Nierenfunktionseinheit

ORIGINALARBEIT

 

 

Hinweis: Das Wort Nierenfunktionseinheit hat zwei verschiedene Bedeutungen (Homographie):

    1. die physiologische Funktionseinheit der Nieren (Nephron, Nephronum, Elementarapparat; kleinste funktionelle oder morphologische oder mikroskopische Unter-Einheit der Niere) und

2. die physikalische Einheit der Nierenfunktion (ml/min; mathematische Nierenfunktions-Einheit im Unterschied zur physiologischen Nieren-Funktionseinheit).

 

 

Inhaltsverzeichnis

 

Kapitel 1: ml/min/1,73 m² oder ml/min?

Kapitel 2: Appendix: "Niere als Filter"

Kapitel 3: Appendix: Normierung

Kapitel 4: Appendix: Stadieneinteilung

Kapitel 5: Drei Empfehlungen von Dr. Hartwig Raeder vom 29. Januar 2012

Kapitel 6: Epilog - Chronologie 

 

 

KAPITEL 2

 

 

APPENDIX : „Niere als Filter“

 

 

A.) 1. Exkretion (ähnlich auch: Detoxifikation) ist das Ausscheiden von Stoffwechselprodukten in die Umwelt. Filtration ist ein technischer Begriff. Die Nieren befreien den Körper von harnpflichtigen Stoffen. Es gilt: Zuflussvolumen = Abflussvolumen plus Urinvolumen. Beim gesunden Erwachsenen strömen täglich etwa anderthalb Kubikmeter Blut durch die Nieren (siehe unten Kapitel 6 Absatz 117f). Unter Berücksichtigung eines Hämatokrits von 40 Prozent beträgt der Renale Plasmafluss also etwa 600 ml/min. Den Renalen Plasmafluss bezeichnet man auch als Nierenplasmastrom oder als Plasmadurchströmung. 

2. Die Etymologie von Filter (lateinisch filtrum = das Seihtuch; Filz, Wolltuch, Decke; Lumpen, Lappen, Flickwerk, Lumpenrock, Lumpenwerk; Untermütze; Filter) ist interessant. Der österreichische Anatom Josef Hyrtl (7.12.1810 bis 17.7.1894) bezeichnete eine Niere als Seihe (seyhe). Es handelt sich um ein anatomisches Kunstwort, weil schon damals die Niere "als Sieb betrachtet wurde, durch das der Harn aus dem Blute abgeseiht wird." (Quelle: Jacob Grimm und Wilhelm Grimm: "Deutsches Wörterbuch", 1899, Band 16, Spalte 205). Sieb heißt im Englischen sieve. - Schon wesentlich früher hat Leonhart Fuchs (17.1.1501 bis 10.5.1566) die Niere als Sieb oder Filter beschrieben; siehe unten Kapitel 6 Absatz 285.

3. Tobias B. Huber aus Freiburg verwendet in diesem Zusammenhang die Begriffe Nierenfiltereinheit, glomeruläre Filtrationseinheit, glomeruläre Filter, Nierenfilter und Podozyten als Nierenfilterzellen. Quelle: "Diabetes: Nephropathie durch überaktiven Enzymkomplex", in: Ärzte-Zeitung, Jahrgang 31, Ausgabe 182/2012, 12./13. Oktober 2012, Seite 12, "Innovationen in der Medizin", im Interview mit Peter Leiner in der Serie zum Galenus-von-Pergamon-Preis 2012.

4. Aus dieser Einleitung erkennt man die Doppelbedeutung der Niere als Filter.

 

Einerseits ist die Niere ein Filter zwischen Arteria renalis und Vena renalis.

Andererseits ist das Glomerulum ein Filter zwischen Vas afferens und Vas efferens.

 

5. Die Filterleistung der Niere wird als Gradient bezeichnet.

Die Filterleistung des Glomerulums wird als GFR bezeichnet.

6. Man spricht im ersten Fall von der renalen Filterleistung.

Man spricht im zweiten Fall von der glomerulären Filterleistung.

7. Im Folgenden muss also immer streng zwischen diesen beiden Filtrationen, also zwischen renaler und glomerulärer Filtration, unterschieden werden.

8. Noch genauer ist Folgendes: Im Glomerulum befinden sich die Podozyten (Fußzellen, weil sie Füßchen haben). Die Podozyten heißen auch Filtrationsschlitze. Sie bilden die Blut-Harn-Schranke. Sie sind die eigentlichen Filter im Glomerulum. Sie reinigen sich selbst und können also nicht verstopfen. Sie arbeiten zusammen mit der Basalmembran und den Endothelzellen. Sie sind durchläs sig für Moleküle mit einer molaren Masse von bis zu 70 Kilodalton und mit Durchmessern von bis zu 16 Nanometern. Eine sogenannte Permselektivität des Filters kann zusätzlich die Filtration von kleinen erwünschten (also nicht harnpflichtigen) Molekülen in Abhängigkeit von ihrer elektrischen Ladung verhindern. Siehe unten Kapitel 6 Absatz 123. Das Wort Permselektivität bedeutet etymologisch offenbar selektive Permeabilität, also ausgewählte Durchlässigkeit.

9. In der Tierwelt spricht man von Nephridien statt von Nephronen. Die Podozyten bilden an den Reusengeißelzellen (Cyrtocyten) so genannte Reusenstäbe zur Ultrafiltration der Gewebeflüssigkeit. Reusen sind Filter.

10. Grundsätzlich sind die vier Begriffe Primärharn, Ultrafiltration, Kreatinin-Clearance und glomeruläre Filtration Synonyme. Wenn das jeweilige Volumen (Einheit ml) durch die benötigte Zeitspanne (Einheit min) dividiert wird, erhält man die sogenannten Raten (Einheit ml/min). Siehe auch unten im Kapitel 2 die Absätze Db und N sowie im Kapitel 6 die Absätze 111e, 123h, 140g und 245a.

11. Streng genommen ist die GFR gleich der Summe aus Urinvolumen pro Zeit und dem tubulären Rückresorptionsvolumen pro Zeit. Das Wort Reabsorption ist sprachlich besser als Rückresorption.

 

B) Ein Filterwirkungsgrad von 100 % würde bedeuten, dass sämtliches Trenngut herausgefiltert wird. Das nennt man auch Wirksamkeit oder Effektivität der Nierenleistung. Der Filterwirkungsgrad gibt den Anteil des herausgefilterten Stoffes an. Es muss immer angegeben werden, um welchen Stoff es sich handelt. Die arteriovenöse Konzentrationsdifferenz wird durch die Konzentration in den Nierenarterien dividiert. Noch einfacher: Die Differenz zwischen Zuflussmenge und Abflussmenge wird auf die Zuflussmenge bezogen.

 

C) Als Permeat bezeichnet man das abgereicherte Plasma nach der Filtration. Als Retentat bezeichnet man die zurückgehaltenen Stoffe im Plasma. Als Konzentrat bezeichnet man die herausgefilterten Stoffe im Urin.

 

D.a) Gesunde menschliche Nieren haben einen Filterwirkungsgrad von etwa zehn Prozent. Hier ist die Filterleistung aller Glomerula gemeint. Dieser Filterwirkungsgrad heißt auch noch Filtrationsfraktion und berechnet sich als Quotient aus Glomerulärer Filtrationsrate und Renalem Plasmafluss. - Hier ist die glomeruläre Filtration gemeint.

 

b) Der Primärharn ist das Produkt aus Nierenplasmastrom und Filterwirkungsgrad und wird auch als Glomeruläre Filtrationsrate bezeichnet, wenn man das Primärharnvolumen und den Nierenplasmastrom auf dieselbe Zeitperiode bezieht.

 

c) Eine ältere Definition der Filtrationsfraktion findet sich unter dem Stichwort Filtratfraktion (in: "Handbuch der Medizin", herausgegeben von Günter Thiele, Band F-K, Urban & Schwarzenberg, München, Wien, Baltimore, Seite 769) als "der in den Glomeruli filtrierte Anteil des Nierenplasmadurchflusses; berechnet als Quotient aus Inulin- und p-Aminohippursäure-Clearance."

 

E) Das Folgende wird auch von vielen Nephrologen nicht richtig verstanden: Der Gradient ist der Quotient der Konzentrationen des Giftstoffes nach und vor der Filtration. Man spricht vom arteriovenösen Quotienten. (Anmerkung: Man kann den Gradienten noch einfacher auch als Differenz der Giftstoffkonzentrationen vor und nach der Filtration definieren. Das nennt man arteriovenöse Differenz oder Konzentrationsgefälle.) Filterwirkungsgrad plus Gradient gleich 1. Gradierwerke erhöhen den Gradienten der Sole; Kläranlagen verkleinern den Gradienten im Abwasser. - Hier ist von der renalen und nicht von der glomerulären Filterleistung die Rede.

 

F) Jetzt muss entschieden werden, über welchen Giftstoff man spricht. Jeder natürliche oder künstliche Stoff hat seinen eigenen Gradienten. Wenn Kreatinin auch bei Nierenkranken schon bei der ersten glomerulären Passage (glomerulärer first pass effect) immer vollständig eliminiert wird, kann keine harnpflichtige Substanz eine bessere glomeruläre Filterleistung (und damit einen besseren renalen Gradienten) als Kreatinin haben. (Ausnahmen: Sekretion und Synthese; siehe unten im Absatz N.) In der nephrologischen Fachliteratur finden sich ungezählte Beispiele für exogene und endogene Substanzen mit ihren Vor- und Nachteilen. Das kann hier nicht diskutiert werden.

 

G. a) Als renale Klärung, Klärwert oder Clearance (englisch: Reinigung, Entfernen, Ausscheidung, Beseitigung, Aufräumen; vergleiche die mukoziliare Clearance) wird nun das Produkt aus Durchsatz und Filterwirkungsgrad bezeichnet. - Als Glomeruläre Filtrationsrate wird dagegen das Produkt aus Renalem Plasmafluss und Filtrationsfraktion bezeichnet. Anders ausgedrückt ist die Filtrationsfraktion der Quotient aus Glomerulärer Filtrationsrate und Renalem Plasmafluss.

b) Die Clearance eines Individuums ist die Summe der Clearancewerte aller Nieren dieses Individuums (rechte Niere, linke Niere, Doppelniere, transplantierte Niere).

c) Noch genauer: Die GFR einer Person ist die Summe der glomerulären Filtrationsraten von allen etwa ein bis zwei Millionen renalen Elementarapparaten (Nephronen mit Glomerula und Tubuli). Die GFR eines einzelnen Nephrons wird dabei auch als single nephron GFR (SNGFR) bezeichnet. Analog ist die Qualität der Abwasserreinigung einer Großstadt gleich der Summe der Kapazitäten aller ihrer Klärwerke.

d) In der Nuklearmedizin kann man szintigraphisch die renale Clearance und auch die GFR für beide Nieren getrennt ermitteln. Zum Beispiel vor Nierentransplantationen können Lebendspender so untersucht werden. Man spricht von der nuklearmedizinischen Nierenfunktionsdiagnostik, von der Nierenszintigraphie, von der Isotopennephrographie, von der Renographie, von der Nierenfunktionsszintigraphie, von der renalen Szintigraphie, von der diuretischen Szintirenographie, von der Radioisotopenrenographie oder von der Radioisotopennephrographie. - Während einer Nierendialyse können die renale Rest-GFR und die maschinelle GFR zur Gesamt-GFR des Patienten addiert werden.

e) Hier muss an das Ficksche Prinzip erinnert werden (zitiert nach: Frank Henry Netter: "Farbatlanten der Medizin"; Band 2: "Niere und Harnwege", Stuttgart 1976, Seite 43): Die Menge einer Substanz, die von einem Organ aufgenommen oder ausgeschieden wird, ist gleich der Differenz zwischen den Konzentrationen dieser Substanz im arteriellen und im venösen Blut, multipliziert mit dem Blutdurchfluss durch dieses Organ. (FALSCHER SATZ: Es liegt auf der Hand, dass das Fick-Prinzip und die Clearance-Gleichung identisch sind, wenn die Konzentration im Venenblut fast Null ist.) Das Ficksche Prinzip kann sowohl auf die renale wie auch auf die glomeruläre Filtration angewendet werden.

Siehe unten Kapitel 6 Absätze 131 und 132.

 

H) Als Zahlenbeispiel: Wenn der glomeruläre Filterwirkungsgrad der gesunden Nieren für eine bestimmte Substanz zehn Prozent und wenn der Renale Plasmafluss 600 ml/min beträgt, errechnet sich leicht eine Glomeruläre Filtrationsrate von 60 ml/min. Es werden also pro Minute 60 Milliliter Plasma vollständig von dieser harnpflichtigen Substanz befreit. Oder 600 Milliliter Plasma werden minütlich zu zehn Prozent gereinigt. Beides ist mathematisch und physikalisch dasselbe. Eine Hausfrau müsste also akzeptieren, dass es dasselbe ist, ob sie zehn Hemden zu neunzig Prozent reinigt oder aber nur neun Hemden vollständig und eines gar nicht. Die entfernte Schmutzmenge wäre dieselbe.

- Physikalisch sind also folgende Aussagen identisch: 100 ml Plasma werden jede Minute vollständig von einer Substanz befreit. 200 ml Plasma werden jede Minute zur Hälfte von dieser Substanz befreit. 500 ml Plasma werden jede Minute zu einem Fünftel von dieser Substanz befreit. 200 ml Plasma werden in zwei Minuten vollständig von dieser Substanz befreit. 500 ml Plasma werden in fünf Minuten vollständig von dieser Substanz befreit. 50 ml werden in einer Minute vollständig und 200 ml werden in vier Minuten zu einem Viertel von dieser Substanz befreit.- Mathematische Begründung: Das x-fache Plasmavolumen wird zu einem x-tel von der Substanz befreit. Denn (x/x) im Zähler verändert den Quotienten aus Volumen und Zeit nicht.

 

I) Wenn der (renale oder glomeruläre) Filterwirkungsgrad in Prozenten angegeben wird, müssen korrekterweise die Zeit und das Volumen weggelassen werden. Eine kontinuierliche zehnprozentige Reinigungswirkung ist zeit- und volumenunabhängig. Diese Tatsache ist ein wichtiger Unterschied zwischen GFR und Filterwirkungsgrad.

 

J. a) Als renale Clearance (deutsch: Volumenklärrate, Entharnungsvermögen, Klärwertbestimmung, Klärfähigkeit) wurde schon 1921 in den USA von Donald Dexter van Slyke, 29.3.1883 bis 4.5.1971) et alii (Austin, J. H., Stillman, E., Van Slyke, D. D.: "Factors governing the excretion rate of urea", J Biol Chem, 1921; 46: 91) dasjenige gedachte Blutplasmavolumen bezeichnet, welches pro Zeiteinheit vollständig von einer bestimmten harnfähigen Substanz befreit wird. Die Einheit der Nierenfunktion ist also Volumen pro Zeit (ml/min). Der dimensionslose Filterwirkungsgrad misst nur die Qualität des Filters in Prozent. Die Clearance berücksichtigt zusätzlich die Qualität der Nierendurchblutung.

 

b) Exakte Definition: Die Nieren entfernen Substanzen aus dem Körper. Die Glomerula filtrieren, die Tubuli sezernieren. Die renale Ausscheidung ist also die Summe aus Filtration und Sekretion; zusätzlich müssen Synthese, Reabsorption und Metabolisierung in der Niere berücksichtigt werden. Die Clearance ist also der Saldo dieser fünf Einzelfunktionen. Die GFR berücksichtigt also streng genommen nur die glomeruläre Filtration. Clearance und GFR sind also nur für solche Stoffe oder nur bei solchen Krankheiten identisch, bei denen der Saldo aus Sekretion, Reabsorption, Synthese und Metabolisierung Null ist.

 

c) Weil dieser Saldo in der Realität nicht Null ist, wurden die modernen Schätzformeln für die GFR entwickelt; sie sollen die systematischen Fehler der Kreatininclearance korrigieren. Deswegen sollen sie bessere Ergebnisse liefern. Geschätzte Werte sollen also besser als gemessene sein; das ist kein Widerspruch!

 

d) Nur für ideale Substanzen (wie näherungsweise Kreatinin) sind renale Clearance und glomeruläre Clearance identisch. Bei allen anderen Substanzen muss immer streng zwischen renaler und glomerulärer Clearance unterschieden werden. Die renale Clearance kann bei allen anderen Stoffen kleiner oder größer als die glomeruläre Clearance sein. Dieser Zusammenhang wird in der Fachliteratur viel zu wenig beachtet.

 

K) Aus Obigem ist klar ersichtlich, dass die Körperoberfläche in der Einheit der Nierenfunktion nichts zu suchen hat. Wer die Einheit ml/min/1,73 m² verwendet, zeigt also mathematische Ignoranz (weil Klammern fehlen) und nephrologische Inkompetenz (wegen der Körperoberfläche). Über die therapeutischen Konsequenzen dieses Doppelfehlers mag man spekulieren. Auch außerhalb der Nephrologie wird oft auf die Nierenfunktion Bezug genommen. Falsche GFR-Werte können Therapiefehler zur Folge haben.

 

L) Das hier dargestellt Prinzip gilt für alle Filter (Menschen, Säugetiere, Siebe, Klärwerke, Dialyse, Plasmapherese, Filterkaffee und so weiter).

 

M) Die Nierenfunktion kann man nicht direkt messen. Das beste, also das richtige Ergebnis könnte man wie folgt ermitteln:

 

  1. Zur Ermittlung der Nierendurchblutung N braucht man eine geeignete Formel, die Nierenarteriendurchmesser, die arterielle Fließgeschwindigkeit des Blutes, den arteriellen Blutdruck sowie Informationen über Temperatur, Dichte und Viskosität des Blutes. Sehr kompliziert. Dimension: Volumen pro Zeit.
  2. Der Hämatokrit HK kann im Laboratorium durch Zentrifugieren ermittelt werden. Gewiss gibt es noch andere kompliziertere Verfahren zur Trennung des Blutes in Plasma und Nichtplasma. Dimension: keine.
  3. Der Renale Plasmafluss RF errechnet sich nun aus der Nierendurchblutung N durch Multiplikation mit (1 - HK). RF = N (1 - HK). Dimension: Volumen pro Zeit.
  4. Jetzt müssen die Konzentrationen eines bestimmten harnpflichtigen Stoffes in den Venae renales und den Arteriae renales gemessen und durch einander dividiert werden, um den Gradienten G zu erhalten. Sehr kompliziert, auch wenn man radioaktiv markierte Substanzen verwendet (renale Radioisotopen-Clearance). Dimension: keine.
  5. Der Filterwirkungsgrad errechnet sich jetzt leicht als 1-G. Dimension: keine.
  6. Jetzt ist die Glomeruläre Filtrationsrate GFR = RF· (1-G). Dimension: Volumen pro Zeit.
  7. Die GFR erhält man also aus der Nierendurchblutung N, wenn man diese mit (1 – HK) und mit (1 – G) multipliziert:
  8. GFR = N · (1 - HK) · (1 - G) = 1,5 (m³/Tag) · (1-0,4) · (1-0,9) = 62,5 ml/min.

 

N a) Ein vereinfachtes Verfahren zur Bestimmung der GFR ist die (endogene) Kreatinin-Clearance. Dabei wird Folgendes vorausgesetzt: Fast jedes glomerulär filtrierte Kreatinin-Molekül erscheint im Harn. Der Saldo aus Sekretion und Reabsorption ist zu vernachlässigen; ebenso der Saldo aus Synthese und Metabolisation in der Niere. Die Effektivität der glomerulären Filtration beträgt (unabhängig von Krankheiten) 100 Prozent.

b) Diese Aussage der einhundertprozentigen Filtrationseffektivität gilt nur für dasjenige Plasmavolumen, welches den Weg durch die glomerulären Filter findet. Dieses Plasmavolumen heißt Primärharn PH. Die Primärharnbildung pro Zeiteinheit heißt Primärharnfluss PHF oder renaler Plasmafluss RPF.

c) Radioaktiv markiertes Kreatinin müsste von der Arteria renalis also nur zu einem kleinen Anteil in die Harnblase abfließen. In der Vena renalis müsste der Rest zu finden sein.

d) Die Kreatininkonzentration im Vas afferens des Nephrons entspricht der Plasmakreatininkonzentration. Die Kreatininkonzentration im Vas efferens des Nephrons ist 0.

e) Damit ist der Gradient ebenfalls 0. Deswegen ist der Filterwirkungsgrad 1. Es gilt also: Die Glomeruläre Filtrationsrate ist gleich der Primärharnbildung pro Zeiteinheit.

f) Der Quotient Q aus Urinkonzentration und Plasmakonzentration zeigt also an, wie oft das tägliche Urinvolumen U die Nieren passiert.

g) Zahlenbeispiel: Wenn die Kreatinin-Konzentrationen im Urin 1 g/l und im Plasma 1 mg/dl betragen, errechnet sich ein Quotient Q von 100. Das heißt, die tägliche Urinmenge U von vielleicht 1,5 l/d fließt einhundertmal pro Tag durch die Nieren. Damit betragen also der Primärharnfluss PHF und damit die

GFR = PHF = QU = 100 · 1,5 l/d = 150 l/d = 104 ml/min (= etwa 1 m³/Woche). 

h) Die glomeruläre Filtrationsfraktion FF ist also das Verhältnis von GFR und renalem Plasmafluss RPF oder mit anderen Worten das Verhältnis vom Primärharnfluss PHF und dem Nierenplasmastrom. FF = GFR / RPF.

i) Im obigen Zahlenbeispiel im Absatz M werden ein Gradient G von 0,1 und damit ein Filterwirkungsgrad (1-G) = 0,9 unterstellt. Die Filtrationsfraktion mit Bezug auf das Plasma beträgt also zehn Prozent. Die Filtrationsfraktion mit Bezug auf das Blut beträgt also sechs Prozent. Dieser Gradient G bezieht sich auf die renale arteriovenöse Differenz. Die Filtrationsfraktion FF bezieht sich dagegen auf die Filterfunktion des Nephrons.

j) Zur Abschätzung der Nierenfunktion ist die glomeruläre Filtrationsfraktion FF viel aussagekräftiger als die GFR. Die GFR ist proportional zur Pumpleistung des Herzens. Die FF ist dagegen proportional zur Filterleistung der Nieren. Eine kleine GFR kann auf eine Herzkrankheit hinweisen, eine kleine FF kann auf eine Nierenkrankheit hinweisen. Im Vergleich mit einem Klärwerk schwankt die GFR mit dem Abwasservolumen, die FF schwankt mit der Anlagenqualität.

k) Die Masse (Einheit g/d) der oben im Absatz J beschriebenen "bestimmten harnfähigen Substanz" in der Clearance-Definition ist das Produkt aus Urinkonzentration (Einheit g/l) und Urinvolumen U (Einheit l/d) oder das Produkt aus Plasmakonzentration (Einheit g/l) und Primärharnfluss PHF (Einheit l/d). Zahlenbeispiel:

1 g/l · 1,5 l/d = 1,5 g/d = 10 mg/l · 150 l/d = 1500 mg/d = 1,5 g/d.

 

O) Alle anderen Verfahren zur Bestimmung der GFR sind Schätzungen.

Physiker mögen streiten über die Grenze zwischen Messung und Berechnung.

Physiker mögen streiten über die Grenze zwischen Berechnung und Schätzung.

Sicher ist jedoch: alle praktikablen Verfahren zur Bestimmung der GFR sind Schätzungen.

 

P) Diese Schätzungen mögen gut oder schlecht, billig oder teuer, einfach oder kompliziert, sicher oder unsicher, neu oder alt, sinnvoll oder unsinnig, genau oder ungenau sein, immer aber ersetzen sie die beiden oben beschriebenen Ermittlungen und erfordern die Einheit ml/min und keine andere.

 

Q) a) Unter der totalen Clearance versteht man in der Pharmakologie das Plasmavolumen, aus dem ein Wirkstoff pro Zeiteinheit über Nieren, Leber, Haut, Lungen und so weiter und durch Metabolisierung vollständig entfernt wird. Sie ist also die Summe aus den einzelnen renalen (rechte und linke Niere; eventuell Doppelnieren) und den verschiedenen extrarenalen Clearancewerten. Sie ist außerdem das Produkt aus Plasmavolumen (Einheit Milliliter) und Eliminationsgeschwindigkeitskonstante (Einheit 1/Minute). Drittens errechnet sie sich als Quotient aus Dosis (Einheit Milligramm) und der Fläche unter der Plasmaspiegelkurve (area under the curve AUC; Einheit mg · min/ml). Also hat auch die totale Clearance immer die Einheit ml/min.

b) Bei dialysierten Patienten muss man bei der totalen Clearance zusätzlich additiv noch die Entfernung durch den Dialysator berücksichtigen. Die Gesamttotalclearance ist also die Summe aus menschlicher und maschineller Clearance.

c) Zur hepatozytären Filtrationsrate HFR oder zur hepatischen Clearance siehe unten Kapitel 6 Absatz 145.

 

R) a) Auch bei schlechtesten Laborwerten liefern die üblichen Schätzformeln nie den Wert GFR=0. Nur die beiden obigen Verfahren M und N liefern bei vollständigem Nierenversagen GFR=0, weil G=1 beziehungsweise weil U=0 ist. Nuklearmedizinische Verfahren können im schlimmsten Fall keine Nierenfunktion nachweisen.

b) Üblicherweise sind erwachsene Patienten mit einer GFR =  6 ml/min = 60 l/Woche dialysepflichtig; ihre renale Restclearance kann dann auf rGFR = 0,25 ml/min zurückgehen. Bei dialysierten Patienten ist die renale Gesamtclearance die Summe aus renaler Restclearance und Dialysatorclearance.

c) Die hier erwähnte maschinelle Clearance oder Dialysatorclearance wird auch in ml/min gemessen. Sie gibt das menschliche Plasmavolumen an, welches pro Minute von einer bestimmten harnpflichtigen Substanz vollständig künstlich befreit wird. Dabei sind alle intra- und extrakorporalen Blutreinigungsverfahren denkbar.

d) Wenn man sich auf einen bestimmten harnpflichtigen Stoff wie zum Beispiel Kreatinin einigt, kann man auch von der Gesamt-GFR, der totalen GFR, der Rest-GFR, der Dialysator-GFR, der menschlichen GFR, der maschinellen GFR, der intrakorporalen GFR und der extrakorporalen GFR sprechen. Bei Bedarf muss auch hier nach GFR(1,73 m²/BSA) normiert werden.

e) Der Einwand, dass technische Apparate keine Glomerula haben, ist berechtigt; trotzdem ist das Ergebnis jeder künstlichen Blutreinigung mit einer Filtration vergleichbar. Bei kontinuierlichen Dialyseverfahren ist das evident. Bei diskontinuierlichen Dialyseverfahren muss man die GFR eben auf die Dialysedauer beziehen. Fiktives Zahlenbeispiel: Bei der Zentrumsdialyse mit dem Dialysator A beträgt die extrakorporale GFR während der sechsstündigen Dialysedauer dGFR=400 ml/min. Wenn dreimal pro Woche dialysiert wird, ist folgender Dreisatz möglich: 400 ml/min entsprechen dreimal sechs Stunden (= 18 Stunden); x ml/min entsprechen siebenmal 24 (= 168) Stunden. Als Ergebnis erhält man eine fiktive GFR der Maschine A von x = mGFR = 400 (18/168) ml/min = 42,8 ml/min.

Die allgemeine Formel lautet

mGFR = dGFRab/168.

Dabei bedeuten dGFR die maschinelle GFR während der Dialyse, mGFR die maschinelle GFR bezogen auf die Dauer der Dialysepflicht sowie a die Anzahl der Dialysen pro Woche und b die durchschnittliche Dialysedauer in Stunden. ab ist also die Summe der Dialysestunden pro Woche (Einheit: Stunde). Der Gerätehersteller sollte eine dGFR angeben können. Zur Kontrolle kann man diese dGFR auch aus dem Kreatininspiegel vor und nach der Dialyse errechnen. Siehe unten Absatz X.

f) Der Term ab/168 ist der dimensionslose relative Anteil der Dialysedauer an der Dauer der Dialysepflicht, also während der restlichen Lebenszeit (Wochen, Monate, Jahre) oder aber bis zur Nierentransplantation. Üblich ist etwa ab/168 = 0,1 = 10 %. Es werden also etwa zehn Prozent der Lebenszeit mit der Dialyse verbracht. Bei der kontinuierlichen Dialyse ist ab/168=1=100 %. Wenn während des achtstündigen Schlafes jede Nacht dialysiert wird, gilt ab/168=1/3=33,3%.

g) Jetzt kann man sogar folgende Gleichung aufstellen:

zGFR = rGFR + mGFR = rGFR + dGFRab/168.

Dabei sind zGFR die angestrebte Ziel-GFR während der Dialysepflicht, rGFR die renale Rest-GFR des Patienten, dGFR die mittlere technische GFR des Dialyseverfahrens nur während der Dialyse und mGFR die technische GFR durch das Dialyseverfahren während der gesamten Dialysepflicht.

Den Parameter mGFR (und damit seine Einzelfaktoren dGFR, a und b) kann man patientenbezogen optimieren, um das angestrebte Ziel (eben die zGFR) bestmöglich zu erreichen. Diese zGFR wird man so wählen, dass die fernere Lebenserwartung des Patienten maximiert wird unter der Nebenbedingung einer Optimierung der individuellen Lebensqualität.

h) Sogar eine Normierung der Ziel-GFR nach GFR(1,73 m²/BSA) ist möglich:

 

zGFR(1,73 m²/BSA) = rGFR(1,73 m²/BSA) + dGFRab(1,73 m²/BSA)/168

                              = rGFR(1,73 m²/BSA) + dGFRab(0,0102 m²/BSA)

 

Man kann also auch die Reinigungsfunktion des Dialysators normieren, also rechnerisch an die Körperoberfläche des Patienten anpassen!

i) Wenn der Gerätehersteller die dGFR nicht angeben kann, lässt sie sich auch mit Hilfe der Clearanceformel ermitteln.  Siehe unten Absatz X.

j) Die GFR unterliegt mehr oder weniger großen Tagesschwankungen. Jeder GFR-Wert ist der Mittelwert aus diesen Schwankungen. Außerdem ist jeder GFR-Wert die Summe aus den GFR-Werten beider Einzelnieren. Bei dialysierten Patienten ist die GFR die Summe aus der renalen Rest-GFR und der extrarenalen (artefiziellen, prozeduralen, technischen, maschinellen, apparativen) GFR.

k) Die Bauchfelldialyse (Peritonealdialyse) gilt als intrakorporales und als kontinuierliches Nierenersatzverfahren. Die für die Hämodialyse gemachten Aussagen gelten analog.

 

S) Die üblichen modernen Schätzformeln (Algorithmen) verwenden Exponenten für Alter und Laborwerte. So kann berücksichtigt werden, dass die Körperoberfläche und die Retentionswerte üblicherweise mit zunehmendem Alter ansteigen. Bei Kindern steigt üblicherweise die GFR im Zeitablauf an, bei Erwachsenen sinkt sie. Deswegen gelten die Erwachsenenformeln nicht für Kinder und umgekehrt.

 

T) Zusammenfassend kann die Qualität der einzelnen Methoden zur Ermittlung der wahren Glomerulären Filtrationsrate vielleicht wie folgt eingeschätzt werden:

1.) die verschiedenen nuklearmedizinischen Verfahren als Goldstandard

2.) die verschiedenen exogenen Clearanceverfahren als Alternative

3.) die Clearance von Cystatin C oder von Beta Trace Protein

4.) die neue CKD-EPI-Schätzformel von Andrew Simon Levey et alii

5.) die komplette MDRD-Schätzformel von 1999 als fünftbestes Verfahren

6.) die modifizierte (vereinfachte, abgekürzte) MDRD-Formel von Levey et alii

7.) die endogene Kreatininclearance als zweitschlechteste Methode

8.) die alte Formel von Cockcroft und Gault als schlechteste Methode

 

U) "Die Qualität der Entgiftung durch Dialyse und damit die Effizienz der Behandlung wird durch das sogenannte Harnstoffmodell beurteilt." (Zitat: Hans Gruber: "Laborwerte bei Nierenkrankheiten oder Wie lese ich meine Laborwerte richtig?", Selbsthilfegruppe Nierenpatienten, Dialysezentrum Landshut, 1.10.2009). Die Formel für dieses therapeutische Ziel der Dialyse lautet Kt/V (Quelle: F. A. Gotch: "Kt/V is the best dialysis dose parameter", Blood Purification, 2000; 18(4): pages 276 - 285). Dabei ist K die mittlere Harnstoff-Clearance durch das Dialyseverfahren (also während der Dialyse) mit der korrekten Einheit ml/min. Und t ist die Dauer der Dialyse in Minuten bei der intermittierenden Hämodialyse IHD; bei der kontinuierlichen Dialyse (CRRT = continuous renal replacement therapy) wird eine Woche vermutlich mit 10080 Minuten gleichgesetzt. V ist das Verteilungsvolumen von Harnstoff im Körper mit der Einheit ml. Die Einheit von Kt/V ist also dimensionslos. Offenbar werden die Kt/V-Werte für alle Dialysen in einer Kalenderwoche addiert und zum Beispiel als Kt/V=3,9 pro Woche korrekt angegeben (Quelle: "Leitlinie schafft Klarheit bei akutem Nierenversagen", in: Ärzte-Zeitung, Jahrgang 31, Nummer 94/2012, 24.5.2012, Seite 12). Dass K und V schwer zu bestimmen sind, versteht sich von selbst. "Man misst die Konzentration des Harnstoffs am Anfang und am Ende einer Dialyse. Diese beiden Werte sowie die filtrierte Flüssigkeitsmenge, die effektive Dialysezeit und das Körpergewicht werden in einer logarithmischen Funktion eingesetzt, deren Ergebnis der Kt/V-Wert ist. Dieser Kt/V-Wert ist eine dimensionslose Zahl, die mindestens 1,2 erreichen soll, wobei gilt, dass die Entgiftung umso besser ist, je höher der Wert ist." (Zitat: Hans Gruber, am angegebenen Ort). Man bezeichnet Kt/V auch als Dialyseeffektivität oder Dialysedosis. Quintessenz: Die physikalische Formel Kt/V verlangt für die Clearance K die korrekte Nierenfunktionseinheit ml/min; die logarithmischen Schätzformeln arbeiten dagegen mit anderen Parametern und erhalten erst am Ende die richtige Einheit 1. Das Problem der Normierung wird in allen einschlägigen Texten nicht thematisiert. - Anmerkung: Unklar bleibt, warum nicht einfach die Masse M des entfernten Giftstoffes (zum Beispiel Harnstoff) als Maß für die Dialysequalität verwendet wird (siehe oben im Absatz N). Man bräuchte nur die Harnstoffkonzentration k der Dialyseflüssigkeit mit deren Volumen v multiplizieren (M=kv). Auch hier wäre eine Normierung nach der Körperoberfläche möglich: M(1,73 m²/KOF) = kv(1,73 m²/KOF).  Hinweis: Die Dissertation "Neue und bewährte Parameter zum Qualitätsmanagement in der Hämodialysetherapie" von Robert Kremers, Düsseldorf 2002, ist hinsichtlich der Kt/V-Diskussion (Seiten 14f) unverständlich, weil Klammern vergessen werden und die Einheiten der physiologischen Größen fehlen. Zweite Anmerkung: Oben wurde im Absatz R die mGFR als Ableitung aus der dGFR als Maß für die Dialysequalität beschrieben. Siehe auch unten im Absatz X. Dritte Anmerkung: Falsch beschreibt Tinsley Randolph Harrison ("Innere Medizin", Sonderausgabe, 17. Auflage, McGraw-Hill, Berlin 2009, Band 2, Seite 2185) die Kt/V als funktionelle Harnstoff-Clearance, wenn übersetzt wird: "Die Harnstoff-Clearance K ist die Summe der Dialysat-Clearance plus der Nieren-Clearance und wird mit der Zeit an Dialyse multipliziert (T)."

 

V) Die Qualität eines Filters und damit auch die Nierenfunktion lassen sich also am Einfachsten als Masse der renal entfernten Giftstoffe beschreiben. Diese Masse erhält man aus dem Urinvolumen durch Multiplikation mit der Urinkonzentration des jeweiligen harnpflichtigen Stoffes. So findet man zum Beispiel die Tagesausscheidungen von Harnstoff, Harnsäure und Kreatinin. Die Aussagekraft dieser Werte hängt von der Plasmakonzentration des jeweiligen harnpflichtigen Stoffes ab. Bei körperfremden harnpflichtigen Substanzen kann das Verhältnis von input und output analysiert werden. Wenn zum Beispiel ein exogener Stoff nicht metabolisiert wird und nur renal ausgeschieden wird, muss irgendwann die zugeführte Stoffmenge auch wieder im Urin zu finden sein. Je schneller die Ausscheidung, desto besser ist die Filterwirkung. Man könnte also sagen: Nach x Minuten sind y Prozent der körperfremden Substanz ausgeschieden worden. Dieses Procedere wäre viel einfacher als das Clearance-Konzept.

So könnte analog zum Beispiel ein Klärwerk seine Leistung auf drei verschiedene Arten beschreiben (völlig fiktives Zahlenbeispiel):

a) Wir entfernen jährlich 23 Kilogramm Kadmium aus dem Abwasser.

b) Wir entfernen ständig 19 Prozent des Kadmiums aus dem Abwasser.

c) Wir befreien jährlich 53 Millionen Kubikmeter Abwasser vollständig von Kadmium.

Dabei ist a die Masse pro Zeit. b beschreibt den Filterwirkungsgrad. Und c ist die Clearance. Alle drei Aussagen sind richtig und sinnvoll. Die dazugehörigen physikalischen Dimensionen sind Masse pro Zeit, Prozent und Volumen pro Zeit. Dieses völlig fiktive Zahlenbeispiel würde ein Mathematiker als "drei Gleichungen mit vier Unbekannten" bezeichnen. Völlige Transparenz erhält man erst durch eine vierte Gleichung, welche aber nichts mehr mit der Qualität des Klärwerkes zu tun hat. Zum Beispiel könnte die Gleichung d das Abwasservolumen pro Jahr oder die Kadmiumkonzentration im Abwasser benennen. - Die Analogie zur Dialyse und damit zur Niere ist evident. 

 

W) Frank Henry Netter (28.4.1906 bis 17.9.1991) hat seinen Band 2 ("Niere und Harnwege") als letzten seiner "Farbatlanten der Medizin" erst 1973 herausgegeben, wohl auch weil ihm die Nierenphysiologie schwierig erschien. Der Georg-Thieme-Verlag beklagt (Stuttgart 1976, Seite III) zusätzliche Übersetzungsprobleme. Dabei ist es doch viel einfacher, als es Netter auf den Seiten 39 und 40 darzustellen versucht:

Die aus dem Plasma pro Zeiteinheit herausgeholte Inulinmasse ist gleich der in den Harn pro Zeiteinheit hineingebrachte Inulinmasse. Also output = input. Die Masse ist jeweils das Produkt aus Konzentration und Volumen; denn die Konzentration ist der Quotient aus Masse und Volumen. Als Zeiteinheit wählt man üblicherweise für das Herausholen aus dem Plasma eine Minute und für das Hineinbringen in den Urin einen Tag. Dabei ist es unerheblich, wenn rechts und links vom Gleichheitszeichen verschiedene Zeiträume verwendet werden; denn das Erweitern oder Kürzen eines Bruches verändert den Wert nicht.

Das Produkt aus Plasmainulinkonzentration und Glomerulusfiltrationsvolumen pro Zeiteinheit ist also gleich dem Produkt aus Harninulinkonzentration und Harnvolumen pro Zeiteinheit. Also:

                                              P x GFR = H x V

                                                    GFR = (H/P)V

Das ist die Clearance-Formel. Also einfachster Dreisatz. Eine Gleichung mit vier physikalischen Größen, von denen man drei leicht messen und dann die vierte leicht ausrechnen kann. Eine Gleichung mit einer Unbekannten. Dabei sind

             GFR das Glomerulusfiltrationsvolumen pro Zeiteinheit (also die Inulinclearance),

             H     die Harninulinkonzentration,

             P     die Plasmainulinkonzentration und

             V     das Urinvolumen pro Zeiteinheit.

Die Konzentrationseinheiten kürzen sich weg. Die GFR hat also dieselbe physikalische Einheit wie das Urinvolumen pro Tag beim 24-Stunden-Urin-Sammeln; Liter pro Tag kann man einfach in Milliliter pro Minute umrechnen.

Es gilt jetzt

                 1 l/Tag = 1 l/d = (1000 ml/24) : (60 min) = 0,694444444  ml/min

oder ganz korrekt

     1 l/Tag = 1 l/d = (1000 ml/24 Std.) : (60 min/Std.) = 0,6944444444 ml/min.

Das dimensionslose Konzentrationsverhältnis Q=H/P muss also mit 0,6944 ml/min und dann mit der dimensionslosen Anzahl der Liter Urin pro Tag multipliziert werden, um die Inulinclearance und damit die gesuchte GFR zu erhalten.

Wenn zum Beispiel die Urinkonzentration von Inulin einhundertmal so groß ist wie die Plasmakonzentration von Inulin, errechnet sich bei einer Urinproduktion von 1 l/d leicht eine GFR = 69,44 ml/min. Bei einer Urinproduktion von 1,5 l/d gilt GFR = 104 ml/min (siehe oben Absatz N). So einfach ist das.

 

X) Analog lässt sich die GFR eines Dialyseverfahrens berechnen. Die mittlere technische GFR eines Dialysators wurde oben im Absatz Rg) als dGFR bezeichnet. Das Produkt aus der mittleren Plasmakreatininkonzentration und der gesuchten dGFR ist gleich dem Produkt aus der Kreatininkonzentration der Dialyseflüssigkeit am Ende der Dialyse und dem Volumen der Dialyseflüssigkeit geteilt durch die Dialysedauer t in Minuten. In Buchstaben:

                                        P x dGFR = K x V/t  = KV/t

                                              dGFR = (K/P)V/t = KV/Pt

Dabei bedeuten P     die mittlere Plasmakreatininkonzentration während der Dialyse

                       dGFR die gesuchte GFR des Dialyseverfahrens (Kreatininclearance)

                       K     die Kreatininkonzentration in der Dialyseflüssigkeit am Dialyseende

                       V     das Volumen der Dialyseflüssigkeit in Milliliter

                       t      die Dialysedauer in Minuten

Vorausgesetzt wird dabei nur, dass auch für Kreatinin der First-pass-Effekt gilt, dass also sämtliches Kreatinin beim ersten Maschinendurchgang vollständig entfernt wird. Falls ein Blutreinigungsverfahren diese Voraussetzung nicht erfüllt, sollte der Gerätehersteller einen Korrekturfaktor oder aber ein geeignetes Substrat angeben können. In der obigen Clearanceformel (Absatz W) wird also hier nur die Nieren-GFR durch die Maschinen-GFR ersetzt. Denn Dialyse ist eine Nierenersatztherapie.

 

Y) a) Die exakte physikalische Definition der GFR als erste Ableitung des Volumens nach der Zeit findet sich unter dem Stichwort "Renal function" auf der englischen Website www.wikipedia.org als "Pressure Definition": Die GFR (Einheit ml/min) ist die Flussrate ("fluid flow rate") zwischen den glomerulären Kapillaren und den Bowmanschen Kapseln und damit das Produkt aus der Filtrationskonstanten und dem Drucksaldo (Einheit Pascal). Die Filtrationskonstante mit der Einheit ml/(Pa min) <oder ml/min (??)> wiederum ist das Produkt aus der hydraulischen Konduktivität (hydraulische Leitfähigkeit, Durchlässigkeitsbeiwert; Einheit cm/min) und der Oberfläche (Einheit cm²) der glomerulären Kapillaren. Der Drucksaldo (Nettofiltrationsdruck; Einheit Pa) ist die Differenz der Drücke in den glomerulären Kapillaren (also hydrostatischer Druck plus kolloidosmotischer Druck) und in den Bowmanschen Kapseln (also kolloidosmotischer Druck plus hydrostatischer Druck).

b) Anmerkung: Die Einheiten-Rechnung ist hier fehlerhaft. Es muss also ein Fehler in der Definition des Autors Blooming Dedalus vom 24.6.2011 vorliegen. Hätte dieser anonyme Autor korrekt mit physikalischen Einheiten gerechnet, wäre ihm dieser Fehler gewiss auch aufgefallen. Aber vielleicht sind ja auch seine Quellen fehlerhaft.

c) Korrekte Antwort: Es wurde das Gesetz von Henry Darcy ("Les Fontaines Publiques de la ville de Dijon", Dalmont, Paris 1856) benutzt. Q = - (kA)(PB-PA)/µL mit Q = totaler Durchfluss (ml/min), k = Permeabilität des Mediums (cm²), A = Querschnittsfläche (cm²), (PB-PA) = Druckdifferenz (Pa), µ = Viskosität (minPa) und L = Länge des Druckabfalls (Fließstrecke in cm). Jetzt gilt ml/min = (cm² cm² Pa):(Pa min cm). Quod erat demonstrandum. Quelle: www.wikipedia.org (englisch); Stichwort Darcy's Law. 

d) Das zitierte Darcy-Gesetz ist nicht identisch mit der Darcy-Weisbach-Gleichung, welche nicht von Henry Philibert Gaspard Darcy (10.6.1803 bis 3.1.1858), sondern von Jean Francois d'Aubuisson de Voisin und Julius Weisbach entwickelt wurde. (Quelle: www.wikipedia.de). Außerdem unterscheiden sich Darcy-Gesetz und Darcy's Law in mehreren Punkten. 

e) Es folgt die Berechnung der Einheiten nach dem Darcy-Gesetz. Q = -kA(hB-hC)/L mit Q = Durchflussrate (ml/min), k = Durchlässigkeitsbeiwert (cm/min), A = Gesamtquerschnitt (cm²), L = Fließstrecke (cm) und (hB-hC) = Standrohrspiegelhöhendifferenz (cm). Also ml/min = (cm cm² cm):(min cm); quod erat demonstrandum.

f) Der totale Durchfluss Q entspricht der GFR und wird auch als Durchflussrate oder kurz Flussrate bezeichnet. Es finden sich auch die Kürzel q/t oder dQ/dt. Immer ist die Einheit Volumen pro Zeit, also zum Beispiel ml/min.

 

Z) a) Bei Klärwerken (vergleiche unten Kapitel 3 Absatz 49) ist die Filtrationsleistung aus mehreren Gründen nach oben begrenzt (Volumen der Klärbecken, Aktivität der Mikroorganismen, Sedimentationsgeschwindigkeiten von Schweb- und Schwimmstoffen, Kinetik der Fällungsreaktionen). Bei den Nieren hängt die Filtrationsrate dagegen hauptsächlich auch von der Herzleistung ab. Bei Tachykardien erhöhen sich das Herzzeitvolumen und damit die Nierendurchblutung und also auch die GFR. Beweis: Polyurie bei Tachykardie (siehe englische Wikipedia, nicht in der deutschen Wikipedia erwähnt). Alle Patienten mit einer paroxysmalen (intermittierenden) Tachyarrhythmia absoluta bei einem Vorhofflimmern haben zu Beginn der Arrhythmiephase eine Pollakisurie mit Polyurie. - Klärwerke können ihre Normalkapazität (Nennleistung) kaum erhöhen. Die Nierenleistung kann dagegen in großen Grenzen schwanken; solche Schwankungen sind unabhängig von der Filtrationsleistung der Nieren. Schwankungen der GFR hängen also sowohl von der Herzleistung wie auch von der Nierenfunktion ab. - Dieser Zusammenhang wird in der nephrologischen Fachliteratur kaum beachtet. Die Konzentration von endogenen und exogenen Markern mit renaler Elimination hängt auch von der Herzleistung ab. Vermehrte Herzarbeit erhöht sowohl die Produktion wie auch die Ausscheidung zum Beispiel von Kreatinin. Eine Herzinsuffizienz kann eine Niereninsuffizienz vortäuschen.- Siehe dazu auch Kapitel 6 Absatz 117.

b) "Die Clearance ist Ausdruck der Ausscheidungssgeschwindigkeit (niedrige Clearance = langsam, hohe = schnelle renale Ausscheidung, wichtig für Medikamente, z. B. der Antibiotica)." Quelle: Willibald Pschyrembel: "Klinisches Wörterbuch", zuerst 85. bis 99. Auflage, Berlin 1951, Seite 150. Diese wichtige Erklärung findet sich unter dem Stichwort "Clearance" nur noch bis zur 253. Auflage 1977. - Hier wird die filtrative Nierenfunktion richtig mit der Geschwindigkeit verglichen, weil beide Größen die Zeit im Nenner haben. Falsch ist jedoch das Wort Ausscheidung, weil eine eventuelle tubuläre Rückresorption eine Ausscheidung beeinträchtigen könnte. Vermutlich wurde deswegen ab der 254. Auflage 1984 dieser Vergleich weggelassen.

 

Zuletzt ergänzt am 26.2.2012, am 3.3.2012, am 30.3.2012, am 3.4.2012, am 6.4.2012, am 9.4.2012, am 15.4.2012, am 22.4.2012, am 6.5.2012, am 25.5.2012, am 4.6.2012, am 9.7.2012, am 10.7.2012, am 11.7.2012, am 14.7.2012, am 16.7.2012, am 17.7.2012, am 11.8.2012, am 6.9.2012, am 16.9.2012 und am 13.10.2012, am 23.11.2012, am 24.11.2012, am 26.11.2012, am 21.12.2012, am 16.5.2013, am 30.6.2013, am 7.8.2013, am 21.9.2013, am 25.4.2014, am 12.11.2014 und am 22.4.2015

zuletzt korrigiert am 27.2.2012, am 6.9.2012, am 21.5.2013 und am 23.6.2013

 

 

 

KAPITEL 3 

 

 

APPENDIX: Normierung

 

Manche Autoren wollen das errechnete oder geschätzte Ergebnis der GFR auf die vor 1927 in den USA bei Erwachsenen übliche Körperoberfläche KOF (englisch: BSA = body surface area) beziehen. Sie wollen also folgende Frage beantworten: Welche Nierenfunktion hätte ein gesundes oder krankes Individuum, wenn es ceteris paribus eine Körperoberfläche von 1,73 m² hätte? Vorausgesetzt wird dabei eine Proportionalität zwischen Nierenfunktion und Körperoberfläche. Ein solches Vorgehen bezeichnen diese Autoren als Standardisierung, Anpassung, Adaptation, Adaptierung, Indexierung, Normalisation, Normalisierung, Transformation, Transformierung, Adjustierung, Referenzierung, Relativierung, Skalierung, Spezifizierung, Kalibrierung, Korrelation, Korrelierung, Korrektion, Korrigierung oder Korrektur auf die Körperoberfläche (zum Beispiel bei www.laborlexikon.de). Korrekt wäre die Bezeichnung Normierung. Der einzige Sinn einer solchen Normierung ist eine bessere Vergleichbarbeit, wenn man den Patienten einem der fünf Stadien der chronischen Niereninsuffizienz zuordnen will. Vor dieser Stadieneinteilung ist immer zwingend eine Normierung durchzuführen. Außerdem gibt es Tabellen mit den Normalwerten. Diese Normalwerttabellen sind nicht zu verwechseln mit einer Zuordnung des Patienten in eines der fünf Stadien der Niereninsuffizienz. Diese Normalwerttabellen verlangen in der Regel keine Normierungen; es mag jedoch Ausnahmen geben. 

Die wahre, exakte, kalkulierte, reale, formale, richtige, echte, rohe, tatsächliche, wirkliche gemessene oder geschätzte GFR wird auch als absolute GFR bezeichnet, im Gegensatz zur normierten GFR(1,73 m²/BSA), welche dann als relative GFR bezeichnet werden könnte. 

Sprachlicher Hinweis: Die Adaptierung der Nierenfunktion eines Patienten an einen Standard heißt Normierung. Das Ermitteln und Festlegen dieses Standards heißt Standardisierung. Die GFR wird also auf die Standardkörperoberfläche von 1927 normiert. Durch mathematische Transformierung kommt es zu einer Relativierung der GFR. Das ist keine Korrektur. Denn sowohl die absolute GFR wie auch die relative GFR müssen korrekt ermittelt werden.

Etymologie: Normieren heißt vereinheitlichen. "Normieren ist ein Verbum aus lateinisch normare, transitiv, der Norm gemäß einrichten; intransitiv, als Norm gelten" (Zitat: Jacob Grimm und Wilhelm Grimm: "Deutsches Wörterbuch", Band 13, Spalte 900). "Norm = Vorschrift, Regel, Richtschnur" (Zitat: Johann Georg Krünitz: "Oekonomische Encyklopädie", Band 102, Seite 670).

Hinweis: Lateinisch norma = Winkelmaß, Richtschnur, Maßstab, Regel, Vorschrift. - Das Normieren darf nicht mit dem Normalwertbereich in der Medizin verwechselt werden; dort spricht man besser von Referenzwerten als von Normalwerten.

Erklärung: Bei der Normierung nach GFR(1,73 m²/KOF) werden sowohl die Körperoberfläche des Patienten wie auch seine Nierenfunktion multiplikativ im Verhältnis (1,73 m²/KOF) verändert. Aus dem realen Patienten mit seiner wirklichen KOF und mit seiner tatsächlichen GFR wird also eine fiktive Person mit einer Standardkörperoberfläche von 1,73 m² und mit einer im Verhältnis (1,73 m²/KOF) angepassten relativen Nierenfunktion GFR(1,73 m²/KOF).

 

 

Bei der Normierung ist folgendes zu beachten:

 

1.) Die Einheit der Nierenfunktion ml/min ändert sich nicht. Man muss jedoch streng unterscheiden zwischen Schätzformel, Maßeinheit und Normierung. - Erinnert sei auch an die physikalische Binsenweisheit: "Jede physikalische Größe ist das Produkt aus einem Zahlenwert und einer Einheit. Abgeleitete Größen haben Einheiten, die aus den Einheiten der Grundgrößen hergeleitet werden." (Zitat: Heinz Gascha: "Physikformeln leicht gemacht", Köln 1992, Seite 9). - Beim Rechnen muss man in der Physik (und in der Physiologie) also gewissermaßen immer zweimal rechnen: einmal mit Zahlen und einmal mit Einheiten. Beide Berechnungen müssen korrekt sein. Das Ergebnis beim Einheiten-Rechnen muss bei der Nierenfunktion immer ml/min sein. Und das Ergebnis beim Zahlen-Rechnen ist entweder die wahre oder aber die normierte Glomeruläre Filtrationsrate. - Ein schönes Beispiel für den Zwang zum Zweimalrechnen findet sich bei Wikipedia beim Stichwort Maßeinheit, wo Fuß/Minute in Knoten umgerechnet wird.

2.) Wenn man die GFR durch die Körperoberfläche dividiert (GFR/KOF), erhält man eine nicht gewünschte Normierung auf einen Quadratmeter Körperoberfläche. (Nur hier wäre die Einheit (ml/min)/m² = ml/m²min = µm/min sinnvoll.) Diesen Fehler macht zum Beispiel wiederholt auch Olav Hagemann in seinem www.laborlexikon.de. Siehe aber unten im Absatz 38 den Unterschied zwischen Human- und Tiermedizin. - Siehe unten Absatz 54.

3.a) Wenn man die GFR mit 1,73 m²/KOF multipliziert, erhält man eine Normierung auf die vor fast einhundert Jahren in den USA bei Erwachsenen übliche Körperoberfläche. Die Quadratmeter in Zähler und Nenner verschwinden durch Kürzung. Die Einheit ist also ml/min.

3.b) Anmerkung: Statt mit einem Bruch zu multiplizieren, kann man auch durch dessen Kehrwert dividieren:

GFR(1,73 m²/KOF) = GFR/(KOF/1,73 m²). Auch hier ist die Einheit ml/min.

3.c) "Um die Ergebnisse der Clearanceuntersuchungen in allen Altersstufen vergleichbar zu machen, werden sie nicht als Absolutwerte angegeben, sondern jeweils auf 1,73 m² Körperoberfläche, die durchschnittliche Körperoberfläche des Erwachsenen, bezogen." Zitat: "Kinderheilkunde", herausgegeben von Gustav-Adolf von Harnack, 3. Auflage, Berlin, Heidelberg, New York 1974, Seite 346.

3.d) "Üblicherweise wird die GFR auf eine Standardkörperoberfläche von 1,73 m² umgerechnet." Zitat: "Pathophysiologie", Georg Thieme Verlag, 2. Auflage, Stuttgart, New York 1981, Seite 358.

3.e) "Umrechnung der Clearance-Werte auf die Körperoberfläche 1,73 m² des Standardmenschen." Zitat: Maxim Zetkin und Herbert Schaldach: "Wörterbuch der Medizin", 15. Auflage, Berlin 1992, Seite 1482.

3.f) "Die Ergebnisse der Clearanceuntersuchungen werden auf die Norm der Körperoberfläche (1,73 m²) bezogen." Zitat: "Klinisches Labor", 12. Auflage, E. Merck, Darmstadt 1974, Seite 308.

3.g) "Clearance-Wert berechnen: Normal 90 bis 130 ml/min bezogen auf die Körperoberfläche des Erwachsenen von 1,73 m²." Zitat: Georg-Wilfried Schmidt: "Leitfaden der Säuglings- und Kinderheilkunde", 5. Auflage, Köln-Mülheim 1981, Seite 310.

3.h) "Die errechneten Clearancewerte werden auf 1,73 m² Körperoberfläche umgerechnet." Zitat: "Untersuchungsmethoden und Funktionsprüfungen in der inneren Medizin", herausgegeben von Hans Adolf Kühn und Hanns-Gotthard Lasch, 2. Auflage, Georg Thieme Verlag, Stuttgart, New York 1983, Seite 464.

3.i) "Der gefundene Wert muss, um vergleichbar zu sein, auf eine Körperoberfläche von 1,73 m² bezogen werden, zum Beispiel muss man bei einem neunjährigen Kinde mit der berechneten Körperoberfläche von 0,94 m² den Wert mit 1,73 multiplizieren und durch 0,94 dividieren." Zitat: "Klinisches Wörterbuch" von Willibald Pschyrembel, 123.- 153. Auflage, Berlin 1959, bis 253. Auflage, Berlin und New York 1977, jeweils beim Stichwort Clearance. Erste Anmerkung: Dieser wichtige Hinweis fehlt seit der 254. Auflage, Berlin und New York 1982. - Zweite Anmerkung: Siehe jedoch unten Kapitel 6 Absatz 5.

3.j) Schon am 21.8.1928 findet sich von Eggert Möller, J. F. McIntosh und Donald Dexter van Slyke der Hinweis: "For subjects differing markedly from usual adult size, a correction is introduced by multiplying the observed volume by the factor 1,73/sq.m. surface area." (Quelle: "Studies of Urea Excretion II - Relationship Between Urine Volume and the Rate of Urea Excretion by Normal Adults", Seite 430). Schon damals wurde übersehen, dass aus mathematischen Gründen und besonders aber auch zur Kenntlichmachung immer beide Seiten der Gleichung mit dem Normierungsbruch multipliziert werden müssen. Außerdem bleibt unklar, ob mit "square meter surface area" eine Körperoberfläche von einem Quadratmeter oder aber die tatsächliche Körperoberfläche des Individuums gemeint ist. - In dieser Arbeit wurde vermutlich erstmalig der Begriff Clearance in der Nierenphysiologie verwendet. Dass zu jeder physikalischen Größe auch eine korrekte Einheit gehört, wurde schon damals durchgängig nicht beachtet. - Ausführliche Quellenangabe unten in Kapitel 6 Absatz 87b.

3.k) Diese alten Zitate scheinen mehr und mehr in Vergessenheit zu geraten. Wenn jedoch schon damals normierend umgerechnet wurde, fehlte wie heute fast immer der Hinweis auf die erfolgte Umrechnung zur Normierung.

4.) Bei Frühgeborenen mit einer Körperoberfläche von zum Beispiel nur 0,1 m² müsste man zur Normierung die ermittelte GFR mit 17,3 multiplizieren. Schon kleinste Abweichungen bei der Ermittlung der GFR können zu einer Einordnung in mehrere Stadien der Niereninsuffizienz führen.

5.) Man könnte auch anders normieren und fragen: Welche Körperoberfläche müsste ein Patient haben, damit seine ermittelte GFR in den Normbereich fällt?

6.) Die Einheit ml/(min/1,73 m²) = (ml/min) · (1,73 m²/1) könnte als Aufforderung zur Normierung verstanden werden. Man müsste nur 1 durch die tatsächliche KOF ersetzen. Ein solches Vorgehen wurde aber noch nie vorgeschlagen.

7.) Wichtig ist also die Frage, wer die Normierung durchführt: das Labor oder der Arzt? Das Labor kennt in der Regel weder Gewicht noch Größe des Patienten, kann das onkologische Nomogramm zur Ermittlung der Körperoberfläche also nicht einsetzen. Außerdem gelten auch für solche Nomogramme Ausnahmen und Einschränkungen (zum Beispiel Skoliosen, Fettschürzen, Dysmelie, Amputationen, Endoprothesen).

8.) Das Labor muss den Arzt also zur Normierung auffordern. Man hat jetzt also zwei Ergebnisse für die Nierenfunktion: ein errechnetes und ein normiertes. Beide müssen streng voneinander getrennt werden. Die Art der Normierung muss angegeben und extra gekennzeichnet werden. 

9.) Eine (wie oben unter Nummer 3) durchgeführte Normierung muss immer wie folgt gekennzeichnet werden:

GFR (1,73 m²/KOF). Zahlenbeispiel: Aus der gemessenen oder geschätzten

GFR = 7 ml/min zum Beispiel eines Frühgeborenen mit einer Körperoberfläche KOF = 0,1 m² wird eine normierte GFR (1,73 m²/KOF) = GFR (1,73 m²/0,1 m²) = 7 (ml/min) · 17,3 = 121,1 ml/min. Aus dem Stadium 5 wird durch Normierung Stadium 1 der Niereninsuffizienz.  

10.) Es muss verhindert werden, dass andere Ärzte weitere Normierungen vornehmen. Denn mehrfache Multiplikationen mit 1,73 m²/KOF verfälschen das Ergebnis weiter.

11.) Falsch wäre die Vermutung, dass das Labor automatisch eine Normierung auf eine übliche Körperoberfläche vornimmt. Das kann und darf das Labor gar nicht.

12.) Das Labor kann nur sagen, nach welcher Formel es die GFR ermittelt. Alle Voraussetzungen und Einschränkungen der verwendeten Formel müssen bekannt sein.

13.) Falsch wäre die Vermutung, dass die richtige Einheit ml/min nach einer erfolgten Normierung durch die falsche Einheit ml/min/1,73 m² ersetzt wird. Der Term zieht die Einheit nach sich, nicht umgekehrt.

14.) Normierungen sind grundsätzlich abzulehnen. Der Arzt soll seine Entscheidungen von der tatsächlichen Nierenfunktion seiner Patienten abhängig machen. (Ausnahmen siehe unten Nummer 30.)

15.) Deswegen verlangt keine der üblichen Schätz- und Messformeln eine zusätzliche Normierung. Im Gegenteil verfälschen alle Normierungen ein korrekt ermitteltes Ergebnis.

16.) Vor Verwendung einer Normalwert- oder Referenzwerttabelle muss der Arzt die Frage beantworten, ob nach der GFR oder aber nach der normierten GFR (1,73 m²/KOF) gefragt wird.

17.) Vor Verwendung einer Stadieneinteilungstabelle für Niereninsuffizienz muss der Arzt die Frage beantworten, ob nach der GFR oder nach der normierten GFR (1,73 m²/KOF) gefragt wird.

18.) Die Körperoberfläche ist von Alter, Gewicht, Größe, Rasse und Geschlecht abhängig. Diese biometrischen Parameter werden in einigen Schätzformeln oder Algorithmen ja schon berücksichtigt. So wird in der Kindernephrologie (zum Beispiel in den beiden Schätzformeln von Counahan-Barratt und von Schwartz) nicht nach dem Gewicht, sondern nach der Körpergröße gefragt. Eine Normierung würde zu einer doppelten Berücksichtigung dieser Parameter führen. - Siehe unten Absatz 43.

19.) Wenn man bessere Schätzergebnisse haben will, muss man bessere Schätzformeln entwickeln. Die üblichen Formeln berücksichtigen nur durchschnittliche gesunde oder kranke Individuen. Wünschenswert wären Schätzformeln vielleicht für bestimmte bereits bekannte Nierenkrankheiten oder aber für näher definierte Personengruppen. Ziel aller Formeln muss es aber immer sein, die Nierenfunktion korrekt zu beschreiben. So sollen zum Beispiel die Clearance von Cystatin C oder die Inulin-Clearance bei einigen Nierenkrankheiten die besten Resultate bringen. Auch wird gelegentlich die Clearance von Thiosulfat oder von Polyfructosan besonders empfohlen.

20.) Außerdem könnten in den bekannten Schätzformeln die Konstanten von Zeit zu Zeit aktualisiert werden. Wann wurde die Formel von Cockcroft und Gault zuletzt überarbeitet? Könnten kleine Änderungen der Zahlen 140, 72 und 15 bessere Ergebnisse liefern?

21.) Das Nomogramm zur Ermittlung der Körperoberfläche nach der Formel von Delafield Du Bois und Eugene F. Du Bois (Arch Intern Med XVII (6 2) : 863-871, 1916) wird bald einhundert Jahre alt. Es ist unabhängig vom Geschlecht. Eine 180 cm große Person hat danach dann eine Körperoberfläche von 1,73 m², wenn sie nur 56 kg wiegt. Das ist nicht mehr zeitgemäß. Denn diese Standard-Person hat einen BMI = 17 kg/m². Wenn man eine Proportionalität zwischen BMI und KOF unterstellt, dann entspricht eine Normierung nach (1,73 m²/KOF) einer Normierung nach (17/BMI).

22.) Völlig systemwidrig ist der Vorschlag von Dimitrios Tsinalis und Isabelle Binet ("Beurteilung der Nierenfunktion", in: Schweizer Med Forum 2006;6, 414-419), bei Patienten mit wesentlich größerer oder kleinerer Körperoberfläche den von der MDRD-Formel geschätzten Wert auf die nicht korrigierte GFR zurückzurechnen. Beide fordern also eine zusätzliche rechnerische Nichtnormierung eines nicht normierten GFR-Wertes. Mehr Verwirrung geht kaum noch. - Siehe unten die Absätze 26 und 31.

23.) Zum Schluss aus didaktischen Gründen noch ein Gedankenexperiment: Einem nierengesunden Erwachsenen werden (in Blutleere) beide Beine amputiert.

a) Der Gradient G und damit der Filterwirkungsgrad ändern sich nicht. Die eigentliche Nierenfunktion bleibt also konstant.

b) Das Herzzeitvolumen und damit die Nierendurchblutung N erhöhen sich um vielleicht 15 Prozent.

c) Der Hämatokrit erhöht sich ebenfalls um vielleicht 15 Prozent. Die Differenz (1-HK) verringert sich um vielleicht 12 Prozent.

d) Dadurch (b und c) vergrößert sich die GFR geringfügig.

e) Durch eine Gewichtsreduktion von vielleicht 20 kg und eine Größenabnahme von vielleicht 90 cm vermindert sich nach dem Nomogramm die Körperoberfläche KOF um vielleicht 40 Prozent auf 60 Prozent.

f) Eine Normierung würde die GFR (1,73 m²/KOF) also weiter um 66,7 Prozent verbessern.

24.) Beim Normieren muss der Arzt also die vom Labor ermittelte GFR mit 1,73 m² multiplizieren und anschließend durch die nomographisch ermittelte KOF des Patienten dividieren. Die Hälfte dieser Rechenarbeit könnte das Labor dem Arzt theoretisch abnehmen. Das Labor würde dann dem Arzt den Term 1,73 m² · GFR zur weiteren Bearbeitung liefern.

Zahlenbeispiel:

Das Labor berechnet nach einer der bekannten Formeln eine GFR = 80 ml/min.

Es teilt dem Arzt jetzt mit:

1,73 m² · GFR = 80 (ml/min) · 1,73 m² = 138,4 m²ml/min.

Jetzt muss der Arzt diesen Ausdruck nur noch durch die KOF dividieren, um den Term GFR (1,73 m²/KOF) zu erhalten.

Ein solcher Vorschlag wurde aber noch nie gemacht.

25.) Große und schwere Menschen haben hohe GFR-Werte, kleine und leichte Menschen haben kleine GFR-Werte, nierengesunde Menschen haben hohe GFR-Werte, nierenkranke Menschen haben kleine GFR-Werte. Durch eine Normierung auf eine Durchschnittskörperoberfläche werden die Effekte von Größe und Gewicht beseitigt. Die so normierte GFR ist also mehr oder weniger umgekehrt proportional zur Schwere der Nierenkrankheiten.

26.) Der falsche Zusatz "/1,73 m²" kann Unwissende zu der irrigen Annahme verleiten, eine Normierung auf eine Durchschnittskörperoberfläche sei bereits durchgeführt worden. Dieser Irrtum kann nur vermieden werden, wenn beim Normieren der Term GFR rechnerisch durch den Term GFR (1,73 m²/KOF) ersetzt wird.  - Diesen Fehler macht zum Beispiel Anders Grubb vom University Hospital in Lund (Schweden): "Tools for Calculating Robust Cystatin C and Creatinine Based Estimates of Relative GFR and for Calculating Absolute GFR from Relative GFR". Im Internet veröffentlichte er am 30.10.2011 eine Umrechnungsmaschine, die die relative GFR in die absolute GFR umrechnen soll. Offenbar will er eine nicht erfolgte Normierung durch Multiplikation der geschätzten GFR mit (BSA/1,73 m²) rückgängig machen. So wird die richtige GFR systematisch durch die falsche GFR(BSA/1,73 m²) ersetzt. Die falsche Einheit ml/min/1,73 m² ersetzt er dabei durch die richtige Einheit ml/min. Das Problem der Normierung hat er nicht verstanden. - Siehe oben Absatz 22 und unten Absatz 31.

27.) Unwissenschaftlich und deshalb abzulehnen ist ein Vermischen von Schätzformel und Normierung ohne Kenntlichmachung. Eine Multiplikation des Schätzalgorithmus mit (1,73 m²/KOF) muss immer erkennbar bleiben. Als negatives Beispiel sei genannt die Formel für die endogene Kreatininclearance in "Praxis der Nephrologie" von Christine K. Keller und Steffen K. Geberth (3. Auflage, Springer-Verlag, 2007, Seite 30). Die falsche Einheit ml/min/1,73 m² ist kein Ersatz für den fehlenden Faktor (1,73 m²/KOF) auf der linken Seite der Gleichung. Eine erfolgte Normierung muss immer sofort erkennbar sein. Aus der Kreatininclearance K wird die normierte Kreatininclearance K(1,73 m²/KOF). Eine erfolgte Normierung kann man aus der Nierenfunktionseinheit nie ablesen. Bei der multiplikativen Äquivalenzumformung einer Definitionsgleichung müssen immer beide Seiten der Gleichung mit demselben Faktor (hier mit dem Ausdruck 1,73 m²/KOF zur Normierung) multipliziert werden (mathematisches Basiswissen).

28.) Völlig unklar bleibt der wissenschaftliche Hintergrund der GFR-Schätzformel für Kinder nach Ghazali-Barratt aus dem Jahre 1974. Hier werden Alter, Gewicht, Körperoberfläche und Serumkreatinin in eine Schätzformel eingegeben. Das Körpergewicht wird also zweimal berücksichtigt. Nicht erkennbar ist, ob diese Formel gleichzeitig eine Normierung auf die Körperoberfläche von Erwachsenen beabsichtigt. Vermutlich gibt aber auch diese Formel nicht die GFR an, sondern (wie auch in dem Lehrbuch "Praxis der Nephrologie"; vgl. oben Nummer 27) die normierte GFR (1,73 m²/KOF). Auch hier findet sich die falsche Einheit ml/min/1,73 m². - Mehr zu diesem Problem findet sich in der folgenden Appendix Stadieneinteilung.

29.) Ein Großteil der aktuellen nephrologischen Diskussion befasst sich mit der Frage, in wie weit die einzelnen GFR-Schätzformeln zum Screening und zur Verlaufskontrolle von Nierenkrankheiten verwendet werden können. Die viel wichtigere Frage der Normierung wird noch nicht einmal am Rande diskutiert. Wenn in den Schätzformeln nach Größe und Gewicht (oder nach der Körperoberfläche) gefragt wird, ist vielleicht davon auszugehen, dass die Formel nicht die GFR, sondern die normierte GFR (1,73 m²/KOF) errechnen soll; vermutlich gibt es aber auch Schätzformeln für die GFR, die nach Größe und Gewicht oder nach der Körperoberfläche als Parameter fragen, ohne eine Normierung auf eine Standardkörperoberfläche anzustreben. Wenn Schätzformeln oder Algorithmen mit Exponenten und Konstanten arbeiten, ist nicht zu erkennen, ob sie die GFR oder die normierte GFR (1,73 m²/KOF) liefern. Sogar die USA-Leitlinien zur GFR-Schätzung gehen auf dieses Problem nicht ein; deutsche Leitlinien zur Nierenfunktionsmessung existieren noch nicht. Wenn man die Ergebnisse einer Schätzung diskutiert, muss man sich doch zuvor fragen, was überhaupt geschätzt werden soll. Der Unterschied zwischen GFR und GFR (1,73 m²/KOF) kann sehr groß sein.

30.) Eine Umrechnung der tatsächlich gemessenen oder geschätzten GFR auf die normierte GFR(1,73 m²/KOF) ist zwingend erforderlich, wenn

a) die internationalen Leitlinien beachtet werden sollen,

b) eine korrekte Stadieneinteilung vorgenommen werden soll,  

c) die ICD-10-Klassifikation vorgenommen werden soll,

d) über die Indikation für eine Nierenersatztherapie entschieden wird, 

e) eine interindividuelle Vergleichbarkeit von GFR-Werten angestrebt wird,

f) in den USA die Erstattung der Therapiekosten von der GFR abhängt.  

Eine Normierung nach GFR(1,73 m²/KOF) ist dagegen meistens verboten (siehe unten Absatz 51), wenn

a) die Dosierung von renal eliminierten Chemotherapeutika errechnet wird,

b) die Kontraindikation eines Medikamentes von der Nierenfunktion abhängt,

c) renal eliminierte Medikamente oder Giftstoffe akkumulieren können,

d) potenziell nephrotoxische Substanzen beurteilt werden sollen,

e) die Qualität eines Dialyseverfahrens bewertet werden soll.

31.) Unverständlich ist die Schätzformel von Roger Woodham Jelliffe (Letter: Creatinine Clearance: bedside estimate. Ann Intern Med 79 (1973) : 604-605). Hier (zitiert nach: J Am Soc Nephrol 13 : 2140-2144, 2002, Tabelle 1) finden sich die Körperoberfläche des Patienten im Zähler und die Standardkörperoberfläche von 1,73 m² im Nenner. Vermutlich hat Roger Woodham Jelliffe Zähler und Nenner verwechselt. Oder will er eine nicht erfolgte Normierung rückgängig machen? - Siehe oben die Absätze 22 und 26.

32.) Ein anderer unverständlicher Fehler findet sich in dem Aufsatz "Renal Function Equations before and after Living Kidney Donation" von Hilde Tent et al. (in: Clin J Am Soc Nephrol; November 2010; 5(11) : Seiten 1960 - 1968). Die gemessene GFR wird zur Normierung korrekt mit (1,73 m²/BSA) multipliziert. Die linke Seite der Gleichung wird jedoch als GFR/BSA bezeichnet. Das Prinzip der multiplikativen Äquivalenzumformung wird nicht beachtet.

33.) Wenn man eine Normierung nach dem Term GFR(1,73 m²/KOF) rückgängig machen will, muss man beide Seiten der Gleichung mit dem Kehrwert (KOF/1,73 m²) multiplizieren. So wird aus GFR(1,73 m²/KOF) wieder der Term GFR. Die Einheit ist in beiden Fällen ml/min. 

34.) Wenn man die GFR auf eine Körperoberfläche von einem Quadratmeter beziehen will, muss man beide Seiten der Gleichung durch die tatsächliche Körperoberfläche des Patienten dividieren. So wird aus der GFR die GFR/KOF. Jetzt lautet die korrekte Einheit (ml/min)/m² = ml/(m²min) = µm/min. Siehe oben Nummer 2, aber auch Nummer 24. - Man kann den Term GFR/KOF als Zwischenergebnis auf dem Weg zur Normierung betrachten. Der nächste Schritt ist eine Multiplikation beider Seiten der Gleichung mit der veralteten Standardkörperoberfläche von 1,73 m². - Siehe unten Absatz 54.

35.) Wertlos ist die Arbeit von Renate Jolanda Bosma et alii "Predictive Performance of Renal Function Equations in Renal Transplant Recipients: An Analysis of Patient Factors in Bias", American Journal of Transplantation (Volume 5, Issue 9, pages 2193 - 2203, September 2005), weil das Problem der Normierung nicht thematisiert wird. Es werden 18 verschiedene GFR-Schätzformeln mit der wahren Isotopen-GFR verglichen. Die richtige Einheit ml/min verwenden die Formeln nach Baracskay, Bjornsson, Cockcroft-Gault, Edwards-Whyte, Mawer, Nankivell und Salazar-Corcoran. Die falsche Einheit ml/min/1,73 m² verwenden die Formeln nach Agarwal-Nicar, Gates, Jelliffe, MDRD, Nguyen, Rule und Toto. Völlig unverständliche abweichende Einheiten haben die Formeln nach Hull (ml/min/70 kg) und Walser (ml/min/3 m²). So fällt auch das Ergebnis der Arbeit aus: Alle Schätzformeln haben nur eine geringe Aussagekraft. Hätte man jeweils die korrekte Körperoberfläche von allen 798 Patienten im Sinne einer Normierung nach dem Term GFR(1,73 m²/KOF) berücksichtigt, wäre das Ergebnis vermutlich wesentlich besser gewesen. Ausnahme: Die Formel von Salazar-Corcoran sowie die beiden Formeln von Nankivell fragen ausdrücklich nach Größe und Gewicht; es ist also vielleicht davon auszugehen, dass eine Normierung auf die alte Standardkörperoberfläche im Algorithmus enthalten ist. Das wird jedoch nicht durch den korrekten Term GFR(1,73 m²/KOF) zum Ausdruck gebracht.

36.) Die Dosis von Chemotherapeutika in der Onkologie wird üblicherweise auf die Körperoberfläche oder aber nach der Pharmakokinetik als Integral auf die Area under the curve (AUC) bezogen. Carboplatin zum Beispiel wird hauptsächlich renal eliminiert; man spricht von der Carboplatin-Clearance. Deswegen sind Algorithmen zur Dosisfindung in Abhängigkeit von der Nierenfunktion entwickelt worden. Dafür wird die GFR ermittelt nach den Schätzformeln von Cockcroft-Gault, Chatelut, Sanaka, Schwartz, Cole, Léger, Marina, Newell, Jelliffe oder Wright. Komplizierte Computerprogramme kombinieren die GFR-Formeln mit den Dosierungsformeln. Soweit ersichtlich wird eine sinnvolle Normierung nach dem Term GFR(1,73 m²/KOF) nie vorgenommen. Im Gegenteil wird gelegentlich fälschlich nach GFR(KOF/1,73 m²) normiert (zum Beispiel im "Carboplatin Dose Calculator" von Lawrence Brian Afrin et alii, Medical University of South Carolina, Januar 1998). Vor der ungeprüften Verwendung von solchen fehlerhaften Algorithmen warnen sogar die Autoren selbst!  

37.) Fehler beim Normieren fallen auf den ersten Blick nicht immer sofort auf. Denn die Brüche 1,73 m²/KOF und KOF/1,73 m² liegen im Ergebnis bei Erwachsenen meistens nahe bei 1. Ob man nicht oder richtig oder falsch normiert, ändert bei Erwachsenen am Ergebnis oft relativ wenig. Ebenso ist eine Falschnormierung nach dem Term GFR/KOF nicht sofort am unplausiblen Ergebnis erkennbar, wenn die KOF zum Beispiel bei größeren Kindern nahe bei 1 m² liegt. Anders dagegen in der Pädiatrie bei Säuglingen und Kleinkindern. Hier kann schon der erste Anschein einen Hinweis auf eine falsche oder eine nicht erfolgte Normierung ergeben, sofern keine schwere Niereninsuffizienz vorliegt. Siehe dazu oben die Absätze 4 und 9 sowie unten in der Appendix Stadieneinteilung die Absätze 14 bis 16. Trotzdem muss, falls erforderlich, immer korrekt nach der Formel GFR(1,73 m²/KOF) normiert werden.

Anmerkung: Der Term GFR/1,73 m² ist überhaupt keine Normierung, sondern eine unsinnige Division durch eine Konstante ohne jede Aussagekraft. Nur wenn die Person eine Körperoberfläche von BSA = 1,73 m² hätte, wäre GFR/1,73 m² = GFR/BSA eine Normierung auf eine Standardkörperoberfläche von genau einem Quadratmeter. Diesen doppelten Denkfehler hat offenbar Andrew Simon Levey gemacht (siehe oben die Absätze W und X im Hauptaufsatz). Insofern ist sogar die Relevanz der beiden MDRD-Formeln fraglich. - Siehe unten Absatz 54.

38.) In der Tierheilkunde wird zum Beispiel die Clearance von Iohexol, Iothalamat und Sinistrin bestimmt. Als Einheit findet man µl/min/g = ml/min/kg. Das Problem der fehlenden Klammern existiert also auch in der Veterinärmedizin. Normiert wird offenbar auf ein Körpergewicht KG von einem Kilogramm, indem man die GFR (Einheit ml/min) durch das Tiergewicht KG (Einheit kg) teilt. Deswegen müssen µl/min/g durch (µl/min)/g = µl/gmin und ml/min/kg durch (ml/min)/kg = ml/kgmin ersetzt werden. Alle diese Einheiten entsprechen

(l/t)/min = (ml/kg)/min = (µl/g)/min = (l/min)/t = l/tmin (also Liter pro Tonnenminute).

(Anmerkung: Wenn man eine Dichte des Plasmas von 1 l = 1 kg unterstellt, entspricht ein Liter pro Tonnenminute dem Kehrwert einer Milliminute.)

Durch Normierung wird aus dem Term GFR also der Term GFR/KG mit der Einheit l/tmin. Dringend empfohlen wird jedoch wie oben in Absatz 2 bei Tieren anders als bei Menschen eine Normierung der GFR auf eine Standardkörperoberfläche von einem Quadratmeter nach dem Term GFR/KOF mit der Einheit (ml/min)/m² = ml/m²min = µm/min, indem man die gemessene oder geschätzte GFR (Einheit ml/min) des Tieres durch dessen Körperoberfläche (Einheit m²) dividiert.

Eine grundlegende Diskussion der Frage nach der richtigen Normierung der Nierenfunktion bei Hunden findet sich bei J. M. Tanner: "Fallacy of Per-Weight and Per-Surface Area Standards, and Their Relation to Spurious Correlation", Journal of Applied Physiology, Volume 2, July 1949, Number 1, pages 1 - 15. Allgemein, also auch mit Geltung für Menschen, wird gefragt, ob die Nierenfunktion besser auf das Körpergewicht oder auf die Körperoberfläche bezogen wird. Zahlenbeispiele, Formeln und Einheiten fehlen jedoch. - Siehe unten Absatz 54.

39.) Eine weitere völlig unsinnige Studie ist: "Predictive performance of 12 equations for estimating glomerular filtration rates in severly obese patients" von Ary Serpa Neto et alii vom 15.2.2011, in: Einstein 2011; 9 (3 Pt 1): 294-301. Hier werden zwölf GFR-Schätzformeln bei brasilianischen Adipösen verglichen. Eine sinnvolle Normierung nach GFR(1,73 m²/BSA) erfolgt nicht. Unklar bleibt, ob nach der Körpergröße H oder aber nach dem Quadrat H² der Körpergröße normiert wird.

GFR/H hätte die Einheit (ml/min)/m, GFR/H² hätte die Einheit (ml/min)/m² = µm/min.

Neben der Einheit (ml/min)/m² = µm/min findet sich noch die unverständliche Einheit ml/min/m. Außerdem findet sich in den 12 Schätzformeln fünfmal der Faktor (BSA/1,73). Unklar bleibt, ob es sich dabei um eine Falschnormierung oder um eine Rückgängigmachung einer nicht erfolgten Normierung handeln soll. So ist die Arbeit völlig unbrauchbar. Sie vergleicht die Schätzformeln von Jackson-Pollock, Sobh, Jelliffe, Mawer, Gates, Bjornsson, Davies-Chandler, Hull, MDRD (modification of diet in renal disease), Cockcroft-Gault, Salazar-Corcoran und Cockcroft-Gault-FFM (fat free mass) miteinander und kommt zu dem nicht überraschenden Ergebnis, dass alle Schätzformeln unzuverlässig sind. Hätte man richtig normiert, wären die Ergebnisse besser!

40.) Giancarlo Ruggieri "The difficulty to have a really correct measure and estimate of the actual Body Surface Area (BSA) can induce misconstruction of actual renal function and of the best dialysis prescription when indexed on BSA" (trabajos.cin2011.uninet.edu) thematisiert das Problem der Körperoberflächenermittlung beim Normieren der GFR. Den Term GFR(1,73 m²/BSA) verwendet er jedoch nicht.

41.) Manche normieren anders, zum Beispiel durch Division durch den Body Mass Index nach der Formel GFR/BMI mit der Einheit (ml/min)/(kg/m²). Folkert W. Visser et alii dividieren durch die Extrazellularflüssigkeit EZF (extracellular fluid volume ECFV) nach der Formel GFR/ECFV mit der Einheit (ml/min)/ml = 1/min ("Feasibility and Impact of the Measurement of Extracellular Fluid Volume Simultaneous with GFR by 125-I-Iothalamate" in: Clin J Am Soc Nephrol. 2008 September 3 (5): 1308-1315).

42. a) Beim Normieren steht die Körperoberfläche des Patienten im Nenner. Diese Körperoberfläche wird in Abhängigkeit von Größe und Gewicht rechnerisch, nomographisch oder tabellarisch ermittelt. Manche Ärzte wollen nun aber statt des tatsächlichen Körpergewichtes ein individuelles Zielgewicht (Idealgewicht, Normalgewicht, Durchschnittsgewicht; Trockengewicht, Sollgewicht, Dialysesollgewicht) berücksichtigen. Eine so ermittelte fiktive normierte Glomeruläre Filtrationsrate hat aber mit Nephrologie nichts mehr zu tun. Sie würde die Frage beantworten: Welche GFR hätte ein Nierenkranker im Verhältnis zum US-Durchschnittserwachsenen von 1927, wenn er ein anderes Gewicht und eine andere Größe hätte?  Erinnert sei an die allgemeine Definition des Idealgewichtes als das Gewicht, mit dem Menschen, Tiere und Pflanzen am ältesten werden, also die kleinste Mortalität haben. - Quelle: "Idealgewicht: Gewicht mit der höchsten Lebenserwartung" (also mit der kleinsten Sterblichkeit); Zitat: "Geigy: Wissenschaftliche Tabellen", 7. Auflage, Documenta Geigy, Wehr (Baden) 1968, Seite 701.

b) Definition des Trockengewichts: "Unter dem Trockengewicht versteht man im Bereich der Dialyse das Gewicht, welches der behandelte Patient nach der Entfernung überschüssiger Flüssigkeit am Ende der Hämodialyse erreichen sollte." Zitat: Stefan Nunnenkamp: "Das Trockengewicht - der unterschätzte (?) Risikoparameter!", in: Diatra Journal - Fachzeitschrift für Nephrologie und Transplantation, Heft 3/2013, Seiten 22 bis 24, Seite 22.

43.) In der Originalarbeit von Counahan-Barratt vom 20.2.1976 (Counahan, R. et alii: "Estimation of glomerular filtration rate from plasma creatinine concentration in children", Archives of Disease in Childhood, 1976, 51, pages 875 - 878) wird korrekt auf eine notwendige Normierung hingewiesen. Der verwendete Term GFR/SA (SA = surface area = body surface area = BSA = KOF = Körperoberfläche nach Du Bois und Du Bois) bezeichnet jedoch eine Normierung auf eine Standardkörperoberfläche von genau einem Quadratmeter, was bei Kindern nicht unüblich wäre. Völlig unklar bleibt aber, ob diese GFR/BSA nach R. Counahan und T. M. Barratt et alii noch mit 1,73 m² multipliziert werden soll, um die übliche normierte GFR(1,73 m²/BSA) zu erhalten. Die falsche Einheit ml/min per 1,73 m² hilft nicht weiter. - Auch in der Originalarbeit von G. J. Schwartz et alii ("A Simple Estimate of Glomerular Filtration Rate in Children Derived From Body Length and Plasma Creatinine", Pediatrics, Volume 58, No. 2, August 1, 1976, pp. 259 - 263) wird die falsche Einheit ml/min/1,73 m² verwendet. Das Problem der Normierung wird nicht erwähnt. - Zur Einheit der Konstanten k in beiden Formeln siehe Absatz 11 im Epilog.  

44.) Kritik am bisherigen Konzept der Körperoberfläche:

a) "Durchschnittlich beträgt die Körperoberfläche 1,7 m²." (Zitat: Wikipedia: Körperoberfläche, 15.11.2010, meine Kritik vom 10.2.2012). Eine Quellenangabe für diese unübliche Angabe fehlt noch immer. Der Mittelwert für alle sieben Milliarden Menschen könnte heute vielleicht wirklich 1,70 m² betragen. In Industrieländern dürfte heute aber bei erwachsenen Männern und Frauen die durchschnittliche Körperoberfläche wesentlich größer als 1,73 m² sein. Denn bereits 1927 lag in den USA vor der Weltwirtschaftskrise bei Erwachsenen der Mittelwert bei 1,73 m². Seither haben Größe und Gewicht in den Industrieländern erheblich zugenommen. Der Mittelwert für alle Menschen hängt in erster Linie von der Altersverteilung der Bevölkerung ab. Je mehr Kinder, desto kleiner die mittlere Körperoberfläche. Je weniger Kinder, desto größer die mittlere Körperoberfläche.

b) Außerdem muss noch geklärt werden, wie die Körperoberfläche ermittelt wird. Bei Wikipedia finden sich dazu zehn Formeln; alle fragen nur nach Größe und Gewicht. Fraglich bleibt, wie folgender Sachverhalt berücksichtigt wird: Ein quadratisches Hautstück mit einer Kantenlänge von zehn Millimetern hat eine wesentlich größere Oberfläche als ein Quadratzentimeter, weil sowohl Ein- wie auch Ausbuchtungen die Oberfläche vergrößern. Ein Saldo zwischen negativen Ein- und positiven Ausbuchtungen darf eben nicht gebildet werden.  Ich schätze die dadurch bedingten Abweichungen bei Lupenvergrößerungen auf mindestens zehn Prozent. Licht- und elektronenmikroskopische Vergrößerungen zeigen noch viel mehr Unregelmäßigkeiten, die insgesamt die Oberfläche noch viel mehr vergrößern. Wie weit soll mikroskopiert werden? Verkleinerungen gibt es dagegen nur selten, zum Beispiel bei Kontrakturen oder Verbrennungen. Und hat man sich auf das Weglassen der verschiedensten Hautanhangsgebilde (wie Haare) geeinigt? Außerdem besteht ein Unterschied zwischen In- und Exspiration. Exsikkosen verkleinern Gewicht und Oberfläche. Ödeme vergrößern Gewicht und Oberfläche.

c) Alle bekannten Formeln verlangen die Angabe von Größe und Gewicht. Das Nacktgewicht ohne Exoprothesen ist schwer zu ermitteln. Endoprothesen verändern das Gewicht, aber nicht immer auch die Oberfläche. Auch die Körpergröße unterliegt deutlichen Tagesschwankungen.

d) Die angegebenen Schätzformeln für die Körperoberfläche gelten wohl nicht für Menschen mit Fettschürzen oder mit Dysmelien sowie nach beiderseitigen Beinamputationen. Gibt es noch andere Ausnahmen? Nach erheblichen Gewichtsreduktionen verkleinert sich bei Erwachsenen das Körpergewicht erheblich, nicht aber die Hautoberfläche. Kosmetische Operationen können kompensieren. Gravide (lateinisch: gravis = schwer) sind schwerer als Nichtschwangere.

e) Die Körperoberfläche ist wichtig bei der Dosierung von Krebsmedikamenten. Häufiger wird die Körperoberfläche aber zur Normierung der Nierenfunktion benötigt. Siehe dazu die Absätze 21 oben im Kapitel Normierung und 5 unten im Kapitel Stadieneinteilung. Vergleiche außerdem Kapitel 6 Absatz 115.

f) Die Körperoberfläche wird dagegen nicht für den Quetelet-Index (body mass index, BMI) verlangt. Dort wird nach dem Quadrat der Körpergröße und nicht nach der Körperoberfläche gefragt. Diese Verwechslung ist häufig. Irrtümlich liest man in vielen BMI-Formeln die verwirrende Angabe "Körpergröße in Quadratmetern" statt richtig "(Körpergröße in Metern) zum Quadrat". Klammern sind also auch hier wichtig.

45.a) Irrtümlich glauben viele Nephrologen, bei Verwendung der Cockcroft-Gault-Formel nicht mehr nach GFR(1,73 m²/KOF) normieren zu müssen, weil diese Formel das Körpergewicht des Patienten bereits berücksichtigt.

Irrtümlich glauben viele Kindernephrologen, bei Verwendung der Formeln nach Schwartz oder nach Counahan-Barratt nicht mehr nach GFR(1,73 m²/KOF) normieren zu müssen, weil diese Formeln die Körpergröße der Patienten bereits berücksichtigen.

Im Folgenden wird gezeigt, dass diese Auffassungen falsch sind. Eine einfache Erklärung ist, dass für die Ermittlung der Körperoberfläche immer Gewicht und Größe erforderlich sind. Wenn nur eines dieser beiden Daten bekannt ist, ist die Körperoberfläche nicht eindeutig bestimmt, weil die fehlende zweite Größe eine sehr große Schwankungsbreite hat. Also unterliegt auch die Körperoberfläche sehr großen Schwankungen. Zur Veranschaulichung braucht man sich nur die Zeilen oder aber die Spalten der Nomogramme anschauen. Es folgen eingehendere Begründungen, zuerst für Erwachsene, dann für Kinder.

b) Die Cockcroft-Gault-Formel besteht aus drei Faktoren nach dem Schema GFR = abc. Dabei sind

 

a der Altersfaktor (140 minus Alter)/72. Er schwankt ansteigend zwischen 0,5 bei 104-jährigen und fast 2,0 bei Neugeborenen. Im durchschnittlichen Patientenalter von 68 Jahren beträgt er 1,0. Die Begründung dafür findet sich oben im Absatz Z.

b der Nierenfaktor als Quotient aus Körpergewicht und Serumkreatininspiegel. Bei einem Kreatininwert von 1,0 mg/dl ist die Glomeruläre Filtrationsrate bei Männern mit dem Körpergewicht zahlenmäßig identisch.

c der Geschlechtsfaktor. Er ist bei Männern 1,00 und bei Frauen 0,85. Die Begründung dafür findet sich oben im Absatz Z. Mehr dazu auch oben in den Absätzen 18 und 43. Bei Kindern ist der Geschlechtsfaktor im Korrekturfaktor k enthalten.

 

Cockcroft und Gault haben also für nierengesunde Männer im üblichen Alter eine Gleichheit (Parität) zwischen Körpergewicht und Nierenfunktion festgestellt. Kleine Menschen haben kleine Nieren, große Menschen haben große Nieren. Im MKS-System ist diese zahlenmäßige Parität Zufall; sie folgt aus den Definitionen von Clearance, Jahr und Konzentration. Dass in Schätzformeln die physikalischen Einheiten bedeutungslos sind, wurde oben schon wiederholt erklärt.    

Normierung heißt Anpassung an einen Standard. Ohne Größenangabe kann nicht nach der Körperoberfläche normiert werden. Denn bei gegebenem Körpergewicht schwankt die Körperoberfläche in nichtlinearer Abhängigkeit von der Körpergröße. Deswegen sind ja Schätzformeln für die Körperoberfläche entwickelt worden; alle arbeiten mit Größe und Gewicht. Richtig ist, dass durchschnittliche Gewichte meistens mit durchschnittlichen Größen und somit mit durchschnittlichen Oberflächen verbunden sind. Aber nach den onkologischen Tabellen zur Ermittlung der Körperoberfläche nach Du Bois und Du Bois von 1916 können die nephrologischen Standardpersonen mit einer Körperoberfläche von 1,73 Quadratmetern verschiedene Kombinationen von Größe und Gewicht haben (zum Beispiel 148 cm und 80 kg, 152 cm und 76 kg, 168 cm und 64 kg, 180 cm und 56 kg, 196 cm und 49 kg). Nur bei diesem Personenkreis gilt GFR = GFR(1,73 m²/KOF). Bei allen anderen Personen sind wahre GFR und normierte GFR verschieden. Es ist das Wesen der Normierung, hier einen Ausgleich zu schaffen.

c) Bei Kindern wird dagegen in den Formeln nach Schwartz und nach Counahan-Barratt der Quotient aus Körpergröße und Serumkreatinin (Nierenfaktor) mit einem altersabhängigen Korrekturfaktor k multipliziert. Bei einem unterstellten Kreatininspiegel von 1 mg/dl und bei einem unterstellten Korrekturfaktor von k=1,00 besteht hier eine Parität zwischen Körpergröße in Zentimetern und der Nierenfunktion in ml/min. Auch hier ist das Rationale wie bei Cockcroft-Gault: Kleine Kinder haben kleine Nieren, große Kinder haben große Nieren. Normierung heißt Anpassung an einen Standard. Ohne Gewichtsangabe kann nicht nach der Körperoberfläche normiert werden. Denn bei gegebener Körpergröße schwankt die Körperoberfläche in Abhängigkeit vom Körpergewicht. Deswegen sind ja Schätzformeln für die Körperoberfläche von Kindern entwickelt worden; alle arbeiten nichtlinear mit Größe und Gewicht. Auch diese Nichtlinearität macht eine formelimmanente Normierung unmöglich; Ausnahmen müssen immer extra als GFR(1,73 m²/KOF) gekennzeichnet werden.

Bei Kindern wird jedoch nicht auf die Körperoberfläche eines Durchschnittskindes (Standardkind) normiert. Vielmehr wird sogar auch bei Frühgeborenen auf eine Durchschnittskörperoberfläche von 1,73 m² wie bei erwachsenen Amerikanern 1927 normiert. Deswegen ist die Normierung der GFR bei Kindern nach GFR(1,73 m²/KOF) noch viel wichtiger als bei Erwachsenen.

d) Wegen vieler Parallelen zwischen Menschen und Tieren können auch die Tierärzte die Nierenfunktion von Säugetieren nach GFR(1,73 m²/KOF) normieren. So können Unterschiede zwischen Menschen und Tieren veranschaulicht werden. Human- und Veterinärmediziner könnten aber auch beide nach GFR/KOF normieren. Dann würde man die Nierenfunktion auf eine Körperoberfläche von genau einem Quadratmeter beziehen. Auch hier wird der Unterschied zwischen Normierung und Nichtnormierung deutlich.  - Siehe unten Absatz 54.

