitiert: "Unter dem Namen Niereninsuffizienz hat man das Unvermögen der Niere zu verstehen, die harnfähigen Stoffe ebenso schnell und ebenso vollständig zu eliminieren, als dies bei der gesunden Niere der Fall ist." Der Begriff der Harnfähigkeit ist gewiss besser als der Begriff der Harnpflicht, weil er auch exogene Stoffe beinhaltet. Diese richtige Erkenntnis ging wohl in den dreißig Jahren zwischen den Erscheinungsjahren dieser beiden Standardwerke verloren.

d) Schon im Vorwort schreibt Volhard auf Seite IV von "den schwierigen und noch immer ungelösten Fragen der Physiologie und Pathologie der Nierenfunktion, der Niereninsuffizienz, der Wassersucht, der Blutdrucksteigerung und insbesondere der Urämie, als es in den früheren Bearbeitungen der Nierenkrankheiten üblich war." Franz Volhard unterschied also schon vor fast einhundert Jahren korrekt zwischen Nierenkrankheit und Niereninsuffizienz. Er hätte schon damals klar erkennen müssen, dass es eine Niereninsuffizienz auch bei Nierengesunden gibt. Die Differenz zwischen Niereninsuffizienz und Nierenkrankheit hätte schon Franz Volhard als Extrarenalsyndrom erkennen müssen.

e) Schon Leonhart Fuchs, Josef Hyrtl und die Märchenerzähler Grimm (siehe oben Kapitel 2 Absatz A2 und unten Kapitel 6 Absatz 285) erkannten die Niere als Filter. Dass es sich dabei um sich selbst reinigende Filter handeln muss, liegt auf der Hand.

f) Das hätte auch schon der Nephrologe Richard Bright (28.9.1789 bis 16.12.1858) erkennen können. Nach Wikipedia beschrieb er schon "1827 den Zusammenhang zwischen linksventrikulärer Hypertrophie ... bei Patienten mit terminalem Nierenversagen." Heute würde man das Nierenversagen bei nierengesunden Herzkranken nach Wilhelm Nonnenbruch als Kardiorenalsyndrom bezeichnen.

231. a) Als Volkswirt bin ich ein großer Anhänger von Kennzahlen. Deswegen schlage ich jetzt die Kennzahlen EryHZV, HktHZV und HbHZV vor. Ich erinnere an die Definition der Herzinsuffizienz als Unvermögen des Herzens zur ausreichenden Versorgung des Körpers mit sauerstoffreichem Blut. Abgesehen von der Anämie als Ursache einer Herzinsuffizienz ist das Herzzeitvolumen ein Maß für die Schwere der Herzinsuffizienz. Das Herzzeitvolumen ist definiert als Produkt von Kammervolumen, Herzfrequenz und Ejektionsfraktion. Die drei von mir vorgeschlagenen Kennzahlen berücksichtigen zusätzlich den Blutfaktor als Maß für die Schwere der Anämie.

b) Die Kennzahl EryHZV ist das Produkt aus der Erythrozytenkonzentration im Blut und dem Herzzeitvolumen. Die übliche Einheit der Erythrozytenkonzentration ist Millionen pro Mikroliter. Die Einheit des Herzzeitvolumens ist Liter pro Minute. Das Produkt EryHZV hat also die Einheit Billionen pro Minute. Ein normaler Wert für die Kennzahl EryHZV bei 5 Millionen Erythrozyten pro Mikroliter Blut und bei einem Herzzeitvolumen von 5 Litern pro Minute wären also 25 Billionen Erythrozyten pro Minute.

c) Die Kennzahl HktHZV ist das Produkt aus dem Hämatokrit und dem Herzzeitvolumen. Der Hämatokrit hat entweder keine Einheit oder die Einheit Prozent. Das Produkt HktHZV hat also die Einheit Liter pro Minute. Ein normaler Wert für die Kennzahl HktHZV bei einem Hämatokrit von 0,5 oder 50 % und bei einem Herzzeitvolumen von 5 Litern pro Minute wären also 2,5 Liter pro Minute.

d) Die Kennzahl HbHZV ist das Produkt aus der Hämoglobinkonzentration im Blut und dem Herzzeitvolumen. Die übliche Einheit für die Hämoglobinkonzentration ist Gramm pro Deziliter. Das Produkt HbHZV hat also die Einheit Gramm pro Minute. Ein normaler Wert für die Kennzahl HbHZV bei einem Hämoglobinwert von 15 g/dl und bei einem HZV von 5 l/min wären also 750 Gramm pro Minute.

e) Die Therapie jeder Herzinsuffizienz besteht also ausschließlich in der Vergrößerung der Kennzahl HbHZV. Das Produkt der vier Faktoren Kammervolumen, Herzfrequenz, Ejektionsfraktion und Hämoglobinwert muss optimiert werden.

f) Sportmediziner maximieren das Kammervolumen und die Herzfrequenz auch unter Inkaufnahme eines Rückganges der Ejektionsfraktion. Beim Blutdoping wird zusätzlich der Hämoglobinwert maximiert. So wird das Produkt HbHZV = VV x HF x EF x Hb maximiert.

g) Für die Patientin I. P. (siehe oben Absatz 202) errechnen sich diese drei Kennzahlen wie folgt:

EryHZV = 4,51 Mio/µl x 4200 ml/min = 18,9 Bio/min

HktHZV = 0,379 x 4200 ml/min = 1,59 l/min

HbHZV = 11,5 g/dl x 4200 ml/min = 483 g/min

h) Für den Patienten M. J. (siehe oben die Absätze 136 und 221) ergeben sich für 2013:

EryHZV = 3,53 Mio/µl x 3,99 l/min = 14,1 Bio/min

HktHZV = 0,314 x 3,99 l/min = 1,25 l/min

HbHZV = 10,8 g/dl x 3,99 l/min = 431 g/min

und für 2014:

EryHZV = 4,4 Mio/µl x 2,9 l/min = 12,76 Bio/min

HktHZV = 0,383 x 2,9 l/min = 1,11 l/min

HbHZV = 13,4 g/dl x 2,9 l/min = 389 g/min

i) Für den Patienten A. O. (siehe oben Absatz 211) ergeben sich:

EryHZV = 4,4 Mio/µl x 3,36 l/min = 14,8 Bio/min

HktHZV = 0,382 x 3,36 l/min = 1,28 l/min

HbHZV = 13,2 g/dl x 3,36 l/min = 443 g/min

j) Nachtrag vom 26.11.2015: Eine multiplikative Ergänzung der Kennzahl HbHZV um die Sauerstoffsättigung sO2 erscheint sinnvoll. Man erhält so die Kennzahl HbHZVsO2. Die Sauerstoffsättigung ist ein Maß für die relative Sauerstoffbeladung des Hämoglobins. Im arteriellen Blut liegt die sO2 bei Gesunden zwischen 0,94 und 0,97, oft sogar auch bei 0,98 oder 0,99. Eine Multiplikation des Herzzeitvolumen mit diesem Faktor ändert am Ergebnis oft also nur wenig. Bei Lungenkranken oder bei einem Sauerstoffmangel kann der Faktor sO2 jedoch sehr viel kleiner sein. Die Sättigung sO2 ist unbenannt; die Einheit g/min ändert sich für die Kennzahl HbHZVsO2 also nicht.

232.) Zum optimalen Zeitpunkt für einen Dialysebeginn (siehe oben Absatz 71j) empfiehlt die Ärzte-Zeitung in der Ausgabe vom 7. und 8. März 2014 (Jahrgang 33, Heft Nummer 26) auf Seite 11 unter dem Titel "Spätere (gemeint: späte) Dialyse kann sich lohnen" eine Dialyse immer dann, wenn "die eGFR auf 6 ml/min/1,73 m² oder gar darunter fällt." Referiert wird die klinische Praxisleitlinie 2014 der kanadischen Gesellschaft für Nephrologie als Ergebnis der Studie IDEAL (Initiating Dialysis Early and Late). Quelle: Canadian Medical Association Journal, 4.2.2014, volume 186, number 2/2014, pages 112-117. - Auf die zwingend erforderliche Normierung weise ich hin. Die falsche Nierenfunktionseinheit ml/min/1,73 m² findet sich in der Originalarbeit nicht. Dort wird die richtige Einheit ml/min ohne Konzept manchmal ohne und manchmal mit dem falschen Zusatz per 1.73 m² verwendet.

233. a) Auf dieser Website definiere ich das Kardiorenalsyndrom im Sinne einer Niereninsuffizienz bei nierengesunden Herzkranken. Diese Definition ist konform mit den drei Extrarenalsyndromen nach Wilhelm Nonnenbruch.

Das Kardiorenalsyndrom beschreibt die Niereninsuffizienz bei nierengesunden Herzkranken.

Das Pulmorenalsyndrom beschreibt die Niereninsuffizienz bei nierengesunden Lungenkranken.

Das Hepatorenalsyndrom beschreibt die Niereninsuffizienz bei nierengesunden Leberpatienten.

Das Renorenalsyndrom beschreibt die Niereninsuffizienz bei Nierenkranken.

b) Mitunter findet man andere Verwendungen des Begriffs des kardiorenalen Syndroms. Man denke an die fünf Formen nach Claudio Ronco (siehe oben die Absätze 117h, 181s, 185d). Gelegentlich wird die gleichzeitige Schädigung von Herz und Nieren zum Beispiel im Rahmen eines metabolischen Syndroms als kardiorenales Syndrom bezeichnet.

234. a) Seit dem 11.3.2014 findet sich bei Wikipedia meine Website als Link im Literaturverzeichnis als Nummer 17 beim Stichwort Glomeruläre Filtrationsrate.

b) Offenbar wird seit dem 12.3.2014 bei Wikipedia beim Stichwort Glomeruläre Filtrationsrate die falsche Nierenfunktionseinheit ml/min/1,73 m² nicht mehr verwendet. Die Vernunft hat sich durchgesetzt.

235.) Oben wies ich in den Absätzen 179 und 215 auf die Wichtigkeit der Lungenperfusion hin. Diese Auffassung wird morgen bestätigt werden durch die Übersichtsarbeit von Mark Oliver Wielpütz, Claus Peter Heußel, Felix J. F. Herth und Hans-Ulrich Kauczor ("Radiologische Diagnostik von Lungenerkrankungen", in: "Deutsches Ärzteblatt", Jahrgang 111, Heft 11, 14.3.2014, Seiten 181 bis 187). Sie weisen auf die "Durchblutung" (Seite 181), auf "die komplementäre funktionelle Untersuchung von Perfusion" (Seite 182), auf die "Ventilations-Perfusions-Szintigraphie" (Seite 184), auf die "Lungenperfusion mit hoher Reproduzierbarkeit" (Seite 185) sowie auf die "Ausnutzung der hypoxischen pulmonalen Vasokonstriktion ('Euler-Liljestrand-Reflex') (durch) potenziell reversible Perfusions- und Ventilationsstörungen" (Seite 186) hin. - Es fehlt jedoch der Hinweis, dass die Lungenperfusion mit dem Herzzeitvolumen identisch ist. Trotzdem wird mit dieser Übersichtsarbeit die Bedeutung des Pulmorenalsyndroms untermauert.

236. a) Jörg Radermacher ("Nierenarterienstenosen", in: "Der Nephrologe", Zeitschrift für Nephrologie und Hypertensiologie, Band 8, Heft 6, November 2013, Seiten 527 bis 537) veranschaulicht auf Seite 530 in Abbildung 1 korrekt den Unterschied zwischen einer Diameterstenose und einer Flächenstenose.

b) "Der Begriff 'ischämische Nephropathie' wird oft synonym zu dem der renovaskulären Azotämie" (Seite 530) und zu dem der renovaskulären Hypertonie verwendet. "Die ischämische Nephropathie kann aber auch durch eine hochdruckbedingte intrarenale Verlegung kleiner Gefäße bedingt sein, wobei eine Reversibilität in diesem Fall nicht gegeben ist."

c) Der Autor erkennt nicht, dass eine einseitige Angioplastie nur die GFR der betroffenen Niere verbessern kann. Eine beiderseitige Angioplastie kann bei der "bilateralen Stenose" (Seite 530) ebenfalls nur die GFR des Patienten vergrößern.

d) Der Pathomechanismus einer renovaskulären Hypertonie ist deutlich komplizierter. Es besteht keine monokausale Abhängigkeit zwischen der GFR und dem Blutdruck.

e) Eine Angioplastie kann die GFR besonders bei Vorliegen der drei extrarenalen Nonnenbruch-Syndrome verbessern. Ein Erfolg beim Renorenalsyndrom ist nicht zu erwarten.

f) Jörg Radermacher unterscheidet nicht streng zwischen Nierenkrankheit und Niereninsuffizienz.

g) Eine Angioplastie kann bei den Extrarenalsyndromen, aber nur in Ausnahmefällen bei einer Hypertonie indiziert sein. Siehe oben den Absatz 229.

h) Zum "renalen Widerstandsindex (RI)" (Seite 532) siehe auch oben die Absätze 181o und 222.

237. a) Die Firma bsmo GmbH in Berlin ist ein Unternehmen der Springer Science & Business Media. In ihrem Dienst springermedizin.de veröffentlicht sie am 13.3.2014 anlässlich des heutigen Weltnierentages ein "Special" mit sechs Internet-Artikel im "Fachportal für Ärzte".

b) Der Artikel "Hepatorenales Syndrom" enthält mehrere gravierende Fehler. Die Erstbeschreibung des Hepatorenalsyndroms als Nierenversagen bei nierengesunden Leberpatienten erfolgte nicht 1956, sondern Jahrzehnte früher durch Wilhelm Nonnenbruch. Er prägte den Begriff des hepatorenalen Syndroms. Er beruft sich jedoch auf weitaus ältere Fallbeschreibungen. Nach ihm spricht man heute von den drei extrarenalen Nonnenbruch-Syndromen. Kennzeichnend ist nicht eine starke renale Vasokonstriktion, sondern ein reduziertes Herzzeitvolumen. Eine Nierentransplantation ist bei Nierengesunden kontraindiziert.

c) Meine Kritik am Artikel "Nierenarterienstenosen" steht oben im Absatz 236.

d) Meine Kritik am Artikel "Chronische Niereninsuffizienz: Spätere Dialyse kann sich lohnen" steht oben im Absatz 232.

e) Meine Kritik am Artikel "Niereninsuffizienz und Lungenfunktionsstörung im Wechselspiel" vom 4.10.2013 findet sich im Anschluss an den Artikel als bislang einziger "Leser-Kommentar". Die Bedeutung des Pulmorenalsyndroms wird nicht erkannt.

f) Auch der Artikel "Nierenveränderungen im Alter" unterscheidet nicht zwischen Nierenkrankheit und Niereninsuffizienz. Der Begriff "Nierenveränderungen" im Titel ist unwissenschaftlich (siehe oben Absatz 166). Meistens wird die falsche, einmal jedoch auch die richtige Nierenfunktionseinheit verwendet. Auf die Notwendigkeit der Normierung der GFR nach meiner Formel GFR(1,73 m²/KOF) wird nicht hingewiesen. Es gibt keinen vollständigen "altersabhängigen Verlust der Nierenfunktion"; gemeint ist eine Reduktion der GFR. Meine fundamentale Kritik an der Arbeit von Elke S. Schäffner und ihrer Berliner Initiative Study findet sich oben im Absatz 41. Es wird nicht erkannt, dass sich im Alter als Folge der Multimorbidität das Herzzeitvolumen reduziert. Diese Reduktion führt zu einem proportionalen Rückgang der glomerulären Filtration.

238. a) Die Biopsie bei einer diabetischen Nephropathie zeigt eine Sklerose der Glomerula, eine Fibrose des Interstitiums und eine Läsion der Tubuli. Ohne eine solche Histologie handelt es sich bei der Diagnose einer diabetischen Nephropathie immer nur um eine Verdachtsdiagnose. Vermutlich ist eine solche Verdachtsdiagnose meistens eine Fehldiagnose. Zumindest erklärt der feingewebliche Befund in den seltensten Fällen das Ausmaß der vorhandenen Niereninsuffizienz. Die bioptisch gesicherte diabetische Nephropathie zähle ich zu den Renorenalsyndromen.

b) Als Renorenalsyndrom oder als Intrarenalsyndrom definiere ich die Niereninsuffizienz bei Nierenkranken. Jede Niereninsuffizienz ist immer das additive Zusammenwirken von Intrarenalsyndromen und Extrarenalsyndromen. Ausgehend vom wie auch immer definierten Optimalwert verschlechtern jedes Intrarenalsyndrom und jedes Extrarenalsyndrom die GFR im Sinne einer Subtraktion.

c) Ich behaupte, dass bei der Diagnose einer diabetischen Nephropathie der additive Einfluss der extrarenalen Ursachen der Niereninsuffizienz den Einfluss der intrarenalen Ursachen regelmäßig weit übersteigt.

239.) Mitunter liest man auch vom Stadium 2c der chronischen Niereninsuffizienz. Die Definition bleibt unklar. Werden die dreißig Milliliter pro Minuten zwischen dem ersten und dem dritten Stadium in drei gleich große Dekaden unterteilt?

Dann hätte man

bei 80 ml/min < GFR(1,73 m²/KOF) < 90 ml/min das Stadium 2a,

bei 70 ml/min < GFR(1,73 m²/KOF) < 80 ml/min das Stadium 2b,

bei 60 ml/min < GFR(1,73 m²/KOF) < 70 ml/min das Stadium 2c

der chronischen Niereninsuffizienz.

240.) René R. Wenzel und M. Q. Wenzel ("Diuretika bei kardiorenalen Syndromen - Update 2013", in: "Der Nephrologe", Band 8, Heft 5, September 2013, Seiten 433 bis 445) haben das Problem der Nonnenbruch-Syndrome nicht verstanden. Beim Kardiorenalsyndrom handelt es sich definitionsgemäß um eine Niereninsuffizienz bei nierengesunden Herzkranken. Bei der Nierenfunktionseinheit wird wahllos zwischen ml/min, ml/min/1,73 m² und sogar "ml/min hoch minus 1" gewechselt.

241. a) Oben habe ich in den Absätzen 154a, 172, 173, 197 und 237b eine Niereninsuffizienz bei Nierengesunden als Kontraindikation für eine Nierentransplantation bezeichnet. Streng genommen gilt diese Kontraindikation nur für die orthotope Nierentransplantation nach erfolgter Nephrektomie. Die Nierenfunktion ändert sich nicht, wenn eine gesunde Niere durch eine andere gesunde Niere ersetzt wird.

b) Das heute übliche Vorgehen ist aber die heterotope Nierentransplantation ohne vorherige Nephrektomie. Der nierengesunde Niereninsuffiziente hat nach der Transplantation also drei gesunde Nieren. Die residuale GFR wird sich um fünfzig Prozent verbessern. Eine Rest-GFR von 4 ml/min bei zwei Nieren wird sich auf 6 ml/min bei drei Nieren erhöhen. Vielleicht kann dadurch im Einzelfall die Dialyse beendet werden.

c) Trotzdem sollte bei den Extrarenalsyndromen die extrarenale Grundkrankheit behandelt werden. Eine Nierendialyse kann in schweren Fällen erforderlich werden. Eine Nierentransplantation ist grundsätzlich keine Option.

d) Bei dem heute üblichen Vorgehen der heterotopen Nierentransplantation handelte es sich im Falle eines Nonnenbruch-Syndroms um eine allovitale Transplantation und weder um eine auxiliäre noch um eine substitutive Transplantation. Es würde eine voll funktionsfähige dritte Niere zur Unterstützung der beiden eigenen ebenfalls voll funktionsfähigen Nieren hinzugefügt. Diese volle Funktionsfähigkeit der drei Nieren ist kein Widerspruch zur erheblichen Einschränkung der Nierenfunktion des Patienten bis hin zur Dialysepflicht auch nach erfolgter Nierentransplantation.

e) Eine volle Funktionsfähigkeit der Nieren auch bei schwerer Einschränkung der Nierenfunktion ist sprachlich identisch mit der Nierengesundheit bei Niereninsuffizienz. Das ist das Wesen der Nonnenbruch-Syndrome.

f) Wie im täglichen Leben muss man auch bei der Beurteilung der renalen Filterleistung immer streng zwischen der tatsächlichen Funktion und der Funktionsfähigkeit unterscheiden. Analog spricht man in der Technik von Ist-Leistung und Soll-Leistung. Es handelt sich bei der Fähigkeit zur Funktion und der realisierten Funktion um zwei völlig verschiedene Sachverhalte. Es ist also gewissermaßen die Dichotomie zwischen Theorie und Praxis. Die Nephrologen müssen also lernen, zwischen Nierengesundheit und Nierenkrankheit zu unterscheiden. Die realisierte GFR ist kleiner als die potentielle GFR.

g) Die Differenz zwischen realisierter und potentieller GFR ist gleich dem Einfluss der Nonnenbruch-Syndrome. Eine erfolgreiche Therapie der Erkrankungen von Herz, Leber und Lungen verkleinert diese Differenz. Nur eine zusätzliche Vergrößerung der potentiellen GFR fällt in das Gebiet der Nierenheilkunde.

h) Oft kann man die GFR durch eine Vergrößerung der täglichen Trinkmenge verbessern. Diesbezügliche Empfehlungen sollten die Kardiologen aussprechen, weil es sich um eine Erhöhung der Kennzahl HbHZV handelt. Wenn jedoch die Leistungsgrenze der Nieren erreicht ist, müssen die Nephrologen vor einer Überwässerung warnen.

242. a) Noch nie war die von mir postulierte Kennzahl HbHZV so wertvoll wie heute. Die Industrie bietet Geräte zur kontinuierlichen Überwachung des Herzzeitvolumens an. Eine Multiplikation des Hämoglobinspiegels mit dem Herzzeitvolumen führt zum Produkt HbHZV = VV x EF x HF x Hb als Maß für die Schwere jeder Herzinsuffizienz.

b) Das Bundesministerium für Bildung und Forschung förderte Projekte zur Entwicklung von intelligenten Implantaten zur Bestimmung des Herzzeitvolumens ("Implantierbarer Sensor zur Bestimmung wichtiger Parameter (Herzzeitvolumen) zur Diagnose und Therapie von Herzinsuffizienz"). Zuständig für das "anwendungsorientierte Verbundprojekt COMPASS" war die Firma BIOTRONIK GmbH & Co. KG in Berlin. COMPASS ist offenbar ein Akronym für den Cardiac Output Monitor mit pulmonalarteriellen Sensoren.

243.) Bei jeder Herzdilatation von Erwachsenen vergrößert sich der Durchmesser des Anulus fibrosus besonders der Aortenklappe. Die drei Taschenklappen (Valvulae semilunares, Semilunarklappen) vergrößern sich nicht entsprechend. Deswegen führt jede Herzvergrößerung bei Erwachsenen zu einer Aortenklappeninsuffizienz mit einer Verkleinerung der Ejektionsfraktion. Trotzdem führt diese Reduktion der Ejektionsfraktion nur dann zu einer Herzinsuffizienz, wenn das ansteigende Produkt aus Ventrikelvolumen und Herzfrequenz die Verkleinerung der Ejektionsfraktion nicht mehr kompensiert.

244. a) 1918 veröffentlichte Franz Volhard (siehe oben Absatz 230 und unten die Absätze 245, 255 und 460c) im Verlag von Julius Springer in Berlin sein Lehrbuch "Die doppelseitigen hämatogenen Nierenerkrankungen (Bright'sche Krankheit)". Es galt damals als Standardwerk und gab einen Überblick über den damaligen Forschungsstand.

b) Auf Seite 134 erwähnt er Richard "Bright, dem wir die Entdeckung der Nierenkrankheiten verdanken". Das Buch berücksichtigt also alle damals bekannten Lehrmeinungen.

c) Auf den Seiten 45 bis 48 versucht er, "den Grad der Niereninsuffizienz" (Seite 45) nach der Methode des französischen Nephrologen Leon Ambard darzustellen. Volhard erkennt den offensichtlichen mathematischen Unsinn seiner Berechnungen nicht. Die Bedeutung zum Beispiel von Proportionalität und Quadratwurzeln hat er nicht ansatzweise verstanden. So kommt Franz Volhard auch zu dem falschen Ergebnis, die französische Methode biete "vielleicht die Möglichkeit, für den Begriff der 'Größe des funktionsfähigen Nierenrestes', die uns besonders interessiert, einen zahlenmäßigen Ausdruck zu finden" (Seite 48). Als Quelle nennt er auf Seite 79 unter anderen: "Ambard, L., Lois numériques de la sécrétion de l'urée. C. R. de la soc. de biol. 1910, Seiten 411 und 506."

d) Im folgenden Absatz 245 werde ich zeigen, dass Franz Volhard alle Informationen für eine richtige Erklärung der Niereninsuffizienz schon damals zur Verfügung hatte. Er nutzte sie jedoch nicht.

e) Einer der Gründe für seine Fehler liegt in der Tatsache begründet, dass er sich nie um korrekte mathematische Einheiten bemühte. Auf Seite 56 gibt er zum Beispiel eine Konzentration fälschlich als "200 mg in 100 Blut" statt richtig als "200 mg in 100 ml Blut" an. Auf den Seiten 45 bis 48 will er wiederholt zweimal eine Quadratwurzel aus einer Konzentration ziehen.  Die Verwendung der richtigen physiologischen Einheiten hätte ihn wahrscheinlich vor zahlreichen fundamentalen Fehlern bewahrt. Er hätte sehr leicht zu den heute als richtig anzusehenden Erkenntnissen kommen können.

245. a) Das Glomerulum ist ein Filter. Franz Volhard schreibt auf Seite 4 von der "Filtration". Auf Seite 2 zitiert er den Physiologen Carl Friedrich Wilhelm Ludwig (siehe oben Kapitel 1 Absatz M) mit seiner "Vorstellung, daß im Glomerulus eine Filtration stattfindet". Den Primärharn bezeichnet er auf Seite 30 korrekt als "provisorischen Harn aus den Glomerulusschlingen".

b) Im Tubulus findet die Rückresorption statt. Auf Seite 9 schreibt Volhard zweimal von der "Rückresorption in den Tubulis". Auf Seite 24 beschreibt er die "Kanälcheninsuffizienz". - Heute würde man besser von Reabsorption statt von Rückresorption sprechen. Die Pluralbildung Tubulis statt Tubuli war schon damals falsch.

c) Das Harnvolumen ist der Saldo aus glomerulärer Filtration und tubulärer Reabsorption. Den Begriff des Saldos erwähnt Volhard vermutlich wegen seiner mathematischen Inkompetenz nicht. Auf Seite 20 beschreibt er jedoch die "beiden sekretorischen Komponenten, die Glomeruli und die Tubuli". Auf Seite 29 erwähnt er sogar "das Joch der Filtrationsresorptionstheorie". Auf Seite 22 beschreibt er die "Arbeitsteilung zwischen Glomeruli und Tubuli" und auf Seite 54 die "sekretorischen Doppelelemente".

d) Ein idealer Stoff wird in den Podozyten der Glomeruli immer frei filtriert. Dieses Postulat hätte Volhard leicht aufstellen können. Dass "Kreatinin" (Seite 82) ein idealer Stoff ist, hätte Volhard zumindest vermuten können.

e) Die identischen Begriffe Kreatinin-Clearance und Glomeruläre Filtrationsrate hätte Franz Volhard leicht beschreiben können, wenn er der "Knäuelinsuffizienz" oder "der Glomeruliinsuffizienz" auf Seite 36 korrekt die physikalische Dimension Volumen pro Zeit zuerkannt hätte. Ein Maß für die "tatsächliche Leistung" muss also die Einheit ml/min haben.

f) Die GFR ist proportional zum Herzzeitvolumen und zur "Nierendurchblutung" (Seite 158). "Daher eignet sich auch der Gesichtspunkt der Niereninsuffizienz nicht zur Einteilung der Nierenkrankheiten, wohl aber zur näheren Bezeichnung der jeweiligen Phase im Ablauf jeder einzelnen Art der Nierenerkrankung (Seite 302)."

g) Das Herzzeitvolumen ist das Produkt aus dem "Schlagvolumen des Herzens" (Seite 120) und der "Schlagfrequenz" (Seite 17). Volhard beschreibt das Herzzeitvolumen korrekt auf Seite 136 als "Zeitvolumen des Herzens", auf Seite 120 als "Auswurfvolumen des Herzens", auf Seite 13 anteilig als das "Angebot, das durch den Blutstrom ihr zugeführt wird", auf Seite 7 als "Blutstromgeschwindigkeit", auf Seite 17 als "Blutumtrieb" und als "Zirkulation" sowie auf Seite 157 als "Durchblutungsverhältnis" und als "Blutdurchströmung". Die richtige Einheit ml/min fehlt.

h) Das Schlagvolumen ist das Produkt aus enddiastolischem Kammervolumen und Ejektionsfraktion. Die Ejektionsfraktion beschreibt er auf Seite 136 ansatzweise als Maß für die "bessere (vollständigere) Entleerung der Kammern".

i) Niereninsuffizienz und Nierenkrankheit sind zwei völlig verschiedene Begriffe. Es gibt also Nierengesunde mit erheblicher Niereninsuffizienz. "Das Fehlen einer - qualitativen 'Erkrankung' schließt eine - quantitative - schlechte Leistung nicht aus" (Seite 35). Auf Seite 145 beschreibt er Symptome "unter dem Bilde der Schrumpfniere", "obgleich sich die Nieren als gesund erwiesen". "Die Funktionsstörung ist nicht die Krankheit, sondern ein vieldeutiges Symptom (Seite 302)."

j) Umgekehrt gibt es Nierenkranke ohne Niereninsuffizienz. Volhard schreibt auf Seite IV über Nierenkranke "auch ohne Störung der Nierenfunktion". "Eine histologisch nachweisbare Erkrankung schließt eine gute Funktionsfähigkeit nicht aus" (Seite 35). Das nennt Volhard auf Seite 40 "Suffizienz der Nieren".

k) Die Nonnenbruchschen Extrarenalsyndrome beschreiben die Niereninsuffizienz bei Nierengesunden. "Man hat die Möglichkeit extrarenaler Einflüsse auf die Diurese bisher viel zu wenig berücksichtigt (Seite 14)". Die niereninsuffizienten Nierengesunden nennt Volhard auf Seite 40 die "Nichtnierenkranken". Wilhelm Nonnenbruch wird von Franz Volhard auf Seite 263 sowie im Vorwort auf Seite V erwähnt. Franz Volhard schreibt auf Seite 264, dass die Niereninsuffizienz oft "auf extrarenalen Ursachen, das heißt auf mangelndem Angebot beruht," und auf Seite 265, "daß die Wasserretention in der überwiegenden Mehrzahl der Fälle extrarenal bedingt ist, und lange Zeit rein extrarenal bedingt bleibt".

l) Das kardiorenale Syndrom beschreibt die Niereninsuffizienz bei nierengesunden Herzpatienten. Volhard spricht diesbezüglich auf Seite 14 von den "kardialen Oligurien" und erwähnt auf Seite 138 "die bekannte Kombination der Nieren- und Herzinsuffizienz". "'Niere und Herz scheiden den Harn ab' meint Bier" (Seite 143). Volhard spricht auf Seite 124 von "der alten Vorstellung, daß Niere und Herz den Harn ausscheiden", und beschreibt "eine Insuffizienz der 'Vorniere'". Auf Seite 134 erwähnt er, "daß Hypertrophie des Herzens, insbesondere des linken Ventrikels, außerordentlich häufig im Gefolge der Nierenkrankheiten auftritt." Auf Seite 135 erwähnt er die "älteren Vorstellungen, daß das Nierenleiden die Folge der Herzhypertrophie sei". Auf Seite 215 schreibt Volhard, "daß die pathologische Abweichung der Nierenfunktion die Folge der renalen Zirkulationsstörung ist." Auf den Seiten 165, 166 und 208 weist er auf die Bedeutung der "Herzkraft" hin. Auf Seite 155 beschreibt Volhard die "Ischämie der Niere" oder "Nierenischämie" und spricht von "renaler Ischämie". Auch die "aktive Verkleinerung der Herzfüllung" (Seite 154) verringert das Herzzeitvolumen. Die Folge ist der "kardiorenale Zusammenbruch" (Seite 560). "Erst dann, wenn der linke Ventrikel gegenüber den abnormen Widerständen anfängt zu erlahmen, beginnt die Harnmenge zu sinken" (Seite 522). Vorher kommt es "bei dekompensierten Herzkranken" zu einer "Stauungsniere mit Stauungsödem", zur "Hydrämie", zum "Blutödem", zu einer "Wasseranreicherung des Blutes", zu einer "renal bedingten Wasserretention", zu einer "Verwässerung des Blutes", zu einer "serösen Plethora des Blutes", zu einer "Blutverwässerung" und zu einer "Hydroplasmie" (Seite 264).

m) Das hepatorenale Syndrom beschreibt die Niereninsuffizienz bei nierengesunden Leberpatienten. Volhard erwähnt auf Seite 83 diesbezüglich die "Pseudoleberzirrhose Picks" und auf Seite 111 die "Leberzirrhose". Auf Seite 242 beschreibt er die "Uraemia hepatica".

n) Das pulmorenale Syndrom beschreibt die Niereninsuffizienz bei nierengesunden Lungenpatienten. Auf Seite 115 erklärt er extrarenale Ursachen "irgendwie mittelbar". Auf Seite 186 erwähnt er das "Asthma uraemicum". Man könne "gar das Lungenemphysem für einen wesentlichen und integrierenden Bestandteil des Krankheitsbildes halten" (Seite 289).

o) Bei den Nonnenbruch-Syndromen kommt es bei unveränderter Produktion der harnpflichtigen Stoffe zur Niereninsuffizienz bis hin zum tödlichen Nierenversagen. Volhard spricht diesbezüglich auf Seite 52 von "der gleichen Schlackenbereitung" und auf Seite 56 vom Reststickstoff ("Rest-N" und "RN"). Auf Seite 171 beschreibt er die "Retentionstheorie", die "Schlackenretention" und die "Schlackenstauung als Folge der Niereninsuffizienz". Er erwähnt auf Seite 168 die "Urämie", auf Seite 241 die "Produktionsurämie" und die "Retentionsurämie", auf Seite 173 die "Harnvergiftung" und auf Seite 174 das "Nierensiechtum". Bei Nierenkranken findet man trotz maximaler Ausscheidung der harnpflichtigen Stoffe hohe Serumspiegel dieser Stoffe. "Dabei ist die Harnstoffausscheidung absolut und relativ gesteigert, und trotzdem findet in Blut und Geweben eine hochgradige Anreicherung von Harnstoff und N-haltigen Stoffwechselschlacken statt" (Seite 175). Er kannte die Bedeutung der "Kalisalze" (Seite 233) und der "Kalivergiftung" (Seiten 233 und 235).

p) Die Therapie der Nonnenbruch-Syndrome besteht in der Therapie der Grundkrankheiten. Das bezeichnet Volhard auf Seite 124 als "ätiologische Behandlung" und als "kausale Behandlung der Wassersucht".

q) Die GFR ist ein Maß für die Niereninsuffizienz. Volhard suchte auf Seite 1 vergeblich nach dem "Maß für den Grad der Niereninsuffizienz". "Man kann diese Fähigkeit zur Veränderung der Leistung als Maßstab der Funktionstüchtigkeit verwenden" (Seite 1). Er stellt auf Seite 60 "die Ausscheidung dem Ausscheidungsvermögen" gegenüber.

r) Herz und Nieren muss man als Pumpe und Filter und somit als technische Arbeitsmittel betrachten. Dieser "Versuch einer 'physikalischen' Erklärung" (Seite 110) wäre Volhard gelungen, wenn er die Grundlagen der Mathematik, der Physik und der Technik berücksichtigt hätte. Die physiologischen Grundlagen der Nieren-Funktionseinheit waren ihm bekannt; die mathematischen Grundlagen der Nierenfunktions-Einheit sind jedem Schüler bekannt.

s) Nerven und Hormone modulieren die Funktion von Herz und Nieren. Auf Seite 144 erwähnt er diesbezüglich "Renin" und "Adrenalin". Er bevorzugt den Begriff "Adrenin", weil Adrenalin ein Handelsname sei. Auf Seite 154 beschreibt Volhard den "suprarenalen Regulationsmechanismus" und eine "Übersekretion von Adrenalin". Auf Seite 236 erwähnt er "Hypertensin".

t) Die Nierendialyse kannte man damals noch nicht. Auf Seite 64 spricht Volhard jedoch schon von "einer halbdurchlässigen Membran", von Isotonie und vom "membranartigen Charakter" der Nierenepithelien. Als Therapie wurde auf Seite 78 "sofort zu einer doppelseitigen Nierenentkapselung" beziehungsweise zu einer "Dekapsulation beider Nieren" geraten. Auf Seite 252 empfiehlt er, "neue Nieren einzupflanzen". Es "versteht sich von selbst, daß jede Nierenbehandlung zwecklos, ja unsinnig und schädlich ist" (Seite 280).

u) "Auch hier erhebt sich die Frage: was ist das Primäre?" Auf Seite 223 kann Franz Volhard diese Frage nicht beantworten. "Immer und immer wieder beschäftigt, ja quält uns die Frage: Was ist das Primäre? Was ist die Ursache, was Folge (Seite 303)?" Er erkennt nicht die Verschlechterung der filtrativen Nierenfunktion als notwendige Folge jeder Reduktion des Herzzeitvolumens. "Die zentrale, kardiale Stauung fängt nicht mit der Niere an, sondern hört bei der Niere auf, und auf das allgemeine Krankheitsbild hat die Verlangsamung der Zirkulation in der Niere den geringsten, die in der Peripherie den größten Einfluß (Seite 268)". "Noch vor Eintritt der Niereninsuffizienz" könne es sein, dass "die Herzinsuffizienz im weiteren Verlauf manifest wird" (Seite 547).

v) Trotz der zahlreichen oben angeführten Belege hat Franz Volhard nicht glauben können, "daß demnach Morbus Brighti ohne Nierenerkrankung bestehen könne" (Seite 288). Er bezieht sich dabei auf eine Arbeit von William W. Gull und Henry G. Sutton aus dem Jahre 1872. Siehe unten den Absatz 257.