46.) Eine gute Zusammenstellung von zahlreichen GFR-Schätzformeln (offenbar alle ohne erkennbare konsequente Berücksichtigung des Normierungsproblems) findet sich in der vierten Richtlinie der amerikanischen National Kidney Foundation NKF ("Kidney Disease Outcomes Quality Initiative KDOQI: Clinical Practice Guidelines for Chronic Kidney Disease: Evaluation, Classification, and Stratification: Part 5: Evaluation of Laboratory Measurements for Clinical Assessment of Kidney Disease: Guideline 4: Estimation of GFR: Executive Summaries of 2000 Updates: Estimates of GFR are the best overall indices of kidney function."). Untersucht werden die Schätzformeln Cockcroft-Gault, MDRD, Jelliffe, Mawer, Hull, Reciprocal Serum Creatinine Equation, Gates, Bjornsson, Agarwal, Davis-Chandler, Edwards, Andrew Simon Levey, Mogensen, Nankivell, Robinson, Rowe, Salazar-Corcoran, Sanaka, Siersbaek-Nielsen, Toto, Tourgaard, Walser und Yukawa für Erwachsene sowie diejenigen von Shull, Traub, Ghazali-Barratt, Cockcroft, Evans, Hernandez de Acevedo, Paap, Parkin, Rudd, Schwartz und van den Anker für Kinder. Eine übersichtliche Bewertung fehlt. Offenbar überzeugt keine dieser Schätzformeln, weil weder beim ursprünglichen Erstellen noch beim vergleichenden Testen konsequent nach GFR(1,73 m²/BSA) normiert wurde. Erwartungsgemäß finden sich unsystematisch sowohl die richtige Einheit ml/min als auch immer wieder die falsche Einheit ml/min/1,73 m².   Siehe oben Absatz Q.

47.) Alle Dialyseverfahren können in ihrer Qualität erst nach Normierung in Bezug auf die Körperoberfläche des Patienten beurteilt werden. Wenn zum Beispiel ein Verfahren eine dGFR = 400 ml/min verspricht (siehe oben den Absatz R in der Appendix "Niere als Filter"), dann wird man zum Beispiel bei Frühgeborenen mit einer BSA=0,1 m² auch für kurze Zeit nicht mit einer

dGFR(1,73 m²/BSA) = 400 (1,73 m²/0,1 m²) ml/min = 6920 ml/min arbeiten können.

48. a) Kann eine korrekte Normierung nach GFR(1,73 m²/KOF) zu vermehrten Kunstfehlern führen? Menschen mit einer kleineren Körperoberfläche als 1,73 m² werden durch die Normierung tendenziell gesünder. Sie werden im Zweifel nicht dialysiert und bekommen keine Therapie für Nierenkranke im Endstadium. Für Menschen mit einer größeren Körperoberfläche als 1,73 m² ist es genau umgekehrt. Sie werden im Zweifel dialysiert und bekommen keine Medikamente für Nierengesunde.

b) Kann eine unterlassene Normierung nach GFR(1,73 m²/KOF) zu vermehrten Kunstfehlern führen? Menschen mit einer größeren Körperoberfläche als 1,73 m² sind ohne Normierung tendenziell gesünder. Sie werden im Zweifel nicht dialysiert und bekommen keine Therapie für Nierenkranke im Endstadium. Für Menschen mit einer kleineren Körperoberfläche als 1,73 m² ist es genau umgekehrt. Sie werden im Zweifel dialysiert und bekommen keine Medikamente für Nierengesunde.

c) Vermutlich wird nur selten korrekt normiert; vermutlich sind übergewichtige Erwachsene häufiger. Im Ergebnis bedeutet das, dass Nierenkranke ohne Normierung schlechter behandelt werden.

d) Der Schaden durch Nichttherapie ist vermutlich größer als der Schaden durch Übertherapie. Korrektes Normieren vermeidet also Kunstfehler. Umgekehrt ist es mit den Gesundheitskosten. Durch korrektes Normieren werden mehr teure Nierenkrankheiten aufgedeckt. Eine Kosten-Nutzen-Rechnung wird für Normieren und für Nichtnormieren ähnliche Quotienten ergeben.

49. a) Vergleich zwischen Nieren und Klärwerken

Menschen haben 0, 1, 2, 3, 4 oder 5 Nieren.

Städte haben 0, 1, 2, 3, 4 oder 5 Klärwerke.

Nieren filtern das Blutplasma.

Klärwerke filtern das Abwasser.

Manche Menschen lassen ihr Blut außerhalb der Blutgefäße reinigen (Dialyse).

Manche Städte lassen ihr Abwasser außerhalb der Stadtgrenzen reinigen (Export).

Ein bestimmtes Plasmavolumen wird pro Zeiteinheit vollständig von einer bestimmten Substanz befreit.

Ein bestimmtes Abwasservolumen wird pro Zeiteinheit vollständig von einer bestimmten Substanz befreit.

Synonym: Das x-fache Plasmavolumen wird pro Zeiteinheit zu 1/x befreit.

Synonym: Das y-fache Abwasservolumen wird pro Zeiteinheit zu 1/y befreit.

Beispiele für eine vollständige Befreiung beim first pass: Kreatinin, Cystatin C, beta trace protein.

Beispiele für eine vollständige Befreiung beim first pass: Äste, Flaschen, Windeln.

Zahlenbeispiel: Clearance GFR = 60 Milliliter pro Minute

Zahlenbeispiel: Klärung CLE = 6 000 000 Kubikmeter pro Jahr

Die Gesamt-GFR eines Patienten ist die Summe aller Einzel-GFR.

Die Gesamt-CLE einer Stadt ist die Summe aller Einzel-CLE.

Sinnvoll erscheint der Vergleich mit einem Standardmenschen.

Sinnvoll erscheint der Vergleich mit einer Standardstadt.

Der Standardmensch soll eine Oberfläche von 1,73 m² haben.

Die Standardstadt soll eine Oberfläche von 300 km² haben.

Jetzt kann man normieren nach GFR(1,73 m²/KOF).

Jetzt kann man normieren nach CLE(300 km²/F).

Zahlenbeispiel: Der Patient hat eine Körperoberfläche KOF = 2,22 m².

Zahlenbeispiel: Die Stadt hat eine Oberfläche F = 100 km².

Normierung: GFR(1,73 m²/KOF) = 60 (1,73 m²/2,22 m²) ml/min = 46,75 ml/min

Normierung: CLE(300 km²/F) = 6 000 000 (300 km²/100 km²) m³/J = 18 000 000 m³/J

Wenn der Patient eine Oberfläche von 1,73 m² hätte, betrüge seine GFR 46,75 ml/min.

Wenn die Stadt eine Größe von 300 km² hätte, betrüge ihre CLE 18 000 000 m³/J.

Der tatsächliche Patient wird also mit einem fiktiven Standard verglichen.

Die tatsächliche Stadt wird also mit einem fiktiven Standard verglichen.

b) Dieser didaktische Vergleich veranschaulicht das Problem der Normierung. Die tatsächliche Stadt wird mit einer dreimal so großen fiktiven Stadt verglichen. Die tatsächliche Kapazität der städtischen Klärwerke wird zu Vergleichszwecken also ebenfalls verdreifacht, ohne dass sich in der Realität etwas verändert hätte. Wenn also die tatsächliche Stadt dreimal so groß wäre und wenn ihre Klärwerke dreimal soviel leisten würden, dann wäre die Clearance der städtischen Klärwerke 18 Millionen Kubikmeter pro Jahr. 

c) Genauso ist es in der Nephrologie. Wenn der tatsäche Patient deutlich kleiner wäre, dann hätte er vermutlich auch kleinere Nieren. Die Nierenleistung wäre also im selben Verhältnis geschrumpft. Die normierte GFR(1,73 m²/KOF) ist also eine völlig fiktive Größe.

d) Zu Recht schreibt die "Patienten-Leitlinie zur Nationalen Versorgungsleitlinie Nierenerkrankungen bei Diabetes im Erwachsenenalter", 1. Auflage, Version 1.0 vom 14. November 2012, auf Seite 122: "In jeder Niere gibt es etwa ein bis zwei Millionen dieser lebensnotwendigen 'Minikläranlagen'." - Die Kreatinin-Clearance wird jedoch falsch definiert: "Dabei wird überprüft, wie viel Kreatinin die Nieren innerhalb einer bestimmten Zeit filtern können" (Seite 14). Erwartungsgemäß ist die Nierenfunktionseinheit auch falsch: "ml/min/1,73 m² KO" (Seite 15). - Siehe auch unten im Kapitel 6 den Absatz 29.

50.) Medizinhistorischer Exkurs:

a) Die Arbeit von John F. McIntosh, Eggert Möller und Donald Dexter van Slyke: "Studies of Urea Excretion, III. The Influence of Body Size on Urea Output" (21.8.1928, Seiten 467 bis 483) ist die Fortsetzung der oben im Kapitel 3 Absatz 3j zitierten Arbeit mit der Nummer II von denselben Autoren. In dieser Nummer II wurde weltweit wohl erstmalig der Begriff der Clearance in der Nephrologie verwendet. Nummer III gilt als weltweit wohl erste Publikation mit der Empfehlung einer Normierung der Nierenfunktion durch Multiplikation der Clearance mit (1,73 m²/BSA). Erstmals wird auf Seite 476 zwischen einer beobachteten ("observed uncorrected") und einer normierten ("observed corrected") Clearance unterschieden. Es sind jedoch zahlreiche kritische Anmerkungen zu machen.

b) Die Multiplikation mit (1.73/A) wird fälschlich als "correction for body size (Seite 468)" bezeichnet. Richtig wäre der Begriff der Normierung. Denn es handelt sich nicht um eine Korrektur eines falschen Wertes, sondern um die Berechnung eines zweiten Wertes zu Vergleichszwecken. Nach 1.73 fehlt durchgängig m². A ist die Abkürzung für Area ("surface area", "the body area in square meters", Seite 468, also Body Surface Area BSA).

c) Die Autoren definieren A jedoch unterschiedlich: "A being the body area in square meters that is normal for the subject's height and age (Seite 468)." Auf Seite 480 steht dagegen: "A = surface area of subject", also die tatsächliche Körperoberfläche. Die normale und die tatsächliche Körperoberfläche werden also ständig mit einander verwechselt.

d) Abbildung 1 auf Seite 469 hat die Legende: "Chart for Estimating Values of the Correction Factors, 1.73/A from Height and Age, and for Comparing Observed Weights with Weights Normal for the Subjects Examined". Dieses Zitat ist der Beweis dafür, dass die Autoren das Problem der Normierung nicht verstanden haben. Bei gegebenem Alter wird aus der gegebenen Körpergröße direkt auf die normale Körperoberfläche A und nicht auf die tatsächliche Körperoberfläche BSA geschlossen. Nur zur Illustration kann man zusätzlich das dazu gehörige Normalgewicht in der Abbildung ablesen.

e) Diese Abbildung 1 steht im Widerspruch zu der von den drei Autoren zitierten Empfehlung von F. B. Taylor, D. R. Drury and Thomas Addis ("The Regulation of Renal Activity. VIII. The Relation Between the Rate of Urea Excretion and the Size of the Kidneys", in: Am Journal Physiol, 1923, LXV, 55; zitiert im Literaturverzeichnis Nummer 8): "average normal surface area / area of subject (Seite 467; analog auch aúf Seite 480). Dieser Widerspruch wird nicht thematisiert.

f) Damit widersprechen sich die drei Autoren selbst, denn auf Seite 467 schreiben sie zu Recht: "The kidney weights, furthermore, were shown by Taylor, Drury, and Addis (8), to vary in rabbits in proportion to the body surface." Die Nierenfunktion hängt also von der tatsächlichen Körperoberfläche und nicht von der normalen Körperoberfläche ab. Die Altersabhängigkeit der Nierenfunktion wurde jedoch richtig erkannt.

g) Es ist ja gerade das Wesen der Normierung, von der tatsächlichen Körperoberfläche auf die fiktive Nierenfunktion zu schließen. Die für Größe und Alter normale Körperoberfläche kann hier nicht weiterhelfen. Die Normierung ist ein Vergleich mit der Körperoberfläche einer Standardperson. Der Schluss von einer fiktiven Körperoberfläche auf eine fiktive Nierenfunktion kann nur in die Irre führen.

h) Beispiel: Wenn bei gegebenem Alter und bei gegebener Körpergröße ein Patient extrem über- oder extrem untergewichtig ist, hat er vermutlich auch extrem große oder extrem kleine Nieren mit einer entsprechenden tatsächlichen Nierenfunktion. Diese tatsächliche Nierenfunktion soll jetzt nach GFR(1,73 m²/BSA) normiert werden. Wenn man in diese Formel nicht die tatsächliche Körperoberfläche, sondern eine fiktve Körperoberfläche einsetzt, wird die GFR nicht im Verhältnis der Körperoberflächen normiert, sondern quasi doppelt verfälscht. Eine dieser Verfälschungen ist die gewünschte Normierung; die zweite Verfälschung ist der Vergleich mit Normalgewichtigen. Die gute oder schlechte Nierenfunktion bei Über- oder Untergewicht entsteht ja gerade durch die Abweichung vom Normalgewicht. Diese Abweichung soll in Relation zum Standardmenschen gesetzt werden. Fiktionen in Zähler und Nenner helfen nicht weiter.

i) Es soll also nicht die Frage beantwortet werden: Welche Nierenfunktion hätte der Patient, wenn er eine Standardkörperoberfläche und außerdem das Gewicht einer gleichalten und gleichgroßen Normalperson hätte. Diese Doppelnormierung ist unwissenschaftlich und wird von den drei Autoren vorgenommen, aber nicht thematisiert.

j) Die Begriffe GFR und Kreatininclearance gab es damals noch nicht. Verwendet wird dagegen der Begriff der Harnstoffclearance ("blood urea clearance", Seite 467; "nitrogen", Seite 476).

k) Die Clearance wird hier definiert als "the cubic centimeters of blood per unit surface area cleared of urea per minute (Seite 468)". Die Körperoberfläche gehört nicht in die

Definition; außerdem ist die "unit surface area" genau ein Quadratmeter. Es bleibt also die Harnstoffclearance als dasjenige Blutvolumen, welches pro Minute vollständig von Harnstoff befreit wird. Offen bleibt dabei, ob Blut synonym mit Plasma gebraucht wird.

l) Die Verwendung der Quadratwurzel auf Seite 468 und auf den Seiten 470 bis 474 beruht vermutlich auf mathematischem Unvermögen. Anders ist die Unterscheidung zwischen einer Standardclearance und einer Maximalclearance auf Seite 468 nicht zu erklären. Ebenso kann das maximale Urinvolumen nicht das Quadrat des "korrigierten" Urinvolumens sein.

m) Trotz der mathematischen und physiologischen Unzulänglichkeiten kommen die drei Autoren auf den Seiten 470 bis 473 bei Kindern zu realen GFR-Werten zwischen 20 und 40 ml/min und zu normierten GFR(1,73 m²/A)-Werten von etwa 100 ml/min, obwohl A nicht die tatsächliche sondern eine idealisierte Körperoberfläche und obwohl die Harnstoffclearance nicht mit der GRR gleichzusetzen ist.

n) Auch verwenden die drei Autoren durchgängig die richtige Nierenfunktionseinheit ml/min ("cc. by 1 minute"; cc = Kubikzentimeter = Milliliter). Die falsche Nierenfunktionseinheit mit Bezug auf eine Körperoberfläche findet sich noch nicht (siehe oben den medizinhistorischen Exkurs im Kapitel 1 Absätze M und N).

o) Obwohl die Schätzformel von Du Bois und Du Bois für die tatsächliche Körperoberfläche auf Seite 475 ("height-weight formula") und im Literaturverzeichnis unter Nummer 4 erwähnt wird, wird die richtige Normierung nach GFR(1,73 m²/KOF) nicht erwähnt.

p) Völlig unklar bleibt, warum auf Seite 475 die Quadratwurzel aus 1,73 gezogen und dann durch die Normalkörperoberfläche A dividiert wird. Die Wurzel aus 1,73 m² beträgt 1,315 m. Wenn man 1,315 m durch A dividiert, erhält man die Einheit 1/m. Mit großer Wahrscheinlichkeit handelt es sich hier um mathematisches Unvermögen.

q) Ebenfalls auf Seite 475 soll die Quadratwurzel aus dem Urinvolumen gezogen werden. Das ist sogar physiologisch undenkbar; die zweite Wurzel aus Meter hoch drei wäre Meter hoch anderthalb. 

r) Räselhaft bleibt also das Ergebnis dieser trotzdem bahnbrechenden Arbeit. Offenbar konnte man schon damals die renale Clearance in ml/min ziemlich genau angeben. Durch die Arbeit von E. L. Fisk und J. R. Crawford (siehe Nummer 5 im Literaturverzeichnis) war den Autoren die Standardkörperoberfläche von 1,73 m² bekannt. Durch die Arbeit von D. Du Bois und E. F. Du Bois (siehe Nummer 4 im Literaturverzeichnis) konnten die Autoren die wahre Körperoberfläche ihrer Patienten schätzen. Sie brauchten also nur die Harnstoffclearance mit der Standardkörperoberfläche multiplizieren und durch die Patientenkörperoberfläche dividieren. Die Normierungsformel hätte also spätestens schon am 21.8.1928 aufgestellt und an Beispielen demonstriert werden können. Alle anderen damaligen Erklärungen und Berechnungen führen in die Irre und sind meistens falsch oder unsinnig. 

s) Wenn die damaligen Autoren durchgängig richtige Einheiten verwendet hätten, wären viele Fehler (zum Beispiel Quadratwurzel aus einem Volumen) unterblieben.

t) Besonders das Folgende haben die drei Nephrologen 1928 nicht verstanden: Wenn man eine physiologische Größe durch die Körperoberfläche des Individuums dividiert, handelt es sich um eine Normierung auf eine Standardkörperoberfläche von einem Quadratmeter. Wenn man jedoch die physiologische Größe durch einen Quadratmeter oder aber durch eine Standardkörperoberfläche dividiert, handelt es sich um mathematischen Unfug. In allen drei Fällen hätte die Nierenfunktion die Einheit (ml/min)/m² = µm/min. Die richtige Einheit ml/min erhält man nur durch anschließende Multiplikation mit der gewählten Standardkörperoberfläche von zum Beispiel 1,73 m². - Siehe unten Absatz 54.

51. a) Wenn Medikamente oder Giftstoffe ganz oder teilweise renal filtriert werden, können sie bei verminderter glomerulärer Filtration im Körper akkumulieren und Schaden anrichten. Die Masse der pro Zeiteinheit renal eliminierten Substanzen ist das Produkt aus Urinkonzentration und Urinvolumen. Die enteral oder parenteral dem Körper zugeführte Substanzmenge muss anteilig der renal ausgeschiedenen Substanzmenge entsprechen. Wenn also zum Beispiel ein Medikament ausschließlich durch renale Filtration eliminiert wird, muss die täglich administrierte Dosis im Urin nachweisbar sein.

b) Die Filtrationsleistung der Nieren wird durch die absolute GFR bestimmt. Die relative normierte GFR(1,73 m²/KOF) hilft hier nicht weiter. Wenn beispielsweise die Nierenfunktion eines Kindes hypothetisch mit derjenigen eines Erwachsenen verglichen wird, darf dieser Vergleich nicht zur Verabreichung der Erwachsenendosis an das Kind führen!

c) Auch müssen entsprechende Kontraindikationen nach der absoluten und nicht nach der relativen GFR beurteilt werden.

d) Eine nicht erfolgte Normierung der GFR darf also auch nicht durch Multiplikation mit (KOF/1,73 m²) rückgängig gemacht werden!

e) Das Verbot der Normierung der GFR zur Beurteilung der Dosierung von renal ausgeschiedenen Medikamenten gilt nicht bei renaler Metabolisierung oder tubulärer Sezernierung. Ebenso gilt dieses Verbot nicht für die Beurteilung der Medikation bei Nierenkrankheiten ohne Beeinträchtigung der Filterleistung. Allerdings gibt es hier auch keinen Grund zur Normierung. Ausnahmen siehe oben im Kapitel 3 Absatz 30. 

52.) The following statements by Andrew Simon Levey et alii are correct with the exception of the last sentence, which is completely wrong: "Drug dosing should be based on GFR estimates without surface area adjustment. The difference between adjusted and unadjusted GFR is largest for individuals with body size substantially different from 1.73 m² (children, obese, and very large or small adults). Cockcroft-Gault equation provides unadjusted creatinine clearance; and MDRD Study equation provides adjusted GFR." (Andrew Simon Levey et alii: "Definition and classification of chronic kidney disease: A position statement from Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO)", in: Kidney International, Volume 67 (2005), pages 2089-2100, by the International Society of Nephrology, page 2097). - The MDRD and all other similar equations cannot predict GFR(1.73 m²/BSA), because it is impossible to estimate BSA without knowing weight and height. All people with the same GFR have a different BSA. This is why normalization is done. See above chapter 1 paragraphs X and Y.

53. a) Als Normierung bezeichne ich die Multiplikation von GFR und (1,73 m²/KOF).

b) Als Antinormierung bezeichne ich die Multiplikation von GFR(1,73 m²/KOF) und (KOF/1,73 m²).

c) Als Rückgängigmachung einer nicht gemachten Normierung bezeichne ich die verbotene Multiplikation von GFR und (KOF/1,73 m²).

d) Als formelimmanente Normierung bezeichne ich Formeln für die GFR(1,73 m²/KOF).

e) Als Verwechslung bezeichne ich die verbotene Gleichsetzung von GFR und GFR(1,73 m²/KOF).

54.) Vergleich zwischen Nephrologie und Onkologie:

a) Die optimale GFR wird alters- und krankheitsabhängig in Studien ermittelt.

    Die optimale Chemotherapiedosis wird alters- und krankheitsabhängig in Studien ermittelt.

b) Die korrekte Einheit der GFR ist ml/min.

    Die korrekte Einheit der (täglichen) Dosis ist mg.

c) Das Studienergebnis beschreibt die durchschnittliche GFR der Studienkohorte.

    Das Studienergebnis beschreibt die durchschnittliche Dosis der Studienkohorte.

d) Die Division durch die mittlere KOF der Kohorte ergibt den Bezug auf eine KOF = 1 m² mit der Einheit ml/(min m²).

    Die Division durch die mittlere KOF der Kohorte ergibt den Bezug auf eine KOF = 1 m² mit der Einheit mg/m².

e) Die anschließende Multiplikation mit der Standard-KOF von 1,73 m² ergibt die normierte Kohorten-GFR mit der Einheit ml/min.

    Die anschließende Multiplikation mit der Standard-KOF von 1,00 m² ergibt die Kohorten-Normdosis mit der Einheit mg.

f) Zur Antinormierung kann man mit (KOF/1,73 m²) multiplizieren, um die mittlere GFR der Kohorte zu erhalten.

    Zur Antinormierung kann man mit (KOF/1,00 m²) multiplizieren, um die Individualdosis des Patienten zu erhalten.

g) Die individuelle GFR eines bestimmten Patienten hängt von seiner Nierenaktivität ab.

    Die individuelle Dosis eines bestimmten Patienten hängt NICHT von seiner Tumoraktivität ab.

54. a) Richtigstellung vom 6.4.2015: Mehrfach schrieb ich das Folgende: Eine Division von der Glomerulären Filtrationsrate GFR oder von dem Herzzeitvolumen HZV durch die Körperoberfläche KOF des Patienten entspricht einer Normierung auf eine Körperoberfläche von genau einem Quadratmeter. Das ist in dieser Formulierung falsch. Siehe oben im Kapitel 3 die Absätze 2, 34, 37, 38, 45 und 50t, wo schon eine Richtigstellung zu finden ist, sowie unten im Kapitel 6 die Absätze 40k, 43c (auch hier richtig) und 107a.

b) Richtig ist das Folgende: Wenn man GFR oder HZV durch KOF dividiert, dann erhält man nur den korrekten Zahlenwert einer Normierung auf eine Standardkörperoberfläche von genau einem Quadratmeter mit der Maßeinheit µm/min.

c) Wenn man dagegen zusätzlich die korrekte Maßeinheit ml/min erhalten will, dann muss man nach den Formeln GFR(1,00 m²/KOF) beziehungsweise HZV(1,00 m²/KOF) normieren. Nur dann kürzen sich die Quadratmeter in Zähler und Nenner weg.

d) Die Bedeutung dieser Klarstellung erkennt man am Herzindex HI. Dieser ist definiert als HZV/KOF und hat deswegen die Maßeinheit µm/min. Sinnvoller wäre eine Normierung des HZV nach der Formel HZV(1,00 m²/KOF) mit der Maßeinheit ml/min. Die Zahlenwerte von HZV/KOF und HZV(1,00 m²/KOF) sind identisch.

e) Ebenso sind die Zahlenwerte von GFR/KOF und GFR(1,00 m²/KOF) identisch. Die Maßeinheiten sind wiederum µm/min beziehungsweise ml/min.

55. Ergänzung vom 30.10.2015. Warum werden in der Medizin zeitabhängige Größen, nicht aber Konzentrationen normiert. Die Antwort ist ganz einfach.

a) Bis auf die GFR sind alle Laborwerte Konzentrationen. Diese Konzentrationen entsprechen Prozentzahlen. Und unbenannte Prozentzahlen kann man nicht normieren. Eine Glukosekonzentration von 100 mg/dl oder ein Kreatininspiegel von 1 mg/dl sind nahezu unbenannte Relativzahlen. Denn ein Deziliter Blut oder Plasma wiegt ungefähr 100 g. Es entsprechen also 100 mg/dl etwa 100 mg/100 g oder 1 mg/g oder 1 mg/1000 mg oder 0,001 oder 0,00001 Prozent. Analog entspricht ein Kreatininspiegel von 1 mg/dl etwa 0,0000001 Prozent. Der Mensch besteht also etwa zu 0,00001 Prozent aus Glukose und zu 0,0000001 Prozent aus Kreatinin. Diese Prozentzahlen kann man mathematisch nicht normieren. Abweichungen von den üblichen Referenzwerten zeigen Krankheiten kann, und zwar unabhängig von der Größe des Individuums.

b) Anders verhält es sich dagegen bei den zeitabhängigen biometrischen Parametern wie Leistung, Geschwindigkeit und Flussrate. Die Leistung ist Arbeit pro Zeit, die Geschwindigkeit ist Weg pro Zeit und die Flussrate ist Volumen pro Zeit. Die Aussagen, dass ein Individuum in einem bestimmten Zeitraum eine bestimmte Arbeit verrichtet hat oder einen bestimmten Weg zurückgelegt hat oder ein bestimmtes Volumen hat fließen lassen, sind wichtig. Für Vergleiche sind diese Aussagen jedoch bedeutungslos, wenn man nicht weiß, wie groß das betreffende Individuum ist. Jetzt kann man Leistung, Geschwindigkeit oder Flussrate auf einen Standardmenschen beziehen. Diese Umrechnung heißt Normierung.

c) Es gibt zahlreiche Standardmenschen. Die Kardiologen vergleichen das Herzzeitvolumen ihrer Patienten mit dem Herzzeitvolumen eines Standardmenschen mit einer Körperoberfläche von einem Quadratmeter. Das ist der Herzindex HZV/KOF. Die Nephrologen vergleichen die Glomeruläre Filtrationsrate ihrer Patienten mit der Glomerulären Filtrationsrate eines Standardmenschen mit einer Körperoberfläche von 1,73 Quadratmetern. Das ist die von mir entwickelte Normierungsformel GFR(1,73 m²/KOF). Es gelten beim Herzindex jedoch die oben in Absatz 54 gemachten Einschränkungen.

d) Leistung und Geschwindigkeit werden (besonders in der Medizin) nicht normiert, weil Vergleiche nur in bestimmten Kollektiven mit ähnlichen Eigenschaften stattfinden.

56.) Ergänzung vom 18.1.2016: Beim Normieren ist es nicht so, dass einer gesunden Standardperson eine normale GFR zugeordnet wird. Vielmehr wird die tatsächliche GFR einer jeden Person mathematisch zur besseren Vergleichbarkeit abgeändert. Diese mathematische Veränderung der tatsächlichen GFR nennt man Normierung. Diese Normierung gelingt nur mit der von mir entwickelten Normierungsformel GFR(1,73 m²/KOF). Die internationalen Leitlinien und die ICD-Klassifizierung der Niereninsuffizienz verlangen diese Normierung.

57. a) Am 27.2.2016 fragt mich eine Pharmazeutin, welche Körperoberfläche KOF in die von mir entwickelte Normierungsformel GFR(1,73 m²/KOF) eingesetzt werden muss. Ich antwortete, dass die tatsächliche Körperoberfläche des Patienten verwendet werden muss. Dabei ist es egal, ob es sich um eine Frühgeburt mit einem Körpergewicht von 400 g oder um einen 500 kg schweren Mann handelt. Maßgebend ist allein die tatsächliche Körperoberfläche des Patienten.

b) Trotzdem ist die Frage sehr berechtigt. Selbstverständlich ist die unterstellte Proportionalität zwischen der GFR und der KOF eine unwissenschaftliche Fiktion. Kleine Menschen haben kleine Nieren, große Menschen haben große Nieren.

c) Vermutlich ist die GFR proportional zur Summe aller Podozytenöffnungsflächen. Und diese Podozytenöffnungsflächensumme ist vielleicht proportional zum Nierenvolumen oder zur Nierenmasse oder zur Nierenoberflächensumme, nicht aber zur Körperoberfläche. Sonographisch oder tomographisch ließen sich diese drei Parameter heutzutage gewiss relativ leicht bestimmen.

d) Also könnte man eine neue Normierungsformel entwickeln: Zum Beispiel GFR(NOFSS/NOFSP) mit der Nierenoberflächensumme NOFSS des Standardmenschen und der Nierenoberflächensumme NOFSP des Patienten.

e) Solche Normierungen würden der Tatsache Rechnung tragen, dass bei progredienter Adipositas die Körperoberfläche, nicht aber die Podozytenöffnungsflächensumme zunimmt. Die Nieren wachsen nicht mit ihren Aufgaben.

f) Die Pharmazeutin fragt weiter, ob man bei stark übergewichtigen Patienten in die Schätzformeln für die KOF oder in die Schätzformeln für die GFR statt des tatsächlichen Gewichts besser ein ideal body weight IBW, ein adjusted body weight ABW oder ein lean body weight LBW einsetzen sollte. Ein solches Vorgehen würde vielleicht bessere Ergebnisse liefern.

g) Solche Empfehlungen wären jedoch nicht praktikabel. Ärzte haben schon Probleme bei der Bestimmung der Körperoberfläche ihrer Patienten. Die Beachtung von Cut-off-Werten beim Wiegen würde sie definitiv weit überfordern. So könnte man von den Ärzten beispielsweise verlangen, beim Wiegen eines Kindes, welches 40 kg schwerer als sein Idealgewicht ist, davon nur 12 kg zu berücksichtigen. Das wäre zu viel der Fiktion.

h) Ich verstehe die Probleme der Pharmazeuten. Sie müssen Therapieempfehlungen geben. Dabei dürfen sie nicht auf die Hilfe der Nephrologen hoffen.

58.) Nachtrag vom 5.6.2016:

a) Wenn man für einen Patienten die GFR oder das HZV ermittelt, dann beziehen sich diese Werte auf den Patienten mit seiner wie auch immer gegebenen Körperoberfläche KOF. Die Dimension ist Volumen/Zeit; die Einheit ist ml/min. Der Bezug auf die jeweilige Körperoberfläche des Patienten ist in der Messgröße automatisch enthalten. Eine Division ist also nicht erforderlich.

b) Wenn man dagegen die ermittelte Messgröße durch die Körperoberfläche dividiert, dann normiert man das Messergebnis auf eine Standardkörperoberfläche von genau einem Quadratmeter. Die Einheit ist jetzt (ml/min)/m² = ml/(m²min) = µm/min. Dieses Dividieren ist in der Nephrologie unüblich; der Quotient GFR/KOF wird selten errechnet. In der Kardiologie wird durch diese Division aus dem Herzzeitvolumen HZV der Herzindex HZV/KOF.

c) Jetzt kann man zusätzlich GFR/KOF oder HZV/KOF zum Beispiel mit einer Standardkörperoberfläche von 1,73 m² multiplizieren. So erhält man eine Normierung auf die vor bald 100 Jahren definierte Standardperson. Jetzt ist die Einheit wieder ml/min. Diese Multiplikation ist in der Kardiologie nicht, in der Nephrologie dagegen sehr wohl üblich. Die Formel GFR(1,73 m²/KOF) wurde zuerst von mir beschrieben. Sie ist für die Stadieneinteilung der Niereninsuffizienz und für die ICD-Klassifizierung immer anzuwenden.

d) Diese drei völlig verschiedenen Sachverhalte werden fahrlässig oft nicht auseinander gehalten.

59. Nachtrag vom 19.6.2016:

a) Im Deutschen gibt es die drei Verben

normen mit den Substantiven Norm und Normung,

normieren mit den Substantiven Normierung und Normation,

normalisieren mit den Substantiven Normalisierung und Normalisation.

b) Im Englischen gibt es nur das Verb to normalize mit dem Substantiv normalization. Zwischen normen und normieren wird nicht unterschieden, beides heißt to standardize mit dem Substantiv standardization. Analoge Verben to norm oder to normize existieren nicht.

c) Man muss im Deutschen also streng zwischen Normung, Normierung und Normalisierung unterscheiden. Diese Unterschiede sind besonders beim Übersetzen wichtig. 

d) Dass es neben der Wortreihe Norm im Deutschen zusätzlich die Wortreihe Standard gibt, sei nur am Rande erwähnt. Normierung ist der Vergleich mit einem Standard. Standardisierung ist das Festlegen dieses Standards.

e) Man muss also immer streng zwischen den einzelnen Bedeutungen unterscheiden. Gerade in der Medizin wird regelmäßig gegen diesen Grundsatz verstoßen. Im Ergebnis findet man ein völliges Durcheinander der Begriffe.

60. Nachtrag vom 21.9.2017:

a) Man muss die GFR zuerst korrigieren und darf sie erst danach normieren. Ein Grund für eine zwingend erforderliche Korrektur der mittels kreatininbasierter Schätzformeln ermittelten GFR sind extrem große oder extrem kleine Plasmakreatininspiegel bei Patienten mit einem großen oder mit einem kleinen Muskelstoffwechsel bei großen oder kleinen körperlichen Aktivitäten.

b)  Wie bereits im letzten Absatz des ersten Kapitel ausführlich erläutert wurde, entsteht Kreatinin beim Muskelstoffwechsel. Je mehr Muskelaktivitäten, desto größere Plasmakreatininspiegel und umgekehrt. Unmittelbar zum Beispiel nach einem Marathonlauf findet man große Kreatininspiegel; die üblichen Schätzformeln gaukeln auch bei Nierengesunden fälschlich eine schlechte Nierenfunktion vor. Bei Bettlägrigkeit zum Beispiel wegen einer zervikalen Querschnittslähmung oder bei einer angeborenen Muskeldystrophie gaukeln die üblichen Schätzformeln besonders bei Nierengesunden fälschlich eine gute Nierenfunktion vor.

c) Diese beiden Extremsituationen spielen im täglichen Leben wohl keine große Rolle. Kein Arzt wird bei einem gesunden Marathonläufer eine schwere doppelseitige Nierenkrankheit vermuten. Ebenso wird sich kein Arzt wegen einer außergewöhnlich guten GFR große Sorgen machen.

d) Trotzdem sind Korrekturen oder spezielle GFR-Schätzformeln für Patienten mit kleinen oder großen Muskelaktivitäten zwingend erforderlich. Zum Beispiel darf bei Fragen der Dosierung von renal eliminierten Medikamenten nicht eine falsche GFR zu Grunde gelegt werden. Ebenso dürfen die Stadieneinteilung oder die ICD-Klassifizierung nicht auf falschen GFR-Werten basieren.

e) Besonders fatal sind falsch hohe GFR-Werte bei bettlägrigen Nierenkranken. Die kreatininbasierten Schätzformeln gaukeln eine normale Nierenfunktion vor, obwohl ein urämisches Koma und der Tod durch Nierenversagen drohen.

f) Wie könnten diese erforderlichen Korrekturen erfolgen? Erstens könnte man weitere GFR-Schätzformeln zum Beispiel für Sportler oder Tetraplegiker entwickeln. Zweitens könnte man die bisherigen kreatininbasierten GFR-Schätzformeln um einen Korrekturfaktor ergänzen.

g) Solche Korrekturfaktoren müssten den Gesamtumsatz als Summe von Grundumsatz und Leistungsumsatz berücksichtigen. Wenn der Gesamtumsatz des Patienten zum Beispiel um 50 % kleiner als bei der Bezugsgruppe der entsprechenden Schätzformel ist, dann muss die errechnete GFR mit 0,5 multipliziert werden. Wenn der Gesamtumsatz doppelt so groß wie bei den Vergleichspersonen ist, dann muss die errechnete GFR verdoppelt werden. Der Korrekturfaktor f ist also gleich dem Vielfachen des tatsächlichen Gesamtumsatzes. Dabei wird eine Proportionalität zwischen dem Gesamtumsatz und dem Muskelstoffwechsel vorausgesetzt.

h) Ähnliche Faktoren gibt es bereits. In der Ernährungswissenschaft kennt man die PAL-Faktoren. Dabei steht die Abkürzung für den Physical Activity Level, also für den 'Pegel der körperlichen Aktivität'. Diese Faktoren schwanken zwischen 0,95 bei Schlafenden und 2,4 beim Hochleistungssport. Dabei gelten folgende Zusammenhänge:

Leistungsumsatz = (PAL - 1) x Grundumsatz

Gesamtumsatz = PAL x Grundumsatz

i) Diese PAL-Faktoren können hier keine Verwendung finden. Sie verändern den Grundumsatz in Abhängigkeit von körperlicher Aktivität. Entsprechende Zahlen für Querschnittsgelähmte mit Muskelatrophie existieren vermutlich nicht. Außerdem führen Werte PAL < 1 zu negativen Leistungsumsätzen. Das kann nicht sein.

j) Kennt man den Grundumsatz bei Querschnittsgelähmten? Der gesuchte Korrekturfaktor f stellt einen Zusammenhang zwischen dem Leistungsumsatz und dem Kreatininspiegel beziehungsweisen der daraus errechneten GFR her.  

61. Nachtrag vom 10.12.2019:

a) Man muss die GFR zweimal normieren. Erstens bei der GFR-Schätzung, weil das Labor die Körperoberfläche nicht kennt. Zweitens bei der GFR-Befundung, weil der Arzt die Körperoberfläche kennt. Erklärung:

b) Alle GFR-Schätzformeln wollen die tatsächliche GFR schätzen. Bei der Formelerstellung müssen für die Patienten der Grundgesamtheit die nach einem Goldstandard ermittelte tatsächliche GFR und zusätzlich die Körperoberfläche bekannt sein. Die Schätzformel muss diesen wahren GFR-Wert nachbilden. Dabei muss die tatsächliche GFR fiktiv an die Körperoberfläche des Patienten angepasst werden. So werden alle Personen der Grundgesamtheit fiktiv zu Standardmenschen. 

c) Bei der Formelerstellung muss also die tatsächliche GFR durch die KOF des Patienten dividiert und anschließend mit der Standard-KOF (meistens 1,73 m² oder mehr bei neueren Formeln) multipliziert werden. Diese Anpassung heißt Adjustierung; diese Adjustierung entspricht aber der Normierung.

d) Jetzt muss mit statistischen Verfahren die gesuchte neue GFR-Schätzformel so berechnet werden, dass die adjustierte GFR möglichst richtig bestimmt werden kann. Die Abweichungen zwischen adjustierter und geschätzter GFR müssen minimiert werden.

e) Dieses Vorgehen ist erforderlich, weil der Formelanwender im Labor die KOF nicht kennt. Es wird also die Standardkörperoberfläche unterstellt. Der Laborarzt glaubt also, dass die tatsächliche KOF des Patienten von der KOF des Standardmenschen möglichst wenig abweicht.

f) Für Vergleichszwecke, für die ICD-Klassifizierung und für die Stadieneinteilung der Niereninsuffizienz muss jetzt in einem zweiten Schritt erneut normiert werden. Die Labor-GFR muss mit der Standardkörperoberfläche aus 1926 multipliziert und durch die Körperoberfläche des Patienten dividiert werden. Aus der geschätzten tatsächlichen GFR wird also die fiktive normierte GFR(1,73 m²/KOF).

g) Die Formelersteller dürfen nur gesunde Menschen mit optimaler Hydrierung in die Grundgesamtheit einbeziehen. Denn zu große oder zu kleine Hydrierungen vergrößern oder verkleinern das Herzzeitvolumen. Kompensatorisch verkleinern oder vergrößern die Tubuli die Rückresorption des Primärharns mit allen harnpflichtigen Substanzen. Die Plasmaspiegel des Substrats werden also durch die kompensatorische Tubulusfunktion verfälscht; für Analysen dürfen sie nicht verwendet werden. Hohe Kreatininspiegel sind ein Hinweis für eine gute Tubulusfunktion und nicht für eine schlechte Glomerulusfunktion. Eine tubuläre Sekretion des Substrats verkleinert den Fehler.

h) Mit keinem Verfahren kann man die GFR bei zu kleinem HZV bestimmen. Bei einer Anurie steht kein Urin für eine Clearance-Bestimmung zur Verfügung. Bei einer Oligurie wird der Plasmaspiegel durch die Tubuli verfälscht und darf in die Schätzformeln nicht eingesetzt werden. Radiologische oder nuklearmedizinische Verfahren liefern die seitengetrennte renale Eliminierung des Substrats und nicht die GFR.

i) Bei Nierengesunden beträgt die GFR etwa zwei Prozent vom Herzzeitvolumen. Bei schweren doppelseitigen schmerzhaften Nierenkrankheiten gilt GFR<0,02 HZV. Niemals ist das Stadium der Niereninsuffizienz kleiner als das Stadium der Herzinsuffizienz.

 

  

Dr. Hartwig Raeder

Bad Salzuflen

15. Dezember 2011 (zuletzt aktualisiert am 10.1.2012)

 

zuletzt korrigiert am 6.12.2012 und am 6.4.2015

 

zuletzt ergänzt am 18.1.2012, am 27.1.2012, am 28.1.2012, am 5.2.2012, am 11.2.2012, am 19.2.2012, am 21.2.2012, am 22.2.2012, am 23.2.2012, am 26.2.2012, am 4.3.2012, am 9.3.2012, am 14.3.2012, am 24.3.2012, am 29.3.2012, am 30.3.2012, am 1.4.2012, am 3.4.2012, am 7.4.2012, am 9.4.2012, am 6.5.2012, am 12.5.2012, am 28.5.2012, am 7.6.2012, am 1.7.2012, am 8.7.2012, am 14.7.2012, am 17.8.2012, am 18.8.2012, am 22.9.2012, am 12.11.2012 am 15.11.2012, am 19.11.2012, am 23.11.2012, am 4.12.2012, am 8.12.2012, am 12.12.2012, am 6.1.2013, am 17.3.2013, am 4.4.2013, am 13.4.2013, am 21.5.2013, am 4.10.2013, am 6.10.2013, am 4.12.2014, am 6.4.2015, am 30.10.2015, am 18.1.2016, am 1.3.2016, am 5.6.2016, am 19.6.2016 und am 21.9.2017

 

 

 

KAPITEL 1

 

 

ml/min/1,73 m² oder ml/min ?

                                                  

 

                                                                                         "Niemand irrt für sich allein.

                                                  Er verbreitet seinen Unsinn auch in seiner Umgebung."

                                                                                             Lucius Annaeus Seneca

                                                                           (4 vor Christus bis 65 nach Christus) 

 

 

                                                                    In der Nephrologie "ist es wie in der Mathematik.

                                                                     Alles, was nicht ganz richtig ist, ist falsch."

                                                                  Edward Moore Kennedy (22.2.1932 bis 25.8.2009)

 

                                                  "An allem Unfug, der passiert, sind nicht etwa nur die schuld,

                                                           die ihn tun, sondern auch die, die ihn nicht verhindern."

                                                                                Erich Kästner (23.2.1899 bis 29.7.1974) 

 

"Die Wahrheit hat nichts zu tun mit der Zahl der Leute,

die von ihr überzeugt sind." 

                                                         Paul Louis Charles Marie Claudel (6.8.1868 bis 23.2.1955)

 

                                                          "Auch wenn alle einer Meinung sind, können alle Unrecht haben."

                                                                                                                    Bertrand Russel (1872-1970)

 

 

ZUSAMMENFASSUNG

 

Hintergrund: Der Term GFR hat immer die Einheit ml/min.

Methode: Mathematisches und nephrologisches Basiswissen.

Ergebnis: Durch Normierung wird aus dem Term GFR der Term GFR (1,73 m²/KOF).

Schlussfolgerung: Auch der Term GFR (1,73 m²/KOF) hat immer die Einheit ml/min.

 

 

A) Beide Einheiten findet man in der internationalen nephrologischen Literatur etwa gleich     häufig.   Im Folgenden wird gezeigt, dass die Einheit ml/min/1,73 m² immer doppelt falsch ist. Sie ist immer und ausnahmslos ohne weitere Umrechnung durch ml/min zu ersetzen. Ein solcher Doppelfehler ist wohl einmalig in der Wissenschaft. Man macht sogar einen Dreifachfehler mit ungeahnten Konsequenzen, wenn man unterstellt, die falsche Einheit beinhalte bereits eine Normierung auf eine Körperoberfläche von 1,73 m². Mehr dazu unten in den Appendices Normierung und Stadieneinteilung. Siehe auch unten Kapitel 6 Absätze 119 und 247; in einer aktuellen Leitlinie wird die falsche Einheit als Kennzeichnung einer Normierung der GFR nach meiner Formel GFR(1,73 m²/KOF) ausdrücklich empfohlen.

B) Beim wiederholten Dividieren ist die Reihenfolge der Rechenschritte nicht beliebig.                 Die Multiplikation ist assoziativ und kommutativ, die Division nicht. Zum Beispiel                      wäre 2/3/4 nicht  eindeutig; denn (2/3)/4 ist nicht dasselbe wie 2/(3/4). [Sogar 2/2/2 hat zwei verschiedene Ergebnisse, nämlich (2/2)/2=0,5 und 2/(2/2)=2,0.] Mathematik muss eindeutig sein. Wenn beispielsweise bei einem Patienten die Nierenfunktion als GFR = 60 ml/min/1,73 m² angegeben wird, handelt es sich um eine Aufforderung zum Rechnen. Denn zwei Zahlen auf einer Seite des Gleichheitszeichens sind zweckmäßigerweise zu einer einzigen Zahl zusammenzufassen. Fehlende Klammern führen zu zwei verschiedenen Ergebnissen. Entweder (60 ml/min)/1,73 m² = 34,7 ml / (min· m²) = 34,7 µm/min (also etwa 18 Meter pro Jahr) oder aber 60 ml / (min/1,73 m²) = 103,8 ml· m² /min (also etwa 55 Meter hoch fünf pro Jahr). Richtig ist jedoch weder das eine noch das andere Rechenergebnis. Richtig ist allein GFR = 60 ml/min (also etwa 32 Kubikmeter pro Jahr). Dieses Problem der fehlenden Klammern ist in der medizinischen Literatur auf mehrere Arten angegangen worden.

 

1.)    Man könnte einfach behaupten oder unterstellen, dass der zweite Bruchstrich größer als der erste sein soll. Das würde bedeuten, dass mit ml/min/1,73 m² immer (ml/min)/1,73 m² gemeint sein soll. Eine solche mathematische Regel existiert jedoch nicht. Es gibt keine medizinische Sonderregel, mehrere Divisionen immer schrittweise von links nach rechts auszuführen.

2.)    Man könnte Klammern setzen. Das würde die Eindeutigkeit herstellen. Aber ein solches Vorgehen ist in der Nephrologie unüblich und kommt kaum vor. Man müsste sich ja auf eines der beiden verschiedenen falschen Ergebnisse festlegen.

3.)    Man könnte den zweiten Bruchstrich durch das Wort per (bezogen auf, je, für; besser: bei) oder pro ersetzen. Auch das kommt vereinzelt vor. So wird die mathematische Zweideutigkeit beseitigt. Andrew Simon Levey aus Boston veröffentlichte am 5.5.2009 seine neue CKD-EPI-Schätzformel; diese sei richtiger als die MDRD-Formel und solle jene künftig ersetzen. Er verwendet jetzt manchmal die Einheit ml/min per 1,73 m². Siehe unten die Absätze W, X und Y. 

4.)    Im Klinischen Wörterbuch von Willibald Pschyrembel findet sich (erst ab der 260. Auflage 2004, Seite 1279; 262. Auflage "2011"; Berlin 2010, Seite 1449; siehe dagegen unten Appendix Normierung Absatz 3.i sowie Kapitel 6 Absatz 5) unter dem Stichwort Niereninsuffizienz die Einheit ml/min x 1,73 m². Das Problem der fehlenden Eindeutigkeit wurde erkannt, aber falsch gelöst. Der zweite Bruchstrich wurde einfach durch ein Multiplikationszeichen ersetzt. Klammern wurden vergessen. Die Regel Punktrechnung vor Strichrechnung kommt hier nicht zur Anwendung. Denn durch ein Kreuz wird aus der Punktrechnung Multiplikation keine nachrangige Strichrechnung. - Denselben Fehler macht auch Dieter Palitzsch: "Pädiatrie", Stuttgart 1983, Seite 404.

5.)    Selten findet sich auch die Lösung ml· min‾¹ ·1,73 m‾². Man hat einfach aus den beiden Divisionen zwei Multiplikationen mit negativen Exponenten gemacht. Jetzt gelten für die drei Faktoren das Assoziativ- und das Kommutativgesetz. Die Reihenfolge der Rechenschritte ist jetzt egal. Im Ergebnis hat man sich also für die Einheit (ml/min)/1,73 m² und damit gegen die Einheit ml / (min/1,73 m²) entschieden. Bei diesem Lösungsversuch wird jedoch übersehen, dass die Zahl 1,73 zum vierten Faktor wird. Er muss den Exponenten -1 erhalten und verwandelt sich also in seinen Kehrwert. Aus 1,73 wird 0,578.

6.)    Für mathematische Eindeutigkeit sorgt die Einheit ml ·min‾¹ · (1,73 m²)‾¹ in der Übersichtsarbeit „Niereninsuffizienz – Bestimmung der glomerulären Funktion“ von Christian und Lothar Thomas im Deutschen Ärzteblatt (8). Der viel wichtigere zweite Teil des Doppelfehlers wird jedoch nicht thematisiert.

7.)    Am häufigsten ist jedoch die kritiklose Übernahme aus dem Amerikanischen ohne Klammern. Das Problem der fehlenden Eindeutigkeit scheint nicht zu interessieren. Die Mathematikregeln gelten jedoch auch in der Medizin, und zwar weltweit.

8.)    Wenn man sich an das international vorgeschriebene SI-Einheiten-System halten würde, müsste man das Plasmavolumen in Kubikmetern, die Zeit in Sekunden und die Körperoberfläche in Quadratmetern angeben. Je nach Klammersetzung könnte man Kubikmeter und Quadratmeter kürzen (Ergebnis: Meter pro Sekunde) oder multiplizieren (Ergebnis: Meter hoch fünf pro Sekunde). Absurd!

9.)    Beim Sprechen oder Vorlesen ist die Reihenfolge der Divisoren manchmal egal. A pro B pro C ist manchmal dasselbe wie A pro C pro B. Sobald aber mathematische Symbole benutzt werden, gelten ausschließlich die Mathematikregeln. Beispiel: 2000 kcal pro Tag pro Person und 2000 kcal pro Person pro Tag bedeuten dasselbe. Mathematisch gemeint ist hier offenbar allein 2000 kcal / (Tag mal Person). Wegen der mathematischen Eindeutigkeit sprechen manche auch von Personentagen. Dieses Nebeneinander von Sprache und Mathematik ist vermutlich eine der medizinhistorischen Ursachen des Doppelfehlers. Die nephrologische Analogie Milliliter pro Personenminute existiert jedoch nicht.

10.) Mathematikexperten könnten einfach den geometrischen Mittelwert aus den beiden falschen Einheiten (ml/min)/1,73 m² = (ml/min):1,73 m² und ml/(min/1,73 m²) = (ml/min) 1,73 m² bilden. Das geometrische Mittel ist die Quadratwurzel aus dem Produkt der beiden Einzelwerte. Man möge rechnen und erhält ml/min.

11.) Man spricht von der linksassoziativen Infixnotation, wenn mehrere Punktrechnungen in einer Programmiersprache von links nach rechts abgearbeitet werden. Nur wenn man sich auf eine solche Operatorrangfolge einigt, dürfen Klammern fehlen. Erstens haben die Nephrologen eine solche Abmachung nie getroffen, zweitens muss die Standardkörperoberfläche in der Einheit ersatzlos gestrichen werden.

12.) Man könnte vermuten, dass der zweite Schrägstrich eine Abkürzung für den Zusatz "mit Geltung nur für Menschen mit einer Körperoberfläche von" sein soll. Das ist jedoch unmöglich. Nach der Duden-Sprachberatung (Newsletter vom vom 6.5.2019) ist die Hauptaufgabe des Schrägstrichs die Kennzeichnung von zusammengehörigen Wörtern. Auch alle vom Duden angegeben Nebenbedeutungen des Schrägstrichs erlauben den hier kritisierten Gebrauch nicht.

13.) Es gibt den Begriff der fortlaufenden Proportionen mit der Schreibweise a:b:c=1:2:3. Man spricht: „a, b, c verhalten sich wie 1 zu 2 zu 3“. Diese fortlaufenden Proportionen, auch Kettenproportionen oder Verhältnisketten genannt, sind nicht als eine einzelne Gleichung zu verstehen. Also gelten die Divisionsregeln nicht uneingeschränkt. Außerdem setzen fortlaufende Proportionen beidseits des Gleichheitszeichens jeweils gleich viele Kettenglieder voraus. Bei GFR=a:b:c steht den drei rechten Gliedern jedoch nur ein linkes Glied gegenüber.

 

C) Der zweite der beiden Fehler ist kein mathematischer, sondern ein nephrologischer. Es gibt mehrere Methoden zur Ermittlung der Nierenfunktion bei Mensch und Tier. Das einfachste Verfahren ist die Messung des Harnvolumens pro Tag. Direkte Messungen von Zeit und Volumen sind leicht möglich. Die physikalische Dimension ist Volumen pro Zeit. Auch in der Intensivmedizin wird dieses Verfahren immer wieder angewendet. Serumkreatinin oder Serumharnstoff sind auch gute Indikatoren für die Nierenfunktion. - Noch einfacher wäre die Angabe des Filterwirkungsgrades (=Filtrationsfraktion); vergleiche unten die Appendix "Niere als Filter", Absatz B.

Anmerkung vom 20.1.2014: Unten im Kapitel 6 Absatz 216 erkläre ich, dass bei der Nierenfunktion die Dimension von Volumen pro Zeit identisch ist mit der Dimension von Druck pro Widerstand.

 

D) Komplizierter ist die renale Clearance (wörtlich übersetzt: Klärung, wie in Klärwerk); synonym spricht man auch von der Glomerulären Filtrationsrate, abgekürzt GFR. Gemeint ist dasjenige virtuelle (gedachte) Plasmavolumen, das innerhalb einer Zeiteinheit durch Harnbildung vollständig von einer bestimmten (endogenen oder exogenen) harnpflichtigen Substanz befreit wird. Die Dimension ist also auch hier Volumen durch Zeit. Direkte Messungen sind nicht möglich. Denn substanzfreie Plasmavolumina können in der Medizin nicht gemessen werden. Außerdem ist die konzentrationsbestimmende Substratmenge im Serum zu jedem Zeitpunkt der Saldo aus Zufuhr und Ausfuhr oder aus Aufbau und Abbau. Als Substrat verwendet man hauptsächlich Kreatinin. Das Clearance-Konzept wurde in den Zwanziger Jahren des 20. Jahrhunderts entwickelt.

 

E) Genauso aussagekräftig wie die GFR ist übrigens ihr Kehrwert 1/GFR. Dieser reziproke Wert hätte dann nicht die Einheit ml/min, sondern min/ml. Er würde die Frage beantworten, wie lange es dauert, bis ein Milliliter Plasmavolumen vollständig von einer bestimmten Substanz befreit ist. Wenn zum Beispiel gilt: GFR = 60 ml/min, dann errechnet sich der Reziprokwert als 1/GFR = 1 sec/ml. Hier gilt: Je besser die Nierenfunktion, desto kleiner der Kehrwert. Das hat sich nicht eingebürgert, weil das Gegenteil einleuchtender ist: Je größer die GFR, desto besser die Nierenfunktion.

 

F) Bekannt ist folgendes Vorgehen bei der Ermittlung der Kreatininclearance als Surrogat für die wirkliche Clearance: Der Quotient aus den Kreatininkonzentrationen im 24-Stunden-Sammelurin und im Serum wird multipliziert mit dem Quotienten aus Sammelurinvolumen und 24 Stunden. Unterstellt wird dabei, dass der einmal gemessene Serumkreatininwert dem 24-Stunden-Durchschnittswert entspricht. Der erste Quotient ist dimensionslos (also unbenannt = kein Nenner = Nenner 1), weil sich die beiden Konzentrationseinheiten in Zähler und Nenner wegkürzen lassen. Der zweite Quotient (und damit die Clearance) hat die Dimension Volumen pro Zeit. Die renale Clearance und damit die Glomeruläre Filtrationsrate werden also immer und ausschließlich in ml/min gemessen. Die Körperoberfläche darf also nicht in die Einheit der Nierenfunktion. Das soll im Folgenden näher erklärt werden.

 

G) Die Kreatininclearance ist nur eine ungenaue Annäherung für die tatsächliche renale Clearance oder die Glomeruläre Filtrationsrate. Das andere Problem bei der Kreatininclearance ist das zeitaufwändige Urinsammeln. Ärzte, Patienten, Krankenhäuser und Laboratorien wollen den damit verbundenen Aufwand meist nicht treiben. Trotzdem findet man immer mal wieder einen Appell, die Clearanceformel, also das Urinsammelverfahren als Messverfahren, doch zu benutzen.

 

H) Um das Urinsammeln zu vermeiden und um die Abweichungen zwischen Clearance und Kreatininclearance zu verkleinern, sind viele Näherungsformeln oder Schätzformeln für die Glomeruläre Filtrationsrate erarbeitet worden. Alle diese Formeln oder Algorithmen haben das alleinige Ziel, den wahren Wert der renalen Clearance zu schätzen statt zu messen. (Ausnahme: Gelegentlich wird die Schätzformel mit einer Normierung kombiniert, ohne dass das kenntlich gemacht wird; dazu mehr unten in der Appendix "Normierung".) Die Schätzwerte sollen sogar besser als die Messwerte sein. Im Amerikanischen wurde so aus der gemessenen GFR eine geschätzte eGFR (e = estimated = geschätzt). (Anmerkung: Die eGFR darf nicht mit dem Rezeptor für den epidermalen Wachstumsfaktor EGFR = epidermal growth factor receptor verwechselt werden.) Alle diese Schätzformeln sind tendenziell ungenau; Korrekturfaktoren können das Ergebnis verbessern. Irrig wäre auch die verbreitete Ansicht, mit der Abkürzung GFR oder eGFR sei eine Standardisierung (besser: Normierung; siehe unten die Appendix "Normierung") der Clearance auf eine Körperoberfläche von 1,73 m² gemeint.

 

I) Eine Schätzformel (Algorithmus) ist umso besser, je näher sie dem wahren Wert kommt. Das ist der große Vorteil der Formel von Donald William Cockcroft und Matthew Henry Gault (1925 bis 23.5.2003) ("Prediction of creatinine clearance from serum creatinine", in: Nephron, 1976; 16 (1): pages 31 - 41). In weiten Bereichen sind die Schätzwerte relativ nahe am wahren Wert. Für Einsendelaboratorien ist die Cockcroft-Gault-Formel jedoch nicht praktikabel, weil dem Labor das Patientengewicht in der Regel nicht bekannt ist. Die (komplette, ausführliche) MDRD(modification of diet in renal disease)-Formel arbeitet dagegen nur mit Parametern, die dem Labor bekannt sind: Alter, Geschlecht, Rasse (Ethnizität: kaukasisch oder schwarz), Harnstoff, Albumin und Kreatinin. Noch genauer soll das CKD-EPI(chronic kidney disease epidemiology collaboration)-Schätzverfahren sein; wie bei der vereinfachten (verkürzten, abgekürzten) MDRD-Formel wird dabei jedoch auf Harnstoff und Albumin verzichtet. Andere Schätzformeln (auch in der Veterinärmedizin und in der Pädiatrie) arbeiten mit anderen Parametern. So wird zum Beispiel in der Kinderheilkunde in den beiden bekannten Schätzformeln für die GFR nur nach Serumkreatinin und Körpergröße gefragt.

 

J) Es darf auch nicht der Fehler gemacht werden, aus den physikalischen Einheiten der einzelnen Parameter in Schätzformeln die Dimension der Grundgröße errechnen zu wollen. Das funktionierte schon bei der Formel von Cockcroft und Gault nicht; man mag nachrechnen und bekommt nicht Volumen pro Zeit, sondern Volumen mal Zeit. - Die physikalisch korrekte Einheit ml/min bekommt man nur bei Anwendung der Clearanceformel. Die Schätzformeln oder Algorithmen wollen als Ergebnis nur korrekte Zahlenwerte liefern. Die Einheit ml/min wird immer als bekannt unterstellt.

 

K) Jetzt zum eigentlichen Problem: Die üblichen Näherungsformeln oder Algorithmen sind ungenau. Sie gelten nur für durchschnittliche Erwachsene mit üblichem Gewicht und mit üblicher Größe, also mit üblicher Oberfläche. Diese Einschränkungen dürfen nicht unerwähnt bleiben. Um sich jedoch diesen einschränkenden Begleittext zu ersparen, hat man erstmals 1969 in den USA die durchschnittliche Körperoberfläche einfach in die Einheit der Nierenfunktion übernommen. Das war der entscheidende Fehler. Man hat einfach die Maßeinheit der Nierenfunktion um den Zusatz „/1,73 m²“ erweitert. Man hat offenbar geglaubt, jeder würde verstehen, dass damit keine Aufforderung zum weiteren Dividieren gemeint ist. Deswegen musste man auch das oben erwähnte Problem der fehlenden Klammern nicht thematisieren.

 

L) Gesunde große und kleine Menschen haben ähnliche Kreatininwerte, aber verschiedene Glomeruläre Filtrationsraten. Noch deutlicher: Große und kleine Tiere haben große beziehungsweise kleine Nieren und somit vergleichbare Kreatininwerte, aber ganz verschiedene Glomeruläre Filtrationsraten. Die renale Clearance von Elefanten wird man wohl kaum mit derjenigen von Mäusen vergleichen können. Zur Vergleichbarkeit könnte man die Nierenfunktion auf die Körperoberfläche (KOF) standardisieren oder normieren. Man könnte also fragen, welche GFR hätte ein Lebewesen, wenn es eine Körperoberfläche von 1,73 m² hätte. Nur wenige der bekannten Schätzformeln zur Ermittlung der Nierenfunktion erheben jedoch diesen Anspruch auf eine solche Normierung; das wird dann jedoch nie kenntlich gemacht. Dann müsste man auch zum Beispiel schreiben: GFR/(KOF/1,73 m²) = 60 (ml/min)/(KOF/1,73 m²). Jetzt müsste man rechnen und erhielte eine Normierung auf eine Körperoberfläche von 1,73 m². Eine solche Normierung wird selten vorgenommen; sie ist in vielen Situationen jedoch zwingend erforderlich. Mehr dazu unten in den Appendices Normierung und Stadieneinteilung. - Irrig ist also die Ansicht, in dem Beispiel GFR = 60 ml/min/1,73 m² wolle man zur besseren Vergleichbarkeit eine Normierung auf eine Standardkörperoberfläche von 1,73 m² erreichen. Nur wenige der bekannten Schätzformeln beantworten also die Frage: Welche GFR hätte ein Patient, wenn er eine Körperoberfläche von 1,73 m² hätte?  

 

M) Medizinhistorischer Exkurs: Der Physiologe Carl Friedrich Wilhelm Ludwig (29.12.1816 bis 23.4.1895) postulierte 1842 in "De viribus physicis secretionem urinae adiuvantibus", "dass Harn primär über die treibende Kraft des Blutdruckes als Filtrat der Glomeruli entstehe" (Quelle: Wikipedia). Der "hervorragende britische Arzt Sir James Mackenzie äußerte 1918, eine Ausbildung im Labor beunfähige einen Mann zur Arbeit als Arzt" (Quelle: Roy Porter: "Über Medizingeschichte", Zürich 2004, Seiten 64f). Thomas Addis (1) hat im Juni 1923 beschrieben, dass bei Kaninchen sowohl das Nierengewicht als auch die Harnstoffexkretion proportional zur Körperoberfläche sind. In einem amerikanischen Handbuch (2) zur periodischen Gesundheitsuntersuchung wurde 1927 erstmalig eine mittlere Körperoberfläche von 1,73 m² für erwachsene Männer und Frauen veröffentlicht. Der berühmte Nephrologe Homer William Smith (2.1.1895 bis 25.3.1962) bestimmte 1937 die Normalwerte der Nierenfunktion in einem größeren Kollektiv (3). Als Einheit verwendete er Kubikzentimeter per 1,73 Quadratmeter per Minute. Also Wörter statt Bruchstriche, Logik statt Algebra. Vielleicht wollte Smith zusätzlich auch durch die unübliche Reihenfolge der drei Größen weitere Rechenvorgänge verhindern. Zumindest aber hat er absichtlich die beiden per-Wörter nicht Platz sparend durch Divisionszeichen ersetzt! Smith hat den Doppelfehler vermieden, aber vorbereitet, indem er fälschlich die Körperoberfläche in die Einheit der Nierenfunktion einbaute.

 

N) Nur zwölf Jahre hat man sich an Smith’ Konvention gehalten. Schon 1949 ersetzten Dean F. Davies und Nathan Wetherell Shock (1906 bis 12.11.1989) (4) die beiden per-Wörter ohne Erklärung durch Bruchstriche. Vermutlich haben sie nicht verstanden, warum Homer William Smith gerade das vermeiden wollte. Die unsystematische Reihenfolge der drei Größen haben sie jedoch beibehalten. Auch das ohne Erklärung. Davies und Shock müssen trotzdem als Urheber des heutigen mathematischen und nephrologischen Doppelfehlers gelten. Seither gibt es ein Nebeneinander von zwei verschiedenen Einheiten der Nierenfunktion (ml/min versus ml/1,73 m²/min). Es war aber vermutlich Laurence Goddard Wesson (18.10.1917 bis 2.9.2008), der zwanzig Jahre später erstmalig die heute gebräuchliche falsche Einheit ml/min/1,73 m² benutzte (5). Ohne Begründung vertauschte er 1969 in der Einheit von Davies und Shock die beiden Divisoren. Ihn hat nicht interessiert, dass die Division weder assoziativ noch kommutativ ist; die Zahlenwerte hat er nicht angepasst. Seither ist Wessons falsche Einheit immer häufiger geworden; sie hat Eingang gefunden in zahlreiche Laboratorien, Konventionen, Leitlinien, Tabellen, Handbücher und Übersichtsarbeiten. Aber Falsches wird auch durch Wiederholungen nicht richtig.

 

O) Damit ist auch die häufig anzutreffende Ansicht widerlegt, die alte Cockcroft-Gault-Formel von 1973 (Quelle: Donald William Cockcroft bei Wikipedia; veröffentlicht erst 1976, siehe auch oben Absatz I) verlange die alte Einheit ml/min und die neue MDRD-Formel verlange die neue Einheit ml/min/1,73 m². Denn die MDRD-Arbeit wurde erst 1989 (oder am 16.3.1999, siehe unten Absatz X) veröffentlicht, während Laurence Goddard Wesson die falsche Einheit ml/min/1,73 m² bereits zwanzig Jahre vorher einführte.

 

P) Die Weltgesundheitsorganisation WHO in Genf verwendet in der ICD-10 Version:2010 im Kapitel N18 Chronic Kidney disease ausschließlich die richtige Einheit, allerdings ohne den Hinweis auf die zwingend erforderliche Normierung vor Einstufung der Patienten in eines der fünf Stadien (stage 1-5; ICD-10 N18.1-5) der Nierenschädigung. Unser hiesiges überregionales Einsendelabor verwendet die abgekürzte MDRD-Formel, aber trotzdem die richtige Einheit ml/min. Andere Laboratorien haben sich für die falsche Einheit ml/min/1,73 m² entschieden. Etwa die Hälfte der deutschen Krankenhäuser verwendet die richtige Einheit. Ein mir bekannter deutscher Nephrologe verwendet in der Klinik die richtige, in internationalen Publikationen aber die falsche Einheit.

 

Q) Gerd Harald Herold verwendet in seinem Lehrbuch zur Inneren Medizin ohne Erklärung sowohl die richtige wie auch die falsche Einheit; analog auch Christine K. Keller und Steffen K. Geberth in ihrer "Praxis der Nephrologie" (3. Auflage, Springer-Verlag, 2007). Dieser Springer Verlag verwendet in seinen Physiologie-Lehrbüchen die richtige, in den übrigen Publikationen dagegen meistens die falsche Nierenfunktionseinheit. Auch bei den Fortbildungsveranstaltungen der Deutschen Hypertonie Akademie finden sich willkürlich richtige und falsche Einheiten. In den Roten Listen von 2009 bis 2012 finden sich in den Produktinformationen der Firma Novartis Pharma bei Eucreas die richtige und bei Exforge die falsche Einheit. Die Amerikanische Leitlinie Nummer 4 zur GFR-Schätzung aus 2000 der National Kidney Foundation NKF (KDOQI = Kidney Disease Outcome Quality Initiative) verwendet ebenfalls sowohl die richtige wie auch meistens die falsche Einheit; das Problem der Normierung wird nicht erkannt. Ebenso finden sich in Tinsley Randolph Harrisons "Innere Medizin" (Sonderausgabe, 17. Auflage, McGraw-Hill, Berlin 2009) in Band 1 auf Seite 338 die richtige und in Band 2 auf Seite 2168 die falsche Nierenfunktionseinheit; auch hier fehlt jeder Hinweis auf die Normierung. Im Systematischen Verzeichnis der Internationalen statistischen Klassifikation der Krankheiten ICD-10-GM 2012 in der Bearbeitung von Bernd Graubner (siehe auch unten Kapitel 4 Absatz 1d sowie Kapitel 6 Absatz 154c) findet sich im Kapitel N18 (chronische Nierenkrankheit) ausschließlich die falsche Einheit; auch hier fehlt der Hinweis auf die zwingend erforderliche Normierung. Googlefight liefert eine überwältigende Mehrheit für die richtige Einheit. Walter E. Haefeli vom Heidelberger Universitätsklinikum verwendet auf seiner Webseite www.dosing.de für die Medikamenten-"Dosierung bei Niereninsuffizienz" offenbar ausschließlich die richtige Nierenfunktionseinheit; das Problem der Normierung (siehe unten Kapitel 3 Absatz 51) wird jedoch nicht erwähnt.

 

R) Weitgehend unbrauchbar ist die Nationale Versorgungsleitlinie "Nierenerkrankungen bei Diabetes im Erwachsenenalter" (1. Auflage, Version 1.3, November 2011) der Arbeitsgemeinschaft der Wissenschaftlichen Medizinischen Fachgesellschaften (AWMF) von Bundesärztekammer und Kassenärztlicher Bundesvereinigung, weil sowohl überwiegend die falsche Einheit ml/min/1,73 m² KO verwendet wird als auch jeder Hinweis auf eine zwingend erforderliche Normierung vor einer Stadieneinstufung fehlt. Auch bei Wikipedia war durchgängig die falsche Einheit der Glomerulären Filtrationsrate zu finden; meine Korrekturversuche waren erst zum 12.3.2014 erfolgreich (siehe unten Kapitel 6 Absätze 3 und 234). Andere Fachzeitschriften (zum Beispiel das Arzneitelegramm) verwenden meistens die falsche Einheit. Auch im Deutschen Ärzteblatt wird in den letzten Jahren durchgängig die falsche Einheit verwendet. Ausnahme: Der cme-Artikel in Heft 37/2010 zum chronischen Nierenversagen (6) spricht auf Seite 647 sogar von einer Umkehrung der Logik; im Leserbrief von Helmut Nocke in der dazugehörigen Diskussion (7) auf Seite 114 in Heft 7/2011 wird auf die falsche Maßeinheit nur kurz hingewiesen.

 

S) Aus der richtigen Erkenntnis, dass die Nierenfunktion bei Mensch und Tier annähernd proportional zur Körperoberfläche ist, darf nicht gefolgert werden, dass die Maßeinheit der Nierenfunktion die Körperoberfläche enthalten muss. Die Nierenfunktion ist, wie oben erwähnt, auch in etwa proportional zum Nierengewicht; trotzdem kam bisher niemand auf die analoge Idee, das Nierengewicht in die Einheit der Nierenfunktion aufzunehmen.

 

T) Wer also die falsche Einheit ml/min/1,73 m² verwendet, möchte seine Leser bitten, den falschen Zusatz „/1,73 m²“ immer ersatzlos zu streichen. Dieser Zusatz soll aber auch als Aufforderung verstanden werden, dem geschätzten Zahlenwert der Nierenfunktion umso mehr zu misstrauen, je mehr die tatsächliche Körperoberfläche des Patienten von 1,73 m² abweicht. Onkologische Nomogramme zur Ermittlung der Körperoberfläche helfen nicht weiter.

 

U) Der eigentliche Zweck der Ermittlung der Glomerulären Filtrationsrate ist die Einteilung aller Patienten in eines der sechs Stadien (0 bis 5) der Niereninsuffizienz, um eine stufengerechte Therapie zu ermöglichen. Je unsicherer die Schätzung, desto unsicherer das Stadium. Je unsicherer das Stadium, desto unsicherer die Therapie. (Zur Problematik der Stadieneinteilung habe ich unten eine dritte Appendix angehängt.)

 

V) Quintessenz: Die Einheit der Nierenfunktion ist ml/min.

 

W) Das hat auch Professor Andrew Simon Levey vom Tufts Medical Center in Boston eingesehen. Er gilt wahrscheinlich als der bekannteste lebende Nephrologe. An führender Stelle hat er sowohl bei MDRD als auch bei CKD-EPI Verantwortung getragen. Wie schon oben unter Nummer B3 ausgeführt, wurde 2009 ohne Begründung die falsche MDRD-Einheit ml/min/1,73 m² bei CKD-EPI durch ml/min per 1,73 m² ersetzt. Per email fragte ich ihn am 23.11.2011, warum er diese (nur teilweise richtige) Korrektur vornahm. Noch am selben Tag beantwortete er meine Frage wie folgt: "The GFR units are the same for the MDRD Study and CKD-EPI equation. The terms "ml/min/1,73 m²" and "ml/min per 1,73 m²" are synonymous." Die vorliegende Arbeit zeigt, dass das nicht stimmt. Der Bruchstrich ist eine mathematische Aufforderung zum Rechnen; das Wort per zeigt nur eine erklärungsbedürftige Beziehung an. Eine solche Erklärung fehlt immer. Sie müsste lauten: Die Schätzformeln oder Algorithmen gelten nur für (lateinisch: per) durchschnittliche Erwachsene mit üblicher Körperoberfläche. Gegebenenfalls kann vom Arzt eine Normierung auf diese übliche Körperoberfläche vorgenommen werden (vgl. unten die Appendix "Normierung"). 

 

X) Die MDRD-Arbeit von Andrew Simon Levey et alii ist völliger Unsinn. Es handelt sich um "A More Accurate Method To Estimate Glomerular Filtration Rate from Serum Creatinine: A New Prediction Equation", Modification of Diet in Renal Disease Study Group, Annals of Internal Medicine, Volume 130 (6), 16 March 1999, Number 6, pages 461 - 470.

In Tabelle 1 auf Seite 463 wird zum Beispiel in der ersten Zeile geschrieben:

0,38 (ml/sec²)/m² = 39,8 ml/min per 1,73 m².

Aus 39,8 wird in der Tat 0,38, wenn man "per" durch ein Divisionszeichen ersetzt, wenn man Klammern setzt und wenn man eine Minute durch 60 Sekunden ersetzt und dann rechnet:

39,8 (ml/60 sec)/1,73 m² = 0,383 (ml/sec)/m² = 0,383 µm/sec = 383 nm/sec.

Diese Rechnung wäre richtig, wenn Levey et alii die Sekunden ohne Sinn nicht durch Quadratsekunden ersetzt hätten. Außerdem ist die Division durch 1,73 m² durch nichts zu begründen. Im dazugehörigen Text wird 0,47 mit 0,81 verwechselt (Anmerkung: 0,81/1,73 = 0,47). Alle Einheiten sind falsch; also sind vermutlich auch viele Zahlen falsch. Im Ergebnis zeigt Tabelle 1 nur, dass in den Untergruppen die Kreatininclearance etwa 15 Prozent größer ist als die Thalamatclearance und dass die mittleren Kreatininspiegel nur zwischen 80 mg/dl und 115 mg/dl schwanken .

Als Nierenfunktionseinheit verwenden die Autoren (ml/sec²)/m² = µm/sec². Bei den Quadratsekunden handelt es sich vermutlich um einen Flüchtigkeitsfehler, der sich durch die ganze Arbeit zieht. Gemeint ist also vermutlich (ml/sec)/m² = µm/sec. Man hat sich also für die falsche Einheit (ml/min)/1,73 m² entschieden und die wahre GFR wirklich durch 1,73 m² dividiert. Alle Experten sind sich einig, dass diese Division eben nicht erfolgen darf. Sie bringt keinen Erkenntnisgewinn, verfälscht im Ergebnis aber sowohl die Einheit wie auch den Zahlenwert. Dass eine Minute durch 60 Sekunden ersetzt wird, ist belanglos.

Die wahre GFR wurde als Clearance von 125-Jod-Thalamat bei 1628 Patienten ermittelt. Die so gefundenen Werte wurden offenbar korrekt nach GFR(1,73 m²/BSA) normiert. Die MDRD-Formel will nun diese normierten Werte vorhersagen. Die Konstanten wurden so berechnet, dass die Abweichungen zur wahren normierten GFR im Mittel minimiert werden. Der Denkfehler von Andrew Simon Levey et alii ist folgender: Ihre Patienten hatten eine mittlere Körperoberfläche (KOF, BSA) von 1,91 m². Die MDRD-Formel bezieht sich also auf erwachsene doppelseitig nierenkranke Amerikaner mit einer durchschnittlichen Körperoberfläche von 1,91 Quadratmeter. Jeder MDRD-GFR-Wert muss also zusätzlich noch nach GFR(1,73 m²/BSA) normiert werden. Nur so wird die Summe der Abweichungen zur 125-Jod-Thalamat-Clearance GFR(1,73 m²/BSA) minimiert.

Das Problem der Normierung wurde nicht verstanden. Wie sonst kommt es auf Seite 469 zu der unsinnigen Empfehlung, die geschätzte GFR mit BSA/1,73 m² zu multiplizieren, um ohne Verlust der Genauigkeit den wahren Wert der GFR zu erhalten? Es fehlt der Hinweis auf die notwendige Normierung nach GFR(1,73 m²/BSA). Der Term GFR(BSA/1,73 m²) ist irrelevant; es handelt sich um eine Rückgängigmachung einer nicht erfolgten Normierung.

Die Idee der Study Group ist begrüßenswert. Die Ausführung ist dilettantisch. Das Ergebnis ist fragwürdig. Hat Andrew Simon Levey deswegen mit CKD-EPI eine neue angeblich noch bessere Formel entwickelt?

 

Y) In dieser CKD-EPI-Arbeit vom 5.5.2009 (Andrew Simon Levey et alii: "A New Equation to Estimate Glomerular Filtration Rate", Chronic Kidney Disease Epidemiology Collaboration; Ann Intern Med, 2009 May 5; 150 (9): pages 604 - 612) wird zumindest der Flüchtigkeitsfehler mit den Quadratsekunden vermieden. 8254 Patienten wurden jetzt mit 19.928 weiteren Personen verglichen. Immer wieder findet sich im Kleingedruckten der falsche Hinweis, dass man ml/min/1,73 m² durch Multiplikation mit 0,0167 in ml/sec/m² umrechnen könne. Mit dem Faktor 1/60 = 0,0166667 werden Minuten in Sekunden umgerechnet. Die Division durch 1,73 m² wird jetzt nur noch empfohlen, aber nicht mehr durchgeführt. Klammern werden wieder vergessen. Mathematisch richtig (aber nephrologisch falsch) wäre

(ml/min)/1,73 m² = (ml/60 sec)/1,73 m² = 0,0167 (ml/sec)/1,73 m² = 0,00963 (ml/sec)/m² = 0,00963 ml/m²sec = 0,00963 µm/sec = 9,63 nm/sec.

Ingesamt finden sich die folgenden sechs verschiedenen Nierenfunktionseinheiten. Alle sind falsch: 

ml/min/1,73 m²

ml/min per 1,73 m²

ml/sec per m²

ml/sec/1,73 m²

ml/sec per 1,73 m²

ml/sec/m² 

Die einzig richtige Einheit ml/min findet sich nicht. Soweit erkennbar, wird die verbotene Division durch 1,73 m² (im Gegensatz zur MDRD-Arbeit) jetzt nicht mehr durchgeführt. Warum manchmal eine Minute durch 60 Sekunden ersetzt wird, bleibt nach wie vor unklar. Ebenso unklar bleibt, warum der zweite Bruchstrich jetzt manchmal durch das Wort "per" ersetzt wird. Die erwähnten sechs verschiedenen falschen Einheiten in der CKD-EPI-Arbeit meinen offenbar alle dasselbe, nämlich ml/min beziehungsweise ml/sec. Die mittlere Körperoberfläche der 8254 Patienten beträgt jetzt 1,93 m². Das Problem der zwingend notwendigen Normierung wird auch in der neuen Arbeit mit keiner Silbe erwähnt. Den richtigen Term GFR(1,73 m²/BSA) sucht man vergebens. Wenigstens wird der falsche Term GFR(BSA/1,73 m²) = GFR/(1,73 m²/BSA) jetzt nicht mehr empfohlen.

Der wohl schlimmste von Leveys Denkfehlern ist seine beabsichtigte Vorhersage von normierten Werten. Denn das ist unmöglich. Denkbar sind nur Schätzformeln oder Algorithmen für die mittlere wahre GFR. Auch eine implizite Multiplikation dieser mittleren wahren GFR mit der Konstanten (1,73 m²/1,93 m²) = 0,896 ist vorstellbar. Für jede individuelle normierte GFR wäre anschließend immer noch eine zusätzliche Multiplikation mit (1,93 m²/BSA) erforderlich. So erhält man Schätzungen für GFR(1,73 m²/BSA). Das kann aber kein Laboratorium ohne Kenntnis von Größe und Gewicht (height and weight) des Patienten leisten. Man muss also sagen, was man will. Das haben beide Arbeitsgruppen um Andrew Simon Levey nicht verstanden. Mehr dazu unten in der Appendix Normierung.

 

Z) Weiße, Alte und Frauen haben weniger Muskelfleisch (griechisch: kreas) und daher auch weniger Kreatin und somit ceteris paribus weniger Kreatinin im Blut als Schwarze, Junge und Männer. Gleiche Kreatininspiegel zeigen also eine schlechtere Nierenfunktion an. Zur Korrektur muss also die Glomerulumfunktion von Alten und Frauen multiplikativ verkleinert und von Schwarzen multiplikativ vergrößert werden. So sind die Algorithmen der üblichen Schätzformeln angelegt worden; sie sollen also die wahre GFR möglichst genau schätzen. Die Kenntnis von Rasse, Alter und Geschlecht verbessert die Schätzergebnisse. - Kein Labor kann jedoch ohne Kenntnis von Größe und Gewicht die Blutwerte und damit die GFR an die Körperoberfläche adaptieren. Nur der Arzt kann entscheiden, ob sein Patient bei gegebener GFR ein kleiner Gesunder oder ein großer Kranker ist. Die Normierung der wahren GFR nach GFR(1,73 m²/BSA) ist dafür eine Entscheidungshilfe. Sie sollte konsequent genutzt werden (siehe unten die Appendix Normierung).

 

Literatur:

 

  1. Taylor FB, Drury DR, Addis T: The Regulation of Renal Activity: VIII. The Relation between the Rate of Urea Excretion and the Size of the Kidneys. Am J Physiol, June 1, 1923; 65: 55-61.
  2. Eugene Lyman Fisk and J. Ramser Crawford: How to Make the Periodic Health Examination. New York: The Macmillan Company: 1927, Seite 345.
  3. Smith HW, Goldring W, Chasis H: The Measurement of the Tubular Excretory Mass, Effective Blood Flow and Filtration Rate in the Normal Human Kidney. J Clin Invest; 17 (3), 1938: 263-78.
  4. Davies DF, Shock NW: The Variability of Measurement of Inulin and Diodrast Tests of Kidney Function. J Clin Invest; 29 (5), 1950: 491-95.
  5. Wesson LG: Renal Hemodynamics in Physiological States, in: Physiology of the Human Kidney. New York: Grune and Stratton: 1969; 96-108.
  6. Hartmann B, Czock D und Frieder Keller : Arzneimitteltherapie bei Patienten mit chronischem Nierenversagen. Dtsch Arztebl Int 2010; 107 (37): 647-56.
  7. Nocke H: Problematik empirischer Formeln. Dtsch Arztebl Int 2011; 108 (38): 112-15.
  8. Thomas C, Thomas L: Dtsch Arztebl Int 2009; 106 (51-52): 849-54.

 

 

Dr. rer. soc. oec. Hartwig Raeder

praktischer Arzt

Leopoldshöher Straße 2a

32107 Bad Salzuflen

 

Interessenkonflikt: Dr. Raeder erklärt, dass er von zahlreichen Behörden, Versicherungen und pharmazeutischen Unternehmen finanziell gefördert wurde. Trotzdem besteht kein Interessenkonflikt im Sinne der Richtlinien des International Committee of Medical Journal Editors.

 

Bad Salzuflen, am 8.12.2011

zuletzt ergänzt am 11.2.2012, am 23.2.2012, am 30.3.2012, am 1.4.2012, am 4.4.2012, am 12.4.2012, am 15.4.2012, am 22.4.2012, am 6.5.2012, am 12.5.2012, am 20.6.2012, am 23.6.2012, am 27.6.2012, am 11.8.2012, am 6.9.2012, am 21.12.2012, am 2.3.2013, am 27.7.2013, am 18.4.2014, am 19.8.2016 und am 22.5.2020.

zuletzt korrigiert am 25.2.2012, 27.2.2012, am 10.3.2012 und am 9.4.2014.

KAPITEL 4

 

 

    Appendix Stadieneinteilung

 

1.a.) Die Nierenfunktion von Nierenkranken wird in fünf Stadien eingeteilt. Üblich sind dabei die vier Grenzwerte 90, 60, 30 und 15 ml/min für die GFR. Diese Einteilung wird von der National Kidney Foundation empfohlen. Sie gilt für alle nierenkranken Menschen mit einer Körperoberfläche von 1,73 m² unabhängig von Alter und Geschlecht. Dabei müssen auch minimale einseitige Nierenschädigungen ohne Auswirkung auf die Nierenfunktion berücksichtigt werden. Ein Stadium 0 ist nicht vorgesehen. Wenn man also bei allen Menschen eine zumindest minimale (auch einseitige) Nierenschädigung (auch in der Vergangenheit) unterstellt, gibt es keine Nierengesunden. Eine Beschränkung der Stadieneinteilung auf beiderseitige chronische Nierenkrankheiten ist nicht vorgesehen. Beispiele: Wenn sich bei der seitengetrennten Isotopenclearance rechts eine GFR = 60 ml/min und links wegen einer kleinen Zyste eine GFR = 59 ml/min zeigen, beträgt die gesamte GFR = 119 ml/min mit dem ersten Stadium der Niereninsuffizienz. Wenn sich bei der Oberbauchsonographie eines Nierengesunden unterschiedliche Nierenvolumina finden, wurde zumindest die kleinere Niere vermutlich irgendwann irgendwie geschädigt; also liegt eine erstgradige Niereninsuffizienz vor. Ebenso kann eine minimale Proteinurie unklarer Genese bei unauffälliger GFR zur Diagnose einer Niereninsuffizienz im Stadium 1 führen. 

1.b) Anmerkung: Es findet sich sich gelegentlich in den USA auch eine Stadieneinteilung mit den Zahlen 90, 60, 30 und 15, wobei die Einheit ml/min durch Prozent ersetzt wird.

1.c) Zweite Anmerkung: Manchmal findet man statt 90 auch die Zahl 85. Auch findet man manchmal unverständlicherweise die Zahlen 29, 59 und 89 statt 30, 60 und 90. 

1.d) Diesen Stadien 1 bis 5 der Niereninsuffizienz sind auch die fünf Stadien der chronischen Nierenkrankheit mit den Schlüsselnummern N18.1 bis 5 nach dem systematischen Verzeichnis der internationalen statistischen Klassifikation der Krankheiten der Weltgesundheitsorganisation ICD-10-GM 2012 in der Bearbeitung von Bernd Graubner zugeordnet, übrigens alle mit der falschen Nierenfunktionseinheit "ml/min/1,73 m² Körperoberfläche" sowie ohne Hinweis auf die zwingend notwendige Normierung. Siehe auch oben Kapitel 1 Absatz Q und unten Kapitel 6 Absatz 154c.

1.e) Früher war eine andere Stadieneinteilung in Abhängigkeit von den Kreatininwerten üblich. Bekannt waren die vier (oder fünf; 2a und 2b) Stadien der chronischen Niereninsuffizienz nach Hans-Joachim Sarre (1. kompensiertes Dauerstadium, 2. Stadium der kompensierten Retention, 3. Stadium der dekompensierten Retention, 4. terminale Niereninsuffizienz). Ebenso gibt es vier Stadien des akuten Nierenversagens. - Solange nur mit Serumkonzentrationen oder mit klinischen Symptomen gearbeitet wird, macht eine Normierung hier keinen Sinn. - Eine gute Zusammenstellung dieser fünf Stadien der Niereninsuffizienz nach Hans-Joachim Sarre (25.3.1906 bis 31.5.1996) findet sich zum Beispiel im "Klinischen Wörterbuch" von Willibald Pschyrembel (erst ab der 255. Auflage, 1986, Seite 1174; 256. Auflage, Berlin und New York 1990, Seite 1173; 257. Auflage, 1993, Seite 1074; zuletzt in der 259. Auflage 2002 auf Seite 1175):  I = Latenzstadium, IIa = Stadium der vollen Kompensation, IIb = Stadium der kompensierten Retention, III = Stadium der dekompensierten Retention, IV = Urämie (terminale Niereninsuffizienz mit Zusammenbruch der exkretorischen und endokrinen Funktion der Nieren; dialysepflichtig; sonst Tod im Coma uraemicum).

1.f) Anmerkung: Gelegentlich findet man auch eine Unterteilung der Stadien 2 und 3 in die leichte Form a und in die schwere Form b, wenn man bei 75 ml/min und bei 45 ml/min Grenzen für Zwischenstadien einführt.  

1.g) Es gibt auch Nierenkrankheiten, bei denen die GFR größer als ohne diese Krankheit ist. Denkbar sind also krankhafte Verbesserungen der Nierenfunktion. Im Frühstadium des Diabetes mellitus (nur beim Typ 2b?) kommen erhöhte GFR-Werte vor; außerdem haben Schwangere höhere GFR-Werte als Nichtschwangere. Diese beiden Fälle gehen auch mit einer Gewichtszunahme einher. Die damit verbundene Körperoberflächenvergrößerung kann durch eine Normierung nach GFR(1,73 m²/KOF) relativiert werden. Ebenfalls verbessert eine verbesserte Nierendurchblutung zum Beispiel bei arterieller Hypertonie tendenziell die Nierenfunktion.

1.h) Eine Obergrenze für die noch normale Nierenfunktion existiert jedoch für die Stadieneinteilung nicht. Weder für die absolute GFR noch für die relative GFR; weder für Säuglinge noch für Greise. - Die Stadieneinteilung ist "nach oben offen"; Normalwerttabellen geben dagegen für Männer meistens 140 ml/min oder 155 ml/min und für Frauen 160 ml/min als Obergrenze an.

1.i) Wenn sich nach einer Nephrektomie die GFR von 100 ml/min auf 80 ml/min verschlechtert, verbessert sich die GFR der Restniere von 50 ml/min um 30 ml/min oder 60 % auf 80 ml/min. Wenn in diesem Zahlenbeispiel die präoperative GFR der entfernten Niere nicht 50 ml/min, sondern nur 20 ml/min betrug, verändert sich die GFR der Restniere nicht; sie bleibt unverändert bei 80 ml/min. Dieses Zahlenbeispiel gilt auch für die normierte GFR(1,73 m²/KOF), vorausgesetzt, die Körperoberfläche ändert sich durch die Operation nicht. Anmerkung: Siehe unten Kapitel 6 Absatz 148: "Nach einer Nephrektomie halbiert sich der renale Plasmafluss, der Kreatininspiegel verdoppelt sich und die GFR halbiert sich." Mittelfristig kommt es jedoch nach Nierenverlust zu einer kompensatorischen Vergrößerung der Restniere. Dann verbessert sich der renale Plasmafluss, der Kreatininspiegel sinkt und die GFR steigt wieder an.

1.j) Mit dem Wort Nierenwerterhöhung ist jedoch in Zusammenhang mit unerwünschten Arzneimittelnebenwirkungen eine Verschlechterung der Retentionswerte und nicht eine verbesserte GFR gemeint.

1.k) Gelegentlich findet man den Buchstaben D nach der Stadienangabe. Damit ist die Dialyse gemeint. Unklar bleibt, ob es auch die Stadien 3bD oder 4D gibt. Unklar bleibt, ob sich ein Stadium 5D durch die Dialyse in ein Stadium 4D verbessern kann. Gibt es auch den Zusatz T für Transplantierte?

1.m) Es stellt sich die Frage, ob die für die Klassifizierung und für die Stadieneinteilung erforderliche Nierenerkrankung ursächlich für die Niereninsuffizienz sein muss. Unten wird in Kapitel 6 gezeigt, dass nierengesunde Herzpatienten eine eingeschränkte Nierenfunktion haben. Die GFR ist dann ein Maß für die Herzleistung und nicht für die Nierenleistung. Wenn nun Herzpatienten eine unbedeutende Nierenkrankheit haben, dürfen sie formal auch dann klassifiziert werden, wenn die Niereninsuffizienz völlig unabhängig von der Nierenkrankheit ist. Haben die Autoren der Klassifizierung und der Stadieneinteilung der chronischen Nierenkrankheit an diesen Widersinn gedacht? Nach einer Nephrektomie ist die Restniere im Zweifel völlig gesund; trotzdem halbiert sich vorerst die GFR, bis es mittelfristig zu einer kompensatorischen Vergrößerung der Restniere kommt.

2.) Vor Verwendung der Tabelle zur Stadieneinteilung muss deswegen die GFR des Patienten auf eine Körperoberfläche von 1,73 m² normiert werden. Der Term GFR muss also mittels Multiplikation und Division durch den Term GFR (1,73 m²/KOF) ersetzt werden. Mathematiker sprechen von einer multiplikativen Äquivalenzumformung, wenn beide Seiten einer Gleichung mit derselben Größe multipliziert werden. Anmerkung: Statt mit einem Bruch zu multiplizieren, kann man auch durch den Kehrwert dividieren:

GFR(1,73 m²/KOF) = GFR/(KOF/1,73 m²).

3.) Es gibt viele verschiedene Formeln und Tabellen zur Ermittlung der KOF sowohl für Kinder wie auch für Erwachsene. Nach Wikipedia beträgt durchschnittlich die Körperoberfläche 1,70 m². Die Quelle und die Art der Ermittlung bleiben unklar. 

4.) Der Widerspruch zwischen 1,73 m² und 1,70 m² lässt sich vielleicht wie folgt erklären: 1,73 m² war 1927 in den USA die durchschnittliche Körperoberfläche bei Erwachsenen. Heute ist 1,70 m² die durchschnittliche Körperoberfläche der Bevölkerung einschließlich der Kinder in Industriestaaten. Der Unterschied liegt also in der Berücksichtigung der Kinder. Bei der Mittelwertbildung muss auch die Altersverteilung in der jeweiligen Bevölkerung berücksichtigt werden. Je mehr Kinder, desto kleiner die durchschnittliche Körperoberfläche. Je weniger Kinder, desto größer ist die durchschnittliche Körperoberfläche der Bevölkerung.

5.) Die durchschnittliche Körperoberfläche von Erwachsenen in Deutschland liegt heute vermutlich eher bei 1,85 m² (meine eigene Schätzung). - Die MDRD-Patienten hatten eine mittlere Körperoberfläche von 1,91 m². Die CKD-EPI-Patienten hatten eine mittlere Körperoberfläche von 1,93 m².

Eine Normierung für Erwachsene nach dem Term GFR (1,85 m²/KOF) oder nach dem Term GFR(1,91 m²/BSA) oder nach dem Term GFR(1,93 m²/BSA) wäre heute also wahrscheinlich realistischer. Auch eine Normierung für die Gesamtbevölkerung (also einschließlich aller Kinder) nach dem Term GFR (1,70 m²/KOF) wäre denkbar.

6.) Die Nephrologen sollten sich auf eine einheitliche Formel zur Ermittlung der Körperoberfläche ihrer Patienten und vielleicht auch auf eine aktuelle Standardkörperoberfläche einigen. Vielleicht könnten außerdem die Grenzwerte 90, 60, 30 und 15 durch aktuelle Zahlen mit klinischem Bezug ersetzt werden.

7.) Jetzt kommt der entscheidende Punkt:

Die Art der Normierung muss immer angegeben werden. Damit ist gleichzeitig auch erkennbar, dass eine Normierung bereits erfolgte. So werden weitere Normierungen verhindert. Erinnert sei hier noch einmal an das mathematische Basiswissen, dass bei einer multiplikativen Äquivalenzumformung immer beide Seiten der Gleichung mit demselben Faktor multipliziert werden müssen.

8.) Zahlenbeispiel:

Das Labor liefert eine Glomeruläre Filtrationsrate GFR von 60 ml/min.

Der Arzt ermittelt eine Körperoberfläche KOF von 1,9 m².

Die GFR wird durch 1,9 m² dividiert und anschließend mit 1,73 m² multipliziert.

Man erhält so eine normierte GFR von

GFR (1,73 m²/KOF) = GFR (1,73 m²/1,9 m²) = 60 (1,73 / 1,9) ml/min = 54,6 ml/min.

Durch diese Normierung fällt der Patient also vom zweiten in das dritte Stadium der Niereninsuffizienz. Genauer: aus dem Stadium 2b wird das Stadium 3a.

9.) Der Term GFR (1,73 m²/1,9 m²) muss immer angegeben werden. Jeder kann jetzt also kontrollieren, ob die Körperoberfläche korrekt ist und ob er wirklich eine Normierung auf den Durchschnittswert für Erwachsene von 1927 will.

10.) Wenn sich zum Beispiel durch eine diuretische Therapie das Körpergewicht stündlich reduziert, muss auch stündlich die Körperoberfläche angepasst werden. Das Labor kann in der Intensivmedizin auch stündlich neue Werte für die GFR liefern.

Arzt und Labor müssen also zusammenarbeiten, um eine korrekte aktuelle Stadieneinteilung zu gewährleisten: Das Labor muss messen, der Arzt muss wiegen. Die Zeitpunkte der Blutabnahme und des Wiegens müssen synchronisiert werden.

11.) Besonders zum Beispiel in der Intensivmedizin und in der Kindernephrologie sowie während einer Dialyse wird man die Bedeutung des hier beschriebenen Vorgehens erkennen. Schon kleinste Veränderungen des Körpergewichts können zu Änderungen in der Stadieneinteilung führen. Auch deswegen sind in moderne Dialysebetten elektronische Patientenwaagen integriert.

12.) Vermutlich bin ich der erste, der auf die Bedeutung des Terms GFR (1,73 m²/KOF) hinweist.

13.) Der zweite Bruchstrich bei Verwendung des falschen Zusatzes "/1,73 m²" in der Nierenfunktionseinheit ist eine Aufforderung zum Rechnen; diese Aufforderung mag man ignorieren. Zwei Zahlen auf einer Seite des Gleichheitszeichens bei Verwendung des falschen Zusatzes "/1,73 m²" sind ebenfalls eine Aufforderung zum Rechnen; auch diese zweite Aufforderung mag man ignorieren. Nicht ignorieren darf man jedoch den hier von mir empfohlenen multiplikativen Zusatz (1,73 m²/KOF) beim Normieren und beim Stadieneinteilen. Dieser Faktor verändert nicht die Einheit des Terms GFR, sondern den Term selbst. Die Einheit ist immer ml/min.

14.) Vermutlich normieren etwa 90 Prozent aller Ärzte vor der Stadieneinteilung die GFR nicht, weil sie entweder irrtümlich glauben, durch Verwendung einer Schätzformel habe das Labor bereits normiert, oder weil sie bei ihren Patienten fahrlässig weder die Körpergröße noch das Nacktgewicht (ohne Exoprothesen etc.) messen wollen. Zusätzlich kann es durch den falschen Zusatz "/1,73 m²" zu Falschnormierungen kommen, weil er zum Verwechseln von Zähler und Nenner verführt. Unterlassene oder fehlerhafte Normierungen führen vielleicht bei etwa einem Drittel der Patienten zu einem falschen Stadium der Niereninsuffizienz.

15.) Beim Messen (von Konzentrationen, Größe, Gewicht) sind Fehler unvermeidlich. 

Beim Schätzen mit den bekannten Formeln sind Fehler unvermeidlich.

Beim Normieren sind Fehler häufig (wie oben unter Nummer 14 erklärt).

Diese drei Fehlergruppen überlagern sich additiv.

Der Fehlersaldo kann sehr groß werden.

16.) Wenn dieser Fehlersaldo im Stadium 2 größer als 20 % ist, liegen durchschnittlich immer entweder Stadium 1 oder aber mindestens Stadium 3 vor.

Wenn dieser Fehlersaldo im Stadium 3 größer als 33,3 % ist, liegen durchschnittlich immer mindestens entweder Stadium 4 oder aber Stadium 2 vor.

Wenn dieser Fehlersaldo im Stadium 4 größer als 33,3 % ist, liegen durchschnittlich immer entweder mindestens Stadium 3 oder aber Stadium 5 vor.

17.) Es muss auch geprüft werden, ob durch Nichtnormieren eine deliktförderliche Tatgelegenheitsstruktur im Sinne eines Abrechnungsbetruges entstehen könnte. Genau das Gegenteil ist der Fall. Wenn bei Patienten mit einer Körperoberfläche von mehr als 1,73 m² nicht nach GFR (1,73 m²/KOF) normiert wird, werden die Krankheitsstadien tendenziell in Richtung Gesundheit und nicht in Richtung Krankheit verfälscht. Nur bei Kindern und Untergewichtigen könnte eine Nichtnormierung zu Falschabrechnungen führen. Eine systematische Falschnormierung nach dem Term GFR (KOF/1,73 m²) = GFR/(1,73 m²/KOF) würde ebenfalls nur bei Kindern und Untergewichtigen als Anfangsverdacht im Sinne einer Abrechnungsmanipulation gewertet werden können.

18.) Leitlinien oder Richtlinien sind Handlungsanweisungen fast mit Gesetzescharakter. Ebenso wie zum Beispiel die Kontraindikationen von Medikamenten sollen sie ärztliches Handeln beeinflussen. Oft wird in solchen Leitlinien oder Kontraindikationen Bezug auf die Nierenfunktion genommen. So soll zum Beispiel eine Handlung y nur dann erfolgen, wenn die GFR kleiner als 30 ml/min ist. Bei GFR = 29,9 ml/min muss y erfolgen, bei GFR = 30 ml/min darf y nicht erfolgen. Schon kleinste Veränderungen der GFR können also wichtige Folgen haben. Extrem wichtig ist also die Frage, ob in diesen Leitlinien oder Kontraindikationen nach der GFR oder aber nach der normierten GFR (1,73 m²/KOF) gefragt wird. Es muss unterstellt werden, dass in Leitlinien und Kontraindikationen wegen ihrer allgemeinen Bedeutung meistens nach der normierten GFR(1,73 m²/KOF) gefragt wird. Das muss jedoch immer kenntlich gemacht werden. Der Zwang zur Normierung gilt jedoch nicht hinsichtlich renal eliminierter Substanzen; hier kommt es oft auf die tatsächliche und nicht auf eine fiktive Filtrationsleistung an. Mehr dazu oben in Kapitel 3 Absatz 51.

19.) Eine kleine Geschichte. Ein Arzt schickt Blut ins Labor. Das Laboratorium hat jetzt Blut. Es kennt den Namen und das Geburtsdatum des Patienten. Aus dem Vornamen kann oft das Geschlecht, aus dem Familiennamen kann oft die Rasse und aus dem Geburtsdatum kann oft das Alter des Patienten ermittelt werden. Das Blut wird analysiert. Das Labor hat jetzt Geschlecht, Alter, Rasse und mehrere Konzentrationsangaben. Außerdem hat das Labor mehrere Formeln. Jetzt kann das Labor die Nierenfunktion nach einer geeigneten Schätzformel errechnen. Es liefert dem Arzt das Ergebnis seines Patienten. Zum Beispiel GFR = 87 ml/min. Jetzt denkt der Arzt nach: "Mein Patient ist aber doch viel größer und sehr viel schwerer als der Durchschnitt. Das muss doch berücksichtigt werden! Das Labor konnte das gar nicht berücksichtigen, weil es die Körperoberfläche meines Patienten gar nicht kennen kann. Denn Größe und Gewicht habe ich dem Labor nie mitgeteilt." Er wiegt jetzt den nackten Patienten auf einer Waage mit dem Ergebnis 180 kg. Außerdem misst er die Körpergröße von 192 cm. In einem onkologischen Nomogramm zur Ermittlung der Körperoberfläche findet er die Körperoberfläche von KOF = 2,95 m². Jetzt erinnert er sich an meinen Term GFR (1,73 m²/KOF) und setzt die Zahlen des Patienten in die Formel ein. Dann rechnet er; die Quadratmeter in Zähler und Nenner kann er kürzen.

GFR(1,73 m²/KOF) = 87 ml/min · (1,73 m²/2,95 m²) = 87 ml/min · (1,73/2,95) = 51 ml/min.

Jetzt hat der Arzt zwei verschiedene GFR-Werte: einen wahren (87 ml/min) und einen normierten (51 ml/min). Beide sind richtig ermittelt worden. Der Arzt erinnert sich an die Stadieneinteilung der Niereninsuffizienz. Er weiß, dass man zur Stadieneinteilung nur die normierte GFR heranziehen darf. Er erkennt, dass 51 ml/min zwischen 30 ml/min und 60 ml/min liegen. Sein Patient hat also das dritte Stadium der Niereninsuffizienz. Das schreibt er in den Arztbrief. Der Krankenkasse teilt er die ICD-Verschlüsselung N18.3 G mit. Außerdem schreibt er in den Arztbrief, dass er aus der wahren GFR = 87 ml/min  für seinen Patienten eine normierte GFR(1,73 m²/KOF) = 51 ml/min errechnet hat. Im Laufe der Zeit kann der Arzt für seinen Patienten zwei Tabellen anfertigen: Die GFR-Werte verändern sich im Zeitablauf mit der Nierenfunktion; die GFR(1,73 m²/KOF)-Werte verändern sich im Zeitablauf zusätzlich noch durch Änderungen von Größe und Gewicht. Der Arzt wird seinem Patienten keine Medikamente verordnen mit der Kontraindikation einer Niereninsuffizienz mit GFR(1,73 m²/KOF)-Werten, die kleiner als 60 ml/min sind. Außerdem beachtet er die Leitlinien mit bestimmten Empfehlungen für Patienten mit GFR(1,73 m²/KOF)-Werten unter 60 ml/min. - Die beiden letzten Sätze gelten jedoch nicht für renal filtrierte Substanzen. Hier ist die absolute GFR = 87 ml/min maßgeblich; die fiktive GFR(1,73 m²/KOF) führt zu Fehlentscheidungen. Deswegen ist eine strenge Unterscheidung zwischen der absoluten und der relativen GFR essentiell. Mehr dazu oben in Kapitel 3 Absatz 51.

20.) Noch eine kleine Geschichte: Ein Mann hat einen Quader und vier Kinder. Die drei Kantenlängen des Quaders sind a=2m, b=3m, c=4m. Die Lebensalter der vier Kinder sind A=4 Jahre, B=5 Jahre, C=7 Jahre, D=8 Jahre. Der Mann will nun das Volumen des Quaders berechnen. Er kennt die Formel V = abc. Er muss jetzt dreimal rechnen. Erstens abc = 2 mal 3 mal 4 = 24. Zweitens 1m mal 1m mal 1m gleich 1 m³. Drittens V = 24 mal 1 m³ = 24 m³. Dieses dreifache Rechnen ist ihm zu kompliziert. Er sucht nach einer einfacheren Schätzformel. Er findet den Algorithmus: V = A + B + C + D = 4 Jahre + 5 Jahre + 7 Jahre + 8 Jahre = 24 Jahre. Jetzt muss er nur noch die Einheiten anpassen. Er muss also Jahre durch Kubikmeter ersetzen. Er findet V = 24 m³ als richtiges Ergebnis. Er lernt: Schätzformeln liefern nicht immer automatisch die richtige Einheit; Physikformeln liefern dagegen immer die richtige Einheit. Diese Erkenntnis fehlt vielen Nephrologen.

 

Dr. Hartwig Raeder

Bad Salzuflen

17. Januar 2012

zuletzt ergänzt am 25.1.2012, am 28.1.2012, am 7.2.2012, 12.2.2012, am 25.2.2012, am 27.2.2012, am 29.2.2012, am 6.4.2012, am 24.4.2012, am 6.5.2012, am 7.6.2012, am 7.7.2012, am 9.7.2012, am 22.9.2012, am 15.3.2013 und am 14.8.2013

zuletzt korrigiert am 11.2.2012, am 6.7.2012, am 9.7.2012 und am 6.12.2012

 

 

 

 

ES FOLGT EINE IRRTÜMLICHE REDUNDANTE VERDOPPELUNG DER ABSÄTZE 

554 BIS 708 AUS KAPITEL 6. DANACH GEHT ES REGULÄR MIT DEN KAPITELN

5 UND 6 WEITER (KAPITEL 6 AB ABSATZ 1)

 

554. a) Ich definiere die Herzinsuffizienz als zu kleines Pumpvolumen sauerstoffreichen Blutes. Jede Herzkrankheit und viele andere Krankheiten verursachen eine Herzinsuffizienz. Es gibt also keine Herzkrankheit ohne Herzinsuffizienz. Bei keiner Herzkrankheit ist das Herzzeitvolumen vergrößert. Keine Herzkrankheit hat das Symptom einer Leistungssteigerung.

b) Die einzige Ausnahme wäre das in Absatz 553i erwähnte Beri-Beri-Herz. Aber Beriberi gilt nicht als Herzkrankheit, obwohl das Herz betroffen sein kann.

c) Gibt es Herzkrankheiten mit einer vorübergehenden Vergrößerung des Herzzeitvolumens? Eine solche Vergrößerung wäre aber regelmäßig nur kurzzeitig und wohl nicht mit einer Leistungssteigerung verbunden. - Eine dieser Ausnahmen ist die Kammertachykardie. Hier steigt bei der Frequenzzunahme das Herzzeitvolumen zuerst an, um dann nach einem Maximum wieder abzusinken. Fraglich bleibt, ob die dabei regelmäßig zu beobachtende Polyurie die Folge der Zunahme der GFR oder aber die Folge einer kompensatorischen Abnahme der Tubulusleistung ist.

d) Es gibt jedoch extrakardiale Krankheiten mit einer Zunahme des Herzzeitvolumens mit oder ohne Veränderung der Leistungsfähigkeit. Im Falle einer Leistungsminderung wären das die Extrakardialsyndrome.

555. a) HZV=RR/R mit der Einheit ml/min; siehe oben die Absätze 216d, 281ehj und 409.

b) Die physikalische Einheit des peripheren Widerstandes R=RR/HZV bereitet den Ärzten größte Probleme. Deswegen wird diese Einheit fast immer weggelassen.

c) Eine lobenswerte, wenn auch falsche Ausnahme findet sich im Lehrbuch "Herz und Kreislauf" (Springer-Verlag, Berlin, Heidelberg, New York 1987) von Walter Bleifeld, Christian W. Hamm und Detlev Mathey auf Seite 260: Der periphere pulmonale Gefäßwiderstand "wird analog dem Ohm'schen Gesetz als Verhältnis des Druckgefälles über die Lungenstrombahn ... zur mittleren Lungendurchblutung (l/min) berechnet. Um auf die Einheit dyn x s x cm hoch minus fünf zu kommen, wird der Quotient mit 80 multipliziert. Der Normwert liegt um 100 dyn [hier fehlt die Sekunde] x cm hoch minus fünf".

d) Das Druckgefälle wird in mmHg gemessen, das Lungenzeitvolumen wird in l/min gemessen. Der Quotient aus Druckgefälle und Lungenzeitvolumen hat also die Einheit

mmHg/(l/min) = 80 dyn x sec / cm hoch fünf.

e) Wenn man den peripheren Widerstand R berechnen will, muss man den Zahlenwert des in mmHg gemessenen Blutdrucks durch den Zahlenwert des in ml/min gemessenen Lungenzeitvolumens dividieren. Dieser Quotient muss anschließend mit 80 multipliziert werden und erhält man die alte Einheit dyn x sec / cm hoch fünf für den peripheren Widerstand.

f) Die Zahl 80 erhält man durch Multiplikation von 1,3332 mit 60. Denn eine Minute hat 60 Sekunden und 1 mmHg = 1,3332 kdyn/cm². Ganz korrekt wäre also der Faktor 79,992. Siehe dazu oben die Absätze 281 h und 409.

g) Quecksilber siedet bei 357 °C. Bei dieser Temperatur beträgt der Dampfdruck von Quecksilber 101.325 Pascal oder 760 Torr.

1 Torr = 101.325 N / 760 m² = 101.325 N / 76.000 cm².

Noch korrekter müsste man diesen Umrechnungsfaktor also berechnen als

60 x 101.325 / 76.000 = 60 x 1,3332236 = 79,993421.

h) Die drei Autoren geben auf Seite 106 als normale periphere Widerstände für den

Gesamtkreislauf 1500 dyn s / cm hoch fünf und für den

Lungenkreislauf    120 dyn s / cm hoch fünf an.

Diese Zahlen müssten mit dem renalen Widerstand oben in Absatz 281 verglichen werden.

i) Doppelt falsch ist auch die Aussage der drei Autoren auf Seite 106: "Unter Angabe der Drücke in mmHg und des Herzzeitvolumens in l/min errechnet sich der Widerstand als sogenannte Wood-Einheiten (mmHg/l/min) [gemeint: mmHg/(l/min)=mmHgmin/l] oder entsprechend in SI-Einheiten als Pascal". Der Blutdruck wird in Pascal gemessen; der periphere Widerstand wird nicht in Pascal gemessen. Auch hier offenbart sich das mathematische und physikalische Unvermögen der drei Autoren.

556.) Soeben habe ich bei Wikipedia in der Diskussion:Glomeruläre Filtrationsrate als Nummer 6 folgenden Absatz eingefügt:

 

                                                  Wasser-Clearance

Die Clearance von Wasser ist dasjenige Plasmavolumen, welches pro Zeiteinheit von Wasser    befreit wird. Eine negative Clearance kann es nicht geben. Denn ist gibt in der Physiologie keine   negativen Größen. Addition, Multiplikation und Division von positiven Zahlen führen nie zu negativen Vorzeichen. Die Funktion der Tubuli wird vergessen. Bei Klärwerken ist die Wasserleichen-Clearance oder die Baumstamm-Clearance immer gleich dem Volumenfluss. Bei den Nieren sind Primärharnbildung und GFR immer identisch. Ohne Quellen muss dieser interessante Absatz leider wieder gelöscht werden. Folgende Behauptung ist ohne seriöse Quelle leider eine verbotene private Forschung: Der Sekundärharnfluss ist gleich der Wasserclearance. --Dr. Hartwig Raeder (Diskussion) 12:25, 26. Jul. 2016 (CEST)

 

557. a) "Clearance-Untersuchungen beziehen sich auf eine Norm von 1,73 m². Bei abweichender Körperoberfläche sind die Werte entsprechend zu korrigieren." Zitat: Kassenärztliche Vereinigung Westfalen-Lippe, Körperschaft des öffentlichen Rechts: "Stufendiagnostik", Stand 1. Dezember 1988, 2. überarbeitete Auflage, 4. Ergänzung, 7. Kapitel "Niere", Seite 7.

b) Zwei Wörter sind falsch. Der Vergleichswert von 1,73 m² wurde vor bald 100 Jahren als Standard festgelegt. Wenn es eine Norm wäre, dann müssten sich alle Menschen bemühen, eine Normkörperoberfläche von 1,73 m² anzustreben. Die Laborwerte müssen nicht korrigiert werden. Denn sie wurden schon korrekt ermittelt. Zumindest streben alle der mehr als 100 verschiedenen Schätzformeln die Ermittlung der richtigen GFR an. Für Vergleichszwecke muss die korrekte GFR zwingend nach der von mir entwickelten Formel GFR(1,73 m²/KOF) normiert werden.

c) Offenbar wurde die Einhaltung dieser Anweisung weder regelmäßig befolgt noch konsequent kontrolliert. Seither geriet sie offenbar in Vergessenheit. Gilt sie heute noch?

558. a) Typisch ist der folgende Denkfehler der Kardiologen bei der Intensivtherapie des Kreislaufversagens. Hier wollen die Intensivmediziner den Blutdruck des Patienten vergrößern. Das ist falsch. Sie müssen den Quotienten aus Blutdruck und Widerstand vergrößern. Dieser Quotient aus Blutdruck und peripherem Widerstand ist definiert als Herzzeitvolumen. Es wird also eine Vergrößerung des Herzzeitvolumens angestrebt. Dazu muss das Herzzeitvolumen im Vorher-nachher-Vergleich bestimmt werden.

b) Moderne Verfahren ermöglichen zur Kontrolle auch Messungen des peripheren Widerstandes. Senkungen des peripheren Widerstandes führen also zum selben Ergebnis wie Blutdruckerhöhungen. Ceteris paribus wird in beiden Fällen das Herzzeitvolumen ansteigen.

c) Der Wert eines Bruches steigt an, wenn man den Zähler vergrößert oder den Nenner verkleinert oder beides gleichzeitig anstrebt. Der Blutdruck steht im Zähler, der Widerstand steht im Nenner. Der Bruch heißt Herzzeitvolumen.

559. a) Jede Herzkrankheit verursacht immer eine Herzinsuffizienz im Sinne einer Reduktion des Herzzeitvolumens (Ausnahmen: Beriberiherz, Kammertachykardie). Jede Therapie einer Herzkrankheit ist also immer auch eine Therapie der Herzinsuffizienz. Jede Therapie der Herzinsuffizienz muss das Herzzeitvolumen vergrößern.

b) Man muss also sprachlich streng unterscheiden, ob man eine Herzkrankheit mit einer Herzinsuffizienz oder aber eine Herzinsuffizienz bei einer Herzkrankheit behandeln will.

c) Das Therapieziel bei der Herzkrankheit ist die Vergrößerung der Lebenserwartung.

Das Therapieziel bei der Herzinsuffizienz ist die Vergrößerung des Herzzeitvolumens.

Regelmäßig wird es sich hier um eine Zielkonkurrenz mit Zielkonflikten handeln.

d) Also hat nicht nur die konservative medikamentöse Therapie der Herzinsuffizienz, sondern auch die interventionelle chirurgische Therapie der Herzinsuffizienz immer nur das Ziel der Vergrößerung des Herzzeitvolumens.

e) Alle kardiochirurgischen Verfahren müssen immer eine Vergrößerung des Herzzeitvolumens zum Ziel haben. Das ist bei den Vitien (Klappenfehler und Septumdefekte) und bei den angeborenen Herzfehlern offensichtlich. Auch die Implantation von Kunstherzen oder von Kreislaufunterstützungssystemen sowie die Herztransplantationen müssen das Herzzeitvolumen vergrößern. Die Entfernung von Herztumoren oder die Entlastung von Herzbeuteltamponaden vergrößern das Herzzeitvolumen.

f) Auch sollen alle Interventionen bei der koronaren Herzkrankheit die Inotropie und damit das Schlagvolumen vergrößern. Das Herzzeitvolumen muss vergrößert werden.

g) Ebenso sollen alle Verfahren zur Behandlung von Herzrhythmusstörungen kurz-, mittel- und langfristig das Herzzeitvolumen vergrößern. Das gilt für Herzschrittmacher, Defibrillationen, Ablationen, Isolierungen und so weiter. Eine erfolgreiche Defibrillation vergrößert das Herzzeitvolumen sofort von 0 l/min auf vielleicht 5 l/min.

560. a) Die Herzinsuffizienz ist definiert als zu kleines Herzzeitvolumen. Ein normales Herzzeitvolumen spricht nicht gegen das Vorliegen einer Herzinsuffizienz.

b) Beim Körpergewicht unterscheidet man zwischen dem durchschnittlichen Normalgewicht und dem optimalen Idealgewicht. Analog muss man zwischen dem durchschnittlichen normalen Herzzeitvolumen und dem optimalen maximalen Herzzeitvolumen unterscheiden.

c) Ein normal trainierter Gesunder ohne Herz-, Lungen- und Leberkrankheiten hat das optimale Herzzeitvolumen. Er hat keine Herzinsuffizienz. Alle anderen Menschen haben ein suboptimales Herzzeitvolumen. Sie haben also Herz-, Lungen- oder Leberkrankheiten, die zu einer Reduktion des Herzzeitvolumens führen. In leichten Fällen ist dieses Herzzeitvolumen das normale, also das übliche oder durchschnittliche Herzzeitvolumen.

d) Ausnahmen von diesem Grundsatz sind Leistungssportler. Sie haben ein überdurchschnittlich gutes Herzzeitvolumen. Aber auch diese Sportler mit Sportherzen können trotzdem eine Herzinsuffizienz haben. Wenn bei ihnen Herz-, Lungen- oder Leberkrankheiten mit Reduktion des Herzzeitvolumens diagnostiziert werden, dann hätten sie ohne diese Krankheiten ein noch größeres Herzzeitvolumen.

e) Analog hat ein Untrainierter ein unterdurchschnittlich kleines Herzzeitvolumen. Auch ohne Herz-, Lungen- oder Leberkrankheiten hat er also eine Herzinsuffizienz. Trotzdem ist er völlig gesund. Seine Herzinsuffizienz ist das Symptom seines Trainingsmangels. Er hat ein Extrakardialsyndrom. Die Therapie bestünde im Training.

561. a) Ich zweifele an der Existenz der diabetischen Nephropathie. Zumindest können ihre histologischen Veränderungen die Schwere der Niereninsuffizienz nicht erklären.

b) Im Ergebnis stimmt meine Meinung mit der von Hellmut Mehnert überein. Quelle: "Diabetes mellitus - Diagnostik, Therapie, Zweiterkrankungen, Komplikationen", Diabetes Rundtischgespräch am 14.6.1975 in Erlangen. Herausgeber Hoechst Aktiengesellschaft, Frankfurt am Main, Oktober 1976, 64 Seiten.

c) Hellmut Mehnert schreibt auf Seite 49 unter der Überschrift "Renale Komplikationen des Diabetes mellitus": "Also nicht zu schnell mit der Diagnose der sogenannten diabetischen Nephropathie." - Es sei "sehr gefährlich, einen Patienten mit einer Albuminurie und einem Hochdruck als Patienten mit 'diabetischer Nephropathie' zu bezeichnen." - "Man sollte, wenn überhaupt, von einer 'diabetischen Nephropathie' nur dann sprechen, wenn eine Kombination von allen drei Formen vorliegt." - Auf den Seiten 48 und 49 nennt er diese drei Formen: "Drei Krankheiten kennen wir, die in diesem Zusammenhang eine Rolle beim Diabetes spielen: die Pyelonephritis an erster Stelle, die Glomerulosklerose, also die Mikroangiopathie des Langzeitdiabetes, an zweiter Stelle und zuletzt die Arteriosklerose, das ist die Erkrankung der größeren Nierengefäße im Rahmen der Makroangiopathie".

d) Also ist die diabetische Nephropathie nach Hellmut Mehnert die Summe aus bakterieller Nierenbeckenentzündung, mikroangiopathischer Glomerulosklerose und Sklerose der größeren Nierenarterien. Alle drei Krankheiten müssten histologisch nachgewiesen werden. Solange diese Nachweise nicht gelingen, darf man nicht von einer diabetischen Nephropathie sprechen. Im Zweifel werden die histologischen Befunde den Schweregrad der Niereninsuffizienz bei Diabetikern nicht erklären können.

e) Die Niereninsuffizienz bei Diabetikern ist vielmehr die Folge der Folgekrankheiten des Diabetes mellitus. Viele extrarenale Organkrankheiten verringern das Herzzeitvolumen und damit die renale Perfusion sowie die glomeruläre Filtration.

562.) Die Ejektionsfraktion ist kein Maß für die Schwere einer Herzinsuffizienz. Meinen Patienten erkläre ich diese Binsenweisheit mit folgender Anekdote. Nach einem Wohnungseinbruch wird das Opfer von der Polizei nach der Schadenshöhe gefragt. Mit der Antwort: "Vierzig Prozent!" kann die Polizei wenig anfangen. Noch abenteuerlicher wird diese Geschichte, wenn das Opfer seiner Versicherung verschweigt, dass die Täter dem Opfer nach dem Diebstahl zehn Prozent des Gesamtwertes wieder zurückgaben. Das entspräche dann der Regurgitationsfraktion oder dem Pendelvolumen als Differenz zwischen Bruttoschaden und Nettoschaden.

563. a) Fast jeder Mensch hat eine Herzinsuffizienz zumindest im ersten Stadium mit dem Symptom Luftnot bei großen Belastungen. Siehe auch oben Absatz 186. Begründung:

b) Viele Menschen haben eine zumindest grenzwertige Anämie. Viele Menschen haben eine zumindest leichtgradige Lungen- oder Leberkrankheit. Etwa jeder dritte Mensch hat einen Septumdefekt. Eine zumindest minimale Insuffizienz der vier Herzklappen ist häufig. Zum Beispiel hat jede zweite junge Frau eine minimale Mitralklappeninsuffizienz. Wohl jeder Mensch hat Herzrhythmusstörungen.

c) In ihrer Summe schränken alle diese Krankheitsbilder die Leistungsfähigkeit ein. Zumindest bei großen oder sehr großen Belastungen kommt es zur Luftnot. Damit sind die Kriterien für die erste Stufe der Herzinsuffizienz nach NYHA erfüllt.

d) Eine fiktive Diagnose könnte also lauten:

Herzinsuffizienz im Stadium I nach NYHA bei einem leichten Mitralklappenprolaps und bei grenzwertiger Anämie.

e) Das Wort "bei" zeigt eben gerade keine Kausalität an. Trotzdem sind die beiden Krankheitsentitäten kausal und ursächlich für die Herzinsuffizienz. Es stellt sich also die Frage, ob die Summe der Krankheiten die Schwere der Herzinsuffizienz kausal erklärt. Ohne entsprechende Normalwerttabellen für das Herzzeitvolumen wird man diese Frage nicht beantworten können.

564) Ein Bielefelder Kardiologie ergänzte standardmäßig jahrelang in seinen echokardiographischen Befundberichten die linksventrikuläre Ejektionsfraktion "LV-EF" von zum Beispiel "68 %" um den falschen Zusatz "der Norm". Dieser Zusatz zeugt von völligem Unverständnis. 100 Prozent sind das enddiastolische Füllungsvolumen und nicht der Normalwert der Bruttoejektionsfraktion von Gesunden. Dieser Normalwert liegt bei etwa 70 % des enddiastolischen Ventrikelvolumens. Mittlerweile hat dieser Kardiologe sein Fehlverhalten wohl eingesehen und abgestellt.

565. a) Die Einteilung der Herzinsuffizienz in eine Rechtsherzinsuffizienz und in eine Linksherzinsuffizienz ist ein Sowohl-als-Auch und kein Entweder-Oder. Bei Menschen ohne Shunt ist das Rechtsherzzeitvolumen immer gleich dem Linksherzzeitvolumen. Das Rechtsherzzeitvolumen ist das Lungenzeitvolumen; das Linksherzzeitvolumen ist das Herzminutenvolumen.

b) Bei der Rechtsherzinsuffizienz staut sich das Blut vor der rechten Herzhälfte. Betroffen ist der kleine Kreislauf. Das Lungenzeitvolumen ist reduziert. Gleichzeitig mit der Rechtsherzinsuffizienz besteht immer auch eine Linksherzinsuffizienz. Bei der Linksherzinsuffizienz fehlt das gestaute Blut in der linken Herzhälfte. Betroffen ist der große Kreislauf. Das Herzzeitvolumen ist reduziert.

c) Bei Menschen mit einem oder mehreren Shunts gilt nicht mehr die Formel Herzzeitvolumen gleich Lungenzeitvolumen, sondern die Formel Herzzeitvolumen plus Links-rechts-Shuntvolumen gleich Lungenzeitvolumen plus Rechts-links-Shuntvolumen.

d) Nur bei Menschen mit Shunts kann es zu einem Überwiegen von Rechtsherzinsuffizienz oder Linksherzinsuffizienz kommen.

e) Üblich ist dagegen die Definition der Linksherzinsuffizienz als Rückstau des Blutes in der Lunge. Nur bei der globalen Herzinsuffizienz kommt es gleichzeitig zur Rechtsherzinsuffizienz und zur Linksherzinsuffizienz. Ich halte diese Definitionen für falsch, zumindest aber für systemwidrig. Meine Definition der Linksherzinsuffizienz als zu kleines Herzzeitvolumen wird üblicherweise als Vorwärtsversagen bezeichnet. Das Rückwärtsversagen ist dagegen mit der Rechtsherzinsuffizienz identisch.

f) Ähnlich verhält es sich mit der üblichen Einteilung der Herzinsuffizienz in die systolische Herzinsuffizienz und in die diastolische Herzinsuffizienz. Die systolische Herzinsuffizienz ist die verminderte Pumpfunktion. Die diastolische Herzinsuffizienz ist die verminderte Füllung der Herzhöhlen vor der Systole. In beiden Fällen ist das Herzzeitvolumen vermindert. - Diese Einteilung ist völlig unbrauchbar, weil nicht an Shunts und Klappeninsuffizienzen gedacht wird. Das wird in den folgenden Absätzen gezeigt.

g) Systole und Diastole betreffen nicht nur den linken Ventrikel, sondern gleichzeitig alle vier Herzhöhlen. Jede dieser vier Höhlen trägt additiv zur Herzinsuffizienz bei.

h) Das Ergebnis der systolischen Herzfunktion ist das Bruttoschlagvolumen der Höhle als Produkt von enddiastolischem Höhlenvolumen und zugehöriger Bruttoejektionsfraktion. Bei Shunts und bei Klappeninsuffizienzen kommt es zur maximalen Füllung der Herzhöhle, also zur optimalen diastolischen Herzfunktion, und zusätzlich zur maximalen systolischen Pumpfunktion. Trotzdem ist das Nettoschlagvolumen zu klein.

i) Dieses Nettoschlagvolumen erhält man, wenn man vom Bruttoschlagvolumen das Regurgitationsschlagvolumen subtrahiert. Das Regurgitationsschlagvolumen setzt sich additiv zusammen aus dem Pendelschlagvolumen an der Klappe und dem Shuntschlagvolumen am Septumdefekt. Das Herzzeitvolumen ist jetzt das Produkt aus dem Nettoschlagvolumen und der Herzfrequenz.

j) Das Ergebnis der diastolischen Herzfunktion ist die Füllung der vier Herzhöhlen mit Blut. Man spricht vom enddiastolischen Füllungsvolumen. Bei der diastolischen Herzinsuffizienz sind diese Höhlenvolumina zu klein. Die Füllung ist die Summe aus dem Vorwärtsfluss in die Höhle und der Regurgitation durch den Septumdefekt und durch die insuffiziente Klappe in die betreffende Höhle.

k) Ein Patient mit der besten diastolischen Herzfunktion kann eine sehr schwere Herzinsuffizienz haben, wenn die Höhlenfüllung zum großen Teil aus den Regurgitationen besteht. Ein Patient mit der besten systolischen Herzfunktion kann eine sehr schwere Herzinsuffizienz haben, wenn es zu großen Regurgitationen kommt.

l) Maßgeblich für die Beurteilung der Schwere der Herzinsuffizienz ist allein das Herzzeitvolumen. Das Herzzeitvolumen ist definiert als Nettoherzzeitvolumen. Dieses Nettoherzzeitvolumen ist bei jedem Herzschlag in allen vier Herzhöhlen immer identisch.

m) Das Nettoherzzeitvolumen erhält man für jede Höhle aus dem Bruttoherzzeitvolumen durch Subtraktion des Regurgitationszeitvolumens. Das Regurgitationszeitvolumen ist der Saldo der Shuntzeitvolumina und der Pendelzeitvolumina.

566. a) "In der Göttinger Universitätsklinik kam im Jahr 2009 ein noch leichteres Baby zur Welt: Es wog 15 Wochen vor dem errechneten Geburtstermin nur 275 Gramm." Quelle: Deutsche Presseagentur (dpa) vom 19.8.2016. - Welche Körpergröße, welche Körperoberfläche und welche GFR hatte dieses Kind? Welches Stadium der Niereninsuffizienz hatte dieses Kind? Wurde die Normierungsformel GFR(1,73 m²/KOF) angewendet?

b) Die einzige Möglichkeit zur Bestimmung der wahren oder tatsächlichen GFR ist die Clearance-Formel. Zusätzlich gibt es mehr als 100 Schätzformeln für die GFR. Je mehr der tatsächliche Patient von den Versuchspersonen der Grundgesamtheit bei der Formelentwicklung abweicht, desto größer ist der Fehler, also die Differenz zwischen geschätzter und tatsächlicher GFR.

c) Von den über 100 GFR-Schätzformelns sind einige speziell für Kinder entwickelt worden. Aber vermutlich gibt es keine GFR-Schätzformeln für Säuglinge oder gar für Frühgeburten.

d) Zusätzlich muss für Vergleichszwecke die wie auch immer ermittelte tatsächliche GFR nach der von mir entwickelten Normierungsformel GFR(1,73 m²/KOF) normiert werden, wenn die Körperoberfläche des Patienten nicht 1,73 m² beträgt.

567. a) Jan Galle hat das Problem der Normierung der Nierenfunktion erkannt, aber nicht verstanden. Quelle: Jan Galle: "Glomeruläre Filtrationsrate: Fallstricke der Berechnung", in: "Perspektiven der Urologie und Nephrologie 2016", Beilage des Deutschen Ärzteblattes, Ausgabe A, Jahrgang 113, Heft 33/34 vom 22.8.2016, Seiten 4 bis 8, Seite 8: "eGFR-Formeln bei übergewichtigen Patienten".

b) Er fragt, ob die "gemessene GFR auf die tatsächliche oder die 'ideale' Körperoberfläche bezogen werden sollte (15)." Die Quelle 15 wird nicht erläutert; ein Literaturverzeichnis fehlt.

c) Jan Galle erkennt nicht, dass die dreifach falsche Nierenfunktionseinheit ml/min/1,73 m² nach den internationalen Leitlinien nur nach Anwendung der von mir entwickelten Normierungsformel GFR(1,73 m²/KOF) Verwendung finden darf.

d) Er erkennt nicht, dass das Problem der Normierung bei allen Menschen auftritt, deren Körperoberfläche nicht 1,73 m² beträgt. Dabei denke ich nicht nur an Übergewichtige, sondern auch an Frühgeburten wie oben im Absatz 566.

e) Es gibt ein ideales Gewicht, aber keine ideale Körperoberfläche. Das Idealgewicht ist definiert als das Gewicht mit der kleinsten Mortalität.

f) Das Labor ermittelt immer die tatsächliche GFR des Patienten. Für die Berechnung der GFR werden Schätzformeln verwendet. Diese Schätzformeln wurden an normalen Menschen entwickelt. Je mehr der Patient von diesen Normalpersonen abweicht, desto falscher ist der Schätzwert. Das Labor kann nicht zwischen kleinen Gesunden und großen Kranken unterscheiden.

g) Für Vergleichszwecke kann die geschätzte GFR fiktiv auf eine Standardperson bezogen werden. Dieser Bezug auf einen Standard heißt Normierung. Vor bald 100 Jahren hat man sich als Standard auf eine Körperoberfläche von 1,73 m² geeinigt.

h) Beim Normieren tut man so, als ob der Patient eine Körperoberfläche von 1,73 m² hätte. Dazu wird seine tatsächliche GFR mit der Einheit ml/min durch seine tatsächliche Körperoberfläche mit der Einheit m² geteilt. So erhält man den Zahlenwert einer Normierung auf eine Standardkörperoberfläche von genau einem Quadratmeter. Die Einheit lautet jetzt (ml/min)/m² oder µm/min. Dieses Zwischenergebnis muss jetzt noch mit der Standardkörperoberfläche von 1,73 m² multipliziert werden. Jetzt kürzt sich die Maßeinheit für die Fläche in Zähler und Nenner. Man erhält also wieder die richtige Nierenfunktionseinheit ml/min. Das Ergebnis der Normierung ist also eine Fiktion.

i) Diese Normierung mit der Formel GFR(1,73 m²/KOF) ist zwingend erforderlich für die Stadieneinteilung der Niereninsuffizienz und für die ICD-10-Klassifizierung. Für intraindividuelle Vergleiche ist sie entbehrlich, solange sich die Körperoberfläche nicht ändert.

568. a) HZV=RR/R. Das Herzzeitvolumen ist der Quotient aus Blutdruck und Widerstand. Das haben Kurt Kochsiek, Helmut Gillmann und Alfred Schrey ("Diuretika bei Hypertonie und Herzinsuffizienz", Urban & Schwarzenberg, München, Wien, Baltimore 1984, 97 Seiten) nicht verstanden, wenn sie schreiben: "Die durchschnittliche Höhe des Blutdrucks hängt vom Herzzeitvolumen und dem peripheren Widerstand ab" (Zitat Seite 1). "Schlagvolumen und peripherer Widerstand bestimmen den Druck" (Zitat Seite 2). "Zusammengefasst ist bei fast allen chronischen Hypertonien der periphere Widerstand erhöht; das Herzzeitvolumen kann normal, erhöht oder erniedrigt sein; das Blutvolumen vermehrt, normal oder vermindert" (Zitat Seite 3). - Außerdem erkennen sie nicht, dass alle Diuretika die Tubulusfunktion verschlechtern. - Der periphere Widerstand wird auf Seite 69 als Auswurfwiderstand und Nachlast bezeichnet. Das erhöht die Verwirrung.

b) Auf Seite 49 wird das Stadium I der Herzinsuffizienz nach NYHA falsch beschrieben: "in Ruhe und unter Belastung keine Beschwerden". Systemadäquat wäre die Beschreibung "Beschwerden bei großer Belastung". Dass jeder Mensch dieses Symptom hat, wäre nicht systemwidrig.

c) Richtig beantworten die drei Kardiologen ihre auf Seite 51 selbst gestellte Frage: "Wie kann man 'Herzinsuffizienz' definieren? Herzinsuffizienz ist ein Zustand, bei dem ein Mißverhältnis zwischen dem Bedarf der Peripherie an Blutvolumen und der Auswurfleistung des Herzens besteht." - Kürzer wäre meine Definition: Herzinsuffizienz ist ein zu kleines Pumpvolumen sauerstoffreichen Blutes.

d) Richtig beantwortet wird auf Seite 56 auch die selbst gestellte Frage: "Welche Rolle spielen die Nieren bei der Herzinsuffizienz? Infolge des gesenkten Herzminutenvolumens nimmt die Nierendurchblutung ab. Der juxtaglomeruläre Apparat ist ebenfalls vermindert durchblutet. Das Renin-Angiotensin-Aldosteron-System wird stimuliert." - Die glomeruläre Perfusion und damit die glomeruläre Filtration GFR sind proportional zum Herzzeitvolumen HZV. Dieser Zusammenhang wird nicht erkannt. - Die Niereninsuffizienz wird auf Seite 78 als "eingeschränkte Nierenleistungsfähigkeit" bezeichnet.

569. a) Ebenso wurde 1985 die Doppelformel HZV=VVxEFxHF=RR/R nicht verstanden. "Bei einem Antihypertonikum mit vasodilatatorischer Komponente, die unmittelbar den peripheren arteriellen Widerstand senkt, interessiert das Verhalten der Herzkreislaufparameter, insbesondere das der Herzfrequenz." Zitat aus: "Aktuelle Kombinationstherapie des hohen Blutdrucks", Melusin Schwarz GmbH, Monheim, Seite 31. - Hätte man die Doppelformel gekannt, hätte man sie nach der Herzfrequenz HF auflösen können:

            HF=HZV/SV=RR/(RxSV) mit SV=VVxEF=Schlagvolumen.

b) "Dihydralazin gehört zur Gruppe der Vasodilatantien. Durch direkte Erweiterung der peripheren arteriellen Widerstandsgefäße senkt Dihydralazin den peripheren Gefäßwiderstand und damit auch den Blutdruck. Als Folge der Widerstands- und Druckabnahme werden bei intaktem Kreislauf kompensatorisch über die Barorezeptoren sympatische Gegenregulationen in Gang gesetzt, die zu Tachykardie und gesteigerter kardialer Auswurfleistung führen können" (Zitat Seite 17).

c) Bei konstanten HZV führt jede Senkung des peripheren Widerstands R immer zur Senkung des Blutdrucks RR. Bei konstantem HZV muss eine Vergrößerung des Schlagvolumens SV zu einer Abnahme und nicht zu einer Zunahme der Herzfrequenz HF führen. Eine Zunahme des HZV bei Senkung von RR und R ist nur möglich, wenn die relative Senkung von R größer als die relative Senkung von RR ist.

d) Die Autoren dieser Publikation haben diese einfachen mathematischen Zusammenhänge nicht erkannt. 

570. a) Kurt Krüger ("Die muskuläre Herzinsuffizienz", Farbwerke Hoechst, Frankfurt am Main, ohne Jahr, um 1975, Seite 7) hat die Funktion der Nephrone nicht verstanden, wenn er schreibt: "Nimmt die kardiale Auswurfleistung trotzdem weiter ab, greifen die Nieren regulierend ein. Eine renale Minderdurchblutung führt zu einer Einschränkung der glomerulären Filtration bei relativ erhöhter tubulärer Reabsorption ('glomerulotubuläre Disbalance'), ein Vorgang, der die Harnmenge verkleinert und das Plasmavolumen vergrößert."

b) Pathophysiologisch korrekt wäre die folgende Darstellung: Jede Reduktion des Herzzeitvolumens HZV führt immer zu einer proportionalen Reduktion der renalen Perfusion und damit auch der glomerulären Filtration GFR. Kompensatorisch kommt es zu einer Zunahme der tubulären Rückresorption. Der Primärharnfluss und der Sekundärharnfluss werden kleiner. Die weitere Verkleinerung des Blutvolumens und damit des Herzzeitvolumens wird verlangsamt. Dass es kompensatorisch zu einer Vergrößerung des HZV kommt, ist ohne exogene Flüssigkeitszufuhr unwahrscheinlich.

c) Das Herzzeitvolumen wird auf Seite 7 als "kardiale Auswurfleistung", auf Seite 8 als "Kreislaufminutenvolumen", auf Seite 12 als "verstärkte Volumenarbeit" und auf Seite 21 als "Minutenvolumen" bezeichnet.

d) Kurt Krüger erkennt nicht, dass alle Diuretika die Tubulusfunktion absichtlich verschlechtern.

571. a) Auch Friedrich Wilhelm Ahnefeld und H. Gofferje ("Zwei-Phasen-Therapie des Schocks", Perimed Verlag, Erlangen 1974, Seite 17) haben die Funktion der Nephrone nicht richtig verstanden, wenn sie schreiben: "Bei einem Patienten im Schock ist die exakte Bestimmung der stündlichen Urinausscheidung aufschlußreich. Die Harnproduktion läßt Rückschlüsse auf die Perfusion der Niere ... zu." - Im Schock sind HZV und GFR reduziert. Denn die renale Perfusion und die glomeruläre Filtration sind proportional zum Herzzeitvolumen. Der Primärharnfluss ist mit der GFR identisch. Im Schock erhöhen die Tubuli die Rückresorptionsquote. Der Sekundärharnfluss ist mit der Urinbildung identisch. Die verminderte Harnproduktion im Schock ist also ein Zeichen einer verbesserten Funktion der Tubuli im Schock. - Beim Marathonlauf kommt es sogar zur Anurie. Auch hier ist die Tubulusfunktion verbessert, obwohl auch die Primärharnproduktion proportional zum sehr großen Herzzeitvolumen stark vergrößert ist. Im Schock und beim Marathonlauf will der Organismus Wasser sparen.

b) Ein ähnlicher Gedankengang findet sich auf den Seiten 19 und 20: "Als Ausdruck einer aktiven Leistung der Niere schließt eine hohe Urinosmolalität (600 mosm/kg Wasser) bei Oligo-Anurie ein akutes Nierenversagen aus und deutet auf eine prärenale Genese der Störung bei vermindertem Extrazellulär- bzw. Blutvolumen hin." - Je größer die Urinkonzentration, desto besser die Tubulusfunktion. Das ist die "aktive Leistung der Niere". Diese Tubulusfunktion ist unabhängig von der Glomerulusfunktion. Beide können jedoch neurohumoral beeinflusst werden.

572. a) Nicola von Lutterotti schreibt heute am 25.8.2016 in der Frankfurter Allgemeinen Zeitung für Deutschland auf Seite N2 über die Eisensubstitution bei Herzinsuffizienz ("Eisenmangel schadet dem Herzen"). Sie vermengt zwei Sachverhalte. Sie berichtet von Forschungsergebnissen aus Hannover, die im European Heart Journal (doi: 10.1093/eurheartj/ehw333) veröffentlicht wurden. In Hannover wurden zwei Eisenregulationsproteine IRP1 und IRP2 untersucht. IRP heißt Iron Regulatory Proteine. An der Medizinischen Hochschule Hannover forschen diesbezüglich Kai Wollert und Tibor Kempf.

b) Jede Eisengabe verbessert den Hämoglobinspiegel. Jede Herzinsuffizienz ist definiert als zu kleines Pumpvolumen sauerstoffreichen Blutes. Eine Eisentherapie verbessert den Hämoglobinspiegel und vergrößert das Produkt aus Hämoglobin und Herzzeitvolumen. Also verbessert jede Eisentherapie die Symptome jeder Herzinsuffizienz.

c) Zweitens verbessert Eisen im Tiermodell offenbar die Energieproduktion und so die Herzleistung. Das Herzzeitvolumen als Produkt aus Ventrikelvolumen, Ejektionsfraktion und Herzfrequenz oder als Quotient aus Blutdruck und Widerstand müsste vergrößert werden. Dabei sollen die beiden Eisenregulationsproteine IRP1 und IRP2 eine Rolle spielen.

573. a) Oben im Absatz 565 f-k wende ich mich gegen die Einteilung der Herzinsuffizienz in eine diastolische und eine systolische Herzinsuffizienz. Ein weiterer Grund für meine Beurteilung ist die heute zunehmend verbreitete Definition der diastolischen Herzinsuffizienz als Herzinsuffizienz mit erhaltener Ejektionsfraktion. Allein die Wortwahl "preserved ejection fraction" ist unbrauchbar. Offenbar wird dabei auf eine frühere Ejektionsfraktion Bezug genommen. War die EF früher gut oder schlecht, groß oder klein? Allein dass keine Änderung des alten Zustandes eingetreten ist, kann doch nicht für die heutige Beurteilung der Herzschwäche maßgeblich sein.

b) Außerdem ist die Ejektionfraktion in erster Linie Ausdruck von Herzklappenfehlern. Außerdem muss man immer zwischen der Brutto-EF und der Netto-EF unterscheiden. Die Differenz ist die Regurgitationsfraktion als Ausdruck des Pendelvolumens bei Septumdefekten und Klappenfehlern.

574. a) Zur Pathophysiologie von Diabetes insipidus und Diabetes renalis: Nie sind ursächlich die Glomerula betroffen. Die GFR ist primär nicht eingeschränkt. Vielmehr ist die Funktion der Tubuli reduziert. Die aktive Rückresorption ist eingeschränkt. Die Folge ist eine Polyurie. Wenn dieser vermehrte Flüssigkeitsverlust nicht durch Trinken oder Infusionen ausgeglichen wird, dann nehmen das Blutvolumen und als Folge das Herzzeitvolumen und damit die GFR ab.

b) Beim Diabetes insipidus centralis sive neurohormonalis wird zu wenig Vasopressin (antidiuretisches Hormon ADH) produziert. Die Tubuli sind gesund. Die Rückresorptionsquote RRQ ist reduziert. Es kommt zur Polyurie. Nur beim seltenen Diabetes insipidus renalis ist eine Tubulopathie ursächlich.

c) Die Ursachen der primären und der sekundären Formen des Diabetes renalis sind seltene Tubulopathien. Die tubuläre Rückresorptionsquote RRQ ist reduziert. Es kommt zur Polyurie.

575. a) Jan Galle (siehe auch oben Absatz 567) und Jürgen Floege veröffentlichten in der gestrigen Ausgabe des Deutschen Ärzteblattes (Jahrgang 113, Heft 35-36/2016, 5.9.2016, Seiten A 1534 bis A 1537) unter der Rubrik "Klug entscheiden ... in der Nephrologie" die "Empfehlungen der Deutschen Gesellschaft für Nephrologie" im Rahmen der "Initiative der Deutschen Gesellschaft für Innere Medizin (DGIM)". Diese Empfehlungen zeugen von völligem Unverständnis und dürfen so nicht angewendet werden.

b) In der Nephrologie werden die vier Begriffe filtrative Nierenfunktion, Kreatinin-Clearance, Primärharnbildung und Glomeruläre Filtrationsrate weit gehend als Synonyme betrachtet. Alle diese vier Entitäten haben die physikalische Nierenfunktionseinheit ml/min. Die Kreatinin-Clearance ist das virtuelle Plasmavolumen, welches in einer Zeiteinheit von Kreatinin befreit wird.

c) Das haben Jan Galle und Jürgen Floege nicht verstanden. Sie haben es fertig gebracht, allein in der linken Spalte auf Seite A 1535 diesen Sachverhalt auf vier verschiedene Arten darzustellen. Die ersten drei Versionen sind falsch. Nur die letzte Version ist richtig.

1. Die Nierenfunktion hat die falsche Einheit ml/min/1,73 m².

2. Die eGFR hat die falsche Einheit ml/min/1,73 m³. Die Buchstabe e für "geschätzt" (englisch: estimated) ist immer überflüssig, da die Nierenfunktion nicht gemessen, sondern immer nur berechnet oder geschätzt wird.

3. Die GFR mit der falschen Einheit ml/min/1,73 m².

4. Die GFR mit der richtigen Nierenfunktionseinheit ml/min.

d) Die internationalen Leitlinien verlangen die dreifach falsche Nierenfunktionseinheit ml/min/1,73 m² für Vergleichszwecke, für die Stadieneinteilung und für die ICD-Klassifizierung nur nach erfolgter Normierung der GFR nach der von mir entwickelten Normierungsformel GFR(1,73 m²/KOF). Dieser Hinweis fehlt.

e) Jan Galle und Jürgen Floege setzen die Begriffe Nierenkrankheit und Niereninsuffizienz fahrlässig gleich. Sie erkennen nicht die Bedeutung der Extrarenalsyndrome quasi als Differenz zwischen Niereninsuffizienz und doppelseitigen Nierenkrankheiten.

f) Zitat von Seite A 1537: "Hohe orale Flüssigkeitsmengen sollen nicht eingesetzt werden, um die Nierenfunktion zu bessern oder 'Nieren zu spülen'." Warum denn nicht? Dieser Hinweis ist einerseits richtig, andererseits aber auch falsch. Die Nieren sind Filter. Ihr Gesundheitszustand hängt nicht davon ab, ob sie viel oder wenig Plasma von Kreatinin befreien. Es ist Laborkosmetik, wenn man vor der Bestimmung der GFR viel Wasser trinkt, um die GFR zu verbessern.

g) Das Herzzeitvolumen HZV ist etwa fünfzigmal so groß wie die GFR. Große Trinkmengen vergrößern also auch das HZV. Die Herzinsuffizienz wird jedoch nicht verbessert, weil sich das Produkt aus Hämoglobinspiegel und Herzzeitvolumen als Maß für die Schwere der Herzinsuffizienz nicht verändert. Die Hämodilution verkleinert den Hämoglobinwert und vergrößert gegengleich das HZV im selben Maße. Das Produkt verändert sich nicht.

h) Trotzdem gibt es Gründe für eine große orale Flüssigkeitsaufnahme. Es muss sichergestellt werden, dass der Bedarf an Wasser immer gedeckt ist. Das kann man nur erreichen, wenn zumindest vorübergehend "eine über den Bedarf hinausgehende Volumenzufuhr" (Zitat Seite A 1534) erfolgt. Dieses Vorgehen ist also nicht nur sinnvoll, sondern zwingend erforderlich. Die Darstellung der beiden Autoren, ein solches Vorgehen sei "nicht sinnvoll", ist fahrlässig. - Gewiss gibt es auch noch andere Gründe für eine Volumenzufuhr, welche größer als der jeweils aktuelle Bedarf ist.

i) Abenteuerlich ist die Forderung der Autoren, eine "Flüssigkeitszufuhr über zwei Liter pro Tag" (Zitat Seite A 1537) zu vermeiden. 2 l/d sind 1,4 ml/min. Bei dieser Flüssigkeitszufuhr werden ein Hochofenarbeiter mit einem Körpergewicht von 125 kg nach wenigen Stunden  vertrocknen und eine Frühgeburt mit einem Körpergewicht von 275 g nach wenigen Minuten  zerplatzen. So würde "die Mortalität in der Allgemeinbevölkerung" ansteigen.

j) Mit "diesen einfachen Positiv- und Negativ-Empfehlungen möchte die DGfN einen Beitrag zu Prävention und Qualitätsverbesserung in der Inneren Medizin leisten" (Zitat Seite A 1537).

Sie erreicht genau das Gegenteil und vergrößert die Verwirrung und damit das Nichtwissen.

k) Anmerkung vom 1.2.2017: Siehe Fortsetzung unten im Absatz 611.

576. a) Schon im Kindergarten könnte man folgenden Versuch demonstrieren. Zwei identische Kaffeemaschinen werden mit der identischen Kaffeepulvermengen, aber mit verschiedenen Wasservolumina befüllt. Die eine Maschine produziert mehr Filterkaffee als die andere. Wenn man die Kinder fragt, ob die zweite Maschine kaputt ist, weil sie weniger Kaffee zubereitet, wüssten sie gewiss die richtige Antwort.

b) Mit diesen Kindergartenkindern könnte man auch zweimal ein Klärwerk besuchen, einmal bei Sonnenschein und einmal im Regen. Sie würden sofort bemerken, dass ohne Regen weniger Abwasser geklärt wird als bei Regenwetter. Wenn man die Kinder fragen würde, ob das Klärwerk bei Sonnenschein kaputt sei, weil weniger Wasser gefiltert wird, wüssten sie gewiss die richtige Antwort.

c) Wenn man dagegen den Ärzten die Laborwerte von zwei ähnlichen Patienten vorlegt, einmal mit einer kleinen GFR und einmal mit einer großen GFR, und sie fragt, ob der Patient mit der kleinen GFR nierenkrank ist, würde gewiss die weit überwiegende Mehrheit die falsche Antwort ja geben. Richtig wäre dagegen die Antwort, dass der Patient mit der kleinen GFR wahrscheinlich ein Extrarenalsyndrom hat, also eine Niereninsuffizienz bei Herzinsuffizienz ohne Nierenkrankheit.

577. a) Ich behaupte eine Proportionalität zwischen GFR und HZV. Zwei Größen sind dann proportional, wenn ihr Quotient konstant ist. Den Quotienten aus GFR und HZV bezeichne ich als Wahrscheinlichkeit der glomerulären Filtration WG und als Proportionalitätsfaktor a. Siehe oben.

b) "So fällt der renale Plasmafluss um 50 %, wenn der Herzindex um lediglich 15 - 20 % absinkt." Zitat: Christoph Wanner und Stefan Störk: "Niereninsuffizienz bei CHF", in: NEPHRO-News - Forum für Nephrologie und Hypertensiologie", Jahrgang 18, Ausgabe 4/2016, Seiten 17 bis 21, Seite 19. Dortige Quellenangabe: Susanne Ljungman, John H. Laragh, Robert J. Cody: "Role of the Kidney in Congestive Heart Failure, Relationship of Cardiac Index to Kidney Function", in: "Drugs", June 1990, Volume 39, Supplement 4, pages 10 - 21.

c) In der Originalarbeit wird die Herzinsuffizienz in drei Schweregrade eingeteilt. In Gruppe A ist der Herzindex größer als 2 mm/min, in Gruppe B liegt er zwischen 1,5 und 2,0 mm/min und in Gruppe C ist er kleiner als 1,5 mm/min. Die Einheit mm/min ist die korrekte Einheit; die drei Autoren verwenden statt dessen die falsche Einheit "L/min/m2".

d) Die GFR hat ebenfalls die falsche Einheit. Statt der korrekten Nierenfunktionseinheit ml/min verwenden die drei Autoren die vierfach falsche Einheit "ml/min/1.73 m2". Die dreifach falsche Einheit ml/min/1,73 m² soll nur nach erfolgter Normierung der GFR nach der von mir entwickelten Normierungsformel GFR(1,73 m²/KOF) verwendet werden. Vermutlich wurde in der Studie nicht normiert.

e) Es werden also die tatsächliche GFR mit dem Quotienten aus HZV und KOF verglichen. Die GFR wurde also nicht auf die Standardkörperoberfläche von 1,73 m² normiert. Das HZV wurde dagegen auf eine Standardkörperoberfläche von 1,00 m² normiert. Es werden also tatsächliche mit fiktiven Werten verglichen. Das ist unzulässig und muss zu falschen Ergebnissen führen.

f) Es bleibt unverständlich, warum die drei Autoren nicht einfach versuchten, eine Korrelation zwischen der tatsächlichen Glomerulären Filtrationsrate und dem tatsächlichen Herzzeitvolumen bei ihren Patienten herzustellen.

g) Man muss also Christoph Wanner und Stefan Störk (siehe auch oben Absatz 286h) den Vorwurf einer ungeprüften Übernahme von bald 30 Jahren alten Zahlen machen. Insofern sind ihre Aussagen zum "Kardiorenalen Syndrom" kritisch zu bewerten.

h) Beide Autoren schreiben richtig (auf Seite 17), dass "die symptomlindernde Herzinsuffizienztherapie durch eine Verschlechterung der Nierenfunktion (d. h., reduzierte GFR) limitiert wird." - Angesichts der Doppelformel HZV=VVxEFxHF=RR/R und der Proportionalität zwischen HZV und GFR verwundert das nicht wirklich.

i) Richtig schreiben sie auf Seite 17: "Herzinsuffizienz kann über das reduzierte Herzminutenvolumen zur prärenal bedingten Erhöhung von Harnstoff führen." - Dass es sich dabei um die vier Extrarenalsyndrome (Kardiorenalsyndrom, Pulmorenalsyndrom, Hepatorenalsyndrom und Zerebrorenalsyndrom) nach Wilhelm Nonnenbruch handelt, wird nicht thematisiert.

j) Dass die von mir behauptete Proportionalität durch "weitere Regulationssysteme wie hormonelle, humorale, nervale und externe/toxische Komponenten gleichfalls" (Zitat Seite 17) moduliert wird, ist unstrittig.

k) Dass diese Zusammenhänge von den beiden Autoren nicht verstanden wurden, wird auch an der falschen Einheit für den Herzindex auf Seite 19 deutlich. Statt richtig mm/min schreiben sie fälschlich "L/m²".

l) Deswegen ist auch die Aussage von Seite 20 falsch: "Bis heute gibt es keine gezielten pharmakologischen Möglichkeiten, die GFR bei Herzinsuffizienzpatienten direkt anzuheben." - Nach der Doppelformel HZV=VVxEFxHF=RR/R und wegen der Proportionalität zwischen GFR und HZV gibt es dagegen sehr viele Möglichkeiten, "über eine Verbesserung des Schlagvolumens und damit des renalen Plasmaflusses auch die Nierenfunktion günstig [zu] beeinflussen (Zitat Seite 21)."

m) Insofern ist den beiden Autoren zuzustimmen, wenn sie auf Seite 20 schreiben, "dass manchen Formen des kardiorenalen Syndroms möglicherweise ein erhebliches reversibles Potential innewohnt."

n) Das kommt teilweise auch in der Abbildung auf Seite 20 zum Ausdruck: Eine Reduktion des Schlagvolumens SV=VVxEF und des Herzzeitvolumens HZV (= CO = Cardiac Output = SVxHF = RR/R) führt über eine Reduktion der renalen Perfusion zu einer Senkung der GFR. Es müssten nur die Pfeile in beide Richtungen zeigen.

578. a) Ebenfalls in den NEPHRO-News 4/2016 beantwortet Stefan John (siehe oben Absatz 509) auf den Seiten 1 bis 7 die Fragen "Früher Beginn der Nierenersatztherapie bei AKI: Wem nutzt es? Wem wird geschadet?" - Die Grundlagen für richtige Antworten auf die selbst gestellten Fragen erkennt er nicht.

b) In Abbildung 1 auf Seite 1 ist der "Anteil ohne Nierenersatztherapie" bei der frühen Strategie sehr viel kleiner als bei der Kohorte "Späte Strategie". - Das überrascht nicht. Denn es bleibt bei der späten Strategie entsprechend mehr Zeit zur Behandlung der Extrarenalsyndrome. Bei einer erfolgreichen Therapie der Herzinsuffizienz wird die Nierenersatztherapie überflüssig.

c) Nach Abbildung 2 auf Seite 3 ist die "Überlebenswahrscheinlichkeit" bei später Dialyse größer als bei früher Dialyse. - Auch das überrascht nicht. Eine frühe Dialyse ist dann erforderlich, wenn bei schweren Grundkrankheiten keine Hoffnung auf eine Vergrößerung des Herzzeitvolumens besteht. Schwere Krankheiten haben eine größere Mortalität als leichte Krankheiten.

d) Falsch ist sein Satz auf Seite 7: "Noch immer können wir nicht gut entscheiden, wer vom frühen Beginn einer RRT [renal replacement therapy] profitiert und wem wir damit nur unnötig schaden." - Wenn man die Proportionalität zwischen GFR und HZV berücksichtigt und die Prognosen der extrakardialen Grundkrankheiten kennt, dürfte die Entscheidung leicht fallen.

e) Nachtrag vom 28.9.2016: Einen offenbar identischen Artikel veröffentlicht Stefan John unter dem geänderten Titel "Beginn der Nierenersatztherapie bei AKI: Ist früh wirklich besser?" in den "INTENSIV-News - Forum für Intensiv- und Notfallmedizin" (Jahrgang 20, Ausgabe 4/2016, Seiten 6 bis 9).

579. a) Ebenfalls in den NEPHRO-News 4/2016 stellt Gert Mayer (siehe auch oben Absatz 274) auf den Seiten 23 bis 28 die Frage "'Gute' und 'schlechte' Organangebote zur Nierentransplantation: Gibt es gesicherte Kriterien zur Unterscheidung?".

b) Zitat Seite 28: "Leider stehen derzeit weder organ- noch spenderspezifische Parameter zur Verfügung". - Das ist falsch. Folgende Gedankengänge werden nicht verfolgt:

c) Wenn der mutmaßliche Spender schwere doppelseitige, histologisch nachgewiesene Nierenkrankheiten hat, kommen seine Nieren für eine Transplantation nicht in Frage.

d) In allen anderen Fällen ist die seitengetrennte GFR der beiden Spendernieren maßgeblich für die Beurteilung der Organqualität. Je größer die GFR, desto geeigneter ist die Niere.

e) Strittig sind also nur die Spendernieren mit einer kleinen GFR. In allen diesen Fällen muss der Quotient GFR/HZV=a gebildet werden.

f) Wenn bei einer kleinen nach der Formel GFR(1,73 m²/KOF) normierten GFR der Proportionalitätsfaktor GFR/HZV=a größer als 0,01 ist, dann sind diese Nieren im Zweifel immer geeignet. Denn dann beruht die schlechte GFR auf den Extrarenalsyndromen, also auf einer Niereninsuffizienz ohne Nierenkrankheit.

g) Wenn dagegen a deutlich kleiner als 0,01 ist, dann liegt vermutlich zusätzlich auch ein Renorenalsyndrom vor. Nur in diesen Fällen muss im Einzelfall eine Biopsie veranlasst werden. Nur hier ist die Frage nach "'maginalen' Nierenspendern" (Zitat Seite 28) zulässig. Ob diese Qualitätsgrenze bei a=0,01 oder vielleicht sogar bei a=0,005 oder dazwischen liegt, müssen Studien zeigen.

h) Aber auch in den Fällen a<0,01 wird in vielen Fällen die GFR beim Empfänger größer als beim Spender sein.

i) Der Proportionalitätsfaktor a ist mit der Glomerulären Filtrationswahrscheinlichkeit WG identisch. Siehe oben, hier besonders Absatz 467. WG=a ist eine Organkonstante. Diese Kennzahl ändert sich durch die Transplantation nicht. Wenn das HZV des Empfängers größer als das HZV des Spenders ist, dann muss sich die GFR der Spenderniere durch die Transplantation verbessern. Der Proportionalitätsfaktor GFR/HZV=a=WG der Einzelniere ist also der gesuchte spenderspezifische Parameter. Nur er entscheidet über die Qualität der Spenderniere.

j) Ebenfalls wird von Gert Mayer nicht thematisiert, dass bei einer Niereninsuffizienz ohne Nierenkrankheit die Nierentransplantation keine Option ist. Wer Extrarenalsyndrome ohne Renorenalsyndrome hat, darf keine Spenderniere bekommen. Grundsätzlich stellen die Extrarenalsyndrome eine absolute Kontraindikation für eine Nierentransplantation dar. Auch drei gesunde Nieren können bei einer schweren extrarenal bedingten Niereninsuffizienz die Nierendialyse nicht vermeiden.

k) Die aktuellen KDIGO-Guidelines fordern, "dass bei einer gemessenen GFR < 60 ml/min/1,73 m² keine Entnahme durchgeführt werden sollte (www.kdigo.org)" (Zitat Seite 23). - Diese Empfehlung ist mehrfach falsch. Die dreifach falsche Nierenfunktionseinheit ml/min/1,73 m² soll nur nach Normierung der GFR mit der von mir entwickelten Normierungsformel GFR(1,73 m²/KOF) verwendet werden. Aber gerade hier darf eben nicht normiert werden. Denn im Zähler und im Nenner des Proportionalitätsfaktors a stehen die tatsächlichen Werte für GFR und HZV, und eben keine fiktiven Zahlen. Außerdem ist die GFR des Spenders kein Kriterium zur Unterscheidung. Es kommt immer nur auf die GFR der einzelnen Spenderniere an. Muss ich daran erinnern, dass die GFR eines jeden Menschen immer gleich der Summe der Glomerulären Filtrationsraten aller seiner Nieren (plus aller Ersatzverfahren) ist? Wenn also der Spender eine GFR=120 ml/min hat, dann wäre es theoretisch möglich, dass seine rechte Niere eine GFR=10 ml/min und die linke Niere eine GFR=110 ml/min hat. Bei einem HZV=5 l/min wären das rechte a=10/5000=0,002 und das linke a=110/5000=0,022. Hier ist eine Lebendspende kontraindiziert, weil die kranke rechte Niere für den Empfänger ungeeignet und weil die gesunde linke Niere lebensnotwendig für den Spender ist. Als Kadaverniere wäre die linke Niere dagegen sehr gut geeignet. Deswegen muss vor jeder Organentnahme zumindest bei Lebendspenden die GFR immer seitengetrennt bestimmt werden. - KDIGO bedeutet "kidney disease improving global outcome"; so wird es nicht zu Ergebnisverbesserungen kommen. Die Leitlinien müssen dringend geändert werden.

l) Nachtrag vom 5.10.2016: Der Proportionalitätsfaktor a=GFR/HZV eines jeden Menschen ist immer gleich der Summe der einzelnen Proportionalitätsfaktoren ai aller einzelnen Nieren i. Also:                     a = a1 + a2 + a3 +a4 + ... = Summe ai über alle i.

Dabei ist ai der Proportionalitätsfaktor der i-ten Niere. Wenn der Patient nur zwei Nieren hat, kann man auch kürzer   a = a1 + a2 = ar + al  schreiben. Dabei kennzeichnen die Indizes r die rechte und l die linke Niere. Entsprechend sind GFRr und GFRl die Glomerulären Filtrationsraten der rechten beziehungsweise der linken Niere. - Begründung: Die Summe gleichnamiger Brüche bildet man durch Addition der Zähler bei unverändertem Nenner. Das Herzzeitvolumen HZV im Nenner ist für alle Nieren immer identisch. Die Brüche ai sind also gleichnamig. Der Proportionalitätsfaktor a ist also eine Organkonstante der einzelnen Niere.

580. a) Nieren sind Filter. Es handelt sich jedoch nicht um eine statische Filtrationstechnik, sondern um eine tangentiale Filtrationstechnik.

b) Dieses Prinzip heißt Tangentialflussfiltration oder Querstromfiltration. Nach Wikipedia wird das Filtrat oder Permeat quer zur Fließrichtung abgezogen.

c) Das Plasma fließt parallel oder tangential an den Schlitzmembranen der Podozyten vorbei. Der Podozytenstrom verläuft also rechtwinklig zum Plasmastrom. Es entsteht kein Filterkuchen. Deswegen gelten die Glomerula als sich selbst reinigende Filter.

d) Das Filtrat oder Permeat heißt in der Nephrologie Primärharn. Das Plasma nach Abzug des Primärharns heißt Retentat. Das Retentat ist der die Podozyten nicht passierende Anteil des Flüssigkeitsstromes.

e) Die Primärharnbildung ist mit der Glomerulären Filtrationsrate GFR identisch. Sie ist weit gehend von Homonen und Nerven unabhängig (siehe oben Absatz 254).

f) Die Glomeruläre Filtrationswahrscheinlichkeit WG ist der Anteil des Podozytendurchgangsvolumens am Herzzeitvolumen. Diese Kennzahl ist identisch mit dem Proportionalitätsfaktor a=GFR/HZV. a ist eine Organkonstante.

g) Zu den Schlitzmembranen siehe oben Absatz 387c, zur Tangentialfiltration die Absätze 123 bis 130 sowie 135, 150 und 245, zur Podozytenöffnungsfläche den Absatz 57, zur Podozytensumme den Absatz 392f, zum Podozyteneingang die Absätze 160, 163h, 175, 178, 255d, 459r, 513a und 526f, zur podozytären Perfusion den Absatz 464a, zum Podozytendurchgang die Absätze 158 und 496b, zur podozytären Filtrationswahrscheinlichkeit den Absatz 152c, zu den Oberflächenproteinen der Podozyten den Absatz 255j, zu den Podozytopathien den Absatz 166d, zum podozytären Widerstand den Absatz 281 und zur Podozytogenese den Absatz 349.  

581.) Die Ejektionsfraktion heißt auch Auswurffraktion oder Austreibungsfraktion. Immer muss der Name der betreffenden Herzhöhle angegeben werden. Außerdem muss immer zwischen der Bruttoejektionsfraktion und der Nettoejektionsfraktion unterschieden werden. Jeder Mensch hat also bei jedem Herzschlag immer acht verschiedene Ejektionsfraktionen. Der Befund einer "reduzierten Ejektionsfraktion" ist also inhaltsleer. Zumindest ist er kein Maß für die Schwere einer Herzinsuffizienz. Zusätzlich ist auch an den Blutauswurf durch Septumdefekte und retrograd durch den Herzhöhleneingang  Laborwertbestimmung und derzu denken.

582.) Der periphere Widerstand R hat die Einheit Pas/m³ oder mmHgmin/l. Falsch ist die Einheit mmHgkg/min. Quelle: "Das moderne Therapie-Prinzip: Senkung der myokardialen Wandspannung", Frankfurt am Main ohne Jahr, Seite 34

583. a) Wenn man die GFR vergrößern und den Blutdruck RR verkleinern will, dann muss  man gemäß der Formel HZV=RR/R ein solches Antihypertonikum wählen, welches den peripheren Widerstand R stärker als den Blutdruck RR senkt. Ein solches Medikament muss hauptsächlich eine Dilatation der Adern hervorrufen. Dann vergrößern sich das Herzzeitvolumen HZV und gleichzeitig die dazu proportionale Glomeruläre Filtrationsrate GFR.         
b) Nachtrag vom 7.10.2016: Als wohl bislang Einziger erkenne ich die immense Bedeutung der Dreifach-Formel

 

 

 

GFR  ~  HZV  =  VV · EF · HF  =  RR : R

 

 

 

mit der Tilde  ~  als Symbol für die Proportionalität zwischen dem Herzzeitvolumen HZV und der Glomerulären Filtrationsrate GFR. VV ist das enddiastolische Höhlenvolumen, EF die zu dieser Herzhöhle gehörende Netto-Ejektionsfraktion, HF die Herzfrequenz, RR der Blutdruck und R der periphere Widerstand in demjenigen Gefäßbereich, in welchem der Blutdruck gemessen wurde.

 

c) Clonidin ist ein solcher Wirkstoff; im Vordergrund steht hier die Senkung des peripheren Widerstandes im Sinne einer Vasodilatation. Der Blutdruck sinkt. Der Wert eines Bruches vergrößert sich, wenn der Nenner stärker als der Zähler verkleinert wird. Ob auch andere Vasodilatatoren wie Minoxidil, Prazosin und Dihydralazin ebenfalls das HZV und damit die GFR vergrößern, weiß ich nicht. - Niemand behauptet eine Proportionalität zwischen RR und R; die medikamentösen Senkungen von Blutdruck und Widerstand sind also regelmäßig verschieden.

d) Dazu die Kasuistik meines Patienten J. F. P.: Ein herzgesunder, arbeitsfähiger Diabetiker mit einer unklaren Niereninsuffizienz im Endstadium konsultierte telephonisch einen befreundeten indischen Kardiologen (Dr. B. V. R. Kumar aus Trivandrum in Kerala) mit dem Spezialinteresse Nephrologie. Dieser ersetzte Ramipril durch Clonidin. Innerhalb von drei Monaten verbesserten sich die GFR (MDRD) von 12 ml/min auf 32 ml/min und außerdem die GFR (Cystatin C) von 29 ml/min auf 54 ml/min. Der Kreatininspiegel sank von 5,2 mg/dl auf 2,2 mg/dl, obwohl die Trinkmenge auf 2 l/d beschränkt wurde. - Die Diagnose einer diabetischen Nephropathie darf nicht gestellt werden. - Pathophysiologische Erklärung: Der Patient J. F. P. hatte ein iatrogenes Kardiorenalsyndrom, also eine kardial bedingte Niereninsuffizienz bei Nierengesundheit. Die Blutdrucksenkung mit Ramipril hat nach der Formel HZV=RR/R den Blutdruck RR und damit sowohl das HZV wie auch die GFR reduziert. Es bestand eine vollständige Reversibilität, weil Herz und Nieren nicht erkrankt sind.

e) Der mathematische Hintergrund ist ganz einfach. Werden in der Formel HZV=RR/R zum Beispiel der periphere Widerstand R um 20 % auf 0,8 R und der mittlere arterielle Blutdruck RR um nur 10 % auf 0,9 RR reduziert, dann vergrößern sich das HZV und die dazu proportionale GFR um den Faktor 0,9/0,8=9/8=1 1/8, also um 12,5 Prozent auf 112,5 Prozent der Ausgangswerte.

f) Falsch ist die Restriktion der Trinkmenge auf nur 2 l/d bei Herzgesunden. Je größer die Trinkmenge, desto größer werden HZV und GFR. Nur im Stadium 4 der Herzinsuffizienz nach NYHA sollte eventuell eine Trinkmengenrestriktion empfohlen werden. Eine Erhöhung der Trinkmenge vor jeder Nierenfunktionstestung ist allerdings Laborkosmetik. Die Nieren werden dadurch nicht gesünder. Den Filtern ist es völlig egal, ob viel oder wenig Plasma gefiltert wird.

g) Sylvia Stracke und Thomas Dabers wollen die "Progression der Niereninsuffizienz bremsen!" Quelle: "Medical Tribune", Jahrgang 51, Heft 40/2016, 7.10.2016, Seite 6, Artikel von Andrea Wülker; dort angegebene Quelle: "Betreuung von Patienten mit Nierenerkrankungen", in: "Klinikarzt", Jahrgang 45, Heft Juli und August 2016, Seiten 348 bis 352. Erst an letzter Stelle für die "Behandlung bei Bluthochdruck" empfehlen die Autoren in einer Tabelle "direkte Vasodilatanzien". Sie erkennen nicht die Möglichkeit, durch eine starke Vasodilatation mit nur geringer Blutdrucksenkung die Progression der Niereninsuffizienz in eine Regression zu verwandeln. Aus dem Bremsvorgang kann man sofort in den Rückwärtsgang schalten. Eine Blutdrucksenkung ohne Widerstandssenkung würde dagegen nach der Dreifachformel das HZV und die GFR weiter verschlechtern.

h) Außerdem erkennen die Autoren nicht, dass die doppelseitigen "Nierenerkrankungen" quasi die Differenz zwischen der Niereninsuffizienz und den Extrarenalsyndromen darstellen.

i) Nachtrag vom 21.10.2016: Jede Therapie der Herzinsuffizienz muss die Formel HZV=RR/R berücksichtigen. Ein Bruch wird größer, wenn der Zähler größer und der Nenner kleiner wird. Vasodilatanzien (Vasodilatatoren) verkleinern den peripheren Widerstand R. Antihypotonika vergrößern den Blutdruck RR. Eine Kombination von Vasodilatanzien und Antihypotonika  wird das Herzzeitvolumen und damit die Glomeruläre Filtrationsrate verbessern. - "Die Kombination von Antihypotonika mit im allgemeinen infundierten, kurzwirksamen Vasodilatantien hat zur Folge, daß durch die Vasodilatation kein Abfall des Perfusionsdruckes zustandekommt" (Zitat: Hubert Mörl: "Gefäßkrankheiten in der Praxis", Edition Medizin, Weinheim, Deerfield Beach, Basel 1983, Seite 157).

584. a) Bei der Bestimmung der GFR ist Folgendes zu beachten:

b) Alle Schätzformeln für die GFR sind an Durchschnittsmenschen mit einer Körperoberfläche von etwa 1,73 m² entwickelt worden. Je mehr die Körperoberfläche des Patienten von dieser Standardkörperoberfläche abweicht, desto falscher ist das Ergebnis. Hier geht es also um die Frage "richtig oder falsch?". Es wird die tatsächliche GFR des Patienten bestimmt; dabei werden kleine oder große Fehler gemacht.

c) Ganz anders ist dagegen die Frage "gut oder schlecht?" zu beantworten. Hier ist die tatsächliche GFR des Patienten nach meiner Formel GFR(1,73 m²/KOF) zu normieren. Nur diese normierte GFR(1,73 m²/KOF) zeigt den Schweregrad der Niereninsuffizienz an.

d) Es ist also immer zwischen der Güte der Laborwertbestimmung und der Schwere der Niereninsuffizienz zu unterscheiden. Die Qualität des Laboratoriums und die Qualität der Nierenfunktion sind zwei völlig verschiedene Sachverhalte.

585. a) Christiane Erley und Nikolaus Lange-Brock haben das Kardiorenalsyndrom nicht verstanden. Quelle: "Das kardiorenale Syndrom - wenn Herz und Niere versagen", in: "Diatra - Nephrologie, Transplantation, Diabetologie", 26. Jahrgang, Heft 3/2016, Seiten 15 bis 17.

b) Richtig schreiben sie auf Seite 15: "Eine akute Pumpschwäche des linken Herzens, zum Beispiel bei einem großen Herzinfarkt, führt direkt dazu, dass weniger Blut durch die Nieren fließt." - Jede Herzkrankheit verkleinert das Herzzeitvolumen HZV und damit die Glomeruläre Filtrationsrate GFR. Die Proportionalität zwischen HZV und GFR wird nicht erkannt.

c) Nicht nur die linke, sondern auch die rechte Herzhälfte können eine Herzinsuffizienz verursachen, und zwar nicht nur akut, sondern auch chronisch. Die Herzinsuffizienz ist definiert als zu kleines Pumpvolumen sauerstoffreichen Blutes. Für die renale Perfusion und damit für die glomeruläre Filtration ist der Sauerstoffgehalt des arteriellen Blutes jedoch bedeutungslos.

d) Im Absatz "Wenn Herz und Nieren parallel erkranken" auf den Seiten 15 und 16 werden noch sieben weitere Ursachen für das Kardiorenalsyndrom erwähnt. Sie lassen sich unter der Überschrift neurohumorale Modulation der renalen Perfusion zusammenfassen.

e) Jeder Mensch mit einer Herzinsuffizienz (Ausnahme: Anämie als alleinige Ursache) hat auch eine Niereninsuffizienz. Niemals ist das Stadium der Niereninsuffizienz kleiner als das Stadium der Herzinsuffizienz. Zusätzlich gibt es auch die Extrakardialsyndrome, also die Herz- und Niereninsuffizienz bei Herzgesundheit. Die Extrarenalsyndrome definiere ich als Niereninsuffizienz ohne Nierenkrankheit.

586) Ebenfalls in Diatra 3/2016 schreibt Anita Hansen auf den Seiten 24 bis 26 über die "Schädigung der Nieren durch freiverkäufliche Schmerzmittel". Sie erwähnt auf Seite 24 "chronische Nierenerkrankungen (vor allem ab einer glomerulären Filtrationsrate [GFR] < 60 ml/min/m² Körperoberfläche)". - Diese abenteuerliche, vierfach falsche Nierenfunktionseinheit bezöge sich auf eine Standardkörperoberfläche von einem Quadratmeter; Klammern fehlen jedoch.

587. a) Leser dieser Website werfen mir ein mechanistisches Denken vor. Diesen Vorwurf muss ich zurückweisen. Im Vordergrund aller Betrachtungen zu Herz und Niere müssen Physik und Mathematik stehen; erst danach mag man sich Gedanken über Nerven, Hormone und Medikamente machen. - Siehe auch unten Absatz 662.

b) So auch Nanette C. Schloot in ihrem Beitrag zur diabetischen Nephropathie "Empagliflozin und Progression einer Nierenerkrankung bei Typ-2-Diabetes", in: "Diabetes Congress-Report", Ausgabe 4/2016, September 2016, Seiten 41 und 42. Sie schreibt auf Seite 42: "Weitere Hypothesen werden derzeit in der Literatur erörtert, letztlich müssen mechanistischen [gemeint: mechanistische] Studien durchgeführt werden, um den klinisch positiven Effekt erklären zu können."

c) Empagliflozin senkt bei Diabetikern, "die ein hohes Risiko für ein kardiovaskuläres Ereignis aufweisen" (Zitat Seite 41), "das Risiko von großen unerwünschten kardiovaskulären Ereignissen" (Zitat Seite 41). Außerdem kommt es zu "einer langsameren Progression der Nierenerkrankung" (Zitat Seite 41).

d) Die mechanistische Erklärung ist ganz einfach: Der Diabetes mellitus wird durch das neue Medikament günstig beeinflusst. Dadurch werden Herz und Kreislauf weniger beeinträchtigt. Das Herzzeitvolumen steigt an. Dadurch werden die renale Perfusion und die glomeruläre Filtration größer.

e) Nanette C. Schloot hat die Nierenfunktionseinheit nicht verstanden, wenn sie auf Seite 41 von "einer geschätzten glomerulären Filtrationsrate von mindestens 30 ml pro Minute pro 1,73 m² Körperoberfläche" ausgeht. Dass es sich bei den Kardiorenalsyndromen nicht um eine "Nephropathie", nicht um eine "Nierenerkrankung" und nicht um eine "Nierenschädigung" (Zitate Seiten 41 und 42), sondern um eine Niereninsuffizienz handelt, hat sie nicht verstanden.

f) Ihr mechanistisches Denken geht in die falsche Richtung. Sie "spekuliert, dass das glomeruläre Vas afferens durch die Behandlung mit dem SGLT-2-Inhibitor Empagliflozin enger gestellt werden könnte und damit die glomeruläre Hypertonie und Hyperfiltration und damit Nierenschädigung vermindert werden könnte [gemeint: könnten] (Zitat Seiten 41 und 42).

g) Wenn die Durchmesser der Nierenarterien verkleinert werden, dann wird auch die GFR kleiner. Beobachtet wurde aber genau das Gegenteil. Das Problem bei der Niereninsuffizienz ist nicht die glomeruläre Hyperfiltartion, sondern die glomeruläre Hypofiltration. Wenn das Herzzeitvolumen vergrößert oder zumindest nicht weiter verkleinert wird, dann wird auch die GFR vergrößert oder zumindest nicht weiter verkleinert.

h) Es gibt keine diabetische Nephropathie. Vielmehr gibt es die Nierensuffizienz bei Diabetikern. Das ist das Kardiorenalsyndrom nach Wilhelm Nonnenbruch. Jeder Diabetes mellitus ist ein kardialer Risikofaktor. Wenn dieser Risikofaktor günstig beeinflusst wird, dann steigen das HZV und damit die dazu proportionale GFR an. So einfach ist das. Bei Nierengesunden ist die GFR ein Maß für die Schwere der Herzinsuffizienz.

i) Nanette C. Schloot berichtet über die Arbeit "Empagliflozin and Progression of Kidney Disease in Type 2 Diabetes" von Christoph Wanner [siehe oben Absatz 577] et alii aus Würzburg in The New England Journal of Medicine 2016 (Heft 375, Seiten 323 bis 334). Es handelt sich um die klinische EMPA-REG OUTCOME Studie.

588. a) Oben empfehle ich in den Absätzen 242, 266j, 343de, 419, 421, 424 und 449 die Kennzahl HbHZV als Maß für die Schwere einer jeden Herzinsuffizienz.

b) Franck Zal produziert einen "Blutersatz aus dem Watt" (Quelle: Dörte Nohrden, in: "stern", Heft 41/2016, 6.10.2016, Seiten 120 bis 122). Der Wattwurm Arenicola marina hat Riesenmoleküle Hämoglobin ohne Anlagerung an die Erythrozyten. Ein solches Hb-Molekül ist fünfzigmal so groß wie ein menschliches Hb-Molekül. In der Firma Hemarina in Morlaix in Frankreich wird ein entsprechendes Medikament produziert. Das tierische Hämoglobin wird getrocknet und pulverisiert. Das Medikament heißt Hemo2life und wird seit Anfang 2016 erfolgreich an Menschen getestet. Ein ähnliches Präparat namens Hem-Healing soll chronische offene Wunden abheilen. - Im Internet: www.hemarina.com.

c) Zitat von Seite 122: "'Mit einem universellen Sauerstoffträger kann man bei einer ganzen Reihe von Erkrankungen helfen', sagt Zal." - Gewiss ist auch die Herzinsuffizienz eine mögliche Indikation.

d) Ein weiteres Einsatzgebiet ist die Verlängerung der Überlebenszeit von explantierten Spenderorganen (wie Herzen und Nieren) im Rahmen der Organtransplantation durch Zugabe des neuen Medikamentes in die Aufbewahrungslösungen.

589. a) Insgesamt stellt die vorliegende Arbeit einen Paradigmenwechsel in der Inneren Medizin dar. Fast alle Krankheiten reduzieren das Herzzeitvolumen und damit die Glomeruläre Filtrationsrate. Fast alle Therapieverfahren müssen mittelbar oder unmittelbar das Herzzeitvolumen vergrößern. Im Zweifel müssen die Herzfunktion und damit auch die Nierenfunktion verbessert werden. Eine erfolgreiche Therapie der Herzinsuffizienz ist mit einer Verbesserung der Lebensqualität identisch. Bei Nierengesunden ist die GFR ein Maß für die Schwere der Herzinsuffizienz und damit für die Einschränkung der Lebensqualität.

b) Alle Gedanken in der vorliegenden Arbeit sind nicht neu. Ich habe nur das bestehende Wissen neu zusammengefasst und geordnet. Alte Gedanken habe ich zu Ende gedacht.

c) Dieses vorhandene alte Wissen gerät jedoch immer mehr in Vergessenheit. Neue Erkenntnisse in der Medizin machen die alten Erkenntnisse nicht unbrauchbar. Vielmehr muss jede Neuerung mit den alten Prinzipien verglichen werden. Gegen diesen Grundsatz wird besonders in der Kardiologie permanent verstoßen.

d) Warum ist das so? Die Spezialisten konzentrieren sich auf das Neue und vergessen das Alte. Die alten Experten sterben aus. Patente laufen aus. Die Industrie verdient an neuen Produkten mehr als an alten. Alte Produkte werden nicht mehr beworben. Die pathophysiologischen Zusammenhänge werden vergessen. Der große Überblick geht verloren. Die Bedeutung der Mathematik für die Physiologie wird nicht erkannt.

e) Ein eklatantes Beispiel ist der Blutdruck. Der Blutdruck muss groß sein, um ein ausreichendes Herzzeitvolumen zu gewährleisten. Ein zu kleiner Blutdruck muss vergrößert werden. Dass es dafür die Medikamentengruppe der Antihypotonika gibt, wird kaum noch wahrgenommen. Nur in der Roten Liste gibt es dafür ein eigenes Kapitel mit der Nummer 19; ein Kapitel für Nephrologika gibt es dagegen immer noch nicht. In den zehn Jahren von 2007 bis 2016 halbierte sich die Anzahl der Präparate in dieser Rubrik der Antihypotonika jedoch von 39 auf jetzt nur noch 21. Vor 20 Jahren gab es in der Roten Liste 1995 im Kapitel 18 sogar noch 67 Antihypotonika. Bei Wikipedia und in den medizinischen Wörterbüchern sucht man den Begriff Antihypotonikum jedoch vergeblich.

f) Im Zweifel senken die modernen Kardiaka den Blutdruck. Ceteris paribus werden so die Herzfunktion und die Nierenfunktion weiter verschlechtert. Eine Zulassung bekommen diese Medikamente wegen ihrer Lebensverlängerung und Sterblichkeitsverkleinerung. Eine Verkleinerung von Letalität und Mortalität wird mit einer Verschlechterung der Lebensqualität bezahlt.

g) Ich erinnere an die Kasuistik oben im Absatz 583 und an die Ausführungen zum Paradigmenwechsel in den Absätzen 195d, 274b, 360d, 392j, 430a und 531a.

h) Mindestens etwa 500 Professoren und Privatdozenten habe ich per Email über meine Rezensionen ihrer Arbeiten auf dieser Website informiert. Nicht einer hat mir widersprochen. Nur einmal verlangte ein Ordinarius eine Gegendarstellung, weil er seine Fehler aus einer anderen Arbeit übernommen hat.

590. a) Ich behaupte Proportionalitäten zwischen GFR, renaler Perfusion und HZV. Zwei Größen sind dann proportional, wenn ihr Quotient konstant ist. Der Proportionalitätsfaktor des Quotienten GFR/HZV ist die Filtrationswahrscheinlichkeit W=a. Der Proportionalitätsfaktor des Quotienten HZV/GFR ist der Kehrwert 1/a = 1/W. Also gilt GFR=aHZV und HZV=GFR/a.

b) "Die Niere weist eine stark ausgeprägte Autoregulation auf, so daß bei Blutdruckänderungen zwischen 80 und 200 mmHg Durchblutung und Filtrationsdruck weitgehend konstant gehalten werden." Zitat: Wolfgang Trautwein, Otto H. Gauer und Hans-Peter Koepchen: "Herz und Kreislauf", Band 3 der Reihe "Physiologie des Menschen", Urban & Schwarzenberg, München, Berlin, Wien 1972, Seite 275.

c) Steht diese Lehrmeinung im Widerspruch zu meiner Behauptung? Wenn die Nierendurchblutung, also die renale Perfusion, konstant und damit unabhängig vom Blutdruck wäre, dann bestünde keine Proportionalität zwischen GFR und HZV. Dann wäre meine Behauptung falsch.

d) Nach der Formel HZV=RR/R sind bei konstantem peripheren Widerstand R das Herzzeitvolumen HZV und der Blutdruck RR proportional. R wäre dann der Proportionalitätsfaktor R=RR/HZV. Da jedoch der periphere Widerstand R keine Konstante ist, kann jede Blutdruckänderung sowohl zu Verkleinerungen als auch zu Vergrößerungen des Herzzeitvolumens führen.

e) Die Beziehung HZV=GFR/a=RR/R gilt auch für den Blutdruck RRn und den peripheren Widerstand Rn in den Nierenarterien. Der Index n bedeutet Nierenarterie. Der renale Blutdruck RRn ist identisch mit dem systemischen Blutdruck RR. Also gilt GFR=aHZV=aRR/Rn.

f) Die drei Kardiophysiologen behaupten also für jeden Wert von RR und für jeden Wert vom HZV eine Konstanz von GFR=aHZV=aRR/Rn. Ist das möglich? Dabei ist a die Organkonstante der Nieren; nach der herrschenden Lehrmeinung von 1972 wäre a=GFR/HZV jedoch keine Konstante.

g) Mathematisch ist die Konstanz von GFR=aHZV=aRR/Rn=konstant bei Schwankungen von HZV und RR immer möglich, wenn auch Rn und a schwanken können. Die Behauptung der drei Wissenschaftler ist also mathematisch durchaus möglich. Ist sie aber auch richtig? Sie ist vermutlich falsch. Diesbezügliche Forschungsergebnisse sind mir nicht bekannt. Folgende Argumente sprechen für die Richtigkeit meiner Behauptung, also für eine zumindest tendenzielle Proportionalität von HZV und GFR.

h) Grundsätzlich ist jede Organdurchblutung mehr oder weniger proportional zum Herzzeitvolumen. Warum sollte es bei den Nieren völlig anders sein? Neurohumorale Modulationen können kleine Schwankungen, aber keine Konstanz einer so wichtigen Organfunktion bewirken. Und welchen Sinn sollte eine solche extreme "Autoregulation" haben? Ich erinnere an die Bedeutung ausschließlich der Tubuli für die Sekundärharnbildung und somit für den Elektrolyt- und Wasserhaushalt. Gerade der Blutdruckanstieg bei Höchstleistungen muss mit einem Anstieg der GFR verbunden sein, um das zusätzlich gebildete Kreatinin auszuscheiden.

i) Ich widerspreche hier also der herrschenden Lehrmeinung. Vermutlich wurden die renale Perfusion, der renale Blutdruck, der renale periphere Widerstand, der "Filtrationsdruck", das Herzzeitvolumen und die glomeruläre Filtration noch nie zusammenhängend richtig und systematisch untersucht. Früher waren solche Messungen kaum möglich. Heute sind sie möglich und müssen erfolgen.

j) Auf den Seiten 138 und 139 wird das Ficksche Prinzip gut beschrieben. Das Herzzeitvolumen ist der Quotient aus dem Sauerstoffverbrauch (gemessen in ml/min) und der arteriovenösen Sauerstoffdifferenz (gemessen in ml/l).

591. a) Die drei Physiologen Wolfgang Trautwein, Otto H. Gauer und Hans-Peter Koepchen wollen (am angegebenen Ort) auf Seite 143 die Herzarbeit "wie bei jeder Pumpe" als "Produkt von ausgeworfenem Volumen und Druck, gegen den es gefördert wird, berechnen (Volumenarbeit)". Mit Volumen meinen sie das Schlagvolumen, mit Druck den Blutdruck. Man berechnet "vereinfacht die Arbeit als Produkt aus Schlagvolumen (Vs) und dem über Systole und Diastole gemittelten arteriellen Blutdruck pm." Nach meiner Nomenklatur gilt also für die Herzarbeit A=SVxRR oder A=SVxMAD mit dem arteriellen Mitteldruck MAD und dem Schlagvolumen SV. "Durch Multiplikation mit der Herzfrequenz ergibt sich eine Leistung" (Zitat Seite 144). Denn Leistung ist definiert als Arbeit pro Zeit. Die Herzleistung berechnet sich also als

                     L=A/t=SVxRRxHF=VVxEFxHFxRR=HZVxRR=RR²/R.

b) Stimmen aber auch die physikalischen Einheiten? Es werden der Druck in Pa=kg/(sec²m), der periphere Widerstand in Pasec/m³, die Arbeit (und auch die Energie) in J=Nm=m²kg/sec² und die Leistung in W=J/sec=m²kg/sec³ gemessen. Alle Berechnungen ergeben richtige Einheiten. Also sind die Formeln und damit die Definitionen der drei Wissenschaftler richtig.

c) Wenn man jetzt die Herzleistung L durch den peripheren Widerstand R dividiert, erhält man die Formel L/R=RR²/R²=HZV²=(VVxEFxHF)²=(RR/R)² mit folgender Umformung: Das Herzzeitvolumen ist die Quadratwurzel aus dem Quotienten von Leistung und Widerstand.

d) Das habe ich auch soeben bei Wikipedia in der Diskussion zum Stichwort Herzminutenvolumen nachgetragen:

Herzleistung

Durch einfaches Rechnen erhält man die zusätzliche Definition des Herzzeitvolumens als Quadratwurzel aus dem Quotienten von Herzleistung und peripherem Widerstand. Dabei sind die Herzleistung das Produkt aus Herzarbeit und Herzfrequenz, die Herzarbeit das Produkt aus Schlagvolumen und Blutdruck sowie das Schlagvolumen das Produkt aus enddiastolischem Höhlenvolumen und zugehöriger Ejektionsfraktion. So hängen die wichtigsten Kennzahlen des Blutkreislaufs mit einander zusammen. --Dr. Hartwig Raeder (Diskussion) 23:13, 24. Okt. 2016 (CEST)

Diese neun kardiologischen Basiskennzahlen sind das Herzzeitvolumen HZV, die Herzleistung L, der periphere Widerstand R, die Herzarbeit A, die Herzfrequenz HF, das Schlagvolumen SV, der Blutdruck RR, das Höhlenvolumen VV und die zugehörige Nettoejektionsfraktion EF. Alle anderen Kennzahlen in der Kardiologie sind nur Hilfsgrößen oder Surrogate.

e) Bei einem Kraftfahrzeug kann man die Leistung der Benzinpumpe mit der Leistung des des Autos vergleichen. Ebenso kann man jetzt die Herzleistung mit der Leistungsfähigkeit des Patienten vergleichen. Die physikalische Einheit ist in allen vier Fällen Watt oder PS.

f) Durch Umformung erhält man aus der Gleichung L/R=HZV² die Gleichung L=RxHZV². Wenn man jetzt ausnahmsweise das Herzzeitvolumen HZV nur mit H abkürzt, erhält man die Formel L=RH² mit deutlicher Analogie zu Albert Einsteins Formel E=mc². In beiden Fällen wird eine Geschwindigkeit quadriert, einmal die Lichtgeschwindigkeit c und andererseits das Herzzeitvolumen HZV. Das konstante Quadrat der Lichtgeschwindigkeit c ist der Proportionalitätsfaktor der proportionalen Größen Energie E und Masse m. Die Leistung L hat die Einheit W und die Energie E (sowie auch die Arbeit A) die Einheit J. Der Hauptunterschied zwischen Physik und Physiologie besteht aus kardiologischer Sicht in den verschiedenen Dimensionen der Grundgrößen Widerstand und peripherer Widerstand. Es besteht kein (mir bekannter) Zusammenhang zwischen der Einheit Ohm beim Widerstand und der Einheit des peripheren Widerstandes.

g) Nachtrag vom 25.10.2016: Soeben fand ich nun doch den gesuchten Zusammenhang zwischen den verschiedenen Dimensionen vom Ohmschen und vom peripheren Widerstand. 1 Ohm ist definiert als 1 m²kg/(sec³A²) mit A oder Ampere als Einheit der Stromstärke I. Wenn man jetzt für diese elektrische Stromstärke I mit der Basiseinheit A die kardiologische Entsprechung des Herzzeitvolumens HZV mit der Einheit m³/sec in diese Ohmsche Einheit einsetzt, dann erhält man

die korrekte Einheit des peripheren Widerstandes R, nämlich Pasec/m³ oder kg/(m²m²sec).