246.) Auffallend ist, dass auch die Rote Liste 2014 (54. Ausgabe, Frankfurt/Main 2014) weder im Hauptgruppenverzeichnis noch im Stichwortverzeichnis Nephrologika kennt. - Siehe auch unten Absatz 353.

247. a) Am 24.3.2013 wurde bei Wikipedia unter dem Suchbegriff Chronisches Nierenversagen am Ende des elften Diskussionsbeitrages "Stadieneinteilung nach KDOQI/KDIGO und Proteinurie" vom Benutzer Hubert Dumann die Lektüre der neuen Leitlinie "Clinical Practice Guideline for the Evaluation and Management of Chronic Kidney Disease" empfohlen. Siehe oben Absatz 119.

b) Am 19.5.2013 beendete ich diese Diskussion mit dem Text "Sehr geehrter Herr Dumann, soeben überflog ich die neue Leitlinie. Meine Kritik findet sich bestätigt. Die richtige Einheit ml/min (zum Beispiel in Abbildung 20 auf Seite 88) will man nach Rundung und Relativierung der GFR durch die falsche Einheit ml/min/1,73 m² ersetzen (siehe Empfehlungen 1.4.3.4 bis 1.4.3.7). Mit Relativierung oder Normalisation (rechts oben auf Seite 40) meint man offenbar meine Normierungsformel GFR(1.73 m²/BSA), ohne sie auch nur einmal zu erwähnen. Ich kann den Verantwortlichen nur dringend meine Website www.nierenfunktionseinheit.de zur Lektüre empfehlen. Manchmal muss man antinormieren. Auch dazu fehlt jeder Hinweis. Zu meinen Vorschlägen gibt es keine Alternative. Nur so kann das herrschende Durcheinander im Interesse unserer Patienten beendet werden. Außerdem ist die GFR bei Nierengesunden ein Maß für die Herzleistung und nicht für die Nierenfunktion."

c) Diese Empfehlungen von 1.4.3.2 bis 1.4.3.7 aus dem Jahre 2012 finden sich im Original auch oben auf Seite 7 in Abbildung 2 im Artikel "Cystatin C und/oder Kreatinin: Das Bessere ist der Feind des Guten" in den "Nephro-News - Forum für Nephrologie und Hypertensiologie" (Jahrgang 16, Ausgabe 1/14, Seiten 5 bis 9) von Michael Haase und Anja Haase-Fielitz. Die Bedeutung dieser internationalen Empfehlungen wurde von den beiden Autoren nicht verstanden. Man muss immer nach meiner Formel normieren. Man muss immer angeben, welche der etwa zehn GFR-Schätzformeln, die nach Cystatin C fragen, verwendet wird. Die falsche Nierenfunktionseinheit darf (nach dieser falschen Empfehlung) nur nach Anwendung meiner Normierungsformel verwendet werden. Systemwidrig verwenden die beiden Autoren in ihrem Text ausschließlich die richtige Nierenfunktionseinheit.

d) Wer die Einheit ml/min/1,73 m² verwendet, zeigt mathematische Ignoranz und nephrologische Inkompetenz (siehe oben Kapitel 2 Absatz K), obwohl die Leitlinien diese falsche Einheit nach Anwendung meiner Normierungsformel GFR(1,73 m²/KOF) fordern. Siehe unten Absatz 250.

248. a) Analoges gilt für die falsche Einheit l/min/kg Körpergewicht. Quelle: Jochen Graf, Markus Ferrari und Marcus Hennersdorf: "Akute Herzinsuffizienz - Den Kreislauf zügig stabilisieren", in: "Perspektiven der Kardiologie in Verbindung mit dem Deutschen Ärzteblatt", Supplement im Deutschen Ärzteblatt, 11.4.2014, Seiten 16 bis 19, in: "Deutsches Ärzteblatt", Ausgabe A, Jahrgang 111, Heft 15/2014.

b) Auf Seite 16 findet sich ein "Herzminutenvolumenindex von unter 1,8 l/min/kg". Wenn man ein Herzzeitvolumen von 1,8 l/min durch ein Körpergewicht von 100 kg dividiert, erhält man als Ergebnis ein normiertes Herzzeitvolumen HZV/KG = 18 ml/kgmin = 18 l/tmin = 0,3 l/st.

Vermutlich haben die drei Autoren die Division vergessen.

c) Unklar bleibt, warum die Autoren nicht den üblichen Herzindex HZV/KOF mit der Einheit mm/min verwenden.

249.) Schon am 8.5.1998 berechnete ein niedergelassener Kardiologe in Bielefeld für meinen Patienten D. B. im Herzkatheterprotokoll das Herzzeitvolumen HZV = 3,88 l/min, das Schlagvolumen SV = 63 ml und den Herzindex HI = CI = HZV/KOF = 1,96 l/min/m² (gemeint: 1,96 mm/min). Die Körperoberfläche betrug KOF = 1,98 m², die Herzfrequenz betrug HF = 62/min. Siehe auch oben die Absätze 202 und 211.

250. a) Das Verstehen der aktuellen Leitlinie in den Kidney International Supplements (2013) 3, Seiten 5 bis 14, bereitet große Schwierigkeiten. Offenbar haben die Autoren die Tragweite ihrer Empfehlungen selbst nicht verstanden. Hinzu kommen Übersetzungsprobleme.

b) In der Zusammenfassung ("summary of recommendation statements") auf den Seiten 6 und 7 heißt es unter den Positionen 1.4.3.4 und 1.4.3.7 zusammengefasst: "When reporting eGFR We recommend that eGFR (should) be reported and rounded to the nearest whole number and relative to a body surface area of 1.73 m² in adults using the units ml/min/1.73 m²."

c) Statt "units" muss es korrekt "unit" heißen.

d) Unklar bleibt, was mit "and relative to a body surface area of 1.73 m² in adults" gemeint sein könnte. Mit "relative" kann nur die Normierung der geschätzten GFR nach meiner Formel GFR(1.73 m²/BSA) gemeint sein.

e) Mit "in adults" kann nur gemeint sein, dass die Standardkörperoberfläche für gesunde Erwachsene gilt. Alles andere ergibt keinen Sinn. Für Vergleichszwecke muss ja gerade die kleine GFR von Kindern in Relation zur Erwachsenenkörperoberfläche beurteilt werden. Das ist der einzige Sinn der Normierung.

f) Sinnvollerweise wird erst normiert und dann gerundet. Außerdem halte ich die Rundung für überflüssig.

g) Ich schlage also die folgende interpretierende Übersetzung der KDIGO-Empfehlungen 1.4.3.4 und 1.4.3.7 vor: "Beim Kommunizieren der GFR empfiehlt die aktuelle Leitlinie die Normierung der geschätzten GFR mit der richtigen Nierenfunktionseinheit ml/min auf die alte Standardkörperoberfläche von 1,73 m² nach meiner Formel GFR(1.73 m²/BSA) mit anschließender Rundung und unter Verwendung der falschen Nierenfunktionseinheit ml/min/1,73 m² zur Kennzeichnung der erfolgten Normierung."

h) Quelle: www.kdigo.org/clinical _practice_guidelines. Seiten i bis xiii und 1 bis 150. Siehe oben Absatz 247. - "Kidney International Supplements", Official Journal of the International Society of Nephrology, Volume 3, Issue 1, January 2013. "KDIGO 2012 Clinical Practice Guideline for the Evaluation and Management of Chronic Kidney Disease". KDIGO = kidney disease improving global outcomes.  www.kidney-international.org

251.) Patrick D. Dißmann ("Wenn die Nieren schlappmachen - ABC des akuten Nierenversagens", in: "Der Allgemeinarzt", 36. Jahrgang, Heft 7/2014, Seiten 16 bis 18) nennt auf Seite 17 in Tabelle 2 korrekt ein "vermindertes Herzminutenvolumen" als eine der prärenalen Ursachen des Nierenversagens. Ein "pulmorenales Syndrom" und ein "hepatorenales Syndrom" werden in Tabelle 4 als "Häufige Komplikationen des akuten Nierenversagens" bezeichnet. Könnten in Tabelle 4 Ursache und Wirkung verwechselt worden sein? Das kardiorenale Syndrom wird nicht ausdrücklich erwähnt. Aber: "Prärenale Ursachen (z.B. Exsikkose, Schock oder Herzinsuffizienz) sind mit Abstand am häufigsten verantwortlich für die Entstehung eines akuten Nierenversagens." - Dißmanns Arbeit stimmt weitgehend mit meiner Erklärung der drei Nonnenbruch-Syndrome überein.

252.) Am 26.4.2014 bestätigte mir ein habilitierter Lungenfacharzt nach einer Bodyplethysmographie eine normale Lungenfunktion. Ich musste ihn korrigieren. Er kann nur die Luftlungenfunktion, nicht aber die Blutlungenfunktion beurteilen. Ventilation und Perfusion sind für die Lungenfunktion gleich wichtig. Er stimmte meiner Sicht des Pulmorenalsyndroms zu. Jede Lungenkrankheit reduziert nach dem Euler-Liljestrand-Mechanismus das Herzzeitvolumen und damit die GFR. Auf meine Frage nach einer Ausnahme konnte er mir keine perfusionsverbessernde Lungenkrankheit nennen. Er verwechselte einmal das Lungenzeitvolumen mit dem Ventilationszeitvolumen, also Perfusion mit Ventilation. Nur bei Löchern in der Herzscheidewand ist das Herzzeitvolumen nicht gleich dem Lungenzeitvolumen (siehe oben Absatz 179).

253.) Im Zweifel verkleinern alle Krankheiten das Herzzeitvolumen und damit die Glomeruläre Filtrationsrate. Ausnahmen sind zum Beispiel hyperthyreote Strumen oder tachykarde Arrhythmien.

254.) Die Glomeruläre Filtrationsrate ist proportional zum Herzzeitvolumen. Der modulierende Einfluss von Nerven und Hormonen auf diese Proportionalität ist klein. Denn neurohumorale Regelkreise beeinflussen hauptsächlich das Herzzeitvolumen und die Tubulusfunktionen. Die Podozytenfunktion wird durch Nerven und Hormone kaum beeinflusst. Also führen alle Schwankungen des Herzzeitvolumens zu weitgehend identischen Schwankungen der Glomerulären Filtrationsrate. Schwankungen der tubulären Rückresorption (Reabsorption) verändern die Glomeruläre Filtration nicht.

255. a) Medizinhistorischer Exkurs: Es ist eine Binsenwahrheit, dass jede Filterleistung (besonders bei sich selbst reinigenden Filtern) proportional zum Zufluss ist. Bei der Niere wird diese Proportionalität durch Nerven und Hormone nur geringfügig moduliert.

b) Franz Volhard ("Die dopelseitigen hämatogenen Nierenkrankheiten", Berlin 1918) wollte irrtümlich die Filterleistung mit der Wirkung der Hormone ("hämatogen") erklären. Das gelang ihm nicht.

c) Wilhelm Nonnenbruch ("Die doppelseitigen Nierenkrankheiten - Morbus Brightii - Eine neuralpathologische Betrachtung", Stuttgart 1949) wollte irrtümlich die Filterleistung mit der Wirkung der Nerven ("neuralpathologisch") erklären. Das gelang ihm nicht.

d) Jedes Kreatininmolekül, welches den Eingang eines Podozyten findet, erscheint immer im Primärharn und damit im Urin. Diese Filtration erfolgt sogar bei jeder Nierenkrankheit weitgehend unabhängig von Nerven und Hormonen.

e) Nerven und Hormone können den renalen Plasmazufluss und die tubuläre Reabsorption, nicht aber die podozytäre oder glomeruläre Filtration beeinflussen.

f) Nerven und Hormone sind wichtig für den Blutkreislauf und damit für das Herzzeitvolumen. Bei gegebenem Herzzeitvolumen erfolgt die renale Ultrafiltration autonom.

g) Der hundertjährige Streit, ob die Nierenfunktion durch Nerven oder durch Hormone gesteuert wird, ist damit abgeschlossen. Nerven und Hormone spielen für den Kreislauf eine große Rolle. Bei gegebenem Nervensystem kann das Herzzeitvolumen durch Hormone oder Medikamente beeinflusst werden.

h) Bei gegebenem Nervensystem und bei gegebenem Herzzeitvolumen kann die Glomeruläre Filtrationsrate durch Hormone oder Medikamente nicht beeinflusst werden.

i) Die GFR ist bei Nierengesunden also ein Maß für die Herzleistung und nicht für die Nierenleistung.

j) Modernste Forschungen beschäftigen sich zum Beispiel mit den Oberflächenproteinen der Podozyten. Hier kann es zu reversiblen oder zu irreversiblen Schäden kommen. Das würde aber erst einmal an der von mir behaupteten Proportionalität wenig ändern.

k) Vielleicht findet man Medikamente oder Hormone zur Beeinflussung der Blut-Harn-Schranke oder zur Therapie von erkrankten Podozyten. Aber auch das würde an der von mir behaupteten Proportionalität von HZV und GFR wenig ändern.

256. a) Bei jedem Herzschlag sind die Schlagvolumina aller vier Herzhöhlen identisch. Unterschiedliche Höhlenvolumina sind also nur bei unterschiedlichen Ejektionsfraktionen möglich. Das Schlagvolumen ist jeweils das Produkt aus dem enddiastolischen Höhlenvolumen und der dazu gehörenden Ejektionsfraktion. Für jede Herzhöhle besteht eine Proportionalität zwischen enddiastolischem Volumen und der dazu gehörenden Ejektionsfraktion. Die Ejektionsfraktion hängt hauptsächlich von den Vitien ab. Limitierend für das Herzzeitvolumen ist also diejenige Herzhöhle mit dem kleinsten maximal möglichen Schlagvolumen. Das Produkt aus Schlagvolumen und Herzfrequenz ist gleich dem Herzzeitvolumen. Die Glomeruläre Filtrationsrate ist proportional zum Herzzeitvolumen. Wenn fünf verschiedene Krankheiten das Herzzeitvolumen unabhängig von einander jeweils um zehn Prozent reduzieren, dann halbiert sich auch bei Nierengesunden die Glomeruläre Filtrationsrate. Das sind die Nonnenbruchschen Extrarenalsyndrome.

b) Wenn mehrere Krankheiten das Herzzeitvolumen verkleinern, dann geschieht das meistens nicht unabhängig von einander. Dann ist der Gesamteinfluss nicht gleich der Summe der Einzeleinflüsse.

257. a) Schon William W. Gull und Henry G. Sutton beschrieben die Niereninsuffizienz bei Nierengesunden, wie Franz Volhard (siehe oben die Absätze 244 und 245) auf den Seiten 288 und 289 erwähnt. Auf Seite 320 nennt Volhard die Quelle "On the Pathology of the Morbid State commonly called Chronic Bright's Disease with Contracted Kidney ("Arterio-capillary Fibrosis.")". Gulls Mittelname wird richtig W. und nicht S. abgekürzt. Die Arbeit wurde am 9.4.1872 eingereicht, am 28.5.1872 gelesen und anschließend publiziert in: "Medico-Chirurgical Transactions", Volume LV, 1872; pages 273 bis 330. (Med. chir. Transact. 1872; 55: 273-330.1.)

b) Die Extrarenalsyndrome werden auf Seite 295 wie folgt beschrieben: "5. The kidneys may be but little if at all affected, whilst the morbid change is far advanced in other organs." Und auf Seite 277: "there is often no evidence of kidney or bladder disease."

c) Die Kardiorenalsyndrome werden auf Seite 284 wie folgt beschrieben: "and the heart was hypertrophied, whilst the kidneys remained healthy" beziehungsweise "the left ventricle of the heart slightly dilated, whilst he kidneys were a little contracted in some of the cases, but in others not." Und auf Seite 286: "Kidneys healthy, whilst heart much hypertrophied".

d) Das Pulmorenalsyndrom wird auf Seite 290 wie folgt beschrieben: "In some of the cases the emphysema was great whilst the kidneys were only slightly granular".

e) Das Hepatorenalsyndrom wird auf Seite 315 als Fall Nummer 30 beschrieben. Der niereninsuffiziente Patient George G. hatte eine Leberatrophie und weitgehend unauffällige Nieren. Er starb mit 57 Jahren an einer Peritonitis.

258.) In einem ärztlichen Diskussionsforum im Internet wurde am 19.4.2014 nach den möglichen Ursachen eines akuten Nierenversagens gefragt. Ich erinnerte an die Extrarenalsyndrome. Man warf mir Verbohrtheit, Unbelehrbarkeit, Kritiklosigkeit, fehlende Fachkenntnis und eine "ungeheure Selbstüberschätzung" vor. Man verglich mich mit einem Mistkäfer und einem Erbsenzähler. Ich würde auch habilitierte Nephrologen als eine "unterbelichtete Nephrologengilde", "als Volldeppen", als "unterbelichteten Rest der Menschheit" und als "arme Dilettanten" ansehen. Die Nonnenbruch-Syndrome seien Medizin von "vor 80 Jahren", "dummes Zeug", "Schwachsinn"  oder "der Weisheit letzter Schluss".

259.) Christiane Drechsler ("Schlechte Blutzuckereinstellung bei Diabetes mellitus - Das geht an die Nieren!", in: "Münchener Medizinische Wochenschrift - MMW - Fortschritte der Medizin", Jahrgang 156, Heft 9/2014, Seiten 41 bis 45) vermeidet konsequent den Begriff der diabetischen Nephropathie und bevorzugt statt dessen den Begriff der "diabetesassoziierten Nephropathie (DNP)". Nicht die Nephropathie ist diabetisch, sondern die Stoffwechsellage des Patienten. Korrekt hätte sie das Wort Nephropathie durch das Wort Niereninsuffizienz ersetzen müssen. Die Autorin denkt nicht an die Nonnenbruchschen Extrarenalsyndrome, also an die Niereninsuffizienz bei Nierengesunden. In einem Satz auf Seite 44 unterscheidet sie bei nierenkranken Diabetikern richtig zwischen eingeschränkter und nicht eingeschränkter Nierenfunktion. Dass es niereninsuffiziente Diabetiker mit und ohne Nephropathie gibt, wird nicht erkannt (siehe oben Absatz 166a). Ohne Konzept verwenden Christiane Drechsler und ihre Koautoren manchmal die richtige und manchmal die falsche Nierenfunktionseinheit. Das Problem der Normierung wird nicht thematisiert. Die aktuellen Leitlinien (siehe oben die Absätze 247 und 250) werden nicht beachtet.

260. a) Reinhard G. Bretzel ("DPP-4-Inhibitoren und kardiovaskuläre Erkrankungen", in: "Diabetes Congress Report", Ausgabe 2/2014, 14. Jahrgang, Seiten 12 bis 16) erkennt nicht, dass sich "eine Zunahme des linksventrikulären enddiastolischen Volumens" (Seite 15) ceteris paribus günstig und nicht ungünstig auf jede Herzinsuffizienz auswirkt. Siehe oben Absatz 231. In Tabelle 3 auf Seite 15 beschreibt er die Symptome der Herzinsuffizienz richtig. Dagegen wird die Definition der Herzinsuffizienz ignoriert.

b) Am 3.8.2014 erreicht mich die folgende Gegendarstellung des Autors. Ich zitiere diese. Interpunktions- und Grammatikfehler korrigiere ich.

"Sehr geehrter Herr Dr. Raeder, vielen Dank für Ihre Mail mit den Hinweisen auf meinen Bericht in DCR 2/2014. Aus Termingründen kann ich erst heute darauf antworten. Vorausschickend darf ich daran erinnern, dass im Diabetes Congress-Report keine Originalarbeiten publiziert werden, vielmehr dem Titel der Zeitschrift entsprechend über Kongressbeiträge berichtet wird. Im konkreten Fall habe ich über eine wissenschaftliche Sitzung zum Thema "DPP-4-Inhibitoren und kardiovaskuläre Erkrankungen" beim Europäischen Diabeteskongress 2013 berichtet (DCR 2/2014; Seiten 12 - 16). Insofern zitieren Sie in Ihren Ausführungen leider nicht korrekt.

1) "Reinhard G. Bretzel ... erkennt nicht, dass sich ...". Ich jedoch schrieb: "Dabei wurde eine Zunahme des ... könnte (McMurray, 2013)". Ich habe daher nicht meine Meinung dazu abgegeben, sondern zitiere eine Aussage von McMurray, 2013!

2) "In Tabelle 3 auf Seite 15 beschreibt er die Symptome der Herzinsuffizinez richtig. Dagegen wird die Definition der Herzinsuffizienz ignoriert." Auch hierbei zitieren Sie nicht korrekt. Nicht ich beschreibe die Symptome, vielmehr gebe ich dazu eine Tabelle mit eindeutiger Quellenangabe (modifiziert nach Hoppe et al., 2005).

3) Was die Definition der Herzinsuffizienz anbelangt, habe ich diese in meinem Bericht nicht ignoriert. Vielmehr finden Sie eingangs eine der möglichen / gängigen Definitionen.

4) Ich darf Sie daher bitten, die relevanten Passagen in Ihren Ausführungen entsprechend zu korrigieren!

Mit freundlichen Grüßen

Prof. Dr. med. Dr. h. c. Reinhard G. Bretzel

Herausgeber und Chefredakteur

Diabetes Congress-Report

5) PS: Was die Thematik DPP-4-Inhibitoren und Herzinsuffizienz anbelangt, finden Sie übrigens in der DCR-Ausgabe 3/2014 einen weiteren Kongressbericht von meinem Kollegen Prof. Dr. B. Willms (Seiten 6 - 10)."

c) Ich zitierte nicht, sondern rezensierte. In keiner Weise ist in der rezensierten Arbeit eine Distanzierenung des Autors von seinen Quellen erkennbar. Es wird weder in wörtlicher Rede zitiert noch wird die indirekte Rede mit dem Konjunktiv verwendet. Indirekt bestätigt Reinhard G. Bretzel also die Richtigkeit meiner Behauptung. - Die Arbeit von Berend Willms rezensierte ich bereits am 21.7.2014 unten im Absatz 288. - Mit "Hoppe" in Punkt 2 ist Uta C. Hoppe (siehe unten Absatz 303) gemeint.

261. a) Oben habe ich im Absatz 231a die Herzinsuffizienz definiert. Unter der Herzinsuffizienz versteht man das Unvermögen des Herzens zur ausreichenden Versorgung des Körpers mit sauerstoffreichem Blut. Dabei muss man auch an "nichtkardiale Ursachen" (Zitat: Willibald Pschyrembel: "Klinisches Wörterbuch 2014", 265. Auflage, Berlin Juni 2013, Seite 890) denken. Die Herzinsuffizienz ist das "Unvermögen des Herzens, den für den Stoffwechsel erforderlichen Blutauswurf aufzubringen" (Zitat: "Roche Lexikon Medizin", 3. Auflage, München 1993, Seite 730).

b) Die Herzinsuffizienz bei Herzgesunden zähle ich zu den Extraorgansyndromen sowie speziell zu den Extrakardialsyndromen. Das Hämatokardialsyndrom definiere ich als Herzinsuffizienz bei anämischen Herzgesunden. Jede Anämie führt automatisch zur Herzinsuffizienz. Je schlimmer die Blutarmut, desto schlimmer die Herzschwäche.

c) Im "Alphabetischen Verzeichnis ICD-10-GM 2013" (Köln 2013) sucht man das Hämatokardialsyndrom vergeblich. Die Experten denken weder an die Anämie mit Herzinsuffizienz noch an eine Herzinsuffizienz durch Anämie.

d) Bei Wikipedia findet sich beim Stichwort Herzinsuffizienz die Anämie als eine der Ursachen.

e) Eine unbrauchbare Definition der Herzinsuffizienz beschreibt "Das MSD Manual" in der 6. Auflage (München und Jena 2000) auf der Seite 2038 im Kapitel 203: "Keine Definition der Herzinsuffizienz ist vollständig zufriedenstellend." Es folgen verschiedene kardiologische Krankheitsbilder.

f) Unvollständig ist die Definition der Herzinsuffizienz von Reinhard Griebenow und Walter Kaufmann im Kapitel "Herzinsuffizienz" im "Lehrbuch der inneren Medizin" (3. Auflage, Georg Thieme Verlag, Stuttgart und New York 1992, Seiten 2 bis 12), wenn sie auf Seite 2 empfehlen, "von einer Herzinsuffizienz dann zu sprechen, wenn die Anpassung der kardialen Förderleistung an die Erfordernisse des Organismus nicht ausreichend möglich ist." Auf Seite 3 zählen sie in der Tabelle 1.2 sieben extrakardiale "Ursachen von Herzinsuffizienz" auf. Die "Anämie" erwähnen sie unverständlicherweise unter Nummer 5 neben den "AV-Fisteln" als Ursache einer "Volumenbelastung". Bei jeder Anämie ist das Ausmaß der "kardialen Förderleistung" von Hämoglobin zu klein. Dieser Zusammenhang wird von beiden Autoren nicht erkannt.

g) Auch Hanns Gotthard Lasch ("Herzinsuffizienz", in: "Innere Medizin und Chirugie", 2. Auflage, Georg Thieme Verlag, Stuttgart und New York 1981, Seiten 7 bis 15) zählt auf Seite 7 die Anämie zu den extrakardialen Herzinsuffizienzursachen. "Zunächst sollte man die Ursachen der Herzinsuffizienz angehen" (Seite 11). Eine Bluttransfusion erwähnt er jedoch nicht im Absatz über eine "Kausale Therapie" auf den Seiten 11 bis 15.

h) Kaspar Rhyner ("Anämien", in: Walter Siegenthaler: "Differentialdiagnose innerer Krankheiten", 15. Auflage, Georg Thieme Verlag, Stuttgart und New York 1984, Seiten 4.1 bis 4.36) schreibt auf Seite 4.6: "Eine Herzinsuffizienz bedingt durch eine Anämie mit Herzvergrößerung und Ödem ist sehr selten." Dass jede Anämie eine Herzinsuffizienz mit "Dyspnoe in Ruhe und besonders bei Belastung" verursacht, wird nicht thematisiert.

i) Im von Myron G. Sulyma herausgegebenen "Wörterbuch der Kardiologie" (München 1983) wird in Band II auf Seite 308 die Herzinsuffizienz definiert als "Der Zustand, in dem die Kammermuskulatur eine angemessene Blutzirkulation in Ruhe oder bei üblicher körperlicher Belastung nicht aufrechterhalten kann." Ob mit angemessener Blutzirkulation nicht nur das Herzzeitvolumen, sondern auch der Hämoglobingehalt des Blutes gemeint sein soll, muss offen bleiben.

262.) Ich wundere mich über die nephrologische Diagnose einer "dialysepflichtigen Niereninsuffizienz" ohne Angabe einer entsprechenden Krankheit. Nicht viel besser ist die Diagnose einer "terminalen Niereninsuffizienz bei einer Nephrosklerose". Was ist die Ursache der Nephrosklerose? Wurde sie bioptisch gesichert oder handelt es sich um eine Verdachtsdiagnose? Ist diese Nephrosklerose so schlimm, dass sie allein die Dialysepflicht begründet? Könnten nicht Erkrankungen der Lungen, der Leber oder des Herzens viel mehr zur Niereninsuffizienz beitragen als die Sklerose beider Nieren? Könnte nicht vielmehr eine generalisierte Atherosklerose das Herzzeitvolumen und damit die Nierenfunktion verschlechtern? Sind die Nierenarterien oder das Nierenparenchym verhärtet? Ist der Niereninsuffiziente wirklich nierenkrank? Warum denken die Nephrologen nicht an die Nonnenbruchschen Extrarenalsyndrome? Zu den Sklerosen zählen auch die Leberzirrhose (Hepatorenalsyndrom), die Lungenfibrose (Pulmorenalsyndrom) und die Arteriosklerose (Kardiorenalsyndrom). Wie kann der Nephrologe seinem Patienten die Notwendigkeit einer Nierendialyse erklären, wenn der Arzt selbst keinerlei begründete Vorstellungen von einer sehr schweren beiderseitigen Nierenkrankheit seines Patienten hat? Wann muss der Nephrologe seinen Dialysepatienten von einer Nierentransplantation abraten? Bei zumindest einseitig Nierengesunden ist die Nierentransplantation keine Option. Warum wird die Indikation zur Nierendialyse nicht auch von den Hepatologen, von den Pulmonologen und von den Kardiologen gestellt?

263. a) Das Krankenhaus der Region Seeland in Köge in Dänemark macht sich Gedanken zum Normieren und zum Antinormieren der GFR. Die Nephrologin Belén Redal-Baigorri ("Identification and treatment of chronic kidney disease", Januar 2012, 46 Seiten) schreibt auf Seite 16: "Absolute GFR = (Indexed GFR x Patients BSA)/ 1.73 m² = ml/min". Im Wort patient's vergaß sie den Apostroph. Sie meint das Folgende: Wenn man die normierte GFR mit BSA/1.73 m² multipliziert, erhält man die tatsächliche GFR mit der Einheit ml/min. Korrekt lautet der Algorithmus für die Antinormierung

GFR(1.73 m²/BSA)(BSA/1.73 m²) = GFR.

b) Auf Seite 14 erklärt sie die Umrechnung an zwei Beispielen. Eine tatsächliche GFR von 140 ml/min führe bei einer Körperoberfläche von 2,7 m² zu einer normierten GFR von 90 ml/min/1.73 m². Umgekehrt führe eine normierte GFR von 90 ml/min/1.73 m² bei einer Körperoberfläche von 2,7 m² zu einer geschätzten GFR von 140 ml/min. Korrekt wäre Folgendes:

GFR = 140 ml/min

GFR(1.73 m²/BSA) = 140 (1.73 m²/2.7 m²) ml/min = 90 ml/min

Die Spezialistin verwendet also konsequent die falsche Nierenfunktionseinheit ml/min/1.73 m² zur Kennzeichnung der normierten GFR(1.73 m²/BSA). Damit folgte sie der aktuellen Leitlinie (siehe oben die Absätze 247 und 250).

c) Die tatsächliche GFR bezeichnet sie als geschätzt, absolut oder roh. Die normierte GFR bezeichnet sie als indexiert. Das ist sehr verwirrend. Siehe oben die Einleitung zu Kapitel 3.

264.) Den Patienten wird allgemein der Vergleich ihrer Nieren mit zwei Klärwerken empfohlen. Diesen Vergleich habe ich oben wiederholt dargestellt. Nach vier Klärwerkbesichtigungen möchte ich einige Punkte richtig stellen. Im Kanalsystem bekommen die Klärwerke eine Mischung aus Regenwasser und Abwässern angeliefert. Diese beiden Zugänge begrenzen die Größe des Klärgutes nach oben. Äste oder Baumstämme können also im Normalfall nicht zu den zu klärenden Gegenständen zählen. Manchmal werden bei Hochwasser aber Flüsse oder Bäche teilweise in die Kanalisation umgeleitet. Dann können auch Äste, Bälle oder Flaschen im Abwasser sein. Die durchschnittliche Verweildauer der Abwässer im Kanalsystem beträgt meistens ein bis zwei Stunden.

265.) "Alterndes Herz mit pflanzlicher Medizin wirksam unterstützen - Weißdornextrakt verbessert die körperliche Belastungsfähigkeit und mindert typische Herzinsuffizienz-Symptome" (Quelle: "Medical Tribune", 49. Jahrgang, Nummer 23/2014, 6.6.2014, Seite 10). Bei einer Herzinsuffizienz nimmt "das Herzschlagvolumen" ab. Crataegus führe zu einer "Steigerung des HZV" durch Zunahme "der linksventrikulären Auswurffraktion". - Hierbei handelt es sich um eine der wenigen wissenschaftlichen Arbeiten, die eine Vergrößerung des Produktes HZV=VVxEFxHF durch eine einseitige Vergrößerung des Faktors EF richtig beschreiben.

266.) Die Nephrologen müssen sich mit den folgenden Vorwürfen auseinander setzen:

a) Die Laboratorien können nur Konzentrationen bestimmen. Dafür werden Konzentrationseinheiten verwendet. Die Nierenfunktion ist die einzige Ausnahme von diesem Grundsatz. Die GFR hat die Einheit ml/min. Das haben viele Nephrologen nicht verstanden.

b) Die Clearance ist definiert als dasjenige Plasmavolumen, welches pro Zeiteinheit von einem bestimmten Stoff befreit wird. Dieser Zahlenwert ist mathematisch identisch mit dem x-fachen Plasmavolumen, welches pro Zeiteinheit zu einem x-tel von dieser Substanz befreit wird, oder auch mit dem y-fachen Plasmavolumen, welches in y Zeiteinheiten von dieser Substanz vollständig befreit wird. Auch das haben viele Nephrologen nicht verstanden.

c) Das Laboratorium kann nicht zwischen kleinen Gesunden und großen Kranken unterscheiden. Zur Unterscheidung muss zwingend die zuerst von mir beschriebene Formel GFR(1,73 m²/KOF) angewendet werden. Durch Anwendung dieser Formel wird aus der tatsächlichen GFR die normierte GFR. In beiden Fällen muss die Einheit ml/min verwendet werden. Auch das haben viele Nephrologen nicht verstanden.

d) Die aktuellen Leitlinien wollen die erfolgte Anwendung meiner Formel durch die falsche Nierenfunktionseinheit ml/min/1,73 m² kennzeichnen. Ich empfehle zur Kennzeichnung der erfolgten Normierung meine Formel GFR(1,73 m²/KOF) mit der richtigen Einheit ml/min. Auch das haben viele Nephrologen nicht verstanden.

e) Eine schlechte normierte GFR beweist eine Niereninsuffizienz, nicht aber eine Nierenkrankheit. Man muss also immer streng zwischen Niereninsuffizienz und Nierenkrankheit unterscheiden. Auch das haben viele Nephrologen nicht verstanden.

f) Nach Wilhelm Nonnenbruch kann jede Niereninsuffizienz neben den bekannten renalen Ursachen auch extrarenale Ursachen haben. Man muss also immer an das Hepatorenalsyndrom, an das Pulmorenalsyndrom und an das Kardiorenalsyndrom denken. Auch das haben viele Nephrologen nicht verstanden.

g) Nierengesunde mit einer Niereninsuffizienz haben also immer Leberkrankheiten, Lungenkrankheiten oder Herzkrankheiten. Auch bei Nierenkranken muss man immer an die mögliche Existenz von zusätzlichen Nonnenbruch-Syndromen denken. Auch das haben viele Nephroliogen nicht verstanden.

h) Bei allen Menschen und Säugetieren ist die filtrative Nierenfunktion proportional zum Herzzeitvolumen. Bei Nierengesunden ist die GFR ein Maß für die Schwere der Herzinsuffizienz. Das haben viele Nephrologen und Kardiologen nicht verstanden.

i) Das Herzzeitvolumen ist das Produkt aus Ventrikelvolumen, Ejektionsfraktion und Herzfrequenz. HZV=VVxEFxHF. Das Ziel jeder Herzinsuffizienztherapie muss die Optimierung des Herzzeitvolumens sein. Das haben viele Kardiologen nicht verstanden.

j) Bei einer Anämie als Ursache einer Herzinsuffizienz muss die Kennzahl HbHZV = HbxVVxEFxHF optimiert werden. Auch das haben viele Kardiologen nicht verstanden.

k) Die Reduktion eines dieser vier Faktoren muss durch einen überproportionalen Anstieg des Produktes der drei übrigen Faktoren überkompensiert werden, um die Herzinsuffizienz zu verkleinern. Auch das haben viele Kardiologen nicht verstanden.

l) Jede Niereninsuffizienz verbessert sich, wenn es den Nephrologen zusammen mit den Kardiologen gelingt, das Produkt aus Ventrikelvolumen, Ejektionsfraktion und Herzfrequenz zu vergrößern. Hier ist bei Leberkranken die Mitarbeit der Hepatologen, bei Lungenkranken die Mitarbeit der Pulmonologen und bei Herzkranken die Mitarbeit der Kardiologen erforderlich. Das haben viele Kardiologen und Nephrologen nicht verstanden.

m) Eine Niereninsuffizienz als ausschließliche Folge einer beiderseitigen Nierenkrankheit ist relativ selten. Auch bei Nierenkranken wird das Ausmaß einer Niereninsuffizienz oft durch die Extrarenalsyndrome maßgeblich verschlimmert. Das haben viele Nephrologen nicht verstanden.

n) Die Nephrologen müssen die Behandlung der Extrarenalsyndrome veranlassen. Ansonsten sind ihre aktiven therapeutischen Optionen überschaubar. Nierenschädigungen sind zu vermeiden. Das haben viele Ärzte nicht verstanden.

o) Bei Nierengesunden ist eine Nierentransplantation auch bei terminaler Niereninsuffizienz immer kontraindiziert. Bei niereninsuffizienten Leberkranken ohne Nierenkrankheit können dagegen eine Nierendialyse, eine Leberdialyse oder eine Lebertransplantation indiziert sein. Das haben viele Ärzte nicht verstanden.

p) Die GFR eines Menschen ist die Summe der GFR der rechten Niere und der GFR der linken Niere. Gegebenenfalls werden noch die GFR einer dritten Niere, die GFR einer transplantierten Niere oder die virtuelle GFR einer Dialyse hinzu addiert. Auch das haben nicht alle Nephrologen verstanden.

q) Es gibt mittlerweile deutlich mehr als einhundert verschiedene Schätzformeln für die GFR. Viele dieser Schätzformeln wurden mathematisch fehlerhaft entwickelt. Das schränkt ihre Brauchbarkeit ein. Das haben viele Ärzte nicht verstanden.