Der periphere Widerstand hat also die physikalische Einheit Ohm, wenn man 1 Ampere als Einheit der Stromstärke durch 1 m³/sec als Einheit des Herzzeitvolumens ersetzt. Dieses Ersetzen ist aus physikalischer Sicht jedoch verboten. Deswegen muss man immer zwischen dem Widerstand in der Physik mit der Einheit Ohm und dem peripheren Widerstand in der Medizin mit der Einheit Pasec/m³ streng unterscheiden.

h) Die Analogie zur Elektrotechnik ist eindeutig. In der Physik ist die Stromstärke gleich der Quadratwurzel des Quotienten aus Leistung und Widerstand. Ebenso ist ein Ampere gleich der Wurzel des Quotienten aus Watt und Ohm.

i) Beweis mittels der Ohmschen Gleichung R=U/I mit dem Widerstand R, der Spannung U und der Stromstärke I in der Elektrotechnik. In der Physiologie entsprechen der Blutdruck RR der Spannung U und das Herzzeitvolumen HZV der Stromstärke I (Stromfluss). Also gilt in der Kardiologie für den (peripheren) Widerstand R=RR/HZV oder HZV=RR/R. - Die Herzleistung ist Arbeit pro Zeit, also Herzarbeit mal Herzfrequenz HF. Die Herzarbeit ist als Volumenarbeit das Produkt aus Schlagvolumen SV und Blutdruck RR. Denn Druck = Kraft pro Fläche oder Kraft = Druck mal Fläche. Arbeit = Kraft mal Weg oder nach Einsetzen Arbeit = Druck mal Fläche mal Weg. Also ist Arbeit = Druck mal Volumen. Denn Fläche mal Weg = Volumen. - Also gilt für die Herzleistung L=SVxRRxHF=RRxHZV. - In der Physik ist die Stromstärke I gleich der Quadratwurzel aus dem Quotienten von Leistung L und Widerstand R. In diese Formel können jetzt die Leistung L als RRxHZV und der Widerstand R als RR/HZV eingesetzt werden. Durch einen Bruch wird dividiert, indem mit dem Kehrwert multipliziert wird. Unter dem Wurzelzeichen stehen also die beiden Faktoren (HZVxRR) und (HZV/RR). Also Wurzel aus HZVxRRxHZV/RR. Der Blutdruck RR steht in Zähler und Nenner, fällt also durch Kürzen weg. Unter dem Wurzelzeichen bleibt das Quadrat des Herzzeitvolumens übrig. Die Wurzel aus HZV² ist das gesuchte HZV als Analogon der Stromstärke I. Zur Einheit des peripheren Widerstand siehe oben Absatz g.

j) Nachtrag vom 13.11.2016: In einer österreichen Diplomarbeit (von Miller?) über "Physikalische Grundlagen des menschlichen Herz-Kreislaufsystems" für den österreichischen Mittelschulunterricht finden sich auf Seite 21 folgende Ausführungen über die "Hämodynamischen Gesetzmäßigkeiten": "In grober Annäherung läßt sich das Ohmsche Gesetz der Hämodynamik analog dem Ohmschen Gesetz für Gleichstromkreise formulieren. Es lautet entsprechend delta P = R x V' [mit delta R als Abkürzung für die] mittlere Druckdifferenz zwischen Rohranfang und Rohrende, diese entspricht der elektrischen Spannung U = Potentialdifferenz. V' = Volumen pro Zeit ... entspricht der Stromstärke, also Ladung pro Zeit. R = hämodynamischer Widerstand, entspricht dem elektrischen Widerstand". - Aus R=U/I folgt (nach meiner Nomenklatur) also HZV=RR/R. Dieses gymnasiale Basiswissen fehlt vielen Kardiologen. - Ebenso wird in dieser Diplomarbeit auf den Seiten 16 und 17 zwischen der Druck-Volumen-Arbeit des Herzens und der Beschleunigungsarbeit des Herzens korrekt unterschieden. Bei einem arteriellen Mitteldruck von 100 mmHg = 100 mal 133 N/m² [=13332 Pa] und einem Schlagvolumen von 70 ml für den linken Ventrikel wird die Herzarbeit PV mit 0,931 Nm = 0,931 J berechnet. Für den rechten Ventrikel mit einem arteriellen Mitteldruck von 15 mmHg = 15 mal 133 N/m² [=2 kPa] und einem Schlagvolumen von ebenfalls 70 ml errechnet sich eine Druck-Volumen-Arbeit von PV=0,140 J. Die Beschleunigungsarbeit wird nach der Formel A=mv²/2 für beide Ventrikel mit jeweils A=(0,07 kg)(0,5 m/s)²/2=0,009 J [=0,07/8 J] bestimmt. - Die Herzarbeit errechnet sich also als Summe 0,931 J + 0,14 J + 0,009 J + 0,009 J = 1,089 J nach meiner Rechnung. Der unbekannte Autor schätzt dagegen korrekt "die Herzleistung = Arbeit pro Zeit in der Größenordnung von" 1 W = 1 Nm/s = 1 J/s für einen Herzschlag. - Auch die physikalischen Einheiten von Druck, Arbeit und Leistung sind korrekt. - Siehe auch unten Absatz 593 b. Der errechnete Wert der Herzleistung für einen Herzschlag ist mit der Herzleistung in einer Minute wie für jeden anderen Zeitraum immer identisch. - Die physikalische Einheit des peripheren Widerstandes, den er als hämodynamischen Widerstand bezeichnet, wird dagegen in dieser Diplomarbeit nicht thematisiert.

k) Nachtrag vom 18.3.2017: Die Herzkraft (siehe oben die Absätze 245l, 384d und 417 sowie unten den Absatz 615) ist das Produkt aus der Blutmasse m und ihrer Beschleunigung a. Es gilt für die Herzkraft die Formel F=ma mit der Einheit N=kgm/sec². Die Herzkraft beschleunigt das Blut in den Schlagadern. Die Herzarbeit ist das Produkt aus Herzkraft und Arterienlänge, denn Arbeit ist Kraft mal Weg. Die Herzkraft wird als Inotropie, Schlagstärke oder Kontraktionskraft bezeichnet. Das altgriechische Wort is (Genitiv inós) bedeutet Faser oder Muskel; das altgriechische Suffix -tropie bezeichnet die Einwirkung (auf das Myokard). Das lateinische Wort contractio ist das Zusammenziehen (der Herzmuskulatur). Das Produkt aus Herzarbeit und Herzfrequenz ist die Herzleistung, denn Leistung ist Arbeit pro Zeit. Das Herzzeitvolumen (Herz-Output, Cardiac Output, abgekürzt CO) ist die Quadratwurzel aus Herzleistung und Widerstand. Der Herzindex HI ist der Quotient aus Herzzeitvolumen HZV und Körperoberfläche KOF. - Siehe unten Absatz 615.

l) Nachtrag vom 22.3.2017: Die Herzleistung ist das Produkt aus Herzzeitvolumen und Blutdruck. In der Fachliteratur wird dagegen oft die Herzarbeit (Pumparbeit, Druck-Volumen-Arbeit) als Produkt aus Herzminutenvolumen und arteriellem Mitteldruck bezeichnet. Das ist falsch, denn hier wird Arbeit mit Leistung verwechselt. So zum Beispiel im "Wörterbuch der Medizin" in der 15. Auflage von Maxim Zetkin und Herbert Schaldach auf Seite 903 beim Stichwort Herzarbeit. Oder im Band II des "Wörterbuch der Kardiologie" von Myron G. Sulyma auf Seite 306 beim Stichwort Herzarbeit. In beiden Nachschlagewerken fehlen die Stichwörter Herzkraft und Herzleistung. Die Herzarbeit wird mit der Herzleistung verwechselt. Bei Wikipedia und auch in allen Auflagen von Willibald Pschyrembels "Klinischem Wörterbuch" fehlen alle drei Stichworte Herzkraft, Herzarbeit und Herzleistung. Ebenso in der dritten Auflage des "Lehrbuch der inneren Medizin" von Walter Siegenthaler et alii. Im "Handlexikon der Medizin" von Günter Thiele werden im zweiten Band die Begriffe Herzarbeit und Herzleistung nicht auf ihre physikalischen Grundlagen zurückgeführt; so kommt es zu Verwechslungen.

592. a) Ziel der Therapie der Herzinsuffizienz ist die Vergrößerung des Herzzeitvolumens. Das Herzzeitvolumen ist

erstens das Produkt aus Höhlenvolumen, Ejektionsfraktion und Herzfrequenz,

zweitens der Quotient aus Blutdruck und peripherem Widerstand und

drittens die Wurzel aus dem Quotienten aus Herzleistung und peripherem Widerstand.

b) In der Behandlung der Herzinsuffizienz müssen alle diese Größen mit Ausnahme des peripheren Widerstandes vergrößert werden. Der periphere Widerstand muss verkleinert werden. Denn ein Bruch wird größer, wenn der Zähler vergrößert und der Nenner verkleinert wird.

c) Abweichungen von diesen Vorschlägen sind nur dann erfolgreich, wenn regelwidrige Maßnahmen von regelkonformen Veränderungen überkompensiert werden. Ohne eine solche Überkompensation werden die Herzleistung L und damit das Herzzeitvolumen HZV weiter verkleinert und somit die Herzinsuffizienz iatrogen weiter verschlechtert.

593. a) Erwachsene leisten bei Alltagsbelastungen etwa 100 W. Gut trainierte Sportler erreichen im Wettkampf körperliche physikalische Leistungen von 400 W.

b) Die Herzleistung von Erwachsenen kann man abschätzen. Die Formel lautet L=HZVxRR. Wenn beim Erwachsenen bei Alltagsbelastungen das HZV bei 5 l/min und der mittlere arterielle Blutdruck bei 12 kPa liegen, dann errechnet sich eine Herzleistung von 60 lkPa/min oder 1 lkPa/sec oder 1 m³Pa/sec oder 1 m²kg/sec³ oder 1 W. Denn 1 Pa = 1 kg/sec²m.

c) Jetzt kann man eine neue Kennzahl bilden: Herzleistung L pro Körperleistung P in Ruhe oder bei definierter Belastung. Die Körperleistung bei definierter Belastung ist die Physical Working Capacity. Die Kennzahl L/P hat bei Erwachsenen bei Alltagsbelastungen also etwa den Wert von einem Prozent. Also L/P=0,01.

d) Bei körperlicher Belastung besonders im Wettkampf kann man die Herzleistung L nicht beliebig steigern. Die Körperleistung P soll dagegen maximiert werden. Also muss die Kennzahl L/P unter Belastung und auch in Ruhe minimiert werden.

e) Das Trainingsziel kann jetzt definiert werden als Maximierung der Körperleistung P bei gegebener Herzleistung L. Die Kennzahl L/P muss also im Training minimiert werden. Dadurch wird auch die Herzleistung L maximiert.

f) Herzmuskeltraining vergrößert die Kennzahl L/P, Körpermuskeltraining verkleinert sie.

594. a) Unter dem Remodelling (britisches Englisch) und dem Remodeling (amerikanisches Englisch) versteht man in der Pathophysiologie strukturelle Umbauvorgänge. Unter einem kardialen Remodeling versteht Willibald Pschyrembel (auf Seite 890 in der aktuellen 266. Auflage) eine Herzhypertrophie, eine Herzdilatation, eine vermehrte kardiale Apoptose und eine zunehmende Fibrose.

b) Diese Umbauprozesse vergrößern die Herzhöhlen. Nach der Formel HZV=VVxEFxHF vergrößern sowohl die Herzhypertrophie als auch die Herzdilatation das Herzzeitvolumen und damit die Herzleistung. Zumindest führen sie vorübergehend ceteris paribus zur Kompensation der Herzinsuffizienz.

c) Offenbar nur die deutschen Kardiologen verstehen unter dem Remodelling iatrogen beeinflusste positive Umbauvorgänge des Myokards mit dem Ziel einer Verbesserung der Herzfunktion. Damit stellen sie die Wahrheit auf den Kopf.

d) Verkleinerungen des Ventrikelvolumens VV, der Herzfrequenz HF und des Blutdrucks RR verschlechtern nach der Doppelformel HZV=VVxEFxHF=RR/R die Herzleistung und somit die Herzinsuffizienz. Sie führen zur Dekompensation. Nur Vergrößerungen der Nettoejektionsfraktion EF und Verkleinerungen des peripheren Widerstand R können der kardialen Dekompensation entgegenwirken.

e) Ursprünglich meint das Wort Remodel(l)ing Modernisierungen oder Renovierungen zum Beispiel von Kücheneinrichtungen. Weder das deutsche noch das englische Wikipedia kennen den Begriff als Schlagwort.

595. a) Noch nie war die Bedeutung des Herzzeitvolumens so groß wie heute. Schon vor etwa 100 Jahren wurde die Wichtigkeit des Herzzeitvolumens erkannt. Die Bestimmung war noch nie so einfach wie heute. Die kardiologischen Leitlinien verlangen zwingend die Bestimmung des Herzzeitvolumens. Die Liste der verschiedenen Bestimmungsverfahren für das Herzzeitvolumen bei Wikipedia habe ich auf mittlerweile 15 erweitert.

b) Es gibt sehr viele verschiedene physikalische und physiologische Bestimmungsverfahren für das HZV. Zusätzlich gibt es sehr viele Schätzformeln für das HZV. Sie basieren mehr oder weniger auf diesen verschiedenen Bestimmungsmethoden.

c) Unabhängig davon gibt es mehrere mathematische Definitionsformeln für das HZV. Sie leiten sich direkt aus den Naturgesetzen ab. In der vorliegenden Arbeit werden drei solcher Definitionen des HZV vorgestellt. Vielelicht gibt es noch mehr.

d) Bei diesen drei Definitionen des Herzzeitvolumens handelt es sich erstens um das Produkt aus Schlagvolumen und Herzfrequenz, zweitens um den Quotienten aus Blutdruck und peripherem Widerstand nach dem Ohmschen Gesetz und drittens um die Quadratwurzel des Quotienten aus Herzleistung und peripherem Widerstand.

596. a) Auch schwere einseitige Nierenkrankheiten führen nicht zu einer schweren Niereninsuffizienz. Nur schwere doppelseitige, also beiderseitige, Nierenkrankheiten verursachen eine deutliche Niereninsuffizienz. Eine Niereninsuffizienz ohne Nachweis einer beiderseitigen schweren Nephropathie beruht also auf einem Extrarenalsyndrom nach Wilhelm Nonnenbruch.

b) Schmerzhafte einseitige Nierenkrankheiten verursachen also keine Niereninsuffizienz. Beiderseitige schmerzhafte Nierenkrankheiten können eine Niereninsuffizienz verursachen. Schwere schmerzlose Nierenkrankheiten gibt es kaum.

c) Unter dem Begriff der "schmerzlosen Nierenkrankheit" ist also die Niereninsuffizienz von Nierengesunden zu verstehen.

d) Diesen Gedankengang verdanke ich dem Buch "Die Geschichte der Nierenkrankheiten" von Johanna Bleker "Aus dem Institut für Geschichte der Medizin der Universität Münster" in Westfalen von der Firma Boehringer Mannheim, erschienen 1972. Auf Seite 8 wird die "Entwicklungsgeschichte der Vorstellung von den schmerzlosen Nierenkrankheiten" erwähnt. Die Autorin erkennt nicht die Möglichkeit der Niereninsuffizienz ohne Nierenkrankheit.

597. a) In diesem Buch beschreibt Johanna Bleker den Gedanken der Niereninsuffizeinz ohne Nierenkrankheit sogar schon bei Galenos, der im zweiten Jahrhundert wirkte. Das Prinzip der Extrarenalsyndrome verstand sie jedoch nicht.

b) Galen beschrieb einen eitrigen Harn, "ohne daß die Nieren dabei in krankhafter Weise beteiligt sind" (Zitat Seite 14). Galen wird sogar zitiert mit dem Ausspruch "...habe ich weder die Nieren, noch die Blase, noch die Ureteren jemals erkrankt gefunden" mit der Quellenangabe Galen: "De locis affectis", Buch 6, Kapitel 3 und 4 der Edition [Charles Victor] Daremberg, Band II auf der Seite 674. - Bei der Niereninsuffizienz zählten die Nieren also nicht zu den beteiligten Stellen (loci affecti).

c) Zu Recht konnten "nach der Krankheitslehre Galens selbst schwere Harnveränderungen nicht mit einer Erkrankung der Nieren in Verbindung gebracht werden, solange charakteristische Schmerzen fehlen" (Zitat Seite 15).

598. a) Sogar die Vorstellung der Niere als Filter war dem Galen schon bekannt. Johanna Bleker beschreibt auf Seite 15 diese "Filtrationstheorie". "Die Nierenphysiologie Galens wird in der einschlägigen Literatur sehr unterschiedlich interpretiert. Die beispielsweise von [Paul] Klemperer und [Walter] Federn und von [Hans] Schadewaldt vertretene Auffassung, daß Galens Lehre eine Filtrationstheorie gewesen sei, steht in eindeutigem Widerspruch zu der in 'De usu partium' gegebenen Darstellung" (Zitat Fußnote Seite 15). - Ähnlich auch Johanna Bleker in ihrem Aufsatz "Zur Pathophysiologie und Pathologie der Nieren bei Galen", in: "Sudhoffs Archiv", Franz Steiner Verlag, Band 59, Heft 3, drittes Quartal 1975, Seiten 321 bis 327). Auf Seite 321 schreibt sie: "Nach Schadewaldt handelt es sich um 'eine in sich geschlossene Filtrationstheorie', wobei der Harn 'durch eine siebförmige Lamelle abgefiltert' wird. Auch Klemperer und Ferdern meinen, daß Galen die 'Sieb-Analogie' akzeptierte." - Als Quellen nennt sie Hans Schadewaldt: "Geschichtliche Betrachtungen über Modellvorstellungen der Nierenfunktion", in: "Verhandlungen der Deutschen Gesellschaft für Innere Medizin, Jahrgang 74 (1968), Seiten 16 bis 27; und Paul Klemperer und Walter Federn: "The Dilemma of Johann Jacob Wepfer: The History of the Contracted Kidney", in: "Bulletin of the History of Medicine", Jahrgang 33 (1959), Seiten 50 bis 66.

b) "In der Literatur des Mittelalters finden wir, abweichend von der Galenschen Nierenphysiologie, Bezeichnungen, die auf eine reine Filtrationstheorie hinweisen. Der Harn ist 'colamentum sanguinis ceterumque humorum' oder zu deutsch 'wie das mulcken der milch des Blutes abgesündert und ausgeseyget wasser' (Zitat Seite 16)" mit der Quelle Cordus: "De urinis ..." 'Die ander Verklerung'. - Die 'Seye' (von seihen) ist der Filter, der 'absondert'. Mit 'Verklerung' ist offenbar die Klärung (englisch clearance) des Blutes durch die Nieren gemeint. Zum Wort 'colamentum' für 'Filter' siehe oben die Absätze 285 und 402.

599. a) Also erkannte man schon seit Galens Zeiten vor 1800 Jahren die Nieren als Filter. Vielleicht war diese Ansicht strittig. Zumindest aber vor 500 Jahren war die Filtrationstheorie die damals herrschende Lehrmeinung. Dieses Wissen geht heute mehr und mehr verloren. Dass die GFR die Fitrationsleistung der Nieren misst, wird nicht immer richtig erkannt. - Gemeint ist Euricius Cordus (oder Chordus, 1486 bis zum 24.12.1535, eigentlich Heinrich Ritze) mit seinem Hauptwerk Liber de urinis (Frankfurt am Main 1543).

b) Unstrittig war mit dem Vergleich von Niere und Filter auch das Wissen um die Selbstreinigung der Nieren verbunden. Denn niemals wurde eine Verstopfung der Nieren durch einen zu langen oder einen zu häufigen Gebrauch beobachtet oder beschrieben.

c) Gewiss waren schwere schmerzhafte doppelseitige Nierenkrankheiten früher häufiger als heute. Trotzdem wurden sie in den letzten Jahrtausenden nur relativ selten bei niereninsuffizienten Patienten gefunden. Also kannte man schon sehr lange die Extrarenalsyndrome, also die Niereninsuffizienz ohne Nierenkrankheiten.

d) Trotzdem fehlte immer das Verständnis für die Pathogenese der Extrarenalsyndrome. Es wurde nicht erkannt, dass bei jedem Filter die Filterleistung proportional zum Durchfluss ist. Dieser Durchfluss (oder Zufluss) ist ein mehr oder weniger konstanter Anteil des Herzzeitvolumens. Also sind GFR und HZV proportional. Also verursacht jede Reduktion des Herzzeitvolumens eine Niereninsuffizienz. Jede Reduktion des Herzzeitvolumens verursacht per definitionem eine Herzinsuffizienz. Also verursacht jede Herzinsuffizienz immer eine mindestens ebenso schwere Niereninsuffizienz. Also verursachen alle Herzkrankheiten und zusätzlich viele andere Krankheiten eine Niereninsuffizienz. Schwere Nierenkrankheiten können diese extrarenal bedingte Niereninsuffizienz verschlimmern. Dass diese Nierenkrankheiten oft schmerzhaft und immer doppelseitig sind, war schon lange bekannt. Das sind die Renorenalsyndrome nach meiner Nomenklatur. Sie sind sehr viel seltener als die Extrarenalsyndrome nach Wilhelm Nonnenbruch.

600. a) Selbstverständlich unterliegen auch die Nieren wie alle Organe einem Alterungsprozess (siehe oben Absatz 162a). Im Mittel nimmt die GFR bei Erwachsenen in jedem Jahr vielleicht um etwa 1 ml/min ab.

b) Der Hauptgrund für diese langsame Verschlechterung der GFR ist jedoch die ebenfalls altersbedingte Abnahme des Herzzeitvolumens HZV. Zusätzlich verschlechtern alle Herzkrankheiten und viele Extrakardialkrankheiten das HZV.

c) Denn GFR und HZV sind weitgehend proportional. Zwei Größen sind immer dann proportional, wenn ihr Quotient eine Konstante ist.

d) Ich behaupte, dass der Alterungsprozess der Nieren langsamer als bei den anderen Organen verläuft. Denn sich selbst reinigende Filter sind weitgehend unkaputtbar.

e) Der Proportionalitätsfaktor a=GFR/HZV wird also im Zeitablauf größer und nicht kleiner. Mit anderen Worten: Die alterungsbedingte Abnahme der Nierenfunktion ist kleiner als die alterungsbedingte Abnahme des HZV.

f) Zusätzlich ist die krankheitsbedingte Abnahme der Nierenfunktion im Zeitablauf meistens kleiner als die krankheitsbedingte Abnahme des Herzzeitvolumens.

g) Deswegen sind alte Spendernieren durchaus für eine Nierentransplantation geeignet. Wegen der Proportionalität von GFR und HZV können die verpflanzten Nieren beim Empfänger sogar eine größere GFR als beim Spender haben.

h) Ein herzkranker Spender hat eine schlechte GFR. Seine Nieren sind jedoch gesund und können verpflanzt werden. Wenn der Spender ein Kardiorenalsyndrom und der Empfänger ein Renorenalsyndrom hat, dann liegen ideale Voraussetzungen für eine Nierentransplantation vor.

i) Auch dieser Grundsatz könnte die Wartezeit für die Nierentransplantation verkürzen. Die GFR des Spenders ist also kein Maß für die Güte des Spenderorgans.

j) Viel wichtiger als die Maxime old for old ist also der Grundsatz ill for all.

Also Ill-for-All statt nur Old-for-Old.

601. a) Wenn HZV und GFR proportional sind, dann ist die GFR nach dem letzten Herzschlag eines Sterbenden sofort GFR=0 ml/min. Es kommt also zum sofortigen Organversagen. Damit sind die Nieren wohl diejenigen Organe, die nach dem Herzversagen als erste nicht mehr arbeiten.

b) Beim Tod durch ein Multiorganversagen funktionieren zuerst das Herz und dann die Nieren nicht mehr. Siehe auch oben die Absätze 467c und 486.

c) Die Entnahme von Kadavernieren bei einem Organspender ist erst nach dessen Ableben erlaubt. Die Organentnahme bei Lebenden wäre als Tötungsdelikt zu werten, wenn man von der erlaubten renalen Lebendspende absieht.

d) Vor der Entnahme von Kadavernieren müssen also sichere Zeichen des Todes dokumentiert sein. Regelmäßig bezieht man sich hier auf den sogenannten Hirntod mit der Nulllinie im Elektroenzephalogramm.

e) Niemals darf der Entnahmezeitpunkt vor dem Sterbezeitpunkt liegen.

f) Vor der Organentnahme findet regelmäßig eine intersivmedizinische Behandlung statt, um die beiden Kreisläufe aufrechtzuerhalten.

g) Nach der Entnahme werden die Spenderorgane nicht mehr durchblutet. Es wird in den Adern zu Koagulationen kommen.

h) Die Zeitspanne zwischen Explantation und Implantation hängt vom Organ und von der Temperatur ab. Eine isolierte Organperfusion könnte die Überlebensdauer des Organs deutlich vergrößern. Eine solche Perfusion ist jedoch bei Nieren noch nicht üblich.

i) Es stellt sich also die Frage, wie lange eine Spenderniere nach dem Todeseintritt im Körper und außerhalb des Körpers des Spenders überdauern kann. Vermutlich nimmt die Leistungsfähigkeit von Nieren langsamer ab als die Leistungsfähigkeit anderer Organe.

j) Üblich ist die Organentnahme bei verstorbenen Unfallopfern. Warum wird bei den übrigen Todesfällen nicht an die Möglichkeit einer postmortalen Organspende gedacht? Warum werden Patienten im Finalstadium nicht intensivmedizinisch mit dem einzigen Ziel der Organentnahme betreut?

k) Soeben bekomme ich (am 13.12.2016) folgende Teilantwort auf diese Fragen: In einigen Akutkrankenhäusern mit einem angeschlossenen Hospiz oder mit einer Palliativstation wird regelmäßig an die Organspende gedacht. In vielen Fällen werde die Zustimmung verweigert. Kontraindikationen wegen Krebsleiden seien sehr selten. Ein Explantationsteam kommt zu den Sterbenden. Die Organentnahme darf erst nach Eintritt des Todes erfolgen.

602.) Mehrfach wurde oben Richard Bright als Erstbeschreiber des Hepatorenalsyndroms erwähnt. Hier eine weitere Quelle: "Ich habe andererseits gefunden, daß da, wo die Wassersucht auf einer organischen Veränderung der Leber beruhte, selbst im schlimmsten Stadium einer solchen Veränderung gemeinhin keine krankhafte Veränderung in den Nieren entdeckt wurde." Quelle: Johanna Bleker: "Die Geschichte der Nierenkrankheiten", Mannheim 1972, Seite 94. Dort angegebene Quelle: Richard Bright: "Report on Medical Cases", London 1827, Seite 2. - Bright erkannte klar den Zusammenhang zwischen einer Niereninsuffizienz als Folge einer Herzinsuffizienz bei herz- und nierengesunden Leberpatienten.

603. a) Warum kommt es bei der Herzinsuffizienz zu Ödemen? Die Luftnot bei der Herzinsuffizienz ist die direkte Folge des zu geringen Pumpvolumens sauerstoffreichen Blutes. Die Ödeme bei der Herzinsuffizienz wurden bislang pathophysiologisch nur unzureichend erklärt. Druck- und Konzentrationsunterschiede zwischen dem Intra- und dem Extravasalraum reichen als Erklärung nicht aus.

b) Ein reduziertes Herzzeitvolumen verkleinert die Fließgeschwindigkeit des Blutes. Dadurch vergrößert sich die Kontaktzeit zwischen Blutstrom und Gefäßwand. Die Wahrscheinlichkeit vergrößert sich, dass ein Wassermolekül aus dem Blutplasma rechtwinklig zum Blutstrom vom Intravasalraum in den Extravasalraum übertritt. Es kommt schneller zum Ödem.

c) Das ist die direkte Folge der nunmehr vierten Definitionsformel für das Herzzeitvolumen. Das Herzzeitvolumen ist nicht nur das Produkt aus Schlagvolumen und Herzfrequenz, der Quotient aus Blutdruck und Widerstand, die Wurzel des Quotienten aus Herzleistung und Widerstand, sondern viertens auch das Produkt aus Gefäßquerschnitt und Blutgeschwindigkeit. HZV=Fg.

d) Begründung: Das Herzzeitvolumen ist das Produkt aus dem Schlagvolumen SV und Herzfrequenz HF oder mit anderen Worten der Quotient aus Volumen V und Zeit t. Das Volumen ist wiederum das Produkt aus der Querschnittsfläche F der Adern und der Kreislauflänge S (=Strecke). Also gilt HZV=SVxHF=V/t=FS/t=FSxHF=Fg mit der Blutgeschwindigkeit g=S/t.

e) Ein Zahlenbeispiel veranschaulicht diesen Zusammenhang. Es seien

HZV = 6 l/min = 6000 ml/min = 6000 cm³/min und

g = 1 m/sec = 60 m/min = 6000 cm/min.

Also gilt für den Adernquerschnitt F = HZV/g = (6000 cm³/min)/(6000 cm/min) = 1 cm².

f) Bei gegebenem Gefäßquerschnitt besteht eine Proportionalität zwischen dem Herzzeitvolumen und der Blutflussgeschwindigkeit. Der Gefäßquerschnitt ist der Proportionalitätsfaktor.

g) Zusätzlich bewirkt eine Vasodilatation eine Vergrößerung der Querschnittsfläche und bei konstantem Herzzeitvolumen eine weitere Verkleinerung der Blutflussgeschwindigkeit und damit eine Vergrößerung der Kontaktzeit zwischen Plasma und Intima, also eine Zunahme der Ödembildung.

h) Die Formel HZV=Fg gilt für beide Kreisläufe und für beide Schenkel. Im kleinen Kreislauf ist die Querschnittsfläche der Adern vermutlich größer als im großen; zum Ausgleich ist die Fließgeschwindigkeit kleiner. Ähnlich ist die Querschnittsfläche im venösen Schenkel  größer als im arteriellen; zum Ausgleich ist die Fließgeschwindigkeit kleiner. Immer ist das Produkt Fg gleich dem Herzzeitvolumen.

i) Ebenso wird die Fließgeschwindigkeit des Blutes von seiner Rheologie beeinflusst. Tendenziell vergrößert eine Abnahme der Viskosität des Blutes die Fließgeschwindigkeit und damit das Herzzeitvolumen.

j) Heute am 2.1.2017 stellte ich bei wikipedia.de beim Stichwort Pipeline Folgendes zur Diskussion:Durch Nachdenken kam ich auf den folgenden Zusammenhang. Die Transportkapazität (Volumenstrom) wird in Volumen pro Zeit angegeben. Die Transportgeschwindigkeit (Strömungsgeschwindigkeit oder Fließgeschwindigkeit) wird in Weg pro Zeit angegeben. Das Volumen ist das Produkt aus Fläche und Weg. Also ist die Transportkapazität das Produkt aus der Querschnittsfläche und der Transportgeschwindigkeit. Die Fläche berechnet sich nach der Kreisformel A=πr². Also ist in jedem Rohr die Transportkapazität gleich dem Volumenstrom Q=vπr² mit dem Innenradius r und der Fließgeschwindigkeit v. Das entspricht dem Kontinuitätsgesetz. Gibt es dazu Quellen? --Dr. Hartwig Raeder (Diskussion) 09:25, 2. Jan. 2017 (CET)

k) Beim Rohr ist die Berechnung einfacher als beim Menschen. Vermutlich ist hier der Innenradius eine Mittelwertbildung. Dabei ist das venöse vom arteriellen System zu unterscheiden. Ebenso ist für die Fließgeschwindigkeit ein Durchschnittswert zu berücksichtigen. Die Länge des Blutkreislaufs wird aber für die Berechnung nicht benötigt.

604.) Die GFR eines Menschen ist nicht der Mittelwert, sondern die Summe der Glomerulären Filtrationsraten der beiden Einzelnieren. Die GFR eines Menschen ist also das Doppelte des Mittelwertes der beiden Einzel-GFR.

605.) Warum kommt es wenige Minuten nach dem Aufwachen oft zu einer Polyurie? Erstens führt wegen der Proportionalität eine Zunahme des HZV immer sofort zu einer Zunahme der GFR. Zweitens wird die Tubulusfunktion vermutlich neurohormonell während des Schlafs gesteigert, um dann im Wachzustand wieder abzusinken. Drittens werden die Rezeptoren für den Füllungszustand der Harnblase aktiviert.

606. a) Die einzige kausale Therapie der Extrarenalsyndrome besteht in der Vergrößerung des Herzzeitvolumens. Neben einer Vergrößerung der täglichen Trinkmenge steht hier die Behandlung der extrarenalen Grundkrankheiten im Vordergrund. Zu denken ist hier an kardiologische (Kardiorenalsyndrom), pulmonologische (Pulmorenalsyndrom) und hepatologische (Hepatorenalsyndrom) Interventionen.

b) Ebenso besteht die einzige symptomatische Therapie der Extrarenalsyndrome in der Vergrößerung des Herzzeitvolumens. Im Vordergrund steht auch hier die Vergrößerung der täglichen Trinkmenge. Nur in sehr schweren Fällen ist zusätzlich die Nierendialyse als weitere symptomatische Therapieform indiziert. Eine Nierentransplantation ist bei den Extrarenalsyndromen immer kontraindiziert.

607. a) "Welche Voraussetzungen müssen für eine postmortale Organspende erfüllt sein?" - Diese Frage stellt die "Deutsche Stiftung Organtransplantation" (DSO) auf ihrer Internetseite. Dort erwähnt sie fahrlässig nur den Todeseintritt und die Einwilligung. Quelle: www.dso.de.

b) Ebenso wird dort der "Ablauf einer postmortalen Organspende" in zehn Schritten erklärt. Diese Erklärung ist völlig falsch. Die Explantation darf nur in einem "Krankenhaus mit Intensivstation" vorgenommen werden. Vor der "Organentnahme" ist die "Fortsetzung der Intensivtherapie" erforderlich.

c) Offen bleibt also die Frage nach dem Beginn der Intensivtherapie. Beispiel: Ein Patient droht im Altenheim oder zu Hause zu versterben. Jetzt muss der Sterbende mit Blaulicht auf die Intensivstation verbracht werden. Welches Zeitfenster muss dafür eingehalten werden? Oder soll der Transport bereits wenige Stunden oder Tage vor dem absehbaren Ableben erfolgen? Ist eine Intensivtherapie nur zur Organentnahme zulässig?

d) Offenbar ist der Beginn der Intensivtherapie nach dem Todeseintritt nicht mehr möglich. Ein Transport der Leiche mit Blaulicht zur Intensivstation ist also nicht möglich.

e) Gibt es Ausnahmen von diesem Vorgehen für die Nieren? Wie lange sind die Nieren nach dem Todeseintritt ohne Intensivtherapie zu verwenden? Gibt es diesbezügliche Tabellen in Abhängigkeit vom Patientenalter und von der Umgebungstemperatur?

f) Axel Rahmel ist Vorstand der Deutschen Stiftung Organtransplantation. Er sieht den Hauptgrund für den Rückgang der Organspenden richtig "darin, 'dass es für viele Kliniken sehr aufwendig ist, sich um potentielle Organspender zu kümmern'." Zitat: "Focus", Heft 3/2017, 14.1.2017, Seite 19.

g) Ich fordere also eine Überarbeitung der Empfehlungen der DSO. Wie sollen die Krankenhausärzte reagieren, wenn sie telephonisch über das drohende Ableben eines spendewilligen Patienten informiert werden? Sollen Notärzte, Hausärzte, Altenpflegerinnen, Angehörige und Krankenschwestern zu solchen Anrufen ermuntert werden?

h) Siehe auch oben die Absätze 600 und 601 und unten den Absatz 608.

i) Notärzte verlegen Moribunde oft ins Akutkrankenhaus, weil sie die Wünsche des Patienten und seiner Angehörigen nicht kennen. Könnte ein akzeptabler Grund für solche oft kritisierten präfinalen Verlegungen nicht die Prüfung der Organspendefähigkeit sein?

j) Ebenso bleibt das Vorgehen auf der Intensivstation unklar. Wann ist der Einsatz einer Herz-Lungen-Maschine erforderlich? Wie ist zu verfahren, wenn die Zeitpunkte von Hirntod und Herztod von einander abweichen? Kann auf die extrakorporale Zirkulation zugunsten einer isolierten Nierenperfusion verzichtet werden?

608. a) Gestern gegen Mittag veröffentlichte ich den obigen Absatz 607. Am selben Abend des 23.1.2017 sendete die ARD von 22:45 bis 23.30 Uhr mit Unterstützung durch die DSO im ersten Fernsehprogramm die Dokumentationssendung "Organspende - zwischen Tod und Hoffnung".

b) Beim üblichen Vorgehen wird diese Reihenfolge eingehalten: 1. Organspendeausweis, 2. Kopfverletzung, 3. Intensivstation, 4. Kreislaufstabilisierung, 5. Hirntod, 6. Blutersatzperfusion, 7. Explantationen.

c) Andere Reihenfolgen wurden nicht thematisiert. Wegen der intravasalen Bildung von Blutgerinnseln (Thromben) ist folgende Vorgehensweise wenn überhaupt, dann nur zeitlich eingeschränkt möglich: 1. Organspendeausweis, 2. Herztod, 3. Hirntod, 4. Intensivstation, 5. Reanimationsversuch, 6. Blutersatzperfusion, 7. Explantationen.

d) Besonders muss auch der folgende Weg thematisiert werden: 1. Organspendeausweis, 2. Intensivstation, 3. Herztod, 4. Reanimationsversuch, 5. Hirntod, 6. Blutersatzperfusion, 7. Explantationen.

609. a) Seit 2005 häufen sich Berichte über zunehmende Todesfälle bei chronischer Niereninsuffizienz besonders unter Zuckerrohrarbeitern vor allem in Nicaragua und in El Salvador. Die Todesursachen sind bislang völlig unbekannt. Man vermutet Pestizide, konnte diese aber offenbar in den Nieren der Verstorbenen nicht nachweisen. Die Nephrologen stehen vor einem Rätsel; man spricht von einer "mysteriösen Krankheit". Einen anderen Namen hat diese Krankheit noch nicht.

b) Vermutlich handelt es sich bei diesen Form der chronischen Nierenkrankheit also ebenfalls um ein Extrarenalsyndrom multifaktorieller Genese. Eine zu geringe orale Flüssigkeitsaufnahme, "harte Arbeitsbedingungen", die hohen Temperaturen mit vermehrtem Schwitzen, diverse Chemikalien und Umweltgifte führen zusammen mit anderen Krankheiten zu einem langsamen Multiorganversagen. Das Herzzeitvolumen nimmt ab. Die Blutspiegel der harnpflichtigen Stoffe steigen an und führen letztendlich zum Tod im Coma uraemicum. Schwere doppelseitige schmerzhafte Nierenkrankheiten im Sinne eines Renorenalsyndroms kommen offenbar bei den Betroffenen nicht vor.

c) Ein "Zerfall der Niere" (Zitat von "medico international") konnte offenbar nicht beobachtet werden. Zu Recht erwähnt "medico international" auch "Hitze und Flüssigkeitsmangel" als mögliche Ursachen. Ebenfalls zu Recht kommt das Wort "Nierenkrankheit" in den Medien kaum vor. Richtig wird von Nierenversagen, Nierenunterfunktion und Niereninsuffizienz berichtet.

610. a) Bei Wikipedia habe ich meine Anmerkungen zum Krankheitsbegriffn zur Diskussion gestellt. Siehe dort das Stichwort Krankheit mit dem Diskussionsbeitrag Nummer 21:

 

          Ist "Erkrankung" (englisch vielleicht eher "sickness") synonym mit "Krankheit" (englisch  vielleicht eher "disease")? Im Artikel fehlt zumindest eine Erklärung hierzu bzw. eine Definition von Erkrankung. MfG, 21:30, 27. Jan. 2017 (CET) [ = Frage eines anderen Benutzers]

Die Sache ist viel komplizierter. Oft wird Krankheit als Funktionsstörung eines Organs bezeichnet. Und diese Funktionsstörung kann zwei völlig verschiedene Ursachen haben. Das betroffene Organ kann histologisch gesund oder krank sein. - Bei einer Blutarmut kann auch das gesündeste Herz nicht genug sauerstoffreiches Blut pumpen; es liegt also eine Herzinsuffizienz ohne Herzkrankheit vor. Bei einer Herzkrankheit kann das kranke Herz nicht genug Blut zu den gesunden Nieren pumpen; es kommt es zur Niereninsuffizienz ohne Nierenkrankheit. Nach einem Schlaganfall ist das rechte Bein gelähmt ohne erkennbare Krankheitsursache im Bein. Auch hier besteht eine Organinsuffizienz ohne Krankheit des betroffenen Organs. --Dr. Hartwig Raeder (Diskussion) 00:58, 28. Jan. 2017 (CET)
Danke für diese Klarstellung. Insofern ist die alte Bedeutung von "Kranc-heit" als 'Schwäche(zustand)' (bzw. "Insuffizienz" - im Gegensatz auch zum alten Begriffsfeld "Siechtum"/"Siechsein") nach wie vor wohl die beste moderne Definition und die "Erkrankung" könnte man vielleicht mit "Schwächung" beschreiben. Problematisch bzgl. einer genauen Festlegung sind da dann sicher die umgangssprachlichen, eingebürgerten und sonstwie benutzten Bedeutungen. MfG 07:36, 28. Jan. 2017 (CET) [ = Antwort des anderen Benutzers]
Deswegen plädiere ich ja zum Beispiel für eine strenge Unterscheidung zwischen Nierenkrankheit und Niereninsuffizienz. Ebenso muss streng zwischen Herzkrankheit und Herzinsuffizienz unterschieden werden. - Der Unterschied liegt nicht in einer Störung, in einer Schwäche oder in einem Siechtum. Viel wichtiger ist das Vorhandensein oder das Nichtvorhandensein von histologischen Veränderungen, die das oft erhebliche Ausmaß der Insuffizienz erklären können. --Dr. Hartwig Raeder (Diskussion) 23:23, 28. Jan. 2017 (CET)

b) Noch eine Anmerkung zu den histologischen Veränderungen. Gewiss wird man bei den Extrarenalsyndromen und bei den Extrakardialsyndromen ebenso wie bei den postiktal gelähmten Extremitäten im Laufe der Jahre histologische Veränderungen finden. Das wird besonders deutlich beim Vergleich zwischen den gelähmten und den nicht gelähmten Extremitäten zu erkennen sein. Auch die gesündesten Nieren und Herzen werden im Laufe der Zeit als Folge des reduzierten Herzzeitvolumens gewisse histologische Veränderungen aufweisen. Diese Veränderungen können die Schwere der Organinsuffizienz jedoch nicht erklären. Außerdem können Renorenalsyndrome und Kardiokardialsyndrome, also tatsächliche Nieren- und Herzkrankheiten, zu zusätzlichen histologischen Veränderungen führen.

c) Weitere Beispiele für eine Organinsuffizienz ohne entsprechende Organkrankheit sind die Schielamblyopie und vielleicht auch der hormonell bedingte Haarausfall.

611. a) Fortsetzung von Absatz 575: Dem Deutschen Ärzteblatt schickte ich am einen Leserbrief zu dem Artikel "Klug entscheiden in der Nephrologie" mit massiver Kritik auch an der zuständigen Fachgesellschaft. Mit Schreiben vom 21.9.2016 teilte mir die Redaktion Berlin mit, meinen Kommentar "gerne in unserer Leserbriefrubrik veröffentlichen" zu wollen. "Ihr Leserbrief wird ... nach der Veröffentlichung im gedruckten Heft in unser Archiv aufgenommen und ist online abrufbar."

b) Lange passierte nichts. Nach telephonischer Rückfrage erhielt ich mit Datum vom 24.1.2017 vom Chefredakteur folgenden Brief: "Leider ist dieser, trotz der Ihnen bereits zugestellten Zusage, aufgrund interner Abstimmungsprozesse doch nicht in unsere Heftplanung aufgenommen worden. Ein Abdruck zum jetzigen Zeitpunkt ist nicht mehr möglich, da der Artikel, auf den sich der Brief bezieht, bereits im September 2016 erschienen ist."

c) Und weiter: "Um Ihren Brief dennoch den Lesern des Deutschen Ärzteblattes zugänglich zu machen, würde ich Sie bitten, ihn direkt unter der Originalversion des Artikels zu  veröffentlichen. Um Kommentare oder Leserbriefe zu unseren Online-Meldungen zu veröffentlichen, befindet sich unter jedem Artikel das Feld 'Leserkommentare'. Dort können Sie Ihren Beitrag in voller Länge einstellen." Das will ich jetzt am 4.2.2017 versuchen.

d) Der Versuch gelang sofort. Der Leserbrief ist jetzt automatisch sichtbar auf der Website http://www.aerzteblatt.de/archiv/181805/Klug-entscheiden-in-der-Nephrologie.

612. a) Die Deutsche Gesellschaft für Kardiologie (DGK) gibt die Zeitschrift "Cardio News" heraus. In der Ausgabe 1/2 vom 3.2.2017 findet sich auf Seite 2 von Peter Overbeck der Artikel "Vorhofseptumshunt als innovative Therapie" bei diastolischer Herzinsuffizienz mit der Quelle "The Lancet" [Gerd Hasenfuß et alii, Volume 387, 26.3.2016, No. 10025, pages 1298-1304]. Dort wird über die Phase-1-Studie Reduce-Lap-HF berichtet. Ein "über die Femoralvene eingebrachtes Transkatheter-Device (Inter Atrial Shunt Device, IASD; Hersteller: Corvia Medical) in Form einer Spange" führt zu einem iatrogenen Links-rechts-Shunt. "Es wurde kein Rechts-Links-Shunt nachgewiesen" (Zitate Seite 2).

b) "Auch nach einem Jahr war eine signifikante anhaltende funktionelle Verbesserung anhand der NYHA-Klassifikation feststellbar" (Zitat Seite 2). Dazu folgende Anmerkungen:

c) Ich zweifele an der Existenz einer diastolischen Herzinsuffizienz. Das einzige objektive Maß für die Schwere einer jeden Herzinsuffizienz ist das Herzzeitvolumen (englisch: cardiac output). Für diesen Output ist das Zusammenspiel von Systole und Diastole erforderlich. Eine gedankliche Trennung erscheint sinnlos. Das Herzzeitvolumen muss gemessen werden. Nur so kann ein Therapieerfolg objektiviert werden.

d) Offenbar kennen die Autoren die Formel Herzzeitvolumen plus Links-rechts-Shunt-Volumen gleich Lungenzeitvolumen plus Rechts-links-Shunt-Volumen nicht. Jedes Shuntvolumen verkleinert automatisch das Herzzeitvolumen. Eine Verbesserung allein durch das Device ist also unmöglich.

e) "Besserung könnte eine Druckentlastung des linken Vorhofes bringen" (Zitat Seite 2). Das ist nach der Formel HZV=RR/R unmöglich. Jede Drucksenkung verkleinert ceteris paribus das Herzzeitvolumen und verschlechtert so jede Herzinsuffizienz.

f) Mögliche Verbesserungen der "Lebensqualität" müssen nicht auf einem "Placebo-Effekt" (Zitate Seite 2) beruhen. Gewiss kam es auch zu therapeutischen Verbesserungen durch andere Maßnahmen im Rahmen des umfangreichen Studienprotokolls.

613. a) Christian Bruer schreibt in der "Praxis-Depesche" (31. Jahrgang, Heft 1/2017, 30.1.2017, Seite 8) einen Artikel zur "Überdiagnose der Herzinsuffizienz in der allgemeinärztlichen Praxis" mit der Quellenangabe M. J. Valk: "Overdiagnosis of heart failure in primary care", in: "British Journal of General Practice", 2016, Seite 649. Ebenso äußert er sich "zum Problem der Unterdiagnose der Herzinsuffizienz".

b) Wenn es kein Stadium 0 nach NYHA gibt, dann hat jeder Mensch zumindest das erste Stadium der Herzinsuffizienz mit dem Symptom einer Luftnot bei großen Belastungen.

c) Als Kriterien für das Vorhandensein einer Herzinsuffizienz gelten nach Christian Bruer entweder "echokardiographisch objektivierbare strukturelle oder" aber "funktionelle Veränderungen am Herzen" (Zitate Seite 8). - Also histologische Veränderungen des Herzens oder Einschränkungen der Herzfunktion im Sinne eines reduzierten Herzzeitvolumens. Bei den histologischen Veränderungen werden die Extrakardialsyndrome vergessen. Und das reduzierte Herzzeitvolumen wird nicht explizit erwähnt.

d) Insgesamt ist die referierte niederländische Arbeit also wertlos. Ebenso ist der zitierte Prädikor für Überdiagnosen, nämlich eine "häufigere Niereninsuffizienz" wertlos. Denn niemals ist das Stadium der Niereninsuffizienz kleiner als das Stadium der Herzinsuffizienz.

e) Ein Überdiagnostizieren der Häufigkeit der Herzinsuffizienz kann es also per definitionem gar nicht geben. Ein Unterdiagnostizieren der Häufigkeit der Herzinsuffizienz kann man vermeiden, wenn man jedem Menschen zumindest das erste Stadium nach NYHA zuordnet. Der Erkenntnisgewinn eines solchen Vorgehens ist jedoch gleich null.

f) Man muss also immer die Diagnosen für die Kardiokardialsyndrome und für die Extrakardialsyndrome benennen und in ihrer Schwere gewichten. Die Herzinsuffizienz ist keine Krankheit, sondern das Symptom aller Herzkrankheiten vieler anderer Krankheiten.

614. a) Krankheitsbedingte Einschränkungen der Funktion der Glomeruli sind selten. Denn jedes geeignete Molekül, welche die Schlitzmembranen der Podozyten erreicht, wird immer zuverlässig glomerulär filtriert. Krankheitsbedingte Einschränkungen der Funktion der Tubuli sind noch viel seltener. Denn jede Einschränkung der aktiven Rückresorption in den Tubuli würde das Volumen des Sekundärharns so schnell vergrößern, dass es mit dem Leben nicht mehr vereinbar wäre.

b) Mehr dazu oben in den Absätzen 543e, 548, 571 und 574.

c) Im Normalfall beträgt die tubuläre Rückresorptionsquote etwa 99 Prozent des Primärharns. Pro Zeiteinheit beträgt das Sekundärharnvolumen SHV also etwa ein Prozent des Primärharnvolumens PHV. Das Primärharnvolumen pro Zeiteinheit ist identisch mit der GFR.

d) Der Quotient aus dem Urinfluss UV pro Zeiteinheit und der GFR ist also identisch mit der Differenz (1 minus Rückresorptionsquote). 1 - RRQ = UV/GFR.

e) Ein Zahlenbeispiel: Pro Tag werden 1,5 Liter Urin produziert. Bei einer GFR=150 l/d beträgt der Anteil des Urinvolumens am Primärharnvolumen (1,5 l/d) / (150 l/d) = 0,01 oder ein Prozent. Die Zahl (1 - Rückresorptionsquote) ist der Anteil des Sekundärharns am Primärharn. Es gilt also 1-RRQ = UV/GFR oder 1 - UV/GFR = RRQ

Ffür die Rückresorptionsquote RRQ = ( 1 - 0,01 ) = 0,99 oder 99 Prozent.

f) Der Wirkmechanismus aller Diuretika ist eine iatrogene Verschlechterung der tubulären Rückresorptionsquote RRQ. Für jedes Diuretikum kann also eine spezielle Rückresorptionsquote pro Milligramm des Wirkstoffs angegeben werden.

g) Ein Milligramm des Diuretikums A reduziert beim durchschnittlichen Erwachsenen die RRQ um y Prozent. Therapeutisch ist jetzt also zwischen der Ist-RRQ und der Soll-RRQ zu unterscheiden.

h) Wenn bei einem Herzinsuffizienten Ödeme ausgeschwemmt werden sollen, dann sind in erster Linie das HZV und damit die GFR zu vergrößern. Bei konstanter RRQ vergrößert sich das Urinvolumen. - Wenn dagegen bei konstantem HZV und konstanter GFR Ödeme ausgeschwemmt werden sollen, dann muss die tubuläre RRQ iatrogen verkleinert werden. 

i) Wenn jetzt ein gegebener Urinfluss auf das x-fache gesteigert werden soll, dann muss die Differenz (1-RRQ) auf das x-fache gesteigert werden. Ungefähr muss also die RRQ um x Prozent reduziert werden. Dafür sind x/y Milligramm des Diuretikums erforderlich.

j) Zahlenbeispiel: Ein Milligramm eines bestimmten Diretikums reduziert beim Erwachsenen die Rückresorptionsquote um y = 0,003 oder um 0,3 Prozentpunkte, also zum Beispiel von RRQ = 99 % auf 98,7 %. Die Ist-RRQ=0,99 entspricht einem Urinfluss von 0,5 l/d. Dieser Urinfluss soll jetzt innerhalb von 24 Stunden einmalig auf 5 l/d verzehnfacht werden. Also muss die Soll-RRQ jetzt 5 Prozentpunkte weniger betragen. Die RRQ muss von 99 % um 5 % auf etwa 94 % reduziert werden. Der Steigerungsfaktor x beträgt also 5. Denn die RRQ soll sich von 99 % auf 94 % reduzieren. Der Faktor y soll 0,3 Prozentpunkte pro Milligramm betragen. Dafür sind etwa x/y=5/(0,3/mg)=17 mg des Wirkstoffes erforderlich.

k) Die Kombination verschiedener Diuretika mit verschiedenen Wirkmechanismen führt zur Addition der Effekte.

l) Therapeutisch müssen zur Diurese also zuerst bei konstanter tubulärer Rückresorptionsquote RRQ das Herzzeitvolumen HZV und damit die dazu proportionale Glomeruläre Filtrationsrate GFR vergrößert und anschließend bei konstanter GFR die RRQ mit verschiedenen Diuretika verkleinert werden. Eine Ver-x-fachung der Urinproduktion erfordert bei gegebener GFR eine Ver-x-fachung von (1-RRQ), also eine Reduktion der RRQ um ungefähr x Prozent.

615. a) Die alten Begriffe Herzkraft, Herzarbeit und Herzleistung werden heutzutage von den Kardiologen fahrlässig vermieden. Zur Herzkraft siehe oben die Absätze 245l, 384d und 417. Zu Herzarbeit und Herzleistung siehe oben die Absätze 590 bis 592.

b) Die Kraft F ist das Produkt aus der Masse m und ihrer Beschleunigung a. Es gilt für die Herzkraft also die Formel F=ma mit der Einheit N=kgm/sec². Die Herzkraft beschleunigt das Blut in den Schlagadern. Die Herzarbeit ist jetzt das Produkt aus Herzkraft und Arterienlänge, denn Arbeit ist Kraft mal Weg. Die Kontraktionskraft des Herzens wird als Inotropie bezeichnet. - Siehe auch oben Absatz 592k.

616. a) Im kardiogenen Schock werden Inotropika und Vasopressoren verordnet. Inotropika vergrößern die Herzkraft und damit die Herzarbeit und die Herzleistung. Bei konstantem peripherem Widerstand vergrößert sich das Herzzeitvolumen als Quadratwurzel aus Herzleistung und peripherem Widerstand.

b) Vasopressoren (Vasokonstriktoren, Vasokonstringenzien) verkleinern den Arterienradius und vergrößern so den peripheren Widerstand. Bis zum Beweis des Gegenteils sind sie also im Schock kontraindiziert. Eine beabsichtigte Vergrößerung des Herzzeitvolumens kann durch eine zusätzliche Volumensubstitution erzielt werden, wenn dadurch kompensatorisch der Blutdruck stärker als der periphere Widerstand vergrößert wird. Denn das Herzzeitvolumen ist der Quotient aus Blutdruck und peripherem Widerstand.

c) Vasodilatatoren dagegen vergrößern den Adernradius und verkleinern so den peripheren Widerstand. Sie vergrößern ceteris paribus das Herzzeitvolumen und damit die Herzinsuffizienz als zu kleines Pumpvolumen sauerstoffreichen Blutes.

617. a) Am 28.4.2017 erschien in Heft 17/2017 des Deutschen Ärzteblattes auf Seite 300 mein Diskussionsbeitrag "Funktionsstörung ist nicht gleich Schädigung" als Antwort zum Beitrag "EDV-gestützte Frühwarnsysteme bei akuter Nierenschädigung" von Michael Haase und Anja Haase-Fielitz (siehe oben die Absätze 247c, 391b und 468a), Jürgen Floege (siehe oben Absatz 575) et alii in Heft 1-2/2017 des Deutschen Ärzteblattes.

b) Die acht Autoren des von mir kritisierten Beitrages begrüßen ausdrücklich meinen Kommentar. Aber offenbar haben sie meine beiden Hauptkritikpunkte nicht verstanden.

c) Die Extrarenalsyndrome sind definiert als Niereninsuffizienz ohne Nierenkrankheit. Eine Nierenschädigung liegt einer Niereninsuffizienz meistens also eben gerade nicht zugrunde. Trotzdem schreiben die von mir kritisierten Autoren auf Seite 300 irrtümlich wieder von einer "Nierenschädigung".

d) Auch der fundamentale Unterschied zwischen Letalität und Mortalität wurde nicht ansatzweise verstanden. Unstrittig kommt es in beiden Fällen zum Tod des Patienten. Bei der Letalität stirbt der Patient an (durch, wegen) Nierenschädigungen. Bei der Mortalität stirbt der Patient bei (mit, während) einer Nierenkrankheit.

e) Aber vermutlich liegt in beiden Fällen gar keine Nierenkrankheit (Nierenschädigung oder Nephropathie) vor. Das Wort Nierenschädigung muss also durch den allgemeineren Begriff der Niereninsuffizienz ersetzt werden. Wenn keine Nierenkrankheit vorliegt, kann man auch nicht an einer Nierenkrankheit sterben. Die Letalität der Niereninsuffizienz ist also in vielen Fällen (auch wegen der Nierendialyse) gleich null. Und die Mortalität der Niereninsuffizienz beruht auf den extrarenalen Ursachen der Niereninsuffizienz, also auf den Extrarenalsyndromen nach Wilhelm Nonnenbruch.

f) Gerade der Begriff der Letalität setzt also immer eine Kausalität zwischen Krankheit und Tod zwingend voraus. Das ist gesundheitsökonomisches und sozialmedizinisches Basiswissen. Wenn diese Kausalität nicht besteht, muss man von der Mortalität sprechen. Niemals ist also die Letalität einer Krankheit größer als die Mortalität dieser Krankheit.

618. a) Georg Ertl (siehe oben die Absätze 286h und 338b), Susanne Brenner und Christiane E. Angermann thematisieren "Kardiales Remodelling nach Myokardinfarkt" (in: "CME - Premium-Fortbildung für die medizinische Praxis", Jahrgang 14, Heft 5/2017, Seiten 47 bis 58) richtig als eine der Ursachen der Herzinsuffizienz.

b) Ebenfalls richtig fordern sie "zwingend, dass [die] kardiale Pumpfunktion ...sequentiell und quantitativ untersucht und dokumentiert" (Zitat Seite 51) wird. Das Herzzeitvolumen muss also regelmäßig bestimmt werden.

c) Die grundlegenden pathophysiologischen Zusammenhänge werden jedoch nicht erkannt. Jede Herzinsuffizienz ist definiert als zu kleines Herzzeitvolumen. Genauer muss man vom Pumpvolumen sauerstoffreichen Blutes sprechen. Jede Herzkrankheit und viele Extrakardialkrankheiten verursachen eine Herzinsuffizienz. Die Therapie der Herzinsuffizienz besteht also in einer Vergrößerung des HZV. Die einzige Ausnahme von diesem Grundsatz ist die Anämie als Ursache der Herzinsuffizienz; hier hilft eine Vergrößerung des Hämoglobinwertes.

d) Neben den Kardiokardialsyndromen muss man also immer auch an das Pulmokardialsyndrom, an das Hepatokardialsyndrom und auch an das Zerebrokardialsyndrom denken. Das sind die drei Extrakardialsyndrome in Analogie zu den Extrarenalsyndromen. Immer verkleinern sich das HZV und als Folge davon die GFR.

e) Gerade an das Zerebrokardialsyndrom wird kaum gedacht. Das Gehirn kann das Herzzeitvolumen verändern. Richtig weisen die drei Autoren auf diesen Zusammenhang hin, wenn sie auf Seite 51 "spezifische Veränderungen in den Gehirnregionen" und "Rückbildungen dieser Veränderungen im Gehirn" erwähnen.

619. a) Das Chartis-System ist ein Lungenbewertungssystem zur Identifizierung von geeigneten Patienten für eine Behandlung des Lungenemphysems mit dem Zephyr-Ventil zur Lungenvolumenreduktion LVR (lung volume reduction). Es wird dabei die Kollateralventilation gemessen. Außerdem werden der Atemwegswiderstand, der Exspirationsfluss, der Luftdruck und der Luftwiderstand gemessen.

b) Die Kollateralperfusion wird dabei nicht zwingend bestimmt. Oft erfolgt jedoch zusätzlich eine quantitative Perfusionsszintigraphie.

c) Es werden also oft nur Aussagen zur Luftlungenfunktion, nicht aber zur Blutlungenfunktion gemacht. Belüftung (Ventilation) und Durchblutung (Perfusion) sind in den Lungen gleichberechtigt und gleich wichtig.

d) Erinnert wird an den Euler-Liljestrand-Effekt. Zur Ökonomisierung führen Veränderungen der Ventilation zu gleichgerichteten Veränderungen der Perfusion und umgekehrt.

e) Jede Lungenvolumenreduktion verringert also im Zweifel immer auch das Lungenzeitvolumen und damit das Herzzeitvolumen und auch die Glomeruläre Filtrationsrate.

f) Es muss also bei der iatrogenen Lungenvolumenreduktion mit einer Verschlechterung der Herzinsuffizienz gerechnet werden. Nur in Einzelfällen konnte ein Rückgang der Mortalität beobachtet werden. Eine Verbesserung der Lebensqualität wird also mit einer vermehrten Sterblichkeit bezahlt. Bei der üblichen medikamentösen Therapie der Herzinsuffizienz wird genau das Gegenteil beobachtet. Hier wird eine Verringerung der Mortalität im Zweifel mit einer weiteren Verschlechterung der Herzfunktion bezahlt.

g) Die Therapie von Lungeninsuffizienz und Herzinsuffizienz muss neu überdacht werden. Es ist dabei an die Pulmokardialsyndrome und an die Kardiopulmonalsyndrome zu denken. Es gibt die Lungeninsuffizienz ohne Lungenkrankheit sowie die Herzinsuffizienz ohne Herzkrankheit.

h) Diese gegenläufige Beziehung von Lebenserwartung und Lebensqualität bezeichnet man in Nationalökonomie als Trade-off. Diese Austauschbeziehung entspricht der umgekehrten Proportionalität in der Mathematik.

620. a) Ich behaupte, es gibt keine diabetische Nephropathie. Zumindest können die oft geringen histologischen Veränderungen eine schwere Niereninsuffizienz nicht erklären.

b) Hinweise für die Richtigkeit meiner Behauptung finde ich immer wieder. Zum Beispiel in der Arbeit "Diabetische Nephropathie" von Stephan Christian Werth und Jürgen Steinhoff (in: "CME - Premium-Fortbildung für die medizinische Praxis", Jahrgang 14, Heft 4/2017, Seiten 49 bis 58).

c) Der Diabetes mellitus führt zur "Manifestation mikro- und makroangiopathischer, insbesondere kardiovaskulärer, Endorganschäden" (Zitat Seite 50). - Die Zuckerkrankheit schädigt die Arterien und das Herz, nicht aber die Nieren. Das sind die Kardiorenalsyndrome, also die Niereninsuffizienz bei Nierengesundheit.

d) Es konnte durch "renoprotektive Therapiestandards" das "Progressionstempo zur terminalen Nierenfunktionsstörung ... insgesamt nur unbefriedigend beeinflusst werden" (Zitat Seite 50). - Erklärung: Bei den Extrarenalsyndromen müssen die extrarenalen Krankheiten behandelt werden. Nierentherapeutika gibt es nicht (Ausnahme: Zystennieren). Die Podozyten sind elektromechanische Filter, die sich medikamentös nicht beeinflussen lassen.

e) Die beiden Autoren wundern sich darüber, "dass der Einsatz von Enalapril oder Losartan über fünf Jahre keine renoprotektive Wirkung hatte und erstaunlicherweise auch keine Wirkung auf die renale Histologie zeigte" (Zitat Seite 53).- Das ist nicht verwunderlich. Wenn es keine diabetische Nephropathie gibt, dann gibt es auch keine derartigen histologischen Veränderungen. Wenn man den Blutdruck senkt, dann verschlechtert man iatrogen das HZV und die dazu immer proportionale GFR. Ich erinnere an die Doppelformel HZV=VVxEFxHF=RR/R.

f) Die Kombinationstherapien "enttäuschten jedoch die Erwartungen und mussten aufgrund relevanter Risikoerhöhung für das Auftreten ... akuter Nierenfunktionsverschlechterungen im Behandlungsarm vorzeitig beendet werden" (Zitat Seite 53). - Jede Blutdrucksenkung verschlechtert ceteris paribus das HZV und damit die GFR. Das hätte man vorher wissen können. Denn der Blutdruck steht im Zähler der Formel HZV=RR/R.

g) Ob eine andere medikamentöse Therapie der Niereninsuffizienz "einen Beitrag zur Progressionshemmung bei diabetischer Nephropathie leisten kann, ist Gegenstand klinischer Forschung" (Zitat Seite 54). - Die Therapie der Extrarenalsyndrome besteht in der Therapie der Kardiorenalsyndrome. Ventrikelvolumen VV, Nettoejektionsfraktion EF, Herzfrequenz HF und Blutdruck RR müssen vergrößert werden, weil sie im Zähler stehen. Nur der periphere Widerstand R steht im Nenner, deswegen muss er verkleinert werden. Alle anderen Optionen sind kontraindiziert.

h) Mit Empagliflozin (Handelsname Jardiance) konnte "nicht nur eine Senkung der kardiovaskulären Mortalität, sondern auch eine Risikoreduktion von 39 % für renale Ereignisse ... erzielt werden" (Zitat Seite 54). - Zu einer verbesserten GFR kam es jedoch nicht. Eine verbesserte Therapie der Zuckerkrankheit kann bereits bestehende Endorganschäden nicht rückgängig machen. Es kann nur eine weitere Verschlechterung verlangsamt werden. Das gilt für HZV und GFR, also für Herz- und Niereninsuffizienz.

i) Nur nebenbei: Die Autoren verwenden oft die richtige Nierenfunktionseinheit ml/min, manchmal aber auch die abenteuerliche Einheit ml/min/1,73 m 2 KÖF.  Üblicherweise werden die Körperoberfläche mit KOF und die Klappenöffnungsfläche mit KÖF abgekürzt.

621. a) Zur Bedeutung der Anurie sind eine wichtige Anmerkungen erforderlich. Die Anurie ist die Folge einer guten Tubulusfunktion und nicht die Folge einer schlechten Glomerulumfunktion.

b) Die Pumpfunktion des Herzens wird durch das Herzzeitvolumen quantifiziert. Die renale Perfusion und damit die glomeruläre Filtration sind immer proportional zum Herzzeitvolumen. Bei Belastung vergrößern sich das HZV und die GFR. In Ruhe verkleinern sich HZV und GFR.

c) Die Funktion der Tubuli ist weit gehend unabhängig von der Funktion der Glomerula. Niemals ist die Reduktion der Primärharnbildung so stark, dass eine Anurie die Folge wäre.

d) Jede Anurie ist vielmehr die Folge einer Funktionsverbesserung der Nierenkanälchen. Diese Verbesserung wird neurohumoral gesteuert. Diese Steuerung ist vielleicht auch von der GFR abhängig. Eine große GFR wird die Tubulusfunktion weiter verbessern. Eine kleine GFR wird die Tubulusfunktion im Zweifel ebenfalls verbessern.

e) Diese beiden Verbesserungen der Tubulusfunktion sollen den Verlust kostbarer und wertvoller Bestandteile des Primärharns verhindern. Wasser und Elektrolyte sollen dem Blutkreislauf wieder zugeführt werden. Das ist sowohl bei der Exsikkose wie auch bei Belastungen lebensnotwendig.

f) Im Extremfall führt diese neurohumoral gesteuerte Verbesserung der Tubulusfunktion zur Anurie. Dafür ist eine Steigerung der tubulären Rückresorptionsquote von 99 % auf 100 % erforderlich.

g) Bei einer Anurie werden also kein Sekundärharn und somit keine harnpflichtigen Stoffe renal ausgeschieden. Es kommt zur Akkumuöation er harnpflichtigen Stoffe im Blut. Zu diesen Stoffen zählen auch Kreatinin und Cystatitin C.

h) Jede Labordiagnostik im Stadium einer Anurie liefert also falsch positive Werte für die glomeruläre Filtration. Denn alle Schätzformeln für die GFR erfordern die Plasmakonzentrationen zum Beispiel von Kreatinin, Cystatin C oder Harnstoff. Diese Schätzformeln dürfen nur unter der Prämisse einer fehlenden tubulären Rückresorption angewendet werden.

i) Bei einer Anurie ergibt die Labordiagnostik also fälschlich Hinweise auf eine Niereninsuffizienz, obwohl oft gerade eine verbesserte glomeruläre Filtration die Ursache der verbesserten Tubulusfunktion und damit der konsekutiven Anurie ist. Auch bei einer verschlechterten GFR ist die Anurie nicht die direkte Folge dieser Verschlechterung, sondern im Gegenteil ein (indirekter) lebensnotwendiger Kompensationsmechanismus zum Ausgleich dieser Verschlechterung.

622.) Fortsetzung meiner Darlegungen zum Thema "Anurie beim Marathonlauf". Siehe oben die Absätze 276 und 571 zum Marathonlauf und die Absätze 399c, 454g, 492, 548 und 621 zur Anurie bei körperlicher Belastung.

b) Kraft = Masse mal Beschleunigung; Beschleunigung gleich Geschwindigkeit pro Zeit.

Arbeit = Energie = Kraft mal Weg

Leistung = Arbeit pro Zeit.

Es gilt also durch Umformung:

Leistung = (Masse mal Geschwindigkeit mal Weg):(Zeit mal Zeit).

c) Ein Leistungssportler kann seine Wettkampfleistung kaum noch steigern. Die Leistung ist also konstant. Die Länge der Marathonstrecke ist definiert und damit auch konstant. In einer gegebenen Zeitspanne ist also beim Wettkampf das Produkt aus Masse und Geschwindigkeit ebenfalls konstant. Die Dimension der Leistung ist Masse mal Weg²/Zeit³.

d) Bei gegebener Leistung und bei gegebenem Weg ist also der Quotient aus Masse und Zeit³ eine Konstante.

e) Jede Massenreduktion ist also mit einer Zeitreduktion identisch. Je weniger Gewicht, desto eher am Ziel. Deswegen kämpften die antiken Sportler ohne Kleidung und ohne Schuhe. Deswegen ist außerdem eine genaue Trinkmengenplanung Teil der Strategie beim Marathonlauf. Man sollte beim Laufen nur soviel Wasser trinken, wie durch Transpiration verloren geht.

f) Wenn durch beide Maßnahmen der Mittelwert des Körpergewichtes um x Prozent reduziert wird, dann reduziert sich auch die dritte Potenz der benötigten Zeit um x Prozent. Man muss also die dritte Potenz der bisherigen benötigten Zeitdauer um x Prozent reduzieren. Die dritte Wurzel aus dieser Differenz ist die neue gesuchte Laufzeit.

g) Selbstverständlich darf ein Marathonläufer nicht zu wenig trinken. Trinkt er dagegen zu viel, kommt er später ins Ziel. Manche Marathonläufer vermeiden sogar Trinkpausen. Wird auch beim Laufen auf das Trinken verzichtet? Unklar bleibt, ob auch Miktionspausen (Pinkelpausen) vermieden werden oder ob Miktionen beim Laufen ("laufen lassen") vorkommen.

h) Weder in der deutschen noch in der englischen Wikipedia findet man beim Stichwort Marathonlauf brauchbare Hinweise zum Trinken. Anmerkungen zum Ballast und zur Miktion fehlen vollständig. In der englischen Version wird angemerkt, dass es beim Langlauf bislang keine dokumentierten Todesfälle durch Dehydratation, wohl aber viele Todesfälle als Folge einer Hyponatriämie gab. Eine zu große orale Flüssigkeitsaufnahme schadet, während eine zu kleine orale Flüssigkeitsaufnahme nicht schadet. Man findet Angaben zur Sauerstoffaufnahme, nicht aber zum Herzzeitvolumen.

623. a) Wilfred Druml bezweifelt zu Recht mit guten Argumenten die Existenz der kontrastmittelinduzierten Nephropathie. Quelle: "Nephro-News - Forum für Nephrologie und Hypertensiologie", Jahrgang 19, Ausgabe 2/2017, Seiten 1 bis 7.

b) Dieser Ansicht schließe ich mich an. Zusätzlich bezweifele ich aber auch noch die Existenz zum Beispiel der diabetischen Nephropathie oder der tubulointerstitiellen Nephritis.

c) Falsch ist dagegen Wilfred Drums folgende Behauptung auf Seite 6: "Eine erhöhte Volumenzufuhr führt aber auch nicht - wie häufig fälschlicherweise angenommen wird - zu einer verbesserten 'Entgiftung' (das naive Konzept der 'Nierenspülung')." - Selbstverständlich ist diese Behauptung weder naiv noch falsch, sondern richtig. Jede Vergrößerung der renalen Perfusion vergrößert auch die GFR, und zwar immer proportional zum HZV. Diese Perfusionsvergrößerung darf man als Nierenspülung oder Entgiftung bezeichnen. Die harnpflichtigen Substanzen werden vermehrt ausgeschieden. Ihre Serumkonzentration sinkt. Wenn diese Konzentrationen vor Beginn der "überhöhten Volumenzufuhr" (Zitat Seite 6) nicht zu Beschwerden geführt haben, dann können auch keine Beschwerden verschwinden. Die Niere ist ein Filter: Manchmal wird viel Plasma gefiltert, manchmal wird wenig Plasma gefiltert. Die GFR ist mal groß und mal klein. Urämische Beschwerden sind selten.

d) "Drei neue Studien haben nun negative Effekte einer (überhöhten?) Flüssigkeitszufuhr zur Prävention einer CIN [=kontrastmittelinduzierte Nephropathie] beschrieben. ... Bei über 1000 Patienten mit mäßiggradig eingeschränkter Nierenfunktion (eGFR < 90 ml/min) fanden Liu und Mitarbeiter unter einer Volumenzufuhr eine signifikant höhere Rate an AKI [acute kidney injury; akute Niereninsuffizienz] und auch eine höhere Mortalität (!) (Liu Y; J Am Heart Assoc 2016; 5 : e003171)" (Zitat Seiten 6 und 7). - Jede Flüssigkeitszufuhr vergrößert das HZV und die GFR. Jede Niereninsuffizienz müsste sich durch eine Volumenzufuhr verbessern. Ausnahmen von dieser Grundregel sind Patienten zum Beispiel mit einer sehr schweren Herzinsuffizienz. Dass jedoch eine "überhöhte" Flüssigkeitszufuhr die Mortalität vergrößert, verwundert nicht. Daran hat Wilfred Druml gedacht, als er den Klammerzusatz "(überhöhten?)" auf Seite 6 einfügte. - Siehe auch oben Absatz 622h.

624. a) Denise Härter und Bjoern Andrew Remppis (siehe oben Absatz 36d) schreiben in den "Nephro-News" (Jahrgang 19, Ausgabe 2/2017, Seiten 16 bis 20) über "Angiotensin-Rezeptor und Neprilysin-Inhibition (ARNI)".

b) Zu Recht halten sie die Klassifizierung des Kardiorenalsyndroms nach Claudio Ronco für "für den klinischen Gebrauch nicht wirklich hilfreich" (Zitat Seite 16).

c) Ebenfalls zu Recht beschreiben sie "die enge pathophysiologische Verquickung von Herz und Niere" (Zitat Seite 16). - Die Bedeutung der Extrarenalsyndrome nach Wilhelm Nonnenbruch erkennen sie jedoch nicht.

d) Ebenfalls auf Seite 16 kritisieren sie sogar "die Hypothese des arterial underfilling, das heißt [...] die eingeschränkte ventrikuläre Auswurfleistung mit konsekutiver Minderung der Nierendurchblutung als ursächlichen Zusammenhang für das Auftreten einer akuten Herzinsuffizienz".- Dieser Zusammenhang wird von beiden Autoren nicht verstanden. Die Herzinsuffizienz muss als zu kleines kardiales Pumpvolumen definiert werden. Das einzige objektive Maß für die Schwere einer jeden Herzinsuffizienz ist das Herzzeitvolumen. - Jetzt muss man erkennen, dass bei jeder Herzinsuffizienz nicht nur die ventrikuläre, sondern auch die identische atriale Auswurfleistung im selben Umfang reduziert sein muss. Bei jedem Herzschlag muss das Schlagvolumen aller vier Herzhöhlen immer identisch sein.

e) Obwohl die Bedeutung des Herzzeitvolumens von den beiden Autoren nicht erkannt wird, findet sich auf Seite 17 in der Abbildung 1a der Hinweis einer Vergrößerung des Herzzeitvolumens einer 71-jährigen Beispielpatientin im Therapieverlauf unter Entresto von 3,7 l/min auf 5,4 l/min.

f) In Abbildung 1b wird das Alter der zweiten Beispielpatientin irrtümlich ebenfalls mit 71 statt richtig mit 76 Jahren angegeben. Hier fehlt die Angabe des Herzzeitvolumens. Hier verschlechtert sich die GFR im Verlauf zuerst von 45 auf 35 ml/min, um sich dann auf 56 ml/min zu verbessern. Beide Autoren verwenden jedoch die dreifach falsche Nierenfunktionseinheit ml/min/1,73 m². Bei Nierengesunden ist die GFR ein Maß für die Schwere der Herzinsuffizienz. Gefordert wird jedoch die Angabe des Herzzeitvolumens.

625. a) Marie-Luise Hanus gibt für den Burda-Verlag in der Rubrik "Gesund & fit" regelmäßige "Tipps aus der Praxis". Quelle: "Freizeit Revue", Nummer 25/2017, 14.6.2017, Seite 74.

b) Unter der Überschrift "Schwache Niere" wurde folgende Frage gestellt: "Ich habe nur eine Niere und mein GFR-Wert liegt bei 51. Mein Hausarzt meint, mit meinen 81 Jahren wäre das okay. Stimmt das?"

c) Marie-Luise Hanus antwortet: "Die Glomeruläre Filtrationsrate (GFR) gibt an, wie viel Milliliter Blut eine Niere pro Minute von Schadstoffen reinigt und mit dem Urin ausscheidet."

d) Die GFR ist das Plasmavolumen, welches pro Zeiteinheit von Kreatinin befreit wird.

e) Bei einem Hämatokrit von 0,5 ist das von Kreatinin befreite Blutvolumen doppelt so groß wie das von Kreatinin befreite Plasmavolumen.

f) Üblicherweise bezieht sich die GFR auf beide Nieren. Bei Menschen mit zwei gleichen Nieren muss ihre GFR bei einer Bezugnahme auf nur eine Niere halbiert werden.

g) Beide Effekte heben sich bei Menschen mit zwei gleichen Nieren auf. Jetzt wäre folgende Aussage wieder richtig. Die GFR ist das Blutvolumen, welches von einer Niere von Kreatinin befreit wird.

h) Wenn Marie-Luise Hanus von Schadstoffen schreibt, ist das falsch. Die GFR bezieht sich ausdrücklich nur auf Kreatinin. Andere Schadstoffe haben andere Clearances.

i) Die Nieren scheiden kein Blut aus, und schon gar nicht 51 Milliliter Blut pro Minute.

k) Die Eingangsfrage bezog sich ausdrücklich auf einen Patienten mit nur einer Niere. Auch hier gilt die Definition der Kreatinin-Clearance. Hätte der Patient zwei gesunde Nieren, dann hätte er eine GFR = 102 ml/min. Deswegen ist Marie-Luise Hanus' Antwort "Bei einem Wert von 51 müssen Sie sich keine Sorgen machen." im Ergebnis richtig. Sogar bei normalgewichtigen Erwachsenen mit zwei Nieren wäre eine GFR = 51 ml/min das dritte Stadium der Niereninsuffizienz ohne Grund für große Sorgen.

626. a) "Das Leitsymptom" der Niereninsuffizienz "ist die schlagartig einsetzende Verminderung der Harnausscheidung". Quelle: Josef Hammerschmid-Gollwitzer: "Wörterbuch der medizinischen Fachausdrücke", Rheingauer Verlagsgesellschaft, Eltville 1983, Seite 294.

b) Diese Definition zeugt von völligem Unverständnis. Eine Verminderung der Sekundärharnbildung ist niemals die Folge einer verschlechterten Glomerulusfunktion, sondern immer die Folge einer verbesserten Tululusfunktion.

c) Zur Anurie kommt es einerseits bei Rückgang der glomerulären Filtrationsrate von 100 auf 0 Prozent oder aber andererseits bei Zunahme der tubulären Rückresorptionsquote von 99 auf 100 Prozent.

d) Ein Rückgang der GFR auf null Prozent (oder auf 0 ml/min) ist nur beim Herzstillstand oder bei Unterbrechung beider Nierenarterien vorstellbar, wenn man von vollständigen postrenalen Abflussstörungen absieht. Auf der Intensivstation ist das nur bei Sterbenden vorstellbar. Das Herzzeitvolumen muss ebenfalls auf 0 ml/min zurückgehen.

e) Tubulopathien sind selten. Es kann zu Verbesserungen und zu Verschlechterungen der Tubulusfunktion kommen.

f) Tubuluskrankheiten verschlechtern für aktive Rückresorption, verkleinern also die Rückresorptionsquote. Die Folge ist eine Polyurie. Alle Diuretika wirken im Sinne einer solchen Reduktion dieser Rückresorptionsquote.

g) Ein Beispiel für Tubulopathien ist die Tubulusnekrose. Sie verhindert die Rückresorption von Wasser und führt so zur Polyurie.

h) Eine weitere seltene Tubulopathie wird im folgenden Absatz beschrieben. Sie führt nicht zur Funktionsverschlechterung, sondern zur Funktionsverbesserung, also tendenziell zur Anurie.

627. a) Es gibt sehr seltene Nierenkrankheiten, die zu einer Vergrößerung der tubulären Rückresorptionsquote führen. Die Folge ist eine drohende Anurie.

b) Dieser Vorgang ist physiologisch zum Beispiel bei Langstreckenläufern (Marathonläufer). Er ist energieabhängig und humeroneural gesteuert.

c) Eine dieser sehr seltenen Nierenkrankheiten mit dem Symptom einer drohenden Anurie ist das autosomal-dominant vererbte Liddle-Syndrom. Es ist ein Pseudohyperaldosteronismus. Es führt zu einer Vergrößerung der tubulären Rückresorptionsquote.

d) Fast alle Krankheiten führen zu einer Funktionsverschlechterung der betroffenen Organe. Das Liddle-Syndrom führt dagegen zu einer Funktionsverbesserung der Nierenkanälchen. Diese krankhafte Verbesserung heißt im Englischen gain of function, also Zunahme der Funktion.

e) Natürliches Aldosteron (siehe oben die Absätze 268k, 366 und 568d) und künstliches Fludrocortison wirken hinsichtlich der tubulären Rückresorption von Wasser ähnlich wie das Liddle-Syndrom im Sinne einer weiteren Vergrößerung der Rückresorptionsquote mit der Tendenz zur Anurie. Entsprechende Antagonisten wirken entgegengesetzt, also diuretisch.

f) Analoges gilt auch für das natürliche Vasopressin (siehe oben die Absätze 268k, 385c, 574b und 616) und für das künstliche Desmopressin. Auch hier wirken die Antagonisten oder Inhibitoren als Diuretikum.

g) Zur Behandlung des Liddle-Syndroms wird das Diuretikum Amilorid eingesetzt.

628. Glomerulopathien können zu Funktionsverbesserungen oder zu Funktionsverschlechterungen führen; Tubulopathien können ebenfalls zu Funktionsverbesserungen oder zu Funktionsverschlechterungen führen. Es gibt also vier Konstellationen:

a) Sowohl die Glomerula wie auch die Tubuli arbeiten besser als normal. Das kommt zum Beispiel beim Marathonlauf vor. Als Folge des vergrößerten Herzzeitvolumens vergrößert sich auch die GFR. Die Tubuli vergrößern die Rückresorptionsquote, um das kostbare Wasser wieder in den Kreislauf zurückzubringen. Es kommt auf neurohumoralem Weg tendenziell zur Anurie, obwohl die GFR ansteigt. - Wenn beim Liddle-Syndrom als Folge der gesteigerten tubulären Wasserrückresorption das Herzzeitvolumen und damit die glomeruläre Fitration ansteigen, dann vergrößert sich die GFR bei einer Tendenz zur Anurie.

b) Sowohl die Glomerula wie auch die Tubuli arbeiten schlechter als normal. Das wäre zum Beispiel bei der Tubulusnekrose zu beobachten. Durch das Absterben und Verstopfen der Tubuli kann der Sekundärharn nicht abfließen. Durch den Rückstau stellen auch die Glomerula ihre Filtration ein. Die GFR wird klein; es kommt zur Anurie (siehe auch d).

c) Die Glomerula arbeiten besser als normal, die Tubuli arbeiten schlechter als normal. Zum Beispiel wird bei einer Kammertachykardie die GFR ansteigen. Die gleichzeitige Gabe von Diuretika verkleinert die tubuläre Rückresorptionsquote mit dem Ergebnis einer Polyurie bei großer GFR. - Die Gabe eines Medikamentes ist jedoch keine Krankheit.

d) Die Glomerula arbeiten schlechter als normal, die Tubuli arbeiten besser als normal. Beim Zusammentreffen von Herzinsuffizienz und Liddle-Syndrom sinken sowohl die Primärharnproduktion wie auch die Sekundärharnproduktion. Es kommt zur Anurie bei kleiner GFR (siehe auch b).

e) Es fehlt in dieser Aufstellung bislang die Kombination von Polyurie und kleiner GFR. Wenn ein herzinsuffizienter Patient diuretisch behandelt wird, wird trotz einer kleinen GFR viel Sekundärharn produziert. - Die Gabe eines Medikamentes ist jedoch keine Krankheit.

f) Tatsächliche Glomerulopathien sind selten; tatsächliche Tubulopathien sind noch viel seltener.

g) Es gibt Medikamente sowohl zur Verbesserung wie auch zur Verschlechterung der Tubulusfunktion. Gibt es auch Medikamente zur Vergrößerung oder zur Verkleinerung der Glomerulumfunktion? Man kann das HZV und damit die GFR in jede Richtung medikamentös verändern. Aber kann man auch die Podozytenfunktion medikamentös verändern?

h) Diese Fragen sind unabhängig von der Tatsache, dass wohl alle Organfunktionen chemisch absichtlich oder unabsichtlich verschlechtert (und verbessert?) werden können.

629. a) "Akutes Nierenversagen nach Marathon" ist ein Artikel von TiF in der "Medical Tribune", Jahrgang 52, Nummer 26/2017, 30.6.2017, Seite 7, überschrieben. Dort angegebene Quelle: Sherry George Mansour (von der Yale University School of Medicine): "Kidney Injury and Repair Biomarkers in Marathon Runners", in: "American Journal of Kidney Disease" vom 24. März 2017. - Alle beschriebenen Zusammenhänge wurden nicht verstanden.

b) Marathonläufer orientieren ihre orale Flüssigkeitsaufnahme am Gewichtsverlust durch Schwitzen. Sie trinken tendenziell zu wenig. Erstens um weniger Gewicht bewegen zu müssen und zweitens um Miktionspausen zu vermeiden. Die erzielte Gewichtsabnahme ist also erstens auf eine Exsikkose und zweitens auf die Fettverbrennung zurückzuführen.

c) Jede Exsikkose verkleinert das Blutvolumen und als Folge davon das Herzzeitvolumen und als Folge davon wiederum die Glomeruläre Filtrationsrate. Es kommt automatisch zur Niereninsuffizienz, und zwar zum Kardiorenalsyndrom.

d) Dieser Effekt tritt jedoch erst nach Beendigung des Laufens ein. Während des Laufens sind dagegen das Herzzeitvolumen und somit auch die GFR maximal erhöht. Beim Laufen gibt es keine Niereninsuffizienz.

e) Sofort nach Beendigung des Laufens steigen die Spiegel der harnpflichtigen Stoffe im Blut schnell an. In Ruhe können HZV und GFR nicht so schnell ansteigen, um die Elimination der harnpflichtigen Stoffe zu normalisieren. Es kommt zur Niereninsuffizienz, solange das Blutvolumen noch vermindert ist. Nach zwei Tagen hat sich wieder alles normalisiert, so auch der Autor von Medical Tribune.

f) "Kidney Injury" wird mit Niereninsuffizienz und nicht mit Nierenschädigung übersetzt. Zu einer Nierenverletzung oder zu einer Nierenkrankheit kommt es bei Marathonläufern nicht. Die Niereninsuffizienz beruht auf einem Rückgang des Herzzeitvolumens. Die Glomeruli werden nicht geschädigt.

g) Ebenso werden auch die Tubuli nicht geschädigt. Es kommt nicht zu "Kurzzeitschädigungen durch Extrembelastungen" und auch nicht zu "Schädigungen der Nierentubuli", wie der Autor schreibt. Die vom Autor richtig beschriebene "Dehydrierung" bei "vermindertem Blutfluss" reicht als Erklärung für dieses physiologische Kardiorenalsyndrom aus.

h) Nieren sind Filter. Eine zu kleine Filterleistung beruht nur selten auf Organschäden. Organstörung und Organkrankheit sind zwei völlig verschiedene Sachverhalte.

630. a) Manchmal wachen Patienten nachts ohne Harndrang auf und wundern sich nach wenigen Minuten über einen imperativen nächtlichen Harndrang. 

b) Die Produktion des Sekundärharns ist unabhängig von der Produktion des Primärharns. Glomeruli und Tubuli arbeiten weitgehend unabhängig voneinander.

c) Vermutlich steigern die Tubuli beim Schlafen ihre Rückresorptionsquote mit der Tendenz zur Anurie. Im Wachzustand und bei Bewegung wird diese Tubulusleistung auf neurohumoralem Weg reduziert mit dem Ergebnis einer Polyurie. 

d) Wenn sich bei einer GFR = 120 ml/min die Differenz (1 - Rückresorptionsquote) von einem Promille vorübergehend auf fünf Prozent vergrößert, dann werden pro Minute nicht mehr nur 120 µl, sondern 6 ml Sekundärharn produziert. In zehn Minuten wären das 60 ml, also vielleicht eine halbe Harnblasenfüllung. Für die andere Hälfte von ebenfalls 60 ml Sekundärharn bräuchte man 500 Minuten, denn 500 x 0,12 ml = 60 ml.

e) Bei solchen Berechnungen muss man die Belastungsabhängigkeit des Herzzeitvolumens und damit auch der GFR berücksichtigen. Außerdem muss man neurohumorale Regelkreise berücksichtigen. 

e) Einen Extremfall dieser neurohumoralen Regulation findet man beim Winterschlaf. Siehe dazu auch oben Absatz 484.

631.) Heute am 23.7.2017 veröffentlichte ich beim Wikipedia-Stichwort Bartter-Syndrom folgenden Diskussionsbeitrag zu den Tubulopathien. Ein entsprechendes Stichwort fehlt in der deutschsprachigen Wikipedia.

 

Pathophysiologie der Tubuluskrankheiten

Grundsätzlich verursachen alle Tubulopathien eine Verkleinerung der tubulären Rückresorptionsquote hauptsächlich von Wasser. Das vorherrschende Symptom aller Tubulopathien ist also eine Polyurie mit einer entsprechenden Exsikkose (oder Dehydratation). Zum Ausgleich muss die Trinkmenge vergrößert werden (Polydipsie). Das Liddle-Syndrom mit einer Tendenz zur Anurie ist eine Ausnahme von diesen Grundsätzen. - Diese Zusammenhänge müssen deutlicher dargestellt und herausgearbeitet werden. Pathophysiologische Begründung: Im Gegensatz zu den mehr oder weniger passiven Podozyten arbeiten die Tubuli aktiv unter Energieverbrauch. Krankheiten der Tubuli verschlechtern diese Aktivitäten. Die tubuläre Rückresorption wird reduziert. Die Rückresorptionsquote verkleinert sich. - Die einzelnen Tubulopathien unterscheiden sich im wesentlichen durch die unterschiedlichen Rückresorptionen der einzelnen Elektrolyte. Allen diesen Elektrolyten ist jedoch gemeinsam, dass für ihre Rückresorption die Begleitung von Wasser zwingend erforderlich ist. - Eine Anurie ist im Zweifel ein Zeichen für eine sehr gute Tubulusfunktion und somit der Beweis für eine Tubulusgesundheit. - Alle diese Zusammenhänge sind unabhängig von der filtrativen Nierenfunktion der Glomeruli. Es kommt nicht zur Niereninsuffizienz; die Glomeruläre Filtrationsrate verschlechtert sich nicht. --Dr. Hartwig Raeder (Diskussion) 01:52, 23. Jul. 2017 (CEST).

632. a) Auch im vorgeburtlichen Leben beherbergen die Nephrone die Glomerula zur Filtration und die Tubuli zur Rückresorption. Die Embryos trinken genauso viel Fruchtwasser wie sie als Sekundärharn ins Fruchtwasser abgeben. Auch hier ist die GFR proportional zum HZV.

b) "Als Ergebnis der Embryogenese sind fast alle Organe in Grundzügen angelegt und der uteroplazentare Kreislauf ist ausgebildet. Ab der neunten Entwicklungswoche bis zur Geburt spricht man von einem Fetus statt von einem Embryo." Zitat nach Wikipedia Stichwort Embryologie.

c) Abenteuerlich ist jedoch die diesbezügliche Terminologie. Aus dem Mesoderm entsteht der nephrogene Strang mit den Nephrotomen. Im Zervikalbereich entsteht die Vorniere (Pronephros). Aus jedem Nephrotom der Vorniere entwickelt sich ein Nierenkanälchen. ... Neben jedem Ausscheidungskanälchen entsteht ein äußerer Glomerulus. ... Ein Glomerulus und ein Ausscheidungskanälchen bilden zusammen eine extretorische Einheit oder ein Nephron." Außerdem gibt es noch "Vornierenkanälchen". Zitate nach: Jan Langman: Medizinische Emryologie", 5. Auflage, Thieme-Verlag, Stuttgart 1977, Seite 169.

d) Alle diese embryologischen Begriffe Glomerulus, Nierenkanälchen (Tubulus) und Nephron sind nicht mit den entsprechenden Begriffen beim Fötus zu verwechseln. Ein fünf Wochen alter Embryo hat nur eine Bowmansche Kapsel, während nach nur einem Monat ein neun Wochen alter Fötus bereits zwei bis drei Millionen Bowmansche Kapseln hat. Dieses begriffliche Durcheinander ist sehr verwirrend.

633. a) Wissenschaftlich interessant erscheint der folgende Casus eines weitgehend beschwerdefreien Mannes aus Hessen mit einer Herzphobie. Seine Sauerstoffsättigung beträgt nur 94 %.

b) 2012 hatte er mit Sport eine GFR = 175,5 ml/min bei einer Körperoberfläche von 2,09 m² und einer GFR(1,73 m²/KOF) = 145,3 ml/min in Stadium 1 der chronischen Niereninsuffizienz.

2017 hatte er ohne Sport eine GFR = 60,87 ml/min bei einer Körperoberfläche von 2,14 m² und einer GFR(1,73 m²/KOF) = 49,2 ml/min in Stadium 3 der chronischen Niereninsuffizienz.

c) Rein spekulativ wäre vielleicht die folgende Konstellation eine mögliche denkbare Erklärung dieser auffälligen Progredienz seiner unklaren Niereninsuffizienz.

* Verdacht auf einen Rechts-links-Shunt und eine

* leichte unklare Kardiomyopathie als Ursachen

* einer Herzinsuffizienz im Stadium I nach NYHA mit

* ventrikulärer Extrasystolie Klasse 3a nach Lown

* mit der Folge eines Kardiorenalsyndroms mit einer

* chronischen Niereninsuffizienz im Stadium 3.

d) Bis auf die Laborwerte und die in der Langzeitelektrokardiographie dokumentierte Extrasystolie fanden sich in der Anamnese sowie während einer mehrtägigen stationären Diagnostik keine sonstigen Auffälligkeiten. Weitere Untersuchungen oder gar eine Behandlung erscheinen mir vorerst weder möglich noch nötig.

e) Über die Gründe für eine Shuntumkehr im Sinne einer Eisenmenger-Reaktion kann nur spekuliert werden. Vor Beginn des regelmäßigen Sports besteht bei einem Septumdefekt ein Links-rechts-Shunt, weil die linke Herzhälfte muskelkräftiger als die rechte ist. Im Zuge eines regelmäßigen Trainings kommt es zu einer Hypertrophie des Myokards im Sinne einer Kardiomegalie. Beide Herzhälften sind betroffen; die linke Hälfte wegen des vergrößerten Herzzeitvolumens und die rechte zusätzlich wegen des Pendelvolumens. Es bleibt beim Links-rechts-Shunt. Nach Beendigung der sportlichen Betätigung bildet sich nur die linksventrikuläre Hypertrophie parallel zum Rückgang des Herzzeitvolumens zurück. Wegen des unveränderten Pendelvolumens bildet sich die rechtsventrikuläre Hypertrophie nicht zurück. Wenn jetzt die Kontraktionskraft der linken Herzhälfte kleiner als diejenige der rechten Herzhälfte wird, kommt es automatisch zur Shuntumkehr. So lässt sich die verkleinerte Sauerstoffsättigung erklären. Im Zuge dieser Umbauvorgänge könnte es zu einer Kardiomyopathie mit Erregungsbildungsstörungen und Erregungsleitungsstörungen als Ursache der beschriebenen Herzrhythmusstörungen kommen.

634. a) Wissenschaftlich interessant erscheint auch der folgende Casus einer 1951 geborenen Frau (B. M:) aus Nordrhein-Westfalen. Sie ist multimorbide mit Bettlägrigkeit. Bei einer neurologischen Grunderkrankung bekommt sie 32 verschiedene Medikamente. Vor einigen Jahren kam es vorübergehend zu einer terminalen Niereninsuffizienz im Stadium V mit der Notwendigkeit einer Nierendialyse im septischen Schock. Jetzt ist dagegen am 2.8.2017 eine (formal) extrem gute Nierenfunktion mit einer GFR=251 ml/min nach der abgekürzten MDRD-Formel auffällig. Welche Ursachen wären denkbar? Angaben zu Größe und Gewicht fehlen; die Körperoberfläche also nur grob auf etwa 1,8 m² geschätzt werden.

b) Eine Tubulopathie mit einer verbesserten Funktion der Nierenkanälchen, mit einer konsekutiven Zunahme des Blutvolumens, mit einer Zunahme des Herzzeitvolumens und mit der Folge einer gesteigerten Primärharnbildung ist unwahrscheinlich. Denn solche Krankheiten sind sehr selten und meistens angeboren. Eine solche Tubulopathie mit Funktionsverbesserung ("gain of function") hätte damals die Dialysepflicht verhindert.

c) Eine vorübergehende physiologische Zunahme des Herzzeitvolumens bei extremer körperlicher Belastung mit proportionaler Zunahme der GFR scheidet angesichts der neurologischen Grunderkrankung ebenfalls aus.

d) Eine Herzkrankheit mit tachykarden Herzrhythmusstörungen als Gegenteil eines Kardiorenalsyndroms mit Verbesserung von HZV und GFR ist nicht beschrieben worden. Vielmehr beträgt die Ejektionsfraktion EF = 70 Prozent.

e) Die Patientin bekommt 32 verschiedene Medikamente. Keines hat als Nebenwirkung eine Verbesserung der filtrativen Nierenfunktion. Gäbe es solche Medikamente überhaupt?

f) Bereits am 21.12.2012 wurde im Klinikum Essen der Verdacht auf ein Mikroadenom der Hypophyse geäußert. Eine kernspintomographische Diagnostik des Neurokraniums zeigte am 27.3.2017 ein unauffälliges Chiasma opticum. Ein Hypophysentumor als Ursache des Gegenteils einer Niereninsuffizienz scheidet also ebenfalls aus. Außerdem gibt es wohl gar keine Tumoren mit dem Symptom einer verbesserten Nierenfunktion.

g) Labormedizinisch auffällig sind eine Hyponatriämie von 130 mol/m³, eine unklare Hepatopathie mit einer gamma-GT = 352 U/l sowie eine Anämie mit einem Hb = 3,48 T/l. Aus diesen Werten lässt sich ebenfalls keine Ursache für eine vergrößerte GFR erkennen. Das Gegenteil eines Hepatorenalsyndroms wurde nie beschrieben.

h) Sonographisch fand man zwei relativ große Nieren jeweils mit einem breiten Parenchymsaum. Könnte darin eine Verbesserung der filtrativen Nierenfunktion liegen? Warum konnte ein solcher Befund damals die Nierendialyse nicht verhindern?

i) Mögliche Erklärung: Labormedizinisch auffällig ist eine deutliche Reduktion des Kreatinin-Spiegels auf nur 0,27 mg/dl. Das ist der einzige Labor-Parameter, der in die abgekürzte MDRD-Schätzformel für die GFR eingeht. Vielleicht führt die neurologische Grundkrankheit zu einer weitgehenden Immobilität mit deutlich verminderter Bildung von Kreatinin?

j) Eine sehr gute Herzfunktion, vielleicht doch eine vorübergehende Tachykardie, zwei sehr gesunde überdurchschnittlich große Nieren, eine unnötig große parenterale Flüssigkeitssubstitution und eine neurologisch bedingte Immobilität könnten insgesamt vielleicht die GFR = 251 ml/min nach der MDRD-Formel erklären.

k) Eine definitive Lösung der Eingangsfrage würde man mit Bestimmung der Kreatinin-Clearance mit dem Urinsammelverfahren finden. Wahrscheinlich korrespondiert ein kleiner Plasmaspiegel P von Kreatinin mit einem kleinen Urinspiegel U von Kreatinin. Als Folge wäre dann der Quotient U/P in der Clearance-Formel C = VU/P unauffällig. Bei normalem Harnzeitvolumen V wäre dann auch die Kreatinin-Clearance unauffällig. Hier zeigt sich der Vorteil der Clearance-Formel.

l) Noch extremer ist der Fall des 1960 geborenen Patienten H.-J. S. mit einem Kreatininspiegel von nur 0,22 mg/dl. Daraus errechnete das Labor am 16.8.2017 nach der MDRD-Formel eine GFR = 442 ml/min. Am 11.6.2017 erlitt er ein Schädel-Hirn-Trauma mit einseitiger Lähmung als Folge eines Subduralhämatoms, mit weit gehender Immobilisierung und mit einer Magensonde. Bei einem fast komatösen Zustand wird er fast intensivmedizinisch behandelt. Außer einem Asthma bronchiale und einer arteriellen Hypertonie sind keine weiteren Diagnosen bekannt. Wegen der guten Nierenfunktion kam es zur Hyponatriämie. Bei etwa normaler Körperbeschaffenheit ist eine Normierung seiner GFR nicht erforderlich. Als Ursachen seiner extrem großen GFR sehe ich nur seine Immobilität und die gute enterale Flüssigkeitssubstitution an. Andere Ursachen scheiden aus.

Nachtrag vom 30.10.2017: Am 25.8.2017 sank der Kreatininspiegel weiter auf nur noch 0,17 mg/dl ab; daraus errechnete das Labor eine GFR = 595 ml/min.

m) Wichtig ist der Hinweis, dass niedrige Kreatininspiegel bei körperlicher Immobilität eine gute Nierenfunktion nur vortäuschen. Alle kreatininbasierten Schätzformeln für die GFR unterstellen eine normale Muskelaktivität mit normaler Kreatininbildung. Es kommt bei Immobilität also zu falsch hohen GFR-Werten. - Eine verbesserte Flüssigkeitssubstitution führt dagegen wirklich zu einer tatsächlichen Verbesserung der filtrativen Nierenfunktion. Im Extremfall könnte man so eine Laborkosmetik betreiben.

n) So lässt sich auch das folgende Phänomen erklären: Bei der Krankenhausaufnahme haben viele Patienten eine kleine GFR, weil sie vorher zu wenig getrunken haben. Ein kleines HZV verursacht eine kleine GFR. Eine dann eintretende Verbesserung der GFR beruht einerseits vorgetäuscht durch die Bettruhe mit reduziertem Muskelstoffwechsel und Rückgang des Kreatininspiegels. Eine zusätzliche tatsächliche Verbesserung der GFR ist andererseits die Folge einer ausreichenden enteralen und parenteralen Flüssigkeitssubstitution.

o) Soeben schrieb ich bei Wikipedia den folgenden Diskussionsbeitrag beim Stichwort "Kreatinin":

Körperliche Aktivität

Je mehr Aktivität, desto mehr Kreatinin im Blut. Viel Kreatinin im Blut führt bei den kreatininbasierten GFR-Schätzformeln zu einer kleinen GFR. Deswegen gibt es in den USA Korrekturfaktoren für Schwarze, weil sie wegen ihrer Armut körperlich schwerer arbeiten müssen und deswegen mehr Muskelmasse haben. Aber was ist mit dem Gegenteil? Querschnittsgelähmte haben eine reduzierte Muskelaktivität und als Folge niedrige Kreatininspiegel. Irrtümlich liefern die üblichen Schätzformeln sehr große GFR-Werte. Dadurch wird eine überdurchschnittlich gute Nierenfunktion vorgetäuscht. Auf meiner Website beschreibe ich einen komatösen Patienten mit Bettlägrigkeit mit einer GFR = 442 ml/min. - Deswegen ist oben in der Tabelle unter Nummer 3 der Begriff Abnahme der Muskelmasse verwirrend. Während des Abnehmens werden der Kreatininspiegel größer und die geschätzte GFR kleiner. Nach erfolgtem Muskelabbau sind dagegen der Kreatininspiegel klein und die geschätzte GFR groß. --Dr. Hartwig Raeder (Diskussion) 17:13, 28. Aug. 2017 (CEST).

635. a) Im Absatz 634 wurden zwei Patienten mit einer extrem guten GFR beschrieben. In der Fachliteratur werden solche Zustände als Hyperfiltration beschrieben. Siehe oben die Absätze 110, 113, 200b, 201a, 201c, 346, 374i und 587f.

b) Es gibt keine krankhafte Hyperfiltration. Begründung:

c) Die GFR ist immer proportional zum HZV. Die Podozyten sind weit gehend unkaputtbare Filter. Die Glomurula sind sich selbst reinigende Filter. Jedes am Anfang der Podyzyten erscheinende Molekül unterhalb eines bestimmten Durchmessers wird immer zuverlässig glomerulär filtriert und erscheint im Primärharn.

d) Ein großes Herzzeitvolumen führt automatisch immer zu einer großen GFR. Beispiele: Marathonläufer, Polydipsie, Tachykardie, Hypervolämie jedweder Ursache. Hier ist die Hyperfiltration physiologisch und nicht pathologisch.

e) Oft relativiert sich bei großen Menschen eine große GFR, wenn man die GFR nach der von mir entwickelten Normierungsformel GFR(1,73 m²/KOF) normiert. Das Labor kann nicht zwischen kleinen Gesunden und großen Kranken unterscheiden. Gesunde Große haben auch eine große GFR.

f) Bei Immobilität jedweder Ursache sinkt die Muskelaktivität und der Muskelstoffwechsel reduziert sich. Es wird weniger Kreatinin in der Muskulatur gebildet. Das führt zu physiologisch kleinen Serumkreatininspiegeln. Alle kreatininbasierten GFR-Schätzformeln (Ausnahme: Kreatinin-Clearance-Formel, weil auch der Urinkreatininspiegel proportional absinkt) errechnen fälschlich eine große GFR. Wenn der Plasmakreatininspiegel zum Beispiel von 1 auf 0,2 mg/dl sinkt, dann verfünffacht sich die ursprüngliche GFR. Die errechnete oder geschätzte GFR steigt bei Immobilität also zum Beispiel von 100 ml/min auf 500 ml/min an. Hierbei handelt es sich jedoch nicht um eine tatsächliche, sondern nur um eine fiktive oder virtuelle Verbesserung der filtrativen Nierenfunktion. Man müsste für Bettlägrige oder besonders auch für Querschnittsgelähmte spezielle GFR-Schätzformeln entwickeln. Mit den heute üblichen Formeln wird bei Immobilisierung eine gute oder sogar eine sehr gute Nierenfunktion nur vorgetäuscht. Die Dosierung von Medikamenten mit renaler Eliminierung darf nicht an diese falsche GFR angepasst werden.

g) So ist auch die empirische Beobachtung einer Verbesserung der GFR bei Krankenhauspatienten im Zeitablauf zu erklären. Zuerst wird die prästationäre Exsikkose (Hypovolämie, Dehydrierung) durch Infusionen ausgeglichen. Das verbessert das HZV und so die GFR. Zahlreiche Medikamente vergrößern zusätzlich das HZV und damit auch die GFR. Jede erfolgreiche Therapie aller Extrarenalsyndrome verbessert automatisch die GFR.

h) Andere Pathomechanismen oder Erklärungsversuche einer so genannten Hyperfiltration wird es nicht geben. Insbesondere können hyaline Ablagerungen in den Nierenkörperchen bei der diabetischen Nephropathie (die es wahrscheinlich ebenfalls gar nicht gibt) die glomeruläre Filtration nicht verbessern. Außerdem gibt es grundsätzlich keine Krankheiten mit dem Symptom einer Funktionsverbesserung ("gain of function"); siehe oben (Absätze 627 und 628) das Liddle-Syndrom als eine der seltenen Ausnahmen von diesem Grundsatz.

i) Weitere Indizien für die Nichtexistenz einer glomerulären Hyperfiltration: In den üblichen medizinischen Wörterbüchern und auch bei Wikipedia fehlt das Stichwort Hyperfiltration. Im Standardlehrbuch "Nephrologie" (6. Auflage, Thieme-Verlag, Stuttgart und New York 2015) wird die Hyperfiltration nur dreimal kurz und ohne jede brauchbare Erklärung erwähnt. Auf Seite 56 wird eine "Hyperfiltration der Restnephrone" erwähnt. Es mag ja gleichzeitig Nephrone mit guter und mit schlechter Filtration geben. Das liegt aber nicht an einer Verbesserung einzelner Nephrone, sondern an einer krankhaften Verschlechterung der anderen Nephrone bei Gesundheit der normal filtrierenden Glomeruli. Dort finden sich vier Beispiele für eine "Zunahme der GFR": glomeruläre Hypertonie, Hypalbuminämie, erhöhter Nierenplasmastrom in der Schwangerschaft und ein erhöhter Filtrationskoeffizient "kf (theoretisch)". Alle diese vier Beispiel lassen sich auf eine Vergrößerung des HZV mit der Folge einer vergrößerten GFR reduzieren. Der Rest bleibt Spekulation. Noch abenteuerlicher wird es auf Seite 113: Eine "glomeruläre Hyperfiltration" soll eine "langsam progrediente Abnahme der GFR" verursachen! Ebenso wird auf Seite 111 eine "glomeruläre Hyperfiltration" auf eine "Verminderung des funktionalen Nierengewebes" zum Beispiel bei "Einzelniere, Nierendysplasie, vesikoureteraler Reflux" zurückgeführt. Fehlende oder defekte Podozyten können nicht zu einer Funktionsverbesserung der restlichen Podozyten führen. Diese Spekulation erinnert an die alte falsche Vorstellung, dass eine kranke Niere die Funktion der anderen Niere verändern kann (renorenaler Reflex; siehe oben Absatz 396).- Ebenso wird im "Lehrbuch der inneren Medizin" (3. Auflage, Thieme-Verlag, Stuttgart und New York 1992) umfangreich über die glomeruläre Hyperfiltration als Kompensation einer progredienten Niereninsuffizienz spekuliert (Seiten 430, 431, 438, 441, 446 und 1284). Diese  alten Ansichten werden in der heutigen Nephologie wohl nicht mehr aufrecht erhalten.

j) Wenn es eine pathologische oder physiologische glomeruläre Hyperfiltration geben würde, dann müssten die fünf Stadien der Niereninsuffizienz um ein Stadium 0 und zusätzlich um mehrere negative Stadien bei Nierengesundheit (Nierensuffizienz) ergänzt werden. Zum Beispiel

Stadium +1 bei  90 ml/min < GFR(1,73 m²/KOF) < 120 ml/min,

Stadium  0 bei 120 ml/min < GFR(1,73 m²/KOF) < 200 ml/min,

Stadium -1 bei 200 ml/min < GFR(1,73 m²/KOF) < 300 ml/min,

Stadium -2 bei 300 ml/min < GFR(1,73 m²/KOF) < 400 ml/min,

Stadium -3 bei 400 ml/min < GFR(1,73 m²/KOF) < 500 ml/min und so weiter.

Die Erstbeschreiber dieser alten Stadieneinteilung ließen ihre Skala absichtlich wie bei den Erdbebenskalen ''nach oben offen''. Analog zu den vier NYHA-Stadien der Herzinsuffizienz wollten sie kein Stadium 0 einführen und schon gar keine Stratifikation der Gesunden und der sehr Gesunden vornehmen. Wer waren die Erstbeschreiber?

k) Im "Flexikon" bei "Doccheck" findet sich im Internet das Stichwort "Tubuloglomeruläres Feedback" (TGF, tubuloglomerular feedback) mit einer ausführlichen Erklärung eines Feedbacks von den Tubuli zu den Glomeruli innerhalb eines jeden Nephrons. Die einzelne GFR eines Nephrons soll an die tubuläre Rückresorption angepasst werden, um das betroffene Glomerulum vor einer Hyperfiltration und den beteiligten Tubulus vor einer Überladung zu schützen. Ich halte diesen postulierten "Mechanismus" für eine unbewiesene teleologische Spekulation. Gewiss gibt es neurohumorale Regelkreise. Aber gewiss können die "osmosensorischen Zellen der Macula densa" nicht "die Flussrate des Harns ... messen" und so die Filtration in den Podozyten regulieren. Außerdem ist die postulierte "Überladung" (wovon? womit?) der Tubuli nicht vorstellbar. Wenn eine tubuläre Rückresorptionsquote RRQ von 99 % normal ist, dann werden die Tubuli auch eine Rückresorptionsquote von 100 % problemlos bewältigen können. Neurohumorale Regelkreise regulieren die tubuläre Rückresorption sowie das Herzzeitvolumen und damit die glomeruläre Filtration. "Die Vasokonstriktion der Vasa afferentia" in den Nephronen würde in der Tat die GFR und damit den Primärharnfluss verkleinern. Aber welchen Sinn hätte eine solche Verkleinerung? - "Bei einem akuten Nierenversagen wird das tubuloglomeruläre Feedback 'fälschlicherweise' aktiviert" (alle Zitate aus dem Flexikon). Es gibt nichts Falsches in der Physiologie. Diese spekulative "Pathophysiologie" würde die Niereninsuffizienz auf eine renale Vasokonstriktion zurückführen. Das kann nicht sein. Vielmehr ist die Niereninsuffizienz häufig die Folge der Extrarenalsyndrome und nur selten die Folge von Renorenalsyndromen. Eine Anurie ist dagegen die Folge einer verbesserten Tubulusfunktion.

l) Oben im Absatz 531f habe ich sogar über eine GFR = 1000 ml/min beim Radrennfahrer Indurain während körperlicher Maximalbelastung spekuliert. Auch hier würden die üblichen kreatininbasierten Schätzformeln für die GFR falsche Werte produzieren. Bei körperlicher Anstrengung bildet die Muskulatur überdurchschnittlich viel Kreatinin. Wie schon im letzten Absatz des ersten Kapitels ausführlich dargelegt wurde, findet man also bei körperlicher Aktivität höhere Plasmakreatinispiegel als ohne Belastung, und zwar immer unabhängig von der tatsächlichen Nierenfunktion. Man müsste also spezielle GFR-Schätzformeln nicht nur für extrem kleine, sondern auch für extrem große Muskelaktivitäten entwickeln.

m) Oben habe ich wiederholt dargelegt, dass meine Normierungsformel GFR(1,73 m²/KOF) eine Normierung der tatsächlichen GFR und keine Korrektur der tatsächlichen GFR ist. Aber die hier vorgeschlagenen Spezialformeln für unterschiedliche Muskelaktivitätsniveaus wären dagegen wirkliche Korrekturen der fehlerhaften Schätzformeln. Man könnte also auch bei den geforderten Spezialformeln statt mit diesen Formeln mit Korrekturfaktoren für die bisherigen Formeln arbeiten. Insofern stellen der Faktor 0,85 in der Cockcroft-Gault-Formel und der für Schwarze veränderte Exponent bei den MDRD-Formeln tatsächliche Korrekturen dar. Unabhängig davon muss die so ermittelte tatsächliche GFR bei großen und kleinen Muskelaktivitäten für Vergleichszwecke mit der von mir entwickelten Normierungsformel normiert werden. Also: Zuerst korrigieren und dann normieren.

636. a) Oben habe ich wiederholt Claudio Roncos Einteilung des kardiorenalen Syndroms in fünf Typen kritisiert. Ich halte seine Einteilung für völlig lebensfremd. Begründung.

b) Die ersten vier Typen bilden immer eine Tautologie:

1. A verursacht B und B verursacht nicht A im akuten Stadium

2. A verursacht B und B verursacht nicht A im chronischen Stadium

3. B verursacht A und A verursacht nicht B im akuten Stadium

4. B verursacht A und A verursacht nicht B im chronischen Stadium

c) Damit wäre die Sache erledigt. Für A und B kann man jedes beliebige Wort einsetzen. Niemals wird man einen Fehler finden. Claudio Ronco setzte

A = Herzkrankheit und B = Nierenkrankheit.

d) Er bezeichnet die beiden ersten Typen als kardiorenales und die beiden letzen Typen als renokardiales Syndrom.

e) Vermutlich meinte er dagegen

A = Herzinsuffizienz und B = Niereninsuffizienz.

f) Ihm selbst und seinen Mitarbeitern kamen offenbar Zweifel hinsichtlich der Relevanz dieser simplen und immer richtigen Systematik. Deshalb postulierten sie den Typ 5 und unausgesprochen auch noch einen Typ 6:

5. A und B werden von C verursacht, wobei C eine andere Krankheit ist.

6. Mischformen von A und B (und C) werden für möglich gehalten.

g) Ich dagegen definiere das häufige Kardiorenalsyndrom als Niereninsuffizienz als Folge eines reduzierten Herzzeitvolumens ohne Nierenkrankheit. Ich zweifele an der Existenz oder zumindest an der Relevanz eines Renokardialsyndroms. Ich definiere dagegen zusätzlich das seltene Renorenalsyndrom als Niereninsuffizienz als Folge von schweren doppelseitigen (und meist schmerzhaften) Nierenkrankheiten. Selbstverständlich gibt es Kombinationen (aber keine Mischformen) von Kardiorenalsyndromen und Renorenalsyndromen. 

637. a) Oben habe ich wiederholt das tödliche Hepatorenalsyndrom bei völliger Gesundheit von Herz und Nieren beschrieben. Hier findet man eine schwere Niereninsuffizienz ohne jede Nierenkrankheit. Schwere Leberkrankheiten verursachen einen Aszites und damit einen Kreislaufzusammenbruch. Das gesunde Herz kann nicht mehr genug Blut zu den gesunden Nieren pumpen. Die harnpflichtigen Stoffe werden kontinuierlich weiter bis zum Exitus letalis produziert. Die GFR sinkt ab. Eine Nierendialyse, nicht jedoch die Leberdialyse, könnte den Tod hinauszögern.

b) Wäre auch das Gegenteil möglich? Bei Querschnittslähmungen, bei der Muskeldystrophie Duchenne und bei vielen anderen neurologischen Krankheitsbildern gibt es kaum noch Muskelaktivitäten und damit einen reduzierten Muskelstoffwechsel. Kreatinin wird kaum noch gebildet. Der Plasmakreatininspiegel ist klein. Die kreatininbasierten GFR-Schätzformeln liefern bei Nierengesunden weit überdurchschnittlich gute GFR-Schätzwerte. Bei zusätzlichen schweren doppelseitigen schmerzhaften Nierenkrankheiten liefern diese Formeln jetzt jedoch unauffällige GFR-Werte. Man denkt also nicht an eine filtrative Niereninsuffizienz. Man übersieht die Renorenalsyndrome, weil die GFR-Schätzformeln falsch positive Werte liefern. Die übrigen harnpflichtigen Stoffe werden weiter produziert. Es kann zum Tod durch Nierenversagen im Coma uraemicum bei unauffälligen GFR-Werten kommen. Hier würden die Bestimmung der Kreatinin-Clearance mit dem Urinsammelverfahren, exogene Clearance-Methoden oder aber Schätzformeln auf der Basis von Cystatin C Klarheit schaffen. Auch hier wäre eine Nierendialyse indiziert.

638.) Die Nieren wurden früher auch als Emunktorien (Singular Emunktor) bezeichnet. Im Englischen hießen sie emunctory beziehungsweise emunctories mit der Bedeutung von Ausscheidungsorganen. Etymologie: Lateinisch emungere (= sich die Nase putzen) mit dem Partizip emunctus aus ex mungere. Ein Emunctorium ist eine Lichtschere, eine Lichtschneuze, ein Löschnapf oder ein Lichtputzer. Aber nicht nur die Nieren, sondern auch die Haut und die Lungen wurden früher als Emunctorien bezeichnet. In der christlichen Liturgie ist ein Emunctorium ein altes Wort für das Purificatorium genannte Kelchtuch zum Abwischen des Kelchrandes. Manchmal wurde das Wort Emunctorium auch für ein Purgativum (Abführmittel) verwendet.

639. a) Ich fordere die regelmäßige Bestimmung des Herzzeitvolumens. Die Kenntnis des HZV erlaubt die Verdeutlichung eines weiteren großen Problems in der Kardiologie. Die koronare Herzkrankheit ist definiert als Verengung der Herzkranzarterien. Atherosklerotische Ablagerungen an den Innenseiten der Koronararterien verkleinern den Gefäßquerschnitt bis hin zur vollständigen Verstopfung. Was bedeutet eine RIVA-Stenose von 90 Prozent? Es gibt drei Antwortmöglichkeiten. Offen bleibt, welche zu bevorzugen ist.

b) Erstens: Der arterielle Innendurchmesser entspricht dem Kaliber der Ader. Einengungen sind meistens kurzstreckig und exzentrisch. Wenn an dieser Engstelle der ursprüngliche Innendurchmesser durch Plaques von 1 mm um 90 % auf 0,1 mm verkleinert ist, dann kann man von einer 90-prozentigen RIVA-Stenose sprechen.

c) Zweitens: Durch die Atherosklerose wird auch die Querschnittsfläche an der Engstelle verkleinert. Wenn an dieser Engstelle die ursprüngliche Querschnittsfläche von 1 mm² um 90 % auf nur noch 0,1 mm² verkleinert wird, dann kann man von einer 90-prozentigen RIVA-Stenose sprechen.

d) Drittens: Durch die Verkalkungen verringert sich auch der Volumenfluss in der betroffenen Koronarie. Wenn sich der Volumenfluss von 1 ml/min um 90 % auf nur noch 0,1 ml/min reduziert, dann kann man ebenfalls von einer 90-prozentigen RIVA-Stenose sprechen. 

640. a) Wann liegen die Voraussetzungen für die vier einzelnen Stadien der Herzinsuffizienz vor? Auf der Probandenseite muss man die notwendigen von den hinreichenden Bedingungen unterscheiden. Notwendig ist die Fähigkeit zur Leistungserbringung, hinreichend ist die Luftnot bei der Leistungserbringung.

b) Auch der Untersucher muss einige Voraussetzungen erfüllen. Er muss die erbrachte Leistung bewerten und einordnen können. Er muss zwischen Tachypnoe und Dyspnoe unterscheiden können. Hilfreich wäre hier zum Beispiel ein Dyspnoe-Index wie die Borg-Skala.

c) Der Proband muss mit der Leistungserbringung einverstanden sein. Ohne eine entsprechende Bereitschaft zur Mitarbeit ist eine Klassifizierung der Herzinsuffizienz nicht möglich. Außer der Bereitschaft muss auch die Fähigkeit zur Leistungserbringung vorhanden sein. Nicht nur Geist und Seele, sondern auch Knochenbau und Muskulatur sind dabei zu berücksichtigen. Das sind die notwendigen Voraussetzungen für eine Klassifizierung.

d) Die hinreichende Voraussetzung ist die Dyspnoe bei der für die vier Grade jeweils geforderten Leistung. Das Nichterreichen einer geforderten Leistungsstufe ist der Dyspnoe gleichzusetzen. Wer keine große Belastung toleriert, der kann nicht die Klasse NYHA I haben. Wer keine mittlere Belastung toleriert, der kann die Klassen I und II nicht haben. Wer leichte Belastungen nicht toleriert, der kann die drei ersten Klassen nicht haben; er hat also eine Herzinsuffizienz NYHA IV.

e) Für die Untersuchung zur Klassifizierung der Herzinsuffizienz sind Vergleichstabellen für Normalwerte erforderlich. Diese Tabellen müssen eine Einordnung des Patienten nach Alter, Geschlecht, Größe, Gewicht, Muskulatur und Trainingsstand erlauben. Bei einem muskelkräftigen Sportler könnten die Grenzen vielleicht

bei 0 Watt für NYHA IV (Luftnot in Ruhe ohne Belastung),

bei 0 bis 100 Watt als kleine Belastung für NYHA III,

bei 100 bis 200 Watt als mittlere Belastung für NYHA II und

bei >200 Watt als große Belastung für NYHA I liegen.

f) Wenn jetzt dieser Sportler bei einer Belastung mit zum Beispiel 250 Watt für einen längeren Zeitraum keine Luftnot verspürt, dann hat er keine Herzinsuffizienz. Das halte ich jedoch für unmöglich, oder zumindest für sehr selten. Dann könnte man ihn mit 300 oder 350 Watt belasten, um die hinreichende Voraussetzung für eine Herzinsuffizienz NYHA I attestieren zu können.

g) Wenn der Untersucher bei diesem Sportler bei der Ergometrie mit 150 Watt jetzt eine Dyspnoe beobachtet, dann hat der Patient eine Herzinsuffizienz im Stadium NYHA II, und zwar unabhängig von seinen Grundkrankheiten.

641. a) Weitere Gedanken zum Proportionalitätsfaktor a=GFR/HZV. Siehe oben die Absätze 152, 162a, 223b, 466a, 469, 580f, 590a, 590f, und 600e. 

b) a ist für jede einzelne Niere eine Naturkonstante. Sie beträgt bei Menschen etwa ein Prozent. Also a=0,01 für jede einzelne Niere. HZV=5000 ml/min; GFR=100 ml/min für beide Nieren oder GFR=50 ml/min für eine Niere. a=GFR/HZV=50/5000=0,01. Erklärung:

c) Beginnend schon beim vorgeburtlichen Leben wachsen Herz und Nieren gleichermaßen an. Auch ihre Leistungen verbessern sich kontinuierlich. Dieses Wachstum und diese Verbesserung sind immer proportional. Ihr Quotient bleibt also konstant. In der zweiten Lebenshälfte verschlechtern sich Herz- und Nierenfunktion gleichsinnig. Ihr Quotient bleibt wieder konstant.

d) Beispiel: Eine vorgeburtliche Nierenschrumpfung halbiert vielleicht den Proportionalitätsfaktor der betroffenen Niere auf a=0,005. Das wird sich aber lebenslang nicht mehr ändern.

e) Ein experimenteller Verschluss einer Nierenarterie reduziert den Faktor sofort auf a=0. Nach Beendigung dieser experimentellen Stenosierung normalisiert sich a wieder auf den Ausgangswert. Nur bei einer irreversiblen Nierenschädigung (mit Podozytenzerstörungen) bleibt a auf niedrigem Niveau konstant. Analog verkleinert eine bakterielle Nephritis a vorübergehend; eine erfolgreiche antibiotische Therapie führt regelmäßig wieder zur Normalisierung von a.

f) Eine irreversible progrediente Nephropathie führt zu einer kontinuierlichen Verkleinerung von Faktor a. Beispiel: Zystennieren. Alle Renorenalsyndrome verkleinern a.

g) Alle Extrarenalsyndrome verändern den Proportionalitätsfaktor a=GFR/HZV dagegen nicht. Erklärung: Nahezu jede Krankheit verkleinert das HZV und damit die dazu proportionale GFR. Der Quotient aus GFR und HZV bleibt also konstant.

h) Ein schönes Beispiel ist der Morbus Fabry. Er kann alle Organe betreffen; das ist die Multiorganbeteiligung. Der Morbus Fabry führt immer zur Niereninsuffizienz, aber nicht immer zur Nephropathie. Wenn die Nieren befallen sind, dann verkleinert sich der Faktor a. Wenn die Nieren nicht befallen sind, dann verändert sich der Faktor a nicht. Ein im Verlauf konstanter Proportionalitätsfaktor a=GFR/HZV ist beim Morbus Fabry also der Beweis für eine Verschonung der Nieren von der vererbten Speicherkrankheit.

i) Der Proportionalitätsfaktor a=GFR/HZV kann in der internistischen Diagnostik also zur Unterscheidung der Extrarenalsyndrome von den Renorenalsyndromen Verwendung finden. Bei im Krankheitsverlauf konstantem und normalwertigem Proportionalitätsfaktor a=GFR/HZV beruht eine Niereninsuffizienz also nicht auf einer Nierenkrankheit. Es muss sich um ein Extrarenalsyndrom nach Wilhelm Nonnenbruch handeln, also um die Niereninsuffizienz ohne Nierenkrankheit.

j) Es gibt also drei Gründe, warum alle extrarenalen Krankheiten den Proportionalitätsfaktor a=GFR/HZV nicht beeinflussen können.

Erstens können Krankheiten, die die Nieren nicht befallen, keine histologischen Nierenveränderungen bewirken. Die Podozyten in den Glomerula filtern das ankommende Plasma ungestört. Eine Podozytopathie liegt nicht vor.

Zweitens vermindern im Zweifel alle Krankheiten das HZV und damit auch die dazu proportionale GFR gleichermaßen. Zwei Größen sind dann proportional, wenn ihr Quotient konstant ist. Einer dieser beiden Quotienten ist der Proportionalitätsfaktor a.

Drittens beeinflussen viele extrarenale Krankheiten weder Herz noch Niere, also weder die Herzleistung noch die Nierenleistung. Also ändert sich auch das Verhältnis beider Parameter nicht. 

k) Nachtrag vom 16.11.2017: Ein anderes Beispiel ist der Morbus Behcet. Er befällt alle Organe. Ein Befall der Nieren ist jedoch extrem selten. Hier kann eine Zeitreihenanalyse des Proportionalitätsfaktors a=GFR/HZV Aufschluss geben hinsichtlich der Frage, ob die Niereninsuffizienz auf einer Nierenkrankheit oder auf Manifestationen der extrarenalen Multisystemerkrankungen beruht.

642. a) Eine Querschnittslähmung oder auch nur eine Bettlägrigkeit verringern die Muskelaktivität und verkleinern den Kreatininspiegel. Jeder Muskelabbau vergrößert dagegen den Kreatininspiegel.

b) Diese beiden widerstreitenden gleichzeitig ablaufenden Vorgänge können im Ergebnis zu normalen Kreatininspiegeln und zu einer unauffäligen GFR führen.

c) Es bleibt der weiteren Forschung überlassen, beide Vorgänge bei jeder einzelnen Krankheit im Zeitablauf sauber von einander zu trennen und einzeln zu bewerten.

643. a) "Galen sagt in seinem Kommentar zur Abhandlung Über Diät bei akuten Krankheiten, die Knider hätten sieben Krankheiten der Galle, zwölf der Blase, vier der Nieren ... beschrieben." Zitat: Henry Sigerist: "Über Hippokrates - Der Arzt in der griechischen Kultur", Seite 74.

b) Damals kannte man also nur vier Nierenkrankheiten. Auch ich glaube, es gibt viel weniger Nierenkrankheiten, als die Nephrologen glauben.

c) Tubulopathien gibt es so gut wie gar nicht. Glomerulopathien sind selten. Häufiger sind Nierenkrankheiten außerhalb des Nephrons, verursacht durch Vereiterungen, Tuberkulose, Malignome, Verletzungen, Steine und Zysten. Die übrigen Nierenkrankheiten sind extrem selten.

644. a) Ich bezweifele die Existenz der diabetischen Nephropathie. Zumindest können geringe histologische Nierenveränderungen die oft sehr schwere Niereninsuffizienz mit Dialysepflicht nicht erklären. Weitere Indizien für die Richtigkeit meiner Behauptung:

b) Der Herzchirurg Bernd Niemann vom Universitätsklinikum Gießen findet viele Gründe für die Herzinsuffizienz bei Adipositas. Quelle: "Der Spiegel", Nummer 15/2018 vom 7.4.2018, Seite 97: "Das Herz vernarbt". Das Herz altere schneller, die Herzinsuffizienz werde schlimmer.

c) Übergewicht fördert zusätzlich im Rahmen des Metabolischen Syndroms den Diabetes mellitus. Dieser wiederum schädigt alle Organe, am wenigsten jedoch die Nieren.

d) Alle diese Organinsuffizienzen senken das Herzzeitvolumen, verschlimmern also die Herzinsuffizienz. Das HZV wird kleiner. Immer ist die GFR proportional zum HZV. Also sinkt auch die GFR. Die Niereninsuffizienz wird schlimmer.

645. a) Alle Menschen haben zumindest das erste Stadium der Herzinsuffizienz nach NYHA.

b) Diese Aussage ist aus didaktischen Gründen bewusst verkürzend und provozierend. Sie wird im Folgenden erklärt.

c) Die Herzinsuffizienz definiere ist als zu kleines Pumpvolumen sauerstoffreichen Blutes. Also verursacht auch jede Anämie immer eine Herzinsuffizienz mit belastungsabhängiger Luftnot. Diese Dyspnöe tritt nach NYHA stadienabhängig bei großen, mittleren, kleinen und fehlenden Belastungen auf.

d) Nahezu alle Krankheiten können das Herzzeitvolumen als einziges objektives Maß für die Schwere einer jeden Herzinsuffizienz, wenn man von der Anämie absieht, reduzieren.

e) Völlig gesunde Menschen können also nach dieser Hypothese keine Herzinsuffizienz haben. Trotzdem bleibe ich bei meiner Behauptung mit der folgenden Begründung. Außerdem sind völlig gesunde Menschen extrem selten.

d) Man kann den Schweregrad der Herzinsuffizienz auf einem Strahl abbilden. Rechts endet dieser Strahl mit dem Tod als schwerster Form der Herzinsuffizienz. Links davon findet man das Stadium IV nach NYHA. Dieses Stadium IV wird links durch die Grenze zum Stadium III abgetrennt. Die Stadien II und III nach NYHA werden jeweils durch ihre beiden Nachbarstadien begrenzt. Das Stadium I nach NYHA wird rechts vom Stadium II begrenzt. Links findet sich keine Grenze.

e) Diese fehlende linksseitige Begrenzung ist der Hauptgrund für meine Behauptung, jeder Mensch habe zumindest das erste Stadium der Herzinsuffizienz. Auch der Gesündeste hat eine Luftnot bei sehr großen Belastungen. Denn die Dyspnöe begrenzt seine Belastbarkeit und bildet damit seine Leistungsgrenze. Quod erat demonstrandum.

f) Das Fehlen dieser linksseitigen Grenze war offenbar von der NYHA beabsichtigt. Die NYHA hat wahrscheinlich absichtlich eine nach oben offene Skala eingeführt. Ebenso gibt es keine Obergrenze für das Herzzeitvolumen, wohl aber eine Untergrenze, nämlich 0 ml/min bei Toten.

g) Ein fiktives Beispiel zur Erläuterung. Beim gesunden Probanden X.Y. liege die Grenze zwischen NYHA 1 und NYHA 2 nach einer empirischen Tabelle bei einer objektiven Belastung mit 200 Watt. Bei einer ansteigenden Belastung klagt er jedoch schon bei 198 Watt subjektiv über eine Dyspnöe. Er hat also eine Herzinsuffizienz im Stadium NYHA 2. Erklärungsmöglichkeiten: unterdurchschnittlicher Trainingszustand, leichtes Übergewicht, moderater Nikotinkonsum, ausgeheilte Vorerkrankungen oder fehlende Motivation.

646. a) Klinisch relevante Glomerulopathien sind selten; klinisch relevante Tubulopathien sind noch viel seltener. Erklärung:

b) Immer ist die GFR proportional zum HZV. Jede Herzinsuffizienz verursacht also immer auch eine Niereninsuffizienz. Einige Nierenkrankheiten verkleinern die GFR, ohne dass eine Glomerulopathie vorliegt, zum Beispiel bei den Zystennieren. Häufig dagegen verursachen die Extrarenalsyndrome eine Niereninsuffizienz.

c) Tubulopathien betreffen die Funktion der Nierenkanälchen und nicht die glomeruläre Filtration. Eine Einschränkung der Tubulusfunktion führt zum Rückgang der tubulären Rückresorption und damit tendenziell zur Polyurie. Das wird kaum beobachtet. Tubulopathien sind also sehr selten.

d) In einem ärztlichen Diskussionsforum wurde Anfang Mai 2018 über die nephrotoxische Wirkung von Kontrastmitteln berichtet. Die Giftwirkung würde zu Tubulusnekrosen und zusätzlich zur Hypoxie in den diastalen Tubuli führen. So komme es zur Leistungsminderung der Tubuli. Außerdem würden sich in den Tubuli Ausgusszylinder bilden mit entsprechender Abflussbehinderung des Sekundärharns. Das würde die GFR verkleinern. Des weiteren käme es zu Lecks in den Nierenkanälchen, durch welche eine vermehrte Rückresorption von harnpflichtigen Stoffen in den Blutkreislauf mit der Gefahr eines Nierenversagens erfolge.

e) Diese pathophysiologische Herleitung halte ich für reine Spekulation. Drei Nephrologen empfahlen mir deswegen im Rahmen der Internet-Diskussion zur Erklärung dieser paradoxen Reaktionen die Lektüre von Klaus Thurau und John W. Boylan: "Acute Renal Success - The Unexpected Logic of Oliguria in Acute Renal Failure", in: "The American Journal of Medicine", Volume 61, September 1976, Seiten 308 bis 315. - Diese Arbeit ist eine reine teleologische Spekulation und erklärt folgende Widersprüche (Zitat: "unerwartete Logik" im Titel der Arbeit) nicht ansatzweise. Trotzdem gilt diese Arbeit unter Nephrologen wohl als Standardwerk, weil es nichts besseres gibt.

f) Richtig beschrieben diese beiden Autoren vor über 40 Jahren einen kybernetischen neurohumeralen Regelkreis zwischen Tubuli und Glomeruli. Dieser Regelkreis wird jedoch völlig überbewertet und kann die vorliegende Problematik nicht einmal ansatzweise erklären.

g) Auf Seite 311 wird über einen Rückgang der Tubulusfunktion auf die Hälfte spekuliert. Die Nieren würden also die Sekundärharnproduktion auf 60 ml/min steigern. Alle 100 Minuten würde der Patient dann sechs Liter Plasma verlieren. Dieser enorme Flüssigkeitsverlust könne nur durch einen Rückgang der GFR verhindert werden. Dafür sorge ein "tubuloglomerular feedback" (Zitat Seite 310), also eine kybernetische Rückkopplung oder eine "tubuloglomerular balance" (Zitat Seite 309) zwischen Tubuli und Glomeruli.

h) Auf Seite 314 wird sogar über einige wenige historische Beispiele in der Fachliteratur aus den Jahren 1964 und 1974 berichtet. Es sei bei diesen Patienten eine Polyurie von 45 bis 70 Liter pro Tag aufgetreten. Hier sei es jedoch nicht zu einem Rückgang der GFR gekommen. - Wie das mit dem Leben vereinbar sein könnte, wird nicht angedacht. Und gerade ein solcher GFR-Rückgang wird doch vom Gedankengebäude der beiden Autoren gefordert.

i) Meine anderen Einwände werden nicht thematisiert. Wie können die geschwächten Tubuli die harnpflichtigen Stoffe durch unphysiologische Lecks rückresorbieren? Wie kann der Primärharn zu diesen Leckagen fließen, wenn die Tubuli durch Ausgusszylinder verstopft sind?

j) Der beschriebene Regelkreis zwischen Tubuli und Glomeruli und umgekehrt ist wichtig. Er wirkt aber nur marginal. Er erklärt zum Beispiel die Anurie bei Marathonläufern. Hier führt die vergrößerte GFR zu einer kompensatorischen Vergrößerung der tubulären Rückresorption um nur einen Prozentpunkt von 99 auf 100 Prozent.

k) Die zitierte Arbeit von Klaus Thurau und John W. Boylan ist eine reine unbewiesene Spekulation ohne jede klinische Relevanz. Das bemerken die Autoren selbst, wenn sie ihre Gedanken ("present concept", Zitat Seite 313) auf Seite 314 als "speculative" und auf Seite 308 als "thesis", also als Hypothese, bezeichnen.

l) Auf Seite 311 zitieren sie sogar auf Deutsch Poul Kristian Brandt Rehberg (siehe oben Absatz 225k), "daß jede Schädigung der Tubuli ... auch eine sofortige Herabsetzung der Glomerulifunktion mit sich bringt." Quelle: Poul Kristian Brandt Rehberg: "Über die Bestimmung der Menge des Glomerulumfiltrates mittels Kreatinin als Nierenfunktionsprüfung, nebst einigen Theorien über die Harnbereitung", in: "Zentralblatt für Innere Medizin", Jahrgang 50, 1929, Seite 367. - Die Bedeutung dieses Regelkreises darf nicht überbewertet werden. Es ist das Verdienst von Wilhelm Nonnenbruch, als Erklärung des vorliegenden Paradoxons die Extrarenalsyndrome zuerst beschrieben zu haben. Sie erklären den Rückgang der GFR einfach als Folge des reduzierten Herzzeitvolumens.

647. a) Die Herstellerfirma von Jinarc (Tolvaptan, siehe oben Absatz 58) zur ADPKD-Therapie verbreitete am 18.5.2018 im Internet (Coliquio Infocenter "Zystennieren aktuell" eine Publikation zum Thema "Ein Parameter, viele Formeln - Hilfestellungen zur Bestimmung der glomerulären Filtrationsrate". Bei der Herstellerfirma handelt es sich um die Otsuka Pharma GmbH in Frankfurt am Main. Deren Arbeit enthält viele fundamentale Fehler. Sie ist genau das Gegenteil einer "Hilfestellung".

b) Allein dass am Anfang die Normwerte auf die "Insulin-Clearance" statt richtig auf die "Inulin-Clearance" bezogen (?) werden, lässt am Sachverstand der Autoren zweifeln.

c) Dass manchmal ohne System die dreifach falsche Nierenfunktionseinheit ml/min/1,73 m² und manchmal aber auch die richtige Einheit ml/min verwendet wird, überrascht nicht mehr.

d) Völlig neu und völlig falsch sind auf der ersten Seite die angegebenen "Schätzwerte für die untere Altersnorm der glomerulären Filtartionsrate "140 - Alter (Männer) und 120 - Alter (Frauen)". -  Es fehlt die Einheit ml/min. Kinder haben nach dieser Formel bessere Werte als Erwachsene. Völliger Unsinn.

e) Es fehlt der zwingend erforderliche Hinweis auf die von mir entwickelte Normierungsformel GFR(1,73 ml/min)/KOF.

f) Gerade bei Patienten mit ADPKD ist die Berücksichtigung der GFR ihrer Kinder extrem wichtig. Also ist der folgende Satz grundfalsch: "Sobald die GFR geringer als 60 ml/min/1,73m² ist, gilt dies jedoch in allen Altersgruppen als Niereninsuffizienz." -  Gesunde Frühgeburten haben vielleicht eine normale GFR = 1 ml/min. Sie haben keine Niereninsuffizienz. - Andererseits hat jeder Mensch mindestens das erste Stadium der Niereninsuffizienz, weil es ein Stadium 0 definitionsgemäß nicht gibt.

g) Auf der zweiten Seite fehlt in der angegebenen Clearance-Formel im Nenner die Dauer der Untersuchungsperiode, also üblicherweise die 24 Stunden beim 24-Stunden-Urin-Sammel-Verfahren. Aber auch jede andere Periodendauer (Sammelzeitraum) wäre zulässig. -  Wie sollte man sonst bei durchschnittlichen gesunden Erwachsenen auf einen Normalwert des Primärharns (= GFR) von vielleicht 150 l/Tag (= 104 ml/min) kommen?

h) Nicht ansatzweise wird erkennbar, dass es mehr als 100 Schätzformeln für die GFR gibt. Die angebenen Formeln nach MDRD und CKD-EPI haben ausführliche und abgekürzte Varianten.

i) Richtig ist der Hinweis auf die Cystatin-C-basierte Schätzformel auf der vierten Seite. Es gibt jedoch mindestens etwa zehn verschiedene Cystatin-C-basierte GFR-Schätzformeln. Im neuen Pschyrembel finden sich auf Seite 343 zwei andere.

j) Es werden jeweils zwei Schätzformeln für Männer und Frauen und zwei weitere geschlechtsunabhängige Schätzformeln für die GFR angegeben. Je nachdem, ob der Serumkreatininspiegel bei Frauen größer oder kleiner als 0,7 mg/dl (?) beziehungsweise bei Männern größer oder kleiner als 0,9 mg/dl (?) beziehungsweise geschlechtsunabhängig der Plasmaspiegel von Cystatin C größer oder kleiner als 0,8 mg/l (?) ist, finden sich völlig verschiedene negative Exponenten bei den Substratkonzentrationen. Diese unsystematischen Sprünge sind unwissenschaftlich und somit falsch. - Es kann nicht sein, dass meine GFR einen riesigen Sprung macht, wenn mein Kreatininspiegel von 0,91 mg/dl auf 0,90 mg/dl sinkt. Denn nach der angegeben Doppelformel steigt dann der Exponent von minus 1,209 auf minus 0,411 an.

k) Auch die Korrektoren haben geschlafen. Die Abschlussfrage lautet "Welche Formel verwenden Sie üblicherweise zur Bestimmung der GFR an?" - Das "an" muss weg. - Hierzulande verwenden die großen Laboratorien bei Erwachsenen die abgekürzte MDRD-Formel. Das wäre also die richtige Antwort.

648. a) Alle Medikamente zur Behandlung von Lungenkrankheiten verbessern die Luftlungenfunktion und deswegen nach dem Euler-Liljestrand-Effekt auch die Blutlungenfunktion. Diese Blutlungenfunktion ist mit dem Herzzeitvolumen identisch. Die GFR ist immer proportional zum HZV. Also verbessern alle Lungenmedikamente auch die Nierenfunktion.

b) Dazu schreibt mir am 18.4.2018 die Firma Novartis Pharma GmbH, genau diesen von mir behaupteten Zusammenhang in Zusammenarbeit mit der Medizinischen Hochschule Hannover und dem Fraunhofer Institut klinisch untersuchen zu wollen.

649. a) Gedanken zum einzigen Nierenmedikament Jinarc (Tolvaptan): Schwere schmerzhafte doppelseitige Nierenkrankheiten sind selten. Sie betreffen meistens die Glomeruli und nur sehr selten die Tubuli. Zystennieren beeinträchtigen die Funktion der an sich gesunden Glomeruli auf zweifache Art und Weise. Einerseits werden die Nierenadern mechanisch komprimiert. Dadurch sinken die renale Perfusion und als direkte Folge auch die glomeruläre Filtration. Andererseits werden auch die Nephrone zusätzlich ebenfalls mechanisch komprimiert. Auch dadurch verschlechtert sich die GFR.

b) Es gibt mehr als einhundert verschiedene Schätzformeln zur Bestimmung der GFR. Bei Patienten mit Zystennieren verschlechtert sich die GFR im Zeitablauf. Bei Kindern verbessert sich allerdings die GFR proportional vielleicht zur Zunahme der Körperoberfläche. Im Alter kommt es dann bei jedem Menschen zu einem physiologischen Rückgang der GFR. Dieser altersbedingte Rückgang erfolgt bei Zystennieren schneller und schlimmer als ohne diese Erbkrankheit.

c) Alle bekannten GFR-Schätzformeln sind mehr oder weniger fehlerbehaftet. Immer versuchen sie jedoch die richtige, tatsächliche GFR abzuschätzen. Für Vergleiche müssen diese geschätzten GFR-Werte jedoch immer nach der Formel GFR(1,73 m²/KOF) normiert werden. Nur so sind interindividuelle, aber auch intraindividuelle Vergleiche möglich. Kinder haben eine kleinere GFR als Erwachsene. Zum Ausgleich dieser Unterschiede ist diese Normierung zwingend erforderlich. Das Labor weiß nicht, ob der Patient ein kleiner Gesunder oder ein großer Kranker ist.

d) Gerade Patienten mit Zystennieren wollen wissen, ob ihre Kinder auch betroffen sind. Bei Kindern und Jugendlichen sind kleine Glomeruläre Filtrationsraten jedoch physiologisch und kein Symptom einer möglicherweise beginnenden Niereninsuffizienz. - Schon am Beginn der Geschichte der Nephrologie stand die richtige Erkenntnis, dass kleine Kaninchen eine kleinere Clearance als große Kaninchen haben.

650. a) Wie ist die zerebrovaskuläre Insuffizienz zu erklären? Allgemein wird von einer Minderversorgung des Gehirns mit arteriellem Blut ausgegangen. Ungenau ist der Fachbegriff der zrebralen Durchblutungsstörungen. Zwei verschiedene pathophysiologische Prozesse überlagern sich additiv:

b) Hirnleistungsstörungen sind proportional zu Herzleistungsstörungen. Das ist analog zur Proportionalität von GFR und HZV. Wichtig ist hier also das Hirnzeitvolumen, also der arterielle zerebrale Blutfluss mit der Dimension Volumen pro Zeit und der Einheit ml/min. Entsprechende Krankheitsbilder bezeichne ich als Kardiozerebralsyndrome. Jede Herzinsuffizienz verursacht immer eine synchrone Minderversorgung des Gehirns mit sauerstoffreichem Blut. Jede Herzleistungsschwäche verursacht eine gleich schwere Hirnleistungsschwäche.

c) Zusätzlich haben Herzleistungsschwäche und Hirnleistungsschwäche oft identische pathogenetische Ursachen. Jede Atherosklerose verkleinert den Arterieninnendurchmesser, erhöht den peripheren Widerstand und verkleinert den Blutfluss.

d) Diesen Prozess bezeichne ich als Zerebrozerebralsyndrom. Gehirnkrankheiten können auch zu Hirnleistungsstörungen führen.

e) Es besteht der folgende mathematische Zusammenhang zwischen Hirnleistungsstörungen und Herzleistungsstörungen. Das Herzzeitvolumen ist die Quadratwurzel aus dem Quotienten aus Herzleistung und peripherem Widerstand. Hirnzeitvolumen und Herzzeitvolumen sind proportional. Also verkleinert jede Verkleinerung der Herzleistung immer das Hirnzeitvolumen und damit die Hirnleistung. Zusätzlich verschlechtert jede Vergrößerung des peripheren zerebralen Widerstand bei einer generalisierten Atherosklerose das Hirnzeitvolumen und damit die Hirnleistung zusätzlich.

651. Ursachen der Niereninsuffizienz:

a) Altersabhängig verkalken im Zuge einer generalisierten Atherosklerose auch die Nierengefäße. Dadurch sinken die renale Perfusion und die glomeruläre Filtration. Die Podozyten sind davon kaum betroffen.

b) Zusätzliche doppelseitige schmerzhafte Nierenkrankheiten verringern die glomeruläre Filtration. Das sind die seltenen Renorenalsyndrome wie zum Beispiel Zystennieren oder Glomerulonephritiden.

c) Altersabhängig nimmt die Herzinsuffizienz auf dem Boden der Atherosklerose und als Folge anderer Herzkrankheiten zu. HZV und GFR sinken proportional. Das sind die Kardiorenalsyndrome.

d) Weitere Extrarenalsyndrome nach Wilhelm Nonnenbruch verkleinern HZV und GFR zusätzlich. Zum Beispiel das Pulmorenalsyndrom, das Hepatorenalsyndrom und das Zerebrorenalsyndrom.

e) Außerdem können verschiedene neurohumorale Regelkreise HZV und GFR unabhängig von einander weiter verkleinern oder vergrößern. Das sind vorübergehende reversible Effekte. Sie können medikamentös beeinflusst werden.

f) Seltene postrenale Abflussstörungen können einseitig oder beidseitig die renale Perfusion und damit die glomeruläre Filtration weiter reduzieren. Im Zweifel ist die Tubulusfunktion davon nicht betroffen.

652. a) Mit einem Senolytikum (lateinisch: senex: Greis) will man das Altern verlangsamen. Quelle: "Der Spiegel", Heft 31/2018, 28.7.2018, Seiten 98 und 99. - Die Seneszenz ist nicht zu verwechseln mit der Senologie.

b) Der Mediziner James L. Kirkland verabreicht Nierenkranken in der Mayo-Klinik in Rochester Senolytika (Zitat Seite 99). "Kirkland jedoch will untersuchen, ob Senolytika die Gesundheit geriatrischer Patienten insgesamt länger aufrechterhalten. Um den formalen Richtlinien zu genügen, messen die Mayo-Forscher vor allem die Nierenwerte ihrer Patienten." (Zitat Seite 99). Gemeint ist hier die Niereninsuffizienz und nicht eine doppelseitige Nierenkrankheit.

c) Richtig ist das Folgende. Die glomeruläre Nierenfunktion, also die GFR, ist der beste Laborparameter zur Therapieüberwachung beim Altersprozess. Erklärung:

d) Die GFR ist immer proportional zum Herzzeitvolumen (cardiac output). Im Zuge der altersbedingten Atherosklerose reduziert sich das HZV als Folge kardialer Strukturveränderungen. Ein jährlicher Rückgang des HZV um x Prozent reduziert also auch die GFR um ebenfalls x Prozent pro Jahr. Diese Aussage gilt aber nur, wenn die Nieren von der Atherosklerose nicht betroffen sind. Eine Atherosklerose auch der Glomeruli würde die GFR zusätzlich um y Prozent pro Jahr verkleinern. Bei einer Verkalkung auch der Glomeruli würde die GFR also um (x+y) Prozent pro Jahr sinken.

e) Die Glomeruli sind jedoch weitgehend unkaputtbar, fast so wie die diesbezüglich noch besser geschützten Tubuli. Die Glomeruli und hier besonders die Podozyten reinigen sich selbst und verkalken kaum. Also gilt y << x. Der Einfluss von y ist also sehr viel kleiner als der Einfluss von x und deshalb oft zu vernachlässigen.

f) Bei Nierengesunden ist die GFR also ein Maß für die Schwere der Herzinsuffizienz und damit auch für den Alterungsprozess. Aber auch bei schweren doppelseitigen, meist schmerzhaften und irreversiblen Nierenkrankheiten sind HZV und GFR immer proportional. Also kann auch bei Nierenkranken die GFR zur Verlaufskontrolle sehr gut verwendet werden.

g) Im Zweifel verkleinern alle altersbedingten Krankheiten (auch in ihrem Zusammenspiel) direkt oder indirekt das Herzzeitvolumen. Deswegen sind in der Geriatrie das HZV und die dazu immer proportionale GFR ideale Parameter zur Therapieplanung, zur Verlaufskontrolle und zur Erfolgsbeurteilung.

h) Nachteilig für diese Zwecke sind beim HZV seine relativ komplizierte Bestimmung und zweitens die direkte Abhängigkeit von körperlichen Aktivitäten. Wegen der direkten Proportionalität von HZV und GFR gelten diese beiden Einschränkungen zwangsläufig auch für die GFR. Allerdings liefern alle Schätzformeln für die GFR nur gleitende Mittelwerte über bestimmte längere Zeiträume. Bei einem gleichbleibenden Tagesablauf liefern die GFR-Schätzformeln also einen steady state der Nierenfunktion und damit der Herzfunktion. Das ist der entscheidende Vorteil des Laborparameters GFR in der Medizin. Die GFR verwandelt kurzfristige Schwankungen des HZV in einen langfristigen Trend. Außerdem ist die GFR im Laboratorium leicht, billig und schnell bestimmbar.

653. a) Es folgt eine weitere Patientenkasuistik mit einer falsch ermittelten guten GFR. Siehe oben die Absätze 634 und 635.

b) Die Patientin P. F. ist 52 Jahre alt. Wegen pulmonaler Kachexie hat sie einen BMI=15,4 kg/m² und eine KOF=1,43 m². Bei einem Kreatininspiegel von 0,69 mg/dl am 10.12.2018 errechnete das Krankenhauslabor am 30.11.2018 eine GFR=110 ml/min.

c) Diese Daten passen nicht zusammen, weil das Laboratorium für den Entlassbefund die Erstwerte, die Minimalwerte, die Maximalwert und die Endwerte getrennt für Kreatinin und in der Folgezeile für die daraus errechnete GFR angibt. Weitere Zwischenwerte fehlen. Dieses unübliche und verwirrende Vorgehen führt zu nicht nachvollziehbaren und zu nicht nachrechenbaren geschätzten Laborergebnissen.

d) Die Normierung ergibt GFR(1,73 m²/KOF) = 110 (1,73 m² / 1,43 m²) ml/min = 133 ml/min.

Damit hat die kachektische Frau das erste Stadium der chronischen Niereninsuffizienz. Das wäre nicht weiter verwunderlich. 1992 erfolgte jedoch eine rechtsseitige Nephrektomie wegen einer Nierenschrumpfung.

e) Diese pro forma sehr gute filtrative Nierenfunktion widerspricht meiner Erfahrung, dass nach einer Nierenentfernung die präoperative GFR sich postoperativ auf maximal 70 Prozent erhöht. Die Restniere steigert ihre Leistung durch Volumenzunahme, Perfusionsverbesserung, Trinkmengenerhöhung und Blutdruckanstieg.

f) Also muss es eine andere Erklärung für die überdurchschnittlich gute Nierenfunktion nach der einseitigen Nephrektomie geben. Wegen ihrer sehr schweren chronischen obstruktiven Lungenkrankheit (COPD) liegt die Patientin fast ständig regungslos im Bett. Die Muskelmasse und die Muskelaktivität sind klein. Deswegen hat sie unterdurchschnittliche Serum-Kreatinin-Spiegel. Alle kreatininbasierten GFR-Schätzformeln liefern also falsch gute Nierenfunktionswerte. Normale Laborwerte gaukeln also eine normale Nierenfunktion vor.

g) Also hätte man ihre GFR zum Beispiel anhand von Cystatin C oder mit exogenen Substanzen errechnen müssen.

654. a) Sechs Wissens-Fragen für Nephrologen:

b) Ist die GFR eines Menschen die Summe oder der Mittelwert der beiden Einzel-GFR? Antwort: Summe. Erklärung: In jeder Stadt ist die Gesamtleistung aller Klärwerke ja auch die Summe und nicht etwa das arithmetische Mittel der Filterleistungen der einzelnen Klärwerke.

c) Kann eine gespendete Niere beim Empfänger besser als beim Spender arbeiten? Antwort: Ja. Begründung: Wenn der Empfänger ein größeres Herzzeitvolumen als der Spender hat, dann wird die gespendete Niere besser durchblutet. Perfusion und Filtration steigen an. Der Empfänger muss nur mehr Wasser trinken als der Spender. Dann ist die Einzel-GFR des Transplantats größer als vorher. GFR und HZV sind immer proportional.

d) Wie kommt es bei Marathonläufern zur Anurie? Antwort: Die Tubuli steigern ihre Leistung von 99 auf 100 Prozent. Diese Vergrößerung der Rückresorptionsquote wird hormonell gesteuert.

e) Ein Patient mit einer sehr schweren Leberkrankheit stirbt an Nierenversagen. Bei der Obduktion findet man keine Nierenkrankheit. Wie ist das möglich? Antwort: Es handelt sich um ein Hepatorenalsyndrom. Durch den Aszites kommt es zum Kreislaufzusammenbruch mit Multiorganversagen. Parallel zum Rückgang des HZV sinkt die GFR.

f) Sind die Extrarenalsyndrome nach Wilhelm Nonnenbruch selten oder häufig? Antwort: Sie sind extrem häufig. Entsprechend sind die Intra- und die Postrenalsyndrome extrem selten. Siehe unten Absatz 659.

g) Wie ist eine GFR = 600 ml/min bei einem erwachsenen Menschen zu erklären? Antwort: Entweder bei sportlicher Extrembelastung oder im Gegenteil bei Bettlägrigkeit. Beim Marathonlauf sind HZV und GFR maximal erhöht. Bei einer zervikalen Querschnittslähmung sind Muskelaktivität und Muskelstoffwechsel extrem reduziert. Der Kreatininspiegel im Blut ist sehr klein. Alle kreatininbasierten GFR-Schätzformeln errechnen daraus eine sehr große GFR. Zusätzlich vergrößert eine übermäßige Infusionstherapie HZV und GFR. Siehe oben die Absätze 485h, 637b und 634.

h) Kaum jemals bekommt man richtige Antworten.

655. a) Nur selten findet man in der Fachliteratur Hinweise auf die Extrarenalsyndrome.

b) Sogar der Erstbeschreiber Wilhelm Nonnenbruch hat seinen eigenen Erkenntnissen wohl nicht so richtig getraut. Sein Hauptwerk "Die doppelseitigen Nierenkrankheiten" (Ferdinand Enke Verlag Stuttgart 1949) beschreibt auf den ersten 170 Seiten die damals herrschende Lehre. Dieser Text endet in der Mitte auf Seite 170 mit der Beschreibung der "Nephritis interstitialis exsudativa in graviditate". Völlig zusammenhanglos beginnt er direkt im Anschluss an diesen Text seine bahnbrechenden Ausführungen über "Das extrarenale Nierensyndrom" über 22 Seiten bis Seite 192. Dann folgen wieder völlig zusammenhanglos (wieder beginnend in der Seitenmitte) zwei letzte Seiten über den "Untersuchungsgang bei Nierenkranken" bis zur Seite 194. Auch im Inhaltsverzeichnis auf Seite XI sind diese Extrarenalsyndrome fälschlich quasi als ein Unterkapitel der Schwangerschaftsnephritis dargestellt. Mehrere Extrarenalsyndrome finden sich im Inhaltsverzeichnis irrtümlich als Unterkapitel des Hepatorenalsyndroms. Auch der kritische Leser konnte das Revolutionäre von Nonnenbruchs Darstellungen nur schwer erkennen.

c) Zusätzlich sind seine Erkenntnisse wegen seiner nationalsozialistischen Vergangenheit weit gehend totgeschwiegen worden.

d) Hier ist das "Wörterbuch der Medizin" aus der DDR eine löbliche Ausnahme. Mir liegen die 14. und die 15. Auflage vor. Hier wird die "extrarenale Niereninsuffizienz" richtig als direkte Folge einer Reduktion des Herzzeitvolumens beschrieben. Es werden einige extrarenale Krankheiten aufgezählt (meine Nomenklatur: Kardiorenalsyndrom, Hepatorenalsyndrom, Pulmorenalsyndrom, Zerebrorenalsyndrom). Dass ihnen allen eine Reduktion des Herzzeitvolumens gemeinsam ist, wird auch hier nicht erkannt. Auch Wilhelm Nonnenbruch hat diesen Pathomechanismus zwar indirekt beschrieben, aber nicht ausreichend deutlich gemacht. 

e) Im Inhaltsverzeichnis seiner "Doppelseitigen Nierenkrankheiten" finden sich auf Seite 207 zahlreiche Verweise auf ein "Nierensyndrom, extrarenales". Auf Seite 6 erwähnt Wilhelm Nonnenbruch sein "extrarenales Nierensyndrom" (meine Nomenklatur: Extrarenalsyndrom) und stellt eine Verbindung zu H. Havliceks Arbeiten ("Ärztliche Forschung", 1948, Heft 17) her. Auf Seite 16 beschreibt er völlig sinnwidrig eine "Oligurie ohne Niereninsuffizienz" als "extrarenales Nierensyndrom" (richtig wäre: "Niereninsuffizienz ohne Nierenkrankheit"). Auch auf Seite 48 diagnostiziert Nonnenbruch zutreffend ein "extrarenales Nierensyndrom" bei "Herzkranken mit Stauungsleber" (meine Nomenklatur: Kardiorenalsyndrom und Hepatorenalsyndrom). Auf Seite 88 stellt er ebenso richtig den Zusammenhang zwischen einer Anurie bei "anatomisch normalen Glomeruli" und dem extrarenalen Nierensyndrom her. Auf Seite 89 beschreibt er dagegen ebenfalls wieder richtig seltene schwere Nierenkrankheiten (Sublimatnieren, Myelomnieren, Nieren bei Ostitis fibrosa generalisata) mit Niereninsuffizienz ohne ein extrarenales Syndrom (meine Nomenklatur: Renorenalsyndrom). Auf Seite 131 beschreibt er sogar die Niereninsuffizienz zerebraler Genese wiederum richtig als ein "extrarenales Nierensyndrom" (meine Nomenklatur: Zerebrorenalsyndrom).

f) Ebenfalls völlig richtig beschreibt Wilhelm Nonnenbruch auf Seite 191 die Therapie der Extrarenalsyndrome: "Die Therapie beim extrarenalen Nierensyndrom muß auf die ursächlichen Schädigungen eingehen. ... Damit kann man verblüffende Erfolge erzielen."

g) Kurz und knapp beschreibt er auf den Seiten 191 und 192 zusammenfassend die Extrarenalsyndrome. Zitat Seite 192: "Die Niere kann anatomisch unverändert sein, auch bei tödlicher Oligurie und Anurie." Trotzdem hat er das Bahnbrechende seiner Arbeiten nicht erkannt.

h) Die Begriffe extrarenales Nierensyndrom, prärenales Nierenversagen, extrarenale Niereninsuffizienz und Nonnenbruch-Syndrom sind Synonyme. Ich bezeichne sie kurz als Extrarenalsyndrome und definiere sie als Niereninsuffizienz ohne Nierenkrankheit. Die pathophysiologische Ursache aller Extrarenalsyndrome ist immer eine Herzinsuffizienz, also eine Abnahme des Herzzeitvolumens. Die GFR ist immer proportional zum Herzzeitvolumen. Der Quotient a=GFR/HZV ist immer konstant.

i) Allein schon das Wort "doppelseitig" im Titel von Nonnenbruchs Hauptwerk ist programmatisch und in ihrer Bedeutung nicht zu überschätzen. Wilhelm Nonnenbruch hat (erstmalig?) richtig erkannt, dass einseitige Nephropathien niemals ein klinisch bedeutsames Nierenversagen bewirken können. Immer verhindert die gesunde Niere jedes Renorenalsyndrom. Ein einseitiges Nierenversagen verursacht keine Niereninsuffizienz. Andererseits hat er nicht ausreichend deutlich gemacht, dass bei der Niereninsuffizienz meistens gar keine Nierenkrankheit vorliegt. Korrekt hätte der Buchtitel also lauten müssen: "Die renalen und die extrarenalen Nierensyndrome" oder einfach "Die Ursachen der Niereninsuffizienz" oder "Das renale und das prärenale Nierenversagen" oder "Die häufigen Extrarenalsyndrome und die seltenen Renorenalsyndrome" oder "Jede Herzinsuffizienz verursacht eine Niereninsuffizienz".

656. a) Es gibt ein tubuloglomeruläres Paradoxon: Sowohl bei großer als auch bei kleiner GFR kommt es zu Anurie.

b) Ein gesunder Marathonläufer hat ein extrem erhöhtes HZV mit ebenfalls extrem erhöhter GFR bei gleichzeitiger Anurie. Ein kranker Herzinsuffizienter hat ein deutlich verkleinertes HZV mit ebenfalls oft stark verkleinerter GFR bei gleichzeitiger Anurie.

c) Nach der noch unbewiesenen Hypothese vom tubuloglomerulären Feedback soll der juxtaglomeruläre Apparat bei einer akuten intrarenalen Niereninsuffizienz den Rückgang der tubulären Rückresorptionsquote mit einem Anstieg der glomerulären Filtrationsrate beantworten.

d) Umgekehrt würde nach dieser noch spekulativen Theorie ein Anstieg der tubulären Resorption eine Abnahme der glomerulären Filtration bewirken.

e) Hierbei ist zwischen den krankmachenden und den gesundmachenden Mechanismen zu unterscheiden. Der Pathomechanismus soll therapeutisch rückgängig gemacht werden.

f) Ich behaupte, es gibt kaum nennenswerte Tubulopathien. Also muss man das vorliegende Probleme vom Kopf auf die Füße stellen. Man muss zuerst auf die Glomeruli und dann auf deren Wirkung bei den Tubuli blicken.

g) Wenn ein Gesunder krank wird, kann sein HZV sinken oder steigen. Die Tubuli müssen das Blutvolumen optimieren. Bei großem HZV und also großer GFR muss die tubuläre Rückresorption ansteigen, um eine Polyurie zu vermeiden. Bei kleinem HZV und also kleiner GFR muss die tubuläre Rückresorption ebenfalls ansteigen, um eine Exsikkose zu vermeiden.

h) Wenn ein Kranker gesund wird, kann sein HZV sinken oder steigen. Die Tubuli müssen das Blutvolumen optimieren. Bei großem HZV und also großer GFR muss die tubuläre Rückresorption absinken, um eine Anurie zu vermeiden. Bei kleinem HZV und also kleiner GFR muss die tubuläre Rückresorption dagegen ansteigen, um eine Exsikkose zu vermeiden.

i) Der Schlüssel der tubuloglomerulären Regulation liegt also in den unkaputtbaren Tubuli. Es handelt sich also um einen glomerulotubulären Regelkreis oder um ein glomerulotubuläres Feedback mit nur wenigen seltenen Ausnahmen.

j) Ob es sich um die reziproke Proportionalität von Primärharnbildung und Sekundärharnbildung oder aber um die direkte Proportionalität von glomerulärer Filtration und tubulärer Resorption handelt, kann jetzt entschieden werden. Beim Krankwerden mit großem HZV oder mit kleinem HZV wirkt die reziproke Proportionalität. Beim Gesundwerden mit kleinem HZV wirkt die direkte Proportionalität; beim Gesundwerden mit großem HZV wirkt die reziproke Proportionalität.

k) Der Schlüssel der neurohumoral gesteuerten glomerulotubulären Regulation liegt also im HZV, also in der Schwere der Herzinsuffizienz. GFR und HZV sind immer proportional; die Tubuli reagieren zuverlässig auf alle Veränderungen von HZV und GFR.

l) Damit lassen sich die je nach Krankheit und Stadium beobachtete Anurie, Oligurie oder Polyurie erklären. Die kausale Therapie besteht in einer Optimierung des Herzzeitvolumens.

m) Das ist ein weiterer Beweis für meine Behauptung der überragenden Bedeutung von HZV und GFR in der gesamten inneren Medizin.

657. a) Die Niereninsuffizienz ist die "Mangelhafte Tätigkeit der Nieren infolge Ausfalls oder Zerstörung der Glomeruli oder Tubuli." Mit dieser kurzen Definition erklären Maxim Zetkin und Herbert Schaldach in den ersten vier Auflagen ihres "Wörterbuch der Medizin" (aus dem VEB Verlag Volk und Gesundheit Berlin in der damaligen DDR) von 1956 bis 1969 die gesamte Nierenheilkunde, ein Fachgebiet, das es damals noch nicht gab.

b) In der folgenden 5. Auflage (Thieme-Verlag Stuttgart 1974 und Deutscher Taschenbuch Verlag München 1974; Berlin 1973) bis zur 8. Auflage (Berlin 1976) wird die Niereninsuffizienz ebenso eindeutig als "akut einsetzender ... oder chronisch sich einschleichender Funktionsausfall der Nieren" definiert. Hier wird zusätzlich der Funktionsausfall der Glomeruli und der Tubuli getrennt erklärt, mit den Symptomen Anurie [falsch!] beziehungsweise Polyurie.

c) Diese kurzen und knappen Definitionen finden sich nicht mehr ab der 15. Auflage (Berlin 1992) bis zur 16. Auflage (Wiesbaden 1999 als "Lexikon der Medizin"). Am Anfang wird die Niereninsuffizienz jetzt sogar nach knapper richtig definiert als "hochgradige Einschränkung der Nierenfunktion."

d) Niemals kommt in diesen Definitionen von Zetkin und Schaldach das Wort Nierenkrankheit vor. Denn es wurde immer richtig erkannt, dass die Ursache der Niereninsuffizienz ("Ausfall der Glomeruli") fast immer vor den Nieren liegt. Das sind die Extrarenalsyndrome nach Wilhelm Nonnenbruch. Im "Wörterbuch der Medizin" haben sie ab der 4. Auflage (Berlin 1969) bis zur 15. Auflage (Berlin 1992) sogar ein eigenes ausführliches Stichwort ("Nierensyndrom, extrarenales"). Ab der 16. Auflage fehlt dieses Stichwort vollständig.

e) Diese Nonnenbruch-Syndrome werden jedoch niemals eindeutig als Niereninsuffizienz ohne Nierenkrankheit als Folge eines reduzierten Herzzeitvolumens erklärt.

f) In der 5. Auflage werden sogar die Jahre 1921 und 1937 in Verbindung mit Wilhelm Nonnenbruch genannt. Entsprechende Literaturstellen sind jedoch nicht zu finden.

658. a) Die Aufgabe der Tubuli (Nierenkanälchen) ist die aktive Rückresorption von wertvollen Bestandteilen aus dem Primärharn in den Körperkreislauf. Wasser ist wertvoll und wird deswegen zu 99 % (=Rückresorptionsquote) resorbiert. Tubuluskrankheiten führen also fast immer zur Polyurie und eben nicht zur Oligurie oder gar Anurie.

b) Das wird oft nicht verstanden. So wird die Polyurie oft mit der gegenteiligen Anurie verwechselt. Beispiele:

c) Siehe oben Absatz 657b.

d) "Häufigste Ursache des akuten Nierenversagens ist die akute Tubulusschädigung, meist in Form einer Nekrose der Nierentubuli, weshalb akutes Nierenversagen und akute tubuläre Nekrose häufig synonym verwandt werden", mit dem Symptom, dass im "Schock die Diurese unter 30 ml pro Stunde" absinkt. Quelle: Linus Geisler: "Kohlhammer Studienbücher: Krankenpflege: Innere Medizin II", 10. Auflage 1970, Seite 65.

659. a) Anmerkungen zur Häufigkeit der Extrarenalsyndrome. Sie sind extrem häufig. Andere Ursachen der Niereninsuffizienz sind fast zu vernachlässigen.

b) Für die akute Niereninsuffizienz findet man in der Fachliteratur Angaben zur Häufigkeit. Intrarenale Ursachen findet man in höchstens drei Prozent der Fälle. Das sind die Renorenalsyndrome oder Intrarenalsyndrome. Postrenale Ursachen betreffen weniger als fünf Prozent der Fälle. Das sind die Postrenalsyndrome. Die akute Niereninsuffizienz beruht also in mehr als 92 % auf den Nonnenbruch-Syndromen.

c) Diese Zahlen gelten offenbar weltweit. Für das heutige Mitteleuropa dürften die Schätzungen für die Intra- und Postrenalsyndrome noch deutlich niedriger liegen.

d) Für die chronische Niereninsuffizienz findet man keine Angaben zu Prävalenz oder Inzidenz. Sie liegen vermutlich für die Renorenalsyndrome zumindest in Deutschland deutlich unter 5 %. Denn die akuten Nephropathien sind meistens gut und schnell zu behandeln. So kommt es nur selten zur Chronifizierung. Und chronische Postrenalsyndrome sind fast denkunmöglich. Schwere doppelseitige schmerzhafte Abflussbehinderungen werden grundsätzlich sofort erfolgreich behandelt und chronifizieren nicht. In seltenen Fällen sind sie dagegen schnell tödlich, besonders bei metastasierenden Malignomen.

660. a) Ich wende mich gegen die Unterscheidung zwischen akuter und chronischer Niereninsuffizienz. Denn es gibt keinen grundsätzlichen medizinischen Unterschied zwischen beiden Krankheitsbildern. Niemand kann einen genauen Zeitpunkt angeben, zu dem aus der akuten eine chronische Niereninsuffizienz wird. Auch sind beide Entitäten grundsätzlich reversibel. Die in der Literatur angegebene Dreimonatsfrist (nach der KDIGO CKD 2012) ist klinisch ohne Bedeutung. Viele Renorenalsyndrome sind bereits nach wenigen Tagen ausgeheilt. Und die chronische Niereninsuffizienz entsteht meistens schleichend über viele Jahre.

b) Außerdem wende ich mich gegen die Bezeichnung Nierenversagen statt Niereninsuffizienz. Es handelt sich um eine graduelle Verschlechterung der Nierenfunktion. Zum vollständigen Versagen der filtrativen Nierenfunktion kommt es nur selten.

c) Die akute Niereninsuffizienz wird richtig in prärenale, intrarenale und postrenale Ursachen eingeteilt. Analog muss auch die chronische Niereninsuffizienz in prärenale, intrarenale und postrenale Ursachen unterteilt werden.

d) Die Häufigkeit der akuten prärenalen Niereninsuffizienz liegt vielleicht bei mindestens 94 %, die der akuten intrarenalen Niereninsuffizienz bei vielleicht 3 % und die der akuten postrenalen Niereninsuffizienz liegt allenfalls ebenfalls vielleicht bei 3 %.

e) Die Häufigkeitsverteilung der drei Formen der chronischen Niereninsuffizienz ist vielleicht identisch mit der Häufigkeitsverteilung der akuten Niereninsuffizienz. Dazu gibt es in der Fachliteratur keinerlei Zahlenangaben.

f) Gibt es überhaupt eine schwere chronische intrarenale Niereninsuffizienz, also ein chronisches Renorenalsyndrom? Antwort: Ja. Beispiel: Eine lang andauernde unbehandelte beiderseitige Pyelonephritis führt zur Schrumpfnierenbildung. Die Schmerzen werden symptomatisch behandelt. Das Sterben wird durch eine Nierendialyse verhindert.

g) Gibt es überhaupt eine schwere chronische postrenale Niereninsuffizienz, also ein chronisches Postrenalsyndrom? Antwort: Ja. Beispiel: Beiderseitige Harnleitersteine führen zur Anurie und zum Absterben beider Nieren. Die Schmerzen werden symptomatisch behandelt. Der Tod wird mit einer Nierendialyse verhindert.

h) Diese beiden Extrembeispiele sollen die Seltenheit der intrarenalen und der postrenalen Niereninsuffizienz verdeutlichen. Intrarenalsyndrome (=Renorenalsyndrome) und Postrenalsyndrome sind extrem selten.

i) Also ist die Niereninsuffizienz fast immer eine prärenale Niereninsuffizienz, also ein Prärenalsyndrom. Diese prärenale Niereninsuffizienz ist also weit gehend mit den Extrarenalsyndromen nach Wilhelm Nonnenbruch identisch.

j) Fast jede Niereninsuffizienz ist ein Extrarenalsyndrom. Quod erat demonstrandum. 

661. a) Wann wird aus dem Postrenalsyndrom ein Intrarenalsyndrom? 

b) Beim Postrenalsyndrom kommt es bei gesunden Nieren als Folge einer beiderseitigen Abflussbehinderung zu einer Niereninsuffizienz. Es kommt zur Anurie. Wenn die Abflussstörung nicht beseitigt wird, kommt es zum Tod im urämischen Koma. Nur eine Nierendialyse kann den Tod verhindern.

c) Kommt es dabei aber auch zu einem Intrarenalsyndrom (=Renorenalsyndrom)? Es gibt zwei verschiedene Antwortmöglichkeiten: ja und nein.

d) Der intrarenale Stau könnte eine Nephropathie verursachen. Die Glomeruli und die Tubuli könnten durch den Harnstau (reversibel oder irreversibel) zerstört und somit funktionsunfähig werden. Dann würde aus dem Postrenalsyndrom zusätzlich ein Intrarenalsyndrom werden. Dann bekämen diejenigen Nephrologen teilweise Recht, die die Existenz von dauerhaften Postrenalsyndromen bezweifeln.

e) Vielleicht kommt es beim Postrenalsyndrom aber auch nicht zur Nephropathie. Bei ungestörter Nierenperfusion könnten die Glomeruli ungestört weiterarbeiten. Die Tubuli müssten ihre Rückresorptionsquote von 99 auf 100 Prozent erhöhen. Diese geringfügige Steigerung der Tubulusfunktion könnte neurohumoral gesteuert werden. Die so entstehende Anurie wäre dauerhaft und im Zweifel reversibel.

f) Denkbar ist also ein dauerhaftes anurisches Postrenalsyndrom mit dialysepflichtiger Niereninsuffizienz ohne Nierenkrankheit. Dieser Pathomechanismus ist kurzzeitig zum Beispiel bei Marathonläufern physiologisch und bei Intensivpatienten kompensatorisch. Nichts spricht dagegen, auch eine langfristige Stabilität zu unterstellen.

g) Eine diesbezügliche Forschung wäre wünschenswert. Gibt es Kasuistiken oder Einzelfallberichte? Wurden Tierversuche durchgeführt, um die Existenzmöglichkeit von permanenten Postrenalsyndromen ohne Nephropathien zu beweisen?

662. a) Das Herz ist eine Pumpe, die Niere ist ein Filter. Für diese Behauptungen wurde ich oft kritisiert. Man wirft mir mechanistisches Denken vor.

b) Diese beiden medizinischen Sachverhalte sind ja wohl unstrittig. Man denke nur an Begriffe wie Pumpversagen des Herzens und Filtrationsrate der Nieren.

c) Pumpen und Filtern sind ebenfalls unstrittig physikalische Begriffe. Die Grundlage des Funktionierens von Herz und Niere ist also die Physik. Dass Pumpen und Filtern zusätzlich neurohumoral moduliert werden, ist ebenfalls unstrittig.

d) William Harvey (1578-1657) hat das Herz als Pumpe erkannt. Leonhart Fuchs (1501-1566) hat schon vorher die Nieren als Filter beschrieben. Aber vermutlich sind beide Erkenntnisse noch älter.

e) William Harvey hat sogar versucht, das Schlagvolumen und damit das Herzzeitvolumen zu berechnen. Er vermutete ein Schlagvolumen von einer halben Unze, also von etwa 18 ml. Quelle: Peter Wiench (Herausgeber) "Über bedeutende Ärzte der Geschichte", Zürich, München 1982, Band I, Seite 175. In dieser Arbeit von Christian Probst kommt es jedoch zu einem Rechenfehler, obwohl die Multiplikation des geschätzten Schlagvolumens mit der unschwer zu ermittelnden Herzfrequenz nicht so schwer sein dürfte.

f) Aufbauend auf diesen richtigen Erkenntnissen wurden im 17. Jahrhundert die Iatrophysik und ihr Teilgebiet Iatromechanik entwickelt. Zumindest die daraus entwickelten Gesetzmäßigkeiten der Hydromechanik oder Kreislaufmechanik sind auch heute noch unverändert gültig. Der Begriff Kreislaufforschung ist jedoch aus der Mode gekommen.

g) Sogar die Begriffe Herzkraft, Blutdruck und Widerstand hat Harvey bereits 1649 in seinem zweiten Brief an seinen Kritiker Jean Riolan junior (1580-1657) erwähnt. Unklar ist, ob damals schon das Herzzeitvolumen als Quotient aus Blutdruck und Widerstand erkannt wurde. Zumindest waren diese drei Parameter (nach Christian Probst, Seite 178) aber schon dem Jan de Wale 1641 bekannt. Jan de Wale (1604 bis 1649) war ein Anatom in Leiden und hieß auch Johannes Walaeus, Johan de Wal, Johannes de Wale und Johannes de Waal.

h) Sogar den peripheren Widerstand hätte man damals berechnen können. Denn dass das Herzzeitvolumen auch das Produkt aus Schlagvolumen und Herzfrequenz ist, war bekannt.

i) Damals in der ersten Hälfte des 17. Jahrhunderts wurden die alten qualitativ-humoralistischen Krankheitserklärungen um das quantitativ-mechanische Denken ergänzt und nicht durch sie ersetzt, wie Christian Probst auf Seite 180 irrtümlich schreibt. Grundsätzlich sind beide Denkschulen in Teilen heute noch gültig.

j) Das wird aber von meinen Kritikern nicht anerkannt. Die hydromechanischen Parameter werden nerval und hormonell moduliert. Also muss man zuerst die Gesetze der Hydromechanik von Herz und Niere verstehen und akzeptieren. Dann wird man die heutigen Lehrmeinungen in der Kardiologie und Nephrologie grundlegend ändern müssen. Ich fordere diesen Paradigmenwechsel. Das Herzzeitvolumen ist die wichtigste Kennzahl in der Inneren Medizin.

k) Wenn man die Herzleistung und die dazu immer proportionale Nierenleistung medikamentös oder chirurgisch verbessern will, muss man die dazu erforderlichen physikalischen oder physiologischen Grundlagen beherrschen. Die dazu notwendigen Kenntnisse sind seit bald 400 Jahren bekannt. Insofern ist ein Minimum an mechanistischem Denken auch heute noch zwingend erforderlich.

l) Die Wirkung von Nerven, Hormonen, Enzymen, Medikamenten und Infusionen auf den Körper kann man nur verstehen, wenn man die Physik und damit die Physiologie des Körpers versteht.

m) Kennzahlen verdichten Messergebnisse zur Beschreibung von Sachverhalten. Gemessen werden Drücke, Frequenzen, Intervalle, Volumina, Kräfte und Widerstände. Kennzahlen werden daraus errechnet. Das Herzzeitvolumen und die daraus abgeleitete Glomeruläre Filtrationsrate sind wichtige Kennzahlen.

n) Schon Rudolf Virchow hat gefordert, in der Medizin die Gesetze der Mechanik zu beachten (Quelle: Werner Leibbrand: ''Rudolf Carl Virchow'', in: "Über bedeutende Ärzte der Geschichte", München 1982, Band II, Seite 15). Das kann nicht falsch sein. Es ist ziemlich egal, ob man das nun mechanisches oder mechanistisches Denken nennt. Was wäre denn die Alternative? Mechanistisches Denken zu verbieten oder unmechanisches Denken zu fordern? Die Gesetze der Physik gelten auch in der Medizin.

o) Siehe auch oben Absatz 587.

663. a) Schon die ersten Menschen hatten Gelegenheit, das Herz bei Mensch und Tier als schlagendes oder pulsierendes Organ zu erkennen. Auch die Blutfüllung hätten sie beobachten können. Vielleicht blieb ihnen sogar die Synchronizität von Herzschlag und peripherem Puls nicht verborgen.

b) Das Herz ist eine Blutpumpe. Das konnten die ersten Menschen nicht wissen, weil sie nicht wussten, was eine Pumpe ist. Auch das Wort kannten sie nicht.

c) William Harvey kannte Pumpen aller Art. Er hat sogar das Schlgvolumen einer jeden einzelnen Pumpaktion mit 18 ml (eine halbe Unze) geschätzt.

d) Seine Kritiker warfen ihm vor, dass das ein damals unvorstellbar großess Herzzeitvolumen von 2 m³ am Tag bedeuten würde. Trotzdem hat er das HZV (aus Vorsicht?) deutlich unterschätzt. Korrekt wären etwa sechs oder sieben Kubikmeter Blut am Tag.

e) Sogar William Harvey konnte seinen Kritikern die Herkunft einer so großen Blutmenge nicht anschaulich erklären. Seine Behauptung des Blutkreislaufs konnte er nicht mit der Existenz von Blutkapillaren begründen, weil man diese damals nicht sehen konnte. Wahrscheinlich wusste William Harvey noch nicht, dass das Mikroskop um 1600 in den Niederlanden erfunden und benannt wurde.

f) Es dauerte jedoch nicht lange, bis am Mechanismus des Blutkreislaufes nicht mehr gezweifelt wurde.

g) Genau so verhielt es sich mit der Niere als Blutfilter. Auch die ersten Menschen konnten erkennen, dass jede Niere einen Zufluss und einen Abfluss sowie zusätzlich eine Verbindung zur Harnblase hatte. Der Ort der Urinproduktion dürfte ihnen also nicht unbekannt geblieben sein.

h) Die Niere ist ein Blutfilter. Das konnten die ersten Menschen nicht wissen, weil sie nicht wussten, was ein Filter ist. Auch das Wort kannten sie nicht.

i) Die ersten Siebe oder Filter waren spätestens mit Erfindung von Textilien vor 30.000 Jahren bekannt. Die römischen Soldaten verwendeten ihre Filzhüte als Wasserfilter. Daher kommt das Wort Filter.

j) Also hätte man spätestens um Christi Geburt sogar eine Filtrationsrate abschätzen können. Wenn beispielsweise die tägliche Trinkmenge von 3 l Wasser bei einem Filterdurchgang in einem Filzhut zur Hälfte (oder bei zwei Durchgängen zu 3/4) von Schwebpartikeln befreit wurde, hätte man leicht eine Clearance (also eine vollständige Befreiung des täglichen Trinkwassers von Schwebstoffen) von 1,5 l/d oder 1 ml/min errechnen können.

k) Die Funktion der Niere als Filter hat zumindest schon Leonhart Fuchs (1501 bis 1566) behauptet und vermutlich auch beobachtet. Er kannte diverse Filter aus Papier oder Gewebe sowie Siebe aus Metall oder Keramik.

l) Vermutlich bestand also seit der Beschreibung des Blutkreislaufes kein Zweifel mehr an der Funktion der Nieren als Blutfilter. Die GFR konnte jedoch nicht bestimmt werden, weil weder die Glomeruli noch die Tubuli in ihrer jeweiligen Funktion bekannt waren.

m) Die erste Abschätzung der Glomerulären Filtrationsrate (Primärharnbildung, Kreatinin-Clearance) war also vor 400 Jahren noch unmöglich gewesen. Vermutlich hatten erstmals Carl Friedrich Wilhelm Ludwig (1816 bis 1895) oder Thomas Addis um 1923 eine Vorstellung von der normalen GFR = 120 ml/min bei erwachsenen Menschen.

n) Also hätte man schon 1923 die Proportionalität von HZV und GFR erkennen können.

664. a) In einigen Fällen ist die seitengetrennte Bestimmung der GFR erforderlich. Siehe oben Absatz 467. Mit Hilfe der Nierenfunktionsszintigraphie oder Isotopenephrographie können die GFR der rechten und die GFR der linken Niere jedoch nicht direkt bestimmt werden. Folgendes ist bei diesem nuklearmedizinischen Verfahren zu beachten:

b) Die radioaktiven Isotope werden renal eliminiert. Die Verteilung der Radioaktivität kann über beiden Nieren getrennt von einander im Zeitablauf analysiert werden.

c) Als Ergebnis bekommt man also Hinweise über Lage, Form, Größe und Masse der Einzelnieren.

d) Die meisten der verwendeten Kontrastmittel werden nicht ausschließlich glomerulär filtriert. Aussagen über die GFR der Einzelnieren können nur gemacht werden, wenn 99mTc-DTPA als Radiopharmakon verwendet wird.

e) In allen anderen Fällen muss der folgende Fehler vermieden werden.

f) Es wird die Proportionalität zwischen der Anreicherung des Radionuklids im Nierengewebe und der GFR der betroffenen Niere unterstellt. Die gemessene Gesamt-Radioaktivität wird jetzt im Verhältnis rechts zu links auf beide Nieren verteilt. Bei zusätzlichen Nieren ist entsprechend zu verfahren. Man bekommt also eine Prozentzahl für die rechte und eine Prozentzahl für die linke Niere. Die Summe dieser Zahlen muss immer 100 % betragen.

g) Der Nuklearmediziner teilt dem Nephrologen also mit, dass sich die GFR beider Nieren wie a zu b verhalten, mit a+b=100. Zum Beispiel a = 40 % für die rechte und b = 60 % für die linke Niere.

h) Das heißt aber nicht, dass die rechte Niere nur 40 Prozent vom Normalwert und die linke Niere nur 60 Prozent vom Normalwert glomerulär filtrieren.

i) Es heißt nur, dass die linke Niere 50 % mehr als die rechte oder anders herum die rechte Niere ein Drittel weniger als die linke Niere funktioniert.

j) Der Radiologe kann also nur sagen, dass die rechte Niere kleiner oder kränker als die linke Niere ist. Er gibt nur das Verhältnis der Einzelfunktionen der vorhandenen Nieren an. Der Nephrologe muss die GFR seines Patienten mit den Prozentzahlen multiplizieren, um die seitengetrennten GFR zu erhalten.

k) Ob überhaupt eine Niereninsuffizienz vorliegt, kann nur labormedizinisch anhand der Gesamt-GFR des Patienten nach erfolgter Normierung dieser GFR mittels der Formel GFR(1,73 m²/KOF) bestimmt werden.

l) Und ob eine Nierenkrankheit und kein Extrarenalsyndrom vorliegt, kann meistens nur anhand einer histologischen Analyse nach erfolgter Nierenbiopsie entschieden werden.

m) Man darf also zum Beispiel die Eltern eines intensivmedizinisch versorgten Säuglings nicht verunsichern.

n) Immer wenn sich die angegebenen Restfunktionen beider Nieren zu 100 Prozent ergänzen, ist also äußerste Vorsicht geboten. Vielleicht wurde die Multiplikation dieser Prozentzahlen mit der normierten GFR vergessen.

o) Außerdem sind Angaben in der Form einer prozentualen Reduktion der GFR ausgehend von einem Normalwert sinnlos, weil es keinen definierten Normalwert der GFR gibt. Bei gesunden Erwachsenen soll die GFR (im ersten Stdium der Niereninsuffizienz) größer als 90 ml/min sein. Man darf aber nicht von einem Normalwert von etwa 100 ml/min ausgehen und eine prozentuale Reduktion auf zum Beispiel vielleicht 60 Prozent angeben, wenn die tatsächliche GFR nur noch 60 ml/min beträgt.

665. a) Weitere Gedanken zum Zerebrorenalsyndrom. Siehe auch oben Absatz 455k.

b) Eine gestörte Gehirnfunktion reduziert das Herzzeitvolumen und damit die Glomeruläre Filtration. Aus dem Zerebrokardialsyndrom wird also immer auch ein Zerebrorenalsyndrom.

c) Ursachen können zerebral gesteuerte Blutdrucksenkungen, aber auch ein verminderter Hirndruck sein. Hirndruckschwankungen aller Art führen zu Blutdruckschwankungen. 

d) Nach der Formel HZV=RR/R führt jede Blutdrucksenkung bei konstantem peripheren Widerstand R zu einer Reduktion der renalen Perfusion und damit automatisch zu einer proportionalen Reduktion der glomerulären Filtration.

666. a) Mein leicht zuckerkranker (HbA1c am 6.7.2018 6,1 % unter Sitagliptin und Acarbose) Patient F.F. war vom 18.9.2018 bis zum 6.10.2018 wegen einer Pneumonie und eines septischen Schocks nach Reanimation am 23.9.2018 in einem heimatnahen Krankenhaus mit Dialyse (CVVH) seit dem 20.9.2018 wegen akuten Nierenversagens. Er wurde am 6.10.2018 von dort nach Bielefeld verlegt. Die Nierendialyse wurde seither zwei- oder dreimal pro Woche wegen eines "akut auf chronischen Nierenversagens" im Stadium AKIN III bis heute fortgeführt. Ich zweifele jetzt am 2.5.2019 am Fortbestehen einer "dialysepflichtigen Niereninsuffizienz" im Stadium KDIGO G5. Ich empfehle, zumindest über einen Auslassversuch nachzudenken.

b) Als Ursache des akuten Nierenversagens wird richtig ein "pulmorenales Syndrom" (Pulmorenalsyndrom nach meiner Nomenklatur) im Rahmen einer mittlerweile abgeklungenen Pneumonie mit septischem Schock und kardiopulmonaler Reanimation bei COPD angegeben. Richtig wird nicht von einer diabetischen Nephropathie gesprochen. Mittlerweile ist der Diabetes wegen Gewichtsabnahme wohl abgeklungen; ohne weitere Therapie ist der HbA1c-Wert auf 5,2 % abgesunken.

c) Am 12.10.2018 erfolgte eine Biopsie in der linken Niere. Histologischer Befund vom 17.10.2018: "reaktive fokal segmentale Glomerulosklerose", "chronifizierender (potenziell reversibler) und chronischer tubulointerstitieller Schaden", "keine floride nekrotisierende Glomerulonephritis". Betroffen seien 90 % der Glomeruli, aber nur 60 % des Nierenkortex und der äußeren Nierenmedulla.

d) Es ist also nur der chronifizierende und nicht der chronische Schaden reversibel.

e) Betroffen sind also nur die Tubuli und das Interstitium und nicht die maßgeblichen Glomeruli.

f) Das Stadium AKIN 3 ist das schwerste der drei Stadien. AKIN = acute kidney injury network.

g) KDIGO = kidney diseases improving global outcomes. Das 5. Stadium liegt vor bei einer GFR < 15 ml/min.

h) Vom gesamten Krankenhausaufenthalt vom 6.10. bis zum 6.12.2018 wird nur einmal über die GFR berichtet; am 9.10.2018 während der invasiven Beatmung im septischen Schock betrug die GFR 44 ml/min. Eine kontinuierliche venovenöse Hämofiltration (CVVH) erfolgte weiterhin jede Woche.

i) Es wurden am 6.11.2018 ein Vorhofkatheter und erst am 13.11.2018 ein Dialyseshunt angelegt. Im Oktober erfolgten sieben Plasmapheresebehandlungen.

j) Anschließend wurde er am 6.10.2018 zur stationären Rehabilitation verlegt (bis zum 24.1.2019). Dort erfolgte zweimal wöchentlich eine Nierendialyse. Über die GFR wird nicht berichtet. Am 15.1.2019 betrug dort der Kreatininspiegel 2,75 mg/dl. Daraus kann man nach Cockcroft-Gault eine GFR = 36,4 ml/min und eine normierte GFR(1,73 m²/2,04 m²) = 30,9 ml/min errechnen. Dabei wurden alllerdings das unbekannte Körpergewicht mit 88 kg und eine Größe von 176 cm mit einer Körperoberfläche von 2,04 m² unterstellt. Das wäre noch das 3. Stadium der chronischen Niereninsuffizienz (unter Dialyse).

k) Im Anschluss an den letzten Krankenhausaufenthalt erfolgte nahtlos eine erfolgreiche Kurzzeitpflege bis zum 3.3.2019. Über die dortige Entwicklung der GFR liegen mir trotz ununterbrochener Nierendialyse bislang noch keine Informationen vor. Am 12.4.2019 war die GFR = 27 ml/min mit dem 4. Stadium der chronischen Niereninsuffizienz. Eine aktuelle Normierung der GFR ist wegen fehlender Informationen über die aktuelle Körperoberfläche unmöglich.

l) Insgesamt vermute ich bei F.F. ein Pulmorenalsyndrom wegen der COPD und ein Kardiorenalsyndrom bei hypertensiver Kardiomyopathie. Offenbar haben sich diese beiden Extrarenalsyndrome auch wegen der Gewichtsabnahme im Zuge einer mehrwöchigen Intensivtherapie gut zurückgebildet. Ein Dialyse-Auslassversuch erscheint angesichts normalen Trinkverhaltens und ungestörter Miktion möglich. Über die empfohlene tägliche Trinkmenge sollte informiert werden.

m) Im Übrigen bezweifele ich nicht nur die Existenz einer diabetischen Nephropathie sondern auch die Existenz einer relevanten Nephrosklerose. In den drei bei Wikipedia beim Stichwort Nephrosklerose angeführten Literaturstellen handelt es sich um eine indische Kasuistik von zwei Patienten, um hypothetische Spekulationen und um veterinärmedizinische Untersuchungen. Wenn jeder zehnte Diabetiker betroffen wäre, müssten allein in Deutschland fast eine Million Betroffene leben.