267. a) Wikipedia hat mir am 4.5.2014 für 2013 "The Cure Award" zuerkannt, weil ich weltweit einer der "top 300 medical editors" sei. Man bedankt sich bei mir, weil ich einer der "top medical contributors" sei. Diese unverdiente Ehrung muss ich wohl zurückweisen.

b) Ich schrieb noch nie einen Wikipedia-Artikel. Als ich einmal zwei biographische Kurzartikel über Cockcroft und Gault, die Namensgeber der Cockcroft-Gault-Formel, schrieb, wurden diese beiden Artikel sofort wieder gelöscht.

c) Am 9.5.2010, also drei Jahre vor dem Vorjahr, habe ich im Artikel über die Glomeruläre Filtrationsrate einen Absatz über die richtige Einheit eingeschoben. Dieser Einschub wurde sofort gelöscht und auf die Diskussionsseite verschoben. Dort findet sich dieser Absatz am Anfang der Diskussion Nummer 7 ("Einheit") noch immer. Für den Fall einer Wiederholung drohte man mir am 9.5.2010 die Sperre wegen Vandalismus an. Der 9.5.2010 ist übrigens mein Anmeldezeitpunkt bei Wikipedia. Mittlerweile habe ich den Status eines Sichters erlangt.

d) Dieser Diskussionsbeitrag Nummer 7 wurde sehr lang. Am Ende konnte ich feststellen, dass die Zuständigen sich meiner Kritik vollinhaltlich angeschlossen haben. Alle falschen Einheiten wurden am 12.3.2014 durch die richtige Einheit ersetzt.

e) Nach der Wikipedia-Statistik habe ich 2013 insgesamt 288 "edits" erstellt. Damit liege ich unter den deutschsprachigen Medizinern an Position 23 von 27 und weltweit unter den ersten 300.

f) Ich weiß nicht, was ein "edit" sein soll. "to edit" bedeutet unter anderem bearbeiten, edi(tie)ren, herausgeben oder redigieren. Meine Beiträge in medizinischen und ökonomischen Artikeln waren fast ausschließlich Korrekturen einer falschen Orthographie, einer falschen Grammatik oder einer falschen Interpunktion. Weil ich jeden Fehler beim Lesen einzeln korrigiere, vergrößert sich die Summe der "edits" sehr schnell.

g) Inhaltliche Fehler korrigiere ich aus Angst vor dem Vandalismusvorwurf nur bei absoluter Offensichtlichkeit und nur mit größter Zurückhaltung.

h) Um nicht als Vandale zu gelten, äußere ich kritische Gedanken ausschließlich im Diskussionsteil. Ich weiß nicht, ob sie als "edit" gezählt werden.

268. a) Ich behaupte eine grundsätzliche Proportionalität zwischen dem Herzzeitvolumen und der Glomerulären Filtrationsrate. Diese Proportionalität wird durch Nerven und Hormone moduliert. Eine Proportionalität liegt immer dann vor, wenn der Quotient der beiden Größen eine positive Zahl und der Graph eine ansteigende Gerade durch den Nullpunkt ist.

b) Zumindest tendenziell bestehen auch Proportionalitäten zwischen dem HZV und der körperlichen und seelischen Belastung, zwischen dem HZV und dem intravasalen Blutvolumen sowie zwischen dem HZV und der Trinkmenge. Auch diese Proportionalitäten werden neurohumoral reguliert und moduliert.

c) Zumindest tendenziell bestehen auch Proportionalitäten zwischen der GFR und dem Blutdruck sowie zwischen der GFR und den Konzentrationen diverser Blutbestandteile. Auch diese Proportionalitäten werden neurohumoral reguliert und moduliert.

d) Zahlreiche Regelkreise schwächen die von mir behaupteten Proportionalitäten ab.

e) Einer dieser Regelkreise ist die so genannte myogene Autoregulation. Nach dem Erstbeschreiber William Bayliss spricht man vom Bayliss-Effekt. Autoregulation bedeutet eine von Nerven und Hormonen unabhängige Regulation. Durch eine Zunahme oder eine Abnahme der Muskelkontraktionen können die Adern die Organdurchblutung konstant halten.

f) Diese Konstanz widerspricht der von mir behaupteten Proportionalität zwischen HZV und GFR nur scheinbar.

g) Der Bayliss-Effekt ist streng genommen keine Autoregulation, sondern Teil eines kybernetischen Regelkreises. Blutdruckschwankungen führen zu mehr oder weniger autonomen Kontraktionsschwankungen. Diese beiden Schwankungen werden durch Nerven und Hormone gesteuert. 

h) Die Muskelkontraktionen werden durch Nerven und Hormone gesteuert. Beschrieben wird eine Steuerung mit Hilfe von Calmodulin, Kinasen und Motorproteinen. Diese Proteine sind Enzyme und damit keine Hormone. Hormone werden durch Enzyme aktiviert. Mit dem Adjektiv humoral wird dieses Zusammenwirken von Enzymen, Hormonen und Botenstoffen beschrieben. Das Adjektiv endokrin beschreibt dagegen nur die hormonelle Steuerung. Insofern muss man streng zwischen der neurohumoralen und der neuroendokrinen Regulierung unterscheiden.

i) Dass der Bayliss-Effekt auch an denervierten Arterien oder an transplantierten Nieren beobachtet wird, ist kein Gegenargument. Denn Adern und Organe verfügen über eigene Nervensysteme. Außerdem darf der humorale Faktor nicht vergessen werden.

j) Ebenso ist die Stärke des Bayliss-Effektes kein Gegenargument. Die Proportionalität zwischen HZV und GFR wird durch Nerven und Hormone abgeschwächt, aber nicht aufgehoben. Mathematiker mögen mir diesen Widerspruch verzeihen; Quasilinearität wäre vielleicht das bessere Wort.

k) Ähnliches gilt für den nach Harry Goldblatt benannten Goldblatt-Effekt. Eine Nierenarterienstenose führt zu einer arteriellen Hypertonie. Hier spielen das Enzym Renin sowie die Hormone Angiotension, Vasopressin und Aldosteron eine große Rolle. Die Blutdruckerhöhung verbessert die renale Perfusion auf dem Umweg über eine Vergrößerung des Herzzeitvolumens. Auch hier unterstelle ich eine Proportionalität zwischen HZV und GFR.

269. a) Am 28.6.2014 fand in Bielefeld eine "Fortbildungsveranstaltung der Deutschen Hypertonie Akademie 2014" statt. Die Referenten haben das Problem der Nierenfunktionseinheit nicht verstanden, obwohl ich den "Deutsche Hochdruckliga e.V. DHL", die "Deutsche Gesellschaft für Hypertonie und Prävention" sowie die "Deutsche Hypertonie Akademie - Akademie für Fortbildung der Deutschen Hochdruckliga GmbH" wiederholt auf diese Fehler hinwies. Die Referate und die Vorträge geben eben nicht "den gegenwärtigen medizinischen Erkenntnisstand wieder" (Zitat aus dem "Haftungsausschluss" auf Seite 232 der "Unterlagen"). Siehe oben Kapitel 1 Absatz Q.

b) Markus van der Giet ("Aktuelle Aspekte der Hypertonie") verwendet ohne Konzept die beiden falschen Nierenfunktionseinheiten ml/min per 1.73 m² und ml/min/1.73 m², einmal die richtige Einheit ("eGFR<50ml/min") ohne Spatium und sogar einmal mündlich keine Einheit ("GFR unter 30").

c) Christoph Maack ("Hypertonie und Vorhofflimmern") benutzt auf Seite 66 die völlig abwegige Nierenfunktionseinheit mg/ml.

d) Oliver Vonend und Felix Mahfoud ("Invasive Therapieverfahren bei Hypertonie") benutzen auf Seite 102 die richtige Nierenfunktionseinheit und verzichten auf Seite 104 auf diese Einheit ("eGFR<60").

e) Lars Christian Rump ("Conn-Syndrom und Nierenarterienstenose") verwendet auf den Seiten 116 und 137 die falsche Einheit ml/min/1.73 m², ohne auf meine Normierungsformel GFR(1.73 m²/BSA) hinzuweisen. Auf Seite 163 findet sich die richtige Einheit ml/min.

f) Das Problem der Normierung nach der aktuellen Leitlinie wird nicht verstanden. Da hilft auch nicht der Satz im Haftungsausschluss auf Seite 232 ("Diese Schrift ersetzt nicht die ärztliche Evaluation des individuellen Patienten und die Anpassung der Diagnostik und Therapie an dessen spezifische Situation.").

g) Im Begleitheft der "Fortbildungsveranstaltung der Deutschen Hypertonie Akademie 2013" benutzt Martin Hausberg ("Hypertonie bei fortgeschrittener Niereninsuffizienz") umsystematisch und ohne Normierungshinweis neben den falschen Nierenfunktionseinheiten ml/min/1,73 m², ml/min/Jahr und mL/min per 1.73 m²/y manchmal auch die richtige Einheit ml/min.

270. a) Ich behaupte eine tendenzielle Proportionalität oder eine Quasilinearität zwischen HZV und GFR. In einem Diagramm mit dem Herzzeitvolumen auf der Abszisse und der Glomerulären Filtrationsrate auf der Ordinate müsste sich als Graph eine ansteigende Gerade zeigen.

b) Für die GFR gibt es einhundert Schätzformeln. Ebenso gibt es zahlreiche Verfahren zur Bestimmung des HZV. Leider wird das HZV jedoch so gut wie nie bestimmt.

c) Im Internet findet sich eine Kurve zur Autoregulation der Nieren der Firma Springer Healthcare Limited mit der Quelle Lance Dworkin, Douglas Shemin, Christopher Wilcox und Robert Schrier: "Atlas of Diseases of the Kidney", Volume 3, Chaper 6. Auf der Abszisse findet sich statt des HZV der renale Nierenperfusionsdruck mit der Einheit mmHg. Auf der Ordinate finden sich die GFR, der renale Plasmafluss RPF sowie der Ausdruck PGC. Unter PGC wird der "glomerular capillary hydraulic pressure" verstanden. Interessant ist die Angabe zur Druckeinheit von PGC: "with undefined units". Beim chronischen Nierenversagen ist der Graph eine ansteigende Gerade; bei Nierengesunden verläuft die Kurve in der Mitte von 80 bis 140 mmHg fast horizontal.

d) Ein ähnliches Diagramm ebenfalls von Springer der Autoren Aronson Solomon, Lichtor J. Lance und Ronald Miller ("Atlas of Anesthesia", Volume 3, Chapter 12) zeigt auf der Abszisse wiederum nicht das HZV, sondern ebenfalls den Blutdruck in den Nierenarterien mit der Einheit mmHg. Die beiden Ordinaten zeigen den renalen Plasmafluss und die GFR an. Die Einheit der Ordinaten ist nicht ml/min, sondern "mL/g of kidney/min". Damit ist vielleicht ml/min pro Gramm Nierengewebe gemeint. Die GFR steigt von 0,0 auf 0,6 ml/min pro Gramm Nierengewebe an, wenn der Nierenarteriendruck von etwa 30 auf 280 mmHg ansteigt. Wenn beide Nieren zusammen etwa 300 Gramm wiegen, errechnet sich eine GFR zwischen 0 und 180 ml/min. Bis zu einem Nierenarteriendruck von 80 mmHg verläuft der Graph gerade ansteigend, danach fast horizontal. Dieser Horizontalverlauf wird als renale Autoregulation bezeichnet. Siehe oben Absatz 268e.

271. a) Ich empfehle die regelmäßige Bestimmung des Herzzeitvolumens. Es gibt zahlreiche Bestimmungsmethoden für das Herzzeitvolumen. Immer gilt jedoch HZV=VVxEFxHF.

b) Die Ejektionsfraktion EF schwankt üblicherweise zwischen 0 % bei Kammerflimmern und 70 % beim Gesunden. Offenbar gibt es aus physiologischen Gründen keine besseren Werte als EF = 0,7 für das menschliche Herz.

c) Die Ejektionsfraktion ist eine Funktion des enddiastolischen Füllungsvolumens VV. Je kleiner das enddiastolische Ventrikelvolumen, desto kleiner die Ejektionsfraktion. Bei kleinsten Füllungsvolumina strebt die EF gegen null. Ebenso nimmt die Ejektionsfraktion bei sehr großen Füllungsvolumina wiederum ab. Die Abnahme der kardialen Compliance verhindert große Ejektionsfraktionen. Bei schlechtester Compliance strebt die EF gegen null.

d) In einem Diagramm mit dem enddiastolischen Füllungsvolumen auf der Abszisse und der Ejektionsfraktion auf der Ordinate ist der Graph eine nach unten offene Parabel. Nur das optimale Ventrikelvolumen führt zu einer maximalen Ejektionsfraktion.

272. a) Die Firma "Nierenratgeber Patientenhilfe gGmbH" in Frankfurt am Main veröffentlicht im Internet den "nierenratgeber.de". Die Seite "Bestimmung der Nierenfunktion" im Kapitel "Gesunde Niere" enthält zahlreiche Fehler.

b) Die filtrative Nierenfunktion kann nicht gemessen, wohl aber geschätzt oder berechnet werden.

c) Für die Kreatinin-Clearance ist die Schätzformel nach Cockcroft (nicht: Cockroft) und Gault üblich.

d) Die Definition der Clearance ist falsch: "Gemessen wird, wie schnell die Niere bestimmte harnpflichtige Substanzen aus dem Blut filtern bzw. entfernen kann. Bei der Kreatinin-Clearance wird bestimmt, wieviel Kreatinin die Niere pro Zeiteinheit vom Blut in den Urin transportieren kann." Richtig ist das Folgende. Die Kreatinin-Clearance ist dasjenige Plasmavolumen, welches von beiden (oder allen) Nieren in einer Minute vollständig von Kreatinin befreit wird.

e) Die Nierenfunktionseinheit ist ml/min und nicht ml/min/1.73 m².

f) Die falsche Einheit ml/min/1,73 m² soll nach der aktuellen Leitlinie nur nach Anwendung meiner Normierungsformel GFR(1,73 m²/KOF) Verwendung finden.

g) Der Kasten "Clearance-Umrechnung" ist völlig unverständlich. Was bedeutet "m²IU"? IU ist die übliche Abkürzung für international units. Diese gibt es aber in der Nierenheilkunde nicht. Außerdem ist in allen zwölf Feldern der doppelte Bruchstrich ohne Klammern mathematischer Unsinn.

h) Cystatin C ist kein Marker zur Abschätzung der GFR. Vielmehr gibt es zahlreiche GFR-Schätzformeln, welche nach dem Plasmaspiegel von Cystatin C fragen.

i) Das Problem der Normierung der GFR wäre für alle Patienten sehr wichtig. So führt der Ratgeber mehrfach in die Irre. Siehe auch oben Absatz 75.

273. a) Das HZV und damit die GFR sind belastungsabhängig und zusätzlich trinkmengenabhängig. Bei diesen beiden Abhängigkeiten handelt es sich tendenziell um Proportionalitäten.

b) Man kann also das HZV in Ruhe und während einer definierten Belastung bestimmen.

c) Ebenso kann man das HZV im Zeitablauf nach definierten Trinkmengen untersuchen. Man wird dabei eine annähernde Proportionalität zwischen der Trinkmenge und dem intravasalen Blutvolumen finden. Ebenso besteht eine annähernde Proportionalität zwischen dem intravasalen Blutvolumen und dem HZV.

d) Diese beiden Untersuchungen kann man kombinieren. Bei körperlicher oder seelischer Belastung steigen HZV und GFR ohne zeitliche Verzögerung. Bei Trinkversuchen werden HZV und GFR vermutlich normal verteilt und zeitlich verzögert ansteigen.

e) Das HZV ist tendenziell proportional zur körperlichen Leistung P. Die Kennzahl HZV/P wird also in engen Grenzen schwanken. Die Einheit dieser Kennzahl HZV/P ist

(ml/min):(Nm/sec) = mm²/60N = mlsec³/minkgm² = mm²sec³/minkgm = µmsec³/minkg .

f) Ähnliches gilt auch für die Kennzahl GFR/P ebenfalls mit der Einheit mm²/60N.

g) Bei einer Dauerleistung von P = 50 Watt und bei einer GFR = 60 ml/min berechnet sich die Kennzahl GFR/P = (60 ml/min):(50 W) = 0,02 mm²/N.

274. a) Gert Mayer hat das Buch "Das kardiorenale Syndrom" herausgegeben (UNI-MED Verlag AG, Bremen, London, Boston 2013, 1. Auflage, 128 Seiten). Ich vermisse jede klinische Relevanz. Ich sehe nicht, dass es "für Kliniker einen Leitfaden bietet" (Zitat Gert Mayer, Seite 4). Die Möglichkeit einer Niereninsuffizienz bei Patienten mit gesunden Herzen und gesunden Nieren wird nicht einmal ansatzweise in Erwägung gezogen. Das Buch folgt der Einteilung des Kardiorenalsyndroms nach Claudio Ronco (siehe oben Absatz 117h), der ich auch jede Relevanz abspreche.

b) Michael Rudnicki ("Pathogenese der kardiorenalen Syndrome", Seiten 22 bis 46) schreibt auf Seite 32: "Über lange Zeit galt das Paradigma, dass eine Verschlechterung der Nierenfunktion hauptsächlich eine Folge des reduzierten kardialen Auswurfs bei Herzinsuffizienz ist." Leider gibt er keine Quelle für diese Behauptung an. Noch nie war der Zusammenhang zwischen Nierenfunktion und Herzzeitvolumen so wichtig wie heute.

c) Michael Rudnicki schreibt nicht vom Herzzeitvolumen, sondern aus unerfindlichen Gründen auf Seite 31 vom "effektiv zirkulierenden arteriellen Volumen EZAV". Gewiss ist das venöse Blutvolumen größer als das arterielle.

d) Auf Seite 22 schreibt Michael Rudnicki richtig: "Ungefähr ein Fünftel des Herzminutenvolumens wird für den renalen Blutfluss (RBF) aufgewendet."

e) Ebenfalls auf Seite 22 schreibt er: "Wie auch in anderen Stromgebieten wird die Filtration von Flüssigkeit durch die glomerulären Kapillaren pro Zeiteinheit ( = glomeruläre Filtrationsrate, GFR) durch Starling-Kräfte beeinflusst."

f) Er beschreibt auf Seite 22 außerdem die Gleichung GFR = L x S x P mit dem "Permeabilitätsfaktor" L, mit der "für die Filtration zur Verfügung stehenden Oberfläche" S und mit der Differenz P "zwischen den hydraulischen und den onkotischen Druckgradienten". Das Produkt der Einheiten von Faktor L, Fläche S und Gradient P muss ml/min ergeben. Der Autor schreibt nichts über die Einheiten. Der Druckgradient hat vermutlich die Einheit Pa. Die Oberfläche hat vermutlich die Einheit cm². Also muss der Permeabilitätsfaktor L die Einheit cm/Pamin haben. Das bleibt unverständlich, denn die Permeabilität wird in cm² gemessen (siehe oben Kapitel 2, Absatz Yc; vergleiche auch oben Kapitel 6, Absatz 216).

g) Julia Kerschbaum ("Definition, Epidemiologie und Prognose der kardiorenalen Syndrome", Seiten 9 bis 20) benutzt auf Seite 16 die falsche Nierenfunktionseinheit ml/min/1,73 m², ohne auf die erforderlich Normierung hinzuweisen. In Tabelle 1.7 ebenfalls auf Seite 16 verzichtet sie auf jede Nierenfunktionseinheit.

275.) Ein unbenutztes oder ein unbrauchbares Sieb siebt nicht.

276.) Ich behaupte eine weitgehende Proportionalität zwischen dem Herzzeitvolumen HZV und der Glomerulären Filtrationsrate GFR. Gelegentlich höre ich als Gegenargument, dass es bei dieser Proportionalität zum Beispiel bei Marathonläufern bei einem sehr großen HZV zu einer Polyurie mit häufiger Miktion kommen müsste. Genau das Gegenteil ist richtig. Die tubuläre Reabsorption verringert gerade bei körperlicher Belastung die Urinproduktion. Als Beweis findet man bei Marathonläufern vielmehr ein kleines Urinvolumen (Oligurie oder Anurie) mit hohen Konzentrationen der harnpflichtigen Substanzen (Hypersthenurie, Antidiurese) und mit seltener Miktion.

277.) Wikipedia definiert die Hyosthenurie als verminderte (hypo) Kraft (sthenos) gleichzeitig für beide Tätigkeiten der Nieren, nämlich für Verdünnung und für Konzentration des Harns (oúra). Insofern sind Hyposthenurie und Isosthenurie Synonyme. Gemeint ist eine zu kleine Differenz zwischen Konzentrationsmaximum und Konzentrationsminimum im Sinne einer zu kleinen Schwankungsbreite oder Volatilität. In der Humanmedizin wird dagegen zwischen Hyposthenurie (verminderte Harnkonzentration, vermehrte Harnverdünnung) und Hypersthenurie (vermehrte Harnkonzentration, verminderte Harnverdünnung) unterschieden. Nach dieser ärztlichen Auffassung ist die Isosthenurie also der Oberbegriff von Hypo- und Hypersthenurie. Synonyme sind Konzentration und Massendichte beziehungsweise Dilution und Verdünnung.

278. a) Ein weiterer Fehler bei Wikipedia (Stichwort Nephrologie): Nicht die "Erkrankungen der Nieren" stehen im Vordergrund. Vielmehr beschäftigen sich die Nephrologen mit der Niereninsuffizienz. Viele Menschen und Tiere mit einer Niereninsuffizienz haben nicht die kleinste Nierenkrankheit. Wenn sich (aus welchen Gründen auch immer) das Herzzeitvolumen verkleinert, dann verringert sich auch die Durchblutung der Nieren. Die Filtrationsleistung der Nieren verringert sich. Die Blutkonzentration der harnpflichtigen Stoffe steigt bis zum tödlichen Nierenversagen oder bis zur Nierendialyse an. Und das alles bei völlig gesunden Nieren. Ist das denn so schwer zu verstehen? Nierenkrankheit und Niereninsuffizienz sind zwei völlig verschiedene Dinge. Wirklich schwere Nierenkrankheiten wie Nierenfehlbildungen, Nierenarterienstenosen, Nierensteine, Nierenverletzungen, Nierentuberkulosen, Nierenaspergillome, Nierenzellkarzinome oder Zystennieren werden nicht vom Nierenfacharzt behandelt.

b) Viele Nierenkrankheiten werden von den Urologen und nicht von den Nephrologen behandelt.

c) Interessant ist auch die völlig unterschiedliche Etymologie von Urin und Urologie. Im Altgriechischen bedeuten oúrá Schwanz und oúra Urin. "oúron" bedeutet ebenfalls Harn oder Urin. Urologen sind also die "Schwanzforscher", Nephrologen sind die "Harnschauer".

279.) Ähnlich diffus ist der Wortlaut der Musterweiterbildungsordnung 2003 in der Fassung vom 28.6.2013 der Bundesärztekammer in Berlin für die "Facharztbezeichnung Innere Medizin und Nephrologie". Weiterbildungsinhalt sind "Erkennung und konservative Behandlung" (Zitate Seite 84) der Nierenerkrankungen. Das ist falsch. Es geht nicht um Nierenkrankheiten, sondern um die Niereninsuffizienz. Die Kammer erwähnt die Niereninsuffizienz nur einmal, und zwar in Zusammenhang mit der Dialyse. Dass ein Nephrologe auch Kenntnisse über die Niereninsuffizienz bei Nierengesunden haben sollte, wird mit keiner Silbe erwähnt. Jeder Arzt sollte die Nonnenbruch-Syndrome kennen. - Interessanterweise findet sich das Wort "Therapie" nur einmal, um zwar bei "Kollagenosen und Vaskulitiden mit Nierenbeteiligung in interdisziplinärer Zusammenarbeit".

280. a) Bis heute (11.7.2014) ist der Pathomechanismus nicht bekannt, der bei Zystennieren zur Niereninsuffizienz führt. Vermutlich erschweren die Zysten die renale Perfusion und reduzieren so die glomeruläre Filtration. Das reicht als Erklärung aus.

b) Die GFR ist nicht nur der Quotient aus Volumen und Zeit, sondern auch der Quotient aus Druck und Widerstand (siehe oben Absatz 216 h). Bei gegebenem Blutdruck führt jede Vergrößerung des Widerstandes in der Niere zu einer proportionalen Verkleinerung der GFR.

281. a) Damit bekommen wir jetzt eine zweite Definition der GFR. Die renale Clearance ist nicht nur der Quotient aus dem kreatininbefreiten Plasmavolumen und der dafür benötigten Zeit, sondern gleichzeitig auch der Quotient aus arteriellem Mitteldruck und podozytärem Widerstand.

GFR = MAD/R mit dem mittleren Blutdruck MAD und dem podozytären Widerstand R.

b) Man muss unterscheiden zwischen

dem peripheren renalen Widerstand,

dem peripheren nephronischen Widerstand,

dem peripheren glomerulären Widerstand und

dem peripheren podozytären Widerstand.

c) Den mittleren arteriellen Blutdruck MAD kann man mittels Integrals der Blutdruckkurve (Fläche unter der Kurve dividiert durch die Zeit)  leicht bestimmen (zum Beispiel bei der ambulanten Blutdruckmessung ABDM). Die Bestimmung des peripheren Widerstandes in den Podozyten dürfte dagegen ziemlich schwierig sein.

d) Der Blutdruck wird in mmHg oder besser in Pa gemessen.

e) Der periphere Widerstand wird in

Pas/m³ = Ns/m hoch 5 oder in

dyn sec / cm hoch 5 oder in

mmHg min / l gemessen.

f) Wenn man den Blutdruck in mmHg und den Widerstand in mmHg min/l misst, dann erhält man als Nierenfunktionseinheit für die GFR korrekt  l/min oder ml/min.

g) Wenn man den Blutdruck in Pa und den Widerstand in Pas/m³ misst, dann erhält man als Nierenfunktionseinheit für die GFR korrekt m³/s oder ml/min.

h) Wenn man einen arteriellen Mitteldruck MAD = 100 mmHg und einen podozytären Widerstand R = 100.000 dyn sec / cm hoch fünf unterstellt, ergibt sich die folgende Beispielrechnung für die GFR.

MAD = 100 mmHg = 133,32 kdyn/cm² , denn 1 Torr = 1 mmHg = 1,3332 kdyn/cm².

GFR = MAD/R = (133,32 kdyn/cm²)/(100 kdyn sec/cm hoch fünf) = 80 ml/min.

i) Ich weiß nicht, ob ein peripherer podozytärer Widerstand von 100 kdynsec/cm hoch fünf realistisch ist und wie er gemessen werden kann.

j) Umgekehrt kann man bei einem unterstellten Blutmitteldruck von MAD = 90 mmHg = 12 kPa und einer GFR = 120 ml/min = 2 ml/s den peripheren podozytären Widerstand R ausgehend von der Formel GFR=MAD/R berechnen.

R = MAD/GFR = 12 kPa / (2 ml/s) = 6 kPas/ml.

k) Bei Wikipedia gibt es ein eigenes Stichwort "Peripherer Widerstand" als "Fachausdruck in der Medizin. Er wird in der Physiologie des Herzkreislaufsystems verwendet." Er wird definiert als die Wandspannung der Adern, welche "dem Blutauswurf des Herzens einen gewissen variablen Widerstand entgegensetzt". Er wird als "ein Summenwert aller Arterien und Venen berechnet". Er hat eine andere physikalische Einheit als der mechanische oder als der elektrische Widerstand. Die Dimension des peripheren Widerstandes "ist ein spezifischer Wert des Drucks je Volumen und Zeit". Das ist falsch. Richtig ist die Dimension Druck pro (Volumen pro Zeit). Also

peripherer Widerstand = Druck mal Zeit pro Volumen.

Ich werde das bei Wikipedia korrigieren.

l) Die renale Clearance ist derjenige Blutdruck, welcher dem peripheren Widerstand in den Podozyten entgegen steht.

282.) Ich behaupte eine weitgehende Proportionalität zwischen HZV und GFR. Heinrich Holzgreve und Hans Bräuer ("Niere, Hochdruck und Oedeme", Bildatlas, 104 Seiten, ohne Jahr und Ort, um 1983) schreiben widersprüchlich auf Seite 41 einerseits "Die Größe des Glomerulumfiltrates bleibt unter physiologischen Bedingungen sehr konstant." und andererseits auf Seite 42 "Bei verminderter Nierendurchblutung und Abnahme des effektiven Filtrationsdruckes ist das Glomerulumfiltrat herabgesetzt." Als Beispiele werden dafür auf Seite 42 Herzinsuffizienz und dekompensierte Leberzirrhose genannt. Dabei handelt es sich um das Kardiorenalsyndrom und um das Hepatorenalsyndrom nach Wilhelm Nonnenbruch. - Auch diese beiden Autoren verwenden auf Seite 42 die falsche Nierenfunktionseinheit ml/min x 1,73 m². Auf Seite 41 schreiben sie richtig: "Die glomeruläre Filtrationsrate wird im allgemeinen auf 1,73 qm Körperoberfläche bezogen", ohne die richtige Formel GFR(1,73 m²/KOF) zu erwähnen.

283. a) Die Habilitationsschrift vom 8.3.2007 von Elke S. Schäffner (siehe oben die Absätze 41, 97, 188e und 237f) gibt Anlass für eine umfangreiche Kritik. Das Thema der Arbeit ist die "Identifizierung von Risikofaktoren für die Entstehung einer chronischen Niereninsuffizienz in zwei unterschiedlichen Populationen" (Charité - Universitätsmedizin Berlin, 70 Seiten, März 2008).

b) Abgesehen von zahlreichen Grammatik- und Interpunktionsfehlern fällt eine nur sporadische Paginierung auf.

c) Unsystematisch finden sich neben der richtigen Nierenfunktionseinheit ml/min meistens die falsche Einheit ml/min/1.73m² oder einmal auf Seite 29 ml/min/Jahr. Es wird nicht zwischen der tatsächlichen GFR und der normierten GFR(1,73 m²/KOF) unterschieden.

d) Risikofaktoren heißen so, weil sie eine bestehende Erkrankungswahrscheinlichkeit multiplikativ verändern.

e) Das terminale Stadium V der chronischen Niereninsuffizienz bedeutet keineswegs eine Dialysepflicht, wie auf den Seiten 6 und 59 irrtümlich behauptet wird. Bei Dialysepflicht wird aus dem Stadium V das Stadium 5D.

f) Nicht bei allen Dialysepatienten besteht eine "zugrundeliegende Nierenerkrankung" (Seite 32). Eine Nierendialyse ist nicht zwingend nur bei "chronisch Nierenkranken" (Seite 32) indiziert. Der Tod durch Nierenversagen bei niereninsuffizienten Nierengesunden kann nur durch eine Nierendialyse verhindert werden, wenn die Behandlung der extrarenalen Grundkrankheit keine Option ist.

g) Die zwingend erforderliche Unterscheidung zwischen Niereninsuffizienz und Nierenkrankheit wird nicht durchgängig beachtet. Wenn die Autorin auf Seite 41 von "Nierenpatienten" schreibt, umgeht sie das Problem. Hätte sie streng auf den Unterschied zwischen Niereninsuffizienz und Nierenkrankheit geachtet, dann hätte sie quasi als Differenz die Niereninsuffizienz bei Nierengesunden beschreiben müssen.

h) Aus zwei Gründen ist der folgende Satz auf Seite 12 falsch: "Die Nierentransplantation ist von allen Therapieoptionen das präferierte Nierenersatzverfahren für die meisten Patienten mit terminaler Niereninsuffizienz." Eine terminale Niereninsuffizienz liegt vor bei GFR(1,73 m²/KOF) < 15 ml/min. Eine Dialyse ist meistens erst bei GFR(1,73 m²/KOF) < 5 ml/min angezeigt. Für den sehr häufigen Bereich zwischen 5 und 15 ml/min ist also gar kein Nierenersatzverfahren erforderlich. Zweitens ist eine Nierentransplantation bei Nierengesunden kontraindiziert und damit keine Option.

i) Hätte Elke S. Schäffner an die drei Nonnenbruchschen Extrarenalsyndrome gedacht, dann hätte sie vermutlich wesentliche Teile ihrer Arbeit völlig anders gefasst.

284. a) Medizinstatistiker haben einen quasilinearen Zusammenhang zwischen der Osteoporose und der Herzinsuffizienz gefunden. Je schwerer die Herzinsuffizienz, desto schwerer die Osteoporose. Die Wissenschaftler suchen nach einer Erklärung für ihre Beobachtung. Ich schlage folgende Erklärung vor. Vermutlich ist der Knochenstoffwechsel proportional zum Herzzeitvolumen. - Siehe unten Absatz 330.

b) Vermutlich besteht eine solche annähernde Proportionalität zwischen dem Herzzeitvolumen und sehr vielen anderen Krankheiten. Man muss sogar an einen kausalen Zusammenhang zwischen Herzzeitvolumen und Krankheitsverlauf denken. Erinnert sei jedoch an die Tatsache, dass die Extrakardialsyndrome die Herzinsuffizienz auch bei Herzgesunden beschreiben.

c) Es ist Standardwissen, dass der Kreislauf den Stoffwechsel der Körperzellen versorgt. Vermutlich besteht also eine Proportionalität zwischen Kreislauf und Stoffwechsel.

285. a) Schon im Jahre 1560 erkannte man die Niere als Filter. "urina est sanguinis colatura". "Urin ist ein Filtrat des Blutes." Quelle: Leonartho Fuchsio: "Institutionum medicinae, sive methodi ad Hippocratis, Galeni aliorumque veterum scripta recte intelligenda mire utilis Libre quinque", Libri IIII Sectio III Cap. I Pagina 483, editio secunda, Lugduni MDLX. Übersetzung: Leonard Fuchs: "Fünf Lehrbücher der Medizin oder der Forschung für das rechte Verständnis der Schriften des Hippokrates, des Galenus und anderer Vorväter besonders nützlich", Buch 4, Sektion 3, Kapitel 1, Seite 483, Auflage 2, Lyon 1560. Zitiert nach: "Nieren- und Hochdruckkrankheiten", Organ der Deutschen Liga zur Bekämpfung des hohen Blutdrucks, Jahrgang 33, Nummer 9, September 2004, Kongreß für Nephrologie 2004, Seiten 441 bis 448. - Die erste Auflage (47, 554 Seiten) erschien bereits 1555 in Lyon. Sie trug den etwas anderen Titel: "Institutionum medicinae, ad Hippocratis, Galeni, aliorúmque veterum scripta rectè intelligenda mirè utiles.: Libri quinque. / Nunc primum in lucem editi, cum rerum & locorum insignium plenissimo indice."

b) Der Vorname des Autors wird auch als Leonhart angegeben. Leonhart Fuchs lebte vom 17.1.1501 bis zum 10.5.1566. Siehe zur Geschichte auch oben Kapitel 2 Absatz A2 und Kapitel 6 Absatz 230e.

c) Das Wort colatura ist nicht klassisches Latein. Das Verb colare heißt durchseihen, durchsieben oder reinigen. Das Substantiv colum bedeutet Sieb oder Filtriergefäß. Beim Wort decolare (durchsickern) handelt es sich wohl um klassisches Latein. - Siehe auch unten Absatz 402 ("Urina ergo est colamentum sanguinis.")

d) Leonhart Fuchs nennt als Ursprung des Blutes irrtümlich die Hohlvene ("in cava vena contentum") und nicht die Arteria renalis. Das war noch die Auffassung von Galenos von Pergamon (129 bis 199). Der Blutkreislauf wurde erstmals 1628 von William Harvey (1.4.1578 bis 3.6.1657) korrekt beschrieben.

e) Über die Leistung des Siebes schreibt er nichts. Vermutlich sah er es als selbstverständlich an, dass die Filtrationsrate durch drei Sachverhalte nach oben begrenzt wird. Erstens hat jedes Sieb eine druckabhängige Kapazitätsobergrenze. Zweitens können die Porengröße und damit der Durchfluss abnehmen. Drittens hängt die Filterleistung vom Zufluss ab. Ebenso selbstverständlich ist eine Zunahme der Filtrationsrate durch Porenvergrößerungen immer auf Gerätedefekte zurückzuführen.

f) Die Filtrationsleistung der Nieren hängt also entweder von Nierenkrankheiten oder aber von einer Zuflussbegrenzung ab. Diese Zuflussbegrenzung bei Nierengesunden wird durch die Extrarenalsyndrome nach Wilhelm Nonnenbruch beschrieben.

g) Vermutlich hat dieses Grundwissen schon Leonhart Fuchs 1560 in der zweiten Auflage seines Lehrbuches als selbstverständlich vorausgesetzt. - Siehe auch unten Absatz 402 zu einer Arbeit aus dem elften Jahrhundert.

286. a) Man muss immer streng zwischen den Begriffen Nierenkrankeit und Niereninsuffizienz unterscheiden. Ebenso muss man immer zwischen den Begriffen Herzkrankheit und Herzinsuffizienz unterscheiden. Allgemein muss man immer zwischen den Begriffen Organkrankheit und Organinsuffizienz unterscheiden. Denn jedes gesunde Organ kann durch äußere Umstände in seiner Funktion beeinträchtigt werden. Siehe oben die Absaätze 154a und 185g.

b) Eine Herzmuskelschwäche darf nicht mit einer Herzinsuffizienz verwechselt werden. Synonyme sind Herzinsuffizienz und Herzschwäche. Synonyme sind Herzmuskelschwäche und Kardiomyopathie. Man darf die Herzschwäche nicht mit einer Herzmuskelschwäche gleichsetzen. Ein muskelschwaches Herz ist insuffizient, aber nicht jedes insuffiziente Herz ist muskelschwach.

c) Das Extrakardialsyndrom definiere ich als Herzinsuffizienz bei Herzgesunden. Als Kardiokardialsyndrom könnte man Herzkrankheiten mit Herzinsuffizienz bezeichnen. Eine dieser Herzkrankheiten ist die Kardiomyopathie. Sehr viele andere Herzkrankheiten führen ebenfalls zu einer Herzinsuffizienz.

d) Eine Herzinsuffizienz bei Herzgesunden wird beispielsweise durch die Pulmokardialsyndrome, die Hepatokardialsyndrome und die Renokardialsyndrome beschrieben. Kranke Lungen, Lebern und Nieren können auch bei Herzgesunden das Herzzeitvolumen reduzieren.

e) Diese fatale Verwechslung findet sich in einer "Pressemitteilung der Deutschen Gesellschaft für Kardiologie (DGK)". "Die Herzmuskelschwäche (Herzinsuffizienz, HI) hat sich zu einem ernsten Gesundheitsproblem entwickelt." Zitat: "Der Privatarzt", Medizin & Management, Sonderausgabe Nephrologie, Juni 2014, Seite 6.

f) Ich weiß nicht, auf welche Pressemitteilung sich "Der Privatarzt" bezieht. Ramon Tschierschke ("Zwei Jahre Advanced Heart Failure Unit Heidelberg - ein Erfahrungsbericht", Pressemitteilung der "Deutsche Gesellschaft für Kardiologie - Herz- und Kreislaufforschung e.V." vom 26.4.2014) könnte die Quelle sein. Ramon Tschierschke setzt mit "einer kardiovaskulären Akuterkrankung" den Anstieg "der chronischen Herzinsuffizienz" und "diese Erkrankung" "mit fortgeschrittener Herzinsuffizienz" gleich. Das sind zwei fatale Irrtümer. Die Herzinsuffizienz ist keine Krankheit, sondern ein Symptom zahlreicher kardialer und extrakardialer Krankheiten. Auch Herzgesunde können am "advanced heart failure" leiden.

g) Vielleicht sind sie auf der Heidelberger Abteilung nicht immer richtig aufgehoben? Ein Defibrillator, eine Resynchronisation, eine Herzklappenintervention oder gar eine Herztransplantation als "Goldstandard zur Behandlung der therapierefraktären Herzinsuffizienz" sind bei herzgesunden Herzinsuffizienzpatienten immer kontraindiziert. Beim schweren Pulmokardialsyndrom könnte eine Lungentransplantation, beim schweren Hepatokardialsyndrom könnte eine Lebertransplantation und beim schweren Renokardialsyndrom könnte eine Nierentransplantation angezeigt sein. Herztransplantationen wären Kunstfehler. Wilhelm Nonnenbruchs Arbeiten waren noch nie so aktuell wie heute.

h) Jetzt habe ich die Quelle für das obige Zitat in Absatz 286e gefunden: "Herzmuskelschwäche: Mehr Bewusstsein für eine der gefährlichsten Krankheiten" (Pressemitteilung der DGK vom 23.4.2014; Pressetext DGK 04/2014). Der falsche Titel stammt vermutlich vom Pressesprecher Eckart Fleck. Es wird Georg Ertl mit der Falschaussage "Herzinsuffizienz ist eine Erschöpfung des Herzmuskels." zitiert. Das Abstract V842 der DGK (S. Störk, M. Christ, H.-J. Heppner, C. Müller, R. Wachter, U. Riemer: "Epidemiologie der Herzinsuffizienz in Deutschland von 2000 bis 2011: Keine Entwarnung in Sicht"; Clin Res Cardiol 103, Suppl 1, April 2014) wird mit der Falschaussage "Die Herzinsuffizienz ist vorwiegend eine Krankheit des Alters." zitiert. Viertens wird ohne Quelle irrtümlich behauptet, "Der letzte Ausweg bei schwerer Herzinsuffizienz ist die Herztransplantation.".

i) Kann sich denn niemand in der Fachgesellschaft eine Gesundung von herzgesunden Herzinsuffizienzpatienten nach Transplantationen von Lungen, Lebern oder Nieren vorstellen? Ich halte die zitierten Sätze für unverantwortlich.

287. a) Solche Hepatorenalsyndrome werden gelegentlich in der Fachliteratur beschrieben. "Bei Patienten mit akutem Leberversagen kommt es häufig zu einem begleitenden Nierenversagen, welches sich gelegentlich als echtes hepatorenales Syndrom manifestieren kann." Zitat: T. Rath und F. W. Albert: "Nierenversagen bei Lebererkrankung unter MARS-Therapie", in: "Nieren- und Hochdruckkrankheiten", Jahrgang 33, Nummer 9, September 2004, Seiten 522 und 523. - Die Autoren bezeichnen das Hepatorenalsyndrom wohl dann als "echt", wenn keinerlei begleitende Nierenkrankheit vorliegt.

b) Ebenso sind "echte" Kardiorenalsyndrome häufig; sie werden nur nicht als solche erkannt. Beispiel: "Diabetiker mit Niereninsuffizienz haben ein stark erhöhtes kardiovaskuläres Risiko." Zitat: S. Sanden und Christoph Hasslacher: "Untersuchung des kardiovaskulären Risikos bei Diabetikern mit Niereninsuffizienz unterschiedlicher Genese" (am angegebenen Ort, Seite 531). - Nierengesunde Diabetiker haben häufig Herzkrankheiten mit Herzinsuffizienz. Diese Herzinsuffizienz führt zur Niereninsuffizienz.

c) Bei Behandlung der Grundkrankheit können diese Extrarenalsyndrome reversibel sein. Sogar Renorenalsyndrome können teilweise reversibel sein. Beispiel: M. Mayr, O. Giannini, M. Aschwanden, T. Eugster, M. Mihatsch und J. Steiger: "Überraschende Erholung der Eigennierenfunktion diagnostiziert 8 Jahre nach Transplantation". (Quelle: am angegebenen Ort, Seite 485).

288. a) "Bei Diabetikern mit Nephropathie war Herzinsuffizienz das häufigste kardiovaskuläre Outcome". Zitat: Berend Willms: "Diabetes und Herzinsuffizienz, eine tödliche Kombination", in: "Diabetes Congress-Report", Ausgabe 3/2014, 14. Jahrgang, Seiten 6 bis 10. Ich halte diese unbewiesene Behauptung aus mehreren Gründen für falsch.

b) Ohne Histologie liegt vermutlich eine Niereninsuffizienz und keine Nephropathie vor.

c) Die Herzinsuffizienz ist nicht die Folge, sondern die Ursache der Niereninsuffizienz.

d) Herzinsuffizienz ist keine Krankheit, sondern ein Symptom von vielen kardialen und extrakardialen Krankheiten.

e) Gerade beim metabolischen Syndrom kommt es auch bei Nierengesunden zu zahlreichen kardiovaskulären Krankheiten. Diese Krankheiten verkleinern das Herzzeitvolumen und damit die renale Perfusion. Als Folge kommt es zu einem Anstieg der harnpflichtigen Substanzen im Plasma. Die GFR verkleinert sich. Es kommt zur Niereninsuffizienz. Das nennt man Kardiorenalsyndrom. Herzkrankheiten führen auch bei Nierengesunden zur Niereninsuffizienz.

f) Wenn es zusätzlich durch den Diabetes mellitus zu extrarenalen und extrakardialen Organerkrankungen kommt, muss man auch an das Pulmorenalsyndrom und an das Hepatorenalsyndrom denken. Lungen- und Leberkrankheiten führen auch bei Nierengesunden zur Niereninsuffizienz.

g) Wenn der Diabetes mellitus wirklich eine diabetische Nephropathie hervorruft, spreche ich vom Renorenalsyndrom. Eine Nierenkrankheit führt zur Niereninsuffizienz.

h) Jede Niereninsuffizienz hat also mehrere Ursachen. Zur weiteren Abklärung ist die Bestimmung des Herzzeitvolumens sinnvoll. Oft sind Nierenpatienten nierengesund. Wenn die relative Abnahme des Herzzeitvolumens der relativen Abnahme der Glomerulären Filtration entspricht, dann kann keine beiderseitige Nierenkrankheit vorliegen.

289. a) Ich behaupte eine weitgehende Proportionalität zwischen dem Herzzeitvolumen HZV und der Glomerulären Filtrationsrate GFR. Das bedeutet, dass der Quotient eine positive Zahl und dass der Graph eine ansteigende Gerade mit Beginn im Nullpunkt ist.

b) Im Folgenden will ich zeigen, dass der Bayliss-Effekt kein belastbares Gegenargument ist. Der Bayliss-Effekt beschreibt einen vom mittleren Blutdruck MAD unabhängigen in weiten Bereichen konstanten renalen Plasmafluss RPF. Wenn man auf der Abszisse den MAD und auf der Ordinate den RPF aufträgt, dann beginnt der Graph mit ansteigender Tendenz im Nullpunkt, verläuft aber im mittleren Bereich weitgehend parallel zur Abszisse, um danach wieder anzusteigen.

c) Erstens kann man den Horizontalverlauf als neurohumorale Abschwächung der von mir behaupteten Proportionalität erklären.

d) Zweitens behaupte ich eine Proportionalität zwischen HZV und GFR, und nicht zwischen MAD und RPF.

e) Wenn man in einer Graphik das HZV auf der Abszisse und die GFR auf der Ordinate und in einer zweiten Graphik den MAD auf der Abszisse und den RPF auf der Ordinate abträgt, dann kann man beide Abszissen und beide Ordinaten vergleichen.

f) Es besteht unstrittig eine Proportionalität zwischen RPF und GFR. Es besteht jedoch keine Proportionalität zwischen MAD und HZV. Damit ist bewiesen, dass der Bayliss-Effekt als Gegenargument nicht taugt.

g) Vielleicht ist jedoch meine Behauptung falsch, dass es sich auch bei dem Bayliss-Effekt um einen neurohumoralen Regelkreis handelt. Denn der Bayliss-Effekt benötige weder Nerven noch Hormone. Auch andere humorale Faktoren wie Transmitter oder Enzyme seien demnach nicht erforderlich. Siehe oben Absatz 268h. - Aber auf jeden Fall handelt es sich beim Bayliss-Effekt um einen kybernetischen Regelkreis. Denn auch hier wird der Istwert an den Sollwert angeglichen. Weitgehend unabhängig vom Blutdruck wird eine erforderliche konstante renale Perfusion aufrechterhalten. Das nennt man auch Rückkopplung oder Feedback.

290.) Sogar "Der Spiegel" ("Irreparabler Murks", Seiten 104 bis 106, Heft 29/2014, 14.7.2014, Seite 105) beschreibt ein "Hepatorenales Syndrom". Richtig wird erwähnt, dass "völlig normale" Leber- und Nierenwerte ein Hepatorenalsyndrom sicher ausschließen.

291. a) Einige gute Ansätze finden sich im Buch "Kardiopulmonale Funktionsdiagnostik" von Herbert Löllgen (4. Auflage, Novartis, Nürnberg 2005).

b) Der Blutdruck ist gleich dem Produkt aus dem Herzzeitvolumen und dem totalen peripheren Widerstand. Seite 38. MAD = HZV x TPR oder HZV = MAD/TPR.

c) Herbert Löllgen erkennt auf Seite 37 richtig, dass es "als Folge des gesteigerten Herzzeitvolumens zu einer besseren Leistungsfähigkeit" kommt.

d) Auf Seite 63 erwähnt er "Schlagvolumina und Herzzeitvolumina", analog auf Seite 98 "Herzminutenvolumen und Schlagvolumen". Die Definition des Herzzeitvolumens als Produkt aus Schlagvolumen und Herzfrequenz fehlt jedoch. Dass das Herzzeitvolumen gleich dem Produkt aus Ventrikelvolumen, Ejektionsfraktion und Herzfrequenz ist, wird nicht dargestellt.

e) "Resistance ist die Druckdifferenz, die an den beiden Enden einer Röhre oder eines Röhrensystems bestehen muss, um eine Strömung von 1 l/s aufrecht zu erhalten" (Seite 148, Kommata nachgetragen). "Der Atemwegswiderstand ist der Quotient aus Alveolardruck gemessen als Munddruck und zugehöriger Atemstromstärke." Dimension kPa x s/l.

f) "Die Verteilung von Ventilation und Perfusion lässt sich mit nuklearmedizinischen Verfahren gut und zuverlässig bestimmen." Eine Bestimmung der "pulmonalen Perfusion" (Seite 196), also "Die globale Perfusionsbestimmung" (Seite 198), empfiehlt er jedoch nicht ausdrücklich als Routine.

g) Richtig erkennt er auch die Identität von Herzzeitvolumen und Lungenzeitvolumen. "Die globale Lungenperfusion kann mit dem Herzminutenvolumen gleichgesetzt werden" (Seite 196).

h) Auf Seite 110 gibt er eine Formel zur Berechnung des Schlagvolumens Q an.

Q = K (L²/Z²) (dZ/dt) T mit der richtigen Einheit ml. Das Verfahren heißt Impedanzkardiographie. Dabei bedeuten

Q das kardiale Schlagvolumen mit der Einheil ml,

L den Abstand zwischen zwei Elektroden mit der Einheit cm,

Z den Ruhewiderstand oder die Grundimpedanz mit der Einheit Ohm,

dZ/dt die maximale negative Abweichung von der Nulllinie mit der Einheit Ohm/s,

T die Austreibungszeit mit der Einheit s,

K den spezifischen Widerstand des Blutes bei 100 kHz mit K=135 cmOhm.

i) "Für Herzkatheter- und Herzfunktionslaboratorien ist die direkte Messung mit etablierten Methoden obligat" (Zitat Seiten 115 bis 117). Diese Empfehlung findet sich auch in den aktuellen Leitlinien. Trotzdem wird das Herzzeitvolumen viel zu selten bestimmt. Bei jeder indizierten Echokardiographie muss das Herzzeitvolumen bestimmt werden. - Siehe oben Absatz 206 und unten Absatz 324.

j) Herbert Löllgen erkennt jedoch nicht die zentrale Bedeutung des Herzzeitvolumens einerseits als Quotient aus Volumen und Zeit und andererseits als Quotient aus Druck und Widerstand. "Die Zunahme des Herzminutenvolumens während der Belastung beruht auf einer Abnahme des peripheren Widerstandes" (Seite 107), weil in der Formel HZV = MAD/TPR der periphere Widerstand TPR im Nenner steht. Ein Bruch wird größer, wenn sich der Nenner verkleinert. Zusätzlich vergrößert sich das Produkt HZV=VVxEFxHF, wenn sich die Faktoren Ejektionsfraktion EF und "Herzfrequenz" (Seite 107) HF vergrößern. Ein Produkt wird größer, wenn sich ein Faktor vergrößert.

k) Wegen der Proportionalität zwischen HZV und GFR ist analog die renale Clearance einerseits der Quotient aus Volumen und Zeit und andererseits der Quotient aus Druck und Widerstand.

l) Es fehlt die Definition der Ejektionsfraktion. Es wird nicht beschrieben, dass es zwei verschiedene Ejektionsfraktionen gibt, je nachdem, ob die Regurgitation, also das Pendelvolumen bei Herzklappeninsuffizienzen und damit der entsprechende Blutrückstrom, berücksichtigt wird oder nicht. Siehe oben die Absätze 211 und 212. Die Ejektionsfraktion ist kein Maß für die Schwere einer Herzinsuffizienz, wohl aber für die Schwere einer Klappeninsuffizienz.

292. a) Ein Experiment: Man schließe einen elastischen vorn verschlossenen Gummischlauch an eine Kolbenspritze an und fülle Spritze und Schlauch mit Wasser im Überdruck. Wenn jetzt der Kolben bis zum Anschlag heruntergedrückt wird, entleert sich das Wasser aus der Spritze in den Schlauch. Dieser nimmt das injizierte Volumen auf und dehnt sich weiter aus. Wenn jetzt der Kolben losgelassen wird, dann fließt das Wasser aus dem Schlauch zurück in die Spritze. Dieses Spiel mag man beliebig oft wiederholen.

b) Die Erklärung: Die Ejektionsfraktion beträgt 100 %. Das Regurgitationsvolumen beträgt ebenfalls 100 %. Das effektive Schlagvolumen beträgt 0 ml, weil der Schlauch vorn verschlossen ist.

c) Wenn beim Menschen die Ejektionsfraktion 70 % und das Regurgitationsvolumen 50 % betragen, dann beträgt das effektive Schlagvolumen nur 35 % des enddiastolischen Ventrikelvolumens. Wenn die Ejektionsfraktion nur 30 % und das Regurgitationsvolumen 80 % betragen, dann beträgt das effektive Schlagvolumen nur noch 6 %. Also ein Fünftel der Ejektionsfraktion.

d) Das Wort Ventrikelvolumen muss an sich durch das Wort Herzhöhlenvolumen ersetzt werden. Denn das Prinzip gilt für alle vier Herzhöhlen. Grundsätzlich müssen bei jedem Herzschlag alle vier Ejektionsfraktionen nicht identisch sein. Verschiedene Wandspannungen erlauben gleichzeitig vier verschiedene Ejektionsfraktionen. Man denke an die Kontraktilität, an die Elastizität, an die Muskelspannung, an den Muskelwiderstand und an die Dehnbarkeit des Herzmuskels sowie an das Krankheitsbild der Kardiomyopathien.

e) Ich wende mich analog auch gegen das Wort Vierkammerblick der Kardiologen. Das Herz hat nur zwei Kammern. Ebenso versorgt ein Zweikammerschrittmacher nicht beide Kammern, sondern ein Atrium und den ipsilateralen Ventrikel.

f) In den Absätze b und c schreibe ich vom "effektiven Schlagvolumen". Üblich ist dafür auch die Bezeichnung "Netto-Schlagvolumen" mit der Quelle Myron G. Sulyma: "Wörterbuch der Kardiologie" (Band IV, München 1984, Stichwort "regurgitant volume", Seite 624). Dort findet sich auch der Begriff "effektives Schlagvolumen". Das totale Schlagvolumen (total stroke volume) jeder Herzhöhle ist also das Bruttoschlagvolmen als Summe aus Nettoschlagvolumen und Regurgitationsvolumen. Statt von der Regurgitation sprechen die Kardiologen auch vom Rückfluss (Reflux), vom Pendelvolumen, vom Blutrückstrom, vom Rückstromvolumen und vom Rückflussvolumen. - Ebenso könnte man das Regurgitationsvolumen als Tara (Taravolumen), als Delta (Deltavolumen) oder als Differenz (Differenzvolumen zwischen Bruttovolumen und Nettovolumen) bezeichnen.

g) Je nach der Definition des Schlagvolumens als Bruttoschlagvolumen oder als Nettoschlagvolumen muss auch zwischen zwei verschiedenen Ejektionsfraktionen unterschieden werden. Von der Bruttoejektionsfraktion EF muss man die Regurgitationsfraktion RF subtrahieren, um die effektive Nettoejektionsfraktion zu erhalten. Nur diese Nettoejektionsfraktion EF-RF darf in die Formel HZV=VVxEFxHF eingesetzt werden. - Offenbar meinen die Kardiologen, wenn sie von der Ejektionsfraktion EF sprechen, dagegen immer die Bruttoejektionsfraktion EF.

h) Am angegebenen Ort definiert Myron G. Sulyma diese Regurgitationsfraktion ("RF, RGF") auf Seite 624 systemwidrig als "Quotient aus dem Regurgitationsvolumen (RV) und dem Brutto-Schlagvolumen (total stroke volume) des linken Ventrikels (SVtot). RF=RV/SVtotx100. Englische synonyme Bezeichnung: regurgitation fraction". - Der angegebene Faktor 100 führt zur meistens nicht erwünschten Prozentzahl; er ist also wegzulassen.

i) Systemkonform ist dagegen meine Definition der Regurgitationsfraktion RF als Quotient aus dem Regurgitationsvolumen RV und dem enddiastolischen Ventrikelvolumen VV. Jetzt haben die Ejektionsfraktion und die Regurgitationsfraktion denselben Nenner, können also leichter von einander subtrahiert werden.

j) Dass bei der Bestimmung der Herzfrequenz HF zum Beispiel im Rahmen einer elektromechanischen Dissoziation nur die effektiven Herzschläge gezählt werden dürfen, versteht sich von selbst.

k) Die Formel HZV=VVxEFxHF für das effektive Herzzeitvolumen HZV muss also immer die Regurgitationsfraktion RF berücksichtigen.

HZV = VVxEFxHF - VVxRFxHF = VVx(EF-RF)xHF.

293. a) Bei jedem Herzschlag ist die Herzfrequenz HF für alle vier Herzhöhlen identisch.

b) Bei jedem Herzschlag ist das effektive Schagvolumen VV für alle vier Herzhöhlen identisch.

c) Also muss bei jedem Herzschlag die Differenz EF-RF für alle vier Herzhöhlen identisch sein.

d) Die Kontraktilität jeder Herzhöhle ist verschieden. Also müssen immer bei jedem Herzschlag die jeweilige Ejektionsfraktion EF und die dazu gehörige Regurgitationsfraktion RF bestimmbar sein. Dabei ist zu berücksichtigen, dass die Regurgitation grundsätzlich immer in beide Richtungen möglich ist.

e) Es folgt ein fiktives Zahlenbeispiel für einen Patienten mit einer leichten Aortenklappeninsuffizienz. Bei einem Herzschlag betragen im linken Ventrikel die EF = 0,65 und die RF = 0,15. Die Differenz EF-RF = 0,65 - 0,15 = 0,5 muss auch für die drei anderen Herzhöhlen gelten. Vielleicht könnten für den rechten Vorhof die EF = 0,7 und die RF = 0,2 betragen.

e) Wenn man für eine der vier Herzhöhlen EF und RF und für die drei anderen Höhlen EF oder RF bestimmt, dann kann man die drei fehlenden Fraktionen leicht ausrechnen.

f) Insofern müssen in der Formel HZV=VVxEFxHF die vier Größen neu definiert werden.

HZV ist das effektive Herzzeitvolumen.

VV ist das enddiastolische Füllungsvolumen in der untersuchten Herzhöhle.

EF ist die effektive Ejektionsfraktion nach Subtraktion der Regurgitationsfraktion.

HF ist die effektive Herzfrequenz.

g) Die enddiastolischen Füllungsvolumina sind bei jedem Herzschlag in allen vier Herzhöhlen grundsätzlich ebenso verschieden wie die betreffenden Ejektions- und die Regurgitationsfraktionen.

h) Zur Regurgitation zählt auch das Pendelvolumen bei möglichen Löchern in der Herzscheidewand.

294. a) Bezeichnend für das oft eingeschränkte Verständnis der Kardiologen ist das von Erland Erdmann herausgegebene Buch "Herzinsuffizienz" (4. Auflage, Novartis, Nürnberg 2005). Im Folgenden zitiere ich Erland Erdmann im Kapitel 1.1 ("Herzinsuffizienz - Ein zunehmendes Problem mit belasteter Prognose") auf den Seiten 3 bis 8. Siehe auch oben die Absätze 175, 176a und 176e sowie unten die Absätze 302 bis 316.

b) Die Herzinsuffizienz wird auf Seite 3 falsch definiert als "Unfähigkeit des Herzenz, trotz ausreichenden venösen Blutangebots die Bedürfnisse des Organismus zu befriedigen." Die Bedürfnisse des Organismus sind groß. Herzinsuffizienz definiere ich dagegen als zu kleines Herzzeitvolumen oder etwas ausführlicher als unzureichende Sauerstoffversorgung des Körpers. Im Gegensatz zu Erland Erdmanns Ansicht zählt auch das nicht "ausreichende venöse Blutangebot" zu den Ursachen einer Herzinsuffizienz.

c) Dieses Dilemma erkennt auch der Autor. "Damit erfordert die klinische Diagnosestellung der Herzinsuffizienz den Nachweis einer kardialen Erkrankung" (Seite 3). Ich halte es für unverantwortlich, die Herzinsuffizienz bei Herzgesunden zu ignorieren.

d) Auch dieser Widerspruch wird von Erland Erdmann erkannt. "Damit kann die Kreislaufinsuffizienz klar von der Herzinsuffizienz abgegrenzt werden" (Seite 3). Also definiert der Autor völlig unüblich die Kreislaufinsuffizienz implizit als Summe von Herzinsuffizienz und den Extrakardialsyndromen.

e) Indirekt denkt er also sowohl an das Hepatokardialsyndrom als auch an das seltene Renokardialsyndrom, wenn er ebenfalls auf Seite 3 die "Leber- und Nierenerkrankung" erwähnt. An das wichtige Pulmokardialsyndrom denkt er nicht. Ebenso vergisst er die Anämie als eine der Ursachen der Herzinsuffizienz.

295. a) Beim Multiorganversagen versagen viele Organe gleichzeitig oder nacheinander. Es handelt sich also um eine weitgehend synchrone Insuffizienz mehrerer Organsysteme. Deswegen spricht man auch vom Syndrom der Multiorgandysfunktion. Es liegen schwere Funktionseinschränkungen verschiedener lebenswichtiger Organe vor. Diese Funktionseinschränkungen enden im schlimmsten Fall im völligen Organversagen. Ich würde trotzdem besser von einer Multiorganinsuffizienz sprechen wollen. Denn alle betroffenen Organe können grundsätzlich völlig gesund sein. Auch im Endstadium des Multiorganversagens können Organerkrankungen völlig fehlen. Denn die einzige Ursache des Multiorganversagens ist immer ein Rückgang des Herzzeitvolumens, wenn keine Anämie vorliegt. Der Kreislauf bricht zusammen; das nennt man Kreislaufschwäche. Und für eine solche Kreislaufschwäche gibt es die verschiedensten Ursachen. Wenn die Ursache in einer schweren Erkrankung eines Organs liegt, dann sind die anderen Organe erst einmal bis zum Beweis des Gegenteils völlig gesund. Das gilt auch, wenn diese gesunden Organe erhebliche Funktionseinschränkungen bis hin zum Organversagen zeigen. Das habe ich oben im Absatz 185 als Extraorgansyndrom bezeichnet. Das Multiorganversagen ist also die Summe der Extraorgansyndrome.

b) So wird auch der Schock als Folge "einer Reduktion der effektiven Gewebeperfusion" bezeichnet. Zitat: Hans Peter Wolff und Thomas R. Weihrauch: "Internistische Therapie 2008-2009", Verlag Urban & Fischer, München und Jena 2008, 17. Auflage, Seite 63. Das Wort "effektiv" soll vermutlich an die Anämie als mögliche Ursache einer Herzinsuffizienz erinnern. Jede Reduktion des Herzzeitvolumens führt zu einer annähernd proportionalen Reduktion der Organperfusion mit nachfolgender Insuffizienz. Als Maß für die Schwere des Multiorganversagens schlage ich das Herzzeitvolumen vor.

c) Hans Peter Wolff und Thomas R. Weihrauch geben dagegen auf Seite 64 (mit der Quelle Fincke et alii, J Am Coll Cardiol 2004; 44: 340-348)  zwei andere Kennzahlen an. Einmal die

"Cardiac Power (CPO) [in W]" = HZV x MAP x 0,0022

und zweitens den

"Cardiac Power Index (CPi)" = HI x MAP x 0,0022.

Dabei sind HZV das Herzzeitvolumen, MAP der mittlere arterielle Blutdruck MAD und HI vermutlich der Herzindex. Dieser Herzindex ist definiert als Quotient aus dem Herzzeitvolumen HZV und der Körperoberfläche KOF.

d) Das HZV hat die Einheit l/min oder m³/sec, der Blutdruck hat die Einheit Pa = kg/msec² . Die erste Formel ist richtig, denn die Gleichung

m³/sec x Pa = (m³/sec) x (kg/msec²) = kgm²/sec³ = W

ist richtig.

e) Eine weitere Kontrolle ist möglich. Das Herzzeitvolumen ist der Quotient aus Druck und Widerstand. Die Herzleistung ist das Produkt aus Herzzeitvolumen und Blutdruck. Die Herzleistung ist also der Quotient Druck²/Widerstand. Widerstand mal Leistung gleich Druck zum Quadrat. Der mittlere Blutdruck ist die Quadratwurzel aus dem Produkt aus peripherem Widerstand und kardialer Leistung.

f) Die Herkunft des Faktors 0,0022 bleibt offen. In der Originalarbeit findet sich der Faktor 0,0022 nicht, wohl aber ebenfalls ohne Erklärung der identische Bruch 1/451. Watt ist die Einheit für die Leistung. Statt Watt (W) kann man auch Voltampere (VA) sagen. Warum sollte die Herzleistung CPO aussagekräftiger als das Herzzeitvolumen HZV sein?

g) In der zweiten Gleichung wird der Cardiac Power Index CPi errechnet. Man dividiert die Herzleistung CPO durch die Körperoberfläche KOF des Patienten. Aus der Einheit W wird so die Einheit W/m² = kg/sec³. Diese Berechnung entspricht einer Normierung der Herzleistung auf eine Standardkörperoberfläche von einem Quadratmeter. Auch hier stellt sich die Frage nach dem Faktor 0,0022.

h) Der Titel der Originalarbeit von Rupert Fincke et alii lautet "Cardiac power is the strongest hemodynamic correlate of mortality in cardiogenic shock: A report from the SHOCK trial registry" mit der Quelle "Journal of the American College of Cardiology", Volume 44, Issue 2, July 2004, pages 340-348. SHOCK ist das Akronym für die Ausgangsfrage "SHould we emergently revascularize Occluded Coronaries for cardiogenic shocK"?. Das Fragezeichen fehlt im Original.

i) Diese Arbeit ist eine der wenigen medizinischen Publikationen, in welchen durchgängig auf die richtige physikalische Einheit der verwendeten Formeln geachtet wird.

j) Die erste oben im Absatz c beschriebene Kennzahl CPO wird im Original anders bezeichnet und anders berechnet. "Cardiac power output (CPO) (W) was calculated as mean arterial pressure x cardiac output/451." - Den cardiac power output CPO übersetze ich mit Herzleistung. Der mean arterial pressure ist der arterielle Mitteldruck oder mittlere arterielle Blutdruck MAD. Der cardiac output ist das Herzzeitvolumen HZV.

k) Ich halte das Herzzeitvolumen HZV grundsätzlich für wichtiger als die Herzleistung CPO. Die Herzleistung ist proportional zum Herzzeitvolumen und zum Blutdruck. Gewiss ist der Blutdruck MAD im kardiogenen Schock sehr wichtig. Das gilt aber nicht notwendig auch für die übrigen Ursachen einer Herzinsuffizienz.

296.) Bei Wikipedia findet man unter dem Stichwort Herzminutenvolumen sieben verschiedene und von einander unabhängige Methoden zur Bestimmung des Herzzeitvolumens. Man möge sich für ein Verfahren entscheiden. Man fühle dem Patienten den Puls. Man dividiere das Herzzeitvolumen durch den Puls und erhält das Schlagvolumen. Dieses Schlagvolumen ist für alle vier Herzhöhlen identisch. Immer ist es das Produkt aus enddiastolischem Füllungsvolumen und der dazu gehörigen Nettoejektionsfraktion. Die Nettoejektionsfraktion erhält man aus der Bruttoejektionsfraktion nach Abzug der Regurgitationsfraktion.

297. a) Wenn man von der Anämie als Ursache einer Herzinsuffizienz absieht, dann wird eine Herzinsuffizienz als zu kleines Herzzeitvolumen definiert. Das Herzzeitvolumen ist also das einzige objektive Maß für die Herzinsuffizienz. Die vier Stufen der Herzinsuffizienz nach der New York Heart Association (NYHA) sind das einzige übliche subjektive Maß für die Herzinsuffizienz.

b) Alle anderen Parameter sind Surrogatparameter. Zu diesen Surrogatmarkern zählen der Blutdruck, das Wohlbefinden, die Leistungsfähigkeit, die Dehnbarkeit (Compliance), die Wandspannung, die Endothelfunktion, eine Vasodilatation, die Mikrozirkulation, der Leidensdruck, die Muskelmasse, das Herzvolumen, die Belastbarkeit, das Brain Natriuretic Peptide (BNP), die Kontraktilität und Wassereinlagerungen.

c) Sogar das enddiastolische Höhlenvolumen VV, die Nettoejektionsfraktion EF und die effektive Herzfrequenz HF sind für sich allein genommen nur Surrogatparameter. Das gilt auch für das Schlagvolumen als Produkt SV=VVxEF.

d) Allein das Produkt dieser drei Faktoren HZV=VVxEFxHF ist das einzige objektive Maß für die Schwere einer Herzinsuffizienz. Dieses Herzzeitvolumen gilt es zu optimieren.

e) Jede therapeutische Beeinflussung einer kardial oder extrakardial bedingten Herzinsuffizienz muss also zu einer Vergrößerung des Herzzeitvolumens führen.

f) Jede therapeutische Beeinflussung einer Herzinsuffizienz muss pathophysiologisch begründet werden. In dieser Begründung muss die Vergrößerung des Herzzeitvolumens plausibel erklärt werden. Alles andere ist ein Stochern im Nebel.

g) Von den aktuellen Leitlinien wird die Bestimmung des Herzzeitvolumens verlangt.

298.) Soeben stellte ich folgenden Beitrag beim Stichwort Morbus Whipple bei Wikipedia zur Diskussion. Ich würde bis zum Beweis des Gegenteils die Herzinsuffizienz beim Morbus Whipple für ein klassisches Beispiel eines Extraorgansyndroms halten. Als Extraorgansyndrom definiere ich die Insuffizienz eines gesunden Organs als Folge einer anderen Krankheit. Demnach ist beim Morbus Whipple die Insuffizienz des gesunden Herzens die Folge der Darmkrankheit. Die Behandlung der Herzinsuffizienz besteht in der Behandlung der Darmkrankheit. Die Begründung für meine Behauptung ist ganz einfach. Die vielen krankhaften Veränderungen beim Morbus Whipple schwächen den Blutkreislauf. Das Herzzeitvolumen verkleinert sich. Das nennt man Herzinsuffizienz. Niemand behauptet eine direkte oder indirekte Schädigung des Myokards durch die Bakterien. Die Herzinsuffizienz beim Morbus Whipple zähle ich also zu den Extrakardialsyndromen.

299. a) "Herzschwäche ist keine eigenständige Krankheit, sondern die Folge anderer Herzerkrankungen." Zitat: Thomas Meinertz, "Herz heute", Heft 4/2013, Seite 1. Richtig muss der Satz lauten: Die Herzinsuffizienz ist keine eigenständige Krankheit, sondern die Folge anderer Krankheiten.

b) "Insgesamt nimmt die Häufigkeit von schlafbezogenen Atmungsstörungen mit fortschreitender Herzschwäche zu." Zitat Seite 11: Helgo Magnussen und Thomas Meinertz: "Herzschwäche: Atmungsstörungen im Schlaf", in: "Herz heute", Heft 4/2013, Seiten 11-15.

c) Hier werden Ursache und Wirkung verwechselt. Die Herzinsuffizienz bei Schlafstörungen zähle ich zu den Extrakardialsyndromen. Hier handelt es sich um ein Pulmokardialsyndrom. In den Lungen führt die Ventilationsstörung nach dem Euler-Liljestrand-Mechanismus zu einer Reduktion der Lungenperfusion. Das Lungenzeitvolumen und damit das identische Herzzeitvolumen reduzieren sich. Das nennt man Herzinsuffizienz. Im Zweifel handelt es sich also bei der Herzinsuffizienz beim Schlafapnoe-Syndrom um eine Herzinsuffizienz bei Herzgesunden.