667. a) Schon wiederholt (zum Beispiel oben im Kapitel 3 Absatz 45 und Kapitel 6 Absatz 11a) habe ich fehlende Informationen über die GFR bei Kindern angemahnt. Hier geht es auch um die Allometrie, also um die Beziehung zwischen Körpergröße und Nierenfunktion.

b) Am 16.5.2019 erhielt ich das kleine Buch von Markus Daschner: "Tabellarum Nephrologicum", 3. Auflage, Shaker-Verlag, Aachen 2009, mit dem Untertitel "Dosierungs und Therapieschemata bei pädiatrischer Niereninsuffizienz inklusive Angaben zur physiologischen Niereninsuffizienz des Neugeborenen". Hier meine Rezension:

c) Es finden sich keine detaillierten Angaben über die GFR bei Kindern aller Altersgruppen bei Gesundheit und Krankheit.

d) Es fehlen klare Angaben zur Normierung der tatsächlichen GFR nach der von mir entwickelten Normierungsformel GFR(1,73 m²/KOF). Die Verwendng dieser Formel wird auf Seite 7 jedoch vorausgesetzt. Die erfolgte Normierung gibt der Autor auf Seite 7 durch die falsche Nierenfunktionseinheit ml/min/1,73 m² und auf Seite 67 durch die ebenfalls falsche Nierenfunktionseinheit ml/min*1,73 m² an

e) Auf Seite 7 findet sich eine Tabelle über die "Normalwerte für die näherungsweise Schätzung der Kreatininclearance nach Länge und Serumkreatinin". Es bleibt unklar, ob man die tatsächliche oder die normierte GFR ablesen kann. Die Nierenfunktionseinheit ml/min/1,73 m² ist falsch. Es werden nur drei mögliche GFR-Werte angegeben (10, 20 und 40 ml/min/1,73 m²). Zwischenwerte muss man extrapolieren. Bei einer Körpergröße von 1,80 m und einem Serum-Kreatinin-Wert von 2,2 mg/dl (die Einheit fehlt) kann man eine GFR von 40 ml/min /1,73 m² (die Einheit ist falsch) ablesen. Diesen Wert kann man hinsichtlich einer erfolgten oder nicht erfolgten Normierung nicht überprüfen, weil Angaben zu Gewicht, Alter und Geschlecht fehlen. Ich weiß also nicht, ob diese Tabelle auf der normierten GFR beruht.

f) Hier hilft jedoch die Tabelle "Näherungswerte der GFR in Abhängigkeit von Alter, Gewicht und Körperoberfläche" auf Seite 67 weiter. Denn hier sind die Normalwerte für sieben Altersgruppen für die GFR und für die GFR(1,73 m²/KOF) angegeben.

g) Zusammen mit B. Beedgen spricht Markus Daschner auf Seite 67 (nach Jean-Pierre Guignard und Jean-Bernard Gouyon 1988 als Quelle; im Jahr 1988 haben diese beiden Autoren mindestens drei nephrologische Arbeiten publiziert. Häufig zitiert wird ihre Arbeit "Adverse Effects of Drugs on the Immature Kidney", in: "Perinatal Nephrology Biol Neonate", 1988, 53: Seiten 243-252) wohl korrekt von einer "physiologischen Niereninsuffizienz des Neugeborenen". In den ersten drei Lebensmonaten steigt die normierte GFR von der Frühgeburtlichkeit bis zum Alter von drei Monaten von 3,5 ml/min/1,73 m² (falsche Einheit) auf 54 ml/min/1,73 m² (falsche Einheit) an. Nach dieser Tabelle fallen alle Frühgeburten unabhängig vom Körpergewicht und unabhängig auch vom Gesundheitszustand in das Stadium 5 der chronischen Niereninsuffizienz. Erst nach Vollendung des ersten Monats haben gesunde Säuglinge das Stadium 3 der chronischen Niereninsuffizienz. Und erst nach dem ersten Geburtstag liegt bei gesunden Kindern das Stadium 1 der chronischen Niereninsuffizienz vor.

h) Nach dieser Tabelle hat ein Frühgeborenes mit einem Gewicht von 1000 g und einer Körperoberfläche von 0,1 m² eine tatsächliche GFR = 0,2 ml/min. Erst nach einer Gewichtsverdopplung steigt die GFR von 200 auf 500 µl/min an. Hier wurde die Normierungsformel (GFR(1,73 m²/KOF) korrekt angewendet.

i) Auf Seite 105 liefert die erste Schätzformel für die Kreatininclearance nicht die tatsächliche GFR, sondern die normierte GFR. Die zweite Schätzformel für die Kreatininclearance (nach Schwarz et alii aus 1987) liefert dagegen (vermutlich) die tatsächliche GFR und nicht die normierte GFR. Diese fundamentalen Unterschiede werden von Markus Daschner nicht verdeutlicht.

j) Diese Buch verwirrt Eltern, wenn sie wissen wollen, ob die GFR ihrer Kinder normal oder krankhaft ist. Auch Ärzte finden keine detaillierten Angaben über die GFR bei Gesundheit und Krankheit.

k) Im Übrigen ist in den Dosierungstabellen die Anurie nicht mit einer GFR = 0 ml/min gleichzusetzen. Im Gegenteil kann zum Beispiel im Schock eine Anurie mit einer sogar gesteigerten GFR zusammenfallen. Zur Anurie kommt es unabhängig von der GFR immer dann, wenn die Tubuli die Rückresorptionsquote zum Beispiel bei einen Volumenmangel von 99 auf 100 Prozent steigern. Im Schock sorgt die Tachykardie für ein noch normales HZV mit normaler GFR. Die Hypotonie wird im Schock durch einen reduzierten peripheren Widerstand kompensiert. Ich erinnere an die Doppelformel HZV=VVxEFxHF=RR/R. GFR und HZV sind immer proportional.

668.) Mir liegt außerdem seit dem 17.5.2019 folgendes Buch vor: Andreas Helfen, Harald Becher: "Kursbuch Kontrastechokardiografie", Springer-Verlag, Berlin 2018, 313 Seiten. Rezension: Offenbar kommen die Wörter Herzzeitvolumen, Herzindex, Schlagvolumen, enddiastolisches Höhlenvolumen, Pendelvolumen, Regurgitation, Bruttoejektionsfraktion und Nettoejektionsfraktion nicht einmal vor. Die Gleichung Herzzeitvolumen plus Links-rechts-Shunt-Volumen gleich Lungenzeitvolumen plus Rechts-links-Shunt-Volumen fehlt.

669. a) Ebenfalls im Mai 2019 erwarb ich das von Jörg Dötsch und Lutz T. Weber herausgegebene Buch "Nierenerkrankungen im Kindes- und Jugendalter" in der ersten Auflage vom Springer-Verlag, Berlin 2017, 326 Seiten. Schon im Vorwort fällt die Verwechslung von wiederspiegeln mit widerspiegeln auf; zusätzlich findet man das falsche Wort am Satzende irrtümlich ein zweites Mal.

b) Auf den Seiten 318 und 319 findet der Leser "Nützliche Formeln und Normwerte". Die Formel für die Kreatininclearance liefert nicht die tatsächliche, sondern die normierte Kreatininclearance. Alle anderen "Formeln zur Schätzung der GFR" liefern dagegen offenbar die tatsächliche GFR. Denn nach Größe und Gewicht oder nach der Körperoberfläche der Patienten wird in diesen fünf Schätzformeln nicht gefragt. Es handelt sich um die "Bedside-Formel nach Schwartz", die "Langformel nach Schwartz", die "Formel nach Filler", die "Formel nach Grubb" und die "CKID-Formel".

c) Ich versuche, das Ergebnis der "Bedside-Formel nach Schwartz" mit den plausiblen Angaben im Buch von Markus Daschner (oben Absatz 667) zu vergleichen. In beiden Büchern finde ich die erforderlichen Angaben nicht. Ich unterstelle also bei einer Frühgeburt

1. ein Gewicht von 300 g,

2. eine Größe von 30 cm und

3. einen Serumkreatininspiegel von 1 mg/dl.

Markus Daschner gibt eine GFR = 0,2 ml/min für ein Gewicht von 1000 g an. Ich schätze also eine GFR = 0,1 ml/min für ein Gewicht von 300 g.

Jörg Dötsch und Lutz T. Weber empfehlen einen Korrekturfaktor von k = 0,33 für Frühgeborene unabhängig von Größe und Gewicht. Die Multiplikation mit 30 cm und die Division durch 1 mg/dl liefert eine GFR = 10 cm (dl/mg). Muss man die falsche Einheit cm(dl/mg) einfach so durch die richtige Nierenfunktionseinheit ml/min ersetzen?

Können mir die Autoren den eklatanten Unterschied von 10.000 Prozent zwischen 0,1 ml/min und 10 ml/min erklären? Was stimmt da nicht?

d) Zweiter Versuch, jetzt für Reifgeborene mit

1. einem Gewicht von 3200 g,

2. einer Größe von 50 cm und

3. einem Serumkreatininspiegel ebenfalls von 1 mg/dl.

Markus Daschner nennt als Normalwert eine GFR = 1,5 ml/min.

Die Schwartz-Formel liefert 0,45 x 50 cm / 1 (mg/dl) = 22,5 ml/min (?).

Ziemlich verwirrend. Unterschied jetzt immerhin noch 1500 Prozent.

e) Die "Stadieneinteilung der chronischen Niereninsuffizienz nach KDIGO 2012" in Tabelle A.2 auf Seite 320 gilt für alle Menschen, aber erst nach erfolgter Normierung nach der von mir entwickelten Formel GFR(1,73 m²/KOF). Es fehlen Hinweise auf die erforderliche Normierung und auf die physiologische Niereninsuffizienz der früh- und neugeborenen Säuglinge.

f) Insgesamt ist auch dieses Buch von Jörg Dötsch und Lutz T. Weber sehr verwirrend, ganz unvollständig und keine Hilfe bei der Suche nach Informationen zur filtrativen Nierenfunktion von Kindern bei Gesundheit und Krankheit.

g) FORTSETZUNG unten im Absatz 684.

 

670. Bei Wikipedia habe ich beim Stichwort Glomeruläre Filtrationsrate am 16.5.2019 folgende Ergänzung geschrieben:

 

Hier ist zu beachten, dass die Niereninsuffizienz bei Frühgeborenen und Neugeborenen physiologisch ist. Frühgeborene haben eine GFR = 0,2 ml/min bei einem Körpergewicht von 1 kg und eine GFR = 0,5 ml/min bei einem Gewicht von 2 kg. Gesunde Reifgeborene haben eine GFR = 1,5 ml/min bei einem Gewicht von 3,2 kg.[20] Für Vergleichszwecke, für die Stadieneinteilung und für die ICD-10-Klassifizierung ist die tatsächliche GFR auf die standardisierte Körperoberfläche von gesunden Erwachsenen (USA, 1926) von 1,73 m² zu beziehen;[21] das nennt man Normieren. Die normierte GFR beträgt bei einer 1 kg schweren Frühgeburt mit einer Körperoberfläche von 0,1 m² etwa 3,5 ml/min und bei einem gesunden Neugeborenen mit einer Körperoberfläche (KOF) von 0,2 m² etwa 13 ml/min.[22] Berechnung: GFR(1,73 m²/KOF) = 1,5 ml/min · (1,73 m² / 0,2 m²) = 12,975 ml/min. Man muss also streng zwischen der tatsächlichen GFR (hier 1,5 ml/min) und der normierten GFR (hier 13 ml/min) unterscheiden.

671. Bei Wikipedia habe ich am 19.5.2019 beim Stichwort Glomeruläre Filtrationsrate folgende Ergänzung geschrieben.

Tubuläre Rückresorption von Kreatinin (erschwert ebenfalls die Gleichsetzung von Kreatininclearance und glomerulärer Filtrationsrate): In Ausnahmesituationen wird nahezu der gesamte Primärharn mit allen seinen Bestandteilen tubulär rückresorbiert. Eine solche kompensatorische Anurie wird zum Beispiel als Folge eines Volumenmangels (Dehydrierung, Exsikkose) bei extremer sportlicher Betätigung (Marathonlauf) oder im Kreislaufschock beobachtet. Hier steigt also der Kreatinin-Plasmaspiegel an, obwohl die GFR beim Extremsport stark erhöht oder dagegen im Schock vielleicht nur geringfügig reduziert ist. Weitere Fehlerquellen bei der Anwendung kreatininbasierter GFR-Schätzformeln sind die vermehrte Kreatininbildung beim Sport beziehungsweise die verminderte Kreatininbildung im Schock jeweils in Abhängigkeit vom Muskelstoffwechsel. Beim Sport oder im Schock lassen also die meisten GFR-Bestimmungsmethoden als Folge einer kompensatorischen Oligurie irrtümlich eine Niereninsuffizienz vermuten. Hier arbeiten die Glomeruli ungestört und die Tubuli sogar gesteigert.

672. In der "Frankfurter Allgemeinen Zeitung für Deutschland" wurden am 18.5.2019 auf Seite  C3 vier Fragen aus einem privaten Trainingsbuch als Vorbereitung für den amtlichen "Test für medizinische Studiengänge" veröffentlicht. Grundlage der dritten Frage ist die Formel HZV = SVxHF. Das Herzzeitvolumen ist das Produkt aus Schlagvolumen und Herzfrequenz. Das HZV wird von 300 l/h auf 900 l/h erhöht, auch weil sich die Herzfrequenz HF von 60/min auf 120/min verdoppelt. Der Kandidat muss berechnen, dass sich das Schlagvolumen SV von 1/12 l um 50 % (also auf das Anderthalbfache oder auf 1/8 l) vergrößert. Hätten die Kardiologen das beantworten können?

673. a) Ziel der "mechanischen Herz-Kreislauf-Unterstützung" ist die "Steigerung des Herzzeitvolumens". Im Schock können mechanische Herz-Kreislauf-Unterstützungssysteme das Herzzeitvolumen um 2 bis 5 Liter vergrößern. Man spricht von einer "HZV-Unterstützung bis 4 l/min". Quelle: Uwe Janssens: "Zirkulatorische Unterstützung mit der IMPELLA Pumpe bei infarktbedingtem kardiogenen Schock: In oder out?", in: "Intensiv News" - Forum für Intensiv- und Notfallmedizin, Jahrgang 23, Ausgabe 2/2019, Seiten 16 bis 18.

b) Ähnliche Informationen fand man schon von Holger Thiele in den "Intensiv News" Ausgabe 1/2018 ("Mechanische perkutane Kreislaufunterstützung", Jahrgang 22, Seiten 1-4). Hier soll die Impella CP Pumpe das HZV um 3,7 bis 4,0 l/min vergrößern. Die Mortalität verkleinert sich jedoch nicht.

c) Der Einsatz eines implantierten Kardioverter-Defibrillators (ICD) bei Herz- und Niereninsuffizienz vergrößert die Mortalität und verschlechtert die Niereninsuffizenz. Quelle: Robert Bublak: "Herz- und Niereninsuffiuienz: Vorsicht mit ICD-Einsatz", in: "Medical Tribune", 37. Jahrgang, 14.2.2018, Seite 10.

674. a) Kurt Lenz beschreibt das Hepatorenalsyndrom gut. Quelle: "Haben wir nun die ANSWER?", in: Intensiv-News" - Forum für Intensiv- und Notfallmedizin, Jahrgang 23, Ausgabe 2/2019, Seiten19 bis 21.

b) "Die ersten Fallserien über die Anwendung von Albumin bei Patienten mit dekompensierter Leberzirrhose wurden in den 1940er Jahren publiziert, wobei eine Verbesserung der Nierendurchblutung und der glomerulren Filtrationsrate beobachtet werden konnte (A. J. Arthur, Journal of Clinical Investigation, 1948, Heft 27, Seite 135)." Zitat Seite 19. Es geht um die "Therapie des hepatorenalen Syndroms" "bei Patienten mit akut auf chronischem Leberversagen".

c) Es "konnte auch hier eine Hypovolämie nicht ausgeschlossen werden, sodass hier möglicherweise ebenfalls der Volumeneffekt von Albumin im Vordergrund stand." Ein "therapierefraktärer Aszites" und eine "bakterielle Peritonitis" führen zur "Hypovolämie" mit "Effekt auf die Nierenfunktion". Der hepatisch bedingte intravasale Volumenmangel stehe bei schweren Infektionen im Vordergrund beim "Auftreten eines Nierenversagens". Zitate Seite 20.

d) Bei der erfolgreichen Therapie des Hepatorenalsyndroms "können viele der positiven Wirkungen auf Volumeneffekte zurückgeführt werden." Zitat Seite 21.

e) Kurz gesagt: Das Hepatorenalsyndrom beschreibt die Niereninsuffizienz bei Nierengesundheit und Leberkrankheit als Folge eines reduzierten Herzzeitvolumens. Die Therapie besteht in der Vergrößerung des HZV. Denn HZV und GFR sind immer proportional.

675. Die Bedeutung von Herz und Nieren findet sich schon im Alten Testament: "Ich, der Herr, erforsche das Herz und prüfe die Nieren". (Jer. 17, 10) - "Prüfe mich, Herr, und erprobe mich; läutere meine Nieren und mein Herz!" (Psalm 26, 2). "Du, gerechter Gott, prüfst Herzen und Nieren." (Psalm 7, 10).

676. a) Trotz dieser Bibelzitate ist die moderne Nephrologie in der Erforschung nicht weit gekommen. "Zurzeit bleibt noch bei nahezu jedem zweiten Patienten die eigentliche Ursache des Leidens ungeklärt, auch unter Betreuung eines Nephrologen." Zitat: Elke Klug: "In der Summe sind 'die Seltenen' häufig!", in: "DIATRA", 28. Jahrgang, Heft 4/2018, Seiten 39-40.

b) Vielleicht ist das ja das Problem. Die Nephrologen müssen die Extrarenalsyndrome nach Wilhelm Nonnenbruch verstehen lernen, also die Niereninsuffizienz bei Nierengesundheit. Das Herz pumpt nicht genug Blut zu den gesunden Nieren.

677. Dorothea Springer hat die drei HZV-Formeln HZV=VVxEFxHF, HZV=RR/R und HZV²=L/R nicht verstanden. Quelle: "Weißdorn fördert Herzleistung", in: "Forschung aktuell", Ausgabe 7/2016, Sonderdruck, 4 Seiten.

b) Das Herzzeitvolumen HZV ist das Produkt aus Höhlenvolumen VV, Ejektionsfraktion EF und Herzfrequenz HF sowie der Quotient aus Blutdruck RR und peripherem Widerstand R und drittens die Quadratwurzel des Quotienten aus Herzleistung L und peripherem Widerstand R.

c) Weißdorn soll die Herzleistung L vergrößern, die Herzkraft (Kontraktionskraft, Kontraktilität, Inotropie) vergrößern, die Ejektionsfraktion EF vergrößern und den peripheren Widerstand R (Gefäßwiderstand) verkleinern. "Die Blutmenge, die von der linken Herzkammer in der Systole ausgeworfen wird, erhöht sich deutlich nach Einnahme von Weißdorn." (Zitat Seite 2; das ist das Schlagvolumen SV=VVxEF). Das alles würde in der Tat das HZV ("Blut-Förderleistung des Herzens") vergrößern.

d) Andererseits sollen die Herzfrequenz HF und das Druck-Frequenz-Produkt RRxHF gesenkt werden. Das würde das HZV verkleinern und die Herzschwäche vergrößern. Das "Druckfrequenzprodukt" heißt übrigens "Robinson-Index".

678. Es gibt weit über 100 GFR-Schätzformeln. Tobias Janowitz et alii haben eine neue GFR-Schätzformel für Krebspatienten aufgestellt. Quelle: "New Model for Estimating Glomerular Filtration Rate in Patients With Cancer", in: Journal of Clinical Oncology, Volume 35, Number 24, August 2017, Seiten 2798-2805. - In dieser komplizierten Formel wird gefragt nach dem Alter, dem Geschlecht, der Körperoberfläche und dem Kreatininspiegel. - Es bleibt unklar, ob diese Formel die tatsächliche oder die normierte GFR liefert.

679. a) Gerd Hasenfuß will durch einen iatrogenen Links-rechts-Shunt auf Vorhofebene die Herzinsuffizienz verbessern. Quelle: "Vorhofseptum-Shunt Device bei HFpEF und HFrEF - zielführende Entwicklung?", in: "Herzmedizin", Heft 4/2018, 34. Jahrgang, Juli 2018, Seiten 14-18.

b) Kennt er die Formel HZV+LRSV=LZV+RLSV? Wenn RLSV = 0 ml/min, dann verschlechtert jedes LRSV ceteris paribus das HZV oder verbessert das LZV. Durch dieses "inter atrial shunt device" vergrößerte sich jedoch das HZV in Ruhe von 5,5 auf 6,7 l/min und unter Belastung von 8,7 auf 10,2 l/min.

c) Dieser Widerspruch wird nicht erklärt. Zahlen zu LRSV und RLSV und auch zum Lungenzeitvolumen LZV fehlen.

d) Üblicherweise werden Septumdefekte oder Vorhofseptumaneurysmata chirurgisch verschlossen.

680. a) Das NT-proBNP ist ein Indikator für die Schwere der Herzinsuffizienz. Eine eingeschränkte Nierenfunktion "treibt diesen Parameter in die Höhe". Daher fordert Andreas Luchner eine Adjustierung dieses kardiorenalen Markers an die GFR. Quelle Medical Tribune, 53. Jahrgang, Nummer 21/2018, 25.5.2018, Seite 13.

b) Dadurch wird die Verwendbarkeit von NT-proBNP als kardiorenaler Marker verschlechtert und eben nicht verbessert. Begründung: Die GFR ist genauso ein Marker für die Schwere der Herzinsuffizienz, denn GFR und HZV sind immer proportional. Idealerweise sind NT-proBNP und GFR also ebenfalls proportional. Jede Adjustierung würde diesen Zusammenhang verfälschen.

681. Das Medikament Tolvaptan (Jinarc) zur Therapie der polyzystischen Nierenerkrankung ist umstritten. Siehe oben die Absätze 647 und 649. Die Abnahme der GFR ist unter Jinarc langsamer als unter Placebo. Das verwundert nicht bei einer empfohlenen Trinkmenge von mindestens 6 l/d. Nach Absetzen dieser Innovation ist die GFR-Abnahme größer als unter Placebo (gemeint: "größer als nach Ansetzen des Placebos"?). Quelle: "arznei-telegramm", 49. Jahrgang, Nummer 1/2018, 19.1.2018, Seiten 13 f.

682. a) Medizinhistorischer Exkurs: Jede Niere bei Mensch und Tier hat einen Zufluss für Blut, einen Abfluss für Blut und drittens einen Abfluss für den gelben Urin.

b) Diese Erkenntnis muss schon sehr alt sein. Sie konnte täglich an geschlachteten Tieren überprüft werden. Dieses Wissen muss auch bei den alten Ärzten vorhanden gewesen sein.

c) Vor 2000 Jahren musste diese Erkenntnis mit der damaligen Viersäftelehre in Übereinstimmung gebracht werden. Die gelbe Flüssigkeit wird aus der roten Flüssigkeit abgesondert oder herausgefiltert. Der Urin war also im Blut enthalten. Vielleicht war diese Erkenntnis älter als der Gebrauch von Filtern.

d) Galen und andere Ärzte haben diese Filtrationstheorie in ihre Konzepte eingearbeitet. Das war mit mehr oder weniger großen Schwierigkeiten verbunden. Das Ergebnis waren komplizierte Vorstellungen.

e) Die Kirche hat Abweichungen von den damaligen Vorstellungen verboten. Aber gerade bei den Nieren gab es kaum kritische Abweichungen, weil die alte Filtrationstheorie schon immer richtig war.

f) Galen und zum Beispiel Fuchs haben die filtrative Nierenfunktion immer richtig gedeutet. Und zwar lange vor Harveys Entdeckung des Blutkreislaufes und vor der mikroskopischen Entdeckung der Glomeruli und der Tubuli.

683. a) Auch in der Pathologie der Niere findet man zahlreiche Widersprüche. Quelle: Heinrich Holzner (Herausgeber): "Spezielle Pathologie", 2. Auflage, Urban & Schwarzenberg, München, Wien, Baltimore 1977, 390 Seiten.

b) Seite 4: Die extrarenale Urämie ist definiert als Urämie ohne pathologisch-anatomischen Nierenbefund. Trotzdem liegt in den meisten Fällen "wahrscheinlich" eine hypoxische Nierenschädigung vor.

c) Seite 4: Auch ist diese imaginäre hypoxische Tubulusschädigung die Ursache des hepatorenalen Syndroms.

d) Seite 25: Die Nephrose wird definiert als doppelseitige nicht entzündliche diffuse Nierenerkrankung ohne Gefäßveränderungen. Keine Entzündung und keine Verkalkung - was denn?

e) Seite 26: Bei der akuten Tubulusnekrose findet man keine umfangreichen Nekrosen von Tubulusepithelzellen. Was findet man denn?

f) Seite 27: Trotzdem gilt diese imaginäre akute Tubulusnekrose als eine der Ursachen des renal bedingten akuten Nierenversagens.

g) Seite 27: Bei diesem akuten Nierenversagen kommt es zur Oligurie oder Anurie, obwohl eine Tubulopathie die Rückresorptionsquote verkleinern und damit eine Polyurie verursachen sollte.

684. a) Fortsetzung der Rezension von: Jörg Dötsch und Lutz T. Weber: "Nierenerkrankungen im Kindes- und Jugendalter" (siehe oben Absatz 669):

b) Insgesamt halte ich dieses Buch für weit gehend unbrauchbar. Es gibt nicht einmal einen Hinweis als Antwort auf folgende Frage. Wie ist die GFR bei einem gesunden Kind im Alter x und wie verändert sich diese GFR bei der Krankheit y?

c) Außerdem fehlt jeder Hinweis auf die zwingend erforderliche Normierung der GFR nach der Formel GFR(1,73 m²/KOF). In der Formelsammlung am Buchende wird nicht deutlich, ob die tatsächliche oder die normierte GFR berechnet werden soll.

d) Eine Katastrophe sind die Ausführungen im Kapitel "Harntransportstörungen" auf den Seiten 4 bis 68 zu den "Partialfunktionen" der beiden Nieren. Siehe oben Absatz 664. Bei der seitengetrennten Bestimmung der GFR beider Nieren addieren sich die Prozentzahlen (auch bei drei Nieren wie auf Seite 47) immer zu 100 Prozent. Man kann also als Ergebnis nur erkennen, dass eine Niere das Plasma besser oder schlechter als die kontralaterale Niere filtriert. Man darf also nicht wie auf Seite 26 von einem "Funktionsverlust" der schlechteren Niere sprechen. Vor jeder Beurteilung des Ergebnisses einer jeden seitengetrennten GFR-Bestimmung sind die relativen Anteile mit der tatsächlichen GFR des Kindes zu multiplizieren. Nur an Hand der tatsächlichen GFR kann überhaupt auf eine filtrative Niereninsuffizienz geschlossen werden. Man muss also immer auch die Möglichkeit einer normalen Filtration der kleineren und einer verbesserten Filtration der größeren Niere in Betracht ziehen. Im Übrigen werden solche Betrachtungen zur partiellen oder anteiligen Nierenfunktion bei Erwachsenen nur in Ausnahmefällen wie zum Beispiel vor einer Lebendspende getroffen. Warum sollte das bei Kindern grundsätzlich anders sein? - 

e) Bei dem in der Kindernephrologie üblichen Vorgehen wird es regelmäßig zu folgendem Kunstfehler kommen: Wenn die Prozentzahlen der beiden Nieren jeweils ungefähr bei 50 % liegen (Summe 100 %), dann wird eine Niereninsuffizienz verneint. Diese Diagnose ist entweder richtig oder falsch. Vielleicht ist sie viel öfter falsch als richtig. Denn vermutlich wird eine solche aufwändige Untersuchung nur bei dem hinreichenden Verdacht auf das Vorliegen einer Niereninsuffizienz oder gar einer Nierenkrankheit durchgeführt. Aber fast alle schweren Nierenkrankheiten sind beidseitig; und die Extrarenalsyndrome betreffen sowieso immer beide Nieren gleich. Genauso schlimm ist es, wenn man den Eltern erklärt, beide Nieren arbeiten nur zu 50 Prozent.

f) Die Angaben zur empfohlenen Trinkmenge sind ebenfalls weit gehend unbrauchbar. Auf Seite 135 wird "eine reichliche Flüssigkeitszufuhr von >3 l/1,73 m² KOF/Tag" empfohlen. Mathematisch wären das täglich mehr als 1,734 Liter; gemeint ist aber vermutlich eine tägliche Trinkmenge von (3KOF)/(1,73 m²) Litern. Dann stimmt es auch mit den Einheiten. Auf der Folgeseite werden täglich (?) 1 bis 3 Liter zusätzlich empfohlen; zum Beispiel bei Frühgeborenen käme es sehr schnell zur Hyperhydrierung. Auf Seite 143 ist von "einer ausreichend hohen Flüssigkeitsaufnahme von etwa 3 l/m² Körperoberfläche/Tag" die Rede; gemeint sind vermutlich wieder täglich (3KOF)/(1,73 m²) Liter. Die angegebene Formel lautet aber korrekt 3 (m²/KOF) Liter am Tag. Nach dieser Formel müsste aber ein Einjähriger mit einer KOF=0,5 m² täglich sechs Liter Wasser trinken. Also ist auch diese Formel falsch.

g) Die Schwarz-Formel findet man dreimal in diesem Buch. Als Ergebnis liefert sie 1. auf Seite 170 die "Glomeruläre Filtrationsrate" ohne Nierenfunktionseinheit, 2. auf Seite 180 die "Kreatininclearance" auch ohne Nierenfunktioneinheit und 3. auf Seite 318 "die eGFR" mit der richtigen Nierenfunktionseinheit ml/min. Was denn nun? Tatsächliche GFR oder normierte GFR? Bei Kindern können die Unterschiede hier bis zu 10.000 Prozent betragen.

h) Die Nierentransplantation ist nur bei schweren Renorenalsyndromen indiziert. Bei allen Extrarenalsyndromen ist sie kontraindiziert. Das kommt nicht zum Ausdruck. Auf Seite 218 wird als Indikation für eine Nierentransplantation eine GFR<8 ml/min angegeben. Dann müssten alle Kinder spätestens im Alter von sechs Wochen eine Nierentransplantation erhalten. Sollte jedoch die normierte GFR(1,73 m²/KOF) gemeint sein, dann müssten zumindest alle Frühgeburten mit einem Gewicht von weniger als 2,5 kg eine Nierentransplantation erhalten.

685. a) Im Herz- und Diabeteszentrum Nordrhein-Westfalen Universitätsklinikum der Ruhr-Universität Bochum in Bad Oeynhausen wurde ein mir bekannter Patient drei Monate von März bis Mai 2019 behandelt. Ich werfe der Klinik hiermit vor, fahrlässig nicht wenigstens einmal das Herzzeitvolumen bestimmt zu haben. Zumindest findet man im Entlassungsbrief keinerlei Informationen dazu. Auch kann man die bekannten Formeln zur Berechnung des HZV nicht anwenden, weil alle dazu erforderlichen Angaben fehlen.

b) Alle einschlägigen kardiologischen Leitlinien verlangen ausdrücklich die HZV-Bestimmung.

c) Eine seiner Diagnosen lautet "low cardiac output syndrome", also "Syndrom des kleinen Herzzeitvolumens": Sollte nicht wenigstens diese Diagnose Anlass zur HZV-Bestimmung sein?

d) Drei seiner vier Herzklappen wurden ersetzt. Sollte das nicht Anlass sein, das HZV vor und nach der Intervention zu bestimmen?

e) Diagnostiziert wurden ein Schock und ein Multiorganversagen. Sollten diese Diagnosen nicht Anlass zur HZV-Bestimmung geben?

f) Es wurde ein mechanisches Kreislaufunterstützungssystem eingesetzt. Hätte man dabei nicht das HZV als Summe der natürlichen und der künstlichen Pumpleistung messen müssen?

g) Hätte man vor dem dreifachen Klappenersatz nicht für jede Herzhöhle getrennt das enddiastolische Höhlenvolumen mit der zugehörigen Nettoejektionsfraktion und mit der Herzfrequenz multiplizieren müssen, um das HZV vierfach unabhängig von einander zu bestimmen?

h) Einmal kam es zur Anurie und zur Nierendialyse. Hätte man im Arztbrief nicht wenigstens einmal die GFR angeben können? HZV und GFR sind immer proportional. Bei gesunden Nieren beträgt die GFR etwa zwei Prozent vom HZV. Niemals ist das Stadium der Niereninsuffizienz kleiner als das Stadium der Herzinsuffizienz. Auch dazu fehlen alle Informationen.

i) Zusätzlich fehlen auch alle Informationen zum Blutdruckverhalten. Der Blutdruck ist das Produkt aus HZV und peripherem Widerstand. Welche Wirkungen sollen die verordneten Antihypertensiva auf HZV und GFR haben?

j) Welchen Anteil haben das Pulmorenalsyndrom, das Kardiorenalsyndrom, das Hepatorenalsyndrom, ein Zerebrorenalsyndrom und ein Renorenalsyndrom an GFR und HZV?

686. a) Am 14.6.2019 berichtet Medical Tribune auf Seite 10 über eine kanadische Studie mit 631 Patienten mit chronischer Niereninsuffizienz im Stadium 3. Ein Jahr lang vergrößerte sich ihre tägliche Trinkmenge um 600 ml. Danach verminderte sich die GFR um 2,2 ml/min. In der Kontrollgruppe reduzierte sich die GFR nur um 1,9 ml/min. Dieser Unterschied sei statistisch nicht signifikant. Das Ergebnis widerspricht jeder klinischen Erfahrung. Es wird nicht erklärt oder begründet.

b) Eine vergrößerte Wasseraufnahme vergrößert das Herzzeitvolumen und damit die renale Perfusion sowie die glomeruläre Filtration. Die stetige Abnahme der GFR im Alter ist auf die stetige Reduktion des Herzzeitvolumens im Alter zurückzuführen.

687. a) Ein Nuklearmediziner einer Universitätsklinik berichtet mir am 12.6.2019: Bei Kindern und Jugendlichen wird die GFR nicht bestimmt, weil es keine Tablellen für alters- und gewichtsbezogene Normalwerte gibt. Dieses Fehlen von Vergleichswerten gilt für gesunde und kranke Kinder. Für Erwachsene gibt es die Möglichkeit der Normierung nach der Formel GFR(1,73 m²/KOF). Für Kinder gibt es diese Möglichkeit nicht.

b) Ich suche also nach solchen Tabellen oder zumindest nach Hinweisen zur GFR bei Kindern und Jugendlichen bei Gesundheit und Krankheit. Ich kenne bislang nur die wiederholt abgedruckte rudimentäre Tabelle von Guignard und Gouyon aus dem Jahre 1988 (siehe oben Absatz 667g). Sie findet sich auch im Buch von Karl Schärer und Otto Mehls: "Pädiatrische Nephrologie" ohne Kommentar oder Erläuterungen auf Seite 467.

c) Der Nuklearmediziner teilt mir weiter mit, dass bei der seitengetrennten Bestimmung der filtrativen Nierenfunktion zwei verschiedene Verfahren für die Nierenfunktionsszintigraphie existieren: mit und ohne Bestimmung der GFR. Wegen der fehlenden Vergleichsmöglichkeiten wird jedoch ausnahmslos nur die prozentuale Seitenverteilung quantifiziert ohne Angabe der GFR.

d) Rechts-links-Verteilungen zwischen 45:55 und 55:45 würden als normal angesehen. Bei einem Verhältnis von zum Beispiel 67:33 könne man eine Verminderung der gesamten GFR des Kindes um 25 Prozent annehmen.

e) Zumindest diese Aussage des Nuklearmediziners ist falsch. Bei einem Filtrationsverhältnis von 67:33 funktioniert eine Niere doppelt so gut wie die andere. Die schlechtere Niere klärt nur halbsoviel Plasma wie die bessere Niere. Aussagen zur Gesamt-GFR des Kindes sind nicht möglich. Also sind auch alle Aussagen zu Gesundheit oder Krankheit unzulässig.

f) Der Nuklearmediziner macht folgenden Denkfehler: Die schlechte Niere filtert 50 % weniger Plasma als die gute Niere. Also arbeiten in der Summe beide Nieren zusammen um 25 Prozent schlechter als die Nieren eines gesunden Kindes. Das ist dummes Zeug.

g) Diese Aussage der GFR-Reduktion des Kindes um 25 % auf 75 % des Normalwertes von Gesunden beruht auf zwei nicht bewiesenen Prämissen: Erstens muss die bessere Niere normal arbeiten und zweitens dürfen keine Extrarenalsyndrome vorliegen. Die kritisierte Vermutung ist also nur bei einer einseitigen Nephropathie eines ansonsten gesunden Kindes zulässig. Solche einseitigen Renorenalsyndrome sind besonders bei Kindern und Jugendlichen selten.

688. a) Ich behaupte eine Proportionalität zwischen GFR und HZV. Wenn der Proportionalitätsfaktor a=GFR/HZV nicht kleiner als etwa 0,02 ist, dann kann keine Nierenkrankheit vorliegen. Wenn a<0,02, dann liegt eine schwere doppelseitige und meistens sehr schmerzhafte Nephropathie vor. Niemals ist das Stadium der Niereninsuffizienz kleiner als das Stadium der Herzinsuffizienz. Diese Behauptungen basieren auf der mechanischen Tatsache, dass das Herz als Pumpe und die Niere als Filter arbeiten. Ich postuliere also im Zweifel (im Einzelfall bis zum Beweis des Gegenteils) eine "prärenale Genese der Niereninsuffizienz". Hormone und Medikamente können an der behaupteten Proportionalität nur wenig ändern.

b) Jetzt lese ich eine gegenteilige Behauptung. Trotz einer Vergrößerung des renalen Blutflusses soll es im akuten septischen Schock "zu einem Abfall der GFR" kommen. Die Autoren sprechen von "einer auch beim septischen Patienten mittels MRI nachgewiesenen Dissoziation von GFR und renalem Blutfluss". Quelle: Sebastian J. Klein, Michael Joannidis: "Stop-AKI: Das Ende der septischen akuten Nierenschädigung?", in: "NEPHRO-News - Forum für Nephrologie und Hypertensiologie", 21. Jahrgang, Heft 3/2019, Seiten 1-6, mit der dort zitierten Originalarbeit von John R. Prowle et alii, in: "Critical Care Medicine", Juni 2012, Volume 40, Issue 6, Seiten 1768-1776. Über den Pathomechanismus gibt es jedoch nur Spekulationen.

c) Diese Dissoziation zwischen GFR und HZV kann es nicht geben. Mehrere Ursachen für diese Falschbehauptung in der Fachzeitschrift sind denkbar. Am wahrscheinlichsten sind jedoch Messfehler von HZV und GFR. Allein die GFR kann im Schock mit Anurie oder Oilgurie nach keinem üblichen Messverfahren korrekt bestimmt werden. Aber auch bei der Messung des HZV im Schock dürften sich größere Ungenauigkeiten einstellen.

d) Die Kernspintomographie (MRT, MRI) kann zu HZV und GFR keine Aussagen machen. Ebenso kann die Nuklearmedizin beide Parameter nicht quantifizieren.

e) In der Originalarbeit von John R. Prowle und anderen wird der renale Blutfluss in ml/min gemessen und dann offenbar durch die Körperoberfläche dividiert. Diese Division wird als Indexierung bezeichnet. Man erhält also einen Nierenblutflussindex ("renal blood flow indexed"). Zusätzlich wird der Herzindex angegeben. Dann wird der Nierenblutflussindex durch den Herzindex dividiert. Als Ergebnis erhalten die Autoren den mittleren Anteil der Nierendurchblutung am Herzzeitvolumen ("cardiac output"), weil sich beide Körperoberflächen wegkürzen lassen. Dieser Prozentanteil beträgt zwischen 4,4 % und 10,8 % mit einem Mittelwert von 7,1 Prozent.

f) Ich behaupte jetzt eine Proportionalität zwischen der renalen Durchblutung und der GFR. Wenn die renale Durchblutung proportional zum HZV ist, dann sind auch GFR und HZV proportional. Das unterstellen auch die Autoren.

g) Wo liegt jetzt das Problem? Die Autoren sehen also einen Rückgang des Anteils der Nierendurchblutung am HZV bei der akuten septischen Nierenschädigung. Mit meinen Worten sinkt die GFR bei einer tatsächlichen Nephropathie absolut und auch in Relation zum HZV. Der Proportionalitätsfaktor a=GFR/HZV sinkt bei Nierenkrankheiten auf unter 0,02 ab.

h) Also finden sich meine Behauptungen in der Originalarbeit bestätigt. Die von den österreichen Autoren aufgestellte Behauptung einer Dissoziation zwischen GFR und HZV findet in der australischen Originalarbeit also keine Grundlage.

i) Auch für die Behauptung eines erhöhten Blutflusses in der septischen Niere im Vergleich zur gesunden Niere findet sich in der australischen Arbeit kein Hinweis; das Gegenteil wird dargelegt.

j) Für diese paradoxe Situation einer Vergrößerung der renalen Durchblung der septischen Niere werden drei Quellen angegeben:

Y. R. Lankadeva, in: "Kidney international", 2016; 90:100

C. Langenberg, in: "Intesive Care Medicine", 2007; 33; 1614

Rinaldo Bellomo, in: "Intensive Care Medicine", 2017; 43: 816

689. a) Es folgt eine weitere kritische Kasuistik aus dem Herz- und Diabeteszentrum Nordrhein-Westfalen in Bad Oeynhausen. Siehe oben Absatz 685.

b) Ich behandelte eine kleine Patientin im Alter von 30 Jahren wegen Übelkeit. Ich führe diese neu aufgetretene Übelkeit auf eine kürzlich erfolgte Medikamentenumstellung zurück.

c) Diese Frau ist in großer Sorge wegen ihrer Niereninsuffizienz. Das Herzzentrum und zwei behandelnde und beratende Nephrologen führen die unstrittige chronische Niereninsuffizienz im Stadium 3 auf eine doppelseitige Nierenschädigung als Folge ihrer langjährigen immunsuppressiven Medikation zurück. Vermutlich ist das Krankheitsbild ein völlig anderes.

d) Ich vermute ein Kardiorenalsyndrom als Folge einer Herzinsuffizienz und ein Pulmorenalsyndrom als Folge einer Lungeninsuffizienz.

e) Ursache der Herzinsuffizienz ist ein zu kleines Herzzeitvolumen. Im Alter von 16 Monaten erfolgte eine Herztransplantation. Offenbar ist das verpflanzte Kinderherz im Laufe der Jahre nicht proportional mitgewachsen. Außerdem werden als weitere Ursachen eines Kardiorenalsyndroms eine beginnende koronare Herzkrankheit sowie leichte Herzklappenfehler beschrieben.

f) Ursache der Lungeninsuffizienz ist ebenfalls die erfolgte Herztransplantation. Im Laufe der Jahre sind die Anastomosen vielleicht nicht auf eine altersentsprechende Größe mitgewachsen. Lungenperfusion und Lungenventilation sind vermutlich reduziert. Nach dem Euler-Liljestrand-Mechanismus sind deswegen auch das Lungenzeitvolumen und damit das identische Herzzeitvolumen reduziert. Beschrieben wird eine mittelschwere Lungenrestriktion ohne Diagnose.

g) Zum Beweis für die Richtigekit meiner Spekulationen müsste man nur die GFR durch das HZV dividieren. Wenn dieser Proportionalitätsfaktor a=GFR/HZV ungefähr bei 0,02 liegt, ist das der Beweis für das Vorliegen der von mir vermuteten Extrarenalsyndrome. Ich denke, diese junge Frau hat eine Niereninsuffizenz ohne jede Nierenkrankheit. Deswegen war die Umstellung der Medikamente zur Vermeidung der Transplantatabstoßung vielleicht überflüssig. Die Patientin sagte selbst, eine erfolgte Nierenbiopsie erbrachte keinen pathologischen Befund.

h) Fahrlässig wurde das HZV nicht bestimmt. Ich errechne das HZV jetzt nach der Formel a=GFR/HZV. Daraus folgt HZV=GFR/a. Ich unterstelle bei Nierengesundheit einen Proportionalitätsfaktor a=0,02. Also gilt

                HZV = (44 ml/min) : 0,02 = 50 x 44 ml/min = 2,2 l/min.

Das HZV muss also bestimmt werden. Alle einschlägigen Leitlinien verlangen das. Nur wenn das HZV wider Erwarten deutlich größer als 2200 ml/min ist, dann liegt zusätzlich auch eine doppelseitige Nierenkrankheit vor.

i) Diesen seltenen Pathomechanismus einer Niereninsuffizienz als Folge einer Herztransplantion beim Kleinkind habe ich am 11. August 2019 auch bei den Wikipedia.de-Stichwörtern chronisches Nierenversagen und kardiorenales Syndrom ergänzt.

690. a) Wie kann man bei einer Anurie die GFR bestimmen? Antwort: Grundsätzlich nicht. Es gibt aber doch noch eine Bestimmungsmöglichkeit. Erklärung:

b) Alle Clearance-Formeln verlangen auch die Urinkonzentration des Tracers. Ohne Urin gibt es keine Urinkonzentration.

b) Alle anderen Schätzformeln scheiden ebenfalls aus, weil es keinen Stoff gibt, welcher ausschließlich und ausnahmslos glomerulär filtriert wird, ohne glomeruläre Sekretion, ohne glomeruläre Resorption, ohne tubuläre Exkretion, ohne tubuläre Rückresorption und auch ohne extrarenale Ausscheidung.

c) Denn bei der vollständigen tubulären Rückresorption des Primärharns werden zusammen mit dem Wasser auch sämtliche darin gelösten Stoffe mitresorbiert. Die Plasmakonzentration aller harnpflichtigen Stoffe steigt an oder bleibt konstant. Ausnahme: extrarenale Ausscheidungen.

d) Trotzdem kann die glomeruläre Filtration vorerst völlig ungestört und vielleicht sogar verstärkt verlaufen. Sie wird beim Lebenden den Wert GFR = 0 ml/min nicht erreichen. Jeder positive Wert kann messtechnisch jedoch nicht bestimmt werden.

e) Es gibt trotzdem noch eine Bestimmungsmöglichkeit für die GFR bei der Anurie: Der Patient hatte vor der Anurie eine GFR und ein dazugehöriges HZV. Der alte Proportionalitätsfaktor a=GFR/HZV kann auch bei der Anurie vorerst als unveränderlich betrachtet werden. Jetzt kann die aktuelle GFR nach der Formel GFR=aHZV errechnet werden. Für das aktuelle HZV gibt es sehr viele Bestmmungsmöglichkeiten.

f) In der Realität ist auch dieses Verfahren jedoch kaum anwendbar. Denn es wird keinen Patienten geben, bei welchem vor Beginn einer Oligurie oder Anurie der Proportionalitätsfaktor a=GFR/HZV bestimmt wurde. Wer kennt schon seinen Proportionalitätsfaktor? Dabei ist er nahezu unveränderlich. Nur bei den sehr seltenen schweren doppelseitigen schmerzhaften Nierenkrankheiten sinkt er deutlich ab. Nach der Restitution solcher Renorenalsyndrome normalisiert er sich wieder.

g) Wenn in der Vorgeschichte keine schweren chronischen Nierenkrankheiten bekannt sind, dann kann man einen Proportionalitätsfaktor a=GFR/HZV=0,02 unterstellen. Unterstellt wird also zum Beispiel beim gesunden Erwachsenen eine GFR=100 ml/min bei einem HZV=5 l/min, beim Herzkranken eine GFR=50 ml/min bei einem HZV=2,5 ml/min oder beim Kleinkind eine GFR=10 ml/min bei einem HZV=500 ml/min. Immer wird a bei 1/50 oder bei 1/100 für die einzelne Niere liegen. Jetzt kann auch bei einer Anurie die GFR nach der Formel GFR=aHZV=HZV/50 zumindest grob geschätzt werden. Ohne eine schwere Nierenkrankheit beträgt die GFR jeder menschlichen Niere also etwa ein Prozent des jeweiligen Herzzeitvolumens.

h) In der Tiermedizin wird es andere Proportionalitätsfaktoren geben.

691. Im September 2019 habe ich bei www.wikipedia.de beim Stichwort Glomeruläre Filtrationsrate das folgende 6. Kapitel eingefügt:

Einschränkungen[Bearbeiten | Quelltext bearbeiten]

Bei einer Anurie kann die GFR nicht bestimmt werden; bei einer Oligurie liefern die üblichen GFR-Schätzformeln falsch kleine Werte.

Alle üblichen GFR-Schätzformeln unterstellen, dass Kreatinin (oder das verwendete Substrat) tubulär nicht rückresorbiert wird und dass Cystatin C von den Tubuli nicht mehr ins Plasma abgegeben wird. Bei der Kompensation eines (absoluten oder relativen) Flüssigkeitsmangels werden alle harnpflichtigen Stoffe zusammen mit dem Primärharn jedoch mehr oder weniger vollständig tubulär rückresorbiert, und zwar unabhängig von der tatsächlichen GFR. Weil Kreatinin und Cystatin C in den üblichen GFR-Schätzformeln im Nenner stehen, führen große Serumkonzentrationen bei Oligurie und Anurie fälschlich zu zu kleinen GFR-Werten.

Alle Clearance-Formeln können bei einer Anurie nicht verwendet werden, weil kein Urin für eine Analyse zur Verfügung steht. Bei einer Oligurie sind die Serumkonzentrationen der harnpflichtigen Substanzen kompensatorisch (wie beschrieben) erhöht und führen zu falsch kleinen GFR-Werten.

Alle radiologischen oder nuklearmedizinischen Verfahren zur seitengetrennten Bestimmung der filtrativen Nierenfunktion liefern nur das Filtrationsverhältnis oder sogar nur das Eliminationsverhältnis beider Nieren zueinander mit der Summe 100 % ohne Angabe der GFR.

Bei Kindern ist die GFR-Bestimmung (trotz mehrerer vorhandener Schätzformeln) unüblich oder problematisch, weil es keine GFR-Normalwert-Tabellen für gesunde und kranke Kinder gibt.

Eine nachlassende Urinproduktion ist also kein Grund für eine GFR-Bestimmung. Es stellt sich somit die Frage nach den verbleibenden Indikationen für eine GFR-Bestimmung. Glomerulumkrankheiten mit GFR-Einschränkung sind selten. Tubuluskrankheiten beeinträchtigen die GFR nicht, verfälschen aber ihre Bestimmung. Eine Niereninsuffizienz ohne Glomerulopathie wird bei normaler Urinproduktion durch einen unauffälligen Quotienten aus GFR und HZV (Herzzeitvolumen) angezeigt. Das sind die extrarenalen Nierensyndrome nach Wilhelm Nonnenbruch. Nur Glomerulumkrankheiten (sowie Verlust oder Zerstörung von Glomerula und Podozyten) können diesen Proportionalitätsfaktor GFR/HZV verkleinern.

Nach beiderseitiger Nephrektomie oder bei totaler Nierenagenesie (Anephrie, Aplasia renalis bilateralis) ist die GFR das Ergebnis der Dialyse. Bei allen anderen Dialyse-Patienten ist die GFR die Summe aus maschineller Filtration und renaler Restfunktion. Aber auch hier ist an die Verfälschung der GFR-Bestimmung durch eine tubuläre Rückresorption der verwendeten Substrate zu denken. Filtration und Resorption werden durch Nerven und Hormone gesteuert und können durch Medikamente, besonders durch Diuretika und andere Blutdruckmittel, beeinflusst werden.

692. a) Dazu ein Gedankenexperiment: Annahme: Ein Erwachsener halbiert seine tägliche Urinproduktion von 1000 ml auf 500 ml.

b) Die einzige denkbare Ursache einer solchen Reduktion ist ein Rückgang des täglichen Trinkvolumens von vielleicht 3 l auf jetzt nur noch 2 l.

c) Erklärung: Durch diese Trinkmengenverkleinerung reduziert sich das HZV vielleicht von 5 l/d auf 4 l/d. Die renale Perfusion und damit die glomeruläre Filtration reduzieren sich dadurch proportional ebenfalls um jeweils 20 % [= 1 - (4 l/min) / (5 l/min)].

d) Die GFR sinkt deswegen ebenfalls um 20 Prozent von vielleicht 100 ml/min = 144 l/d auf jetzt 80 ml/min = 115,2 l/d.

e) Die tubuläre Rückresorptionsquote steigt jetzt von (144-1):144 = 143/144 = 99,3 Prozent auf (115,2-0,5)/115,2 = 114,7/115,2 = 99,6 Prozent an.

f) Diese verbesserte Tubulusfunktion ist die Folge des relativen oder absoluten Flüssigkeitsmangels. Wenn sich das Blutvolumen verkleinert, dann verkleinert sich auch das Herzzeitvolumen. Diese autonome Steuerung erfolgt durch Nerven, Hormone, Botenstoffe und Medikamente.

g) Bei einer Anurie werden alle harnpflichtigen Stoffe zusammen mit dem Primärharn (=GFR) vollständig tubulär rückresorbiert.

h) Bei der jetzt unterstellten Oligurie muss mit einer teilweisen Rückresorption aller harnpflichtigen Stoffe (also auch von Kreatinin und Cystatin C) gerechnet werden.

i) Alle üblichen GFR-Schätzformeln oder Clearance-Verfahren können also nicht zur Anwendung kommen.

j) Die tatsächliche GFR kann also bei Oligurie und Anurie gar nicht bestimmt werden, weil alle GFR-Schätzformeln die tubuläre Rückresorption ausschließen.

k) Die üblichen GFR-Schätzformeln liefern bei Anurie und Oligurie irrtümlich zu kleine GFR-Werte, weil die Konzentrationen der harnpflichtigen Stoffe immer im Nenner der Schätzformeln stehen.

l) Die GFR kann also nur bei einem ausreichenden Blutvolumen bestimmt werden. Bei einer Hypovolämoe (Exsikkose, Dehydrierung) kommt es kompensatorisch zur tubulären Rückresorption.

m) Offenbar gibt es immer einen Hämatokritwert (oder einen anderen Parameter) als Grenze zur beginnenden tubulären Rückresorption. Diesbezüglich kenne ich jedoch keine Forschungsarbeiten.

n) Nur unterhalb dieses Schwellenwertes kann die GFR bestimmt werden.

o) Nur wenn der Proportionalitätsfaktor a=GFR/HZV<0,02 ist, liegt eine Fehlfunktion der Glomerula (Krankheit, Verlust oder Zerstörung von Glomerula und Podozyten) vor.

p) Oberhalb der tubulären Rückresorptionsschwelle ist jede Veränderung des Kreatininspiegels der Saldo aus glomerulärer Filtration und tubulärer Resorption.

q) Bei konstanter Kreatininproduktion, konstantem HZV und konstanter GFR ist der Kreatinin-Plasmaspiegel also ein Maß für die Tubulusfunktion und nicht für die Glomerulusfunktion. Je mehr Kreatinin im Plasma. desto besser die Tubulusfunktion.

r) Jetzt filtrieren die Glomeruli mehr Kreatinin als vorher aus dem Plasma, es wird aber pro Zeiteinheit nicht mehr Plasmavolumen von Kreatinin befreit. Die GFR ändert sich also nicht. Der Kreatininspiegel ist oberhalb der Resorptionsschwelle kein Maß für die GFR.

s) Ein hoher Kreatininspiegel ist bei kleinem Blutvolumen ein Hinweis für eine gute Tubulusfunktion und somit kein Zeichen einer schlechten Glomerulusfunktion.

t) Bei einer Hypovolämie kann die GFR nicht bestimmt werden. Bei Nierengesunden beträgt die GFR jedoch immer etwa 2 % des HZV.

693. a) Im klinischen Alltag gibt es keine Indikation für eine Bestimmung der GFR.

b) Glomerulopathien mit deutlicher Einschränkung der GFR sind sehr selten.

c) Bei Gesunden müssten die weit mehr als 100 verschiedenen GFR-Schätzformeln gleichförmige unauffällige GFR-Werte liefern. Das ist jedoch nicht der Fall, weil alle Schätzformeln mehr oder weniger falsch ermittelt wurden oder sich auf Spezialfälle beziehen. Bei Gesunden gibt es jedoch keinen Grund für eine Bestimmung der filtrativen Nierenfunktion.

d) Bei Kindern und Jugendlichen gibt es keinen Grund für eine GFR-Bestimmung, weil es keine GFR-Normalwert-Tabellen für Gesunde und Kranke gibt.

e) Bei Anurie oder Polyurie kann die GFR nicht bestimmt werden, wenn die Schwelle zur tubulären Rückresorption für das verwendete Substrat überschritten wird. Auch hierfür gibt es jedoch keine Normalwerttabellen.

f) Tubuluskrankheiten sind noch seltener als Glomeruluskrankheiten. Tubulopathien beeinträchtigen die GFR nicht, verfälschen aber ihre Bestimmung.

g) Die Indikation zur Nierendialyse und zur Nierentransplantation sollte nicht anhand der GFR, sondern anhand der Symptomatik gestellt werden. Eine Nierendialyse soll Schädigungen durch einen Anstieg der harnpflichtigen Stoffe verhindern. Also müssen entsprechende Plasmakonzentrationen gemessen werden. Anhand entsprechender Grenzwerte muss dann über eine Dialyse oder über eine Transplantation entschieden werden. Die GFR ist hier nicht erforderlich, sie verhindert eine korrekte Beurteilung der exkretorischen Nierenfunktion.

h) Denn für die Indikationsstellung zur Dialyse muss die renale Exkretion und nicht nur die glomeruläre Filtration herangezogen werden. Regelmäßig führt eine gute Glomerulumfunktion zu einer guten Tubulusfunktion mit dem Ergebnis eines Anstiegs der harnpflichtigen Substanzen. Hier ist die Analyse der GFR sogar kontraindiziert.

i) Dieses Dilemma wurde zum Beispiel von den Wissenschaftlern bei der Erstellung der DMP-Fragebogen erkannt. Hier wird ausdrücklich nach dem Kreatininspiegel und nicht nach der GFR gefragt.

j) Bei Menschen ohne Glomerulopathie beträgt die GFR ungefähr 2 % des HZV. So kann man einerseits die GFR abschätzen und andererseits eine Nierenkrankheit ausschließen. a = GFR/HZV = 0,02 oder 50xGFR=HZV oder HZV/GFR=50. Nur wenn dieser Proportionalitätsfaktor a deutlich kleiner als 0,02 ist, liegt eine Glomerulopathie vor.

k) Völlig gesunde Marathonläufer haben während des Laufens eine physiologische Anurie. Analog haben Intensivpatienten ebenfalls häufig eine Oligurie. In beiden Fällen arbeiten die Glomeruli normal und die Tubuli besser als normal. Ursächlich ist eine Kompensation eines absoluten oder relativen Flüssigkeitsmangels. Der Anstieg der Plasmakonzentrationen der harnpflichtigen Stoffe beim Extremsportler und beim Intensivpatienten ist gut und nicht schlecht. Bei Intensivpatienten kann deswegen vorübergehend eine Nierendialyse indiziert sein. Nach Normalisierung des Herzzeitvolumens ist die Dialyse zu beenden.

l) Für die Medikamentendosierung (siehe zum Beispiel www.dosing.de) ist die GFR ebenfalls unbrauchbar. Für den Medikamentenstoffwechsel ist die renale Eliminierung und nicht die glomeruläre Filtration wichtig. Wenn Kreatinin und Cystatin C gut oder schlecht glomerulär filtriert werden, kann man daraus nicht auf die renale Ausscheidung von Medikamenten schließen.

m) Zur Erinnerung: Die GFR oder Clearance misst das pro Zeiteinheit von Kreatinin befreite Plasmavolumen und nicht die pro Zeiteinheit entfernte Kreatininmenge. Die eigentliche Kreatininkonzentration spielt also bei der Berechnung der GFR keine Rolle.

n) In der ärztlichen Praxis gibt es also keinen Grund für eine Bestimmung von GFR oder Clearance. Vielmehr muss man immer an die Möglichkeit einer mehrfach falsch ermittelten GFR denken.

694. a) MASSIVE KRITIK AN DER HEUTIGEN NEPHROLOGIE (3.11.2019). Die Grundlagen der Nephrologie werden von den Nephrologen nicht verstanden.

b) Nur bei gesunden optimal hydrierten Menschen sind der Kreatininspiegel und die daraus abgeleitete GFR-Bestimmung richtig und sinnvoll, aber überflüssig.

c) Bei gesunden optimal Hydrierten beträgt die GFR etwa 2 % vom Herzzeitvolumen. Eine Bestätigung dieses Proportionalitätsfaktors im Labor ist überflüssig.

d) Für diese gesunden normohydrierten Menschen gibt es weit mehr als 100 verschiedene GFR-Schätzformeln. Vermutlich sind alle diese Formeln mehr oder weniger falsch erstellt worden. Ein richtiges Ergebnis ist also auch hier nicht zu erwarten.

e) Alle GFR-Schätzformeln und alle Clearance-Formeln setzen voraus, dass das untersuchte Substrat tubulär nicht rückresorbiert wird.

f) Diese Grundvoraussetzung ist aber im klinischen Alltag nicht erfüllt. Jede Dehydrierung und jede Reduktion des Herzzeitvolumens führen kompensatorisch zur tubulären Rückresorption von Primärharn und allen harnpflichtigen Stoffen.

g) Die Proportionalität von GFR und HZV bleibt bestehen. Die GFR kann bei tubulärer Rückresorption des Substrats mit keinem Verfahren valide bestimmt werden.

h) Bei den seltenen Glomerulopathien ist der Proportionalitätsfaktor a=GFR/HZV kleiner als 0,02, aber immer noch konstant.

i) Nur bei Glomerulopathien ohne Tubulopathie ist bei optimaler Hydrierung des Patienten und bei normalem HZV eine GFR-Bestimmung möglich und klinisch relevant. Solche Patienten gibt es aber nicht.

j) Ein hoher Plasmaspiegel von Kreatinin, Cystatin C oder anderen Substraten ist also im Zweifel Ausdruck einer guten Tubulusfunktion und nicht einer schlechten Glomerulusfunktion.

k) Eine Nierendialyse soll Symptome einer Urämie verhindern. Die Urämie ist definiert als vermehrtes Auftreten schädlicher harnpflichtiger Stoffe (Urämietoxine; siehe unten Absatz 699) im Blut. Für die einzelnen Stoffe müssen Schwellenwerte festgelegt werden, bei deren Überschreitung eine Therapie erforderlich ist. Vor Beginn der Dialyse müssen andere Methoden zur  Verhinderung der Grenzwertüberschreitung zur Anwendung kommen. Und bei der Dialyse ist ein gezieltes Entfernen der inkriminierten Stoffe anzustreben. Die Indikation zur Nierendialyse ist also regelmäßig zu überprüfen. An die Möglichkeit von Auslassversuchen ist zu denken.

l) Eine Nierentransplantation ist nur bei schweren doppelseitigen schmerzhaften Nierenkrankheiten mit der Gefahr eines Coma uraemicum indiziert. Bei den Extrarenalsyndromen ist eine Nierentransplantation kontraindiziert. Hier muss die Grundkrankheit behandelt werden oder weiterhin eine Nierendialyse durchgeführt werden.

m) Zur Verdeutlichung ein Gedankenexperiment: Bei einem Patienten halbieren sich HZV und GFR. Der Kreatininspiegel vervierfacht sich durch tubuläre Rückresorption als Kompensation des Volumenmangels. Die Glomeruli und Podozyten filtern die vierfache Kreatininmenge, weil jedes an den Podozyten ankommende Kreatininmolekül zuverlässig und unabhängig von der Plasmakonzentration glomerulär filtriert wird. Die halbierte GFR kann mit keinem Verfahren zuverlässig bestimmt werden. Die üblichen kreatininbasierten GFR-Schätzformeln würden als falsches Ergebnis einen Rückgang auf ein Viertel des Ausgangswertes liefern.

n) Außerdem müssen in der Präanalytik Muskelvolumen und Muskelaktivität des Patienten berücksichtigt werden. Beide Parameter beeinflussen den Kreatininspiegel. Die Rasse oder Hautfarbe hat dagegen keinen Einfluss auf den Kreatininspiegel. Ein muskelschwacher zervikal Querschnittsgelähmter hat einen kleinen Kreatininspiegel und ein muskelkräftiger Leistungssportler hat nach körperlicher Aktivität einen großen Kreatininspiegel. Beides erst einmal unabhängig von der Nierenfunktion.

o) Außerdem muss die tatsächliche GFR für interindividuelle Vergleichszwecke, für die Stadieneinteilung und für die ICD-Klassifizierung zwingend nach der Formel GFR(1,73 m²/KOF) normiert werden. Das unterbleibt fahrlässig fast immer.

p) Damit müssen alle nephrologischen Aktivitäten zumindest kritisch beurteilt werden. Diesbezüglich fordere ich einen Paradigmenwechsel in der inneren Medizin.

695. a) Es gibt im November 2019 einen Streit zwischen den Nephrologen und den Intensivmedizinern. Die Deutsche Gesellschaft für Nephrologie (DGfN, siehe oben Absatz 61) plant die Einführung einer "Zertifizierung" für eine "Nephrologische Intensivmedizin". Drei medizinische Fachgesellschaften für Intensivmedizin lehnen das ab.

b) Unklar bleibt, ob es sich dabei um eine Zusatzbezeichnung nach Ablegung einer Prüfung bei der zuständigen Landesärztekammer oder aber nur um ein Zertifikat der Deutschen Gesellschaft für Nephrologie handeln soll. Soll sich also der einzelne Krankenhausarzt weiterbilden oder soll sich die Intensivstation zertifizieren lassen?

c) Am 13.11.2019 berichtete die Online-Ausgabe der Ärztezeitung und am 14.11.2019 das Online-Expertennetzwerk coliquio über diesen Streit. Meine beiden Diskussionsbeiträge lehnen diese geplante Zertifizierung ab. Nach meinen Beiträgen waren beide Diskussionen beendet. Offenbar gibt es keine Gegenargumente.

d) Der Präsident der DGfN, Jan Galle (siehe oben Absatz 567 und 575), kennt meine Argumentation. Wenn sich das HZV normalisiert, dann normalisiert sich automatisch auch die GFR.

e) Ein Nierenversagen in der Intensivmedizin beruht fast ausnahmslos auf den Extrarenalsyndromen beim Multiorganversagen. Es handelt sich dabei um die (akute oder chronische) Niereninsuffizienz ohne Nierenkrankheit. Ursachen sind ein Rückgang des Herzzeitvolumens und damit der verhältnisgleiche Rückgang auch der Glomerulären Filtrationsrate. GFR und HZV sind immer proportional. Denn jede Verkleinerung des HZV verursacht einen Rückgang der renalen Perfusion und damit der glomerulären Filtration wie auch der podozytären Clearance.

f) Die Nephrologen sind nur für die seltenen Renorenalsyndrome zuständig. Für die häufigen Kardiorenalsyndrome, die Pulmorenalsyndrome, die Hepatorenalsyndrome und die Zerebrorenalsyndrome sind die Nephrologen nur hinsichtlich der Nierendialyse zuständig.

g) Regelmäßig machen die Nephrologen die Indikation zur Dialyse von der GFR abhängig. Regelmäßig kann die GFR aber auf der Intensivstation mit keiner Methode bestimmt werden. Denn alle GFR-Schätzformeln und auch alle Clearance-Verfahren setzen die Kenntnis des Substrat-Plasmaspiegels voraus. Die zweite Voraussetzung ist aber in der Intensivmedizin nicht gewährleistet, nämlich die fehlende tubuläre Rückresorption des Substrates. Zusätzlich fehlt bei der Anurie der Urin; er kann also nicht untersucht werden.

h) Ein hoher Kreatininspiegel oder ein hoher Plasmaspiegel von Cystatin C wird durch eine gesteigerte tubuläre Rückresorption und nicht durch eine reduzierte glomeruläre Filtration verursacht. Damit fehlt den Nephrologen sogar die Entscheidungsgrundlage für oder gegen eine Nierendialyse.

i) Die Nierendialyse soll die Symptome der Urämie vermeiden. Dazu ist die Kenntnis der einzelnen Grenzwerte für die einzelnen schädlichen harnpflichtigen Stoffe (Urämietoxine; siehe unten Absatz 699) erforderlich. Die Kenntnis der GFR hilft hier nicht weiter. Für die filtrative Nierenfunktion ist das Zusammenspiel von Glomeruli und Tubuli erforderlich. Die geschätzte GFR ist nur die Hälfte der Wahrheit.

j) Anurie und Oligurie auf der Intensivstation beweisen also im Zweifel eine verbesserte Tubulusfunktion und eben nicht eine verschlechterte Glomerulusfunktion. Damit fehlt den Nephrologen jede Entscheidungsgrundlage.

k) Ein entsprechendes Zertifikat ist also nicht nur überflüssig, sondern schädlich. Auch eine intensive Zusammenarbeit wie auch Konsiliartätigkeiten zwischen Nephrologen und Intensivmedizinern sind nicht erforderlich. Jeder Arzt muss die elementaren Zusammenhänge zwischen Herz und Niere kennen. Schon in der Bibel wird dieses Thema mehrfach angesprochen. Auch medizinische Laien verstehen das.

l) Nur bei optimal hydrierten Menschen ohne Krankheiten von Herz, Lunge, Leber und Nieren kann man die GFR mit den üblichen Schätzformeln mehr oder weniger valide bestimmen. Hilfsweise kann man bei nierengesunden Patienten die GFR als etwa zwei Prozent vom HZV abschätzen. Nur bei schweren doppelseitigen schmerzhaften Nierenkrankheiten ist der Proportionalitätsfaktor a=GFR/HZV kleiner als 0,02.

696. a) Franz Volhard gilt als Nestor der deutschen Nephrologie. 1930 schrieb er in erster Auflage ein Buch über "Die kochsalzfreie Krankenkost" (13. Auflage, München 1952, 144 Seiten). Franz Volhard behandelte damit in seiner Klinik jahrzehntelang erfolgreich Patienten mit Herzinsuffizienz ("Herzmuskelschwäche", "Herzversagen", "Wassersucht", "Herzwassersucht" (Zitat Seite 5), "Kreislaufstörung"), mit Entzündungen (sogar Heuschnupfen), mit arterieller Hypertonie ("Blutdrucksteigerung") sowie mit "akuten und chronischen Nierenkrankheiten" (Zitate Seite 2).

b) Das Wirkprinzip hat er aber wohl nicht verstanden. Dabei ist es ganz einfach. Eine extrem kochsalzarme Ernährung wirkt wie ein Diuretikum. Er selbst schreibt, seine Diät bewirke eine "gute Diurese" (Zitat Seite 7). "Ziel und Sinn der kochsalzfreien Diät ist die möglichst weitgehende Entsalzung des Körpers." (Zitat Seite 2)

c) Jedes Diuretikum verschlechtert absichtlich die Tubulusfunktion. Die normale tubuläre Rückresorptionsquote von etwa 99 % wird durch Diuretika reduziert.

d) Offenbar kannte Franz Volhard die Hauptaufgabe der Nierenkanälchen noch nicht. Bei jeder (absoluten oder relativen) Reduktion des Herzzeitvolumens erhöhen die Tubuli kompensatorisch die Rückresorption des Primärharns. Es kommt zur Oligurie oder sogar zur Anurie. Die Glomerulumfunktion ist ungestört, die Tubulusfunktion ist verbessert. Eine Nierenkrankheit liegt nicht vor. 

e) Wenn Natrium und Chlor oder Kochsalz im Blutplasma fehlen, dann fehlen sie auch im Primärharn. Sie können also auch zusammen mit Wasser tubulär nicht rückresorbiert werden. Also wird die tubuläre Rückresorptionsquote durch eine kochsalzfreie Krankenkost reduziert mit dem Ergebnis einer Polyurie. Beinödeme, Lungenödeme ("Bronchialkatarrh", "Bronchialerweiterung", Zitate Seite 2), Aszites ("Ergüsse in den Körperhöhlen") und sogar Hirnödeme (Zitat Seite 11) werden renal ausgeschwemmt.

f) Eine "Neigung zu Wasserzurückhaltung" (Zitat Seite 9) war für Volhard die Hauptindikation für seine Rezepturen.

g) Schon damals gab es wirksame Diuretika ("harntreibende Mittel zur Wasserentfernung", Zitat Seite 4). Volhard setzte diese ("Quecksilberpräparate und Diuretica der Purinreihe", Zitat Seite 5) zu Beginn seiner Therapie nur für wenige Tage ein, um danach lebenslang ("zur Verhütung von Rückfällen", Zitat Seite 9) seine "kochsalzfreie Krankenkost" zu empfehlen oder zu verordnen.

h) Wegen der hygroskopischen Wirkung von Natriumchlorid zählt auch heute noch die Kochsalzrestriktion zu den nichtmedikamentösen Maßnahmen zur Blutdrucksenkung.

i) Heute ist eine solche Extremdiät bei einer Herzinsuffizienz jedoch nicht mehr erforderlich, weil moderne Diuretika auch langfristig dieselbe Wirkung haben. 

j) Ebenso gilt die früher übliche eiweißarme Diät bei Niereninsuffizienz heute als obsolet.

697. a) Wie können Diuretika (oder alternativ eine kochsalzfreie Diät nach Franz Volhard) den Blutdruck senken und gleichzeitig die Herzinsuffizienz verbessern?

b) Diuretika verschlechtern absichtlich iatrogen die Tubulusfunktion. Bei konstanter GFR (=Primärharnbildung) wird die Sekundärharnbildung als Folge der verkleinerten Rückresorptionsquote erhöht. Bei verkleinerter GFR wird die Rückresorptionsquote kompensatorisch vergrößert. Die Diuretikawirkung muss größer sein als diese Kompensation. In beiden Fällen kommt es dann zur erwünschten Polyurie. 

c) Dem Körper wird also vermehrt Wasser entzogen. Ödeme aller Art bilden sich zurück. Die mechanische Kompression aller Adern durch den extravasalen Gewebedruck verkleinert sich. Der Innendurchmesser aller Adern vergrößert sich. Der periphere Widerstand verkleinert sich.

d) Nach der Formel HZV=RR/R vergrößert sich das Herzzeitvolumen HZV, wenn sich bei konstantem Blutdruck RR der periphere Widerstand R verkleinert. Deswegen verbessert sich die Herzinsuffizienz; denn das HZV ist das einzige objektive Maß für die Schwere einer jeden Herzinsuffizienz.

e) Andererseits verkleinert sich der Blutdruck RR nach derselben Formel, wenn sich bei konstantem HZV der periphere Widerstand R ebenfalls verkleinert. Bei  vergrößertem HZV sinkt der Blutdruck nur bei überproportionaler Reduktion des peripheren Widerstandes. Bei verkleinertem HZV sinkt der Blutdruck bei konstantem Widerstand.

f) Zusätzlich zu dieser mechanischen Pathophysiologie kann es zu synergistischen oder aber auch zu kontraproduktiven Effekten durch Nerven, Hormone und Medikamente kommen.

g) Eine medikamentöse Blutdrucksenkung verschlechtert also ceteris paribus nach der Formel HZV=RR/R die Herzinsuffizienz. Analoges gilt nach der Formel HZV=VVxEFxHF für die Senkung der Herzfrequenz HF, wenn das enddiastolische Ventrikelvolumen VV und die Ejektionsfraktion EF sich nicht verändern.

698. a) Wie kommt es zur Harnkonzentration?

b) Ein Gedankenexperiment: Ein Mensch habe ein Blutvolumen von 3 l. Bei einem Hämatokrit von 0,50 hat er ein Plasmavolumen von 1,5 l. Er trinkt jetzt 1,5 l Wasser. Sein Plasmavolumen verdoppelt sich auf 3 l. Die Plasmakonzentration der harnpflichtigen Stoffe halbiert sich.

c) Durch die Wasseraufnahme vergrößere sich sein Herzzeitvolumen von 4 auf 6 l/min. Die GFR steigt dann von zum Beispiel 80 auf 120 ml/min. Die Konzentration der harnpflichtigen Stoffe im Primärharn sinkt um ein Drittel.

d) Die Tubuli verdoppeln die Sekundärharnbildungsquote kompensatorisch von 1 auf 2 Prozent. Der Trinkversuch wirkt also wie ein Diuretikum; die tubuäre Rückresorptionsquote sinkt von 99 auf 98 Prozent.

e) Die Konzentration der harnpflichtigen Stoffe im Urin halbiert sich also durch den Trinkversuch. Das Ergebnis dieses Gedankenexperimentes ändert sich nicht bei ständiger statt bei nur einmaliger Trinkmengenerhöhung. Es bildet sich immer ein steady state.

f) Alle harnpflichtigen Stoffe werden immer renal eliminiert. Bei der Oligurie steigen die Konzentrationen in Plasma und Urin an. Nur bei der vollständigen Anurie kommt es zur pathologischen Urämie bis hin zum Exitus letalis im Coma uraemicum.

g) Die Glomeruli und die Tubuli können ihr Verhalten nicht selektiv von bestimmten harnpflichtigen Molekülen abhängig machen. Ihr Verhalten hängt vom Wasservolumen und nicht von Plasmakonzentrationen ab. Ein Zuviel oder ein Zuwenig an harnpflichtigen Stoffen ändert an meiner Darstellung nur wenig.

h) Offenbar hängen die Glomerulumfunktion nur vom Herzzeitvolumen und die Tubulusfunktion nur vom Blutvolumen ab. GFR und HZV sind immer proportional. Die Tubuli regeln neurohumoral kompensatorisch das Blutvolumen.

i) Diese Zusammenhänge hatte schon Franz Volhard um 1910 erkannt: "aber die Vorstellung, daß die Glomeruli konzentrieren, (ist) unmöglich. ... die starke Abplattung der Tubuliepithelien und die Erweiterung der Kanälchen (bewirken eine) Isosthenurie" (Zitat: Franz Volhard: "Erinnerungen", Schattauer-Verlag, Stuttgart und New York 1982, Seite 29.) - Trotzdem behaupte ich, dass tatsächliche Tubulopathien extrem selten sind; außerdem würden sie die Rückresorptionsquote verkleinern und nicht vergrößern, also eine Polyurie und nicht eine Oligurie bewirken.

j) Alle Diuretika wie auch Wasser und eine kochsalzfreie Diät verschlechtern die Tubulusfunktion und verursachen eine Polyurie. Durstversuche und Blutverluste wie auch jede Herzinsuffizienz verbessern die Tubulusfunktion und bewirken eine Oligurrie bis hin zur Anurie.

699. a) Eine Urämie wird durch zu große Plasamkonzentrationen der so genannten Urämietoxine hervorgerufen. Siehe oben die Absätze 694k und 695i.

b) Bei Wikipedia findet man eine umfangreiche Liste solcher Urämietoxine. Offenbar ist diese Liste unvollständig. Siehe auch "Nephrotoxin" bei Wikipedia.

c) Eine Nierendialyse ist nur bei Überschreiten gewisser Grenzwerte indiziert. Listen solcher laborchemischer Grenzwerte für die einzelnen Urämietoxine existieren nicht.

700. a) Elke S. Schäffner (siehe oben die Absätze 41, 97, 188e, 237f, 283 und 454m) schreibt über die "Nierenfunktion im Alter: Was ist physiologisch?" Quelle: "Nephro-News", Jahrgang 22, Ausgabe 1/2020, Seiten 17 bis 21. Wichtige Kritikpunkte:

b) Auf Seite 18 handelt es sich um die Inulinclearance und nicht um eine Insulinclearance.

c) Die Nierenfunktionseinheit ml/min/1,73 m² ist immer dreifach falsch. Immer ist die GFR geschätzt. Unklar bleibt, ob die tatsächliche GFR oder die normierte GFR(1,73 m²/KOF) gemeint sein soll.

d) In der referierten Originalarbeit von Pierre Delanaye (siehe oben die Absätze 55, 60 und 109) et alii aus "The Journal of the American Society of Nephrology" (2019, Jahrgang 30, Seiten 1785 bis 1805) ist die Nierenfunktionseinheit richtig. Korrekt übersetzt Elke Schäffner "kidney damage" mit Niereninsuffizienz und nicht mit Nierenschaden oder Nierenkrankheit.

e) Immer ist die GFR proportional zum HZV. Im Alter verkleinern sich das HZV und folglich auch die GFR. Diese Verkleinerungen sind die Folgen der diversen kardialen und extrakardialen Krankheiten. Also ist die Niereninsuffizienz im Alter immer pathologisch und niemals "physiologisch".

f) Niemals ist das Stadium der Niereninsuffizienz kleiner als das Stadium der Herzinsuffizienz. "Personen ohne Niereninsuffizienz" (Zitat Seite 19) gibt es nicht. Ein Stadium 0 ist weder bei der Herzinsuffizienz noch bei der Niereninsuffizienz definiert.

g) Nur wenn der Proportionalitätsfaktor a=GFR/HZV < 0,02 ist, liegen auch schwere meistens schmerzhafte und doppelseitige Nierenkrankheiten vor.

h) Richtig ist die Forderung von "weiteren Datenanalysen" (Zitat Seite 21). "Argumente für ein altersadaptiertes Stadiensystem" gibt es jedoch nicht. Wichtig sind einzig das regelmäßige und leitliniengerechte Bestimmen des Herzzeitvolumens und die Kenntnis der Extrarenalsyndrome.

i) Auch Kinder und nicht nur "Erwachsene jeden Alters (18 Jahre bis unendlich)" (Zitat Seite 17) können eine Niereninsuffizienz haben. Für gesunde und kranke Kinder gibt es jedoch keine GFR-Normalwerttabellen.

j) Mit der GFR wird die Glomerulumfunktion gemessen. Bei Kranken werden sowohl die Plasmakonzentrationen wie auch die Urinkonzentrationen der harnpflichtigen Stoffe durch die Tubulusfunktion vergrößert. Also kann die GFR nur bei Gesunden mit optimaler Hydrierung valide bestimmt werden. Also sind alle Spekulationen über die "Nierenfunktion im Alter" müßig. Im klinischen Alltag verfälschen die Tubuli jede Nierenfunktionsprüfung.

701. a) Oben habe ich wiederholt neurohumorale Regelkreise beschrieben. Trotz meiner gegenteiligen Darstellung im Absatz 268ch werden die Adjektive neurohumoral und neuroendokrin mehr oder weniger synonym verwendet: neurohumorale Regelkreise, neurohumorale Modulation, neurohumorale Aktivierung, neurohumorale Einflüsse, neurohumorale Gegenregulation, neurohumoral modulierte Proportionalität.

b) Das Herz ist eine Pumpe, die Niere ist ein Filter. Herz und Niere müssen also nach den Gesetzen der Mechanik oder Hydraulik betrachtet werden. Erst anschließend mag man sich über neuroendokrine Regelkreise Gedanken machen. Hormone, Nerven und Medikamente können die hydraulischen Gegebenheiten nur modulieren.

702.) Medizinhistorischer Exkurs. Folgendes habe ich vom 3. bis 5.5.2020 bei Wikipedia unter dem Stichwort "Nierenversagen" als Kapitel "Geschichte" hinzugefügt:

a) Der Begriff der Niereninsuffizienz wurde 1897 von Sándor von Korányi geprägt und definiert.[1] Damals beinhaltete die Niereninsuffizienz sowohl die Insuffizienz der Glomeruli als auch die Insuffizienz der Tubuli. Die Niereninsuffizienz war "die gesetzmäßige Abweichung der Nierenfunktion, das heißt der Harnabsonderung, wenn das Gesamtorgan 'insuffizient' ist." Betroffen waren also die Funktionen der „Knäuel“ (Glomeruli) und auch der „Kanälchen“ (Tubuli). „Sind beide Teilfunktionen beeinträchtigt, so tritt Niereninsuffizienz ein“. Zu denken ist also an die Möglichkeit, „wenn nur die einen [sic!] der beiden Komponenten, nur die Tubuli oder nur die Glomeruli insuffizient sind, vorausgesetzt, daß der andere Partner voll funktionsfähig ist.“[2]

b) Heute versteht man unter der Niereninsuffizienz dagegen nur den Rückgang der Filterfunktion der Glomeruli oder Podozyten. Der Schweregrad der Niereninsuffizienz wird mittels der glomerulären Filtrationsrate (GFR) oder der Kreatinin-Clearance beurteilt. Hier werden die tubuläre Rückresorption und damit die Sekundärharn-Produktion nicht berücksichtigt. Eine Oligurie oder eine Anurie (als kompensatorische Steigerung der tubulären Rückresorptionsquote) ist nach heutiger Auffassung also kein Hinweis für eine Niereninsuffizienz. Die Polyurie wird schon vor 100 Jahren richtig als Folge einer „Tubulusinsuffizienz“ erkannt.[3]

c) Schon Franz Volhard kannte den Unterschied zwischen der renalen Niereninsuffizienz und der extrarenalen Niereninsuffizienz. Die extrarenale Niereninsuffizienz ("extrarenale Nierensyndrome" nach Wilhelm Nonnenbruch) ist die "extrarenal bedingte Störung der Nierenfunktion". Es ist ein Unterschied, "ob eine Erscheinung als die Folge der Funktionsstörung der Niere oder als die Folge ihrer Erkrankung anzusehen ist und auch ohne Störung der Nierenfunktion auftreten kann."[4] Es gibt also die Niereninsuffizienz ohne Nierenkrankheit und die Nierenkrankheit ohne Niereninsuffizienz.[5]

d) Unter der renalen Clearance versteht man dasjenige Plasmavolumen, welches innerhalb eines angegebenen Zeitraums von einer bestimmten Substanz durch die Nieren befreit wird. Nach dieser alten Definition ist die Clearance das Ergebnis des Zusammenspiels von Glomeruli und Tubuli. Nach dem neuen Konzept wird die Kreatinin-Clearance mit der Glomerulären Filtration gleichgesetzt, weil Kreatinin von den Tubuli nicht rückresorbiert wird. Diese Voraussetzung der Nichtresorbierbarkeit von Kreatinin ist jedoch bei jeder Reduktion des Herzzeitvolumens nicht erfüllt, weil es in diesen Fällen zu einer kompensatorischen Zunahme der tubulären Rückresorption des Primärharns (=GFR) (mit allen harnpflichtigen Substanzen) bis hin zur Anurie kommt.

e) Medizinhistorisch interessant ist die Nomenklatur. Einseitige Nierenkrankheiten wurden als chirurgische Nephropathien bezeichnet. Doppelseitige Nierenkrankheiten wurden als hämatogene Nephropathien bezeichnet. Doppelseitige chirurgische Nierenkrankheiten sind selten. Einseitige hämatogene Nierenkrankheiten sind denkunmöglich. Erklärung: Oft können einseitige Nierenkrankheiten chirurgisch behandelt werden. Hämatogene Nierenkrankheiten sind gar keine Nierenkrankheiten; vielmehr handelt es sich dabei um die extrarenalen Nierensyndrome nach Franz Volhard und Wilhelm Nonnenbruch, also um die Niereninsuffizienz ohne Nierenkrankheit. Auf dem Blutwege (=hämatogen) regeln Hormone und Botenstoffe (=neurohumoral) das Herzzeitvolumen und damit die renale Perfusion; die glomeruläre Filtration ist proportional zur renalen Perfusion.

703. a) Omecamtiv mecarbil ist ein neues Medikament der Firma Amgen zur Behandlung der Herzinsuffizienz. Quelle: Christoph Maack: "Neues HI-Medikament auf dem Prüfstand", in: Cardio News, Zeitung für Kardiologie, Herz- und Kreislaufforschung, 23. Jahrgang, Ausgabe 5/2020, 22. Mai 2020, Seiten 21-22. Dortige Quellenangabe: Christoph Maack: "Treatments targeting inotropy", in: European Heart Journal, 2019, 40. Jahrgang, Seiten 3626 bis 3644.

b) Die Herzinsuffizienz ist definiert als zu kleines Herzzeitvolumen. Ein entsprechendes Medikament muss also das Herzzeitvolumen (HZV, englisch CO) vergrößern.

c) Das HZV ist 1. das Produkt aus enddiastolischem Höhlenvolumen, zugehöriger Netto-Ejektionsfraktion und Herzfrequenz oder 2. auch der Quotient aus Blutdruck und peripherem Widerstand oder 3. die Quadratwurzel des Quotienten aus Herzleistung und Widerstand.

d) Um das HZV zu vergrößern, müssen alle im Zähler stehenden Parameter vergrößert und nur der periphere Widerstand verkleinert werden, weil er im Nenner steht.

e) Bei Hunden steigert das neue Medikament das Herzzeitvolumen. Ob das auch für Menschen gilt, schreibt Maack nicht. 

f) Christoph Maack beschreibt dagegen eine (kontraindizierte) Herzfrequenzsenkung, aber eine (indizierte) Erhöhung des Schlagvolumens und des Blutdrucks.

g) Das endsystolische linksventrikuläre Volumen verkleinert sich. Was ist mit dem enddiastolischen Volumen? Es müsste sich vergrößern, um das Schlagvolumen und damit das HZV zu vergrößern.

h) Die Ejektionszeit vergrößert sich, aber was ist mit der Ejektionsfraktion?

i) In der Tat bleiben Fragen offen, sie müssen aber erst einmal gestellt werden: Was ist mit dem Herzzeitvolumen, der Herzleistung, dem enddiastolischen Volumen, der Ejektionsfraktion und dem peripheren Widerstand?

j) Im dazugehörigen Kommentar ("Schönheit der Herzphysiologie") beschreibt Robert H. G. Schwinger (siehe oben die Absätze 306, 312 und 395) nach Arnold M. Katz "die Schönheit, die sich in der Physiologie des Herzens zeigt." Gewiss sind die drei Formeln für das Herzzeitvolumen sehr schön, sie müssen aber auch verstanden und berücksichtigt werden.

704. a) Ein Düsseldorfer Labor kommentiert alle GFR-Werte wie folgt: "Die MDRD-Formel ist für Werte > 60 ml/min nicht evaluiert; sie darf nicht bei Kindern, bei Krankenhauspatienten mit akuter Nierenfunktionsverschlechterung sowie bei Menschen mit schwerem Übergewicht eingesetzt werden."

b) Das Problem wurde nicht verstanden. Jede GFR- oder Clearance-Bestimmung wird durch die kompensatorische tubuläre Rückresorption verfälscht.

c) Kleine GFR-Werte bei großen Kreatinin-Werten sind ein Hinweis auf eine gute (=große) tubuläre Rückresorption zum Beispiel bei Marathonläufern oder bei Intensivpatienten. Kleine GFR-Werte sind kein Hinweis für eine schlechte Filter-Funktion der Glomerula.

d) Kinder haben ebenfalls kleine GFR-Werte. Entsprechend haben große Menschen große GFR-Werte.

e) Große GFR-Werte als Ergebnis kleiner Kreatinin-Plasma-Spiegel sind normal zum Beispiel bei Querschnittsgelähmten mit geringer Kreatininproduktion und bei Menschen, die viel Flüssigkeit zu sich nehmen.

f) Bei körperlich ansonsten Gesunden mit hoher Querschnittslähmung und großer parenteraler Flüssigkeitsinfusion können die Kreatininspiegel so klein sein, dass die üblichen GFR-Schätzformeln GFR-Werte bis zu 1000 ml/min liefern.

g) Alle kreatininbasierten GFR-Schätzformel-Ergebnisse sind also wie folgt zu kommentieren: "Je größer die tubuläre Rückresorption, desto ungenauer die GFR-Schätzung."

h) Für Vergleichszwecke, für die Stadieneinteilung der Niereninsuffizienz und für die ICD-10-Kassifizierung sind alle GFR-Werte nach der Formel GFR(1,73 m²/KOF) zu normieren. Das gilt besonders für Kinder und Übergewichtige, aber grundsätzlich für alle Menschen, deren Körperoberfläche KOF von 1,73 Quadratmetern abweicht.

705. a) Das Gegenstück zur Glomerulären Filtrationsrate GFR wäre die tubuläre Resorptionsrate TRR. Die Differenz GFR-TRR ist der Harnfluss.

b) Zahlenbeispiel: Bei einer GFR = 100 ml/min und einer tubulären Rückresorptionsquote von 99 % errechnen sich eine TRR = 99 ml/min und ein Harnfluss von 1 ml/min = 1,44 l/d. Das ist der Sekundärharn von etwa anderthalb Litern am Tag.

c) Ein Diuretikum könnte jetzt die tubuläre Rückresortionsquote um einen Prozentpunkt verkleinern und damit das Urinvolumen verdoppeln.

d) Diese Diuretika-Wirkung ist weit gehend unabhängig von der GFR. Würde sich die GFR auf 50 ml/min halbieren, dann müsste sich die tubuläre Rückresorptionsquote von 98 % kompensatorisch nur um 2 Prozentpunkte auf 96 % verkleinern, um die Uriproduktion von 2,88 l/d konstant zu halten.

e) Andererseits könnte eine Dehydratation oder Exsikkose die Rückresorption kompensatorisch auf 100 % vergrößern und so eine Oligurie oder eine Anurie verursachen. Beide Fälle (Polyurie bei Diurese und Anurie bei Austrocknung) wären unabhängig von der GFR allein auf die Tubulusfunktion zurückzuführen.

706. a) Ich behaupte eine Proportionalität bzwischen GFR und HZV. Das bedeutet, dass der Quotient GFR/HZV bei jedem Individuum immer konstant ist. Das gilt auch für den Quotienten HZV/GFR.

b) Mitunter wird in der Fachliteratur behauptet, dass "Änderungen des arteriellen Blutdrucks zwischen 80 und 180 mmmHg unter physiologischen Bedingungen keine Änderung der Nierendurchblutung und der Nierenfunktion bewirken (Navar 1978)." Quelle: Handbuch der inneren Medizin (5. Auflage, 9. Band, 2. Teil, Seite 264).

Zweite Quelle: "Bestandteil der intrarenalen Autoregulation (Klaus Thurau 1964), die die Niere in die Lage versetzt, mittels Änderung des Widerstands der präglomerulären Gefäße (Thurau und Wober 1962; Briggs und Wright 1979) die renale Durchblutung und die Filtrationsrate unabhängig vom Systemdruck in einem Bereich zwischen 80 und 180  mmHg konstant bzu halten." (Handbuch der inneren Medizin, 5. Auflage, 9. Band, 4. Teil, S. 735)

c) Diese Behauptung bedeutet nach der Formel HZV=RR/R bei steigendem Blutdruck RR und bei konstantem peripherem Widerstand R eine Proportionalität zwischen Blutdruck und HZV. 

d) Das bedeutet eine Proportionalität zwischen Blutdruck und GFR, wenn GFR und HZV proportional sind. Das ist meine Behauptung.

e) Wenn dagegen die Fachliteratur Recht hätte, müsste bei steigendem HZV unter Belastung der Blutdruck steigen und die renale Perfusion synchron zum Blutdruckanstieg gedrosselt werden.

f) Nur so könnte bei steigendem HZV die GFR konstant bleiben.

g) Wenn die Prämisse des konstanten peripheren Widerstandes verlassen wird, dann würden sich Blutdruck und Widerstand proportional verhalten. Dann würde das HZV unter Belastung nicht ansteigen. Diese Annahme ist unrealistisch.

h) In der kritisierten Fachliteratur muss also eine Drosselung der renalen Perfusion bei körperlicher Belastung bewiesen werden. Das ist bislang nicht gelungen.

i) Dann müsste sich bei einer Verdreifachung des HZV die renale Perfusion auf ein Drittel reduzieren. Dazu müsste sich der Innendurchmesser der Arteria radialis nach dem Gesetz von Hagen-Poiseuille um etwa 24 % auf 0,7598 verkleinern. Das ist die vierte Wurzel aus 1/3. Kontrolle: 3/4 hoch 4 ist etwa 1/3.

j) Wenn nach dem Hagen-Poiseuille-Gesetz die Druckdifferenz ansteigt, muss die Verkleinerung des Innendurchmessers noch deutlich zunehmen. Das ist nicht vorstellbar.

707. a) Schon immer haben die Menschen das Herz als Blutpumpe und die Nieren als Blutfilter erkennen können. Ihnen fehlten nur die entsprechenden Worte und die Notwendigkeit, weiter darüber nachzudenken.

b) Die Rückverfolgung des Urins durch Harnröhre, Harnblase und Harnleiter bis zum Nierenbecken dürfen so schwer nicht gewesen sein.

c) Ebenso war der Weg des arteriellen Blutes vom Herzen über Aorta und Arteria renalis in die Niere wohl kaum zu übersehen.

d) Auch der Blutrückfluss von der Niere über Vena renalis und Vena cava inferior direkt zum Herzens war bei Mensch und Tier leicht zu erkennen.

e) Ich bin mir sicher, schon die ersten Menschen haben bei verletzten Mitmenschen und bei sterbenden Tieren immer wieder diese Erkenntnisse gewinnen können.

f) Um so verwunderlicher ist es, dass die ersten anatomischen Abbildungen diese doch recht einfachen Sachverhalte nicht deutlich darstellen.

g) In DIATRA, Heft 1/2021, findet sich auf den Seiten 76 bis 79 dazu ein interessanter Aufsatz von Christian Mürner mit dem Titel "Die Nieren zu beiden Seiten". Er zeigt vier anatomische Abbildungen aus den Jahren 1499, 1501, 1518 und 1543. Außerdem wird eine bildliche Nierendarstellung im Bodleian Manuskript Ashmole 399 folia 034r aus dem 13. Jahrhundert beschrieben.

h) Die Abbildung aus 1499 ist von Johann Peylick (1474-1522). Nierenvenen, Nieren, Harnleiter und Harnblase sind deutlich dargestellt. Es fehlen beide Nierenarterien. Die Nieren sind spiegelverkehrt mit den konvexen Seiten nach außen dargestellt.

i) Die Abbildung aus 1501 ist von Magnus Hundt (1449-1519). Aorta, Nierenarterien, Nieren, Harnleiter und Harnblase sind mit etwas Phantasie zu erkennen. Es fehlen beide Nierenvenen.

j) Die Abbildung aus 1518 ist von Lorenz Phryes (1490-1532). Aorta, Nierenarterien, Nierenvenen, Nieren, Harnleiter, Harnblase und Harnröhre sind undeutlich zu erkennen. Die Abbildung ist also vollständig. Auffallend ist nur, dass auch hier die Nieren spiegelverkehrt mit der konvexen Seite nach außen dargestellt sind.

k) Die Abbildung aus 1543 ist von Andreas Vesalius (1514-1564). Nierenarterie, Nierenvene, Niere und Harnleiter sind groß und deutlich dargestellt. In der Mitte der Niere sieht man eine große horizontale "siebförmige Membran", so breit wie die Niere. Sie soll vermutlich symbolisch die Niere als Sieb oder Filter erkennbar machen. Dass diese große "siebförmig durchlöcherte Stelle in der Nierensubstanz" nicht originalgetreu sein kann, dürfte wohl auch Vesal bewusst gewesen sein.

l) Die beiden letzten Abbildungen sind also vollständig und richtig.

m) Die Niere ist ein Filter. Sie filtert das Blut. Die Differenz zwischen Arterienfluss und Venenfluss ist der Harnfluss.

n) Dieser Harnfluss ist außerdem gleich der Differenz zwischen glomerulärer Filtration und tubulärer Rückresorption.

o) William Harvey (1578-1657) gilt als Erstbeschreiber des Blutkreislaufs. Er hatte als Erster das Herzzeitvolumen berechnet. Leonard Fuchs beschrieb erst 1560 die Nieren richtig als Filter.