300.) Nach Bypassoperationen wird gelegentlich eine Niereninsuffizienz beobachtet. Quelle: Amit X.  Garg et alii: "Kidney function after off-pump or on-pump coronary artery bypass graft surgery. A randomized clinical trial", in: JAMA 311 (21),  2014, pages 2191 - 2198. Signifikante Unterschiede zwischen der Verwendung und der Nichtverwendung einer extrakorporalen Pumpe fanden sich nicht. - Die Erklärung ist vermutlich ganz einfach. Je schwerer die Herzinsuffizienz, desto schwerer die Niereninsuffizienz. Wahrscheinlich führt eine therapeutische Bypassoperation nach einem Herzinfarkt eher zur Herzinsuffizienz und damit zur Niereninsuffizienz als eine präventive Bypassoperation ohne einen vorausgegangenen Herzinfarkt. Insofern ist die Niereninsuffizienz proportional zum vernarbten Myokardvolumen. Auch hier handelt es sich um ein Kardiorenalsyndrom, also um eine Niereninsuffizienz bei einem nierengesunden Herzkranken. - Offenbar haben die zahlreichen Autoren aus mehreren Ländern an die Extraorgansyndrome nicht gedacht. Gewiss würde eine nachträgliche Auswertung meine Behauptung bestätigen.

 

         
         
         
         
         

 

 

301.) Je kleiner das HZV, desto größer der Schock. Je größer der Schock, desto kleiner die GFR.

302.) Kunstherzen oder Kreislaufunterstützungssysteme sorgen für "einen kontinuierlichen Blutfluss von bis zu 4,5 l/min" (Zitat: Frank M. Baer: "Therapeutische Maßnahmen bei kardiogenem Schock", in: Erland Erdmann: "Herzinsuffizienz", 4. Auflage, Stuttgart 2005, Seiten 216 bis 243, Seite 240). - Damit verbessern sie in der Regel das Herzzeitvolumen deutlich.

303.) "Sekundär kommt es zu einem Anstieg des kardialen Schlagvolumens und Herzindexes." Zitat: Uta C. Hoppe: "Nesiritide (B-Typ natriuretisches Peptid) bei akut dekompensierter Herzinsuffizienz", in: Erland Erdmann: "Herzinsuffizienz", 4. Auflage, Stuttgart 2005, Seiten 250 bis 253, Seite 250. - BNP verbessert also das Herzzeitvolumen. Denn der Herzindex ist der Quotient aus dem Herzminutenvolumen HZV und der Körperoberfläche KOF. - "Diese positiven hämodynamischen Effekte werden ohne eine Veränderung der Herzfrequenz erzielt." - Denn das Schlagvolumen SV ist das Produkt aus Höhlenvolumen VV und Ejektionsfraktion EF.

304.) Christian A. Schneider hat das Problem der Herzinsuffizienz nur teilweise verstanden. Quelle: Christian A. Schneider: "Therapieziele in der Behandlung der chronischen Herzinsuffizienz", in: Erland Erdmann: "Herzinsuffizienz", 4. Auflage, Stuttgart 2005, Seiten 257 bis 260. Einerseits verzichtet er auf Seite 258 darauf, den "Anstieg des Herzminutenvolumens" zu fordern, "da eine Vielzahl von Studien gezeigt hat, dass eine Surrogat-Parameter-orientierte Therapie (z. B. Erhöhung des Cardiac-output durch Phosphodiesterase-Hemmer) für den Patienten letztlich ungünstig sein kann". - Das Herzzeitvolumen (englisch: cardiac output) ist das einzige objektive Maß für die Schwere einer Herzinsuffizienz. Es ist eben kein Surrogatparameter. - Selbstverständlich sind unerwünschte Arnzeimittelnebenwirkungen zu berücksichtigen. Nicht jede Therapie ist erfolgreich.

305.) "Zusätzlich reduzierten sich signifikant die Herzfrequenz ... und das enddiastolische Volumen, während die Ejektionsfraktion von 30 auf 35 % und das Schlagvolumen um 13 ml zunahm." Zitat: Christian A. Schneider: "Nicht-medikamentöse Therapie der Herzinsuffizienz", in: Erland Erdmann: "Herzinsuffizienz", 4. Auflage, Stuttgart 2005, Seiten 261 bis 264, Seiten 261 und 262. - Das Herzzeitvolumen HZV ist das Produkt aus Schlagvolumen SV und Herzfrequenz HF. Das Schlagvolumen SV ist das Produkt aus Ventrikelvolumen VV und Ejektionsfraktion EF. Die Verbesserung des Herzzeitvolumens ist nur möglich, wenn sich das Produkt aus Ventrikelvolumen, Ejektionsfraktion und Herzfrequenz vergrößert. HZV = VVxEFxHF. Bei einer Verkleinerung von VV und HF muss die Vergrößerung von EF die Verkleinerung von VVxHF überkompensieren. Die Verbesserung der Ejektionsfraktion von 30 % um fünf Prozentpunkte auf 35 % entspricht einer Vergrößerung um 1/6 oder um 16,67 %; das entspricht einem Faktor 1,1667. Der Faktor der Verkleinerung des Produktes VVxHF darf also nicht kleiner sein als 0,8571. Diese Verwirrung hätte Christian A. Schneider vermeiden können, wenn er das Herzzeitvolumen vor und nach dem Ausdauertraining angegeben hätte, zumal er auf Seite 261 eine "Verbesserung des Herzminutenvolumens" beschreibt. Ich könnte die beiden Herzzeitvolumina selbst ausrechnen. Dazu fehlen nur noch die beiden Herzfrequenzen und eines der beiden Ventrikelvolumina oder die beiden Ventrikelvolumina und eine der beiden Herzfrequenzen. Es bleibt unverständlich, warum der Autor diese Informationen verschweigt.

306.) "Zu Beginn einer Therapie mit Diuretika" fallen "das Herzzeitvolumen und der Blutdruck" ab (Seite 273). "Unter der Langzeitherapie mit Diuretika ... ist das Herzminutenvolumen bereits normalisiert" (Seite 273). "Langfristig bessert sich das Herzzeitvolumen" (Seite 285). Zitate: Robert H. G. Schwinger: "Therapie der chronischen Herzinsuffizienz mit Diuretika", in: Erland Erdmann: "Herzinsuffizienz", 4. Auflage, Stuttgart 2005, Seiten 265 bis 299.

307.) Herzglykoside bewirken "eine Abnahme des Ventrikelvolumens und eine Zunahme der Auswurffraktion" (Seite 301). "Die Zunahme ... des Herzminutenvolumens ... führt ebenfalls zum Abfall einer vorher erhöhten, regelmäßigen Herzfrequenz beim herzinsuffizienten Patienten" (Seite 301). Zitat: Erland Erdmann: "Digitalis", in: Erland Erdmann: "Herzinsuffizienz", 4. Auflage, Stuttgart 2005, Seiten 300 bis 313. - In der Formel HZV=VVxEFxHF verkleinern sich also das VV und die HF; trotzdem vergrößert sich das HZV, weil die EF überproportional ansteigt.

308.) Betarezeptorenblocker bewirken "eine Erhöhung der Auswurffraktion ... sowie eine Abnahme der Herzfrequenz ... und der Herzgröße" (Seite 387). Zitat: Erland Erdmann: "Therapie der chronischen Herzinsuffizienz mit Betarezeptorenblockern", in: Erland Erdmann: "Herzinsuffizienz", 4. Auflage, Stuttgart 2005, Seiten 386 bis 395. - In der Formel HZV=VVxEFxHF verkleinern sich also das VV und die HF. Das HZV vergrößert sich nur bei einer überproportionalen Vergrößerung der EF.

309. a) ACE-Hemmer bewirken "eine Reduktion der Herzfrequenz und eine Verminderung der Herzgröße" (Seite 315). Zitat: Erland Erdmann: "ACE-Hemmer", in: Erland Erdmann: "Herzinsuffizienz", 4. Auflage, Stuttgart 2005, Seiten 314 bis 328. - In der Formel HZV=VVxEFxHF verkleinern sich also das VV und die HF; zur Vergrößerung des Herzzeitvolumens muss die EF also überproportional ansteigen. Eine solche überproportionale Vergrößerung der Ejektionsfraktion durch ACE-Hemmer konnte nie überzeugend nachgewiesen werden. - Auch für Betablocker und Sartane fehlen überzeugende Beweise für eine deutliche überproportionale Verbesserung der Ejektionsfraktion.

b) Die beiden klinischen Endpunkte Mortalitätsreduktion und Herzinsuffizienzverbesserung sind weitgehend unabhängig von einander. Das ist eine gesundheitsökonomische Binsenweisheit. Eine Vergrößerung des Herzzeitvolumens kann also zu einer Vergrößerung der Sterblichkeit führen. Eine Verkleinerung des Herzzeitvolumens kann also zu einer Verkleinerung der Sterblichkeit führen. Eine optimale Therapie der Herzinsuffizienz muss also sowohl das Herzzeitvolumen wie auch die Lebenserwartung vergrößern. Beide Parameter sollten regelmäßig bestimmt werden. Nur so ist eine sinnvolle Medizin möglich.

c) Diesen Zusammenhang hat Erland Erdmann im Grundsatz erkannt, wenn er auf Seite 329 schreibt: "Ziel einer medikamentösen Therapie der chronischen Herzinsuffizienz ist primär eine Reduktion der Insuffizienzsymptome. Es hat sich aber gezeigt, dass die Hypothese, eine Abnahme der Herzinsuffizienzsymptome führe auch zur Verbesserung der Prognose, nicht immer richtig ist." Quelle: Erland Erdmann: "Die Kombinationstherapie", in: Erland Erdmann: "Herzinsuffizienz", am angegebenen Ort, Seiten 329 bis 334.

310.) "Unter Stimulation konnte eine sofortige Zunahme des invasiv gemessenen Schlagvolumens und Herzzeitvolumens ... demonstriert werden" (Seite 441). Zitat: Uta C. Hoppe: "Biventrikuläre Schrittmacher", in: Erland Erdmann: "Herzinsuffizienz", 4. Auflage, Stuttgart 2005, Seiten 439 bis 446. - Die Autorin beantwortet nicht die Frage, ob ein Herzschrittmacher die Ejektionsfraktion und die Herzfrequenz vergrößert oder verkleinert.

311.) "Diese Effekte sind von einer Verbesserung hämodynamischer Parameter wie Schlagvolumen, Ejektionsfraktion und Herzindex begleitet" (Seite 449). Zitat: Markus Flesch: "Phytopharmakologische Therapieansätze", in: Erland Erdmann: "Herzinsuffizienz", 4. Auflage, Stuttgart 2005, Seiten 447 bis 450. - Der Autor beantwortet nicht die Frage, ob Coenzym Q10 das enddiastolische Ventrikelvolumen und die Herzfrequenz vergrößert oder verkleinert.

312.) In der Tabelle 5.2-3 auf Seite 467 bezeichnen Robert H. G. Schwinger und Holger Diedrichs ("Herztransplantation", in: Erland Erdmann; "Herzinsuffizienz", 4. Auflage, Stuttgart 2005, Seiten 463 bis 491) die Niereninsuffizienz als "Relative Kontraindikation" für eine orthotope Herztransplantation. - Genau das Gegenteil ist richtig. Bei Nierengesunden mit viertgradiger Herzinsuffizienz und fünftgradiger Niereninsuffizienz auf dem Boden schwerer Herzkrankheiten ist die Herztransplantation die Therapie der Wahl.

313.) "Die Herzinsuffizienz wird als eine chronisch progressive Erkrankung betrachtet, bei der es nach einer initialen Schädigung des Myokards und einem initialen Kontraktilitätsverlust zur Aktivierung neuroendokriner Mechanismen kommt" (Seite 42). Zitat: Markus Flesch: "Neurohumorale Aktivierung, Zytokine und Wachstumsfaktoren", in: Erland Erdmann: "Herzinsuffizienz", 4. Auflage, Stuttgart 2005, Seiten 42 bis 75. - Wenn man dagegen die Herzinsuffizienz als zu kleines Herzzeitvolumen definiert, erkennt man zahlreiche Zustände, welche der Autor nicht berücksichtigt.

314.) "Im Rahmen der venösen Druckerhöhung kann es zur Stauungsproteinurie und Erhöhung der Leberenzyme kommen" (Seite 124). Zitat: Uta C. Hoppe: "Rechtsherzinsuffizienz", in: Erland Erdmann: "Herzinsuffizienz", 4. Auflage, Stuttgart 2005, Seiten 122 bis 131 mit falschen Seitenüberschriften ("Akute Verschlechterung einer chronischen Herzinsuffizienz"). - Beim Hepatokardialsyndrom liegt die gegenteilige Kausalität vor. Schwere Leberkrankheiten führen zum Kreislaufversagen und so auch bei Herz- und Nierengesunden zur Herz- und Niereninsuffizienz.

315.) "Die chronische Herzinsuffizienz ist von einer Abnahme der renalen Perfusion und der glomerulären Filtrationsrate begleitet. Eine Abnahme der Nierenperfusion und Glomerulusfiltration bei chronischer Herzinsuffizienz ist über eine Reihe parallel ablaufender pathophysiologischer Mechanismen zu erklären. (Seiten 151 und 152). Zitat: Markus Flesch: "Herzinsuffizienz und Nierenfunktion", in: Erland Erdmann: "Herzinsuffizienz", 4. Auflage, Stuttgart 2005, Seiten 151 bis 157. - Die Erklärung ist viel einfacher. Beim Kardiorenalsyndrom führt jede Verkleinerung des Herzzeitvolumens zu einer proportionalen Reduktion der renalen Perfusion und der glomerulären Filtration. Bei Nierengesunden ist die GFR ein Maß für die Schwere der Herzinsuffizienz. Wenn die relative Reduktion des HZV gleich der relativen Reduktion der GFR ist, dann kann keine filtrative Nierenkrankheit vorliegen.

316.) Am Ende des Buches von Erland Erdmann finden sich auf den Seiten von 495 bis 527 die "Leitlinien zur Therapie der chronischen Herzinsuffizienz" von Uta C. Hoppe et alii. Ich halte es für unverantwortlich, dass nicht auf die überragende Bedeutung des Herzzeitvolumens hingewiesen wird. Das Herzzeitvolumen ist das einzige objektive Maß für die Schwere jeder Herzinsuffizienz. Es setzt sich multiplikativ aus den drei Faktoren Ventrikelvolumen, Ejektionsfraktion und Herzfrequenz zusammen. Dieser Grundsatz gilt (mit Ausnahme der Anämie) für alle kardialen und extrakardialen Ursachen einer jeden Herzinsuffizienz. Es reicht nicht aus, in Tabelle 8 auf Seite 501 zu schreiben, dass ein normaler Belastungstest und ein normaler Cardiac output der Diagnose einer Herzinsuffizienz widersprechen. Es reicht nicht aus, "echokardiographisch die diastolische Füllung zu beurteilen" (Seiten 502 und 503). Zusätzlich müssen immer auch die Herzfrequenz und die Ejektionsfraktion bestimmt werden, um das Herzzeitvolumen ausrechnen zu können. - Verantwortlich für diese Leitlinien sind der "Vorstand der Deutschen Gesellschaft für Kardiologie - Herz- und Kreislaufforschung" in Düsseldorf sowie die "Arzneimittelkommission der Deutschen Ärzteschaft" als Wissenschaftlicher Fachausschuss der Bundesärztekammer in Berlin. - Die hier kritisierte Leitlinie wurde offenbar 2004 veröffentlicht; die aktuelle Leitlinie von 2012 kritisiere ich unten im Absatz 323.

317.) Tillmann Bork und Tobias B. Huber fragen: "Gibt es die gesunde Niere im Alter?" (in: "Nephro-News", Jahrgang 16, Ausgabe 2/2014, Seiten 1 bis 5). "So reduziert sich die GFR mit jeder Lebensdekade um ca. 7,5 - 10 ml/min" (Seite 3). Begründung: "Altern ist unmittelbar an einen zunehmenden Verlust von funktioneller Nierenmasse gekoppelt" (Seite 1). - Auch wird die funktionelle Herzmasse im Alter abnehmen. So kommt es zum Kardiorenalsyndrom. Daran denken die beiden Autoren nicht.

318.) "Patienten mit schwergradiger chronischer Herzinsuffizienz leiden oftmals auch an einer begleitenden Niereninsuffizienz." (Seite 7). Zitat: Vedat Schwenger: "Ultrafiltrationsverfahren bei therapierefraktärer Herzinsuffizienz", in: "Nephro-News", Jahrgang 16, Ausgabe 2/2014, Seiten 7 bis 10. - Jede Verkleinerung des Herzzeitvolumens bedeutet eine Herzinsuffizienz. Jede Reduktion des Herzzeitvolumens führt zur proportionalen Verkleinerung der renalen Perfusion und der glomerulären Filtration. Also führt jede Herzinsuffizienz automatisch zur Niereninsuffizienz. Die Niereninsuffizienz ist also keine Begleitung der Herzinsuffizienz, sondern deren notwendige Folge. Als Kardiorenalsyndrom definiere ich die Niereninsuffizienz bei nierengesunden Patienten mit einer kardialen oder extrakardialen Herzinsuffizienz.

319. a) Peter Overbeck beschreibt "Die große Lücke in der Therapie" (in: Ärztezeitung, Jahrgang 33, Nummer 83/2014, 25./26. Juli 2014, Sommerakademie Herzinsuffizienz, Seite 11). "Die diastolische Herzinsuffizienz - sie wird auch Herzinsuffizienz mit erhaltener Ejektionsfraktion genannt" - "ist die Herzinsuffizienz mit erhaltener Auswurffraktion." - "Als weitere diagnostische Kriterien sind Strukturveränderung (sic!) des linken Ventrikels (Hypertrophie) und / oder spezifische Zeichen einer diastolischen Dysfunktion gefordert." - "Im Unterschied zur systolischen Herzinsuffizienz mit erniedrigter Auswurffraktion gibt es bei diastolischer Herzschwäche bislang keine durch wissenschaftliche Evidenz gesicherte (sic!) Therapieoptionen."

b) In der Formel HZV=VVxEFxHF ist bei der diastolischen Herzinsuffizienz das Herzzeitvolumen HZV erniedrigt. Sonst wäre es keine Herzinsuffizienz. Das Ventrikelvolumen VV ist offenbar ausreichend; es lässt sich therapeutisch kaum vergrößern. Die Ejektionsfraktion EF ist per definitionem gut; auch sie kann nicht mehr verbessert werden. Also bleibt als einziger noch zu beeinflussender Parameter die Herzfrequenz HF übrig. Die einzige verbleibende Therapieoption für die diastolische Herzinsuffizienz ist also eine Vergrößerung der Herzfrequenz. Wurde das schon versucht?

c) Oder sind mit der diastolischen Herzinsuffizienz die Extrakardialsyndrome mit zu kleinem linksventrikulärem Füllungsvolumen gemeint?

320. a) "Der Arzneimittelbrief" (Jahrgang 48, Nummer 7/2014, Berlin Juli 2014, Seiten 52 und 53) schreibt auf Seite 52: "Patienten mit klinischen Zeichen der Herzinsuffizienz trotz relativ gut erhaltener systolischer Pumpfunktion sind eine große therapeutische Herausforderung (Diagnose: Heart Failure with preserved Ejection Fraction = HFpEF; synonym: diastolische Herzinsuffizienz). Bislang gibt es für sie kaum evidenzbasierte Behandlungen." - Siehe unten Absatz 360.

b) Als Ursache vermute ich das Folgende: Oft führt ein vermindertes Blutvolumen zu einer Herzinsuffizienz. Das führt zu einer Verkleinerung der Füllungsvolumina in den vier Herzhöhlen. Das gemessene Füllungsvolumen VV ist kleiner als das im Normalzustand mögliche enddiastolische Höhlenvolumen. Das Schlagvolumen SV=VVxEF ist unverändert. Das ist nur bei einer kompensatorischen Vergrößerung der Ejektionsfraktion EF möglich. Deswegen findet man eine erhaltene oder sogar eine verbesserte systolische Pumpfunktion. Die Herzfrequenz HF verkleinert sich. Das Produkt HZV=VVxEFxHF verkleinert sich.

c) Zur Therapie der diastolischen Herzinsuffizienz kommen also entweder Vergrößerungen des Blutvolumens und damit des enddiastolischen Füllungsvolumens VV oder aber eine Anhebung der Herzfrequenz HF in Frage.

d) Diese beiden Vorschläge widersprechen dem allgemein üblichen kardiologischen Vorgehen einer Herzverkleinerung und einer Frequenzsenkung.

e) Bei den Extrakardialsyndromen sollte jedoch die extrakardiale Grundkrankheit behandelt werden. Das wäre dann die kausale Therapie der diastolischen Herzinsuffizienz.

f) Sollte man nicht vor jeder Therapieänderung das Herzzeitvolumen bestimmen oder sich zumindest Gedanken über die Möglichkeiten einer Vergrößerung des Herzzeitvolumens machen?

321.) Wie reagiert das Herz auf ein vermindertes Blutangebot zum Beispiel bei einer Hypovolämie? Die Hypovolämie ist definiert als Verkleinerung des zirkulierenden intravasalen Blutvolumens. Davon ist die Verminderung der Blutumlaufgeschwindigkeit zum Beispiel bei einer Bradykardie abzugrenzen. Das Herzzeitvolumen wird in beiden Fällen sinken. Nach der Formel HZV=VVxEFxHF sind die drei folgenden Möglichkeiten denkbar.

a) Bei einer Hypovolämie wird der naheliegendste Weg einer Reduktion der Herzfrequenz HF offenbar nicht beschritten. Statt zu einer Bradykardie kommt es zur kompensatorischen Tachykardie. Eine Verminderung der Blutumlaufgeschwindigkeit beruht dagegen immer auf einer Bradykardie.

b) Die Füllungsvolumina der vier Herzhöhlen werden kleiner. Die Höhlen passen sich dem angebotenen Volumen an. Das enddiastolische Kammervolumen VV sinkt.

c) Die Ejektionsfraktion EF strebt ebenfalls gegen Null.

322. a) Das Hepatorenalsyndrom definiere ich als Niereninsuffizienz bei nierengesunden Leberkranken. Diese Definition wird nicht berücksichtigt von Alexander L. Gerbes ("Update zur Behandlung des Aszites und des hepatorenalen Syndroms", in: "Albumin für Patienten mit Zirrhose: wann und wie", uegweek, Oktober 2013, Berlin 2014, Firma CSL Behring, 6 Seiten ohne Paginierung, Redaktionelle Gestaltung: Carlos Vidal O). - uegweek ist offenbar die Abkürzung für die jährlichen Fortbildungswochen der Vereinigung United European Gastroenterology. - Das pharmazeutische Unternehmen Commonwealth Serum Laboratories Limited hat seinen Sitz in Melbourne.

b) "Zirrhosepatienten leiden an portaler Hypertension und peripherer Vasodilatation mit Verringerung des effektiven Blutvolumens." - Mit dem effektiven Blutvolumen ist vermutlich das Herzzeitvolumen gemeint. Siehe oben Absatz 321.

c) "Die Prognose von Zirrhosepatienten wird durch die Ursachen der Niereninsuffizienz bestimmt." - Die Ursache des Hepatorenalsyndroms ist die Leberkrankheit. Also wird die Prognose von der Leberkrankheit bestimmt. Die Niereninsuffizienz wird mit der Nierendialyse behandelt.

d) "Patienten mit parenchymaler Nephropathie weisen die beste Prognose auf, während die Prognose für Patienten mit Niereninsuffizienz aufgrund Hypovolämie oder Infektion ungünstiger ist." - Die gute Prognose der "parenchymalen Nephropathie" beruht vielleicht auf dem Fehlen einer Nierenkrankheit. Vielleicht ist die Diagnose eine Verlegenheitsdiagnose ohne histologische Abklärung. - Die schlechte Prognose bei einer Hypovolämie beruht vermutlich auf den fehlenden Therapiemöglichkeiten. Vermutlich handelt es sich nicht um eine Hypovolämie, sondern um eine zu kleine Blutumlaufgeschwindigkeit bei Aszites. Infusionen werden diese Umlaufgeschwindigkeit im Zweifel nicht vergrößern.

e) Die Therapie der Wahl beim Hepatorenalsyndrom ist die Nierendialyse. Wenn es für die Leberkrankheit keine kausale Therapie gibt, muss man an eine Leberdialyse oder an eine Lebertransplantation denken.

f) In derselben Publikation erwähnt Francesco Salerno ("Wann und warum sollten Zirrhosepatienten mit einer Infektion Albumin erhalten") das "zentrale Blutvolumen" und nicht das "effektive Blutvolumen" wie Alexander L. Gerbes. Auch hier fehlt das Fragezeichen. - Mit beiden Begriffen ist offenbar das Herzzeitvolumen HZV=VVxEFxHF gemeint. Ziel einer jeden Therapie des Hepatorenalsyndroms ist eine Vergrößerung des Herzzeitvolumens.

323. a) Oben in Absatz 316 wurden die "Leitlinien zur Therapie der chronischen Herzinsuffizienz" aus dem Jahr 2004 kritisiert. Dieselbe Kritik gilt auch für das "Update 2012" der "ESC Pocket Guidelines" mit der deutschen Übersetzung "Leitlinien für die Diagnose und Behandlung der akuten und chronischen Herzinsuffizienz" ebenfalls von der "Deutsche Gesellschaft für Kardiologie - Herz- und Kreislaufforschung e.V. German Cardiac Society" in Düsseldorf aus dem Jahr 2013. ESC ist die European Society for Cardiology. Die Originalversion heißt "ESC Pocket Guidelines for the Diagnosis and Treatment of Acute and Chronic Heart Failure 2012". Die Autoren um die Chairperson John J. V. McMurray haben das Problem der Herzinsuffizienz nicht ansatzweise verstanden. - Diese Taschenleitlinien wurden von der Börm Bruckmeier Verlag GmbH herausgegeben (zwei und 58 Seiten).

b) Die Herzinsuffizienz ist definiert als zu kleines Herzzeitvolumen. Das gilt unabhängig von den kardialen oder extrakardialen Ursachen. Das Herzzeitvolumen ist das einzige objektive Maß zur Beurteilung der Schwere einer jeden Herzinsuffizienz mit der Ausnahme der anämiebedingten Herzinsuffizienz. Das Herzzeitvolumen muss regelmäßig gemessen werden. Diese Messungen des Herzzeitvolumens werden von mehreren Leitlinien gefordert (siehe unten Absatz k).

c) Das Update 2012 erwähnt das Herzzeitvolumen auf 60 Seiten insgesamt nur einmal, und zwar auf Seite 48 bei den "Empfehlungen für die Behandlung von Patienten mit akuter Herzinsuffizienz" und hier insbesondere bei "Patienten mit Hypotension, Hypoperfusion oder Schock". Inotrope Substanzen sollen "in Erwägung gezogen werden, um das Herzzeitvolumen und den Blutdruck zu steigern und die periphere Perfusion zu verbessern". Diese Empfehlung beruht auf "widersprüchlicher Evidenz oder auf unterschiedlichen Meinungen über den Nutzen" (Zitat Seite 1). - Wenn man das Herzzeitvolumen schon nicht misst, sollte man es zumindest vor jeder Therapieentscheidung mitdenken. Zumindest halten die Autoren eine Steigerung des Herzzeitvolumens für erforderlich.

d) "Ganz im Vordergrund steht die linksventrikuläre Ejektionsfraktion (EF), die bei jedem Patienten mit Herzinsuffizienz bestimmt werden sollte" (Zitat Seite 13). - Das ist falsch. Ganz im Vordergrund steht das Herzzeitvolumen HZV=VVxEFxHF, das bei jedem Patienten mit Herzinsuffizienz bestimmt werden sollte.

e) "Das Ziel ist, mit der minimal erforderlichen Dosis die Euvolämie ("Trockengewicht" des Patienten) wiederherzustellen und aufrechtzuerhalten" (Zitat Seite 19). - Das ist falsch. Ziel einer jeden Therapie der Herzinsuffizienz ist die Maximierung des Herzzeitvolumens. Das Blutvolumen und die Blutumlaufgeschwindigkeit müssen unter der Hauptbedingung der Maximierung des Herzzeitvolumens optimiert werden. Die Euvolämie ist nur eine Nebenbedingung (eu = gut, vol = Volumen, ämie = Blut).

f) Die "Signifikante Niereninsuffizienz (z. B. Kreatinin-Clearance < 50 ml/min)" zählt zu den "Kontraindikationen" für die "Herztransplantation" (Zitat Seite 22, Tabelle 5). - Das ist falsch. Bei nierengesunden Patienten mit schweren Herzkrankheiten und mit einer schweren Niereninsuffizienz ist die Herztransplantation die Therapie der Wahl.

g) "Die Nierenfunktion ist ein kritischer unabhängiger Prädiktor der Prognose der Herzinsuffizienz" (Zitat Seite 39). - Das ist falsch. Bei Nierengesunden ist die GFR ein Maß für die Schwere der Herzinsuffizienz. Die Nierenfunktion ist also ein abhängiger Prädiktor für die Herzinsuffizienz. Es besteht sogar eine weit gehende Proportionalität zwischen dem Herzzeitvolumen und der glomerulären Filtration.

h) "Weniger bekannt ist, dass Hypervolämie, Rechtsherzinsuffizienz und venöse Nierenstauung ebenfalls Nierendysfunktion verursachen können" (Zitat Seite 39). - In der Tat sollte man bei jeder Niereninsuffizienz an die Extrarenalsyndrome nach Wilhelm Nonnenbruch denken. Jede Herzinsuffizienz führt zum Kardiorenalsyndrom. Schwere Leberkrankheiten führen zum Hepatorenalsyndrom. Fast jede Lungenkrankheit führt zum Pulmorenalsyndrom.

i) Bei der "Behandlung der akuten Herzinsuffizienz" sind "Vasodilatanzien die Schlüsselmedikamente" (Zitat Seite 41). - Oft ist genau das Gegenteil richtig. Eine Vasodilatation verkleinert die Blutumlaufgeschwindigkeit und somit auch das Herzzeitvolumen.

j) Insgesamt zeugen diese Leitlinien von einem völligen Unverständnis der physikalischen Grundlagen sowohl der Herzinsuffizienz als auch der Niereninsuffizienz. Das Herz ist eine Pumpe, die Niere ist ein Filter. Ich halte die Empfehlungen für grob fahrlässig. "Ärzten wird empfohlen, dass sie diese Leitlinien in vollem Maße in ihre klinische Beurteilung mit einbeziehen" (Zitat Seite 57). Im Einzelfall kann das als Aufruf zur Körperverletzung verstanden werden. "Die persönliche ärztliche Verantwortung und Entscheidung wird (sic!) dadurch jedoch nicht außer Kraft gesetzt" (Zitat Seite 57). Wie wahr!

k) Die Empfehlung zur Bestimmung des Herzzeitvolumens findet sich auch in den entsprechenden "Leitlinien der Deutschen Gesellschaft für Kardiologie - Herz- und Kreislaufforschung e. V.". Dazu mehr oben im Absatz 206 sowie unten im folgenden Absatz 324. Die Fachgesellschaft der Kardiologen ignoriert also ihre eigenen Leitlinien.

324. a) Der "Deutsche Gesellschaft für Kardiologie - Herz- und Kreislaufforschung e. V." mit Sitz in Düsseldorf veröffentlichte 2008 die aktuelle Leitlinie "Diagnostische Herzkatheteruntersuchung". Autoren sind Christian W. Hamm, Alexander Albrecht, Tassilo Bonzel, Malte Kelm, Helmut Lange, Volker Schächinger, Wolfram Terres und Wolfram Voelker. "Literaturhinweis: Clinical Research in Cardiology, Band 97, Nr. 8 - Clin Res Cardiol 97: 475-512 (2008)". - Siehe auch oben Absatz 291i.

b) "Die Indikation zur Bestimmung ... des Herzzeitvolumens ergibt sich bei unklaren Symptomen der Herzinsuffizienz" (Zitat Seite 488). Welche Symptome könnten unklar sein? Die Frage ist, ob eine Herzinsuffizienz vorliegt oder nicht. Wenn sie vorliegt, dann ist das Herzzeitvolumen ein Maß für ihre Schwere. - Die einzigen Symptome einer jeden Herzinsuffizienz sind Asthenie, Dyspnöe und Ödeme. Alle anderen Symptome sind Symptome der kardialen oder extrakardialen Grundkrankheit.

c) Vermutlich haben die Autoren die Tragweite ihrer Empfehlung nicht verstanden. Die eminente Bedeutung des Herzzeitvolumens als einziges objektives Maß für die Schwere einer jeden Herzinsuffizienz haben sie nicht erkannt.

d) Die Autoren haben Klammern vergessen. Auf Seite 497 beschreiben sie Probleme bei "normalem Fluss während der Ejektionszeit (= Herzzeitvolumen / Herzfrequenz * Ejektionszeit, normal > 200 ml/s)." - Ohne Klammern ist die Formel zweideutig. Die zweite der beiden Möglichkeiten ergibt keinen Sinn (EZ = Ejektionszeit; HZV=VVxEFxHF mit VV = Ventrikelvolumen, EF = Ejektionsfraktion, HF = Herzfrequenz; HZV = Herzzeitvolumen).

HZV/HF*EZ = HZV/(HFEZ) = VVEF/EZ mit der Einheit des Flusses ml/s,

HZV/HF*EZ = (HZVEZ)/HF = VVEFEZ mit der Einheit des Flusses mls.
325. a) 2011 veröffentlichte der "Deutsche Gesellschaft für Kardiologie - Herz- und Kreislaufforschung e. V." die "Deutsch-österreichische S3-Leitlinie 'Infarktbedingter kardiogener Schock - Diagnose, Monitoring und Therapie'". Autoren sind Karl Werdan et alii. Quelle: "Der Kardiologe", Juni 2011, Issue 3, Volume 5, Heft 3/2011, Seiten 166 bis 224.

b) Teilweise richtig ist auf Seite 183 der Hinweis, "Das Herz ist eine muskuläre mechanische Pumpe, die sowohl Fluss (HZV/HI) als auch Druck (MAP) generieren kann." - Die Pumpe generiert nur das Herzzeitvolumen HZV. Der dazu erforderliche Blutdruck (MAP = mittlerer arterieller Bludruck) ist eine notwendige Voraussetzung für den Blutfluss. Die einzige Aufgabe der Pumpe ist das Aufrechterhalten eines optimalen Herzzeitvolumens. Die Physiker sprechen von der Förderleistung. Die Blutdruckregulierung ist nur eine Nebenaufgabe. HI bedeutet weder Herzinsuffizienz noch Herzinfarkt, sondern Herzindex. Der Herzindex HI ist definiert als Quotient aus Herzzeitvolumen HZV und Körperoberfläche KOF. Also muss auch die Körperoberfläche regelmäßig bestimmt werden. Der angegebene Quotient HZV/HI ist also mit der Körperoberfläche KOF und nicht mit dem Fluss (siehe oben Absatz  324d) identisch. Nichtmathematiker haben vermutlich Bruchstrich und Beistrich verwechselt.

c) Richtig ist auf Seite 183 die Aussage "Zur Therapiebeurteilung und Verlaufskontrolle des Patienten im kardiogenen Schock ist die Kenntnis des HZV zwingend erforderlich."

d) Falsch ist dagegen auf Seite 181 die gegenteilige Behauptung "Parameter des erweiterten hämodynamischen Monitoring wie HZV/HI ... sind zur Diagnosestellung des kardiogenen Schocks nicht zwingend erforderlich". Es gilt HZV/HI=KOF.

e) Richtig ist auf Seite 215 im Anhang 1 die "Leitlinienempfehlung" "Das Herzzeitvolumen soll initial baldmöglichst gemessen werden und im späteren Verlauf zur Steuerung der hämodynamischen Therapie."

f) Richtig ist auf Seite 180 die Leitlinienempfehlung "E12. Eine Herzzeitvolumen(HZV)-Messung soll bei jedem Patienten baldmöglichst und zur Therapiesteuerung im weiteren Verlauf durchgeführt werden!"

326. a) Ich definiere ein Extraorgansyndrom als Insuffizienz eines gesunden Organs als Folge einer anderen Organinsuffizienz. Also ist das Hepatopulmonalsyndrom die Insuffizienz von gesunden Lungen als Folge einer Leberinsuffizienz vermutlich auf dem Boden einer schweren Leberkrankheit. Siehe oben die Absätze 179f und 181k.

b) Die Leitlinie "Diagnostik und Therapie der chronischen pulmonalen Hypertonie" wurde 2007 "Herausgegeben vom Vorstand der Deutschen Gesellschaft für Kardiologie - Herz- und Kreislaufforschung e. V." und "Erarbeitet von der Arbeitsgemeinschaft pulmonale Hypertonie, federführend Horst Olschewski". Hier wird mehrfach das "hepatopulmonale Syndrom" erwähnt.

c) "Ein hepatopulmonales Syndrom ist durch ein erhöhtes Herzzeitvolumen, schwere Gasaustauschstörungen ... bei schwerer Leberfunktionsstörung definiert" (Zitat Seite 305). - Die Lungeninsuffizienz ist also die Folge einer Leberinsuffizienz. Insofern deckt sich die Definition der DGK vollständig mit meiner Definition.

d) "Das Herzzeitvolumen ist initial häufig erhöht, in schweren Fällen aber erniedrigt" (Zitat Seite 305). - Ein vermehrtes Durstgefühl zu Beginn einer Hepatopathie könnte eine Hypervolämie und so eine initiale Vergrößerung des HZV erklären, nicht aber eine Lungeninsuffizienz. Die Reduktion des HZV beim Hepatopulmonalsyndrom erkläre ich als Zusammenbruch des Kreislaufs bei Aszites mit verkleinertem Herzzeitvolumen. Das Lungenzeitvolumen ist mit dem Herzzeitvolumen identisch. Also reduzieren sich auch die Lungenperfusion und nach dem Euler-Liljestrand-Effekt die Lungenventilation und somit die globale Lungenfunktion.

e) "Für das hepatopulmonale Syndrom, bei dem eine erhebliche pulmonal arterielle Druckerhöhung vorliegen kann, gibt es keine medikamentösen Therapieempfehlungen" (Zitat Seite 324). - Diese Ansicht ist falsch. Wenn die Ursache zum Beispiel in einer Hepatitis liegt, kann man diese Grundkrankheit sehr wohl medikamentös behandeln. Außerdem gibt es zahlreiche Medikamente zur Verbesserung der Lungenfunktion. Wenn sich die Ventilation verbessert, dann verbessert sich nach dem Euler-Liljestrand-Effekt auch die Perfusion.

f) "Das hepatopulmonale Syndrom kann eine eigenständige Indikation zur Lebertransplantation darstellen. Es bildet sich nach der Transplantation vielfach vollständig zurück" (Zitat Seite 305). - Diese Darstellung stimmt mit meiner pathophysiologischen Erklärung des Hepatopulmonalsyndroms vollständig überein.

g) "Bei allen Patienten mit eingeschränktem Herzzeitvolumen sind Betablocker zu vermeiden" (Zitat Seite 319). - Diese Darstellung stimmt mit meiner pathophysiologischen Erklärung der Herzinsuffizienz vollständig überein.

h) In dieser Leitlinie der DGK wird das HZV erwähnt. Es fehlt jedoch der Hinweis auf die Notwendigkeit ihrer regelmäßigen Bestimmung.

327.) Auch in der am 25.6.2008 publizierten DGK-Leitlinie "Herzerkrankungen in der Schwangerschaft" von Vera Regitz-Zagrosek et alii (Quelle: "Clinical Research in Cardiology", September 2008, Volume 97, Issue 9, Seiten 630 bis 665) finden sich rudimentäre Aussagen zum Herzzeitvolumen. "Bereits ab der fünften Schwangerschaftswoche steigt das Blutvolumen ... an und erreicht ... ein Maximum mit einer Expansion des Blutvolumens um 30 - 50 % bei gleichzeitig erheblicher Vasodilatation. Die Ruheherzfrequenz nimmt um 10 - 30 Schläge/min ... zu, während das Herzzeitvolumen bis zur 32. Schwangerschaftswoche um 30 - 50 % ansteigt" (Zitat Seite 632).

328.) Die Missachtung des Herzzeitvolumens durch die Deutsche Gesellschaft für Kardiologie (DGK) halte ich für unverantwortlich. Wer wenn nicht die zuständige Fachgesellschaft kann auf die Bedeutung des HZV hinweisen? Siehe oben die Absätze 206, 286, 316 und 323 bis 327. Dieser Forschungsverein DGK sollte zum Vergleich Tabellen für das HZV bei den unterschiedlichsten Krankheiten bereitstellen.

329.) Bei meiner Patientin R. B. finde ich auf dem Laborzettel vom 1.9.2014 des Zentrallabors des Sankt Christophorus Krankenhauses GmbH in 59368 Werne eine GFR = 75,2 ml/min mit der "Referenz" GFR > 90 ml/min. Zusätzlich zur richtigen Nierenfunktionseinheit findet sich der "Kommentar": "Die angegebene Einheit bezieht sich auf eine Standardoberfläche von 1,73 Quadratmeter." - Falsch ist das Wort "Einheit" im "Kommentar". Richtig wäre: Die angegebene GFR bezieht sich auf die Standardkörperoberfläche KOF = 1,73 m²; bei abweichender Körperoberfläche muss die GFR vom Arzt nach der Formel GFR(1,73 m²/KOF) normiert werden.

330. a) Oben habe ich in den Absätzen 30 und 190 wiederholt die Laborbefunde aus dem Klinikum Herford kritisiert. Offenbar handelt es sich bei dem "Labor Klinikum Herford" um eine "Außenstelle des MVZ für Laboratoriumsmedizin, Leverkusen". MVZ ist die Abkürzung für ein Medizinisches Versorgungszentrum. Offenbar gibt es im Klinikum Herford vier verschiedene Möglichkeiten der Übermittlung der Laborwerte vom Krankenhaus zum Hausarzt.

b) Die Querformate heißen "Laborbericht". Sie betrafen zum Beispiel meine Patienten B. T. und P. G. in der Zeit von April bis Juli 2014. Die Nierenfunktionseinheit mL/min ist richtig. Der Text "GFR (MDRD-Formel)" ist teilweise falsch. Verwendet wurde nicht die MDRD-Formel, sondern die abgekürzte MDRD-Formel. Der Hinweis zur fehlenden Validierung bei jüngeren und älteren Patienten ist bis auf den oben beschriebenen Orthographiefehler richtig. Die ebenfalls als Anmerkung hinzugefügte Stadieneinteilung ist mehrfach falsch. Es fehlen die GFR-Intervalle zwischen 29 und 30 ml/min, zwischen 59 und 60 ml/min sowie zwischen 89 und 90 ml/min. Die Benennung der Intervalle ist unüblich und im Falle von "Stadium 5 GFR < 15 ml/min Einleitung Nierenersatztherapie" falsch. Meistens ist eine Dialyse erst bei GFR-Werten unterhalb von 5 ml/min erforderlich. Ein "Erhöhtes kardiovaskuläres Risiko" im Stadium 3 ist ebenfalls meistens falsch; denn eine Niereninsuffizienz ist oft die Folge der verschiedensten Herzkrankheiten und nie die Ursache einer koronaren Herzkrankheit.

c) Bei der überwiegenden Mehrzahl der Laborbefunde handelt es sich um "Kumulativbefunde" auf separaten Blättern. Hier findet sich die GFR fälschlich in der Rubrik "Urinanalytik" mit den nicht erklärten Abkürzungen "/.br/St" und "K". Die Zuordnung der bis zu fünf GFR-Werte zu den fünf Datumsspalten gelingt nicht, weil sich die Ergebnisse (wegen der überflüssigen Abkürzungen) um mehrere Zentimeter nach rechts verschoben haben und deswegen nicht in die Ergebnisspalten fallen und sich teilweise sogar am Anfang der Folgezeile wiederfinden. Auch handelt es sich nicht um die "(MDRD-Formel)", sondern um die abgekürzte MDRD-Formel. Unten auf den einzelnen Seiten finden sich bis zu vier identische Hinweise zur fehlenden Validierung mit der falschen Majuskel bei "Validiert". Hinweise zur Stadieneinteilung fehlen. Auch bei wirklich Niereninsuffizienten mit den Stadien 2 bis 5 beziehungsweise im Stadium 5D findet sich die dann immer falsche Angabe "Stadium 1 GFR > 90" ml/min.

d) Bei der dritten Variante der Übermittlung werden die Laborwerte in den ärztlichen Entlassungsbrief des Krankenhauses mit fortlaufender Paginierung eingearbeitet. Das betraf zum Beispiel meine Patienten A. W. und W. St. im August 2014. Bis zu sechs Spalten enthalten die Ergebnisse jeweils an der richtigen Position ohne Verschiebung in Nachbarspalten. Auch hier finden sich die falsche Rubrik Urinanalytik, die überflüssige Abkürzung "/.br/St" und das falsche Stadium 1.

e) Nur einmal bekomme ich ein mit "Labor Krankenhaus Herford" gekennzeichnetes Ergebnisblatt (Patient P. N. vom 18.12.2013) ohne die drei am Ende von Absatz d erwähnten Fehler. Am Seitenende finden sich jedoch noch der Validierungshinweis mit dem erwähnten Rechtschreibefehler sowie mit den unüblichen und teilweise falschen Erläuterungen zu den fünf Stadien der Niereninsuffizienz.

f) In allen Arztbriefen fehlen durchgängig die für die Stadieneinteilung und für die ICD-Klassifizierung zwingend erforderlichen Normierungen der GFR nach meiner Formel GFR(1,73 m²/KOF). Insofern sind alle Informationen zur filtrativen Nierenfunktion sinnlos. Sie sind unbrauchbar, weil Angaben zur Körperoberfläche KOF immer fehlen. Wenn Größe und Gewicht angegeben wären, könnte ich die KOF selbst ermitteln und die Normierung nach der Formel GFR(1,73 m²/KOF) selbst durchführen.

g) Meine zahlreichen Interventionen bei der "Anstalt des öffentlichen Rechts" blieben also bislang weitgehend erfolglos. - Ergänzung vom 14.6.2015: Siehe unten Absatz 447.

331. a) Oben im Absatz 284 erkläre ich die Osteoporose als Folge einer Herzinsuffizienz. Je kleiner das Herzzeitvolumen, desto geringer der Knochenstoffwechsel. Die Knochendichteabnahme, der Knochenschwund und der Knochensubstanzabbau sind umgekehrt proportional zum Herzzeitvolumen. Kardiale und extrakardiale Krankheiten reduzieren das Herzzeitvolumen.

b) Am 8.9.2014 zitiert die Ärztezeitung (Jahrgang 33, Heft 93/2014, Seite 15) Roman Pfister mit der Aussage: "Diese Ergebnisse unterstützen die Überlegung, Patienten mit niedrigen Knochendichte-Werten auch kardiologisch abzuklären. Außerdem sollten die biologischen Mechanismen weiter untersucht werden, die möglicherweise sowohl der Osteoporose als auch der Herzinsuffizienz zugrunde liegen."

c) Bei einer solchen kardiologischen Untersuchung wird man eine Proportionalität zwischen dem Herzzeitvolumen und dem Kalksalzgehalt finden.

d) Einen gemeinsamen biologischen Mechanismus zwischen Herzkrankheit und Osteoporose wird man nicht finden.

e) Jede Verkleinerung des Herzzeitvolumens führt zur Zunahme der Knochenentkalkung.

f) Diesen Zusammenhang könnte man fast als Kardioostalsyndrom bezeichnen. Hier führt eine Herzinsuffizienz zur Knocheninsuffizienz. Die Osteoporose (wörtlich: "poröser Knochen") wäre dann eine grundsätzlich reversible Knocheninsuffizienz. Insofern ist das Kardioostalsyndrom ein Extraorgansyndrom.

g) So im Ergebnis auch Peter Overbeck ("Osteoporose: Risikomarker für Herzinsuffizienz?", in: "Cardio News", Jahrgang 17, Heft 07/08.2014, Seite 5), wenn er schreibt: "Bekannt ist, dass eine chronische Herzinsuffizienz die Funktion vieler Organe beeinträchtigen und auch den Knochenstoffwechsel in Mitleidenschaft ziehen kann." - Bei Nierengesunden ist die GFR ein Maß für die Schwere der Herzinsuffizienz. Analog ist auch die Knochendichte ein Maß für die Schwere der Herzinsuffizienz.

h) Der Pathomechanismus beim Kardioostalsyndrom besteht einfach in einer verminderten Knochendurchblutung bei reduziertem Herzzeitvolumen. So kann man auch die Osteoporose bei Raumfahrern oder Querschnittsgelähmten erklären.

i) Die Extraorgansyndrome beschreiben die Insuffizienz eines gesunden Organs als Folge der Insuffizienz eines anderen Organs. Dieses andere Organ kann selbst gesund oder krank sein. So kommt es zum Beispiel beim Kardiorenalsyndrom bei herzinsuffizienten Patienten zur Insuffizienz der gesunden Nieren, egal ob der Patient herzkrank ist oder nicht. Beim Hepatorenalsyndrom führt die Leberkrankheit auch bei Herz- und Nierengesunden zur Herz- und Niereninsuffizienz. Insofern liegt beim Hepatorenalsyndrom immer gleichzeitig auch ein Kardiorenalsyndrom vor.

332. a) Mehrfach habe ich oben eine Proportionalität zwischen dem Herzzeitvolumen und der Nierenfiltration unterstellt; diese Proportionalität wird neurohumoral moduliert. Siehe oben die Absätze 117h, 156g, 160, 162, 178f, 189, 201b, 207b, 229e, 254, 268 bch, 289cg und 313. Bei dieser neurohumoralen Modulation wirken auch medikamentöse, postoperative, psychologische oder neuroendokrine Einflüsse auf das Herzzeitvolumen ein. Es gibt also zahlreiche Möglichkeiten der Einflussnahme auf das Herzzeitvolumen und damit auf die GFR.

b) So auch Michael Steinhausen und Emanuel Lohrmann ("Nierenphysiologie und -anatomie", in: "Manuale nephrologicum", herausgegeben von Horst Brass, Thomas Philipp und Walter Schulz, Dustri-Verlag Dr. Karl Feistle, Deisenhofen 1997, Seiten 1 bis 34), wenn sie auf Seite 18 schreiben: "Ob hierbei nur die intravasalen Druckänderungen das autoregulatorische Gefäßverhalten bestimmen, oder ob auch Flussänderungen über Endothelfaktoren mit im Spiel sind, ist gegnwärtig ungeklärt. ... In welchem Umfang neben einer autoregulatorischen auch eine metabolische Kontrolle die Nierendurchblutung physiologisch steuert, ist ebenfalls ungeklärt."

c) "Die Niere gehört wie das Gehirn zu den am besten 'autoregulierten' Organen: In einem arteriellen Druckbereich zwischen 80 und 180 mmHg ändert sich praktisch weder die renale Gesamtdurchblutung noch die glomeruläre Filtrationsrate" (Zitat Seite 17).

333. a) Ein Medizinstudent kritisiert meine Behauptung einer neurohumoral modulierten Proportionalität zwischen HZV und GFR. Der Bayliss-Effekt wirke wie ein Reflex. Reflexe seien keine Regelkreise. Denn Reflexe verfügen über Fühler und Stellglieder, nicht aber über Regler. Reflexe seien "somit nicht regulierbar oder modulierbar".

b) Er unterscheidet zwischen Regulierbarkeit und Modulierbarkeit. "Regulierbarkeit ist die Beeinflussbarkeit durch bestimmte Faktoren, auf die eine feste Antwort folgt. Modulierbarkeit [ist] die Anpassung der Regelbreite einer solchen ansonsten festen Antwort."

c) Ich muss mich also korrigieren. Eine strenge Proportionalität zwischen HZV und GFR wird neurohumoral und reflektorisch abgeschwächt.

334. a) Oben wies ich in den Absätzen 278 und 279 auf den begrenzten Zuständigkeitsbereich der Nephrologen hin.

b) So auch die Zeitschrift "NEFROcme - Fortbildungsperiodikum für Klinik und Praxis" ("Urologie für Nephrologen", "Ein Fortbildungsservice von MEDICE", Nummer 2/2014, Seiten 1 bis 4, ohne Namen). In Tabelle 1 auf Seite 1 ist die "Schrumpfniere" die einzige Nierenkrankheit, für welche die Nephrologen zuständig sind. Sonst werden nur Symptome wie Proteinurie oder Ödeme erwähnt.

c) Dazu im Widerspruch steht auf Seite 1 die Aussage "Der Nephrologe ist ein Arzt für Innere Medizin, der zusätzlich auf Nierenerkrankungen spezialisiert ist."

335. a) Ich behaupte eine weitgehende Proportionalität zwischen dem Herzzeitvolumen HZV und der Glomerulären Filtrationsrate GFR. Wenn man die orale Flüssigkeitsmenge erhöht, dann erhöhen sich auch HZV und GFR. Die filtrative Nierenfunktion verbessert sich also bei vermehrtem Trinken. Dieser Zusammenhang ist naturgemäß nur kurzfristig. Wenn man dagegen kontinuierlich mehr trinkt, dann ist die GFR ständig besser als ohne dieses Trinkverhalten.

b) Dieser Zusammenhang wird von Thomas Eisenhauer nicht erkannt ("Auswirkung erhöhter Flüssigkeitsaufnahme auf Mortalität und Nierenfunktion", in: "NEFROpraxis", "Literaturservice für Klinik und Praxis", Nummer 2/2014, zwei Seiten, beide Seiten). "Die tägliche Flüssigkeitszufuhr war weder mit der Gesamt-, (sic!) noch mit der kardiovaskulären Sterblichkeit assoziiert. Auch die geschätzte glomeruläre Filtrationsrate war im gesamten Beobachtungszeitraum unbeeinflusst durch die tägliche Flüssigkeitsaufnahme. Die Autoren kommen zu der Schlussfolgerung, dass eine hohe tägliche Flüssigkeitsaufnahme weder mit einer Verbesserung der Nierenfunktion, (sic!) noch mit einer Senkung der Mortalität assoziiert ist" (Zitat Seite 1). - "Auch die Annahme, dass eine erhöhte Flüssigkeitszufuhr vor Niereninsuffizienz schützt, ist bisher durch Studien an größeren Patientenzahlen nicht belegt" (Zitat Seite 2).

c) Vermutlich ist die Erklärung ganz einfach. Niemand behauptet, dass eine hohe GFR die Mortalität senkt. Denn ein großes Herzzeitvolumen führt nicht zwangsläufig zu einer Lebensverlängerung. Ein großes HZV schützt nur vor einer schweren Herzinsuffizienz. Beide Aussagen sind unabhängig von Herz- und Nierenkrankheiten. Herz- und Nierenkrankheiten werden auch nicht mit vermehrter Flüssigkeitszufuhr behandelt. Also kann eine gute GFR die Mortalität nicht senken. Eine große renale Perfusion führt nur vorübergehend zu einer verbesserten filtrativen Nierenfunktion. Die GFR steigt nur vorübergehend an. Ein langfristiger Effekt ist nicht zu erwarten. Oft ist eine Verlangsamung der altersabhängigen Verschlechterung der GFR schon ein guter Therapieerfolg. Diese Verschlechterungen hängen hauptsächlich von den extrarenalen Grundkrankheiten ab.

d) Gibt es auch Untersuchungen zu einem Rückgang der GFR bei zu geringer Flüssigkeitsaufnahme? Vermutlich führt eine langfristig zu kleine tägliche Trinkmenge zu einer irreversiblen Nephropathie. So könnten die Mortalität ansteigen und die Nierenfunktion abnehmen.

e) Eine Niereninsuffizienz wird oft durch extrarenale Krankheiten verursacht.

Eine Trinkmengenerhöhung verbessert fast jede Niereninsuffizienz.

Kaum eine extrarenale Krankheit wird durch eine Trinkmengenerhöhung verbessert.

Eine Trinkmengenverringerung verschlechtert fast jede Niereninsuffizienz.

Viele extrarenale Krankheiten werden durch eine Trinkmengenverringerung verschlechtert.

f) Bei einer Patientin verbesserte sich die GFR von 17 ml/min am 12.9.2014 auf 53 ml/min am 22.9.2014 und weiter auf 66 ml/min am 29.9.2014. Ursache dieser Vervierfachung war ein erhöhtes tägliches Trinkvolumen (von 1 auf 3 l/d); zusätzlich wurden wegen möglicher Nephrotoxizität fast alle Medikamente abgesetzt. Siehe auch oben die Absätze 137, 241, 268 und 273.

336.) Zur Diagnostik einer Lungenembolie wird der Quotient aus der Ventilation V und der Perfusion Q gebildet. Die Perfusion Q ist identisch sowohl mit dem Lungenzeitvolumen LZV wie auch mit dem Herzzeitvolumen HZV. Das Herzzeitvolumen HZV=VVxEFxHF ist bei Herzgesunden also ein Maß für die Schwere einer Lungenembolie. Es sollte regelmäßig bestimmt werden. Bei nachgewiesener Lungenembolie (also bei pathologischem Quotient V/Q) ist bei Herz- und Nierengesunden sogar die GFR ein Maß für die Schwere einer Lungenembolie. Je kleiner die GFR, desto schlimmer die Lungenembolie. - Die Ventilation V ist das Produkt aus Atemzugvolumen und Atemfrequenz oder die Summe aller Atemzugvolumina in einer Minute. Die Ventilation V heißt auch Atemzeitvolumen oder Atemminutenvolumen; manche nennen sie auch kurz Atemluft oder Tidalvolumen (englisch tidal volume). Siehe oben Absatz 179.

337. a) Verwirrend ist der Artikel von Kristian Rett ("Gesicherte Risikofaktoren der diabetischen Retino- und Nephropathie", in: "Diabetes Congress-Report", Ausgabe 4/2014, 14. Jahrgang, Seiten 16 bis 19). Nicht einmal werden histologische Befunde der diabetischen Nephropathie erwähnt. Vermutlich verwechselt Kristian Rett die diabetische Nephropathie mit der Niereninsuffizienz bei Diabetikern. Die Niereninsuffizienz bei Diabetikern beruht meistens nicht auf Nierenkrankheiten, sondern auf einer Reduktion des Herzzeitvolumens als Folge der diabetischen Folgekrankheiten. Das Nierenversagen bei Diabetikern betrifft meistens Nierengesunde.

b) Unverständlich ist folgende Aussage auf Seite 19: "Ebenso gilt, dass ... [eine] eingeschränkte Nierenfunktion ... als Nephropathierisikofaktor ... zu betrachten" ist. Eine "eingeschränkte Nierenfunktion" kann "zu Nierenversagen und renalem Tod" (Zitat Seite 18) führen, nicht aber zur Nephropathie. Vielmehr ist die Niereninsuffizienz ein Symptom von zahlreichen renalen und extrarenalen Krankheiten. Bei den extrarenalen Krankheiten handelt es sich um die drei Extrarenalsyndrome Pulmorenalsyndrom, Kardiorenalsyndrom und Hepatorenalsyndrom nach Wilhelm Nonnenbruch.

c) Im Absatz b behaupte ich, dass eine Niereninsuffizienz nicht zur Nierenkrankheit führt. Das Gegenteil nenne ich Renorenalsyndrom. Beim Renorenalsyndrom führt eine Nierenkrankheit zur Niereninsuffizienz. Siehe oben zum Beispiel die Absätze 161f, 178f und 288g.

338. a) Die "Frankfurter Allgemeine Zeitung für Deutschland" vom 19.9.2014 (Nummer 218/2014) veröffentlicht die Verlagsbeilage "Herzmedizin heute" (Seiten V1 bis V6). Einer der Auftraggeber dieser Beilage ist die Deutsche Gesellschaft für Kardiologie (DGK); siehe oben Absatz 328. Verantwortlich ist Anna Seidinger.

b) Georg Ertl ("Herzschwäche - Versorgungslücken schließen", Seite V4) schreibt über die Herzinsuffizienz und "verlangt von den behandelnden Ärzten Kenntnisse über alle betroffenen Organe". Indirekt denkt er dabei richtig auch an die Lungenfachärzte (Pulmokardialsyndrom), an die Blutspezialisten (Anämie als Ursache einer Herzinsuffizienz) und an die Hepatologen (Hepatokardialsyndrom). "Dafür sollten Herzkrankheiten so behandelt werden, dass eine Herzinsuffizienz möglichst verhindert wird." - Auch Lungenkrankheiten, Blutkrankheiten und Leberkrankheiten sollten so behandelt werden, dass eine Herzinsuffizienz verhindert wird.

c) Ich erinnere an die Definition der Herzinsuffizienz. Eine Herzinsuffizienz besteht immer dann, wenn das Herz pro Zeiteinheit nicht genug sauerstoffreiches Blut pumpt. Also können auch eine Blutarmut sowie zahlreiche nichtkardiale Organkrankheiten eine Herzinsuffizienz verursachen. Man muss also immer zwischen Herzschwäche und Herzkrankheit streng unterscheiden.

d) Diese Verwechslung unterläuft Friedhelm Beyersdorf ("Kunstherz - eine Lösung bei Herzschwäche?", Seite V5), wenn er schreibt: "Die Herztransplantation gilt weiterhin als Goldstandard in der Therapie der schweren Herzschwäche." - Wenn die Herzinsuffizienz auf einer Anämie beruht, muss an eine Bluttransfusion gedacht werden. Beim Pulmokardialsyndrom muss an eine Lungentransplantation gedacht werden. Beim Hepatokardialsyndrom muss an eine Lebertransplantation gedacht werden. - Bei den Extrakardialsyndromen würde eine Herztransplantation zum Ersatz eines gesunden Herzens durch ein anderes gesundes Herz führen.

339. Messergebnisse im Labor sind ungenau. Bei Kreatinin betragen die "Zulässige relative Abweichung des Einzelwertes beziehungsweise des relativen quadratischen Mittelwertes" 11,5 % und die "Zulässige relative Abweichung beim Ringversuch" sogar 20 %. Quelle: "Richtlinie der Bundesärztekammer zur Qualitätssicherung laboratoriumsmedizinischer Untersuchungen Gemäß dem Beschluss des Vorstands der Bundesärztekammer vom 11.04.2014 und 20.06.2014", in: "Deutsches Ärzteblatt", Jahrgang 111, Heft 38/2014, 19.9.2014, Seiten A 1583 bis A 1618, "Tabelle B 1a - Analyse in Plasma/Serum/Vollblut", Seiten A 1593 bis A 1595, Seite A 1594. - Wenn also der Exponent von Kreatinin in der Schätzformel für die Glomeruläre Filtrationsrate GFR eins beträgt, dann kann die tatsächliche GFR im Ringversuch zwischen 0,8 GFR und 1,2 GFR schwanken. Analog kann die normierte GFR zwischen GFR(1,384 m²/KOF) und GFR(2,076 m²/KOF) schwanken. - Für Harnstoff (Seite A 1594) betragen die beiden Abweichungen 10,5 % beziehungsweise 20,0 % und für Albumin (Seite A 1593) 12,5 % beziehungsweise 20,0 %. Für Kreatinin "im Urin" betragen die beiden Abweichungen 12 beziehungsweise 21 Prozent (Seite A 1596). - Für Cystatin C fehlen entsprechende Angaben. - Im Extremfall können diese Einzelfehler in einigen GFR-Schätzformeln zu einem Gesamtfehler von mehr als fünfzig Prozent führen.

340. a) In einem ärztlichen Forum im Internet wird über einen Patienten diskutiert. Er hat mehrere Herzkrankheiten und eine Herzinsuffizienz.

b) Er soll nierengesund sein. Das Labor schreibt, dass seine GFR größer als 60 ml/min sei. Die letzten drei Stadien der chronischen Niereninsuffizienz werden zur Illustration auf dem Laborbogen mit der vierfach falschen Nierenfunktionseinheit ml/min/1.73 qm erläutert. Eine Normierung der GFR nach meiner Formel GFR(1,73 m²/KOF) ist aus zwei Gründen nicht möglich. Erstens fehlt der Zahlenwert der tatsächlichen GFR. Zweitens fehlen Angaben zu Größe und Gewicht; ich kann die Körperoberfläche KOF also nicht bestimmen.

c) Auch kann ich keine Aussage zur Ursache der Herzinsuffizienz machen. Der Hämoglobinwert Hb fehlt auf dem Laborbogen. Eine Anämie als Ursache oder Teilursache der Herzinsuffizienz kann also nicht ausgeschlossen werden.

d) Den Schweregrad der Herzinsuffizienz kann ich nicht bestimmen. Denn das Herzzeitvolumen HZV=VVxEFxHF kann nicht berechnet werden, weil Angaben zum enddiastolischen Volumen VV des linken Ventrikels fehlen. Die Ejektionsfraktion EF wird mit 0,35 und die Herzfrequenz HF wird mit 76/min angegeben.

e) Der Diskussionsteilnehmer hat also keinerlei Vorstellungen von GFR und HZV. Nur wenn sowohl HZV und GFR um denselben Prozentsatz gegenüber einer gesunden Vergleichsperson reduziert sind, kann keine beiderseitige Nierenkrankheit vorliegen. Wenn die relative Reduktion der GFR größer als diejenige vom HZV ist, dann muss eine beiderseitige Nephropathie vorliegen. Wenn die relative Reduktion der GFR kleiner als diejenige vom HZV ist, dann müssen ein Messfehler oder ein Rechenfehler vorliegen. Siehe auch oben Absatz 182hi.

f) Die relative Reduktion des HZV gegenüber einer gesunden Vergleichsperson kann sowohl kardiale wie auch extrakardiale Ursachen (Pulmokardialsyndrom, Hepatokardialsyndrom) haben.

g) Solange der Referent über GFR, Hb, Größe, Gewicht und Ventrikelvolumen schweigt, bleiben viele Fragen offen. Ebenso fehlen Angaben zu Lungen- und Leberkrankheiten. Vermutlich ist die angegebene Herzinsuffizienz multikausal. Bei der Therapie der Herzinsuffizienz müssen auch die Extraorgansyndrome berücksichtigt werden.

h) Es gilt also in Analogie zu Absatz 182i

delta HZV = delta KKS + delta PKS + delta HKS + delta RKS.

Dabei stehen

delta HZV für die Abnahme des HZV gegenüber einer gesunden Vergleichsperson,

delta KKS für die Abnahme des HZV durch das Kardiokardialsyndrom,

delta PKS für die Abnahme des HZV durch das Pulmokardialsyndrom,

delta HKS für die Abnahme des HZV durch das Hepatokardialsyndrom,

delta RKS für die Abnahme des HZV durch das Renokardialsyndrom.

341. a) Christoph Hasslacher schreibt über die "Diabetische Nephropathie" (in: "Kompendium Nephrologie", 6. Jahrgang, Heft 1/2014, Seiten 20 bis 25) auf Seite 20: "Als 'diabetische Nephropathie' wurde das neue Auftreten einer Mikro- oder Makroalbuminurie oder eine Abnahme der eGFR um mehr als 5 % pro Jahr definiert." - "Die Autoren weisen jedoch ausdrücklich darauf hin, dass in einer solchen Beobachtungsstudie kein kausaler Zusammenhang untersucht werden kann."

b) Die Definition der diabetischen Nephropathie setzt also noch nicht einmal einen manifesten Diabetes mellitus voraus.

c) Selten wurde die diabetische Nephropathie so klar und so falsch definiert.

d) Die Abnahme der GFR ist proportional zur Abnahme des Herzzeitvolumens. Diese Abnahme des Herzzeitvolumens hat kardiale und extrakardiale Ursachen.

e) Zusätzlich kann die Abnahme der GFR auf Nierenkrankheiten beruhen. Diesen Sachverhalt bezeichne ich als Renorenalsyndrom. Die diabetische Nephropathie ist nur eine von vielen beiderseitgen Nierenkrankheiten. Sie sollte histologisch gesichert sein.

f) Der Schweregrad einer histologisch gesicherten diabetischen Nephropathie wird nur in Ausnahmefällen den Rückgang der GFR erklären können.

g) Im wesentlichen ist der Rückgang der GFR auf extrarenale Ursachen zurückzuführen. Gerade bei Zuckerkranken ist dabei an die Kardiorenalsyndrome zu denken.

342.) Der Begriff des nephrotischen Syndroms (siehe oben die Absätze 166e, 180, 181m) sollte nicht verwendet werden. Er ist inhaltsleer. Wenn man streng zwischen den Begriffen Nierenkrankheit (=Nephrose) und Niereninsuffizienz unterscheidet, ist kein Platz für ein nephrotisches Syndrom. Dieser Begriff führt zu Verwechslungen von Nierengesunden mit Nierenkranken.

343. a) Ich definiere die renale Anämie als Anämie bei Niereninsuffizienz als Folge eines Erythropoetinmangels. Jeder Rückgang des Herzzeitvolumens verkleinert die renale Perfusion und somit sowohl die Glomeruläre Filtrationsrate als auch die Bildung von Erythropoetin. - Aber auch alle anderen Ursachen einer Anämie können Patienten mit einer Niereninsuffizienz zusätzlich betreffen.

b) Es besteht also eine Proportionalität zwischen der GFR und dem Erythropoetinspiegel.

c) Betroffen sind "Zellen, welche Erythropoetin bilden - die fibroblastenähnlichen Interstitiumszellen" (Zitat: Mark Dominik Alscher: "Renale Anämie", in "Kompendium Nephrologie", Georg Thieme Verlag KG, Stuttgart, 6. Jahrgang, Heft 1/2014, Seiten 34 bis 40, Seite 34.

d) Es komme "zum unphysiologischen Abfall von Erythropoetin, was eine wesentliche Komponente der renalen Anämie darstellt" (Zitat Seite 34). Vermutlich besteht also eine Proportionalität zwischen dem Erythropoetinspiegel und dem Hämoglobinwert. Also besteht auch eine Proportionalität zwischen GFR und Hb.

e) Das bestätigt auch Mark Dominik Alscher auf Seite 34: "Mit zunehmender, weiterer Einschränkung der Nierenfunktion kommt es dann im Verlauf zu nahezu linearen Abfällen des Hb mit Abnahme der GFR." - Je kleiner die GFR, desto kleiner das Hb.

f) Der Autor verwechselt jedoch die "chronischen Nierenerkrankungen" (Seite 34) mit der chronischen Niereninsuffizienz. Ursächlich für die renale Anämie ist vermutlich nicht die "Nierenschädigung" (Seite 34), sondern jede Niereninsuffizienz. Je kleiner die renale Perfusion, desto kleiner die Produktion von Erythropoetin. Auch Nierengesunde können eine renale Anämie entwickeln.

g) Insofern ist die Anämie bei Niereninsuffizienz vergleichbar mit der Osteoporose bei Niereninsuffizienz. In beiden Fällen führt eine Reduktion des Herzzeitvolumens zu extrakardialen Folgekrankheiten. Organminderdurchblutungen reduzieren den Stoffwechsel und die Hormonproduktion.

h) "Im Mittel korreliert das Auftreten einer renalen Anämie mit einer funktionellen Nierenschädigung um eine Kreatininclearance von 30 - 45 ml/min/1,73 m²" ( Zitat Seite 34). Mark Dominik Alscher zitiert als Quelle: Hsu CY, Curr Opin Nephrol Hypertens 2002; 11: 337-341. - Er meint nicht eine funktionelle Nierenschädigung, sondern den Rückgang der filtrativen Nierenfunktion. Je kleiner die GFR, desto größer die Anämie. Je kleiner die GFR, desto kleiner der Hämoglobinwert. - Nur noch am Rande sei auf die dreifach falsche Nierenfunktionseinheit hingewiesen.

i) Außer dem Erythropoetinmangel nennt der Autor auf Seite 34 noch zwei weitere Ursachen einer renalen Anämie: "eine vermehrte urämische Blutungsneigung mit Eisenmangel und andere Faktoren, wie beispielsweise die Induktion von Hepcidin durch die Inflammation".