708. Im März und April 2021 habe ich bei wikipedia.de beim Stichwort Uroflowmetrie (siehe obn Absatz 540) Folgendes nachgetragen:

Im Rahmen der Uroflowmetrie sind in einem Koordinatensystem drei verschiedene Darstellungen der Miktion möglich. Auf der Abszisse wird jeweils die Zeit in Zeiteinheiten aufgetragen.[3]

  • Das Miktionsvolumen steigt im Zeitablauf an. Am Ende eines jeden Miktionsvorganges erreicht der Graph sein Maximum. Die Einheit auf der Ordinate ist ml. Das Miktionsvolumen ist das Integral der Harnflussrate (Fläche unter der Kurve). Die graphsche Darstellung entspricht einem Miktionsprotokoll oder der Ausfuhrseite der Flüssigkeitsbilanz. Die Kurve der Folgemiktion beginnt entweder auf Höhe der letzten Miktion oder aber wieder bei null. Der mittlere Harnfluss für jede Zeitperiode ist der Quotient aus dem erreichten Miktionsvolumen und der dafür benötigten Zeitdauer; die Einheit dieses errechneten Mittelwertes lautet ml/s. Das Miktionsvolumen entspricht der zurückgelegten Wegstrecke beim Schrittzähler oder beim Kilometerzähler.
  • Die Harnflussrate ist die erste Ableitung des Miktionsvolumens nach der Zeit. Die Einheit auf der Ordinate ist ml/s. Die Harnflussrate ist ein Maß für die Stärke des Harnflusses. Es handelt sich um das Flüssigkeitsvolumen, welches pro Zeiteinheit durch die Urethra ausgeschieden wird. Das Maximum dieser Kurve ist der maximale Harnfluss;[4] er entspricht dem Wendepunkt im Miktionsvolumendiagramm. Die Harnflussrate entspricht der Geschwindigkeit beim Fahrtenschreiber oder auf dem Tachometer. Üblicherweise wird in der urologischen Praxis nur diese Harnflusskurve ausgedruckt und zur weiteren Diagnostik ausgewertet. Die Harnflussrate ist das Integral der Miktionsbeschleunigung.
  • Die Miktionsbeschleunigung als zweite Ableitung des Miktionsvolumens (beziehungsweise als erste Ableitung der Harnflussrate) nach der Zeit hat auf der Ordinate die Einheit ml/s². Es handelt sich um die Steigung der Kurve der Harnflussrate. Nach dem Ende der Flussanstiegszeit hat die Beschleunigung nach Überschreiten des Flussmaximums während der sogenannten Verzögerung bis zum Ende der Miktionszeit negative Werte. Diese negative Miktionsbeschleunigung zeigt eine Rechtskrümmung im Miktionsvolumen-Zeit-Diagramm an, also das Plateau am Miktionsende. Der Nullpunkt der Miktionsbeschleunigungskurve ist die maximale Harnflussrate.

 

 

 

 

 

 

Dr. Hartwig Raeder

 

  Bad Salzuflen, am 8.3.2012

ergänzt am 10.3.2012, am 24.3.2012, am 29.3.2012, am 3.4.2012, am 16.4.2012, am 12.5.2012, am 25.5.2012, am 7.6.2012, am 28.6.2012, am 29.6.2012, am 5.7.2012, am 20.7.2012, am 21.7.2012, am 23.7.2012, am 27.7.2012, am 28.7.2012, am 29.7.2012, am 30.7.2012, am 9.8.2012, am 11.8.2012, am 14.8.2012, am 16.8.2012, am 24.8.2012, am 1.9.2012, am 2.9.2012, am 6.9.2012, am 7.9.2012, am 8.9.2012, am 11.9.2012, am 12.9.2012, am 14.9.2012, am 16.9.2012, am 19.9.2012, am 20.9.2012, am 21.9.2012, am 22.9.2012, am 30.9.2012, am 3.10.2012, am 4.10.2012, am 13.10.2012, am 20.10.2012, am 21.10.2012, am 27.10.2012, am 28.10.2012, am 29.10.2012, am 30.10.2012, am 1.11.2012, am 5.11.2012, am 6.11.2012, am 8.11.2012, am 9.11.2012, am 12.11.2012, am 13.11.2012, am 23.11.2012, am 30.11.2012, am 6.12.2012, am 8.12.2012, am 11.12.2012, am 12.12.2012, am 13.12.2012, am 15.12.2012, am 19.12.2012, am 21.12.2012, am 25.12.2012, am 6.1.2013, am 7.1.2013, am 12.1.2013, am 20.1.2013, am 27.1.2013, am 2.2.2013, am 5.2.2013, am 7.2.2013, am 11.2.2013, am 17.2.2013, am 18.2.2013, am 20.2.2013, am 21.2.2013, am 24.2.2013, am 28.2.2013, am 1.3.2013, am 7.3.2013, am 8.3.2013, am 9.3.2013, am 10.3.2013, am 11.3.2013, am 12.3.2013, am 14.3.2013, am 15.3.2013, am 23.3.2013, am 26.3.2013, am 29.3.2013, am 6.4.2013, am 22.4.2013, am 30.4.2013, am 11.5.2013, am 18.5.2013, am 20.5.2013, am 21.5.2013, am 26.5.2013, am 27.5.2013, am 3.6.2013, am 7.6.2013, am 21.6.2013, am 24.6.2013, am 27.6.2013, am 29.6.20, am 30.6.2013, am 2.7.2013, am 3.7.2013, am 6.7.2013, am 7.7.2013, am 8.7.2013, am 9.7.2013, am 10.7.2013, am 16.7.2013, am 17.7.2013, am 24.7.2013, am 25.7.2013, am 26.7.2013, am 29.7.2013, am 30.7.2013, am 31.7.2013, am 6.8.2013, am 7.8.2013, am 8.8.2013, am 9.8.2013, am 14.8.2013, am 15.8.2013, am 19.8.2013, am 20.8.2013, am 21.8.2013, am 22.8.2013, am 26.8.2013, am 27.8.2013, am 28.8.2013, am 1.9.2013, am 3.9.2013, am 7.9.2013, am 8.9.2013, am 10.9.2013, am 12.9.2013, am 13.9.2013, am 14.9.2013, am 17.9.2013, am 19.9.2013, am 20.9.2013, am 21.9.2013, am 24.9.2013, am 29.9.2013, am 1.10.2013, am 4.10.2013, am 6.10.2013, am 7.10.2013, am 8.10.2013, am 10.10.2013, am 11.10.2013, am 13.10.2013, am 14.10.2013, am 15.10.2013, am 16.10.2013, am 20.10.2013, am 22.10.2013, am 26.10.2013, am 29.10.2013, am 30.10.2013, am 31.10.2013, am 5.11.2013, am 6.11.2013, am 7.11.2013, am 9.11.2013, am 10.11.2013, am 11.11.2013, am 20.11.2013, am 22.11.2013, am 26.11.2013, am 30.11.2013, am 3.12.2013, am 7.12.2013, am 8.12.2013, am 9.12.2013, am 13.12.2013, am 15.12.2013, am 16.12.2013, am 17.12.2013, am 18.12.2013, am 19.12.2013, am 20.12.2013, am 27.12.2013, am 28.12.2013, am 29.12.2013, am 30.12.2013, am 10.1.2014, am 14.1.2014, am 19.1.2014, am 30.1.2014, am 2.2.2014, am 3.2.2014, am 7.2.2014, am 17.2.2014, am 21.2.2014, am 26.2.2014, am 27.2.2014, am 1.3.2014, am 4.3.2014, am 5.3.2014, am 9.3.2014, am 11.3.2014, am 12.3.2014, am 13.3.2014, am 15.3.2014, am 26.3.2014, am 1.4.2014, am 2.4.2014, am 6.4.2014, am 7.4.2014, am 9.4.2014, am 10.4.2014, am 17.4.2014, am 25.4.2014, am 26.4.2014, am 28.4.2014, am 29.4.2014, am 3.5.2014, am 6.5.2014, am 8.5.2914, am 12.5.2014, am 15.5.2014, am 16.5.2014, am 20.5.2014, am 21.5.2014, am 22.5.2014, am 31.5.2014, am 2.6.2014, am 3.6.2014, am 6.6.2014, am 13.6.2014, am 21.6.2014, am 28.6.2014, am 29.6.2014, am 30.6.2014, am 1.7.2014, am 4.7.2014, am 9.7.2014, am 10.7.2014, am 11.7.2014, am 12.7.2014, am 14.7.2014, am 15.7.2014, am 16.7.2014, am 17.7.2014, am 19.7.2014, am 20.7.2014, am 21.7.2014, am 23.7.2014, am 24.7.2014, am 29.7.2014, am 31.7.2014, am 1.8.2014, am 2.8.2014, am 4.8.2014, am 11.8.2014, am 13.8.2014, am 19.8.2014, am 21.8.2014, am 24.8.2014, am 27.8.2014, am 1.9.2014, am 2.9.2014, am 3.9.2014, am 4.9.2014, am 5.9.2014, am 6.9.2014, am 9.9.2014, am 11.9.2014, am 16.9.2014, am 18.9.2014, am 19.9.2014, am 21.9.2014, am 22.9.2014, am 23.9.2014, am 3.10.2014, am 6.10.2014, am 7.10.2014, am 10.10.2014, am 13.10.2014, am 12.11.2014, am 13.11.2014, am 11.12.2014, am 12.12.2014, am 13.12.2014, am 15.12.2014, am 16.12.2014, am 17.12.2014, am 18.12.2014, am 22.12.2014, am 15.1.2015, am 20.1.2015, am 22.1.2015, am 28.1.2015, am 5.2.2015, am 6.2.2015, am 17.2.2015, am 18.2.2015, am 19.2.2015, am 21.2.2015, am 26.2.2015, am 27.2.2015, am 4.3.2015, am 6.3.2015, am 7.3.2015, am 9.3.2015, am 10.3.2015, am 14.3.2015, am 15.3.2015, am 23.3.2015, am 24.3.2015, am 27.3.2015, am 28.3.2015, am 30.3.2015, am 2.4.2015, am 3.4.2015, am 6.4.2015, am 8.4.2015, am 9.4.2015, am 10.4.2015, am 12.4.2015, am 14.4.2015, am 15.4.2015, am 17.4.2015, am 23.4.2015, am 27.4.2015, am 29.4.2015, am 4.5.2015, am 5.5.2015, am 8.5.2015, am 9.5.2015, am 12.5.2015, am 13.5.2015, am 18.5.2015, am 19.5.2015, am 22.5.2015, am 28.5.2015, am 29.5.2015, am 30.5.2015, am 1.6.2015, am 2.6.2015, am 5.6.2015, am 6.6.2015, am 7.6.2015, am 8.6.2015, am 9.6.2015, am 11.6.2015, 12.6.2015, am 13.6.2015, am 15.6.2015, am 18.6.2015, am 19.6.2015, am 20.6.2015, am 21.6.2015, am 22.6.2015, am 25.6.2015, am 27.6.2015, am 29.6.2015, am 30.6.2015, am 1.7.2015, am 2.7.2015, am 3.7.2015, am 7.7.2015, am 8.7.2015, am 9.7.2015, am 13.7.2015, am 15.7.2015, am 29.7.2015, am 9.8.2015, am 14.8.2015, am 19.8.2015, am 29.8.2015, am 31.8.2015, am 2.9.2015, am 17.9.2015, am 16.10.2015, am 17.10.2015, am 19.10.2015, am 21.10.2015, am 22.10.2015, am 31.10.2015, am 3.11.2015, am 4.11.2015, am 8.11.2015, am 13.11.2015, am 21.11.2015, am 23.11.2915, am 24.11.2015, am 26.11.2015, am 27.11.2015, am 30.11.2015, am 1.12.2015, am 2.12.2015, am 5.12.2015, am 7.12.2015, am 8.12.2015, am 17.12.2015, am 18.12.2015, am 21.12.2015, am 24.12.2015, am 1.1.2016, am 4.1.2016, am 6.1.2016, am 7.1.2016, am 8.1.2016, am 10.1.2016, am 11.1.2016, am 15.1.2016, am 17.1.2016, am 19.1.2016, am 21.1.2016, am 22.1.2016, am 25.1.2016, am 26.1.2016, am 29.1.2016, am 2.2.2016, am 6.2.2016, am 13.2.2016, am 14.2.2016, am 15.2.2016, am 19.2.2016, am 23.2.2016, am 24.2.2016, am 29.2.2016, am 9.3.2016, am 16.3.2016, am 17.3.2016, am 9.4.2016, am 10.4.2016, am 23.4.2016, am 26.4.2016, am 6.5.2016 und am 9.5.2016, am 17.5.2016, am 20.5.2016, am 30.5.2016, am 31.5.2016, am 1.6.2016, am 9.6.2016, am 10.6.2016, am 12.6.2016, am 5.7.2016, am 6.7.2016, am 14.7.2016, am 15.7.2016, am 18.7.2016, am 21.7.2016, am 22.7.2016, am 25.7.2016, am 26.7.2016, am 9.8.2016, am 10.8.2016, am 11.8.2016, am 12.8.2016, am 15.8.2016, am 16.8.2016, am 17.8.2016, am 18.8.2016, am 20.8.2016, am 21.8.2016, am 22.8.2016, am 24.8.2016, am 25.8.2016, am 31.8.2016, am 6.9.2016, am 7.9.2016, am 16.9.2016, am 17.9.2016, am 19.9.2016, am 20.9.2016, am 27.9.2016, am 29.9.2016, am 30.9.2016, am 5.10.2016, am 7.10.2016, am 10.10.2016, am 13.10.2016, am 21.10.2016, am 22.10.2016, am 24.10.2016, am 25.10.2016, am 30.10.2016, am 1.11.2016, am 2.11.2016, am 13.11.2016, am 21.11.2016, am 22.11.2016, am 9.12.2016, am 12.12.2016, am 13.12.2016, am 22.12.2016, am 29.12.2016, am 2.1.2017, am 22.1.2017, am 23.1.2017, am 24.1.2017, am 26.1.2017, am 30.1.2017, am 1.2.2017, am 4.2.2017, am 10.2.2017, am 5.3.2017, am 18.3.2017, am 21.3.2017, am 22.3.2017, am 3.5.2017, am 14.5.2017, am 31.5.2017, am 11.6.2017, am 16.6.2017, am 19.6.2017, am 3.7.2017, am 6.7.2017, am 8.7.2017, am 10.7.2017, am 17.7.17, am 20.7.2017, am 23.7.2017, am 24.7.2017, am 30.7.2017, am 2.8.2017, am 3.8.2017, am 9.8.2017, am 27.8.2017, am 28.8.2017, am 2.9.2017, am 3.9.2017, am 6.9.2017, am 7.9.2017, am 10.9.2017 und am 8.10.2017, am 28.10.2017, am 30.10.2017, am 9.11.2017, am 16.11.2017, am 25.12.2017, am 12.1.2018, am 25.4.2018, am 30.4.2018, am 8.5.2018, am 19.5.2018, am 24.5.2018, am 26.7.2018, am 27.7.2018, am 30.7.2018, am 10.8.2018, am 5.9.2018, am 12.10.2018,  am 19.12.2018, am 27.12.2018, am 9.1.2019, am 10.1.2019, am 13.1.2019, am 17.1.2019, am 18.1.2019, am 24.1.2019, am 11.2.2019, am 4.3.2019, am 18.3.2019, am 27.3.2019, am 7.4.2019, am 2.5.2019, am 6.5.2019, am 16.5.2019, am 17.5.2019, am 18.5.2019, am 19.5.2019, am 20.5.2019, am 28.5.2019, am 31.5.2019, am 14.6.2019, am 17.6.2019, am 3.7.2019, am 5.8.2019, am 8.8.2019, am 24.8.2019, am 7.10.2019, am 8.10.2019, am 10.10.2019, am 3.11.2019, am 17.11.2019, am 10.12.2019, am 7.2.2020, am 12.2.2020, am 16.3.2020, am 5.5.2020, am 12.5.2020, am 25.5.2020, am 20.7.2020, am 24.10.2020, am 6.12.2020, am 7.2.2021, am 21.3.2021 und am 7.4.2021

KAPITEL 5

 

 

Drei Empfehlungen von Dr. Hartwig Raeder vom 29. Januar 2012

 

1. In allen medizinischen Texten ist die eventuell vorhandene falsche Nierenfunktionseinheit ml/min/1,73 m² immer durch die Einheit ml/min zu ersetzen.

2. Alle Laboratorien geben die Laborwerte zur Nierenfunktion immer unter Angabe der verwendeten Formel als GFR = x ml/min an.

3. Zur Stadieneinteilung nach dem 90-60-30-15-Schema können Ärzte durch multiplikative Äquivalenzumformung normieren: GFR (1,73 m²/KOF) = x (1,73 m²/KOF) ml/min.

Jetzt sind rechts die drei Zahlen x, KOF und 1,73 zu einer einzigen Zahl zusammenzufassen.

 

4. Die wahre GFR erhält man aus der normierten GFR durch Multiplikation mit (KOF/1,73 m²). Diese Multiplikation der normierten GFR mit (KOF/1,73 m²) nenne ich Antinormierung oder Rückgängigmachung (Rückrechnung) einer gemachten Normierung.

Also GFR = GFR(1,73 m²/KOF)(KOF/1,73 m²) = GFR

                  = x(1,73 m²/KOF)(KOF/1,73 m²) ml/min = x ml/min.

(Zusätze vom 6. Mai 2012 und vom 16. Mai 2013)

 

5. Der Labor-Befundbogen einer achtzigjährigen Schwarzen (196 cm, 180 kg, KOF = 3 m²) könnte beispielsweise folgendermaßen aussehen:

 

Kreatinin                    2,1 mg/dl

Harnstoff                  43,8 mg/dl

Albumin                     7,1   g/dl

 

Kreat.-Cl.  (Cockc.-G.)          60,7 ml/min

Kreat.-Cl.(1,73 m²/3 m²)        35,0 ml/min                      Stadium 3        ICD-10 N 18.3 G

 

GFR  (MDRD)                      37,5 ml/min

GFR(1,73 m²/3 m²)               21,6 ml/min                     Stadium 4        ICD-10 N 18.4 G 

 

GFR  (CKD-EPI)                  25,1 ml/min

GFR(1,73 m²/3 m²)              14,5 ml/min                       Stadium 5        ICD-10 N 18.5 G

 

(Zusatz vom 27.7.2012)

 

6.) Zusatz vom 12.3.2015: Alle üblichen Laborwerte sind Konzentrationen mit der Dimension Masse pro Volumen. Die GFR ist die einzige Ausnahme. Die GFR hat die Dimension Volumen pro Zeit. Diese Ausnahme bedingt eine besondere Sorgfaltspflicht aller Ärzte.

 

7. Ergänzung vom 7.2.2021:

a) Die üblichen GFR-Schätzformeln können nur bei ausreichend hydrierten Gesunden Verwendung finden.

b) Denn bei jeder Reduktion des Herzzeitvolumens vergrößern die Tubuli zur Kompensation ihre Rückresorptionsquote und erhöhen so die Plasmaspiegel und damit auch die Urinspiegel aller harnpflichtigen Stoffe.

c) Einzig Cystatin C wird bei Oligurie oder Anurie zwar ebenfalls vermehrt tubulär rückresorbiert, dann aber in den Tubuli vollständig abgebaut. Deswegen erhöht sich der Plasmaspiegel nicht.

d) Im klinischen Alltag bringen also nur die zahlreichen ausschließlich Cystatin-C-basierten GFR-Schätzformeln einen relevanten Erkenntnisgewinn hinsichtlich einer Niereninsuffizienz.

 

 

 

 

 

KAPITEL 6

 

    Epilog  -  Chronologie 

 

                                                          "Die Klugheit des Fuchses wird oft überschätzt,
                                weil man ihm die Dummheit der Hühner als Verdienst anrechnet."
                                          Hans Kasper alias Dietrich Huber (24.5.1916 bis 3.9.1990)                                 
                                       
                                          "Wer sich über Kritik ärgert, gibt zu, dass sie verdient war."
                                                                   Publius Cornelius Tacitus (von 58 bis 120)
 
                     "Der beste Weg, um andere zu bewegen, ist es, sich selbst zu bewegen."
                                                                                      Francois Hollande, Juni 2012

 

                                          "Wer die Wahrheit nicht weiß, der ist bloß ein Dummkopf,

                             aber wer sie weiß und sie eine Lüge nennt, der ist ein Verbrecher."

                                         Eugen Berthold Friedrich Brecht (10.2.1896 bis 14.8.1956)

 

1.) Schon seit 2004 fragte ich Ober- und Chefärzte, was ich mit der Einheit ml/min/1,73 m² anfangen solle. Muss ich normieren? Wenn ja, wie? Keiner konnte meine Fragen beantworten. Seither wende ich mich mit zunehmender Intensität gegen die falsche Einheit. Das viel wichtigere Problem der Normierung beschäftigt mich intensiver jedoch erst seit etwa einem Jahr. Am 8.12.2011 ging ich mit dieser Website an die Öffentlichkeit; häufig habe ich sie seither aktualisiert und ergänzt.

2.) Zuerst am 7.12.2007 fragte ich beim Deutschen Ärzteblatt nach, was denn die falsche Einheit ml/min/1,73 m² bedeuten solle. Man schickte mir Kopien der oben zitierten "Praxis der Nephrologie" (zweite Auflage von Christine K. Keller und Steffen K. Geberth; siehe oben die Absätze 27 und 28 der Appendix Normierung; siehe auch den Kommentar Nummer 3) mit der falschen Einheit zur Begründung. Eine Publikation meiner damals noch fünfseitigen Zusammenfassung im Deutschen Ärzteblatt wurde am 4.3.2011 abgelehnt. Diese Zusammenfassung habe ich seither ständig ergänzt und überarbeitet; sie war die Grundlage dieser Website. Eine nephrologische Fachzeitschrift interessierte das Thema auch nicht.

3. a) Seit dem 9.5.2010 versuche ich vergeblich, eine Korrektur beim Stichwort Glomeruläre Filtrationsrate bei Wikipedia zu erreichen. Mein dortiger Diskussionsbeitrag (Nummer 7: "Einheit") ist allerdings sehr lang geworden.

b) Erfolgsmeldung: Seit dem 12.3.2014 fehlen die falschen Einheiten vollständig. Siehe unten Absatz 234.

4.) Von den umliegenden Laboratorien und Kliniken hier in Ostwestfalen-Lippe verwendet jetzt nur noch ein Haus die falsche Einheit. - Am 2.4.2012 teilt mir diese Klinik mit: "Ich danke Ihnen für den Hinweis hinsichtlich der GFR. Die Einheit und Schreibweise ml/min/1,73 qm wurden hier aus historischen Gründen bisher immer beibehalten. Wir werden dies jetzt auf ml/min ändern."

5. a) Das "Klinische Wörterbuch" von Willibald Pschyrembel verwendet (wohl als Folge meiner wiederholten Kritik) ab der 263. Auflage ("Klinisches Wörterbuch 2012", erschienen 2011, Seite 1461) die richtige Einheit. Es fehlt aber seit 1982 der Hinweis auf die Normierung.

b) Ab der 263. Auflage (Willibald Pschyrembel: "Klinisches Wörterbuch 2012", Berlin 2011; Seiten 673 beziehungsweise 1461) findet sich unter den Stichwörtern Filtrationsrate und Niereninsuffizienz jeweils die richtige Nierenfunktionseinheit ml/min mit dem ebenfalls richtigen Hinweis "bei 1,73 m² Körperoberfläche". - Dieser Hinweis soll wohl eine Aufforderung zum Normieren nach der von mir vorgeschlagenen Formel GFR(1,73 m²/KOF) sein. Eine ausführliche Erklärung wie früher fehlt leider noch immer (siehe oben Kapitel 3, Absatz 3.i). Von 1959 bis 1977 wurde die jetzt von mir vorgeschlagene Formel unter dem Stichwort Clearance beispielhaft in Worte gefasst. Unklar bleibt, warum dieser extrem wichtige Hinweis seither fehlt.

c) Besonders gut ist in den neueren Auflagen (ab Auflage 263) des Klinischen Wörterbuches von Willibald Pschyrembel das Wort "bei" vor der Standardkörperoberfläche von 1,73 m². Im Gegensatz zu "per" oder "pro" verleitet es nicht zum verbotenen Dividieren, wohl aber zum erwünschten Normieren.

d) Dieses wichtige Wort "bei" fehlt in den Auflagen 260 (2004) bis 262 (2010). Statt dessen findet sich ein x als Multiplikationszeichen. Ohne Klammern ist es zweideutig; außerdem ist es überflüssig und somit doppelt falsch.

6.) Eine Korrektur der deutschen Leitlinien habe ich erbeten. Man will sich dort mit meinem Standpunkt auseinandersetzen.

7.) Eine Korrektur der German Modification (GM) der ICD-10-GM 2010 und 2012 habe ich am 6.2.2012 angeregt. Die englischsprachige Originalausgabe ICD-10 hat übrigens die richtige Einheit der Nierenfunktion. Das Problem der Normierung wird auch hier nicht erkannt. - Zuständig ist das Deutsche Institut für Medizinische Dokumentation und Information (DIMDI) in Köln; es handelt sich um "ein Institut im Geschäftsbereich des Bundesministeriums für Gesundheit (BMG)". Das DIMDI teilte mir am 10.5.2012 mit: "Wir haben diese Frage an die zuständige medizinische Fachgesellschaft (DGfN) weitergeleitet. Uns wurde seitens der Fachgesellschaft geraten, die Darstellung der GFR zum jetzigen Zeitpunkt nicht zu ändern, da es sich um einen internationalen Standard handelt." Wann denn, wenn nicht heute? Siehe unten Absatz 13.

8.) Wenn man in den Suchmaschinen Yahoo, Bing oder Google nach dem Term GFR (1,73 m² / BSA) sucht, findet man bis heute (8.3.2012) nur meine vorliegende Arbeit. - Der Kampf bei Google Fight am 6.4.2012 zwischen GFR(1,73 m²/BSA) und GFR(BSA/1,73 m²) ergibt 3240 Resultate gegen 303 Resultate.

9.) Einige Treffer bei der Internet-Suche nach GFR(1,73 m²/BSA) thematisieren das Problem der Normierung am Rande, ohne jedoch den Term GFR(1,73 m²/BSA) zu erwähnen. Im Gegenteil wird gelegentlich der falsche Term GFR(BSA/1,73 m²) empfohlen.

10.) Den bislang einzigen (siehe aber unten Absatz 44) halbwegs korrekten Hinweis auf den Term GFR(1,73 m²/BSA) fand ich im Internet in einer email-Antwort von Mohamed Samer Mouksassi vom 31.3.2009 an Makesh Samtani:

"GFR corrected = (GFR * 1,73)/BSA".

Die Klammersetzung ist ungewöhnlich, die Quadratmeterangabe fehlt, das Wort Korrektur ist falsch. Gelegentlich findet sich im Internet "CCr x 1.73 /BSA" als normierte Kreatininclearance. Auch hier fehlt die Quadratmeterangabe im Zähler; die Einheit ml/min per 1.73 m² ist falsch. 

11.a) Ein habilitierter Kindernephrologe (Dirk Erhard Müller-Wiefel, Vorsitzender der Gesellschaft für Pädiatrische Nephrologie, GPN) schreibt mir, alle seine Fachkollegen würden nach GFR(1,73 m²/KOF) richtig normieren. Entsprechende Literaturstellen suche ich bislang allerdings vergeblich. Als Beweis für die Richtigkeit seiner Behauptung empfahl er mir die Lektüre von "Pediatric Dialysis" von Bradley Alan Warady, Franz Schäfer und Steven Roy Alexander (Second Edition, Springer Verlag, New York, Dordrecht, Heidelberg, London 2012). In diesem Standardwerk wird nicht einmal auf die tatsächliche GFR der Kinder Bezug genommen. Vielmehr wird auf den Seiten 86f die normierte Clearance mit der tatsächlichen Clearance verwechselt. Links vom Gleichheitszeichen findet sich die Clearance C, rechts vom Gleichheitszeichen findet sich dagegen die normierte Clearance C(1,73 m²/BSA). Die Quadratmeterangabe im Zähler wird vergessen. Häufig wird unsystematisch die falsche Einheit ml/min/1,73 m² verwendet. Unverständlich bleibt, wie eine Verwechslung von GFR und GFR(1,73 m²/BSA) beziehungsweise von C und C(1,73 m²/BSA) vermieden werden soll. In der Schätzformel nach Schwartz auf Seite 87 wird vergessen, dass die Konstante k eine solche Einheit haben muss, dass sich multiplikativ das Ergebnis ml/min ergibt. k = 0,55 (ml/min) (mg/cm)/dl = 0,55 (mg/m)/min. Außerdem gibt diese Schätzformel systemwidrig die tatsächliche GFR und nicht die normierte GFR an. Das besonders in der Kindernephrologie sehr wichtige Problem der Normierung wird nicht erwähnt. Hinsichtlich der Nierenfunktion ist dieses Buch also unbrauchbar.

b) In seiner eigenen Arbeit schreibt Dirk Erhard Müller-Wiefel zum Beispiel auf Seite 314 von "einer wesentlichen Restfunktion (GFR kleiner als 3 ml/min/1,73 m²)" (Zitat: "Dialyse im Kindesalter", von Karl Schärer und Dirk Erhard Müller-Wiefel, in: "Blutreinigungsverfahren", 3. Auflage, Georg Thieme Verlag, Stuttgart und New York 1985, herausgegeben von Hans Eduard Franz, Seiten 298 bis 318) und auf Seite 298: "Die Glomerulusfiltration pro 1,73 m² Körperoberfläche steigt von etwa 20 ml/min beim Neugeborenen innerhalb von zwei Jahren auf die Erwachsenenwerte an." (Quelle auch: in: "Blutreinigungsverfahren", 5. Auflage, Seite 390, Georg Thieme Verlag, Stuttgart und New York 1997, herausgegeben von Hans Eduard Franz und Walter H. Hörl, Seiten 390 bis 406) - Die erste Nierenfunktionseinheit ist falsch, die zweite ist richtig. Vermutlich ist die erste GFR nicht, die zweite dagegen doch normiert. Das wird jedoch nicht klar durch die Angabe von GFR(1,73 m²/KOF) zum Ausdruck gebracht. Insofern ist auch diese Arbeit zweifelhaft.

c) Nachtrag vom 18.7.2016:

Schon im Februar 1977 gab Dirk Erhard Müller-Wiefel keinerlei Hinweise auf die Tatsache, dass auch gesunde Kinder eine im Vergleich zu Erwachsenen geringere Nierenfunktion haben. Auf Seite 279 beschreibt er zwar eine Körperoberfläche, "die im Mittel bei 0,98 m² lag." Die Möglichkeit einer Normierung der Nierenfunktion auf eine Standardkörperoberfläche erwähnt er jedoch nicht. -  Quelle: Dirk Erhard Müller-Wiefel, H. Sinn, G. Gilli und Karl Schärer: "Der Einfluß der intermittierenden Hämodialyse auf die Anämie bei Kindern mit chronischer Niereninsuffizienz", in: "Aktuelle Probleme der Dialyseverfahren und der Niereninsuffizienz - VI. Symposium in Innsbruck vom 27. Februar bis 28. Februar 1977", herausgegeben von P. von Dittrich und K. F. Kopp, Verlag Carl Bindernagel, Friedberg/Hessen 1977, gefördert von der Firma Dr. E. Fresenius KG, Seiten 278 bis 284.

12.) Mein Hinweis an die WHO in Genf vom 11.2.2012 zur Frage der Normierung wurde bislang nicht beantwortet.

13.) Der Präsident der Deutschen Gesellschaft für Nephrologie (DGfN) will meine "Überlegungen einem größeren nephrologischen Publikum zur Verfügung stellen." Siehe auch oben Absatz 7. - Der Präsident der DGfN ist Reinhard Richard Brunkhorst (siehe unten die Absätze 61 und 71).

14.) Weitere Kommentare würde ich sehr begrüßen.

15.) In der vorliegenden Arbeit habe ich mehr als fünfzig verschiedene nephrologische Schätzformeln und Messverfahren namentlich erwähnt (nicht erwähnt wurden die Mayo-Klinik-Formel, die Formel von Jens Bröchner-Mortensen sowie die Formel nach Filler für Kinder). Das allein lässt eine gewisse Redundanz und somit einen dringenden Handlungsbedarf der Verantwortlichen vermuten.

16.) In der vorliegenden Arbeit habe ich mehrere Normierungsverfahren erwähnt:

GFR(1,73 m²/BSA) = GFR/(BSA/1,73 m²)               Einheit ml/min

GFR/BSA     (BSA = Körperoberfläche)                   Einheit (ml/min)/m² = µm/min

GFR/KG       (KG   = Körpergewicht)                       Einheit (ml/min)/kg

GFR/H         (H      = Körpergröße)                         Einheit  (ml/min)/m

GFR/H²        (H²     = Quadrat der Körpergröße)       Einheit (ml/min)/m² = µm/min

GFR/BMI      (BMI  = body mass index)                  Einheit (ml/min)/(kg/m²)

GFR/EZF      (EZF  = Extrazellularflüssigkeit)          Einheit (ml/min)/ml = 1/min

Vieles spricht für die erste Formel.

Sogar die Veterinäre könnten sie verwenden.

Die Verantwortlichen sollen dazu Stellung nehmen.

Bislang bin ich wohl der Einzige, der die Formel GFR(1,73 m²/BSA) propagiert.

17.) Am 13.4.2012 schreibt mir eine große deutsche Sozialversicherung: "Danke für Ihren Hinweis zur Einheit der Nierenfunktion, wir haben die Änderung vorgenommen."

18.) Schlimm ist auch folgendes Ergebnis bei Google fight am 17.4.2012:

Cockcroft : Cockroft = 162 000 Resultate : 52 900 Resultate = richtig : falsch. 

19.) Am 11.5.2012 fragte ich in Berlin einen Nephrologen, was er mit der GFR-Angabe eines Kleinkindes oder eines 400-kg-Menschen mache. Er wolle sich den Patienten genauer ansehen. Das ist sicher nicht falsch. Besser wäre, er würde seinen Patienten zusätzlich noch wiegen und messen und anschließend die Körperoberfläche zum Normieren verwenden. Nur so wird der Nierenfunktionswert aussagekräftig und vergleichbar.

20. a) Am 10.5.2012 schreibt die Ärzte-Zeitung: "Um Überdiagnosen bei chronischen Nierenerkrankungen zu minimieren, haben US-Nephrologen eine neue Formel für die Glomeruläre Filtrationsrate erarbeitet. Diese CKD-EPI-Formel berücksichtigt dieselben Störgrößen wie die bisherige MDRD-Formel (Muskelmasse, Aktivität, Alter, Geschlecht, Diät) für den Kreatininwert, gewichtet sie aber anders. In einer Metaanalyse mit Daten zu 1,1 Millionen Erwachsenen über 7,4 Jahre betrug die Prävalenz der Niereninsuffizienz 6,3 statt 8,7 Prozent wie mit MDRD, und die Prognose der 'Wechsler' war tatsächlich günstiger". Diese Zeitungsnotiz ist in mehrfacher Weise unzutreffend. Die CKD-EPI-Formel ist nicht neu, sondern vom 5.5.2009 (siehe oben Absatz Y im Hauptartikel). Muskelmasse, Aktivität und Diät können von der Schätzformel gar nicht berücksichtigt werden, weil das Labor diese Störgrößen (?) gar nicht kennt. Die Ärzte-Zeitung bezieht sich auf folgenden JAMA-Artikel: Kunihiro Matsushito (von der Johns Hopkins University in Baltimore, Maryland, USA) et alii: "Comparison of Risk Prediction Using the CKD-EPI Equation and the MDRD Study Equation for Estimated Glomerular Filtration Rate", The Journal of the American Medical Association, 2012; 307 (18): pages 1941-1951. Einer der Koautoren ist wiederum Andrew Simon Levey. Die Einheit der Nierenfunktion ist wieder durchgängig falsch; das Problem der Normierung wird nicht thematisiert. Der Wert dieser Publikation bleibt zweifelhaft.

b) Eine ähnliche Meldung zu diesem JÀMA-Artikel findet sich auch am 29.6.2012 im Deutschen Ärzteblatt von Rüdiger Meyer: "Nierenfunktion: MDRD-Parameter wurden neu gewichtet und evaluiert" (Dtsch Arztebl Int 2012; 109(26): Seite A 1378). Erwartungsgemäß findet sich hier wieder die falsche Nierenfunktionseinheit; das Problem der Normierung wird nicht erkannt.

c) Ein analoger Artikel findet sich ebenfalls am 29.6.2012 in Medical Tribune (47. Jahrgang, Nummer 26, Seite 15) unter der Überschrift "Stadien präziser eingeordnet, Risiken genauer erfasst: Neue Formel erleichtert die Nierendiagnostik". Auch hier durchgehend die falsche Nierenfunktionseinheit ohne Hinweis auf die Normierung.

d) Analog auch Martin O. Weickert: "CKD-EPI-Gleichung: Akkurater zur Kategorisierung nach Mortalitätsrisiken und terminaler Nierenerkrankung als MDRD-Gleichung", in: Diabetes Congress-Report, Ausgabe 3/2012, 12. Jahrgang, Seite 44. Zitat: "Dennoch besteht auch bei dieser Methode das Risiko, gesunde Personen fälschlich mit CKD-Stadium 3 zu klassifizieren, sodass die Methode ein Screening-Tool bleibt, dessen Ergebnisse sorgsamer Interpretation bedürfen." Ein Risiko, gesunde Personen als nierenkrank zu klassifizieren, besteht nicht, denn ohne Nierenkrankheit darf man nicht klassifizieren, auch nicht bei schlechtesten Laborwerten. Für die "sorgsame Interpretation" ist jedoch immer zwingend eine Normierung erforderlich. Außerdem fehlt "bei" nach "und" im Titel.

21.) Einem Nephrologen wurde von der Kassenärztlichen Vereinigung Niedersachsen die Genehmigung zur Dialyse entzogen, weil "er auch Patienten mit der Dialyse behandelt, bei denen der Kreatinin-Clearance-Wert die als ausreichend angesehene Schwelle nicht unterschreitet." Denn "offenkundig sei der Internist bei den Voraussetzungen für eine Dialyse nicht auf dem Stand der Dinge und daher 'grundsätzlich ungeeignet', betonte nun das" Landessozialgericht Niedersachsen-Bremen in Celle in einem Beschluss. Zitate: Ärzte Zeitung, 19.7.2012: "Gute Dialyse wichtiger als Ruin des Arztes". - Hätte der Arzt richtig normiert, wäre das vielleicht nicht passiert. Denn Übergewichtige sind mit Normierung kränker als ohne Normierung. - Siehe unten Absatz 71.

22.) Zunehmend gewinne ich den Eindruck, dass manche Ärzte (als Folge meiner Kritik?) die GFR nicht mehr verwenden, um die Probleme sowohl der notwendigen Normierung als auch der richtigen Einheit zu umgehen. Jeder kann sich ja mit Hilfe der bekannten Formeln aus den Laborkonzentrationen selbst die wahre GFR und anschließend bei Bedarf aus Größe und Gewicht die normierte GFR ausrechnen. Wenn dann wirklich die GFR(1,73 m²/BSA) berechnet würde, wäre das ein Fortschritt. Wenn aber aus Harnstoff, Albumin und Kreatinin die GFR nicht berechnet wird, wäre das ein nicht beabsichtigter Rückschritt.

23.a) Durch Fälschung von Laborwerten kommt es zu einem "Medizinskandal an der Uniklinik Göttingen". "In der Klinik soll ein Oberarzt mindestens zwei Dutzend Patienten auf dem Papier viel kränker gemacht haben als sie waren." (Zitate: Zeitungsmeldungen vom 21.7.2012: Ulrike von Leszczynski, Westfalen-Blatt Nummer 168/2012, 168. Jahrgang, Herforder Kreisblatt, Seite 4: "Zweifel am System: Neue Leber nur gegen Bares?") - Juristen streiten sich über die Strafbarkeit solcher Fälschungen. Laborwerte kann man auch durch Normierungen oder Nichtnormierungen manipulieren. Forensisch wird zu klären sein, ob dabei Vorsatz oder grobe Fahrlässigkeit (dolus eventualis) vorliegen. Auch Falschnormierungen durch Unwissenheit sind justiziabel. Siehe dazu oben auch Absatz 17 in der Appendix "Stadieneinteilung".

b) In der Universitätsklinik Göttingen seien in den vergangenen Jahren dabei "auch krankhafte Nierenwerte in Krankenakten geschrieben worden. Als 'dilettantisch' seien die Fälschungen deshalb zu bewerten, weil zum Beispiel hohen Kreatininwerten keine dann ebenfalls notwendigerweise hohe(n) Harnstoffwerte im Urin (sic!) entsprochen hätten, ... denn wer nicht nur eine kaputte Leber, sondern darüber hinaus auch unzureichend arbeitende Nieren hat, steigt auf der Liste nach oben." (Zitate: Peter Stuckhard: "Skandal um Organspenden: Reiche Patienten bevorzugt", in: Lippische Landes-Zeitung vom 21./22. Juli 2012, 246. Jahrgang, Nummer 168/29, Seite 1) - Ein gewünschtes Upgrading (Priorisierung) hätte der Transplantationschirurg in einigen Fällen gewiss auch durch ein korrektes Normieren erreichen können. Das wäre dann weder verboten noch verwerflich gewesen. Vorwerfbar wäre ein pflichtwidriges Unterlassen einer erforderlichen Normierung. Verbotene Fälschungen können zum selben Ergebnis wie gebotene Normierungen führen. Das sollten die Staatsanwaltschaft Braunschweig und die Landesärztekammer Niedersachsen berücksichtigen. Die eklatante Uneinheitlichkeit in der nephrologischen Fachliteratur müsste gegebenenfalls als mildernder Umstand (Milderungsgrund nach §§ 49f StGB) gewertet werden.

c) Matthias Kamann und Johannes Wiedemann ergänzen in "Die Welt" vom 21.7.2012 auf Seite 6 ("Sündenfall der Organspende"): "Laut der 'Süddeutschen Zeitung' sollen in Göttingen einigen Leberkranken auch noch Nierenprobleme angedichtet worden sein, was eine Transplantation als dringlicher habe erscheinen lassen." Auch die Prüfkommission der Bundesärztekammer, die Ständige Kommission Organtransplantation der Bundesärztekammer und die Deutsche Transplantationsgesellschaft in Regensburg befassen sich zur Zeit mit gut zwanzig weiteren Verdachtsfällen aus den Jahren 2010 und 2011 um diesen Oberarzt von der "Universitätsmedizin Göttingen". Die Rede ist vom Verdacht der Urkundenfälschung, von der Prüfung auf einen Anfangsverdacht auf Körperverletzung oder auf Tötungsdelikte, von Betrug und vom Vorwurf der Bestechlichkeit. "Der Oberarzt, von dem sich die Klinik getrennt hat, bestritt gegenüber der Leitung des Krankenhauses alle Vorwürfe." - Das "Andichten von Nierenproblemen" wird wegen falscher Einheiten und fehlender Normierungen kriminalistisch und kriminologisch schwer zu fassen sein.

d) Gegen diesen ehemaligen Leiter der Göttinger Transplantationschirurgie, den Leitenden Oberarzt Prof. Dr. med. Aiman Obed, wird auch wegen des Verdachtes auf Organhandel ermittelt. Christina Berndt schreibt dazu am 20.7.2012 in "Süddeutsche.de Gesundheit": "Auch Eurotransplant hat Konsequenzen aus dem Fall gezogen. Künftig muss jeder Internist, der einem Patienten Dialysepflicht bescheinigt, bei der Meldung für die Warteliste namentlich genannt werden." Denn: "Schlechte Blut- und Nierenwerte setzen den Score ebenso herauf wie das Notwendigwerden einer Dialyse." - Vermutlich wurde das Problem der Normierung der Nierenfunktion auch auf dem streng geheimen Mitgliedertreffen der Deutschen Transplantationsgesellschaft am 16.7.2012 in Berlin nicht thematisiert.

e) Am 23.7.2012 zitiert die Ärzte-Zeitung (Ausgabe 134, Jahrgang 31, Seite 4) Wolf Bechstein vom Universitätsklinikum in Frankfurt am Main, den Präsidenten dieser Deutschen Transplantationsgesellschaft: "Inzwischen müsse ein Dialysearzt bestätigen, dass ein Patient tatsächlich die Blutwäsche benötige." - Siehe oben Absatz 21.

f) Am 27.7.2012 schreibt Christina Berndt in "Süddeutsche.de Gesundheit": "Weil die Leber- und Nierenwerte der Patienten so wichtig sind, arbeiten Chirurgen in der Transplantationsmedizin eng mit Internisten zusammen. Insider hatten schon lange den Verdacht: 'Bei der Entscheidung zur Transplantation spielt der Internist die entscheidende Rolle. Er erhebt die Befunde und trifft die Entscheidung', teilte ein Kenner der Szene der" Süddeutschen Zeitung mit. - Bei etwa einhundert verschiedenen Formeln für die Nierenfunktion lässt sich leicht nahezu jedes gewünschte Niereninsuffizienzstadium auch ohne Fälschung errechnen, besonders wenn man normiert oder eben nicht normiert. Nicht jede Manipulation ist eine Fälschung. Auch ist die Frage der Priorität nicht geklärt: Soll der Schwerkranke das Transplantat erhalten, weil er schwer krank ist? Oder soll es der Minderkranke bekommen, weil er es voraussichtlich viel länger nutzen kann? Von einer Leberspende hätte vielleicht ein Empfänger mit schwerer Leberkrankheit und leichter Nierenkrankheit den größten Nutzen. Bei der Nierentransplantation wäre es umgekehrt. - Erinnert sei hier jedoch auch an das hepatorenale Syndrom.

g) Die Frankfurter Allgemeine Zeitung für Deutschland schreibt am 28.7.2012 (Nummer 174) auf Seite 1 "Die Staatsanwaltschaft Göttingen geht nun auch dem Verdacht der fahrlässigen Tötung in 23 Fällen nach." und auf Seite 2 "Das Meld-Score-System wurde Ende 2006 nach amerikanischem Vorbild eingerichtet; der Begriff steht für 'Model for End-stage Liver Disease'. Der Meld-Score spielt nur bei Lebertransplantationen eine Rolle; er wird aus drei Laborwerten errechnet, die man durch Blutanalysen ermittelt. Gemessen wird (gemeint: werden) die Konzentration an den Stoffen Bilirubin und Kreatinin und die Blutgerinnungszeit."

h) "Im Göttinger Organspendeskandal hat es die erste Festnahme gegeben. Der ehemals leitende Transplantationschirurg der Universitätsmedizin Göttingen sitzt wegen des dringenden Tatverdachts des versuchten Totschlags in neun Fällen sowie in jeweils einem Fall der schweren Körperverletzung und der Körperverletzung mit Todesfolge in Untersuchungshaft, wie die Staatsanwaltschaft Braunschweig mitteilte" (Zitat: Deutsches Ärzteblatt, Jahrgang 110, Heft 3/2013, 18.1.2013, Seite A 52).

i) "Die Staatsanwaltschaft Braunschweig hat Anklage gegen einen Arzt wegen elffachen versuchten Totschlags erhoben. Sie wirft dem Göttinger Transplantationschirurgen vor, er habe durch Falschangaben seine Patienten auf der Warteliste für Spenderorgane begünstigt. Nach dem Organspendeskandal vor einem Jahr und Hinweisen auf Manipulationen auch an Kliniken in Regensburg, Leipzig und München brach die Spenderbereitschaft stark ein" (Zitat: "Frankfurter Allgemeine Zeitung für Deutschland", 21.6.2013, Seite 9).

24.) Viele große Laboratorien bieten in ihren Internetauftritten auch Laien die Möglichkeit einer Berechnung der GFR an. Durchgängig findet sich dort die falsche Nierenfunktionseinheit. Oft wird dadurch der falsche Eindruck einer bereits erfolgten Normierung auf die Standardkörperoberfläche erweckt. Wenn in seltenen Fällen das Problem der Normierung erwähnt wird, dann sind alle Beschreibungen falsch.

25.) Als Gesundheitsökonom frage ich mich, ob finanzielle Interessen eine korrekte Normierung verhindern. Genau das Gegenteil ist der Fall. Durch korrektes Normieren könnten die Nephrologen mehr verdienen. Denn tendenziell wird die Bevölkerung durch das Normieren kränker, weil die durchschnittliche Körperoberfläche in den letzten neunzig Jahren deutlich zunahm. Wenn der Nenner größer wird, wird die normierte GFR kleiner. - Vermutlich unzutreffend wäre auch die Vermutung, dass die Interessenverbände der Kostenträger eine korrekte Normierung verhindern. 

26.) Seit Juli 2012 finden sich auf der Homepage des DIMDI alle alten und neuen deutschsprachigen Versionen des ICD-10-GM. Seit der Version 2004 findet sich im Kapitel Niereninsuffizienz bis hin zur Vorabversion 2013 immer die falsche Nierenfunktionseinheit "ml/min/1,73 m² Körperoberfläche". Es handelt sich um die alten Nummern N18.81 bis N18.84 (N18.85 wurde offenbar vergessen) beziehungsweise um die neuen Nummern N18.1 bis N18.5. Nur in der offiziellen deutschen Übersetzung der ICD-10-WHO Version 2011 findet sich die richtige Einheit ml/min ohne den falschen zusätzlichen Hinweis auf die Körperoberfläche. - Damit ist bewiesen, dass der Fehler nicht bei der WHO, sondern beim DIMDI liegt. Siehe oben die Absätze 7 und 12. Wenn sich das DIMDI auf die DGfN beruft, muss der Fehler dort korrigiert werden. Juristisch verantwortlich ist jedoch das DIMDI als Behörde und nicht die DGfN als Verein. Für den fehlenden Hinweis auf die zwingend erforderliche Normierung nach GFR(1,73 m²/BSA) sind jedoch WHO, DIMDI und DGfN gleichermaßen verantwortlich. Es besteht dringender Handlungsbedarf. - "Das Kuratorium für Fragen der Klassifikation im Gesundheitswesen (KKG)" sollte sich mit beiden Problemen (Nierenfunktionseinheit und Normierung) befassen. "Das KKG berät das Bundesministerium für Gesundheit bei der Erarbeitung, Pflege und Weiterentwicklung von amtlichen Klassifikationen im Gesundheitsbereich. Die Geschäftsstelle des KKG ist das DIMDI" (zitiert nach DIMDI). - Bei grober Fahrlässigkeit oder bei vorsätzlicher Schädigung von Patienten haftet das DIMDI (und damit die Bundesrepublik Deutschland) für Kunstfehler zusammen mit den beteiligten Ärzten. Die Dienstaufsicht obliegt dem Herrn Bundesminister. 

27.) Irrtümlich wird in Band 2 auf Seite 2164 in Tinsley Randolph Harrisons "Innere Medizin" (Sonderausgabe, 17. Auflage, McGraw-Hill, Berlin 2009) behauptet, dass die MDRD-Formel das Patientengewicht berücksichtigt. Und auf Seite 2168 wird fälschlich unterstellt, bei Dialyse liege immer ein Stadium 5 der chronischen Niereninsuffizienz vor. Das Gegenteil ist richtig: Nur im Stadium 5 kann gegebenenfalls eine Dialyse indiziert sein.

28.) "Drug dosing is based on kidney function measurements or estimates that are not  adjusted for body surface area. In these patients unadjusted estimated GFR can be computed by the following formulas:

GFR estimate (ml/min) = GFR estimate (ml/min/1.73 m²) x BSA/1.73."

Dieser Unsinn (Rückgängigmachung einer nicht gemachten Normierung) wird von der National Kidney Foundation in New York seit 2011 unter der Nummer 12-10-4004-ABB als Antwort auf Frage 43 der "Frequently Asked Questions About GFR Estimates" auf Seite 15 im Internet für Laien (und Ärzte?) verbreitet. Offenbar soll die wahre GFR mit der richtigen und die normierte GFR mit der falschen Nierenfunktionseinheit versehen werden. Noch viel schlimmer ist jedoch die allgemeine Empfehlung, die Medikamentendosierung immer auf die nicht normierte GFR zu beziehen. So sind Kunstfehler unvermeidlich. Denn nicht renal eliminierte Medikamente werden zum Beispiel oft in Abhängigkeit vom Körpergewicht dosiert. Bei schlechter Nierenfunktion kommt es nach der NKF-Empfehlung bei Kindern zu Unterdosierungen und bei Adipösen zu Überdosierungen. Es muss von Fall zu Fall entschieden werden. Ganz wichtig ist jedoch der Bezug auf die tatsächliche GFR bei renal filtrierten Substanzen. Hier ist die Normierung verboten. Siehe oben Kapitel 3 Absatz 51.

29.a) Im "Wörterbuch" der Konsultationsfassung "Zur Kommentierung freigegeben: Patientenleitlinie zu Nierenerkrankungen bei Diabetes" im Erwachsenenalter nach der letzten Aktualisierung am 15.8.2012 vom "Ärztlichen Zentrum für Qualität in der Medizin" findet sich auf Seite 113 die entlarvende Begriffsdefinition der Glomerulären Filtrationsrate mit dem Hinweis: "Als Maßeinheit wird häufig ml/min (Milliliter pro Minute) angegeben. Manchmal finden Sie auch die Einheit ml/min/1,73 m². Damit ist gemeint, dass die Körperoberfläche zur Bestimmung einbezogen wurde." - Am 16.8.2012 habe ich schriftlich bei der Redaktion in Berlin eine Richtigstellung angeregt. Auf die Notwendigkeit der Normierung wies ich hin. - Siehe oben im Kapitel 1 den Absatz R und im Kapitel 3 den Absatz 49 d.

b) Per Email erhalte ich am 14.9.2012 die folgende Antwort: "Daher habe ich Ihre Anmerkungen zur Ermittlung der GFR an die zuständigen ÄZQ-Referenten der ärztlichen Leitlinie weitergeleitet, damit die beteiligten Experten Ihre Hinweise bei der nächsten Aktualisierung diskutieren können." - Offenbar war diese Diskussion nicht erfolgreich (siehe oben Kapitel 3 Absatz 49 d).

30. a) Das Klinikum Herford beschreibt am 20.8.2012 im Laborblatt die Nierenfunktion des Patienten D.B. mit einer drittgradigen Niereninsuffizienz wie folgt:

"GFR (MDRD-Formel) 48,23 ml/min (Stadium 1 GFR > 90 normale GFR)". - Das Wort Formel hätte man sich sparen können. Dass eine nicht normierte GFR > 90 ml/min dem Stadium I entspricht, ist der falsche Hinweis für einen Patienten, der nach Normieren ein Stadium III hat. - Dass sich die (abgekürzte, verkürzte) GFR in der Rubrik Urinanalytik statt in der Rubrik Blutanalyse findet, dürfte auf einem Flüchtigkeitsfehler beruhen. - Eine identische Fehlerkombination findet sich auch bei der Patientin M. mit einer GFR = 80,67 im zweiten Stadium der Niereninsuffizienz ohne Normierung.

b) Bei meinem Patienten W. S. hat das Klinikum Herford im September 2012 viermal innerhalb von zehn Tagen die GFR nach der abgekürzten MDRD-Formel berechnet. Die zweite Hälfte des deswegen zweiseitigen Kumulativbefundes wird für vier identische Erklärungen der Schätzformel benötigt; aus Platzgründen wird der Text rechts jedoch abgeschnitten, so dass er unbrauchbar ist. Der Text für den Referenzbereich und für die übrigens richtige Einheit mit dem dreimal falschen Stadium I (ohne Normierung) benötigt fast die ganze Zeile. Deswegen finden sich die vier GFR-Werte unsystematisch über das Blatt verteilt. Zwei dieser Werte finden sich in den falschen Datum-Spalten; die beiden anderen finden sich am Beginn der nächsten Zeile ohne Bezug zum Analysedatum. Noch immer findet sich die GFR in der falschen Rubrik Urinanalytik. Was bedeuten die Abkürzungen K nach den vier Zahlenwerten mit übrigens zwei Nachkommastellen (Katastrophe?, Kaputt?, Kaos?)? Was bedeutet die Abkürzung "/.br/St" vor der Einheit ml/min?

Dabei sind meine Labor-Empfehlungen in Kapitel 5 doch so einfach!

c) Ein nahezu identischer Sachverhalt findet sich bei meiner Patientin S. S. mit folgendem Hinweis:

Die GFR-Berechnung mittels der verkürzten MDRD-Formel wurde für die Alte

Bei jüngeren Patienten ergibt sich eine ungenaue Schätzung (zumeist Über

bei älteren Patienten liegen die Werte wahrscheinlich ähnlich, sind aber

Obwohl die GFR auch hier viermal in acht Tagen bestimmt wurde, findet sich der verstümmelte Hinweis jetzt nur noch einmal.

d) Nach meiner wiederholten Kritik wurde offenbar im Januar 2013 das Laborblatt des Klinikums Herford hinsichtlich der GFR überarbeitet. Alle meine Kritikpunkte wurden berücksichtigt (siehe oben Kapitel 5). Ein Schnittstellenproblem sei eine der Ursachen des Durcheinanders gewesen. - Das Labor normiert nicht, weil es weder Gewicht noch Größe der Patienten kennt.

e) Leider war der Erfolg nur von kurzer Dauer. Bei meiner Patientin L.B. wurde im Mai 2013 innerhalb kurzer Zeit sechsundzwanzigmal die GFR bestimmt, alle Werte sind über acht Laborblätter ohne Zuordnung zum Analysedatum verstreut. Der überflüssige verstümmelte Text findet sich vierundzwanzigmal; allein dafür werden vier Seiten gebraucht.

f) Fortsetzung unten in den Absätzen 190 und 330.

31.) Ein hessischer Nephrologe hat sich für folgendes Vorgehen entschieden:

Die absolute GFR gibt er an als                                        GFR = 68,4 ml/'/2,68 m²

und die relative GFR(1,73 m²/KOF) gibt er an als           GFR = 44,1 ml/'/1,73 m².

Damit zwingt er seine Leser zu folgenden Gedankengängen:

"Eine Minute ersetze ich durch ein Apostroph. Die Äquivalenzumformung wende ich verbotener Weise nur auf den rechten Seiten des Gleichheitszeichens an. Deswegen hat die GFR bei mir zwei verschiedene Bedeutungen. Wenn ich die absolute GFR meine, ergänze ich die Einheit ml/min um den falschen Zusatz /KOF. Ich meine damit einen Bezug auf die Patientenkörperoberfläche. Wenn ich aber die relative GFR(1,73 m²/KOF) meine, ergänze ich die Einheit ml/min um den falschen Zusatz /1,73 m². Ich meine damit einen Bezug auf die Standardkörperoberfläche. Klammern lasse ich weg, weil ich nicht will, dass weiter dividiert wird."

Außerdem steht sein Vorschlag im Widerspruch zur falschen nephrologischen Weltliteratur. Dort wird die falsche Einheit ml/min/1,73 m² hauptsächlich bei der absoluten GFR angewendet.

Mathematisch und nephrologisch korrekt müsste er folgendermaßen schreiben:

GFR = GFR(KOF/KOF) = GFR(2,68 m²/2,68 m²)  = 68,4 ml/min,

GFR(1,73 m²/KOF) = GFR(1,73 m²/2,68 m²)         = 44,1 ml/min.

Das ist aber genau mein Vorschlag, zwischen der absoluten GFR und der normierten      GFR(1,73 m²/KOF) zu unterscheiden. Dann sind weitere Erklärungen überflüssig.

32.) Das neue Immunsuppressivum Belatacept führt nach Nierentransplantationen zu deutlich besseren GFR-Werten als Cyclosporin. Jörg Beimler beschreibt Verbesserungen um 11 ml/min und um 21 ml/min (Quelle: "Belatacept (Nulojix) - eine neue Option in der Nierentransplantation?", in: Forum Transplantation, in: Diatra Journal, Zeitschrift für Nephrologie und Transplantation, Heft 2/2012, Seiten 39f). Nicola Siegmund-Schultze beschreibt dagegen Verbesserungen um 10,7 ml/min/1,73 m² beziehungsweise um 21 ml/min/1,73 m² (Quelle: "Ziel ist eine längere Transplantatfunktion", in: Deutsches Ärzteblatt, Jahrgang 109, Ausgabe A, Heft 35-36 vom 3.9.2012, Seiten A 1762f). - "Die Zeitschrift der Ärzteschaft" hat sich also wider besseres Wissen wieder für die falsche Nierenfunktionseinheit entschieden. Siehe oben Kapitel 1 Absätze Q und R sowie Kapitel 6 Absatz 2. Der Transplantationsmediziner vom Universitätsklinikum Heidelberg vermeidet diesen Doppelfehler. - Beide Autoren übersehen jedoch, dass zum Vergleich auch GFR-Differenzen immer zwingend nach GFR(1,73 m²/KOF) normiert werden müssen. Relevant ist die mittlere relative GFR und nicht die mittlere absolute GFR. - In der Originalarbeit findet sich übrigens die richtige Nierenfunktionseinheit ebenfalls ohne Hinweis auf eine Normierung (Quelle: José O. Medina Pestana et alii: "Three-Year Outcomes From BENEFIT-EXT: A Phase III Study of Belatacept Versus Cyclosporine in Recipients of Extended Criteria Donor Kidneys", in: American Journal of Transplantation, Volume 12, Issue 3, pages 630-639, March 2012). - Anmerkung: In einer Patientengruppe ist die mittlere normierte GFR ungleich der normierten mittleren GFR. Zweite Anmerkung: Siehe auch unten Absatz 37.

33.) Unterhalb einer GFR von 60 ml/min/1,73 m² KOF sollte ein Nephrologe konsultiert werden, um die GFR um mehr als 5 ml/min zu verbessern. Das empfehlen Gerhard Lonnemann und Helmut Reichel. Es bleibt ihr Geheimnis, warum sie bei der GFR-Differenz die richtige und bei der GFR die falsche Einheit verwenden. Das Problem der Normierung wird nicht erwähnt. Quelle: "Sekundärprävention chronischer Nierenerkrankungen", in: "30 Jahre Verband Deutsche Nierenzentren (DN) e. V., Nephrologie, Prävention, Dialyse, Transplantation", Redaktion Charlotte Schrooten und Helmut Blume, Düsseldorf, November 2010, Seite 36.

34. a) Die Clearance oder die GFR ist dasjenige Plasmavolumen, welches pro Zeiteinheit vollständig von einer bestimmten Substanz befreit wird. Aus didaktischen Gründen könnte man beispielsweise eine Halb-Clearance (oder Halb-GFR) definieren als dasjenige Plasmavoluen, welches pro Zeiteinheit zur Hälfte von (oder von der Hälfte) der fraglichen Substanz befreit wird. Bei einer GFR von 100 ml/min beträgt die Halb-GFR dann 200 ml/min. Mathematisch und physiologisch wäre beides identisch. - Die dazugehörige Formel (1/x)-GFR = xGFR wäre keine Äquivalenzumformung, sondern eine neue Definition aus didaktischen Erwägungen. Siehe auch oben Kapitel 2 Absatz H und Kapitel 3 Absatz 49a.

b) Eine vollständige Elimination aus einem Volumen entspricht einer Elimination zu 1/x aus dem x-fachen Volumen. Die herausgefilterte Masse beträgt z. Eine Elimination zu 1/x aus demselben Volumen entspricht einer vollständigen Elimination aus dem 1/x-Volumen. Die herausgefilterte Masse beträgt z/x.

c) Wenn pro Zeiteinheit ein bestimmtes Volumen nur zu x % geklärt wird, ist das mathematisch identisch mit einer vollständigen Klärung von x % des Volumens. Beweis: Volumen mal x Prozent = x Prozent mal Volumen.

d) Wenn pro Zeiteinheit ein bestimmtes Volumen nur zu 1/x geklärt wird, ist das mathematisch identisch mit einer vollständigen Klärung von 1/x des Volumens. Beweis: Volumen mal 1/x = 1/x mal Volumen. Die Filtratmasse bleibt unverändert.

e) Wenn dagegen pro Zeiteinheit ein bestimmtes Volumen zu 100 % (also vollständig) geklärt wird, ist das mathematisch identisch mit einer (1/x)-Klärung des x-fachen Volumens. Beweis: (1/x) mal x = 1. Der mathematische Quotient aus Volumen und Zeit ändert sich nicht; bei gegebener Zeit ändert sich das Volumen nicht. In Wirklichkeit handelt es sich jedoch um das x-fache Volumen, aber auch nur um eine (1/x)-Klärung. Die Filtratmasse bleibt unverändert.

f) Wenn pro Zeiteinheit ein bestimmtes Volumen nur zu 1/x geklärt wird, ist das mathematisch identisch mit einer vollständigen Klärung dieses Volumens in x Zeiteinheiten. Beweis: (Volumen/x)/Zeit = Volumen / (x mal Zeit).

35.a) Das Klinikum Bielefeld schreibt am 8.8.2012 für den Patienten P. L. GFR > 60 ganz ohne Einheit. - Auf meine Kritik vom 13.8.2012 erhalte ich am 8.9.2012 folgende Antwort vom Zentralen Beschwerdemanagement: "Werte > 60 ml/min schließen eine stärkere Nierenfunktionsstörung aus. Darum wird der Befund in Absprache mit den Klinikern bei Werten über 60 ml/min als > 60 ml/min angegeben. Auf numerische Angaben, die auch labortechnisch nicht sinnvoll, weil nicht zuverlässig, wären, wird somit verzichtet." - Auf das Problem der Normierung wird nicht eingegangen. Sonst hätte man gemerkt, dass bei Adipositas permagna mit einer Körperoberfläche von vielleicht 4 m² eine Normierung einer GFR = 60 ml/min nach GFR(1,73 m²/KOF) zu einer Niereninsuffizienz im vierten Stadium führt: (60 ml/min) (1,73 m²/4 m²) = 25,95 ml/min. Ohne Kenntnis der Körperoberfläche kann die GFR also nicht beurteilt werden. Für das Normieren sind jedoch korrekt vom Laboratorium ermittelte Zahlenwerte zwingend erforderlich. Niemandem ist mit der Information gedient, dass die GFR größer oder kleiner als 60 ml/min ist. Mit 60 ml/min beginnt bekanntlich das zweite Stadium der Niereninsuffizienz.

b) Ähnlich auch das Karolinen-Hospital Hüsten im Kumulativbefund des Patienten E. K. am 2.9.2012:

GFR (MDRD) > 60 ml/min/1,73 qm

mit dem Referenzbereich GFR (MDRD) > = 60,0 ml/min/1,73 qm.

Hier wird der oben in Kapitel 1 Absatz A beschriebene Dreifachfehler gemacht.

Zusätzliche Anmerkungen: Die Symbolkombination >= ist verboten; qm ist veraltet.

Also fünf Fehler in einem Laborwert. Wenn man die oben unter a beschriebene labortechnische Unzuverlässigkeit und meine Kritik an der MDRD-Formel in Kapitel 1 Absatz X mitzählt, sind es sogar sieben Fehler. 

c) Die Unsitte, die GFR als größer oder kleiner x ml/min anzugeben, hat mehrere Konsequenzen. Der Grenzwert x muss für Vergleichszwecke immer nach y = x(1,73 m²/KOF) normiert werden. Erst jetzt kann man Leitlinien oder Kontraindikationen beachten. Wenn beispielsweise gilt y > 62 ml/min, dann muss zum Beispiel die Kontraindikation für z < 50 ml/min nicht beachtet werden. Unklar bleibt, ob eine Empfehlung für a > 90 ml/min beachtet werden muss. Die Selbstbeschränkung auf Grenzwerte löst also keinerlei Probleme. Sie wirft dagegen neue Fragen auf.

36. a) Jan Thomas Kielstein und Frieder Keller benutzen am 15.6.2012 (in: "Pharmakotherapie bei Patienten mit chronischer Nierenkrankheit", in: Der Internist, Band 53, Heft 7, Juli 2012, Seiten 802 bis 809) ausschließlich die richtige Nierenfunktionseinheit ml/min. Der fehlende Hinweis auf die zwingend erforderliche Normierung nach GFR(1,73 m²/KOF) entwertet ihre Arbeit jedoch. Sie ist unbrauchbar, weil alle ihre Zahlenwerte nur für Menschen mit einer Körperoberfläche von 1,73 m² gelten.

b) Seher Kücükköylü und Lars Christian Rump verwenden ("Niereninsuffizienz und kardiovaskuläre Erkrankungen", am angegebenen Ort, Seiten 791 bis 801) dagegen die falsche Einheit ml/min/1,73 m² ebenfalls ohne Hinweis auf eine Normierung. Erste Anmerkung: Einmal findet sich auf Seite 799 unvermittelt die richtige Einheit ml/min. Zweite Anmerkung: Orthographie: HAS-BLED auf Seite 799 ist ein Akronym (englisch: hat geblutet; unregelmäßiges Verb). - Dritte Anmerkung vom 29.9.2013: Im persönlichen Gespräch am Vortag in Düsseldorf erklärte mir die Erstautorin, dass sie die Einheiten vom Labor ohne zusätzliche Normierungen übernahm.

c) Bernhard M. W. Schmidt ("Therapeutische Strategien gegen die Progression der Niereninsuffizienz", a.a.O., Seiten 810 bis 816) verwendet auf den Seiten 814f sowohl die richtige wie auch ohne Begründung die falsche Nierenfunktionseinheit ohne Normierung.

d) Vedat Schwenger und A. B. Remppis ("Nierenersatzverfahren bei therapierefraktärer Herzinsuffizienz", a.a.O., Seiten 823 bis 832) verwenden die richtige Einheit ohne Normierung. (Frage: Handelt es sich bei Remppis um Björn Andrew Remppis alias Bjoern Andrew Remppis alias Swen Roppter?)

e) Matthias Girndt ("Klinische Probleme der Urämie", a.a.O, Seiten 817-822) verwendet auf Seite 821 die richtige Einheit ohne Normierungshinweis.

f) Für alle diese Artikel (a bis e) sind übrigens Hermann Haller und Bodo Eckehard Strauer Schwerpunktherausgeber. Können sie nicht wenigstens für Einheitlichkeit sorgen? Beide Fachleute könnten die Falschschreibung mit internationaler Üblichkeit begründen. Die vorliegende Originalarbeit zeigt jedoch, dass weltweit vielleicht die Hälfte der Nephrologen die richtige Einheit verwendet. Offenbar wollen sich diese Ärzte von der falschen Üblichkeit distanzieren.

g) Den Herausgeber dieses Organs Hermann Haller aus Hannover bat ich übrigens seit dem 27.2.2008 wiederholt schriftlich und mündlich bislang vergeblich um Verwendung der richtigen Nierenfunktionseinheit; offenbar hält sich jedoch die Mehrzahl seiner Mitarbeiter an meine Bitte. - Am 17.6.2008 schrieb mir das "Deutsche Ärzteblatt": "Den bisherigen Schriftverkehr haben wir an Herrn Professor Hermann Haller, Direktor der Abteilung Klinische Nephrologie, Medizinische Hochschule Hannover, weitergeleitet, mit der Bitte, uns bei der 'Auflösung' des Problems behilflich zu sein. Da wir die Erledigung der Anfrage leider nicht beschleunigen können, schlagen wir Ihnen vor, sich direkt in dieser Angelegenheit mit Professor Haller in Verbindung zu setzten." Meine wiederholten Anfragen brachten bislang keine "Auflösung". Siehe jedoch unten Absatz 37.

h) Christos Chatzikyrkou, Hermann Haller und Jan Menne ("Behandlungsziele bei Bluthochdruck und Diabetes mellitus", a.a.O., Seiten 882 bis 892) verwenden unsystematisch manchmal die richtige und manchmal die falsche Nierenfunktionseinheit immer ohne Normierung. In der Legende zu Tabelle 3 auf Seite 889 findet sich sogar zweimal die Einheit ml/min/1,73 m²/Jahr für den jährlichen Abfall der GFR. -  Anmerkung: Außerdem ist die letzte Zeile dieser Tabelle völliger Unsinn. Die Veränderung der Nierenfunktion wird zum Beispiel in der letzten Spalte als 34/168 ml/min/1,73 m² angegeben und in der Legende als terminale Niereninsuffizienz erklärt. Darunter kann sich nun auch der Gutwilligste wirklich nichts vorstellen. Auch der dazu gehörige Text gibt keine Erklärung. Der Mathematiker erkennt jedoch, dass 34 Patienten etwas mehr als zwanzig Prozent von 168 Patienten sind. 34/168 ml/min = 0,2023 ml/min als jährliche Verbesserung der GFR bei drohender Dialysepflicht?

i) "Der Internist" sieht "konkrete Handlungsempfehlungen für die tägliche Arbeit" als "Zielsetzung der Zeitschrift" (a.a.O., Seite 786) an. Die wohl wichtigste Empfehlung in der Nierenheilkunde ist die Aufforderung zur korrekten Normierung der Nierenfunktion nach GFR(1,73 m²/KOF). Sie wird mit keiner Silbe erwähnt. Offenbar wird ihre Brisanz auch von Experten nicht verstanden. Das Problem der falschen Einheit würden dagegen schon Sechstklässler verstehen.

37. a) Das Deutsche Ärzteblatt verwendet am 14.9.2012 in Heft 37/2012 das erste Mal seit zwei Jahren (Heft 37/2010) wieder die richtige Einheit (Susanne Heinzl: "Risiko für eine koronare Herzkrankheit ist stark erhöht", in: Dtsch Arztebl Int 2012; 109 (37): Seite A 1824). Die Standardkörperoberfläche wird von der Einheit ml/min durch das Wort pro abgegrenzt. Siehe oben Kapitel 1 Absätze B und R sowie Kapitel 6 Absatz 32. In der dazugehörigen Graphik findet sich jedoch wieder die dreifach falsche Einheit ml/min/1,73 m². Jeder Hinweis auf eine Normierung fehlt. - In der Originalarbeit findet sich ausschließlich ml/min per 1,73 m² (Quelle: Marcello Tonelli et alii: "Risk of coronary events in people with chronic kidney disease compared with those with diabetes: a population-level cohort study", in: The Lancet, Volume 380, Issue 9844, Pages 807-814, 1. September 2012). Die "Zeitschrift der Ärzteschaft" grenzt sich damit wieder von der internationalen Literatur ab. - Denselben Dreifachfehler macht auch der Rezensent Jochen Aumiller (Quelle: "CKD-Patienten haben höheres koronares Risiko als Diabetiker", in: Cardiovasc, Volume 12, Ausgabe 4, September 2012, Seite 26).

b) Das "Deutsche Ärzteblatt" antwortet mir dazu am 18.9.2012: "Gleichwohl werde ich dazu unter anderem bei unserem wissenschaftlichen Beirat Rücksprache nehmen." Einer der Mitglieder dieses Beirates ist vermutlich noch Hermann Haller aus Hannover (siehe oben Absatz 36); wahrscheinlich habe ich oben auch andere Mitglieder schon zitiert. 

c) In Heft 38/2012 des Deutschen Ärzteblattes findet sich am 21.9.2012 auf Seite 618 wieder die richtige Einheit, allerdings auch wieder ohne den Hinweis auf eine zwingend erforderliche Normierung nach GFR(1,73 m²/KOF). Quelle: Stein, R, Hohenfellner M, Pahernik S, Roth S, Thüroff JW, Rübben H: Urinary diversion - approaches and consequences. Dtsch Arztebl Int 2012; 109 (38): 617-22.

38.a) Mathematiklehrer lehnen Schrägstriche als Divisionszeichen ab; sie fordern waagerechte Bruchstriche oder aber den Doppelpunkt. Die falsche Angabe GFR = 30,2 ml/min/1,73 m² müsste also wie folgt geschrieben werden:

 

                              30,2 ml

                             ________

GFR =                     1 min                       oder GFR = 30,2 ml : 1 min : 1,73 m²

                             ________

                              1,73 m²

 

So ist der mathematische Unsinn leichter zu erkennen. Man stelle sich vor, wie die falsche Angabe GFR = 2,45 ml/min/1,73 m²/Jahr aussehen müsste!

b) Die Schreibweise

GFR = (2,45 ml) : (1 min) : (1,73 m²) : (1 Jahr) ist immer verboten.

Sie darf nicht mit der sogenannten fortlaufenden Proportion

a : b : c : d = e : f : g : h verwechselt werden.

Nur hier dürfen keine Klammern stehen; es gibt dafür jedoch ein neues Symbol als Kombination von Minuszeichen und Doppelpunkt.

39.) "Unregelmäßige Transplantationen in München. Diese Woche wurde nun bekannt, dass es zwischen 2010 und 2011 (sic) auch im Münchner Klinikum rechts der Isar Unregelmäßigkeiten gegeben hat. Die Prüfungs- und Überwachungskommissionen (sic) der Bundesärztekammer (BÄK) teilte (gemeint: teilten ??) am Mittwochabend mit, sie sei (gemeint: seien ??) bei einer 'Routinekontrolle' auf neun auffällige Lebertransplantationen an dem Klinikum gestoßen. Falsche Angaben bei der Dialysepflichtigkeit von Patienten, Unregelmäßigkeiten bei den Blutwerten: Wie bei den Fällen um den Chirurgen Aiman" Obed (siehe oben Absatz 23) wurden Laborwerte verändert. "Auch die Staatsanwaltschaft geht bislang nicht von krimineller Fälschung der Werte aus." (Zitate: Frankfurter Allgemeine Sonntagszeitung, Nummer 39/2012, 30.9.2012, Seite 8) - In der Fachliteratur wird oft nicht streng zwischen terminaler Niereninsuffizienz (Stadium 5) und Dialysepflicht unterschieden. Insofern wären entsprechende Fälschungen gar nicht justitiabel. Außerdem stehen mehr als fünfzig verschiedene Formeln für die Nierenfunktion zur Verfügung. Zusätzlich können die GFR-Werte durch Normieren oder Nichtnormieren erheblich von einander abweichen (siehe zum Beispiel oben Kapitel 5). - "Eine Sonderkommission der BÄK soll nun prüfen, ob dahinter Zufall oder Absicht steckte." - Ignoranz und Inkompetenz sind wahrscheinlicher als Zufall oder Absicht. In der gesamten nephrologischen Weltliteratur fehlt der Wille zur korrekten Ermittlung der Nierenfunktion. Zusätzlich wird die Bedeutung der Normierung regelmäßig nicht erkannt. - Auch sollte sich die "Ständige Kommission Organtransplantation der Bundesärztekammer" mit dem Problem der Normierung befassen. - "Herausragend sind drei Fälle, bei denen Blutproben mit erheblichem Fälschungsvorsatz manipuliert wurden. Offenbar wurde Urin in Blut gemischt, um die Patienten kränker erscheinen zu lassen, als sie waren und so ihre Chancen auf eine Transplantation zu erhöhen." (Zitat: Christina Berndt: "Organspendeskandal in München weitet sich aus", in Süddeutsche Zeitung, Nummer 15/2013, 18.1.2013, Seite 24; nach "waren" muss ein Komma stehen.) 

40. a) Der pharmazeutische Großkonzern Novartis betreibt die Website www.iris-kidney.com. IRIS ist die International Renal Interest Society. Sie wurde 1998 gegründet, um für Hunde und Katzen eine Stadieneinteilung der chronischen Niereninsuffizienz zu entwickeln. Fortschritte sind bislang noch nicht zu erkennen. Die GFR wird zwar mehrfach erwähnt, allerdings mehr oder weniger synonym zum Plasmakreatininspiegel oder zur Azotämie. - Erste Anmerkung: Eine Azotämie ist die abnorme Vermehrung von stickstoffhaltigen Endprodukten (Harnstoff, Kreatinin, Harnsäure und so weiter) im Blut. - Zweite Anmerkung: Das deutsche Mitglied Alexander Hüttig aus Reutlingen definiert IRIS als International Renal Insufficiency Symptomatic Group. Das Wort symptomatic heißt jedoch nicht Symptomatik, sondern symptomatisch. - Dritte Anmerkung: Die Firma Novartis vertreibt das Antihypertensivum Fortekor (Benazepril) zur Therapie der chronischen Niereninsuffizienz bei Katzen unabhängig von der Ursache der Niereninsuffizienz.

b) Die vier Stadien der Niereninsuffizienz werden für Hunde und Katzen vereinfacht wie folgt definiert: Die Plasmakreatininspiegel liegen im Stadium 1 unter etwa 1,5 mg/dl, im Stadium 2 zwischen 1,5 und 2,5 mg/dl, im Stadium 3 zwischen 2,5 und 5 mg/dl und im Stadium 4 oberhalb von 5 mg/dl. Gesprochen wird von der fehlenden, der milden, der moderaten und der schweren Azotämie.

c) Der Erkenntnisgewinn einer solchen Einteilung ist gering. Dabei wäre ein korrektes Vorgehen doch ganz einfach:

d) Für alle Tierarten oder Artengruppen wird nuklearmedizinisch die exogene Clearance ermittelt.

e) Biostatistiker entwickeln aus Alter, Gewicht, Geschlecht und Serumkreatinin analog zur Cockcroft-Gault-Formel eine geeignete Formel für die renale Kreatinin-Clearance.

f) Zusätzlich können Schätzformeln entwickelt werden, die analog zur MDRD-Formel auf die Angabe von Größe und Gewicht verzichten. Zusätzliche Laborwerte können die Genauigkeit verbessern.

g) Biometriker sollen Formeln zur Ermittlung der Körperoberfläche aus Größe und Gewicht für alle Tierarten oder Rassen entwickeln.

h) Jetzt muss der Tierarzt seine Patienten wiegen und abmessen, um mit Hilfe dieser Formeln die Körperoberfläche KOF zu ermitteln.

i) Jetzt kann der Tierarzt die Labor-GFR nach GFR(1,73 m²/KOF) normieren.

j) Jetzt kann eine Einteilung in eines der fünf humanmedizinischen Stadien erfolgen.

k) Wenn der Bezug zur Humanmedizin vermieden werden soll oder unzweckmäßig ist, werden die Schritte i und j durch eine Normierung auf eine Körperoberfläche von einem Quadratmeter ersetzt, indem die Labor-GFR durch die KOF dividiert wird. - Siehe oben Kapitel 3 Absatz 54.

l) Normalwerttabellen können nach Erfordernis für bestimmte Krankheiten und für bestimmte Arten oder Rassen erarbeitet werden.

m) Die Kreatinin-Clearance mit oder ohne Normierung, die GFR, die GFR(1,73 m²/KOF) oder die GFR/KOF sind gewiss aussagekräftiger als die Stärke der Azotämie.

n) Wenn Kreatinin bei manchen Tierarten kein gutes Maß für die Nierenfunktion sein sollte, müssen die Forscher eben geeignetere Substrate finden.

41.a) Am 2.10.2012 wurden in Berlin zwei weitere Schätzformeln für die GFR veröffentlicht (Quelle: Elke S. Schäffner et alii: "Two Novel Equations to Estimate Kidney Function in Persons Aged 70 Years or Older", in: Ann Intern Med 2012; 157(7): 471 - 481). Es handelt sich um die Formeln BIS 1 und BIS 2 (Berlin Initiative Study). Die Studiengruppe hat mit dem exogenen Kontrastmittel Iohexol die wahre GFR bestimmt. Die neuen Formeln sollen diese wahre GFR schätzen. Sie arbeiten mit Serumkreatinin, Alter und Geschlecht sowie mit (BIS 2) beziehungsweise ohne (BIS 1) Cystatin C. Verwendet wird die falsche Nierenfunktionseinheit ml/min per 1,73 m². Das Problem der Normierung wird nicht erwähnt. In der deutschen Rezension von Elke Oberender findet sich sogar die dreifach falsche Einheit ml/min/1,73 m² (Quelle: springermedizin.de, publiziert am 6.10.2012, zu lesen schon am 4.10.2012). Die Studiengruppe an der Charité wird finanziell unterstützt vom Kuratorium für Dialyse und Nierentransplantation (Kuratorium für Heimdialyse, KfH) in Neu-Isenburg.

b) Die Berliner Autoren bezeichnen die Differenz zwischen eGFR und mGFR als Bias und sprechen diesbezüglich von einer Über- beziehungsweise einer Unterschätzung der Nierenfunktion. Dabei sind die mGFR die gemessene Iohexol-Clearance als angeblicher Goldstandard und die eGFR die mit Hilfe mehrerer Formeln geschätzte GFR. Je kleiner der Bias, desto besser die Schätzung. Vor der Differenzbildung müssen jedoch sowohl die eGFR wie auch die mGRF normiert werden; ausreichend ist dabei aber auch eine Normierung nur der Differenz nach (eGFR - mGFR)(1,73 m²/BSA). Der Bias (eGFR - mGFR) wird durch diese Normierung immer dann kleiner, wenn die Körperoberfläche der Probanden größer als 1,73 m² ist. Wenn man nun unterstellt, dass die BSA mit dem Alter ansteigt, wird der Bias mit zunehmendem Alter durch das Normieren kleiner. Dieser Zusammenhang wird von den Autoren nicht erkannt.

c) Auf Seite 473 schreiben die Berliner Forscher, dass sie nur bei der Schätzformel von Cockcroft-Gault eine Adjustierung an die Körperoberfläche vornehmen. Vermutlich meinen sie damit die korrekte Normierung nach GFR(1,73 m²/BSA). Es bleibt jedoch ihr Geheimnis, warum sie nicht alle GFR-Werte korrekt normieren. Die Nierenfunktion eines Patienten kann nur nach erfolgter Normierung beurteilt werden (Quelle: siehe oben Kapitel 3 Absatz 3i). Insofern ist die vorgelegte Arbeit wertlos. Das beschriebene auffallend gute Abschneiden der Formel von Cockcroft und Gault liegt nicht an der Normierung, sondern an der Berücksichtigung des Körpergewichtes.

d) Die unter c behauptete Wertlosigkeit der Arbeit begründe ich wie folgt: Entweder wird die GFR nie oder aber immer normiert. Das einseitige Normieren nur der Cockcroft-Gault-Formel ist unzulässig. Wenn die wahre berechnete GFR des Goldstandards mit der geschätzten wahren GFR verglichen wird, könnte auf eine Normierung verzichtet werden. Da die vorgelegte Arbeit durchgängig jedoch auch Klassifizierungen vornimmt, ist die Normierung immer zwingend erforderlich. Ein Vergleich von normierten mit nichtnormierten Werten ist verboten. Deswegen sind alle Schlussfolgerungen aus den ermittelten Laborwerten falsch.

e) Außerdem ist der Terminus messen falsch. Gemessen werden allenfalls Stoffmengenkonzentrationen; das nennt man Analyse. Die Clearance wird berechnet oder mit Schätzformeln geschätzt. Berechnungen basieren auf Naturgesetzen. Schätzungen basieren auf zweckmäßigen Algorithmen. Konzentrationen sind Masse- oder Volumenquotienten. 

f) Seit Januar 2013 wird die Formel GFR (BIS1) auch vom Labor Krone (siehe oben Kapitel 1 Absatz P und unten Kapitel 6 Absatz 52) in Bad Salzuflen verwendet. Ich kann nur dringend davon abraten.

42.a) Man darf physikalische Einheiten nicht mit physikalischen Größen verwechseln.

b) Ein Beispiel:

Die Beschleunigung ist die zweite Ableitung des zurückgelegten Weges nach der Zeit mit der physikalischen Einheit m/sec². Analog wäre die jährliche Veränderung der GFR die zweite Ableitung des vollständig gereinigten Plasmavolumens nach der Zeit mit der physikalischen Einheit (ml/sec² oder üblicher) ml/min².

c) Zahlenbeispiele:

Wenn sich die gefahrene Geschwindigkeit in einer Sekunde um 5 m/sec erhöht, beträgt die Beschleunigung 5 m/sec².

Wenn sich das geklärte Plasmavolumen in einem Jahr um 5 ml/min verringert, beträgt die Verschlechterung 5 ml/(60 x 24 x 365 min²) = 0,000 0095 ml/min² = 9,5 nl/min². In einem Schaltjahr wären es 5 ml/(60 x 24 x 366 min²) = 0,000 0094 ml/min² = 9,4 nl/min².

d) Eine solche Berechnung ist absolut unüblich und in der Nephrologie unzweckmäßig. Deshalb sollte die Veränderung der GFR in ml/min pro Jahr oder aber besser als jährliche Verbesserung beziehungsweise als jährliche Verschlechterung in ml/min angegeben werden.

e) Immer falsch wäre dagegen die Angabe einer Veränderung der GFR in ml/Jahr. Denn

1 ml/Jahr = 1 ml / (60 x 24 x 365 min) = 0,000 0019 ml/min = 0,0019 µl/min = 1,9 nl/min. Hier wird nicht erkennbar, dass es sich um die zweite Ableitung des Volumens nach der Zeit handelt.

43.a) In der Arbeit von Franz Schäfer et alii: "Strict Blood-Pressure Control and Progression of Renal Failure in Children" (in: N Engl J Med 2009, 361;17, pages 1639-1650, 22.10.2009) findet sich keine mathematisch richtige Einheit. Manchmal findet man die GFR ohne Einheit oder aber mit der falschen Einheit ml/min/1,73 m² (in Worten: ml per min per 1,73 m²). Die einzig richtige Nierenfunktionseinheit ml/min findet sich in der gesamten Arbeit nicht wenigstens einmal.

b) Übersehen wird außerdem, dass auch die Schwartzsche GFR-Schätzformel für Kinder für Vergleichszwecke immer zwingend die Normierung nach GFR(1.73 m²/BSA) erfordert.

c) Korrekt wird dagegen die tägliche Medikamentendosierung auf eine Körperoberfläche von genau einem Quadratmeter bezogen (zum Beispiel 6 mg per square meter of body surface area per day oder mathematisch falsch 6 mg/m²/day). Warum nicht analog auch die GFR auf eine Körperoberfläche von genau einem Quadratmeter bezogen wird, bleibt das Geheimnis der zahlreichen Autoren. Wenn man die GFR nicht auf BSA=1.73 m² normieren will, muss man sie besonders bei Kindern (und Tieren) wenigstens auf BSA=1.00 m² normieren! - Siehe oben Kapitel 3 Absatz 54.

d) Auch die jährliche Veränderung der GFR (siehe oben Absatz 42) wird immer falsch angegeben:

ml/min/1.73 m²/yr,

ml per minute per 1.73 m² per year,

ml/yr,

ml/min/yr.

44. a) Eine der wenigen aktuellen Arbeiten mit einer Empfehlung zur korrekten Normierung der Nierenfunktion schreibt im Kapitel IV. G. 1.:

"Cl1 ist eine vorläufige Abschätzung der GFR und muss zuerst mit der Körperoberfläche korrigiert werden:

Cl2 = Cl1 x 1,73 / Körperoberfläche."

Dabei bedeuten Cl1 die absolute Clearance GFR und Cl2 die relative Clearance GFR(1,73 m²/KOF).

Clearance und GFR werden als Synonyme betrachtet.

Also gilt: GFR(1,73 m²/KOF) = GFR x 1,73 m² / KOF.

Das ist aber genau die von mir vorgeschlagene Schreibweise. Siehe auch oben Absatz 10. 

Kommentar: Das falsche Wort korrigieren muss durch das richtige Wort normieren ersetzt werden. Nach 1,73 muss die Einheit m² gesetzt werden, damit sie sich gegen die m² der KOF kürzen lässt. Der Begriff "vorläufige Abschätzung" ist auch falsch; es handelt sich um die vorerst richtige Ermittlung der wahren GFR des Patienten; anschließend wird jedoch eine technische Korrektur zur weiteren Verbesserung vorgenommen. Obwohl es sich bei dieser weiteren Korrektur um eine multiplikative Verbesserung handelt, muss sie aus logischen Gründen zwingend immer vor der Normierung vorgenommen werden, damit man immer korrekt zwischen der richtigen absoluten und der richtigen relativen GFR unterscheiden kann.

Bei dieser Arbeit von Amy Piepsz et alii in der Übersetzung von Klaus Hahn handelt es sich um die "Leitlinie des Pediatric Committee der European Association of Nuclear Medicine EANM". Diese Leitlinie wurde unter dem Titel "Empfehlungen zur Bestimmung der glomerulären Filtrationsrate bei Kindern" von der Deutschen Gesellschaft für Nuklearmedizin e.V. in "Der Nuklearmediziner", 2002; 25: Seiten 112-117, veröffentlicht. Aber auch in dieser Leitlinie findet sich nur die falsche Einheit ml/min/1,73 m².

b) Eine völlig andere Unterscheidung zwischen Cl1 und Cl2 findet sich dagegen in der Arbeit von Carlos de Sadeleer, Amy Piepsz und Hamphrey R. Ham: "Correction factors after having neglected the first exponential in the estimation of chromium-51 EDTA clearance: a reappraisal", in: Annals of Nuclear Medicine, Volume 20, No. 2, 2006, Seiten 95-98. Hier sind Cl2 die absolute GFR und Cl1 die technisch korrigierte (also mathematisch verbesserte) absolute GFR. Die quadratische Korrektur nach Jens Bröchner-Mortensen sei besser als die lineare Korrektur nach C. Chantler (andere Schreibweise: Chandler). Die drei Autoren verwenden ausschließlich die richtige Nierenfunktionseinheit, allerdings ohne auf die Normierung hinzuweisen. 

45.) In der Arbeit von Lars Jödal et alii: "Prediction of renal function (GFR) from cystatin C and creatinine in children: Body cell mass increases accuracy of the estimate" (Vortrag, Aarhus Universitet, Dänemark 2011) werden sieben Schätzformeln für Kinder miteinander verglichen: Schwartz 1976 und 2008, Bökenkamp, Filler, Bouvet, Zappitelli und Jödal. - Völlig unklar bleibt, ob mit der richtigen Einheit ml/min die absolute GFR und mit der falschen Einheit ml/min/1,73 m² die relative GFR gekennzeichnet werden sollen.

46.) In der Arbeit von Marc Froissart: "Maladie Rénale Chronique: Epidémiologie, Classification, Dépistage" (Grenoble, 7.3.2008) werden 31 Formeln erwähnt: Edwards, Jeliffe (gemeint: Roger Woodham Jelliffe) 1971 und 1973, Mawer, Cockcroft-Gault, Bjornsson, Hull, Gates, Schwartz, Salazar, Davis, Lubowitz, Lavender, Walser, Nankivell, Toto, Levey 1999 und 2000 und 2006 (= MDRD IDMS), Bouvet, Le Bricon, Hoek, Filler, Larsson, Grubb 1 und 2, MacIsaac, Rule, Stevens 2007 und 2008 sowie White. - Eine klare Unterscheidung zwischen der richtigen und der falschen Einheit ist nicht zu erkennen. - Anmerkung: IDMS = Isotopenverdünnungs-Massenspektrometrie.

47. a) Entlarvend ist der falsche Satz: "The MDRD study equation does not require a body weight variable because it normalizes GFR for a standard body surface area of 1.73 m²." von Gary L. Myers et alii: "Recommendations for Improving Serum Creatinine Measurement: A Report from the Laboratory Working Group of the National Kidney Disease Education Program" (in: Clinical Chemistry, January 2006, Volume 52, No. 1, pages 5-18, 6.12.2005).

b) In der Tat kommt die MDRD-Formel ohne die Berücksichtigung von Größe und Gewicht aus. Sie versucht eine Schätzung der wahren GFR aus anderen Parametern. Der Schätzalgorithmus unterstellt eben nicht eine Person mit einer Standardkörperoberfläche. Vielmehr weiß der Algorithmus zum Beispiel, dass das Patientengewicht in etwa proportional zum Patientenalter ist. In abweichenden Fällen ist die Schätzung eben falsch. Deswegen sind Formeln mit Gewicht besser als Formeln ohne Gewicht. Außerdem ist die formelimmanente Körperoberfläche die mittlere Körperoberfläche der untersuchten Probandengruppe und eben nicht 1,73 m².

c) Die so ermittelte absolute GFR muss aber anschließend für Vergleichszwecke immer auf diese Standardkörperoberfläche normiert werden, wenn die Patientenkörperoberfläche von der Standardkörperoberfläche abweicht.

d) Das gilt sogar dann, wenn die Schätzformel nach Größe und Gewicht fragt, um eine bessere Schätzung zu gewährleisten.

e) Wenn die Schätzformel jedoch nach Größe und Gewicht fragt, um daraus die Körperoberfläche zu ermitteln, wird es kompliziert. Wenn die Körperoberfläche zur Ergebnisverbesserung verwendet wird, liefert die Formel die absolute GFR. Wenn dagegen die Körperoberfläche zur Normierung verwendet wird, liefert die Formel die relative GFR.

f) Interessant wäre die Idee einer Schätzformel für die relative GFR, die die Körperoberfläche (sowohl zur Ergebnisverbesserung wie auch zur Normierung) aus Alter, Geschlecht und Rasse ermittelt. Ein solcher Versuch wurde noch nicht unternommen. Er würde wohl an einer zu großen Fehlerquote scheitern. Sehr viele Nephrologen glauben jedoch irrtümlich, dass die MDRD-Formeln oder die Schwartzsche Formel für Kinder die relative GFR schätzen sollen. Begründung unten in Absatz 48.

g) Mein Vorschlag, zwischen der absoluten GFR und der relativen GFR(1,73 m²/KOF) zu unterscheiden, ist alternativlos.

48. a) Bei der Entwicklung der Schätzformel kennen die Biostatistiker für jede untersuchte Kohorte die mittlere Körperoberfläche. Zum Beispiel könnten neunzigjährige schwarze Frauen eine mittlere Körperoberfläche von 1,97 m² haben. Diese Kenntnis könnte die Schätzgenauigkeit vergrößern. Theoretisch könnten die Biostatistiker diese Information zusätzlich auch noch zum Normieren der so ermittelten GFR verwenden. Im Schätzalgorithmus wäre dann die Normierung nach GFR(1,73 m²/1,97 m²) enthalten.

b) Ein solches Procedere wäre jedoch nicht praktikabel und wurde auch noch nie versucht. Denn wenn zum Beispiel der Anwender einer solchen Schätzformel für die relative GFR einen Patienten mit einer völlig anderen Körperoberfläche untersucht, geht diese andere wahre Körperoberfläche zweimal nicht in das Schätzergebnis ein: einmal bei der Ermittlung der absoluten und einmal bei der Ermittlung der relativen GFR. Der Fehler potenziert sich also.

c) Der Formelanwender könnte den (zweiten) Fehler bei der Ermittlung der relativen GFR wie folgt korrigieren: Er muss seinen Patienten wiegen und abmessen, um seine individuelle Körperoberfläche zu ermitteln (zum Beispiel nur 1,3 m²). Jetzt muss er die falsche Normierung rückgängig machen, um die geschätzte absolute GFR zu erhalten:

GFR = GFR(1,73 m²/1,97 m²)(1,97 m²/1,73 m²).

Dann muss er korrekt normieren:

GFR(1,73 m²/KOF) =

GFR(1,73 m²/1,3 m²) =

GFR(1,73 m²/1,97 m²)(1,97 m²/1,73 m²)(1,73 m²/1,30 m²) =

GFR(1,73 m²/1,97 m²)(1,97 m²/1,30 m²) = 1,515 x GFR(1,73m²/1,97 m²).

Dieses Rückgängigmachen nenne ich Antinormieren; manche nennen es Rückrechnen.

d) Voraussetzung für ein solches Vorgehen wären vier Tabellen für die mittlere Körperoberfläche der Testpopulation getrennt nach Ethnizität, Geschlecht und Alter. Dort könnte man dann im Beispiel in der Tabelle für schwarze Frauen in der Zeile für ein Alter von 90 Jahren die oben unterstellte KOF=1,97 m² ablesen. Ein solches Tabellenwerk existiert jedoch für keine der bald einhundert verschiedenen Schätzformeln.

e) Das war die ausführliche Beweisführung für die Richtigkeit meiner Behauptung, dass keine der bislang entwickelten Formeln die relative GFR(1,73 m²/KOF) schätzt. Ein weiteres Indiz für die Richtigkeit meiner Behauptung ist die Tatsache, dass alle 13 Formeln (zum Beispiel bei Wikipedia) für die Körperoberfläche immer nur nach Größe und Gewicht fragen; Schätzformeln für die Körperoberfläche mit den Parametern Alter, Rasse und Geschlecht existieren nicht.

f) Die falsche Nierenfunktionseinheit ml/min/1,73 m² ist der Grund für die fehlerhafte Kommunikation zwischen Nephrologen und Biostatistikern. Die Ärzte untersuchen ihre Patienten und können den Statistikern keinen korrekten Auftrag erteilen. Der Mathematiker kann nur Schätzformeln für die wahre GFR entwickeln. Um die Relativierung der wahren GFR muss sich der Arzt bemühen.