344. a) Der Lungenbluthochdruck oder Lungenhochdruck heißt auch pulmonale Hypertension oder pulmonalarterielle Hypertonie. Er ist definiert als ein zu großer Blutdruck in den Lungenarterien als Folge eines zu großen pulmonalvaskulären Widerstandes. - Eine Hypertonie in den Lungenvenen oder in den Lungenkapillaren gilt als seltene Sonderform der pulmonalen Hypertonie.

b) Betroffen ist also die Durchblutung der Lungen. Diese Durchblutung der Lunge heißt Perfusion mit dem Kurzzeichen Q. Die Belüftung der Lunge heißt Ventilation mit dem Kurzzeichen V.

c) Beim Lungenhochdruck vergrößert sich also das Verhältnis von Ventilation und Perfusion. Der Quotient V/Q steigt bei der pulmonalen Hypertonie an. Ein Bruch wird größer, wenn sich der Nenner verkleinert.

d) Die Lungenperfusion Q heißt auch Lungenzeitvolumen LZV; dieses ist mit dem Herzzeitvolumen HZV identisch. Der Lungenhochdruck verkleinert also das Herzzeitvolumen. Das Herzzeitvolumen berechnet sich nach der Formel HZV=VVxEFxHF.

e) Nach dem Euler-Liljestrand-Effekt führt eine Reduktion der Lungenperfusion auch zu einer Reduktion der Lungenventilation und umgekehrt.

f) Die Lungenventilation wird bei der Luftlungenfunktionsdiagnostik gemessen. Die Lungenperfusion wird bei der Blutlungenfunktionsdiagnostik gemessen.

g) Gerade bei der pulmonalarteriellen Hypertension darf man also nicht allgemein von der Lungenfunktion sprechen. Man muss immer streng zwischen der Luftlungenfunktion und der Blutlungenfunktion unterscheiden. Die Lunge ist der Ort des Zusammenkommens von Luft und Blut. Beide sind gleich wichtig.

h) Die Lungenfachärzte vergessen also die Hälfte der Wahrheit, wenn sie die Spirometrie mit der Lungenfunktion gleichsetzen.

i) "2-Jahres-Daten zu Riociguat bei Lungenhochdruck zeigen, dass sich die Lungenfunktion anhaltend bessert." Zitat: "Ärztezeitung", Heft 103/2014, 1.10.2014, Seite 13. - Nach meiner Kritik hat man in der Internetversion dieses Artikels den Begriff "Lungenfunktion" sofort noch am Erscheinungstag durch den Begriff "körperliche Leistungsfähigkeit" ersetzt. - Riociguat von der Firma Bayer Vital (Bayer Health Care) wurde bei Patienten mit der Krankheit CTEPH eingesetzt. "Die CTEPH ist eine seltene Form des Lungenhochdrucks, die meist durch eine Lungenembolie bedingt ist" (Zitat Seite 13). CTEPH ist die chronische thromboembolische pulmonale Hypertonie. Die Transliteration der kyrillischen Buchstaben CTEPH führt übrigens zum STERN. - Siehe unten Absatz 361.

j) Gerade bei der Diagnostik der Lungenembolie ist die Unterscheidung zwischen der Luftlungenfunktion und der Blutlungenfunktion extrem wichtig. Ebenso wie bei der pulmonalen Hypertonie vergrößert sich auch bei der Lungenembolie der Quotient V/Q.

k) Aus diesen Gründen kann ich nur dringend von der Verwendung des doppeldeutigen Begriffes der Lungenfunktion abraten. Man sollte sich immer zwischen der Luftlungenfunktion und der Blutlungenfunktion entscheiden.

l) Die Ordinarien auf dem Gebiet der Pulmonologie dürfen sich zur Luftlungenfunktion äußern. Die Blutlungenfunktion gehört in der Fachgebiet der Kardiologie. Eine interdisziplinäre Zusammenarbeit ist also erforderlich. Nuklearmediziner dürfen sowohl die Perfusion wie auch die Ventilation messen.

m) Die physikalischen Einheiten sowohl der Luftlungenfunktion wie auch der Blutlungenfunktion sind jeweils l/min. Der Quotient V/Q ist also dimensionslos.

n) Die Lungenembolie (griechisch em = hinein und ballein = werfen) ist definiert als Verstopfung der Lungenarterien durch Blutgerinnsel (seltener auch durch Luftblasen, Fruchtwasser, Knochenmark oder Fettkugeln). Die kausale Therapie besteht also im Entfernen der Emboli. Dann vergrößert sich die Perfusion Q, der Quotient V/Q verkleinert sich. Wenn man therapeutisch jedoch die Ventilation V, also die Luftlungenfunktion, verbessert, dann verschlechtert sich der Quotient V/Q noch mehr, solange sich kompensatorisch die Perfusion Q nach dem Euler-Liljestrand-Mechanismus nicht überproportional vergrößert. Ebenfalls würde sich der Quotient V/Q verbessern, wenn man die Perfusion Q, also die Blutlungenfunktion, trotz der belassenen Emboli vergrößern könnte. Eine iatrogene Verkleinerung der Luftlungenfunktion würde zwar den Quotienten V/Q verbessern, die Blutlungenfunktion wegen des Euler-Liljestrand-Effekts aber weiter verschlechtern.

345.) Bernd Hohenstein schreibt über die "Endotheliale Regeneration der Niere" (Quelle: "Welche Faktoren sind für eine adäquate Heilung wichtig?", in: "Current congress", 6. Jahrestagung der Deutschen Gesellschaft für Nephrologie, 6. bis 9. September 2014, 22 Seiten, Seite 5). Er schreibt über die "Reparatur der Nierenschäden" ...  "im Rahmen einer Glomerulonephritis", wodurch "sich die Nierenfunktion der Patienten massiv verbessern kann", "ohne dass klar ist, ob diese Zellen für pathophysiologische Abläufe bedeutsam sind." - Seine Zweifel sind berechtigt. Eine Verbesserung der Glomerulären Filtrationsrate ist vermutlich nicht auf die Therapie einer nicht vorhandenen Nierenkrankheit, sondern auf eine erfolgreiche Behandlung der Extrarenalsyndrome zurückzuführen. Man darf die Niereninsuffizienz nicht mit einer Nierenkrankheit verwechseln oder gleichsetzen.

346.) Ebenfalls im "Current congress" schreibt Wilhelm Kriz über die "Diabetische Nephropathie" (Quelle: "Welche Rolle spielen Podozyten, Kapillaren und Mesangium in der Pathogenese?", am angegebenen Ort, Seite 6). Er beschreibt "Veränderungen" ... "und eine typische tubulo-interstitielle Pathologie". Er erwähnt die "Sklerose" und "eine proliferative Angiopathie". - Unklar bleibt, wie eine "Hyperfiltration" und eine "Hypertrophie" zur Hypofiltration bei einer Niereninsuffizienz führen könnten. "Mechanische Faktoren bedingen den Podozytenverlust". Diesen postulierten Podozytenverlust findet er jedoch nicht unter den pathologisch-anatomischen Manifestationen bei der diabetischen Nephropathie. - Vielleicht handelt es sich bei fast allen Fällen einer diabetischen Nephropathie nicht um eine Nierenkrankheit, sondern um eine Niereninsuffizienz im Rahmen der Folgekrankheiten beim Diabetes mellitus. Ich vermute, dass diese Extrarenalsyndrome nach Wilhelm Nonnenbruch "möglicherweise eine dominante Rolle spielen". Dann wären die Betroffenen nierengesund. Krankheitsrelevante pathologische Nierenveränderungen würde man vergeblich suchen.

347.) Martin Zeier schreibt (ebenfalls im "Current congress", am angegebenen Ort, Seite 9) über die "Transplantatnephrektomie nach Funktionsverlust - Prophylaktische Entfernung ist nicht gerechtfertigt". "Im ersten Jahr nach Nierentransplantation verlieren 7 - 10 % der Transplantatempfänger wieder ihre Nierenfunktion". - Üblicherweise werden die beiden Eigennieren bei einer Nierentransplantation nicht entfernt. Eindeutige histologische Befunde liegen also vielleicht nicht immer vor? Ist es denkbar, dass die Nierentransplantation kontraindiziert war, weil man die bestehende Niereninsuffizienz mit einer beiderseitigen Nierenkrankheit verwechselte? Dann wäre auch eine "Retransplantation" kontraindiziert. In diesen Fällen muss es auch bei der Spenderniere zwingend zum Funktionsverlust kommen. Es sei denn, die Extrarenalsyndrome bessern sich wieder. Dann verfügt der Empfänger aber über drei funktionierende Nieren. Dann hätte es sich um ein Extrarenalsyndrom gehandelt.

348.) Marlies Antlanger (siehe oben Absatz 197) schreibt (ebenfalls im "Current congress", am angegebenen Ort, Seite 14) über die "Diastolische Herzinsuffizienz und CKD - Eine gemeinsame Entität?". Sie denkt dabei richtig an "sogenannte kardiorenale Syndrome". Sie fragt, "ob die diastolische Herzinsuffizienz einen möglichen Brückenschluss zwischen Niereninsuffizienz und der hohen kardiovaskulären Mortalität bildet".  Sie hofft, "entscheidend zum tieferen Verständnis der chronischen Niereninsuffizienz, ihrer erhöhten kardiovaskulären Mortalität und zu ihrer möglichen Therapie beitragen" zu können. - Das Kardiorenalsyndrom, das Pulmorenalsyndrom und das Hepatorenalsyndrom nach Wilhelm Nonnenbruch führen auch bei Nierengesunden zur chronischen Niereninsuffizienz. Herzkrankheiten, Lungenkrankheiten und Leberkrankheiten reduzieren das Herzzeitvolumen und damit die renale Perfusion. Die Plasmakonzentrationen der harnpflichtigen Stoffe steigen an. Die extrarenalen Grundkrankheiten führen also zur chronischen Niereninsuffizienz bis hin zur Dialysepflicht auch bei Nierengesunden. Die Therapie besteht in der Behandlung der extrarenalen Grundkrankheiten. Insofern ist "letztlich die Aufschlüsselung der pathophysiologischen Mechanismen" auch der chronic kidney disease (CKD) viel einfacher, als die Autorin sich das vorstellt. Dabei ist das Wort "disease" mit Insuffizienz zu übersetzen. Die "erhöhte kardiovaskuläre Mortalität" beim Kardiorenalsyndrom ist einfach die Mortalität der Herz-Kreislauf-Krankheiten.

349.) Bart Smeets und Katja Berger schreiben (ebenfalls im "Current congress", am angegebenen Ort, Seite 19) über die "Podozytogenese - Wie tragen parietale Epithelzellen dazu bei?". Sie erwähnen "Patienten mit chronischer Niereninsuffizienz" und "Die Pathogenese chronischer Nierenerkrankungen". Offenbar unterscheiden sie also richtig zwischen Niereninsuffizienz und Nierenkrankheit. Trotzdem verwechseln sie Ursache und Wirkung. Richtig ist die Aussage: "Häufige Auslöser [der Extrarenalsyndrome] sind Zivilisationskrankheiten wie Diabetes mellitus, Übergewicht und Bluthochdruck". Falsch ist die Begründung: "Bei den Betroffenen entwickeln sich zudem zahlreiche Folgekrankheiten, insbesondere im kardiovaskulären System". Richtig ist das Gegenteil: Zahlreiche Herz-Kreislauf-Krankheiten als Folge des metabolischen Syndroms führen auch bei Nierengesunden zur Niereninsuffizienz. Das ist das Kardiorenalsyndrom.

350. a) Bei den Extrarenalsyndromen wünsche ich mir das folgende Vorgehen. Geschildert wird ein fiktiver Fall. Mein Patient hat ein Herzzeitvolumen von nur 4 l/min. Eine gesunde Vergleichsperson hat nach einer noch zu erstellenden Tabelle ein Herzzeitvolumen von 6 l/min. Mein Patient hat also ein Defizit im Herzzeitvolumen von 2000 ml/min. Dieses Defizit könnte sich beispielsweise durch die folgenden Maßnahmen additiv reduzieren:

um 100 ml/min durch eine optimale Blutdrucksenkung,

um   80 ml/min durch eine Gewichtsreduktion,

um   20 ml/min durch eine Nikotinkarenz,

um 200 ml/min durch eine Herzklappenoperation,

um   70 ml/min durch ein neues Asthmaspray,

um 300 ml/min durch eine Revaskularisation,

um   80 ml/min durch eine Medikamentenumstellung,

um 100 ml/min durch einen Herzschrittmacher,

um 400 ml/min durch ein regelmäßiges Ausdauertraining,

um 150 ml/min durch die Verordnung eines neuen Medikamentes,

um 100 ml/min durch eine erfolgreiche Lebertherapie und so weiter.

b) Jetzt kann man mit dem Patienten über die einzelnen Verbesserungsmöglichkeiten sprechen. Er selbst kann praktisch wie auf einer Speisekarte oder wie in einem Werkzeugkasten die einzelnen Therapieoptionen auswählen.

c) Wegen des Euler-Liljestrand-Effektes könnte vielleicht sogar auch bei Lungengesunden ein Asthmamedikament nicht nur die Luftlungenfunktion, sondern auch die Blutlungenfunktion und damit sowohl das Herzzeitvolumen wie auch die Nierenfunktion verbessern.

d) Vielleicht gibt es Lebermedikamente, welche die Leberdurchblutung steigern und so das Herzzeitvolumen und die GFR vergrößern können.

e) Neben dem Kardiorenalsyndrom ist also immer auch an das Pulmorenalsyndrom und an das Hepatorenalsyndrom zu denken.

f) Man muss sogar noch einen Schritt weiter gehen. Bei vielen therapeutischen Bemühungen muss man auch an eine iatrogene Verschlechterung des Herzzeitvolumens denken. Das Defizit beim Herzzeitvolumen könnte sich auch additiv weiter vergrößern, beispielsweise:

um 200 ml/min durch eine Betarezeptorenblockade,

um 100 ml/min durch eine weitere Gewichtszunahme,

um 100 ml/min durch eine Senkung der Herzfrequenz,

um 100 ml/min durch eine Reduktion der Ejektionsfraktion,

um 100 ml/min durch eine Verkleinerung einer Herzhöhle,

um 200 ml/min durch eine Aggravation der Extrakardialsyndrome und so weiter.

g) Theoretisch gibt es noch eine dritte Möglichkeit. Das Herzzeitvolumen sinkt und trotzdem verbessert sich das Wohlbefinden. Belastbarkeit und Leidensdruck können sich gleichsinnig reduzieren. Dem würde auch eine verbesserte Lebenserwartung nicht unbedingt widersprechen.

351.) Es kann also keine Medikamente mit den Indikationen Herzinsuffizienz oder Niereninsuffizienz geben. Begründung: Die einzelnen Ursachen der Herz- und Niereninsuffizienz sind viel zu unterschiedlich. Ähnliches gilt auch für die Lungen- und für die Leberinsuffizienz. Jede Organinsuffizienz ist das Symptom der verschiedensten Grundkrankheiten. Ein Medikament zur Behandlung einer Organinsuffizienz käme einer Panazee gleich. Eine weitere Begründung ist die Existenz der Extraorgansyndrome, bei denen die Krankheitsursache außerhalb des betroffenen Organs liegt. Es müssen in allen Fällen einer Herz-, einer Nieren-, einer Lungen- und einer Leberinsuffizienz immer die jeweiligen Grundkrankheiten behandelt werden. Wer ein Medikament mit der Indikation Herz- oder Niereninsuffizienz anbietet oder verschreibt, handelt unseriös, um nicht zu sagen grob fahrlässig. Dies gilt um so mehr für die Doppelindikation Herz- und Niereninsuffizienz. Eventuelle Kontraindikationen Herz-, Nieren-, Lungen- oder Leberinsuffizienz sind jedoch streng zu beachten. Diese Hinweise gelten nicht nur für Medikamente, sondern für alle therapeutischen und diagnostischen Maßnahmen. Im Übrigen weise ich auf den grundlegenden Unterschied zwischen Insuffizienz und Krankheit hin. Eine Organschwäche kann auf die unterschiedlichsten Krankheiten auch der übrigen Organe zurückzuführen sein. - Kein Therapeutikum kann eine generelle Indikation für alle Formen einer bestimmten Organinsuffizienz haben. Die einzige Ausnahme von diesem Grundsatz ist die Nierendialyse mit der Indikation für alle Formen einer schwersten Niereninsuffizienz. Sogar bei Vorliegen einer Kombination aus Kardiopulmonalsyndrom und Pulmokardialsyndrom kann eine Herz-Lungen-Transplantation kontraindiziert sein, wenn zusätzlich eine Kombination aus Hepatokardialsyndrom und Hepatopulmonalsyndrom vorliegt; dann wäre möglicherweise nur die Lebertransplantation indiziert.

352.) So sind beispielsweise ACE-Inhibitoren oder Sartane grundsätzlich für alle Stadien und alle Formen der Herzinsuffizienz zugelassen. Manchmal findet sich eine Beschränkung auf die symptomatische Herzinsuffizienz. Per definitionem gibt es jedoch keine asymptomatische Herzinsuffizienz; auch der Gesündeste wird bei großen Belastungen eine Dyspnöe verspüren. Kontraindikationen werden kaum erwähnt. - Oder sind vielleicht die folgenden Zustände doch als Kontraindikationen für eine Therapie mit ACE-Hemmern anzusehen? Blutungsbedingte Anämien, schwere Herzklappenfehler, progrediente Perikardtamponaden, höhergradige Tachykardien, diverse Endokarditiden, hepatogene Kreislaufschocks, arterielle Hypotonien, Fallotsche Tetralogien, schwerste Lungenfibrosen, plötzliche Herzinfarkte, arteriovenöse Fisteln, fulminante Verbrauchskoagulopathien, obstruktive Schlafapnöe-Syndrome, angeborene Septumdefekte sowie vitaminmangelbedingte und eisenmangelbedingte Herzinsuffizienzen. Würde eine ACE-Inhibition in diesen Fällen das Herzzeitvolumen vergrößern? Würde eine ACE-Inhibition bei Gesunden das Herzzeitzvolumen vergrößern? Wären ACE-Hemmer oder Sartane zum Doping einsetzbar? Vermutlich nicht.

353.) Deswegen kennt die Rote Liste das Stichwort Herzinsuffizienz nicht. Im Kapitel 53 Kardiaka findet man dagegen oft die Indikation Herzinsuffizienz, meistens ohne grundsätzliche Hinweise auf wichtige Kontraindikationen. - Siehe auch oben Absatz 246.

354.) Astronauten und Kosmonauten klagen nach ihrer Rückkehr von langen Aufenthalten in der Internationalen Raumstation ISS (International Space Station) über Kreislaufprobleme. Ursache ist eine Herzinsuffizienz bei völliger Herzgesundheit. Vermutlich reduzieren eine allgemeine Muskelinsuffizienz und der Blutverlust im Rahmen der Raumkrankheit das Herzzeitvolumen. Also ist in der Formel HZV=VVxEFxHF besonders der Faktor VV, also das enddiastolische Ventrikelvolumen, betroffen.

355.) Holger H. Lutz und Jens J. W. Tischendorf ("Fortgeschrittene Leberzirrhose: Betablocker offenbar schädlich", in: "MMW - Fortschritte der Medizin", Münchener Medizinische Wochenschrift, Sonderheft 2/2014 vom 13.11.2014, Seite 35) fragen, wie ein Betarezeptorenblocker bei einer Hepatopathie "sogar das Gesamtüberleben beeinträchtigen kann".  "Wie ist dieser Effekt pathophysiologisch zu erklären?" - Ihre Erklärungsversuche können nicht überzeugen. Dabei ist die Physiologie des Hepatorenalsyndroms doch so einfach: Die Leberzirrhose reduziert das Herzzeitvolumen HZV=VVxEFxHF hauptsächlich durch eine Verkleinerung des enddiastolischen Kammervolumens VV. Betablocker reduzieren die Herzfrequenz HF. Das Herzzeitvolumen reduziert sich weiter. Wegen der Proportionalität zwischen HZV und GFR muss sich die Niereninsuffizienz weiter verschlechtern. - Unklar bleibt der Satz "Im Rahmen der fortgeschrittenen Leberzirrhose nimmt jedoch die hyperdynamische Zirkulation zu." Eine Verkleinerung des Herzzeitvolumens würde man als hypodynamische Zirkulation bezeichnen müssen. - Richtig ist jedoch ihre Schlussfolgerung: Ein Betablocker "führt zu einer chronotropen Inkompetenz, reduziert den kardialen Output und den Blutdruck. Über diesen Pathomechanismus lässt (sic; gemeint: lassen) sich die erhöhte Rate an hepatorenalen Syndromen nach spontaner bakterieller Peritonitis sowie das schlechtere Überleben von Patienten mit nicht-selektiver Betablockade erklären."

356.) Vielleicht müssen sich Arzt und Patient bei der Behandlung der Herzinsuffizienz zwischen zwei Zielen entscheiden.

a) Senkung des Herzzeitvolumens mit Leistungsminderung, mit Lebensverlängerung und mit Schmerzrückgang.

b) Erhöhung des Herzzeitvolumens mit Leistungssteigerung, mit Lebensverkürzung und mit Schmerzzunahme.

357.) Vielleicht gibt es in Analogie zum Erfordernishochdruck bei der Herzinsuffizienz auch eine Erfordernistachykardie und eine Erfordernisdilatation. Bei jeder Therapie der Herzinsuffizienz sollte man sich also gemäß der Formel HZV=VVxEFxHF fragen, ob eine Blutdrucksenkung, eine Pulsreduktion oder eine Herzverkleinerung das Produkt der drei Faktoren Ventrikelvolumen, Ejektionsfraktion und Herzfrequenz vergrößern kann.

358.) Bei jedem Menschen und bei allen Säugetieren kann das Herzzeitvolumen mit Hilfe der verschiedenen bekannten Verfahren bestimmt werden. Bei Anwendung der Formel HZV=VVxEFxHF sind eventuell Mittelwerte erforderlich, zum Beispiel bei der absoluten Tachyarrhythmie bei Vorhofflimmern oder beim Vorhofflattern.

359. a) Kunstherzpumpen werden in pulsatile und kontinuierliche eingeteilt. Lediglich bei den Pumpen mit einem kontinuierlichen Blutfluss ist die Formel HZV=VVxEFxHF nicht anwendbar, weil der Patient weder einen Puls noch ein Kammervolumen oder eine Ejektionsfraktion hat. Vermutlich können diese Geräte stufenlos auf verschiedene Herzzeitvolumina eingestellt werden. Zumindest kann die Leistung solcher Unterstützungssysteme mit der Einheit ml/min gemessen werden. Außerdem stehen zahlreiche andere Verfahren für die Bestimmung des Herzzeitvolumens zur Verfügung.

b) Bei der Nierenersatztherapie werden die einzelnen Filtrationsraten des Patienten zu einer Gesamtrate addiert. Bei den Herzunterstützungssystemen findet keine analoge Addition statt, weil der Patient nur einen Kreislauf hat. In beiden Fällen ist die physikalische Maßeinheit ml/min.

360. a) Neuerdings wird die Herzinsuffizienz in zwei Gruppen eingeteilt. Bei der Herzinsuffizienz mit erhaltener (englisch: preserved) Ejektionsfraktion (HFpEF) ist die Ejektionsfraktion normal oder zumindest nicht deutlich verkleinert, im Gegensatz zur Herzinsuffizienz mit verringerter (englisch: reduced) Ejektionsfraktion (HFrEF). Hier steht HF für heart failure (also Herzversagen, Herzschwäche, Herzinsuffizienz) und nicht für Herzfrequenz. Diese neue Dichotomie soll mehr oder weniger mit der Einteilung in eine diastolische und eine systolische Herzinsuffizienz identisch sein. Siehe oben Absatz 320.

b) Auch bei der Therapie der Herzinsuffizienz mit guter Ejektionsfraktion ist die Formel HZV=VVxEFxHF wichtig. Ein zu kleines Herzzeitvolumen kann durch Vergrößerung der Ejektionsfraktion, der Herzfrequenz oder des Ventrikelvolumens verbessert werden. Dabei gibt es hinsichtlich der Vergrößerung von Kammer oder Puls keine starre Obergrenze. Die Ejektionsfraktion kann jedoch nicht beliebig verbessert werden. EF=1 ist die absolute Obergrenze.

c) Wenn hier eine Vergrößerung des Ventrikelvolumens oder der Herzfrequenz gefordert wird, dann steht das im diametralen Widerspruch zur herrschenden Lehre und zur üblichen Praxis. Die Kardiologen wollen ein dilatiertes Herz oder einen tachykarden Puls verkleinern. Dieser eklatante Widerspruch in der Therapie der Herzinsuffizienz muss thematisiert werden.

d) Ich fordere also einen Paradigmenwechsel in der Inneren Medizin. Es müssen das Herz wieder als Pumpe und die Nieren wieder als Filter erkannt werden, mit allen mathematischen und physikalischen Konsequenzen. - Nachtrag: Einen zweiten Paradigmenwechsel fordere ich heute am 30.3.2015 unten im Absatz 392.

e) Heute am 13.12.2014 sind mehr als drei Jahre seit Beginn dieser Website (8.12.2011) vergangen.

f) Die Lungenfachärzte müssen erkennen, dass die Blutlungenfunktion (Perfusion) genauso wichtig wie die Luftlungenfunktion (Ventilation) ist. Die Hepatologen müssen wissen, dass schwere Leberkrankheiten zum Kreislaufversagen mit einer Lungeninsuffizienz auch bei Lungengesunden, mit einer Herzinsuffizienz auch bei Herzgesunden und mit einer Niereninsuffizienz auch bei Nierengesunden führen können.

361. a) Karen M. Olsson et alii veröffentlichten am 12.12.2014 eine Übersichtsarbeit über die "Chronisch thromboembolische pulmonale Hypertonie" (Quelle: "Deutsches Ärzteblatt", Jahrgang 111, Ausgabe A, Heft 50/2014, Seiten 856 bis 862). Die Abkürzung für diese Lungenkrankheit lautet CTEPH. Unklar bleibt, warum das Wort "chronisch" statt "chronische" Verwendung findet. Siehe auch oben Absatz 344i.

b) Die CTEPH ist gekennzeichnet durch eine "Obstruktion der Lungenstrombahn" (Zitat Seite 856), also durch eine Reduktion des Lungenzeitvolumens, welches mit dem Herzzeitvolumen identisch ist. Die sechs Autoren unternehmen nicht einmal wenigstens den Versuch, auf diesen Zusammenhang hinzuweisen. Für Herzgesunde gilt der folgende Grundsatz: Je kleiner das Herzzeitvolumen, desto schlimmer die CTEPH. Um so mehr für Herzkranke.

c) Der Therapieerfolg lässt sich also leicht an einer Vergrößerung des Herzzeitvolumens ablesen. Diese Kennzahl ist vermutlich aussagekräftiger als die von den Autoren erwähnte "Veränderung der 6-Minuten-Gehstrecke nach 16 Wochen" (Zitat Seite 859).

d) Die auf den Seiten 857 und 858 erwähnte "Rechtsherzdekompensation" ist also keine Herzkrankheit, sondern das Symptom einer Lungenkrankheit. Nach dem Euler-Liljestrand-Effekt sind also sowohl die Blutlungenfunktion wie auch die Luftlungenfunktion eingeschränkt. Zahlenangaben fehlen also nicht nur für die Perfusion, sondern auch für die Ventilation.

e) Ich betrachte die chronische (sic!) thromboembolische pulmonale Hypertonie als klassisches Beispiel der Extraorgansyndrome nach Wilhelm Nonnenbruch. Im speziellen handelt es sich bei der CTEPH um ein Extrakardialsyndrom, also um eine Herzinsuffizienz bei Herzgesunden. Ursächlich für die Herzinsuffizienz ist eine chronische Lungenkrankheit.

362.) Bernd Schröppel und Rene van Erp machen sich Gedanken über "Die postoperativ verzögerte Nierentransplantatfunktion" (Quelle: "Nephro-News", Forum für Nephrologie und Hypertensiologie, Jahrgang 16, Ausgabe 6/2014, Seiten 33 bis 38). Es wird über "Die zugrundeliegenden Pathomechanismen" ... "eines akuten Nierenschadens" (Zitate Seite 33) sowie über "Apoptose, Nekroptose und Autophagie" (Zitat Seite 35) spekuliert. - An die Extrarenalsyndrome nach Wilhelm Nonnenbruch wird nicht gedacht. Könnte es sein, dass die Nierentransplantation manchmal kontraindiziert war, weil präoperativ eine Niereninsuffizienz ohne beiderseitige Nierenkrankheiten vorlag? Könnte die "Delayed graft function (DGF)" auf einer postoperativen Herzinsuffizienz, also auf einem passageren Kardiorenalsyndrom, basieren? - Diese Fragen werden nicht gestellt. Insofern betrachte ich die vorgelegte Arbeit als weitgehend wertlos.

363. a) Ralf Westenfeld und Malte Kelm beschreiben die "Moderne devicegestützte Therapie bei fortgeschrittener Herzinsuffizienz" (Quelle: "Cardio News", 17. Jahrgang, Ausgabe 11-12/2014, 5.12.2014, Seiten 13 und 14, Cardio Medizin).

b) Bei der Herzinsuffizienz unterscheiden die Autoren fahrlässig nicht zwischen kardialen und extrakardialen Ursachen. Sie denken also nicht an die Extraorgansyndrome.

c) "Problematisch bleibt weiterhin die Behandlung der therapierefraktären Rechtsherzinsuffizienz" (Zitat Seite 13). Viele Fällen einer Rechtsherzinsuffizienz beruhen auf einer Lungenkrankheit. Hier liegt also ein Pulmokardialsyndrom vor. Lungenkrankheiten führen auch bei Herzgesunden zu einer Herzinsuffizienz. "Auch im chronischen Setting ist die rechtsventrikuläre Unterstützung, oftmals in Form eines biventrikulären Device, eine Herausforderung" (Zitat Seite 14), vermutlich weil eine Lungenkrankheit kardiologisch behandelt wird.

d) Im folgenden Satz wird offenbar ein Kardiorenalsyndrom beschrieben: "Insbesondere bei älteren Patienten mit rechtsführender chronischer kardialer Dekompensation kann eine chronische Dialysebehandlung (Bauchfelldialyse oder Hämofiltration) die bessere Alternative zur symptomatischen Behandlung der Herzinsuffizienz darstellen" (Zitat Seite 14).

e) Bei der Behandlung der Herzinsuffizienz, der Lungeninsuffizienz und der Niereninsuffizienz muss man also an die Extraorgansyndrome denken.

364.) Wie häufig ist das folgende Szenario? Ein Patient hat eine dialysepflichtige Niereninsuffizienz. Seine beiden Nieren sind völlig gesund. Ursachen für die terminale Niereninsuffizienz sind eine mittelschwere Leberkrankheit, mehrere Herz- und Lungenkrankheiten und ein metabolisches Syndrom. Niemand erklärt ihm den Unterschied zwischen Nierenkrankheit und Niereninsuffizienz. Er hofft auf eine Nierentransplantation. Seine Ärzte denken nicht an die Extrarenalsyndrome. Nach erfolgreicher Behandlung der Herzinsuffizienz wird nicht an einen Dialyseauslassversuch gedacht.

365. a) Die Firma Boehringer Ingelheim International GmbH unterscheidet in ihrer Fachinformation für das neue Medikament "Jardiance 10 mg Filmtabletten" konsequent zwischen der Glomerulären Filtrationsfraktion GFR und der Kreatininclearance CrCl. "Bei Patienten mit einer eGFR < 60 ml/min/1,73 m² oder einer CrCl < 60 ml/min sollte keine Therapie mit Empagliflozin begonnen werden" (Quelle: Fachinformation, Stand Mai 2014, Seiten 1 bis 11, Zitat Seite 1).

b) Die dreifach falsche Nierenfunktionseinheit ml/min/1,73 m² soll nach den aktuellen Leitlinien (siehe zum Beispiel oben Absatz 247) nur nach erfolgter Normierung der GFR nach meiner Formel GFR(1,73 m²/KOF) verwendet werden.

c) Der Buchstabe e vor der GFR ist völlig überflüssig. Er soll andeuten, dass die GFR geschätzt (englisch: estimated) oder errechnet wurde. Die GFR kann nie direkt gemessen werden. Jeder der über einhundert verschiedenen Algorithmen verlangt eine Berechnung und keine Schätzung.

d) Zeigt also die richtige Nierenfunktionseinheit der Kreatininclearance eine nicht erfolgte Normierung der per definitionem identischen GFR an? Das Konzept der GFR wurde ja gerade als Alternative zum Urinsammelverfahren entwickelt.

e) Werden also in der Fachinformation unzulässig normierte und nicht normierte Glomeruläre Filtrationsraten gleichgesetzt? Das deuten zumindest die identischen Zahlenwerte 60 an.

f) Es wird nicht erkannt, dass eine GFR = 60 ml/min bei kleinen Erwachsenen völlig normal sein kann. Deswegen wird ja die Normierung nach meiner Formel GFR(1,73 m²/KOF) auf die Standardkörperoberfläche von 1,73 m² für Vergleichszwecke und Klassifikationen empfohlen.

g) In der Toxikologie und in der Pharmakologie muss man immer streng zwischen der normierten und der antinormierten GFR unterscheiden. Dieser Grundsatz wird bei Jardiance verletzt.

h) Denkbar wäre das Folgende. Bei kleinen Patienten mit normaler Nierenfunktion ist Jardiance kontraindiziert, weil es akkumuliert. Bei großen Patienten mit eingeschränkter Nierenfunktion ist Jardiance kontraindiziert, weil es nicht wirkt. Ob die Nierenfunktion normal oder eingeschränkt ist, kann nur mit Hilfe meiner Formel GFR(1,73 m²/KOF) beurteilt werden.

i) Es besteht also dringender Handlungsbedarf, nicht nur bei Jardiance, sondern bei allen nierengängigen Stoffen. - Einen ähnlichen Fall (Firma Novartis) beschrieb ich oben im ersten Kapitel im Absatz Q.

366.) Am 8.12.2014 berichtet "Der Spiegel" ("Eine Couch für alle", Heft 50/2014, Seiten 56 bis 60) auf Seite 60 über "Wettvorschläge, die das ZDF abgelehnt hat". "Wetten, dass ich es schaffe, vier Maßkrüge Bier zu trinken und anschließend fünf voll zu pinkeln?" (Zweites Komma und Fragezeichen von mir nachgetragen.) - Falls das möglich sein sollte, hätte ich die folgende Erklärung. Durch die zusätzliche Volumenbelastung erhöhen sich das Herzzeitvolumen und damit die Glomeruläre Filtrationsrate. Anschließend muss die tubuläre Rückresorption gehemmt werden, vielleicht durch die Wirkung von Bier oder durch Medikamente. Aldosteron erhöht die Wasserrückresorption, Aldosteronantagonisten wie Eplerenon oder Spironolacton vermindern die Wasserrückresorption.

367.) "Patienten mit chronischer Nierenerkrankung haben häufig erhöhte Troponinspiegel. ... Bei Nierenkranken beruhen erhöhte Troponinspiegel vermutlich auf kardialen Schädigungen" (Zitate: abr [Ulrich Abendroth?]: "Akutes Koronarsyndrom: Troponintest diagnostisch hilfreich bei Nierenkranken?", in: "Medical Tribune", 49. Jahrgang, Nummer 2832, Heft 49/2014, 5.12.2014, Seite 35). - Vermutlich sind nicht Nierenkranke, sondern Nierengesunde mit einer Niereninsuffizienz gemeint. Eine Herzschädigung verringert das Herzzeitvolumen und damit auch die Glomeruläre Filtrationsrate. Die Verringerung des Herzzeitvolumens nennt man Herzinsuffizienz; das Troponin ist beim akuten Koronarsyndrom erhöht. Die Verringerung der Glomerulären Filtrationsrate nennt man Niereninsuffizienz. - Man darf die Niereninsuffizienz nicht mit einer Nierenkrankheit verwechseln oder gar gleichsetzen.

368. a) In einem medizinischen Diskussionsforum im Internet findet man im Rahmen der Diskussion zur Anämietherapie die beiden folgenden Aussagen: "Heute wird die Anämie als eine relevante Komorbidität (oder als Morbiditätskofaktor) bei der Herzinsuffizienz gesehen." und "Eisenmangel ist für Patienten mit chronischer Herzinsuffizienz ein eigenständiger Risikofaktor.". Als Quelle werden aktuelle Leitlinien angegeben.

b) Die Begriffe Komorbidität, Kofaktor und Risikofaktor sind verwirrend, weil sie das eigentliche Problem verschleiern.

c) Wenn man die Herzinsuffizienz als unzureichendes Pumpvolumen von sauerstoffreichem Blut definiert, dann ist die Anämie eine ihrer Ursachen. Jede Anämie erzeugt eine Dyspnoe als Leitsymptom der Herzinsuffizienz. Die anderen typischen Symptome der Herzinsuffizienz werden durch zusätzliche Herz-, Lungen-, Leber- oder Nierenkrankheiten hervorgerufen.

d) Eisenmangel ist eine der zahlreichen Ursachen der Anämie.

e) Es handelt sich bei der Anämie als Ursache der Herzinsuffizienz also um ein Extraorgansyndrom, und zwar um eines der zahlreichen Extrakardialsyndrome.

369. a) Die Glomeruläre Filtrationsrate GFR ist ein bestimmbarer Anteil des Herzzeitvolumens HZV. Beide haben die Dimension Volumen pro Zeit mit der üblichen Einheit Milliliter pro Minute.

b) In der deutschen Sprache fehlt ein entsprechender Begriff für die Dimension Volumen pro Zeit.

c) Arbeit pro Zeit heißt Leistung, Weg pro Zeit heißt Geschwindigkeit, Geschwindigkeit pro Zeit heißt Beschleunigung, eins pro Zeit heißt Häufigkeit oder Frequenz.

d) Einen Begriff für Volumen pro Zeit gibt es nicht. Ähnliche Begriffe sind nicht eindeutig, wie zum Beispiel Arbeitsleistung, Leistungsvermögen, Volumendosis, Volumenstrom, Nutzleistung, Minutenleistung, Leistungsdichte, Istleistung, Eigenleistung, Wirkleistung, Leistungsumfang, Leistungsfähigkeit und so weiter.

e) Am besten ist vielleicht noch der Volumenstrom.

f) Man könnte also sagen, dass die Volumenströme der Nieren eine Teilmenge des Volumenstromes des Herzens sind.

370. Ich stelle zur Diskussion:

a) Die Nephrologen können keine Nierenkrankheit erfolgreich behandeln.

b) Wirksame Nierenmedikamente (Nephrologika) gibt es nicht.

c) Die Nephrologen können die Verschlimmerung von Nierenkrankheiten verlangsamen.

d) Die Nephrologen können die Ursachen einer Niereninsuffizienz nicht behandeln.

e) Die Nierendialyse kann die Symptome einer jeden Niereninsuffizienz lindern.

371. a) Hinweise zur Therapie des Hepatorenalsyndroms. Eine schwere Leberkrankheit verursacht eine Kreislaufschwäche mit zu kleinem Herzzeitvolumen. Das zu kleine Herzzeitvolumen verursacht eine Herzinsuffizienz auch ohne Herzkrankheit, eine Lungeninsuffizienz auch ohne Lungenkrankheit und eine Niereninsuffizienz auch ohne Nierenkrankheit.

b) Das Herzzeitvolumen muss vergrößert werden. Ein zu kleines intravasales Blutvolumen muss gegebenenfalls zum Beispiel mit Infusionen oder mit einer erhöhten Trinkmenge vergrößert werden. Vielleicht kann man das Extravasalvolumen teilweise zum Intravasalvolumen machen.

c) Zuerst muss die Leberkrankheit behandelt werden. Leberschädigende Einflüsse sind zu vermeiden. In schweren Fällen muss an eine Lebertransplantation gedacht werden. Vielleicht können abschwellende Maßnahmen die intrahepatische und die extrahepatische Perfusion verbessern.

d) Die Herzfrequenz muss gemäß der Formel HZV=VVxEFxHF eher erhöht und darf nicht zum Beispiel durch eine Betarezeptorenblockade gesenkt werden. Eine Herztransplantation bei Herzgesunden ist kontraindiziert. Vielleicht können frequenzerhöhende Medikamente helfen.

e) Eine kausale Therapie einer Lungeninsuffizienz ohne Lungenkrankheit existiert nicht. Schädigende Einflüsse sind zu vermeiden. Eine Sauerstoffgabe ist kontraindiziert, weil die Sauerstoffsättigung nicht weiter verbessert werden kann. Eine Lungentransplantation bei Lungengesunden ist kontraindiziert. Eine Verbesserung der Ventilation ist kontraindiziert, solange die Perfusion nicht verbessert werden kann. Aber vielleicht kann die Perfusion nach dem Euler-Liljestrand-Effekt doch noch verbessert werden.

f) Eine kausale Therapie der Niereninsuffizienz existiert nicht. Schädigende Einflüsse sind zu vermeiden. In schweren Fällen muss an eine Nierendialyse gedacht werden. Eine Nierentransplantation bei Nierengesunden ist kontraindiziert. Vielleicht kann die glomeruläre Filtration medikamentös verbessert werden, wenn es geeignete Nephrologika gäbe.

372. a) Die "Chronische Niereninsuffizienz der Katzen" ist eine der häufigsten Todesursachen älterer Hauskatzen. Grundsätzlich unterscheidet sie sich nicht von der Niereninsuffizienz bei Menschen und bei anderen Säugetieren. Es gibt vier wichtige Ursachen:

1. Das Hepatorenalsyndrom: Schwere Leberkrankheiten verursachen ein Kreislaufversagen. Es kommt zum Kardiorenalsyndrom. Das Herzzeitvolumen des gesunden Herzens nimmt ab. Dadurch sinkt die Glomeruläre Filtrationsrate. Die Konzentration der harnpflichtigen Stoffe im Blut steigt an. Es kommt auch bei Nierengesunden zum Nierenversagen bis hin zum Tod im Nierenkoma. Die ursächliche Therapie ist eine Behandlung der Leberkrankheiten. Theoretisch könnten in schweren Fällen eine Nierendialyse oder eine Lebertransplantation helfen.

2. Das Kardiorenalsyndrom: Schwere Herzkrankheiten verursachen ein Kreislaufversagen. Es kommt zum Kardiorenalsyndrom. Das Herzzeitvolumen des kranken Herzens nimmt ab. Dadurch sinkt die Glomeruläre Filtrationsrate. Die Konzentration der harnpflichtigen Stoffe im Blut steigt an. Es kommt auch bei Nierengesunden zum Nierenversagen bis hin zum Tod im Nierenkoma. Die ursächliche Therapie ist eine Vergrößerung des Herzzeitvolumens. Theoretisch könnten in schweren Fällen eine Nierendialyse oder eine Herztransplantation helfen.

3. Das Pulmorenalsyndrom: Schwere Lungenkrankheiten verursachen ein Kreislaufversagen. Es kommt zum Pulmorenalsyndrom. Das Lungenzeitvolumen (=Herzzeitvolumen) nimmt ab. Dadurch sinkt die Glomeruläre Filtrationsrate. Die Konzentration der harnpflichtigen Stoffe im Blut steigt an. Es kommt auch bei Nierengesunden zum Nierenversagen bis hin zum Tod im Nierenkoma. Die ursächliche Therapie ist eine Behandlung der Lungenkrankheiten. Theoretisch könnten in schweren Fällen eine Nierendialyse oder eine Lungentransplantation helfen.

4. Das Renorenalsyndrom: Schwere doppelseitige Nierenkrankheiten verkleinern die Glomeruläre Filtrationsrate. Die Konzentration der harnpflichtigen Stoffe im Blut steigt an. Es kommt zum Nirenversagen bis hin zum Tod im Nierenkoma. Die ursächliche Therapie ist eine Behandlung der Nierenkrankheiten. Theoretisch könnten in schweren Fällen eine Nierendialyse oder eine Nierentransplantation helfen. 

5. Häufig sind vermutlich Mischformen aller vier Extraorgansyndrome. Die Einschränkungen der Glomerulären Filtration addieren sich bis hin zum Tod im Nierenversagen.

b) Auch bei Katzen entsteht die chronische Niereninsuffizienz vermutlich multifaktoriell. Viele Krankheiten führen letztendlich zum Nierenversagen. Ohne histologische Sicherung darf auch bei Katzen nicht automatisch eine doppelseitige "idiopathische interstitielle Nephritis" unterstellt werden. Analoge Beispiele in der Humanmedizin sind die Diabetische Nephropathie und die Minimal Change Glomerolonephritis, die in vielen Fällen die Schwere einer Niereninsuffizienz nicht erklären.

c) Den entsprechenden Artikel Chronische Nierenerkrankungen der Katze bei Wikipedia (Stand 28.1.2015) halte ich für eine medizinische Katastrophe. Er wurde von Wikipedia klassifiziert: "Dies ist ein exzellent ausgezeichneter Artikel." Genau das Gegenteil ist richtig. Er muss vollständig überarbeitet werden. Begründungen:

1. Nierenerkrankung und Niereninsuffizienz sind keine Synonyme. Vielmehr gibt es Nierenkrankheiten ohne Niereninsuffizienz und Niereninsuffizienzen ohne Nierenkrankheit. Die Stichwortwahl und der dazugehörige Text erwecken den Eindruck eines völligen Durcheinanders. Dieses Durcheinander beruht zum einen gewiss auf einer relativen Ignoranz der betreffenden Forscher, zum anderen vermutlich aber auch auf Übersetzungsproblemen. Das englische Wort disease hat im Deutschen die beiden völlig verschiedenen Bedeutungen Krankheit und Insuffizienz. Analog hat das deutsche Wort Krankheit diesbezüglich (das heißt bezogen auf ein Organ) ebenfalls die beiden völlig unterschiedlichen Bedeutungen Organdefekt und Organinsuffizienz.

2. Einseitige chronische Nierenerkrankungen können keine deutliche Niereninsuffizienz verursachen. Trotzdem können sie tödlich verlaufen. Der Tod kann aber nicht durch ein Nierenversagen im Sinne eines Renorenalsyndroms verursacht werden, welches durch die gesunde Niere immer zuverlässig verhindert wird.

3. Die Wörter doppelseitig oder beiderseitig kommen in dem Artikel nicht einmal vor. In einer Tabelle der möglichen Ursachen finden sich mehrere einseitige Nierenerkrankungen. Nach der Lektüre muss jeder Katzenbesitzer bei einseitigen Nierenkrankheiten fälschlich eine schwere Niereninsuffizienz befürchten.

4. Chronische Nierenerkrankungen der Katze müssen weder unheilbar noch fortschreitend sein. Viele Nierenkrankheiten kann man behandeln. Theoretisch wären auch Nierendialysen oder Nierentransplantationen denkbar.

5. Der Artikel beruht auf fragwürdigen Quellen. Gewiss gibt es keine Statistiken über die Häufigkeit der vier Krankheitsbilder Hepatorenalsyndrom, Kardiorenalsyndrom, Pulmorenalsyndrom und Renorenalsyndrom bei alten Hauskatzen. Solche Forschungsarbeiten kann es noch gar nicht geben, weil ich der Erstbeschreiber der Systematik dieser vier Renalsyndrome bin.

6. Insofern unterscheidet sich das Krankheitsbild der Niereninsuffizienz bei Menschen und Katzen nicht.

7. Es mag ja sein, dass das Renorenalsyndrom bei Hauskatzen um Größenordnungen häufiger als bei Menschen ist. Das würde am hier dargestellten Prinzip aber nichts ändern. Außerdem gibt es dazu vermutlich keine verlässlichen Statistiken.

8. Wenn es wider Erwarten solche Statistiken doch gibt, dann bestätigen sie nur meine obigen Gedankengänge. - Fortsetzung siehe unten Absätze 374 und 375.

d) Dieser Katzenartikel wurde von Wikipedia am 12.11.2009 in der damaligen "Version in die Liste der exzellenten Artikel aufgenommen." Seither wurde er bis zum 18.2.2015 insgesamt 114-mal bearbeitet, ohne dass es zu neuen Erkenntnissen auf dem Gebiet der Katzennephrologie kam. Ich bezweifele nicht nur die Exzellenz, sondern auch die Relevanz.

373. a) Peter Stiefelhagen verwendet ohne Erklärung auf einer Seite drei verschiedene Nierenfunktionseinheiten (ml, ml/min und ml/min/1,73 m²). Quelle: "Therapie der chronischen Niereninsuffizienz, Hausarzt und Nephrologe Hand in Hand", in: Münchener Medizinische Wochenschrift "MMW - Fortschritte der Medizin", Jahrgang 157, Nummer 2, 5.2.2015, Seiten 18 und 19, Seite 19. Siehe auch oben Absatz 97. - Hand in Hand in den mathematischen Abgrund? Wer soll das verstehen? Der Autor ist Schriftleiter und Herausgeber dieses bei Springer Medizin erscheinenden "Fortbildungsorgans".

b) Auf Seite 20 stellt er die Frage "Ist eine Transplantation möglich?" Quelle: Peter Stiefelhagen: "Terminale Insuffizienz - Nierenersatz frühzeitig planen!", am angegebenen Ort. - Bei Nierengesunden mit terminaler Niereninsuffizienz ist eine Nierentransplantation oft möglich, aber immer kontraindiziert. Auch eine dritte gesunde Nieren verbessert die Symptomatik der Extrarenalsyndrome nicht nennenswert. Ohne Dialyse würde sich die Rest-GFR durch eine dritte Niere zum Beispiel von 4 ml/min auf 6 ml/min erhöhen.

374. a) Viele nierengesunde Patienten mit einer dialysepflichtigen Niereninsuffizienz vermuten bei sich irrtümlich das Vorliegen einer beiderseitigen Nierenkrankheit. Ebenso unterscheiden viele Ärzte aus Unkenntnis fahrlässig nicht zwischen den Begriffen Nierenkrankheit und Niereninsuffizienz. In der Tierheilkunde unterstellen einige Lehrbücher sogar eine Synonymität zwischen einer Nephropathie und einer Niereninsuffizienz. Diese Problematik soll im Folgenden an einem Beispiel erklärt werden.

b) Hans Lutz, Barbara Kohn und Franck Forterre haben 2014 die fünfte Auflage des Lehrbuches "Krankheiten der Katze" im Enke Verlag in Stuttgart herausgegeben. Begründet wurde dieses Standard-Lehrbuch von Vera Schmidt und Marian C. Horzinek. Sarah Steinbach, Reto Neiger, Stephanie Florian und Vera Grevel verfassten Kapitel 30 "Krankheiten der Niere und ableitenden Harnwege" auf den Seiten 733 bis 774. Das Unterkapitel 30.4 "Spezifische Erkrankungen" stammt von Sarah Steinbach und Reto Neiger. Auf Seite 751 beginnt das Unterkapitel "Chronische Nierenerkrankung". Auf dieser Seite findet man eine der Ursachen der katastrophalen Verwirrung.

c)  "Die chronische Nierenerkrankung (CNE) ist die häufigste Form der Nierenerkrankung der Katze." Erwähnt werden 17 "primäre Ursachen einer chronischen Nierenerkrankung bei Katzen". Dieses Nebeneinander von drei nahezu identischen verschiedenen Begriffen ist zwar sprachlich vielleicht gerade noch konsistent, aber wissenschaftlicher Unsinn.

d) Gemeint ist vermutlich das Folgende: Auch bei Katzen gibt es zahlreiche Nierenkrankheiten. Die meisten, aber nicht alle, der doppelseitigen Nierenkrankheiten können eine chronische Niereninsuffizienz verursachen. Bei Hauskatzen ist die "chronische generalisierte tubulointerstitielle Nephritis" (Zitat Seite 751) vermutlich die häufigste und wichtigste dieser doppelseitigen Nierenkrankheiten. Kritik:

e) Wer den Begriff der Nierenerkrankung mit der Niereninsuffizienz verwechselt, der hat die Nephrologie nicht ansatzweise verstanden. Die englischen Wörter disease und failure haben jeweils die beiden völlig verschiedenen Bedeutungen Krankheit und Insuffizienz. Das darf man beim Übersetzen nicht verwechseln.

f) Einseitige Nierenkrankheiten können keine deutliche filtrative Niereninsuffizienz hervorrufen, weil die gesunde Niere das immer zuverlässig verhindert. Die Wörter bilateral, beidseitig oder doppelseitig sucht man in dem Lehrbuch vergeblich. Auch das zeugt von einem völligen Unverständnis. Nierentumore oder Nierensteine sind bis zum Beweis des Gegenteils einseitig.

g) Eine tubolointerstitielle Erkrankung kann die filtrative Nierenfunktion nicht beeinträchtigen. Jedes Kreatininmolekül wird zuverlässig glomerulär filtriert und tubulär nicht rückresorbiert. Eine Tubulopathie ohne Glomerulopathie kann also weder den Kreatininspiegel erhöhen noch die GFR verkleinern. Kranke Tubuli verkleinern die aktive Rückresorption. Zu den beschriebenen Symptomen kann es nicht kommen. Eine Niereninsuffizienz entsteht nicht. Auch hier zeigt sich die nephrologische Inkompetenz der Autoren.

h) Dass die Begriffe Niere und Nierenerkrankung grundsätzlich im Singular verwendet werden, spricht ebenfalls nicht für das Vorhandensein nephrologischer Grundkenntnisse. Schon die Standardwerke von Franz Volhard und Wilhelm Nonnenbruch haben das Wort doppelseitig im Titel.

i) Auch die Pathophysiologie wird auf Seite 751 falsch erklärt: Es komme zu "Hypertension und Hyperfiltration, welche anfänglich die Nierenfunktion aufrechterhalten, jedoch die Nieren weiter schädigen und die GFR reduzieren". Eine Hyperfiltration ist schon sprachlich das genaue Gegenteil einer GFR-Reduktion. Eine Hyperfiltration spricht eher für eine verbesserte und nicht für eine verschlechterte Nierenfunktion.

j) In der vierten Auflage 2005 schrieb Reto Neiger noch über die "Chronische Niereninsuffizienz". Dieses zentrale Symptom sucht man in der fünften Auflage vergeblich. Hat denn niemand an die Möglichkeiten von Nierenerkrankungen ohne Niereninsuffizienz und von Niereninsuffizienzen ohne Nierenerkrankung gedacht? In der Humanmedizin ist die Niereninsuffizienz weitgehend das einzige Betätigungsfeld der Nephrologen; nach den Weiterbildungsordnungen gehört die Behandlung von Nierenerkrankungen nicht zu ihren Aufgaben. In der Tiermedizin wird es nicht anders sein; im Vordergrund stehen die Symptome der Niereninsuffizienz und nicht die eigentlichen Nierenerkrankungen.

k) Die veterinärnephrologische Hauskatzenforschung ist hinsichtlich Diagnostik, Ätiologie, Pathophysiologie, Histologie, Symptomatik, Systematik, Therapie und Nomenklatur noch ausbaufähig. Siehe auch den folgenden Absatz 375.

l) "Eine Unterscheidung zwischen akuter und chronischer Nierenerkrankung ist für die Therapie und Prognose äußerst wichtig" (Zitat Seite 746). Für diese Behauptung fehlt jede plausible nephrologische Begründung. Unabhängig von der Akuität ist in beiden Fällen die Grundkrankheit der Niereninsuffizienz zu behandeln. Falls das nicht gelingt, bleibt nur noch die Symptomkontrolle. Die Autoren relativieren selbst, wenn sie schreiben: "Eine Zwischenstellung nimmt die sogenannte 'akut auf chronische Nierenerkrankung' ein. (Zitat Seite 746). Auch in der Humannephrologie ist die übliche Unterscheidung hinsichtlich der Chronizität einer jeden Niereninsuffizienz nicht von grundsätzlicher Bedeutung.

375. a) Uwe Gille hat am 19.1.2014 (nach meiner Kritik vom 11.6.2013) bei Wikipedia (siehe oben Absatz 372) die richtige Artikelüberschrift Chronische Niereninsuffizienz der Katze durch die Chronische Nierenerkrankung der Katze ersetzt. Am 13.2.2015 ersetzte er (nach meiner Kritik vom 12.2.2015) außerdem den vermutlich ebenfalls richtigen zentralen Begriff der idiopathischen interstitiellen Nephritis durch die idiopathische tubulointerstitielle Nephritis. Bei beiden Veränderungen beruft er sich auf die aktuelle Fachliteratur und gibt als erste Quelle die fünfte Auflage des Lehrbuches "Krankheiten der Katze" (siehe oben Absatz 374; außerdem Absatz 372) an. Wikipedia kann sich nur auf die aktuelle Fachliteratur beziehen. Auch wenn diese herrschende Lehrmeinung als falsch erkannt wird, dann muss Wikipedia sie trotzdem beschreiben. Tierärzte lesen also fehlerhafte Lehrbücher, Tierbesitzer lesen also fehlerhafte Enzyklopädien.

b) Die Quintessenz dieses eigenen Stichwortes bei Wikipedia, dass es zahlreiche Nierenerkrankungen gibt und dass ältere Hauskatzen oft an Nierenversagen sterben, hätte auch einfacher transportiert werden können. Meine entsprechenden Beschwerden vom 3. und 10. Februar 2015 bei der Redaktion Medizin waren vergeblich und wurden vorschnell (unauffindbar) archiviert. Die kontroverse Diskussion zum Stichwort Chronische Nierenerkrankung der Katze ist jedoch nachzulesen (Nummern 8 bis 10).

c) Vielleicht ist bei älteren Katzen genauso wie bei älteren Menschen die Hauptursache der Niereninsuffizienz ein zu kleines Trinkvolumen? Dann bestünde die vordringliche Behandlung (Prophylaxe und Therapie) in dessen Vergrößerung.

376.) Die Niereninsuffizienz ist die Summe aus

Kardiorenalsyndrom,

Pulmorenalsyndrom,

Hepatorenalsyndrom und

Renorenalsyndrom.

Die Herzinsuffizienz ist die Summe aus

Kardiokardialsyndrom,

Pulmokardialsyndrom,

Hepatokardialsyndrom und

Renokardialsyndrom.

Diese vier verschiedenen Syndrome bezeichne ich als Renalsyndrome.

377.) Ein erhöhtes Trinkvolumen kann die wenigsten Nierenerkrankungen ausheilen, immer jedoch die Symptome der Niereninsuffizienz verringern. Seltene Ausnahmen von diesem Grundsatz sind die vier Renalsyndrome, aber auch nur dann, wenn die erkrankten Organe ein vergrößertes Blutvolumen nicht mehr bewältigen können. Nur hier erscheint eine Trinkmengenrestriktion angezeigt.

378.) Viele Krankheiten besonders von Leber, Lungen, Herz und Nieren verschlechtern die Blutzirkulation, und zwar nicht nur im erkrankten Organ, sondern im gesamten Kreislaufsystem. Das Herzzeitvolumen und damit auch die glomeruläre Filtration sinken. Eine jede Niereninsuffizienz ist also mit dem Hepatopulmokardiorenalsyndrom weitgehend identisch.

379. a) "Schockleber beim kritisch Kranken: Gibt es nur symptomatische Therapieoptionen?" Diese Frage stellen Valentin Fuhrmann, Thomas Horvatits, Kevin Roedl, Karoline Rutter, Stefan Kluge und Andreas Drolz in den "Intensiv-News, Forum für Intensiv- und Notfallmedizin" (Jahrgang 19, Ausgabe 1/2015, Seiten 15 bis 17).

b) Der Pathomechanismus des Hepatorenalsyndroms wird nicht erkannt. Trotzdem wird auf Seite 17 auf die "Nierenersatzverfahren" hingewiesen. Sogar an das Hepatopulmonalsyndrom wird gedacht, wenn "das Neuauftreten des hepatopulmonalen Syndroms" (Zitat Seite 16) beschrieben wird.

c) "Leberfunktionsstörungen" (Zitat Seite 15) sowie das "akute Leberversagen" (Zitat Seite 15) mit "hepatalen Einschränkungen" (Zitat Seite 15) und "mit dem typischen klinischen Bild der Schockleber" (Zitat Seite 15) beruhen auf "primär hepatologischen Lebererkrankungen" (Zitat Seite 15).

d) Auch die Therapie wird richtig beschrieben, wenn gefordert wird, "die zugrunde liegende Ursache effektiv zu behandeln sowie eine hämodynamische ... Stabilisierung zu erreichen" (Zitat Seite 16).

e) Auch wird an die Möglichkeit eines Kardiorenalsyndroms gedacht, wenn ein "kardiogener und septischer Schock" (Zitat Seite 16) beschrieben wird.

f) Nicht erkannt wird von den Autoren die Herzinsuffizienz als Ursache der Niereninsuffizienz auch beim Hepatorenalsyndrom. Der Kreislaufzusammenbruch verkleinert das Herzzeitvolumen und damit auch die renale Perfusion. Bei Nierengesunden ist die GFR ein Maß für die Schwere der Herzinsuffizienz und damit bei Herzgesunden auch für die Schwere des Hepatorenalsyndroms.

g) In der Intensivmedizin müssen also sowohl das Herzzeitvolumen wie auch die Glomeruläre Filtrationsrate regelmäßig bestimmt werden. Dieser Hinweis unterbleibt fahrlässig.

380. a) Am 4.3.2015 habe ich bei Wikipedia den Text beim Stichwort Gauer-Henry-Reflex um den folgenden Absatz ergänzt.

b) "Ein vergrößertes Herzzeitvolumen führt zu einer vergrößerten Glomerulären Filtrationsrate mit vermehrter Bildung von Primärharn. Jetzt wird Wasser durch ADH vermehrt und durch ANP vermindert tubulär rückresorbiert. Dadurch steigt beziehungsweise sinkt das Blutvolumen mit gegenteiliger Wirkung auf das Urinvolumen. Die Summe aus Blutvolumen und Urinvolumen bleibt konstant." - Am 13.6.2015 habe ich im vorletzten Satz das Wort Urinvolumen durch "die Urinbildung" ersetzt und den letzten Satz entfernt, weil er falsch ist.

c) Der Gauer-Henry-Reflex wurde benannt nach Otto Gauer aus Heidelberg (2.5.1909 bis 22.1.1979) und nach James Paget Henry aus Leipzig (12.7.1914 bis 20.11.1996).

d) Als Gauer-Henry-Reflex, Gauer-Henry-Mechanismus, Gauer-Henry-Phänomen oder als Diuresereflex wird die Aufrechterhaltung oder Konstanz eines angemessenen intrathorakalen Blutvorrats für das Herz bezeichnet. Das Herzzeitvolumen soll also konstant bleiben. Afferente Dehnungsrezeptoren oder Volumenrezeptoren in den Herzvorhöfen verändern in der Efferenz die renale Wasserausscheidung. Dabei spielen das antidiuretische Hormon ADH und das atriale natriuretische Peptid ANP eine Rolle. Volumenschwankungen verändern den Blutdruck und damit auch die Diurese.

e) Die Stellglieder in diesem Regelkreis sind das HZV und die GFR. Beide sollten also regelmäßig bestimmt werden.

f) Beispiele für den Gauer-Henry-Reflex sind die Polyurien bei den Tachykardien, beim Tauchen oder beim Aufstieg von Astronauten. Auch führen extreme Druckminderungen beim Bergsteigen, in der Luftfahrt oder in der Raumfahrt zur Polyurie.

g) Diesbezüglich sei auch an den Frank-Starling-Mechanismus wie an den Bainbridge-Reflex erinnert.

381. a) Es gibt die seltenen Krankheitsbilder einer Venösen okklusiven Leberkrankheit und einer Venösen okklusiven Lungenkrankheit. Es handelt sich dabei um Unterformen der Venösen okklusiven Krankheit VOD (englisch: veno-occlusive disease). Ursächlich sind komplette oder inkomplette Verschlüsse der kleinen Lebervenen beziehungsweise Lungenvenen. Diese Erkrankungen treten meistens als unerwünschte Nebenwirkung einer hoch dosierten Zytostatikatherapie auf, können aber auch angeboren oder die Folge einer Radiatio sein.

b) Bei Wikipedia finden sich unter dem Stichwort Venöse okklusive Leberkrankheit drei Schweregrade hinsichtlich des Blutflusses in der Vena portae. Der Vorwärtsfluss ist im ersten Stadium reduziert, im zweiten Stadium aufgehoben und im dritten Stadium umgekehrt im Sinne einer Flussumkehr mit einem hepatofugalen Flussmuster.

c) "Mit zunehmender Flussumkehr erhöht sich gleichzeitig der arterielle Einstrom in die Leber" (Zitat Wikipedia) durch die Arteria hepatica propria. Trotzdem verkleinert sich das Herzzeitvolumen. Der Saldo aus arterieller Lebermehrdurchblutung und venöser Leberminderdurchblutung ist also negativ. Die hepatische arterielle Hyperperfusion kann die hepatische venöse Hypoperfusion nicht kompensieren.

d) Am 6.3.2015 schrieb ich dort als Erklärung den folgenden Diskussionsbeitrag: "Zum Nierenversagen kann es nur kommen, wenn vorher eine Herzinsuffizienz besteht. Jeder Kreislaufzusammenbruch verkleinert auch bei Herzgesunden das Herzzeitvolumen und damit auch bei Nierengesunden die renale Perfusion. Die Glomeruläre Filtrationsrate sinkt, der Plasmaspiegel der harnpflichtigen Substanzen steigt an. Dieses Krankheitsbild ist also ein typisches Beispiel eines Hepatorenalsyndroms nach Wilhelm Nonnenbruch. Analog wäre eine VOD der Lungen ein klassisches Beispiel für ein Pulmorenalsyndrom. Das hätte auch Hakim [arabisch: der Arzt] Azfar Ali im Einzelnachweis 4 erkennen müssen."

e) Die zitierte Arbeit von Hakim Azfar Ali und Shoaib Alam heißt "Pulmonary Veno-Occlusive Disease" und wurde am 18.12.2014 im Internet bei Medscape (offenbar exklusiv) veröffentlicht.

382. a) Am 7.3.2015 stellte ich bei Wikipedia unter dem Stichwort Doppelniere folgende Erklärung zur Diskussion: "Menschen mit drei oder vier gesunden Nieren müssten eine wesentlich bessere (filtrative) Nierenfunktion als Menschen mit nur zwei Nieren haben. Ihre Glomeruläre Filtrationsrate müsste um 50 beziehungsweise um 100 Prozent besser als im Normalfall sein. Denn ihr Kreatinin-Plasmaspiegel wäre entsprechend (subnormal) reduziert. Auch darin würde sich ihre klinische Relevanz zeigen. Ich erwarte eine GFR > 200 ml/min bei Betroffenen mit einer Standardkörperoberfläche von 1,73 m². Trotzdem hätten sie per definitionem das erste Stadium der chronischen Niereninsuffizienz, solange Doppelnieren als Nierenkrankheit ["Entwicklungsstörung"] angesehen werden. Insofern darf man auch nicht von einer Symptomlosigkeit schreiben. Das Symptom bestünde in einer überdurchschnittlich guten renalen Entgiftung. Unterstellt wird bei dieser Argumentation lediglich eine doppelte Anzahl von Nephronen beziehungsweise von Podozyten."

b) Nachtrag vom 10.3.2015: "Ob diese Unterstellung berechtigt ist, wird nicht klar dargestellt. Alternativ könnte auch ohne Verdoppelung der Anzahl der Podozyten bei doppelter Nierengröße eine doppelt so gute Filtrationskapazität denkbar sein."

383.) "Alternde Katzen wiederum leiden oft unter Nierenversagen. Sie rühren ihr Futter nicht mehr an, bis sie an Auszehrung sterben." Zitat: Johann Grolle: "Zerfressene Knochen", in: "Der Spiegel", Heft 6/2015, 31.1.2015, Seite 120. - Im Gegensatz zur veterinärmedizinischen Fachliteratur (siehe oben Absatz 374) wird hier nicht fälschlich von Nierenerkrankungen geschrieben. Die Ursache der Niereninsuffizienz liegt aber in einer zu geringen Flüssigkeitsaufnahme und nicht in der zu geringen Nahrungsaufnahme begründet. Vermutlich werden also weder ein Appetitanreger noch Erythropoetin das Nierenversagen verhindern. Das Mittel der Wahl wäre eine vermehrtes Trinkvolumen.

384. a) Peter Overbeck beschreibt "Ein neues interventionelles Verfahren zur Blutdrucksenkung". Quelle: "'Koppler'-Therapie: Erfolg mit neuem Verfahren zur interventionellen Blutdrucksenkung", in: "Cardio News", 18. Jahrgang, Heft 3/2015, 6.3.2015, Seite 6. Es wird dabei "eine arteriovenöse Anastomose im Bereich der Beckengefäße geschaffen." Es handelt sich also um einen "Shunt zwischen distaler Arteria iliaca und Vena iliaca" vermutlich entweder rechts oder links. Ein Coupler wird implantiert, um den Shunt offen zu halten. Das Verfahren wurde von der Firma ROX Medical in San Clemente in Kalifornien entwickelt.

b) Dass "es meist zu einem sofortigen Blutdruckabfall" komme, sieht der Autor als "einen guten Indikator" an. Zweifellos wären das verbesserte Herzzeitvolumen HZV und die vergrößerte Glomeruläre Filtrationsrate GFR ebenfalls gute Indikatoren für die Wirksamkeit dieser neuen "Koppler"-Therapie.

c) Es stellt sich jetzt also die Frage, auf welchem Wege sich das HZV=VVxEFxHF vergrößert. Vermutlich vergrößern sich alle drei Faktoren, also das Ventrikelvolumen, die Ejektionsfraktion und die Herzfrequenz. Ähnliche Auswirkungen wären auch bei der Amputation von Extremitäten oder bei der angeborenen Phokomelie zu erwarten. Die Blutumlaufgeschwindigkeit nimmt zu.

d) Auf den Zusammenhang von peripherem Widerstand und Blutdruck einerseits sowie HZV und GFR andererseits wurde oben (Absatz 216) schon wiederholt hingewiesen. Wenn sich der Widerstand reduziert, dann reduziert sich auch der Druck. Bei identischer Herzkraft erhöhen sich das HZV und als Folge die GFR. - Korrigierende Ergänzung von 28.3.2015: GFR = Druck pro Widerstand. Wenn sich der Widerstand reduziert, dann vergrößert sich die GFR. Wenn sich der Druck erhöht, dann vergrößert sich die GFR. Wenn sich Druck und Widerstand proportional verändern, dann verändern sich HZV und GFR nicht.

385. a) Ich erkläre das Hepatorenalsyndrom als Folge einer verminderten renalen Perfusion wegen einer hepatogenen Kreislaufschwäche mit reduziertem Herzzeitvolumen. Die Glomeruläre Filtrationsrate sinkt, die Plasmaspiegel der harnpflichtigen Stoffe steigen an.

b) Im "Falk Gastro Review Journal" (Heft 2/2015) beschreibt Beate Fessler dagegen auf Seite 45 eine viel kompliziertere pathophysiologische Erklärung für ein "Hepatorenales Syndrom: wenn auch die Niere in Mitleidenschaft gezogen wird". Quelle: "Komplikationen der Leberzirrhose: wie es dazu kommt und was sich dagegen tun lässt", Seiten 44 bis 47. Es handelt sich um den "Kongressbericht VII. Falk Gastro-Konferenz Freiburg, 8. - 11. Oktober 2014".

c) Beate Fessler zitiert Pere Ginès Gibert von der Hospital Clinic in Barcelona. "Er machte die pathophysiologischen Zusammenhänge deutlich: Als Reaktion auf die arterielle Hypovolämie kommt es zu einer Aktivierung vasokonstriktorischer Systeme, darunter auch des Renin-Angiotensin-Systems, des sympathischen Nervensystems und, in fortgeschrittenen Stadien, zu einer Hypersekretion von Vasopressin. Damit wird der arterielle Druck hoch gehalten, zulasten der Nieren und mit dem Risiko eines hepatorenalen Syndroms."

d) Ich halte diese Erklärung für völlig falsch. Ein hoher Blutdruck würde die renale Perfusion eher fördern statt hemmen. "Bei dekompensierter Leberzirrhose" entsteht "eine arterielle Hypovolämie". So kommt es vielmehr zu einer arteriellen Hypotonie mit Reduktion des Herzzeitvolumens.

e) Das Hepatorenalsyndrom ist eine Niereninsuffizienz allein wegen des Leberversagens auch bei völliger Gesundheit von Herz, Lungen und Nieren.

f) Ein ähnliches Missverständnis findet sich ebenfalls auf Seite 45 im Abschnitt "Portale Hypertonie: Diskussion um Betablocker". Beate Fessler schreibt: "Besonders schwer aber wiegt das mögliche Risiko einer erhöhten Mortalität bei Patienten mit refraktärem Aszites. Die Diskussion um die Betablocker wurde durch eine Studie ausgelöst, die zeigte, dass bei Patienten mit refraktärem Aszites Propranolol mit einer hochsignifikant höheren Inzidenz an Post-Parazentese-Zirkulationsversagen einhergeht." - Jedes "Zirkulationsversagen" ist mit einer Verkleinerung des Herzzeitvolumens HZV=VVxEFxHF identisch. Jede Reduktion der Herzfrequenz HF verschlimmert die Herzinsuffizienz und damit die Niereninsuffizienz. Eine zusätzliche Verschlechterung entsteht durch die Hypovolämie mit Reduktion des Ventrikelvolumens VV. - "Die derzeit eingesetzten Medikamente, Betablocker, Terlipressin und Somatostatin sollen den erhöhten Blutfluss senken." Genau das Gegenteil, nämlich eine Vergrößerung des verminderten Blutflusses, ist anzustreben. - Mit einem "TIPS (transjugulärer intrahepatischer portosystemischer Shunt) lässt sich der erhöhte Strömungswiderstand senken." Diese Aussage ist richtig; sie stimmt überein mit meinen Ausführungen oben im Absatz 384. Jeder Shunt senkt den Widerstand und erhöht das Herzzeitvolumen. So wird die Glomeruläre Filtrationsrate verbessert.

g) Im Ergebnis richtig kommentiert Thomas Reiberger auf Seite 31: Betablocker "sind kontraindiziert beim Spannungsaszites, bei der portopulmonalen Hypertonie (Kombination aus portaler Hypertonie und pulmonaler Hypertonie) und jetzt auch bei der spontan bakteriellen Peritonitis." - "Sie erhöhen die Zeitdauer einer Hospitalisation sowie das Risiko für ein hepatorenales Syndrom und einen akuten Nierenschaden." - Falsch ist das Wort "Nierenschaden"; richtig wäre das Wort "Niereninsuffizienz". - "Nicht-selektive Betablocker (NSBB) senken bei Patienten mit Leberzirrhose den Pfortaderdruck und das Risiko für eine Varizenblutung." (Zitat Seite 30). Quelle: Thomas Reiberger: "Nicht-selektive Betablocker steigern das Risiko für ein hepatorenales Syndrom und das Todesrisiko bei Patienten mit Zirrhose und spontan bakterieller Peritoniotis", in: "Falk Gastro Review Journal", Heft 2/2015, Seiten 30 und 31. Titel der Originalarbeit: Mattias Mandorfer et alii: "Non-selective ß blockers increase risk for hepatorenal syndrome and death in patients with cirrhosis and spontaneous bacterial peritonitis", in: "Gastroenterology", 2014; 146 (7): 1680 - 90.

386. a) Eine Hypovolämie wird oben beschrieben in den Absätzen 160, 321, 322 und 385.

Eine Hypervolämie wird oben beschrieben in den Absätzen 323h und 326d sowie unten im Absatz 387.

b) Unklar bleibt der Zusammenhang zwischen dem Blutvolumen und der Nie