49.) Christine A. White et alii: "Estimating Glomerular Filtration Rate in Kidney Transplantation: A Comparison between Serum Creatinine and Cystatin C-Based Methods" (in: Journal American Society of Nephrology, December 1, 2005, Volume 16, no. 12, pages 3763-3770): page 3764:

Correct statement: "The GFR was corrected for standard body surface area by multiplying the measured value by 1.73 and dividing by the patient's body surface area."

Note: the term "corrected" is wrong; the proper term is "normalized." m² is missing after 1.73.

Incorrect statement: "The prediction equations that were not expressed as ml/min per 1.73 m² were adjusted by multiplying the value by 1.73 and dividing by the patient's body surface area as estimated by the DuBois formula."

Note: the term "adjusted" is the incorrect term; the correct term is "normalized." m² is missing after 1.73.

Explanation:

The unit "ml/min per 1.73 m²" is always wrong. This wrong unit does not indicate that normalization, GFR(1.73 m²/BSA), has already been done. The correct unit ml/min does not indicate that normalization GFR(1.73 m²/BSA) has not been done.

This is why this paper is without any scientific value. 

50.) Shokoufeh Savaj et alii: "Estimation of Glomerular Filtration Rate With Creatinine-Based Versus Cystatin C-Based Equations in Kidney Transplant Recipients" (in: Iranian Journal of Kidney Diseases, Volume 3, Number 4, October 2009, pages 234-238): page 235:

"All models were standardized for body surface area (1.73 m²) as shown in Table 1."

- That is not true. Actually, none of these eight different formulae results were normalized according to GFR(1.73 m²/BSA). This normalization is essential for classification of a patient into one of the five stages of chronic kidney diseases. The Iranian authors did not mention these stages. That is why they were justified to not normalize the GFR of their 70 patients. - The eight estimates are: Filler, Le Bricon, Hoek, Larsson, Rule, MDRD, abbreviated MDRD and Cockcroft-Gault.

51.) Am 29.10.2012 teilt mir einer der weltgrößten Wissenschaftverlage telephonisch mit, dass an meinen Arbeiten kein Interesse bestehe. Man könne sich dort nicht vorstellen, dass die Nephrologen so viele fundamentale Fehler machen.

52. a) Cystatin C ist ein endogener Marker für die Nierenfunktion (alter Name: gamma trace protein). Es hat ein Molekulargewicht von etwa 13,4 Kilodalton (andere Angabe 13250 Dalton) und wird im Serum oder im Plasma nephelometrisch untersucht. Cystatin C wird in konstanten Raten von allen kernhaltigen Zellen produziert. Es ist weitgehend unabhängig von Alter, Geschlecht und Muskelmasse. Es wird glomerulär filtriert und nicht tubulär sezerniert. Die Serumkonzentration von Cystatin C "zeigt gegenüber der Bestimmung von Creatinin eine bessere Korrelation zur glomerulären Filtrationsrate (GFR)" (Quelle: Bertin Dufaux, Michael Zimmer, Angelika Vogel und Dieter Münstermann: "Laboratoriumsuntersuchungen - eine Zusammenstellung", 7. Auflage, Labor Krone, Bad Salzuflen 2010, Seite 302). Der Referenzbereich von Cystatin C im Serum liegt zwischen 0,5 und 1,0 mg/l (andere Angaben 0,53 mg/l bis 0,95 mg/l oder 0,56 bis 0,95 mg/l bei Menschen).

b) Der so ermittelte Serumspiegel von Cystatin C muss anschließend in eine geeignete Schätzformel eingesetzt werden. Eine einfache Formel lautet GFR = 80/Cystatin C mit der Angabe der GFR in ml/min und mit der Angabe von Cystatin in mg/l (Quelle: Willibald Pschyrembel: "Klinisches Wörterbuch" ab der 260. Auflage 2004. In der 266. Auflage, Berlin und Boston 2014, auf Seite 435). In diesen "Klinischen Wörterbüchern" wird ohne Quelle noch eine zweite Schätzformel [GFR = 74,8/(CyC hoch 1,33); siehe übernächste Zeile] beschrieben. Erstmals wird von Willibald Pschyrembel Cystatin C auf den Seiten 329 und 330 in der 259. Auflage 2002 erwähnt. - Außerdem sind zum Beispiel geeignet die schon oben erwähnten Schätzformeln von Filler, Grubb, Le Bricon, Mac Isaak, Hoek, Larsson, Rule oder Stevens. - Das Labor Krone in Bad Salzuflen verwendet bei Erwachsenen die Schätzformel GFR = 74,8/(CyC hoch 1,333) mit der Einheit ml/min. Korrekt lautet diese Formel GFR = 74,84/(CyC hoch 1,333) und wird von Maximilian Pelzer (siehe unten Absatz 65, Seite 3) fälschlich als Formel von Dade-Behring bezeichnet. Dade Behring (ehemalige US-Aktiengesellschaft) ist vielmehr ein Laborverfahren zur Ermittlung von Cystatin C im Serum (Quelle: Thierry Le Bricon et alii: "Plasma Cystatin C Is Superior to 24-h Creatinine Clearance and Plasma Creatinine for Estimation of Glomerular Filtration Rate 3 Months after Kidney Transplantation", in: Clinical Chemistry, August 2000, Volume 46, no. 8, pages 1206 - 1207, Letter to the Editor). Noch korrekter lautet diese Formel GFR = 74,835/(CyC hoch 1,333); Quelle: www.laborlexikon.de (Stichwort Cystatin C). Auch hier wird keine Quelle angegeben. Wer ist der Erstbeschreiber dieser Formel?

[Anmerkung vom 22.10.2015: Heute gibt das Labor Krone in Bad Salzuflen die Formel GFR=74,8(Cys/1,174) hoch 1,333 an. Für Kinder unter 18 Jahren gilt eine leicht modifizierte Formel.]

c) Die so ermittelte GFR muss dann noch für Vergleichszwecke anschließend immer zwingend nach GFR(1,73 m²/KOF) normiert werden.

d) Zu beachten ist allerdings das Folgende: "Lediglich bei Neugeborenen und Kleinkindern liegen die Werte" von Cystatin C höher (Quelle: Labor Krone, am angebenen Ort). Die GFR wird hier also fälschlich zu klein geschätzt. Denn fast alle Schätzformeln verwenden die Konzentration von Cystatin C im Nenner. Für Frühgeborene, Neugeborene und Kleinkinder müssten also geeignete Korrekturen gefunden werden.

e) Gewiss ist Cystatin C auch in der Tiermedizin ein geeigneter Marker für die Filterfunktion der Nieren.

f) Cystatin C hat bei "geringer Abhängigkeit von extrarenalen Faktoren" (Quelle: Willibald Pschyrembel, a.a.O.) für die Bestimmung der GFR den großen Vorteil gegenüber anderen endogenen und exogenen Markern, dass in den Schätzformeln nur nach dem Blutspiegel von Cystatin C gefragt wird. Die Angabe zum Beispiel von Alter, Ethnizität, Geschlecht, Gewicht, Körpergröße, Kreatinin, Serumalbumin, Harnstoff und Körperoberfläche ist also für die Bestimmung der absoluten GFR hier nicht erforderlich.

g) Alle Menschen mit einem Cystatin-C-Spiegel von 0,8 mg/l haben nach der obigen Formel GFR=80/CyC eine absolute GFR = 80/0,8 ml/min = 100 ml/min. Die zusätzliche Normierung nach GFR(1,73 m²/KOF) ergibt beispielsweise für Kinder mit einer KOF = 0,865 m² eine Verdoppelung auf 200 ml/min und für Adipöse mit einer KOF = 3,46 m² eine Halbierung auf 50 ml/min. Diese Rechenbeispiele zeigen einerseits die Bedeutung der Normierung und beweisen andererseits ein weiteres Mal meine Behauptung, dass die Schätzformeln keinen Bezug auf die Standardkörperoberfläche nehmen. Außerdem zeigen diese beiden Rechenbeispiele die engen Grenzen dieser einfachen Schätzformel. Noch deutlicher: Durch Normierung wird aus der GFR = 100 ml/min bei einem Säugling mit KOF = 0,1 m² eine GFR(1,73 m²/0,1 m²) = 1730 ml/min. Das ist kein Extrembeispiel gegen den Zwang zur Normierung sondern gegen die Qualität der Schätzformel.

h) Die oben unter b erwähnte Formel GFR = 80/Cys ist vermutlich die Kurzform von Hoeks Formel GFR = - 4,32 + 80,35/Cys.  Eine Aufstellung von acht Formeln für die GFR mit Verwendung von Cystatin C (Hoek, Tidman, Flodin, Larsson, Rule, Grubb, Stevens) findet sich bei Björn O. Eriksen et alii: "Cystatin C is not a better estimator of GFR than plasma creatinine in the general population" (in: Kidney International, Volume 78, 2.12.2010, pages 1305-1311, Table 2).

53. a) Christine A. White et alii: "A Novel Equation to Estimate Glomerular Filtration Rate Using Beta-Trace Protein", in: Clinical Chemistry, November 2007, volume 53, no. 11, pages 1965-1968, 30.8.2007):

Incorrect statement (page 1965): "Stepwise multiple regression models were created to predict GFR corrected for body surface area."

Correct statement (page 1966): "Stepwise multiple regression models were used to predict GFR."

Correct statement (page 1966): "Plasma clearance of radiolabeled 99m technetium diethylenetriaminepentaacetic acid (99m Tc-DTPA) was used to measure GFR, which was then corrected for standard body surface area."

Incorrect statement (page 1966): "Because measured GFR was adjusted for body surface area, height and weight were not included as predictor variables."

b) Explanation of correct research:

First step: The 99m Tc-DTPA plasma clearance was used to measure GFR, which was not normalized according to GFR(1.73 m²/BSA).

Second step: Stepwise multiple regression models were used to predict (id est: to estimate) the measured GFR.

Third step: Now you can compare measured GFR and estimated GFR. Then you may normalize the estimated GFR according to GFR(1.73 m²/BSA). For research use it is not necessary to normalize the measured GFR.

c) It is absolutely impossible to predict the normalized GFR(1.73 m²/BSA) without knowing weight and height (by only knowing: beta trace protein BTP, urea, sex, creatinine, albumin, age, race). Prediction of normalized GFR(1.73 m²/BSA) cannot be the result of estimating normalized measured GFR

d) Numeric example:

Measured GFR = 100 ml/min. Normalized measured GFR(1.73 m²/3.46 m²) = 50 ml/min.

Estimated GFR = 106 ml/min. Normalized estimated GFR(1.73 m²/3.46 m²) = 53 ml/min.

By no means you can predict the result of 53 ml/min without knowing the BSA.

e) Note: "to normalize" is a better expression than "to correct" or "to adjust". 

f) Note: Actually, "to measure" also is not appropriate. "to calculate" is better. You cannot measure renal function. You even cannot measure concentrations, but only mass, time and volume.

g) Beta trace protein is an endogenous marker of kidney function.

h) Das Beta-Trace-Protein wird auch zur Diagnostik von Rhinoliquorrhö im Nasensekret und von Otoliquorrhö im Ohrensekret untersucht.   

54.) Christine A. White et alii: "Estimating GFR using serum beta trace protein: accuracy and validation in kidney transplant and pediatric populations", in: "Kidney International", Volume 76, 1.10.2009, pages 784-791):

"4 novel BTP derived equations (our 2 equations and two proposed by Poge)."

Comment: Inaccurate unit ml per min per 1.73 m² and no normalization of GFR in spite of classification of GFR into the five stages of chronic kidney disease.

55.) Uwe Pöge, Thomas Gerhardt, Rainer P. Woitas: "Estimation of Glomerular Filtration Rate by Use of Beta-Trace Protein" (in: "Clinical Chemistry", Letter to the Editor, 54:8 (2008), pages 1403-1405):

Comment: Inaccurate unit ml/min/1.73 m². No normalization is needed because the authors did not use the five stage classification for chronic kidney disease.

56. a) Pierre Delanaye et alii: "Errors induced by indexing glomerular filtration rate for body surface area: reductio ad absurdum", in: Nephrol Dial Transplant (2009) 24: 3593-3596, 3rd September 2009): Actually this paper is a Reductio in absurdo.

b) The authors did not define what they call indexation. The correct definition of normalization is GFR(1.73 m²/BSA).

c) They mix the correct unit ml/min and the incorrect unit ml/min/1.73 m² without any reasoning.

d) They did not realize that the opposite of absolute GFR is relative GFR(1.73 m²/BSA).

e) They did not understand that you cannot measure GFR.

f) "Indeed, indexing glomerular filtration rate (GFR) for body surface area (BSA) is often done by habit, because everyone does it and without raising any questions." (locus citatus, page 3593) is inaccurate. Only a very few nephrologists actually normalize the true GFR according to GFR(1.73 m²/BSA).

g) The second half of figure 1 on page 3594 is correct. "GFR/BSA" is a normalization of GFR for a standard body surface area of extactly one square meter. The correct unit of GFR/BSA is (ml/min)/m² = µm/min. If one divides the accurate GFR of a group of patients by their BSA one will always get a graph similar to the lower half of figure 1.

h) The paper's conclusion "we recommend to use absolute, non-indexed GFR, especially in 'abnormal' body size populations" is misleading (reductio in absurdo). One should always aim for every patient's correct GFR. For several reasons one should in addition normalize this absolute GFR according to GFR(1.73 m²/BSA).

57.) Pauline R. Slort et alii: "Comparing cystatin C and creatinine in the diagnosis of pediatric acute renal allograft dysfunction" (in: Pediatr Nephrol (2012) 27: 843-849). In dieser Arbeit wird die GFR erstens nach der Formel von Anders Grubb mittels Cystatin C und zweitens zum Vergleich nach der Formel von Schwartz mittels Kreatinin geschätzt. In beiden Fällen wird die falsche Einheit ml/min/1.73 m² verwendet, obwohl nicht nach GFR(1.73 m²/BSA) normiert wird. Deswegen ist die Stadieneinteilung falsch. Deswegen sind vermutlich alle Schlussfolgerungen falsch.

58.) Vicente E. Torres et alii: "Tolvaptan in Patients with Autosomal Dominant Polycystic Kidney Disease" (in: "The New England Journal of Medicine", November 3, 2012, NEJM.org). - Note: The unit "ml per minute per 1.73 m² of body-surface area per year" is incorrect. The only precise unit for GFR is ml/min. It is the same precise unit that is used by the authors for the "estimated creatine clearance level". For the accurate unit of "the decline in the estimated glomerular filtration rate" please refer to paragraph 42 in this chapter.

59. a) Colin C. Geddes, Yook Mun Woo and Stefan Brady: "Glomerular filtration rate - what is the rationale and justification of normalizing GFR for body surface area?" (in: Nephrol Dial Transplant (2008) 23: pages 4-6). Several mistakes in this interesting paper:

b) The only precise unit for GFR is ml/min.

c) The inprecise unit ml/min/1.73 m² does not indicate normalization according to GFR(1.73 m²/BSA).

d) The word "to normalize" is much better than "to correct" or "to index".

e) GFR/BSA is equivalent to normalization for BSA = 1 m². The accurate unit for GFR/BSA is (ml/min)/m² = µm/min. It should be used for animals.

f) GFR/ECFV is equivalent to normalization for ECFV = 1 ml. The accurate unit for GFR/ECFV is (ml/min)/ml = 1/min. See above paragraph 16 in this chapter 6.

g) GFR/1.73 m² is nonsense. You divide the true GFR by a constant. You may not call this a normalization. The correct unit for GFR/1.73 m² = 0.578 GFR/m² is (ml/min)/m² = µm/min as above.

h) GFR/12.9 l ECFV also is nonsense. One divide thse true GFR by a constant. One cannot call this a normalization. The accurate unit for GFR/12900 ml ECFV = 0.0000775 GFR/ml ECFV is 1/min as above.

i) Until today, the only accurate and plausible normalization in nephrology is GFR(1.73 m²/BSA). The accurate unit for GFR(1.73 m²/BSA) is ml/min.

j) "The four-variable MDRD formula ... was derived ... to predict GFR/1.73 m² BSA" (locus citatus, page 5). That is not accurate. All of these formulae were made to predict the absolute GFR and not to predict the relative GFR(1.73 m²/BSA). It is virtually impossible to predict GFR(1.73 m²/BSA) without knowing BSA, because all people with the same GFR have a different BSA. And you cannot predict BSA without knowing their weight and height.

60. a) Pierre Delanaye and Jean-Marie Krzesinski: "Indexing of Renal Function Parameters by Body Surface Area: Intelligence or Folly?" (in: Nephron Clin Pract 2011; 119: pages c289 - c292). Several mistakes in this very interesting paper:

b) First patient on page 290: GFR = 150 ml/min and BSA = 2.8 m²

GFR(1.73 m²/BSA) = GFR(1.73 m²/2.8 m²) = 92.7 ml/min

The GFR is not "underestimated by 92 ml/min/1.73 m²". The difference between the absolute GFR and the relative GFR is 57.3 ml/min. One may not call this underestimation. And the accurate unit is ml/min.

Second patient on page 290: GFR = 25 ml/min and BSA = 1.4 m²

GFR(1.73 m²/BSA) = GFR(1.73 m²/1.4 m²) = 30.9 ml/min

One cannot "overestimate the GFR to 31 ml/min/1.73 m²". The difference between the absolute GFR and the relative GFR is 5.9 ml/min. One may not call this overestimation. And the accurate unit is ml/min.

c) "Since the MDRD study equation gives a GFR estimation indexed for BSA" (page 291) is incorrect. All GFR formulae estimate the absolute GFR and not the relative GFR(1.73 m²/BSA), unless it is obvious that the normalization process is integrated into the formula. For such an integration one needs height and weight. The MDRD formula does not ask for height and weight; so it cannot predict the relative GFR(1.73 m²/BSA). The Cockcroft-Gault formula does ask for the patient's weight, but not to estimate BSA but to improve the quality of estimation. Normalization of the estimated GFR is not a "double correction" (page 290), not even a single correction.

d) For several reasons, it is essential to normalize GFR, because different patients with the same GFR have different kidneys. The kidney volume is proportional to the BSA. That is why "adjusting the GFR by BSA" (page 289) is necessary, logical, usefull, and required.

e) "Weight is not significant as a predictor variable when the reference method is indexed for BSA" (page 291). The body weight is one of the best predictor variables for GFR. It is impossible to normalize the GFR according to GFR(1.73 m²/BSA) without knowing BSA. 

f) "Re-Indexing the MDRD Results?" (page 291). If you multiply GFR(1.73 m²/BSA) by (BSA/1.73 m²) the result will be the absolute GFR. This is no reindexing or deindexing but normal procedure, if you would like to change relative GFR into absolute GFR. - The correct word for for the procedure could be antinormalization.

g) The "Japanese Ethnic Factors" (page 291) may improve the quality of estimation. This is why it is accurate to call this a correction. This procedure is similar to the "correction" factor 0.85 for women in the Cockcroft-Gault formula and also similar to the factor k in the Schwartz formula for children.

h) A bias (or overestimation and underestimation) is the difference between the gold standard GFR and the estimated GFR. There is no name for the difference between the absolute GFR and the relative GFR(1.73 m²/BSA).

61.) Die Deutsche Gesellschaft für Nephrologie (DGfN) schreibt am 5.11.2012 in einer Pressemitteilung (PM): "Bei der Mehrzahl der Patienten wird mit der Dialysebehandlung allerdings erst begonnen, wenn die GFR bereits deutlich niedriger liegt (das heißt zwischen 5 und 7 ml/min/1,73 m²)". Dazu schreibt der Präsident dieser DGfN (Professor Dr. med. Reinhard Richard Brunkhorst aus Hannover): "Wir unterstützen die Behörden nachdrücklich bei der Aufklärung des Falles in Aurich. Medizinisch kann man an den Laborparametern und dem klinischen Bild gut beurteilen, ob eine Dialyse erforderlich ist oder nicht" (Zitat: "Dateien PDF 20121105 PM Dialysebeginn.pdf67 K", am angegebenen Ort, Seite 2). - In dieser Pressemitteilung wird fahrlässig verschwiegen, dass die GFR vor jeder Beurteilung immer zwingend nach GFR(1,73 m²/KOF) normiert werden muss. Die falsche Einheit ml/min/1,73 m² ersetzt diese Normierung nicht. Begründung: Menschen mit identischer absoluter Nierenfunktion haben verschiedene Körperoberflächen (KOF) und damit verschiedene relative Nierenfunktionen. So ist zum Beispiel bei einer Frühgeburt mit einer GFR = 6 ml/min eine Dialyse wohl nicht angezeigt.

62.) "It is surprising that so few people have questioned the value of eGFR." In der Tat ist es verwunderlich, warum nur wenige Nephrologen korrekt zwischen der absoluten GFR und der relativen GFR(1.73 m²/BSA) unterscheiden. Dieses kritische Zitat stammt aus der kurzen Arbeit von Hans Pottel, Liesbeth Hoste und Frank Martens: "Chronic Kidney Disease Classification - A Simple Proposal" (in: International Society of Nephrology - Advancing Nephrology Around the World, touch NEPHROLOGY.com - Independent insight for medical specialists). Die drei Autoren vergessen jedoch den Vorschlag (simple proposal) einer korrekten Normierung der Nierenfunktion.

63. a) www.wikipedia.org: Renal  function: Talk: Number 5: "Corrected C-Cr equation wrong? Surely 1.73 should be on the bottom of the equation, and the patient's actual BSA at the top. That way for larger patients, the observed value will be adjusted upwards not downwards (11 September 2012)." That is a common misunderstanding.

b) The unsigned commentator does not understand normalization of GFR at all. One has to divide the patient's true absolute GFR by the patient's body surface area to get a normalization for BSA = 1 m². GFR/BSA has the accurate and precise unit (ml/min)/m² = µm/min. Then one has to multiply this intermediate result with the standard body surface area of 1.73 m² to get the accurate normalization. The correct formula is GFR(1.73 m²/BSA) with the correct unit ml/min. It is that easy.

c) The GFR is defined as the plasma volume that is cleared completely by a certain substance within a certain period of time. The accurate and precise unit of GFR is ml/min and nothing else.

d) That is why the common unit ml/min/1.73 m² or ml/min per 1.73 m² always is wrong.

e) This inaccurate unit does not indicate normalization of GFR according to GFR(1.73 m²/BSA).

f) This normalization of GFR is essential for comparison reasons and also for classification in one of the six stages of chronic kidney disease.

g) Both the absolute GFR and the relative GFR(1.73 m²/BSA) have the correct unit ml/min. Both are correct physiological terms. That is why the noun correction is wrong.

GFR(1.73 m²/BSA) is not a correction but a normalization of GFR. 

h) One is the true GFR and the other is the fictitious relative GFR(1.73 m²/BSA). If the real patient would have the standard BSA of 1.73 m² and also would have a change of his renal function in relation to this standard BSA then his GFR would by described accurate and precisely by GFR(1.73 m²/BSA).

i) Yesterday (id est 12 November 2012) I added these recommendations to Talk (Number 6): "Renal function" on the English language Wikipedia website. On this website the authors use the correct unit ml/min for the Cockcroft-Gault formula and for the MDRD formula. For the CKD-EPI formula they use the wrong unit ml/min/1.73 m².

64.) Als Bias (vergleiche oben Absatz 60.h) bezeichnet man einen systematischen Fehler, welcher gegebenenfalls durch Korrekturfaktoren verkleinert werden kann. Durch geeignete Messverfahren sollen systematische Fehler beim Ermitteln der wahren GFR vermieden werden. Als Bias wird in der Nephrologie die Abweichung der geschätzten GFR von der wahren GFR (= Goldstandard) bezeichnet (Über- oder Unterschätzung); die Algorithmen der Schätzformeln werden zweckmäßigerweise so optimiert, dass Abweichungen minimiert werden (Methode der kleinsten Quadrate). Durch eine geeignete Kalibrierung der Schätzformel können sogar systematische Messfehler korrigiert werden. - Für die Differenzen zwischen der wahren und der normierten GFR oder aber zwischen der geschätzten und der normierten GFR gibt es keine Bezeichnungen. Für das Verhältnis der normierten GFR(1,73 m²/KOF) zur absoluten GFR wäre dagegen die Bezeichnung Normierungsrelation oder Normierungsbruch sinnvoll, denn GFR(1,73 m²/KOF):GFR = 1,73 m²/KOF. 

65.) Am 15.2.2012 wurden in Düsseldorf zwei weitere Schätzformeln für die GFR veröffentlicht; es handelt sich um die vom Autor so genannten Pelzer-Formeln (Seite 13) von Maximilian Pelzer in seiner Dissertation "Bestimmung der glomerulären Filtrationsrate (GFR) mittels Cystatin C- (sic) und Kreatinin basierter Formeln im Vergleich zur 51Cr-EDTA-Plasma Clearance (Referenzmethode) bei Patienten mit Kopf-Hals-Tumoren" (Heinrich-Heine-Universität Düsseldorf). In dieser Arbeit verwendet der Autor die Einheiten ml/min und ml/min/1,73 m² ohne erkennbares Konzept; gelegentlich wird die Einheit der Nierenfunktion auch ganz weggelassen. Der Autor vergleicht die Formeln von Wright, Hoek, Larrson (sic; korrekt Larsson) und Dade-Behring mit seinen eigenen. Dade-Behring (vergleiche oben Absatz 52 b) ist jedoch keine GFR-Formel, sondern ein Laborverfahren zur Bestimmung von Cystatin C. Falsch ist auch die Behauptung auf Seite 4, dass die absolute GFR die Einheit ml/min und dass die standardisierte (gemeint: normierte) GFR die falsche Einheit ml/min/1,73 m² erfordere. Nach GFR(1,73 m²/KOF) hat er jedoch nicht einmal normiert. Das Problem der Normierung hat er nicht verstanden. Also sind alle seine Aussagen zur Klassifizierung der Nierenkrankheiten vermutlich falsch. Wegen der fehlenden Normierung kommen auch seine statistischen Verfahren zu keinen klaren Ergebnissen.

66.) Eine interessante Kasuistik beschreiben  Natig Gassanov, M. Pollok und F. Er: "Akutes Nierenversagen bei maligner Hypertonie" (in: Deutsche Medizinische Wochenschrift, Jahrgang 134, Heft 44/2009, 30.10.2009, Seiten 2224-2227). Eine 37-jährige Frau (72 kg, 162 cm) hat einen Serumkreatininspiegel von 19,26 mg/dl und einen Harnstoffspiegel von 365 mg/dl. - Die drei Kölner Autoren berechnen die GFR nicht. Die Formeln MDRD und CKD-EPI liefern beide das Ergebnis GFR = 2 ml/min. Da die Körperoberfläche etwa 1,75 m² beträgt, verändert sich diese GFR durch eine Normierung kaum.

67.) Auf dem 29. Nephrologischen Seminar in Heidelberg vom 10. bis zum 12. März 2005 (Autor: Roland M. Schaefer, Münster) beschrieb Danilo Fliser ("Slow extended dialysis (SLED): Eine moderne Nierenersatztherapie auf der Intensivstation" (in: Spektrum der Nephrologie, Jahrgang 18, Heft 2/2005, Seiten 24-25) ein häufiges kontinuierliches Nierenersatzverfahren. "Allerdings ist je nach Körpergewicht für ein optimales Outcome eine Clearance von 60 bis 80 l/24 h nötig." Eine weitere Rechnung zeigt:

80 l/24 h = 80.000 ml/(24 x 60 min) = 55,52 ml/min.

Anmerkung: Die gesamte Dialysierflüssigkeit beträgt 90 l. 

68.) Thomas Lehn ("Besser länger dialysieren: Dialysezeit = Lebenszeit", in: Der Nierenpatient, Jahrgang 37, Heft 7/2012, November 2012, Seiten 42-46) schreibt auf Seite 44: "In den letzten Jahren wurden die Dialysezeiten in den USA auf 3 x 3 Stunden in der Woche heruntergeschraubt und dafür die Blutpumpengeschwindigkeit auf 450 bis 500 ml/min hochgefahren."

69.) Einen interessanten Vorschlag macht Marcel Roos ("Kontrastmittelverursachte Nierenschädigung", in: Diatra Journal, Fachzeitschrift für Nephrologie und Transplantation, Heft 1/2012, Seiten 19-20). Er spricht im "Forum Medizin" von einer "altersadaptierten GFR von unter 60 ml/min" (Seite 19). - Meint er damit eine Normierung der GFR nicht nach der Körperoberfläche sondern nach dem Alter gemäß der Formel GFR(Durchschnittsalter/Patientenalter)? Meint er das Durchschnittsalter der Nierenpatienten oder aller Patienten oder aller Menschen in Deutschland oder Europa?

70.) Was meint Bernd Hoppe ("Non-Adherence mit schlimmen Folgen", Forum Medizin, am angegeben Ort, Seiten 22-24, siehe oben Absatz 69) mit der Angabe

1 mmol/1,73 m²/24 h? Meint er A oder B oder C?

A = (1 mmol/1,73 m²)/24 h = 0,578/24 mmol/m²h = 0,02408 mmol/m²h = 24 µmol/m²h

B = 1 mmol/(1,73 m²/24 h) = 24 hmmol/1,73 m² = 13,8 hmmol/m²

C = 1 mmol/24 h = 0,416 mmol/h = 416 µmol/h

Oder meint er einfach eine tägliche Ausscheidung von einem Millimol Oxalat im Urin seiner zweiundzwanzigjährigen Patientin? Oder hat er die Oxalatausscheidung durch Multiplikation mit (1,73 m²/KOF) normiert?

71. a) Dem Dialysearzt Amir Bijan Ansari Pirsarai aus Aurich (siehe oben Absatz 21) wird die Dialyse von nicht dialysepflichtigen Patienten vorgeworfen. Seine Dialysepraxis wurde deswegen zweimal geschlossen, die Genehmigung zur Durchführung und zur Abrechnung von Dialyseleistungen wurde ihm entzogen. Er gilt als Antragsteller und Beschuldigter. Die Vorwürfe finden sich in einem Gutachten (oder Begehungsprotokoll oder Besichtigungsprotokoll einer Qualitätssicherungskommission) vom 21.4.2012 von Reinhard Richard Brunkhorst (siehe oben die Absätze 13 und 61) und Johann Borwin Lüth sowie in Beschlüssen des Sozialgerichtes Hannover und des Landessozialgerichtes Niedersachsen-Bremen. Der Rechtsvertreter von Amir Bijan Ansari ist Claus Pfisterer aus Bremen von der Sozietät Castringius. Dieser Rechtsanwalt hat Robert-Matthias Goerig mit einem Gegengutachten beauftragt. Dieses Gegengutachten vom 19.8.2012 findet sich im Internet.

b) Ein chronisch Kranker hat mit erfolgreicher Therapie weniger Symptome als ohne Therapie. Man kann die Notwendigkeit einer Therapie nicht an den Befunden während der Therapie erkennen. Man kann nur unterstellen, dass die Befunde ohne Therapie stärker ausgeprägt sind als unter der Therapie. Zur Überprüfung dieser Unterstellung macht man Auslassversuche.

c) Im vorliegenden Casus Kassenärztliche Vereinigung Niedersachsen versus Amir Bijan Ansari  hätte man bei Zweifeln an der Dialyseindikation also auf die Laborwerte vor Beginn der Dialyse zurückgreifen müssen. Auslassversuche waren in der überwiegenden Mehrzahl der Fälle offenbar erfolglos.

d) Das Problem der Normierung der GFR nach GFR(1,73 m²/KOF) hat Robert-Matthias Goerig nicht verstanden, obwohl er auf Seite 15 von 24 schreibt: "Zudem ist die Korrektur der Kreatinin-Clearance auf die tatsächliche aus Größe und Gewicht berechnete Körperoberfläche zwingend." Falsch ist seine Aussage "in Bezug auf eine Person mit einer Körperoberfläche von 1,73 m². Dieser Wert stammt aus dem vorletzten Jahrhundert und muss heute in der Regel auf die tatsächliche Körperoberfläche normiert werden, was jedoch fälschlicherweise häufig nicht durchgeführt wird." Seine Beispielrechnung für eine glomeruläre Filtrationsrate von 30 ml/min nach GFR(1,73 m²/1,98 m²) = 24 ml/min ist jedoch korrekt. Wie oben im dritten Kapitel Normierung beschrieben wurde, stammt die Standard-Körperoberfläche 1,73 m² aus 1927 und müsste in der Tat heutigen Verhältnissen angepasst werden.

e) Der Gegengutachter Robert-Matthias Goerig sowie die Gutachter Reinhard Richard Brunkhorst und Johann Borwin Lüth verwenden die richtige Nierenfunktionseinheit ml/min. Das Landessozialgericht Niedersachsen-Bremen in Celle verwendet in seinem Beschluss dagegen ausschließlich die falsche Nierenfunktionseinheit ml/min/1,73 qm. Offenbar wird allein durch diesen Dreifachfehler schon fälschlich eine nicht gemachte, aber zwingend erforderliche Normierung unterstellt. Dass jede GFR bei übergewichtigen Erwachsenen durch die korrekte Normierung nach GFR(1,73 m²/KOF) kleiner wird, haben die beiden Gutachter und danach auch die beiden Gerichte offenbar übersehen.

f) Alle anderen Themen des Gegengutachtens (Restfunktion der Nieren, Erholung der Nieren durch Dialyse, Entstehung der Dialysepflicht durch eine nicht indizierte Dialyse, verschiedene Schätzformeln für die GFR, GFR-Schätzung unter der Dialyse, Reduzierung der Dialysedosis, Zusammenwirken von Restnierenfunktion und Dialysewirkung et cetera) haben nichts mit dem Vorwurf einer falschen Indikationsstellung oder einer fehlenden Heilanzeige zu tun. 

g) Meine oben gemachten Aussagen, "die der Gutachter nahe nephrologischer Propädeutik ansiedeln würde" (Zitat, Seite 7 von 24), haben mit "langjährig erprobtem nephrologischem Wissen" (Zitat, Seite 7 von 24) nichts zu tun. Sie sind so banal, dass sie auch einem Grundschüler ohne Medizinkenntnisse zu vermitteln sind: Beschwerden und Befunde während einer erfolgreichen Behandlung sind vermutlich weniger stark ausgeprägt als vor Beginn der Behandlung.

h) Oder anders ausgedrückt: Normale Laborwerte sind der Beweis für die Richtigkeit einer Behandlung. Die Richtigkeit einer Behandlung ist der Beweis für ihre Notwendigkeit. Die Notwendigkeit einer Therapie wird von den Ärzten Indikation genannt. Also: Noch normale GFR-Werte unter einer Dialyse sind der Beweis für die Notwendigkeit der Dialyse. Sie sind sogar alleiniges Behandlungsziel. 

i) Im Übrigen sind sowohl das Gutachten wie auch das Gegengutachten voller Grammatik-, Orthographie- und Interpunktionsfehler; darunter leiden ihre Aussagen sehr. Außerdem verbietet der Datenschutz die (veröffentlichte) namentliche Nennung von fünf betroffenen Patienten auf Seite 15 von 24 des Gegengutachtens.

j) Zur Frage der Dialyseindikation (= medizinische Notwendigkeit einer Dialyse) müssen also die normierten GFR-Werte vor der Andialyse oder aber während eines Dialyseauslassversuches herangezogen werden. Üblicherweise besteht eine Dialysepflicht nur dann, wenn gilt GFR(1,73 m²/KOF) < 15 ml/min. Diese so genannte terminale Niereninsuffizienz ist die notwendige Bedingung für eine Nierenersatztherapie; zusätzlich müssen aber noch mehrere hinreichende Bedingungen erfüllt sein.

k) Im Übrigen ist die nephrologische Weltliteratur hinsichtlich der GFR so fehlerhaft, dass sich allein schon deswegen eine Verurteilung eines unterstellten ärztlichen Fehlverhaltens verbietet.

l) Die Langfristfolgen einer Dialyse von Nierengesunden müssten im Gedankenexperiment oder in Tierversuchen erforscht werden. Humanmedizinische Untersuchungsergebnisse oder Einzelfallbeschreibungen liegen dazu nicht vor. Siehe unten Absatz 73.

m) "Während der Dialyse" meint den Zeitraum ("intradialytisches Intervall") von der ersten bis zur letzten Minute einer laufenden Blutwäsche während des Anschlusses an die Apparatur; meistens handelt es sich um wenige Stunden mit etwa zweitägigen Abständen oder um die Nachtstunden bei der nächtlichen Dialyse oder aber bei der kontinuierlichen Dialyse um Wochen, Monate oder Jahre. - "Unter der Dialyse" meint dagegen den Zeitraum ("interdialytisches Intervall") von der ersten Minute der ersten Dialyse (=Andialyse) bis zur Beendigung des Dialyseprogramms meistens durch Tod oder Nierentransplantation und manchmal auch durch Heilung oder Verweigerung. - "Auslassversuche" können zur Beendigung der Dialyse oder zu ihrer Wiederaufnahme führen. Dialyseunterbrechungen sind Therapiepausen von unterschiedlicher Dauer und aus unterschiedlichen Gründen. Das Intervall zwischen endgültigem Dialyseende und Todeseintritt ist auch abhängig vom Schweregrad der Niereninsuffizienz: Je besser die Nierenfunktion, desto unwahrscheinlicher ist ein Coma uraemicum. Je größer die GFR, desto später der Tod.

72. a) Die Firma Siemens Healthcare Diagnostics Incorporated empfiehlt für ihre Chemie-Systeme ADVIA die Formel

eGFR (ml/min/1,73 m²) = - 4,32 + 80,35/Cystatin C

mit der Quelle: Frans J. van Hoek, Frits A. W. Kemperman und Raymond Theodorus Krediet: "A comparison between cystatin C, plasma creatinine and the Cockcroft and Gault formula for the estimation of glomerular filtration rate", in: "Nephrology Dialysis Transplantation" 2003; Volume 18, Issue 10, 1. Oktober 2003, Seiten 2024-2031. - Die Einheit ist falsch, der Buchstabe e ist überflüssig und der Hinweis auf eine Normierung fehlt. Außerdem fehlt auf der rechten Seite des Gleichheitszeichens die Nierenfunktionseinheit.

b) In der Originalarbeit von Frans J. Hoek et alii findet sich sogar die noch falschere Formel

GFR/1.73 m² = - 4.32 + 80.35/cysC.

Denn links vom Gleichheitszeichen findet sich hier eine sinnlose Division durch eine Konstante. - Zitat: "All clearances were expressed as ml/min/1.73 m² after correction for body surface area (BSA) according to the DuBois-DuBois formula." Es finden sich in der gesamten Arbeit jedoch keinerlei Hinweise dafür, dass wirklich eine korrekte Normierung nach GFR(1,73 m²/BSA) vorgenommen wurde. Insofern bleibt der Wert dieser Arbeit äußerst zweifelhaft.

73. a) Welche Wirkungen hat die Dialyse von Nierengesunden? Siehe oben Absatz 71.l. Hat die Absenkung von harnpflichtigen Substanzen auf unternormale Konzentrationen Vorteile oder Nachteile?

b) "Schützt Harnsäure vor Parkinson?" Diese Frage stellt Nicola von Lutterotti am 19.12.2012 in der Frankfurter Allgemeinen Zeitung für Deutschland (Nummer 296/51D1, Seite N2). "Wie die Neurologen in den 'Proceedings' der amerikanischen Akademie der Wissenschaften (doi: 10-1073/pnas. 1217296110) berichten, richteten die Toxine umso weniger Schaden an, je mehr Harnsäure sich im Gehirn der Nager befand." - Eine Hyperurikämie führt zur Azotämie.  

c) Paracelsus (1493 bis 1541) schrieb: "Alle Dinge sind Gift, und nichts ist ohne Gift; allein die Dosis machts, dass ein Ding kein Gift sei."

d) Dialyse ist Körperverletzung. Dialyse ist Entgiftung. Nützt oder schadet eine vermehrte oder eine unnötige Entgiftung? Siehe oben Absatz 71.

74.) Teut Risler und Karlwilhelm Kühn ("Facharzt Nephrologie", Urban & Fischer, 1. Auflage, München und Jena 2008, Seite 13) haben das Problem der Normierung nicht verstanden, wenn sie schreiben: "Kreatinin-Clearance = (Urinkreatinin x Urinsammelvolumen):(72 Serumkreatinin x Urinsammelzeit) x 1,73/KOF, 24 h = 1440 Min, KOF = Korrekturfaktor (Bezug auf Körperoberfläche 1,73 m²)." - Erster Fehler: Das ist nicht die Formel für die tatsächliche Kreatinin-Clearance, sondern für die normierte Kreatinin-Clearance. Zweiter Fehler: Die Zahl 72 muss weg; sie kommt aus der Cockcroft-Gault-Schätzformel für die tatsächliche Kreatinin-Clearance. Dritter Fehler: Nach 1,73 fehlt m²; sonst kann man nicht kürzen. Vierter Fehler: KOF ist kein Korrekturfaktor, sondern die tatsächliche Körperoberfläche des Patienten. Fünfter Fehler: Der "Bezug auf die Körperoberfläche 1,73 m²" wird nicht durch die KOF, sondern durch die veraltete Standard-Körperoberfläche von 1,73 m² gewährleistet. Sechster Fehler: Außerdem wird die richtige GFR-Formel nach Cystatin C auf Seite 10 auf Seite 16 fälschlich mit 1000 multipliziert; Quellenangaben fehlen. Siebenter Fehler: Wahllos finden sich sowohl die richtige Nierenfunktionseinheit ml/min wie auch die falsche Einheit ml/min/1,73 m².

75.) "Die Kreatinin-Clearance ist ein (ungenaues) Maß für die Nierenfunktion. Zur Berechnung sind notwendig: Urinmenge, Kreatinin-Wert in Blut und Urin, weiterhin Körpergröße (KÖF) und -gewicht. Die Kreatinin-Clearance sinkt mit dem Alter ab. Normalwerte (ml/min/1,73 m2 KÖF)" (Quelle: "KfH-Nierenratgeber", Neuauflage, 23.1.2007, Seite 4 in Kapitel 10). - KfH ist der Kuratorium für Dialyse und Nierentransplantation e.V. in Neu-Isenburg (siehe oben Absatz 41). Auch hier wird das Problem der Normierung nicht verstanden. KÖF heißt in der Medizin Klappenöffnungsfläche und nicht Körpergröße. Gemeint ist, dass die Körperoberfläche KOF aus Größe und Gewicht ermittelt werden kann. Außerdem ist zusätzlich der Urinsammelzeitraum erforderlich. Außerdem m² statt m2 und Kreatinin-Werte statt Kreatinin-Wert. - Ein solcher Ratgeber ist nicht hilfreich.

76. a) Die Clearance von Edarbi (Azilsartan) beträgt nach Peter Baumgart 2,3 ml/min. Azilsartanmedoxomil ist ein Antihypertensivum. 2,3 ml Plasma werden pro Minute vollständig von Edarbi befreit. Die Bedeutung dieser Aussage bleibt unklar.

b) Antwort: Die Angabe einer Medikamentenclearance macht nur Sinn mit gleichzeitiger Angabe der Kreatininclearance. Jetzt kann die Filtrationsfraktion als Quotient aus Medikamentenclearance und Kreatininclearance berechnet werden.

c) Zahlenbeispiel: Wenn die Edarbiclearance 2,3 ml/min und die Kratininclearance zum Beispiel GFR =  46 ml/min betragen, dann betragen der Filterwirkungsgrad und damit die Filtrationsfraktion FF = 2,3 : 46 = 1/20 = 0,05.

d) Das bedeutet, dass nur jedes zwanzigste Edarbimolekül glomerulär filtriert wird. Die Medikamentenclearance ist also unabhängig von der Plasmakonzentration des Medikaments. Das gilt nur, wenn jedes x-te Molekül herausgefiltert wird. Dabei ist x = FF das Verhältnis von Medikamenten- zu Kreatininclearance.

e) Diese Behauptung der konzentrationsunabhängigen Filtrationsfraktion ist analog zum Klärwerk und gilt aber nicht, wenn zeitabhängig zum Beispiel nur y Moleküle pro Zeiteinheit herausgefiltert werden.

77.) Viele Ärzte können nicht richtig zwischen Insulinabhängigkeit und Insulinpflicht unterscheiden.

Viele Ärzte können nicht richtig zwischen Dialyseabhängigkeit und Dialysepflicht unterscheiden.

Ohne Insulin stirbt ein Insulinabhängiger in wenigen Tagen.

Ohne Dialyse stirbt ein Dialyseabhängiger in wenigen Tagen.

Bei einem insulinpflichtigen Zuckerkranken vom Typ 2b hat man hinsichtlich der Therapie mit Insulin oft einen sehr großen zeitlichen Spielraum.

Bei einem dialysepflichtigen Nierenkranken im Stadium 5 hat man hinsichtlich der Therapie mit Dialyse oft einen sehr großen zeitlichen Spielraum.  

78.) Das Laborblatt einer Herforder Nephrologenpraxis für meinen Patienten D. K. bleibt verbesserungswürdig. Wenn der Serumspiegel von Cystatin C ermittelt wird, kann man damit auch die dazu gehörige GFR berechnen. Unklar bleibt die geschätzte (= estimated = e) GFR nach der abgekürzten oder verkürzten (= abbreviated = a) MDRD-Formel am 13.11.2012 mit 73 ml/min bis 74,8 ml/min. Kann man sich nicht für einen Wert entscheiden? Warum wird nicht normiert? Warum wird der Kreatininspiegel im Urin (1,13 g/l) nicht zusammen mit dem Volumen des 24-Stunden-Sammelurins in die Clearanceformel eingesetzt?

79. a) Wolfgang Hepp, Michael Koch und Klaus Konner haben zusammen mit S. Langer 2009 die zweite Auflage der "Dialyseshunts" herausgegeben (Steinkopff Verlag). Das Problem der Normierung wird nicht erwähnt. Ebenso wird nicht erwähnt, dass jeder Shunt per definitionem das Herzzeitvolumen und damit die Nierendurchblutung und damit die Rest-GFR vergrößert; andererseits verkleinert jeder Shunt mittelfristig die Herzleistung und damit die Nierendurchblutung und damit die Rest-GFR. Die Rest-GFR ist also der Saldo zwischen Vergrößerung und der Verkleinerung. Siehe unten Absatz 81.

b) Interessant ist auf Seite 80 der Hinweis, dass 2004 "Der durchschnittliche BMI von Dialysepatienten in Deutschland 24 kg/m²" betrug. Wenn man den Gedankengang oben in Kapitel 3 Absatz 21 fortführt, gilt

GFR(1,73 m²/KOF) = GFR(17/BMI) = GFR(17/24) = 0,708 GFR

für den durchschnittlichen Dialysepatienten. Vermutlich ist der BMI in den letzten zehn Jahren weiter angestiegen. Die Rest-GFR eines durchschnittlichen Dialysepatienten verkleinert sich also durch korrektes Normieren um etwa ein Drittel auf zwei Drittel. 

c) Falsch ist auf Seite 27 die Formel für die Clearance einer Substanz während der Dialyse. Es darf nicht die venöse von der arteriellen Konzentration subtrahiert werden. Vielmehr muss die kleinere arterielle von der größeren venösen Konzentration subtrahiert werden. Denn die Giftstoffe kommen bei der Organdurchblutung in das venöse und nicht in das arterielle Blut. Die Konzentration vor dem Dialysator ist die venöse und nicht die arterielle Konzentration; die Konzentration hinter dem Dialysator ist die arterielle und nicht die venöse Konzentration. Auf dem Weg vom rechten Atrium über den linken Ventrikel bis zum Shunt verändert sich die Konzentration besonders in den Lungen nicht mehr. Im Nenner muss analog die venöse statt der arteriellen Konzentration stehen. Die Formel auf Seite 27 berechnet die maschinelle Clearance (siehe oben Kapitel 2 Absätze G, Q, R, X) und nicht die Clearance während der Dialyse; denn die Restfunktion der Nieren wird nicht berücksichtigt. - Die Nierenfunktionseinheit ist übrigens durchgängig richtig.

80. a) In der Leipziger Universitätsklinik wurden 2010 und 2011 "38 Patienten der Klinik in ihren Krankenakten fälschlicherweise als Dialyse-Fälle ausgewiesen und damit kränker gemacht, als sie tatsächlich waren" (Frankfurter Allgemeine Zeitung für Deutschland, Nummer 2/2013, 3.1.2013, Seite 7). Es ist die Rede von Fälschungen des Status als Dialysefall, im Dialyseverfahren und als Dialysepatient. Die Begriffe Dialysepflicht und Dialyseabhängigkeit werden in den Meldungen zu den "gefälschten Krankenakten in Leipzig" nicht erwähnt. Siehe oben Absatz 77.

b) Auch ohne Fälschungen hätte man (im Rahmen der Präanalytik) schlechte Nierenwerte erhalten können. Wenn ein Patient ein oder zwei Tage nichts trinkt, steigen die Retentionswerte reversibel an. Wenn man fast einhundert verschiedene Schätzformeln für die Nierenfunktion zur Verfügung hat, könnte man sich für diejenige mit der kleinsten GFR entscheiden. Wenn man dann noch korrekt nach GFR(1,73 m²/KOF) normiert, sinkt die GFR drittens durchschnittlich weiter um etwa ein Drittel. So könnte auch fast jeder Gesunde vermutlich das Stadium der terminalen Niereninsuffizienz mit GFR(1,73 m²/KOF) < 15 ml/min erreichen.

c) Ein solches Vorgehen wäre vermutlich teilweise verwerflich und vorwerfbar. Trotzdem ist der Tatbestand einer Fälschung nicht erfüllt. Um so größer ist die ärztliche Verantwortung bei der Empfehlung einer Nierenersatztherapie. 

d) Wolfgang Fleig weist als medizinischer Vorstand auf die Möglichkeit hin, "dass bei manchen Patienten doch eine Dialyse stattgefunden habe" (Zitat: Thomas Trappe: "Transplantation: Klinikvorstand fürchtet Vertrauensverlust", in: Ärzte-Zeitung, Jahrgang 32, Nummer 1/2013, 7.1.2013, Seite 4). Eine durchgeführte Dialyse ist noch kein Beweis für ihre Erforderlichkeit. Siehe oben Absatz 71.

e) "Nach dem Organspendeskandal an der Universitätsklinik Leipzig ist gegen drei Ärzte ein Ermittlungsverfahren eröffnet worden. Es bestehe der Verdacht des versuchten Totschlags und der gefährlichen Körperverletzung, teilte die Leipziger Staatsanwaltschaft gestern mit." (Zitat: "Westfalen-Blatt, Herforder Kreisblatt", Nr. 146, vom 27.6.2013, Seite 6)

81.) Es "wird der Beitrag des Shunts für die Entwicklung einer Herzinsuffizienz häufig zu wenig beachtet." Dieser wichtige Hinweis stammt von Marianne Haag-Weber ("Der Shunt bei funktionierendem Transplant - Sicherheitsgarantie oder Risikofaktor?", in: Diatra Journal, Fachzeitschrift für Nephrologie und Transplantation, Heft 4/2012, Dezember 2012, Forum Medizin, Seiten 13 und 14). Die Kurzform Transplant im Titel steht wohl für Transplantat. Die Kürzel dia und tra in der Quelle stehen wohl für Dialyse und Transplantation (deutsch: Verpflanzung) als Therapieoptionen bei der Niereninsuffizienz. Im Englischen heißt transplant sowohl Transplantat wie auch Transplantation. - Siehe oben Absatz 79a. Marianne Haag-Weber hat nicht erkannt, dass ein Shunt die Nierenfunktion sowohl verbessert als auch verschlechtert und dass sich der Saldo aus Verbesserung und Verschlechterung zeitabhängig verändert.

82.) Zu kritisieren ist auch der Artikel "Effektivitätssteigerung in der Peritonealdialyse durch adaptierte APD" von Jürgen Graf, Sabine Raubuch-Höchst und Tanja Pietschmann auf den Seiten 18 und 19 im Forum Medizin (siehe oben Absatz 81). Für die apparative Peritonealdialyse (APD) wird der Quotient Kt/V durchgängig korrekt auf eine Woche bezogen. Falsch ist auf Seite 18 die Definition von Kt/V als Harnstoff- und Kreatininclearance. Siehe oben Kapitel 2 Absatz U. Völlig falsch ist auf Seite 18 außerdem die Einheit der Kreatininclearance L/1,73 m²/Woche. Unklar bleibt, ob sich die Phosphatentfernung auf eine Nacht oder auf eine Woche bezieht. - Die Einheit ml/min kann man auf Liter pro Woche umrechnen (1 ml = 0,001 l und eine Woche = 60 x 24 x 7 Minuten = 10080 Minuten). Also gilt ungefähr 1 l/w = 0,1 ml/min. 30,7 l/w sind also etwa 3 ml/min. Eine Normierung nach GFR(1,73 m²/KOF) führt beim Durchschnittspatienten also zu einer normierten GFR von etwa 2 ml/min (siehe oben Absatz 79b). Ist das gemeint?

83.) Ein hiesiger niedergelassener Internist führt im alphabetisch geordneten Laborblatt der Patientin C. W. eine CREGFR = 46 ml/min an. Gemeint ist offenbar die nach der vereinfachten (verkürzten oder abgekürzten) MDRD-Formel geschätzte GFR. Wenn man das Serumkreatinin von 1,21 mg/dl und das Alter von 77 Jahren in die Schätzformel einsetzt, erhält man eine nicht normierte GFR = 45,9 ml/min. Blut- und Urinwerte werden unsystematisch vermischt. Biliru ist offenbar seine Abkürzung für Bilirubin im Urin.

84.) Einige Bielefelder Ärzte teilen ihrem Labor regelmäßig Größe und Gewicht ihrer Patienten mit, um die normierte GFR(1,73 m²/KOF) zu erhalten. Offenbar beachtet dieses Labor diese Hinweise nicht. Geliefert wird wie allgemein üblich GFR (aMDRD) nach der abgekürzten oder verkürzten Formel ohne Berücksichtigung der Körperoberfläche.

85.) Wenn man im Internet nach meiner Formel GFR(1,73 m²/KOF) sucht, findet man außer der vorliegenden Website auch noch Ähnliches. So fragte am 16.7.2003 ein Anonymus nach der Körperoberfläche von 1,73 m² und erhielt von Dennis die Empfehlung zur Transformierung nach "GFR stand = GFR-Patient x (KOF/1,73 m²)". Leider verwechselt Dennis Zähler und Nenner. - Am 25.5.2011 fragte ein anderer Anonymus: "Why is 1.73 m² and not just m² and not any other number? Where does this all come from?" Er erhält die unbefriedigende Antwort, "all measurements of GFR including MDRD correct for BSA and use 1.73 m²" seien schwierig. "Is it a time to change or is 1.73 m² going to live longer than all of us"? (Zitat: Topic Discussion: Nephron Power - the academic Renal blog). - Es gibt vorerst keine Alternative zu GFR(1,73 m²/BSA). Es besteht dringender Handlungsbedarf.

86. a) Am 20.1.2013 habe ich nach telephonischer Aufforderung von Ulrich Vogel beim DIMDI einen offiziellen "Änderungsvorschlag für die ICD-10-GM 2014" eingereicht. Die "prägnante Kurzbeschreibung" meines Vorschlags lautet:

"N18: GFR(1,73 m²/KOF) = 60 ml/min etc. statt GFR = 60 ml/min/1,73 m² etc.".

Begründung: "Das bisherige Vorgehen ist mathematischer und nephrologischer Unsinn." - Um 11:50 Uhr erhielt ich den Zwischenbescheid: "Wir bestätigen hiermit den fristgerechten Eingang Ihrer Vorschläge für das Revisionsverfahren der Klassifikationen. Bei inhaltlichen Fragen werden wir mit Ihnen Kontakt aufnehmen. Mit freundlichen Grüßen Ihre Arbeitsgruppe Medizinische Klassifikationen beim DIMDI". - Der Telephonanruf von Ulrich Vogel am 17.1.2013 bezog sich auf meine Kritik vom Juli 2012 (siehe oben Absatz 26), nachdem mein erster (offenbar inoffizieller) Änderungsvorschlag vom 6.2.2012 nicht erfolgreich war (siehe oben Absatz 7).

b) Dieser Änderungsvorschlag findet sich noch immer auf der Homepage von DIMDI:
Ich habe bis heute am 26.4.2016 nie irgendein Ergebnis meines Antrages erhalten. Niemand hat ja gesagt, niemand hat nein gesagt

 87.) Im Kapitel "Nierenfunktionswerte" in den "Wissenschaftlichen Tabellen" (Documenta Geigy,  7. Auflage, Wehr 1968, Seiten 527 bis 532)  finden sich wichtige Hinweise von den Nephrologen Dieter P. Mertz und Hans-Joachim Sarre:

a) "ml/min bei 1,73 m² Körperoberfläche" (Seite 528),

"ml/min bezogen auf 1,73 m² Körperoberfläche" (Seite 527),

"ml/min für eine Körperoberfläche von 1,73 m²" (Seite 529). -

"bei", "bezogen auf" und "für" heißen auf Lateinisch "pro". Der falsche Bruchstrich wird absichtlich vermieden. Der Hinweis auf eine korrekte Normierung der GFR nach GFR(1,73 m²/KOF) fehlt.

b) Trotzdem empfehlen die Autoren: "Als Bezugsstandard für Clearancemessungen hat sich die 'Norm' der Körperoberfläche (1,73 m²) eingeführt"; Seite 527 mit den beiden Quellen: McIntosh et alii, J. clin. Invest., 6, 467 (1928) und Möller et alii, J. clin. Invest., 6, 427 (1928). - Siehe oben Kapitel 3 Absatz 3j.

c) "Die glomerulär filtrierte Menge (GFR) eines vollständig filtrierbaren Elektrolyts (E) errechnet sich wie folgt: GFR (in mval/min) = k x P x C. Hierbei stellt (gemeint: stellen) P die Plasmakonzentration des Elektrolyts (in mval/l) und k einen Korrekturfaktor für geringe Konzentrationsdifferenzen dar, die zwischen Plasma und Glomerulumfiltrat durch Gibbs-Donnan-Gleichgewichte und den um die Eiweißkonzentration verminderten Wassergehalt des Plasmas bedingt sind" (Seite 532). - C ist die Inulin-Clearance in ml/min. k betrage etwa 1,00; korrekt wäre etwa 1000, damit rechts und links vom Gleichheitszeichen dieselbe Einheit (nämlich mval/min) steht.

88.) Auch die vom Bundesverband Niere in Mainz herausgegebene Patientenzeitschrift "Der Nierenpatient" verfolgt keine einheitliche Linie. Auf Seite 45 in Heft 7/12 von November 2012 (Jahrgang 37) schreibt Thomas Lehn: "Bei der terminalen Niereninsuffizienz (Stadium V: GFR < 15 bedeutet Nierenversagen) ist die Dialyse unumgänglich." In Heft 8/12 von Dezember 2012 steht dagegen auf Seite 7 diesbezüglich korrekt: Bei der Mehrzahl der Patienten wird mit der Dialysebehandlung allerdings erst begonnen, wenn die GFR bereits deutlich niedriger liegt (das heißt zwischen 5 und 7 ml/min/1,73 m²). ... Nur bei einer kleinen Gruppe von Patienten ... ist ein Dialysebeginn oberhalb einer GFR von 15 ml/min/1,73 m² vorgesehen." - Dass die Nierenfunktionseinheit im ersten Bericht fehlt und im zweiten falsch ist, verwundert nicht mehr. Dass der Hinweis auf die Normierung fehlt, grenzt an Anstiftung zur Körperverletzung. 

89.) John T. Daugirdas ("Handbook of Chronic Kidney Disease Management", Philadelphia 2011, Seite 4) empfiehlt mathematisch falsch, im Ergebnis aber korrekt:

"Normalizing Glomerular Filtration Rate to Body Surface Area. Example: How to normalize GFR to 1.73 m² BSA: Assume raw GFR is 100 mL/min

If BSA = 1.5 m²; multiply 100 by 1.73/1.50

GFR/1.73 m² = 115 mL/min

If BSA = 2.0 m²; multiply 100 by 1.73/2.0

GFR/1.73 m² = 86 mL/min

The example shows two subjects with a GFR of 100 mL/min. One has a BSA of 1.5 m² and the other of 2.0 m². The BSA-normalized GFR is 115 mL/min/1.73 m² in the smaller person and 86 mL/min/1.73 m² in the larger person." 

Korrekt und einfacher wäre:

Zwei Personen mit einer identischen GFR = 100 ml/min haben nach Normierung

GFR(1,73 m²/KOF) = GFR(1,73 m²/1,5 m²) = 115,3 ml/min bei KOF = 1,5 m²,

GFR(1,73 m²/KOF) = GFR(1,73 m²/2,0 m²) =   86,5 ml/min bei KOF = 2,0 m².

90. a) Julie Lin, Eric L. Knight und Ajay Singh schreiben ein "Erratum Correction" (in: Journal of the American Society of Nephrology, September 1, 2005, volume 16, number 9, page 2814), weil sie beim Normieren der GFR durchgängig Zähler und Nenner verwechselten: "A reader has correctly pointed out that we made an error in standardizing".

b) Der Zähler zählt die im Nenner benannten Dinge. Im Englischen findet man folgende Synonyme (woerterbuch.info):

Zähler (Dividend): numerator, denominator, enumerator.

Nenner (Divisor): denominator, numerator.

Die jeweils zweiten englischen Wörter sind wohl Fehler des Wörterbuchautors. Vielleicht trägt auch das zur allgemeinen Verwirrung bei!  - Nach meinem Hinweis wurden die Fehler im Wörterbuch sofort korrigiert.

91.) Am 8.2.2013 fragte ich eine niedergelassene Nephrologin, warum sie im Laborblatt eines gemeinsamen Patienten bei GFR (MDRD) die richtige und bei GFR (Cystatin C) die falsche Nierenfunktionseinheit verwendet und warum sie beide nicht korrekt nach GFR(1,73 m²/KOF) normiert. Sie antwortet mir mit Datum vom 8.2.2013, dass die falsche Einheit vom Labor käme. Zum Problem der Normierung schreibt sie: "Ich habe weder die Zeit noch die Lust, irgendwelche akademischen Umrechnungen vorzunehmen, da es für den klinischen Alltag ohne jede Relevanz ist. Nur bei klinischen Studien ist die Korrektur sinnvoll!" - Wie die vorliegende Arbeit zeigt, ist die Normierung im klinischen Alltag von sehr großer Relevanz; im Extremfall können gleichzeitig alle fünf Stadien der Niereninsuffizienz vorliegen. Gerade bei Studien ist die Normierung dagegen oft dann nicht erforderlich, wenn zum Beispiel mit Mittelwerten der GFR ohne Stadieneinteilung gearbeitet wird.

92.a) Der Zähler zählt das im Nenner Benannte. Streng genommen gilt diese Aussage nur in der Mathematik und nur für unbenannte Zahlen (zum Beispiel 3/4 oder 7b/4c). Streng genommen müssen Quotient und Verhältnis gedanklich getrennt werden. Im englischen Wikipedia wird gut zwischen fraction und ratio unterschieden. Das deutsche Wikipedia setzt im Artikel "Quotient" dagegen Quotient mit Verhältnis gleich; in der Mathematik und in den Naturwissenschaften werde das Ergebnis einer Division als Quotient oder Verhältnis bezeichnet. Grundsätzlich gelten die Mathematikregeln jedoch nicht für Verhältnisse wie zum Beispiel

a : b : c = d : e : f

Bayern München : Schalke = 4 : 0

Dollarmittelkurs = 1,33 $/€

Preis = 1,99 €/kg

INR = 1,8

GFR = 60 ml/min

3 Äpfel : 4 Birnen

2000 kcal pro Person pro Tag

10 % = zehn vom Hundert

Bei Fußballspielergebnissen darf nicht gerechnet werden. 2:4 ist nicht dasselbe wie 1:2. Außerdem darf durch Null nicht dividiert werden. Oder A + 10 % - 10 % = 0,99 A. Man kann sagen, 3/4 ist dreimal ein Viertel; analog kann man nicht sagen, ml/min ist millilitermal ein Minutstel. Besonders in den Naturwissenschaften hat man sich jedoch darauf geeinigt, dass die Mathematikregeln auch bei Verhältnissen (mit unterschiedlichen Dimensionen) gelten sollen. So ist zum Beispiel der Ausdruck ml/min eine Konvention: es darf gerechnet werden. Analog ist Leistung = Arbeit pro Zeit; hier darf auch gerechnet werden. Man darf also sagen, 1 ml/min ist sechzigmal in 60 ml/min enthalten. Denn analog ist 1/4 dreimal in 3/4 enthalten. Falsch wäre aber die Aussage, ein Minutstel ist sechzigmillilitermal in 60 ml/min enthalten.

b) Kurz gesagt: Quotient und Verhältnis können beide als Bruch dargestellt werden, mit folgendem Unterschied: Beim Quotienten kann man dividieren, beim Verhältnis kann man nicht dividieren. Beispiele: 3/4 = 0,75 geht. ml/min geht nicht. $/€ geht auch nicht.

c) Der falsche Term GFR = 60 ml/min/1,73 m² ist dagegen so falsch, dass ähnliche Beispiele nicht zu finden sind. Die englische Ausgabe von Wikipedia schreibt dazu: "If, in a complex fraction, there is no clear way to tell which fraction line takes precedence, then the expression is improperly formed, and meaningless" (Zitat: wikipedia: Fraction mathematics).

93.) Auch im Lehrbuch "Nierenkrankheiten", herausgegeben von Hans Sarre, Ulrich Gessler und Detlef Seybold (5. Auflage, Georg Thieme Verlag, Stuttgart und New York 1988, Kapitel "Nierenfunktionsproben" von Edda Lux, Seiten 82 bis 88) wird nicht zwischen ml/min und ml/min/1,73 m² unterschieden. Das Problem der Normierung wird nicht verstanden, obwohl einige Schätzformeln die Normierung integriert haben. Auf Seite 85 findet sich der Schreibfehler Cockgroft statt Cockcroft.

94.) Joachim Girndt hat den zweiten falschen Bruchstrich erkannt; deswegen verwendet er die GFR-Einheit "ml/min und 1,73 m²" (Zitat: "Nieren- und Hochdruckkrankheiten", Schattauer Verlag, Stuttgart und New York 1990, Seite 92). Eine Normierung empfiehlt er nicht.

95.) Vorgestern sah ich einen Laborzettel mit den Begriffen MDRD und CDK-EPI und jeweils mit der falschen Nierenfunktionseinheit ml/min/1,73 m². Der wichtige Begriff GFR fehlte, eine Normierung wurde nicht vorgenommen. Ein anderes Labor schreibt GFR (gesch) = 98 ml/min. Alle GFR-Formeln sind Schätzformeln; man sollte jedoch immer angeben, um welche Formel es sich handelt. Fast alle dieser Schätzformeln enthalten nicht den Algorithmus (1,73 m²/KOF) für die Normierung. Ich erinnere an Kapitel 5.

96.) Die häufigsten Lehrbücher der Physiologie für Medizinstudenten verwenden für die GFR immer die richtige Einheit ml/min (oder Liter pro Tag). Die falsche Einheit ml/min/1,73 m² kommt nicht vor. Der Begriff der Clearance wird dagegen entweder nicht oder aber didaktisch unzureichend erklärt. Der oben in Kapitel 2 Absatz H erklärte Zusammenhang wird nicht verstanden; vielmehr wird die Clearance als fiktiv bezeichnet. Das Problem der Normierung wird nicht ansatzweise berücksichtigt. Es handelt sich zum Beispiel um folgende Standardwerke:

a) "Physiologie des Menschen mit Pathophysiologie", herausgegeben von Robert Franz Schmidt, Florian Lang und Gerhard Thews, 29. Auflage, Springer Verlag, Heidelberg 2005 (Kapitel: "Niere" von Florian Lang und Armin Kurtz).

b) "Lehrbuch der Medizinischen Physiologie" von William Francis Ganong et alii, 4. Auflage, Springer Verlag, Berlin, Heidelberg, New York 1979.

c) "Medizinische Physiologie" von Michael Steinhausen, 3. Auflage, Gustav Fischer Verlag, Stuttgart, Jena, New York 1993.

d) "Physiologie heute" von Klaus Golenhofen, 2. Auflage, Urban & Fischer Verlag, Müchen und Jena 2000.

e) "Lehrbuch der Physiologie" von Rainer Klinke und Stefan Silbernagel, 2. Auflage, Georg Thieme Verlag, Stuttgart und New York 1996; hier finden sich im Kapitel "Die Funktion der Nieren" von Stefan Silbernagel (Seiten 283 bis 358) die Nierenfunktionseinheiten "Liter pro Tag" (Seite 285), "ml/min pro 1,73 m² Körperoberfläche" (Seite 288), 50 "nl/min" für die Einzelnephron-GFR (Seite 293) und ml/min (Seite 289).

f) "Medizinische Physiologie" von Charles L. Schauf, David F. Moffett und Stacia B. Moffett, Verlag Walter de Gruyter, Berlin 1993; auf Seite 437 wird sogar die berechtigte "Wiederholungsfrage: Welche Dimension hat die renale Clearance?" gestellt.

97.) Peter Stiefelhagen zitiert Elke S. Schäffner (siehe oben Absatz 41) in seinem Aufsatz "Bestimmung der Nierenfunktion in der Hausarztpraxis - Wichtig - aber schwierig!" (in: Münchener Medizinische Wochenschrift, Heft 3/2012 vom 21.2.2013, Seiten 14-15) immer mit der richtigen Nierenfunktionseinheit. Fahrlässig wird jedoch das Problem der Normierung nicht erwähnt. Die oben als unbrauchbar bezeichneten neuen Berliner Formeln werden nicht erwähnt. - Auch auf der Folgeseite ("Wann ist der Zeitpunkt für die Dialyse gekommen? Nicht nur eine Frage der Laborwerte") weist Peter Stiefelhagen als Schriftleiter und Herausgeber fahrlässig nicht auf die zwingend erforderliche Normierung hin.

98.) Ovidiu Alin Stirban ("Im Fokus: mikrovaskuläre Folgeerkrankungen des Diabetes mellitus", in: "Ärztliches Journal Reise & Medizin", Heft 2/2013, 37. Jahrgang, Seiten 52-55) verwendet unsystematisch manchmal die richtige und manchmal die falsche Nierenfunktionseinheit, schreibt Cockcroft falsch und unterschlägt die zwingend erforderliche Normierung nach GFR(1,73 m²/KOF).

99.) Wenn man meine Formel GFR(1,73 m²/KOF) in die bekannten Suchmaschinen eingibt, erscheint die vorliegende Website bei Google an Platz 8 und bei Yahoo sowie Bing jeweils an Platz 3. Die Suche bei Google nach GFR KOF BSA oder GFR 1,73 BSA zeigt meine Arbeit jeweils an der ersten Stelle. Die Suche am 1.3.2013 bei Google nach GFR 1,73 zeigt meine Arbeit an Platz 8 von 1,86 Millionen und die Suche nach GFR BSA an Platz 21. - Am 15.3.2013 findet man bei Google meine Formel GFR(17/BMI) an Position 13 von 2,86 Millionen (siehe oben Kapitel 3 Absatz 21 und Kapitel 6 Absatz 79).

100.a) Martin Bald hat die Probleme des Dreifachfehlers nicht ansatzweise verstanden, wenn er schreibt: "Bei einem achtjährigen Kind liegt die GFR physiologischerweise bei etwa 70 l/min, bei einem erwachsenen Mann etwa bei 200 l/min. Um das auszugleichen, wird die GFR meist auf 1,73 m² Körperoberfläche bezogen. Eine normale GFR liegt nach dem ersten Lebensjahr über 90 ml/min x 1,73 m²." (Zitat: Martin Bald: "Nephrologie und urologische Erkrankungen", in: Martin Bald et alii: "Kurzlehrbuch Pädiatrie", Georg Thieme Verlag, Stuttgart 2012, Seite 361).

b) Lutz T. Weber gibt dagegen die richtige Formel für die normierte GFR an, ohne das jedoch klar durch die Formel GFR(1,73 m²/KOF) zum Ausdruck zu bringen. Seine Formel für die Kreatininclearance (synonym für die GFR) lautet:

GFR = (Kreatinin im Urin)/(Kreatinin im Serum) (Urinvolumen/Sammelzeit) (1,73/KO).

Statt GFR muss es korrekt GFR(1,73 m²/KOF), statt KO KOF und statt 1,73 muss es korrekt 1,73 m² lauten. Außerdem verwendet er durchgängig die falsche "Maßeinheit der GFR: ml/min x 1,73 m²". Quelle: Lutz T. Weber: "Basisdiagnostik in der Pädiatrischen Nephrologie", 45. Internationaler Oster-Seminar-Kongress, Brixen 2012.

c) Isabel Havermanns Dissertation "Zur Eignung der Schwartz-Formel in der pädiatrischen Onkologie" (Kiel 2011) vom 6.12.2011 ist ein vollkommenes Durcheinander von normierter und nicht normierter GFR. Manchmal fehlt die Einheit der GFR, manchmal ist sie richtig und manchmal ist sie falsch. Eines der untersuchten Kinder hat sogar einmal eine GFR (MDRD) = 1651,1 (ml/min ?). Der klinische Nutzen ist zweifelhaft. 

101.) Am 7.3.2013 verwendet das Deutsche Ärzteblatt in einer Übersichtsarbeit wieder die richtige Nierenfunktionseinheit (siehe oben die Absätze 2, 20, 32, 36 und 37). In den ersten fünf Jahren nach einer Nierentransplantation komme es bei 24 Prozent der Patienten zu einer chronischen Niereninsuffizienz im Stadium 4 oder 5. Auf die zwingend erforderliche Normierung nach GFR(1,73 m²/KOF) wird nicht verwiesen; deswegen ist die Prozentzahl vermutlich falsch. Und bei etwa 30 bis 60 Prozent der Transplantierten komme es in den ersten sechs Monaten zu einer akuten Nierenfunktionsstörung. Diese wird fälschlich definiert als Anstieg des Serumkreatinins um (richtig: auf) das Zweifache. Quelle: Andreas Pascher, Maxim Nebrig und Peter Neuhaus: "Irreversibles Leberversagen: Transplantation als Behandlungsoption", in: Deutsches Ärzteblatt, Heft 10/2013, 110. Jahrgang, Ausgabe A, 8.3.2013, Seiten 167-173; Tabelle 4 auf Seite 171. (Zum akuten Nierenversagen siehe auch unten Absatz 112.)

102.) Die anonyme Empfehlung im Kommentar Nummer 4 von "Matthias" vom 20.2.2013, eine zitierfähige Publikation zum Thema zu schreiben, kommt offenbar von einem Verantwortlichen von Wikipedia (siehe dort beim Stichwort "Glomeruläre Filtrationsrate" die Diskussionen Nummer 7 "Einheit" und Nummer 9 "Herr Raeder, Sie haben völlig Recht" im fünften Absatz vom Artikelsichter Matthias M. ebenfalls vom 20.2.2013). - Ich suche einen Verlag für ein entsprechendes Sachbuch.

103.) Kontraindikationen von Medikamenten bei Nierenkranken können verschiedene Gründe haben. Es muss sich nicht notwendigerweise um eine Nephrotoxizität handeln. Medikamente oder ihre Metaboliten können allein oder in Kombination mit anderen Substanzen die unterschiedlichsten erwünschten oder unerwünschten Wirkungen entfalten.

a) Bestimmte Nierenkrankheiten könnten sich durch ein Medikament verschlimmern.

b) Bestimmte Nierenkrankheiten könnten zu schädlichen Wirkstoffspiegelanstiegen führen.

c) Bei regelmäßigen Nierenschädigungen sollte zum Therapiebeginn die Nierenfunktion gut sein.

d) Veränderungen der Nierenfunktion könnten zum Verlust lebenswichtiger Stoffe führen.

e) Ein Medikament könnte bestimmte Nierenfunktionen beeinträchtigen.

f) Bei schlechter Nierenfunktion könnte ein Medikament unwirksam werden.

104. a) Meine oben in Kapitel 3 Absatz 50 im medizinhistorischen Exkurs geäußerte Kritik an der amerikanischen Originalarbeit aus 1928 wird auch geteilt in einer Arbeit von gschadow (Gunther Schadow) im Internet (Ticket # 98 (new question) <FAQ> How to write "mL/min/1.73 m2"?) mit einer major priority. Diese frequently asked question sei bereits mindestens dreimal gestellt worden. In der dreiseitigen anonymen und undatierten Antwort auf einem Formular der offenbar halbamtlichen Stelle UCUM (Unified Code for Units of Measure) in den USA als ein "regelbasiertes Kodierungssystem für Maßeinheiten" (Zitat: Wikipedia) wird auch Bezug genommen auf die LOINC (Logical Observation Identifiers Names and Codes). Es wird richtig zwischen der tatsächlichen GFR und der normierten ("korrigierten", "adjustierten", "indexierten") GFR unterschieden, ohne meine Formel GFR(1.73 m²/BSA) auch nur ansatzweise zu erwähnen. Kritisch erwähnt wird dagegen beispielsweise (wie oben in Kapitel 3 Absatz 50q) der mathematische Unsinn einer Quadratwurzel aus einem Urinvolumen. - Als Lösung des Problems werden zwei neue ebenfalls völlig unsinnige Einheiten vorgeschlagen: "mL/min/m2(1.73)" oder "mL/min(1.73m2)".

b) Zur Normierung werden anschließend korrekt eine Multiplikation der "rohen GFR" mit "BSAstandard/BSApatient" beziehungsweise eine Division der GFR durch "BSApatient/BSAstandard" durchgeführt. Die anschließend vorgenommene Umformung im Sinne einer Division der GFR zur Normierung durch "1.73 m²/BSApatient" ist falsch, weil mal wieder Zähler und Nenner verwechselt werden.

c) Gunther Schadow kann nicht zwischen Einheit und Formel unterscheiden. Im Ergebnis könne man mL/min oder mL/min/1.73 m² synonym verwenden. Das Problem der Zweideutigkeit bei fehlenden Klammern hat er nicht verstanden. Die berechtigt gestellte Frage findet also keine zufrieden stellende Antwort. Der Dreifachfehler wird nicht ausreichend thematisiert.

d) Meine Normierungsformel GFR(1.73 m²/BSA) ist alternativlos. Die rohe und die normierte GFR haben beide die richtige Einheit ml/min.

e) Zusätzlich kritisiert der Gunther Schadow zu Recht, dass die GFR besonders bei Adipösen nicht proportional zur Körperoberfläche ist.

f) Offenbar stammt diese dreiseitige Arbeit von dem UCUM-Mitarbeiter Gunther Schadow. Denn folgende Arbeit wird von Wikipedia unter dem Stichwort UCUM als Quelle zitiert: Gunther Schadow, Clement J. McDonald, Jeffrey G. Suico, Ulrich Föhring and Thomas Tolxdorff: "Units of Measure in Clinical Information Systems", Journal of the American Medical Informatics Association 1999, volume 6, pages 151-162."

105. a) Das Großlabor Schottdorf in Augsburg gibt auf seiner Website "Abschätzung der GFR, Parameter, Formeln, Grenzen der Verfahren" in der Laborinformation Nummer 50 mit Stand von Oktober 2010 für die neun erwähnten Verfahren den Hinweis: "Die Angabe der GFR erfolgt in ml/min und bezieht sich auf eine Standardkörperoberfläche von 1,73 m² (Ausnahmen: Schwartz-Formel und Cystatin C)."

b) Das Wort "bezieht" erweckt einen falschen Eindruck. Die von Labor ermittelten Werte beziehen sich natürlich auf den untersuchten Patienten und nicht auf Standardpatienten.

c) Die angegebene Nierenfunktionseinheit ist durchgängig richtig. Im Verzeichnis der Laborleistungen mit Stand von Januar 2013 findet sich dagegen für die GFR nach MDRD die falsche Einheit ml/min x 1,73 m².

d) Die Schwartzsche Formel bezieht sich auf alle Kinder mit der angegebenen Körpergröße unabhängig von ihrer Körperoberfläche.

e) Die angegebene Cystatin-Formel fragt wie alle anderen Näherungsformeln weder nach der Größe (Ausnahme: Schwartz) noch nach dem Gewicht (Ausnahme: Cockcroft-Gault). Sie bezieht sich also auf die von Larsson untersuchten Durchschnittsmenschen.

f) Fahrlässig wird verschwiegen, dass der Arzt für Vergleichszwecke die Labor-GFR in allen Fällen nach meiner Formel GFR(1,73 m²/KOF) normieren muss.

g) Die abgekürzte (verkürzte) MDRD-Formel wird als MDRD-Formel, die normale (komplette, ausführliche) MDRD-Formel wird als erweiterte MDRD-Formel bezeichnet. 

h) Interessant ist die angegebene GFR-Formel für den Parameter Kreatinin. Für diese einfache Schätzformel GFR = 100/Krea wird keine Quelle angegeben. 

106.) Im Internet findet sich die Frage eines besorgten Vaters namens Guido nach der unbenannten GFR = 332 bei seinem siebenjährigen Sohn mit Normalwerten zwischen 90 und 160. In der Antwort nennt L. Weipert die richtige Einheit ml/min. Dann denkt er bei der erhöhten GFR an einen Diabetes mellitus vom Typ 1. Die Frage der Normierung wird nicht thematisiert.

107.) In Wien erscheinen die Nephro-News als Forum für Nephrologie und Hypertensiologie. Im neunten Jahrgang findet sich im Heft für Dezember 2007 und Januar 2008 ein großes Durcheinander der Nierenfunktionseinheiten.

a) Neda Khalifeh, Barbara Jelen und Walter H. Hörl von der Klinischen Abteilung für Nephrologie und Dialyse der Medizinischen Universität Wien schreiben über "Geschlechtsspezifische Besonderheiten im Rahmen der Nierentransplantation" (Seiten 1-9) und vergleichen in Abbildung 2 auf Seite 3 die initiale GFR mit der GFR zwei Jahre nach der Transplantation. Offenbar wird am Anfang nach GFR(1,73 m²/GFR) normiert und dann nach zwei Jahren nicht mehr normiert. Das ist unwisenschaftlich. Die Einheit ist in beiden Fällen falsch. Auf Seite 7 findet sich bei der errechneten Creatininclearance die richtige Einheit. - Das Volumen der transplantierten Nieren soll offenbar auf Seite 7 auf eine Körperoberfläche von einem Quadratmeter normiert werden (120 ml/1,73 m²). Denn 120 ml/1,73 m² = 69 ml/m² = 69 µm. Absurderweise entpuppt sich das Nierenvolumen jetzt als Länge im Mikrometerbereich. Gemeint ist dagegen ein Volumen von 120 (KOF / 1,73 m²) ml. So einfach ist das. Denn das Normvolumen soll 120 ml betragen. Die Rechnung dazu lautet 120 (KOF / 1,73 m²)(1,73 m²/KOF) ml = 120 ml. - Siehe auch oben Kapitel 3 Absatz 54.

b) Walter H. Hörl (25.6.1945 bis 25.6.2013) verwendet in seinem Artikel über die "Hypertonie bei Peritonealdialyse" (Seiten 10-12) auf Seite 11 in Abbildung 2 dagegen für die Creatininclearance die falsche Nierenfunktionseinheit ml/min/1,73 m².

c) Auf Seite 23 wird eine Arbeit von C. Briguori et alii zitiert mit der Nierenfunktionseinheit mL x min (-1) x 1.73 m (-2). Wer kann das noch verstehen?

108.) Reinhard Richard Brunkhorst ist Hauptschriftleiter der Zeitschrift "Nieren- und Hochdruckkrankheiten". In Heft 7/2012 (Jahrgang 41, Juli 2012) findet sich durchgängig in mehreren Artikeln die falsche Nierenfunktionseinheit. Nur Kerstin Amann, Maike Büttner und Kerstin Benz ("Physiologie und Pathologie der alternden Niere", Seiten 304-309) verwenden die richtige Einheit. - Wie schon oben in Absatz 96 dargestellt, verwenden die Physiologen die richtige und die Kliniker die falsche Einheit. Die Kliniker machen den Dreifachfehler, die Physiologen vermeiden ihn. Das Problem der Normierung verstehen beide nicht. Die Hauptschriftleitung könnte für Einheitlichkeit sorgen. Kerstin Amann ist im Wissenschaftlichen Beirat dieser Fachzeitschrift; vielleicht kann sie ihren Einfluss geltend machen.

109.) Pierre Delanaye (siehe oben die Absätze 56 und 60), Régis P. Radermecker, Marcelle Rorive, Gisèle Depas und Jean Marie Krzesinski ("Indexing glomerular filtration rate for body surface area in obese patients is misleading: concept and example", in: "Nephrology Dialysis Transplantation", October 2005, 20 (10); pages 2024-2028; first published online: July 19, 2005) thematisieren indirekt den Dreifachfehler. Sie vermeiden den Doppelfehler. Sie kommen jedoch zu keinem klaren Ergebnis, weil sie die Normierungsformel GFR(1,73 m²/BSA) nicht kennen. Denn dann würde ihre Schlussfolgerung lauten: Für gewisse Aufgaben ist die Normierung nach GFR(1,73 m²/BSA) besser als keine Normierung. Die Standardkörperoberfläche ist jedoch völlig veraltet. Außerdem ist bei Adipösen die Nierenfunktion nicht proportional zum Gewicht und auch nicht proportional zur Körperoberfläche. Man muss also immer streng zwischen absoluter und relativer GFR unterscheiden.

110.) Eine Hyperfiltration ist definiert als Erhöhung der tatsächlichen GFR auf übernormale Werte. Siehe oben zum Beispiel die Absätze 100c und 106 sowie Kapitel 4 Absatz 1h. Zu hohe Werte der normierten GFR(1,73 m²/KOF) beruhen auf der Normierung. Man muss jedoch auch an Laborfehler oder an Rechenfehler sowie an Schreibfehler denken.

111. a) Laut Marianne Haag-Weber (vergleiche Absatz 81) werden bei der Dialysedosis die peritoneale und die renale Clearance addiert. Als Zielparameter werde für die Harnstoff-Clearance ein wöchentliches Kt/V von mehr als 1,7 verlangt. Zusätzlich fordern die European Best Practice Guidelines bei der adäquaten Peritonealdialyse noch eine Kreatinin-Clearance von über 45 l/Woche/1,73 m² (Quelle: "Peritonealdialyse", in: "Der Nephrologe", Band 7, Heft 6/2012, 12.11.2012, Seiten 515-526, Seite 521).

b) Wenn man 45 Liter pro Woche umrechnet, erhält man eine GFR = 4,46 ml/min als Untergrenze für die renale Restfunktion. Wie bei dieser Rechnung die Standardkörperoberfläche von 1,73 m² berücksichtigt werden soll (Multiplikation oder Division oder garnicht), erklärt die Autorin nicht. Außerdem fehlt häufig der Hinweis, dass es sich beim Kt/V üblicherweise um Wochenwerte handelt.

c) Die Berechnung der osmotischen Glukosekonduktion (OCG, osmotic glucose conductance, OGC) wurde von Marianne Haag-Weber offenbar nicht ansatzweise verstanden. Mit Konduktanz ist offenbar der Leitwert gemeint (französisch: conductance). Als Einheit gibt sie fälschlich µl/min/mmHg ohne Klammern an. Der Quotient aus einer Volumendifferenz und einer Konzentrationsdifferenz muss aber im Zähler die Einheit Quadratvolumen haben. Im Nenner muss entweder Mol oder Gramm stehen. Außerdem kann man die drei Faktoren 60 sowie 1,7 und 19,3 zum Faktor 0,001468 zusammenfassen.

d) Das Wort antifugal ist offenbar ein Orthographiefehler. Gemeint ist fungizid oder antifungal.

e) "Die Ultrafiltration bei der Peritonealdialyse wird berechnet aus der Differenz zwischen Dialysateinlaufmenge und Dialysatauslaufmenge." Das bedeutet: Die Ultrafiltration ist die Differenz aus Einlaufvolumen und Auslaufvolumen.

112.) Günter Stein und Eberhard Ritz ("Diagnostik und Differentialdiagnostik der Nierenerkrankungen", 2. Auflage, Gustav Fischer Verlag, Jena und Stuttgart 1995) normieren die GFR im Ergebnis richtig. Auf Seite 70 kommen sie bei einem 185 Zentimeter großen und 90 Kilogramm schweren Mann mit einer absoluten GFR = 76 ml/min zu einer relativen GFR = 62 ml/min. Der Weg zu diesem richtigen Ergebnis wird nicht erklärt. - In der onkologischen Tabelle für die Körperoberfläche findet man KOF = 2,14 m². Jetzt kann man rechnen. GFR(1,73 m²/2,14 m²) = (76 ml/min) x 0,808 = 61,44 ml/min. - Die beiden Autoren machen folgende Fehler: Der Quotient (1,73 m²/KOF) = 0,82 ist kein Korrekturfaktor, sondern der Normierungsbruch. Die absolute und die relative GFR dürfen nicht durch den Zusatz "pro 1,73 m²" nach der richtigen Einheit bei der normierten GFR unterschieden werden. Zu meiner Formel GFR(1,73 m²/KOF) für die normierte GFR gibt es keine Alternative. - Auf Seite 307 wird für das akute Nierenversagen ein Anstieg des Serumkreatininspiegels um "1,5 mg/dl/24h" angegeben. Gemeint ist ein Anstieg um mehr als 1,5 mg/dl innerhalb von 24 Stunden (siehe dazu auch oben Absatz 101).

113.) Toralf Melsom et alii normieren die GFR (Iohexol) offenbar korrekt ("adjusted for BSA") gemäß GFR(1,73 m²/BSA). Die drei übrigen Messreihen in Tabelle 1 auf Seite 1548 für GFR (MDRD), GFR (Rule) und GFR (CKD-EPI) werden jedoch nicht normiert. Unzulässigerweise werden also absolute und relative GFR-Werte mit einander verglichen. Die Nierenfunktionseinheit ist immer falsch. Quelle: "Impaired Fasting Glucose Is Associated With Renal Hyperfiltration in the General Population", in: "Diabetes Care", Volume 34, July 2011, pages 1546-1551.

114.) Das Rückgängigmachen einer Normierung könnte man als Rückrechnung oder besser als Antinormieren bezeichnen. Siehe oben Kapitel 5 Absatz 4. Als Individualisierung könnte man die Anpassung einer Norm an einen bestimmten Patienten bezeichnen. Siehe oben Absatz 107a. In beiden Fällen würde man in der Nephrologie mit (KOF/1,73 m²) multiplizieren. Beispielsweise soll ein Standardpatient ein tägliches Urinvolumen von U = 1,5 l haben. Eine Antinormierung oder Individualisierung würde bei einem bestimmten Patienten zu U(KOF/1,73 m²) = 1,5 x (KOF/1,73 m²) l führen. Der Faktor (KOF/1,73 m²) ist der Kehrwert des Faktors (1,73 m²/KOF) in meiner Normierungsformel GFR(1,73 m²/KOF). Statt mit (KOF/1,73 m²) zu multiplizieren, kann man auch durch (1,73 m²/KOF) dividieren. Siehe zur Antinormierung auch oben Kapitel 3 Absätze 51d und 54f sowie Kapitel 6 Absatz 48c. Eine nicht gemachte Normierung darf nicht antinormiert werden.

Ich bin vermutlich der Erstverwender der Begriffe antinormieren, Antinormierung und Antinormieren mit der Bedeutung einer Individualisierung im Sinne einer rückgängig gemachten Normierung (März 2013). Die normierte GFR ist die relative GFR, die antinormierte GFR ist die absolute GFR (6.4.2013). Die relative GFR ist identisch mit GFR(1,73 m²/KOF) = GFR(1.73 m²/BSA).

115. a) Ab einem BMI von 40 kg/m² soll nach Joachim Preiß et alii die Dosis der Chemotherapie um ein Drittel auf zwei Drittel reduziert werden. Quelle: "Ermittlung der Körperoberfläche", Nomogramm auf der vierten Umschlagseite, "Taschenbuch Onkologie 2012/13", 16. Auflage; Saarbrücken, Karlsruhe und Trier im Januar 2012. (Diese Sollvorschrift in einer Fußnote beruht offenbar auf der Tatsache, dass das Körperfett weitgehend am Stoffwechsel nicht teilnimmt.) In der 9. Auflage von "Onkologie 1998/99" fand sich diese Anmerkung noch nicht. - Per Email vom 26.3.2013 korrigiert Joachim Preiß mich: Ab einer Adipositas vom Grad 3 sei bei voller Dosierung der Chemotherapie eine sehr hohe (letale) Toxizität zu erwarten. Denn das Verhältnis "zwischen extra- und intrazellulärem Volumen ist bei Fettgewebe anders als bei Muskelgewebe. Mit der Stoffwechselaktivität hat es nichts zu tun".

b) "Das Rote Buch" von Dietmar Paul Berger, Rupert Engelhardt und Roland Heinrich Mertelsmann (4. Auflage, Verlag Ecomed Medizin 2010) ist noch verwirrender. Nach A. Göbel, J. Rawluk und B. Lubrich "hat sich die Dosisberechnung entsprechend der Körperoberfläche für viele Verbindungen etabliert. Die alleinige und unkritische Verwendung der Körperoberfläche als Grundlage zur Dosisfindung kann nicht uneingeschränkt empfohlen werden" (Zitate Seite 260). Für die "Dosierung bei Übergewicht" werden auf Seite 262 Formeln für das "idealisierte Körpergewicht (IBW)" angegeben, die die Körpergröße berücksichtigen. Für Adipöse wird zusätzlich ein "angepasstes idealisiertes Körpergewicht (AIBW)" empfohlen. Für die "Dosisanpassung bei Nierenfunktionsstörungen" ist auf Seite 263 die angeführte Clearance-Formel von Cockcroft und Gault doppelt falsch. Irrtümlich wird der Serumkreatininspiegel in µmol/l statt richtig in mg/dl angegeben und zusätzlich fehlt im Nenner der Faktor 72. Außerdem wurde der Name Cockcroft falsch geschrieben. In der Schätzformel nach Jeliffe (auch falsch geschrieben, gemeint ist Roger Woodham Jelliffe) fehlt im Nenner die Quadratmeterangabe. Die (abgekürzte, verkürzte) MDRD-Formel hat die falsche Einheit ml/min/1,73 m²; alle anderen angegebenen Schätzformeln haben die richtige Einheit ml/min.

c) Das Problem der Normierung wird in beiden Standardwerken nicht thematisiert. Bei so vielen Fehlern und Ungenauigkeiten bleibt die Dosierung von chemotherapeutischen Medikamenten wohl meistens dem Zufall überlassen. Manche Autoren empfehlen für die Chemotherapie irrtümlich sogar eine Multiplikation mit (KOF/1,73 m²) zur Antinormierung der wie auch immer ermittelten absoluten GFR. Siehe auch oben Kapitel 3 Absatz 44e. 

d) Chemotherapeutika werden oft nach der Körperoberfläche dosiert und bei eingeschränkter Nierenfunktion reduziert (siehe oben Kapitel 3 Absatz 36 und Kapitel 6 Absatz 100c). Alle Formeln für die Körperoberfläche fragen nach dem Körpergewicht. Wollen die Autoren des "Roten Buches" hier mit dem idealisierten oder sogar mit dem angepassten idealisierten Gewicht arbeiten? Mehr Verwirrung geht kaum noch. Denn das Gewicht muss oft dreimal berücksichtigt werden. Erstens bei der gewichtsabhängigen Dosisfindung, zweitens in der Clearanceformel und drittens für die Körperoberflächenschätzung.

116.) Die Universitätsklinik Marienhospital Herne hat sich bei dem Patienten R. H. am 8.2.2013 für die falsche Nierenfunktionseinheit GFR = 62,02 ml/ml/min entschieden.

117. a) Mark Dominik Alscher und Udo Sechtem ("Das kardiorenale Syndrom verstehen und behandeln - Wenn Herz und Nieren versagen", in: "CME Premium-Fortbildung für die medizinische Praxis", Springer Medizin, Jahrgang 10, Heft 4/2013, Seiten 65 - 71) verwenden unsystematisch auf Seite 67 die falsche und auf den Seiten 69 und 71 die richtige Nierenfunktionseinheit. Fahrlässig wird die GFR nicht normiert. Auf Seite 66 findet sich zudem die falsche Einheit ml/kg/h ohne Klammern.

b) Auf den direkten Zusammenhang zwischen Herzzeitvolumen (kardiale Auswurfleistung, Herzauswurfleistung) und Clearance wird nicht eingegangen. Warum wird der folgende Gedankengang nicht thematisiert? Bei einer Wasserpreisverdoppelung mit konsekutiver Verbrauchshalbierung halbiert sich auch die Clearance eines Klärwerks bei konstanter Schadstoffbelastung des Abwassers, wenn das Klärwerk die Konzentrationsverdoppelung bewältigt. Analog müsste sich die Kreatininclearance bei einer Halbierung der kardialen Auswurfleistung ebenfalls halbieren, wenn gesunde Nieren eine Konzentrationsverdoppelung bewältigen. Bei Nierengesunden verschlechtert sich die GFR proportional zum Rückgang der kardialen Auswurfleistung. Die GFR ist dann also ein Maß für die Herzinsuffizienz und nicht für die Niereninsuffizienz. "Wenn Herz und Nieren versagen", misst die GFR also eine Kombination aus Herzversagen und Nierenversagen.

c) Analog müssten eine unbehandelte arterielle Hypertonie oder eine Erhöhung der täglichen Flüssigkeitsaufnahme die GFR verbessern.

d) Gudrun Späth ("Herzinsuffizienz", Weinheim 1997) weist auf einen Rückgang des Herzzeitvolumens bei Herzinsuffizienz hin. Bei Herzinsuffizienten sei "das Risiko einer Verschlechterung der Nierenfunktion bei vorbestehend eingeschränkter Nierenfunktion nicht größer als bei Patienten mit normaler Nierenfunktion" (Zitat Seite 132). - Sie erkannte nicht, dass diese richtige Aussage ein Beweis für meine obige Behauptung ist: Bei Nierengesunden ist die Niereninsuffizienz ein Maß für die Herzinsuffizienz.

e) Auch Dietrich Strödter ("Therapie der Herzinsuffizienz", 1. Auflage, Bremen 2000) erkennt diesen Zusammenhang zwischen Herz- und Niereninsuffizienz nicht. In Abbildung 9.1 auf Seite 33 schreibt er, eine Verringerung des Herzzeitvolumens führe zu einer Erhöhung der Filtrationsfraktion als Quotient aus GFR und RPF, obwohl sich GFR und RPF beide verkleinern. Das ist mathematisch nur möglich, wenn der RPF stärker als die GFR abnimmt. RPF ist der renale Plasmafluss.

f) Das Herzminutenvolumen erhöht sich bei Erwachsenen von 5600 ml/min in Ruhe auf 17500 ml/min bei anstrengender Belastung. Der renale Blutfluss verringert sich bei Erwachsenen von 1200 ml/min in Ruhe auf 600 ml/min unter Belastung. Quelle: Internet: "The Human Circulatory System: How it Works". - 1200 ml/min sind 1,728 m³/Tag in Ruhe oder etwa anderthalb Kubikmeter am Tag bei üblicher Belastung (siehe oben Kapitel 2 Absatz A).

g) Dieser kardiorenale Zusammenhang wurde auch nicht erkannt von Pranav Sinha: "Laborbefunde und ihre klinischen Interpretationen" (August 2004, Spitta Verlag), wenn er im Kapitel 4/2.2.1 auf Seite 2 vier Gründe für erhöhte Kreatininwerte nennt ("akutes Nierenversagen, chronische Niereninsuffizient, exogene Zufuhr (Fleischnahrung), Medikamente"). Den wichtigen Grund einer akuten oder chronischen Herzinsuffizienz vergisst er.

h) Claudio Ronco hat den Begriff des kardiorenalen Syndroms (CRS) präzisiert (J Am Coll Cardiol 52: 1527-1539, 2008). Er unterscheidet fünf Typen. Nach Gerd Harald Herold ("Innere Medizin", Köln 2013, Seite 649) lösen beim Typ 1 ein akutes Herzversagen ein akutes Nierenversagen und beim Typ 2 eine chronisch eingeschränkte Herzfunktion eine chronische Nierenerkrankung aus. - Dass eine Halbierung des Herzzeitvolumens zu einer Verdopplung des Kreatininspiegels und damit zu einer Halbierung der Clearance führt, wurde so deutlich nicht dargestellt.

i) Da